Lampiran Memo Dinas No.

80/SJ-IND/M/2/2007 Perihal Laporan Surat Perjalanan Dinas LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM RANGKA ........................................................... DI .......................................

I.

NAMA Nama lengkap dan nama jabatan

II.

KOTA TUJUAN Kota dimana kegiatan diselenggarakan

III.

LOKASI KEGIATAN Tempat dimana kegiatan diselenggarakan

IV.

PROGRAM KEGIATAN Jenis kegiatan yang dilaksanakan

V.

LATAR BELAKANG Alasan yang menyebabkan kegiatan tersebut perlu dilakukan

VI.

MAKSUD DAN TUJUAN Sasaran yang hendak dicapai dengan adanya kegiatan tersebut

VII.

KEGIATAN SELAMA KUNJUNGAN Hal-hal yang telah dilakukan terkait dengan pelaksanaan kegiatan

VIII.

PELAKSANAAN KEGIATAN Gambaran mengenai proses penyelenggaraan kegiatan

IX.

PERMASALAHAN YANG DIHADAPI Kendala-kendala yang ditemukan terkait dengan maksud dan tujuan kegiatan maupun permasalahan riil yang dihadapi stakeholder

X.

HASIL KEGIATAN Hal-hal yang diperoleh selama kunjungan yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan

XI.

SARAN DAN TINDAK LANJUT Kesimpulan dan saran langkah-langkah yang perlu ditindaklanjuti

Jakarta, ......................... Penyusun Laporan