Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Kami yang Bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: ........................................................................................................................

Alamat

: ........................................................................................................................

Pekerjaan

: .......................................................................................................................

No.Telpon/Hp : .......................................................................................................................

Adalah Orang tua/ wali Dari :


Nama

: ......................................................................................................................

Tempat,Tgl lahir : .....................................................................................................................


Fakultas/Jurusan : .....................................................................................................................
No. Telpon/Hp

: ......................................................................................................................

Alamat/ kos

: ......................................................................................................................

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan
Training Organisasi sebagai salah satu syarat untuk menjadi anggota Himpunan Mahasiswa
Jurusan S1 Farmasi (HMJ S1 Farmasi)
Surakarta,

Desember 2011

Mahasiswa yang bersangkutan

Orang tua / Wali

................................................

.....................................................
Mengetahiu

Ketua HMJ S1 Farmasi

Ketua Pelaksana

Fauzi Rahman

Norma Hadi Wijaya

Anda mungkin juga menyukai