Anda di halaman 1dari 9

STATUS KASUS BESAR ILMU KESEHATAN ANAK SMF ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama NIM

: Yoserizal Ezra : 11-2011-095

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing : dr. Mamun, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : An. W. A Tempat /tanggal lahir : Demak, 20 April 2000 Usia : 12 tahun 4 bulan Pendidikan: SMP kelas 1 Hubungan dengan orang tua : anak kandung Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama : Islam Alamat : Pasir RT 02 RW 03, Mijen, Demak

IDENTITAS ORANG TUA Ayah : Tn. K. Usia : 37 tahun Pendidikan : SMP Agama : Islam Pekerjaan : Buruh tani Alamat : Pasir RT 02 RW 03, Mijen, Demak Ibu : Ny. N Usia : 36 tahun Pendidikan : SMP Agama: Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Pasir RT 02 RW 03, Mijen, Demak

A. ANAMNESIS Tanggal masuk rumah sakit : 13 Agustus 2012, jam 8:30 Diambil dari : Alloanamnesa (ibu pasien) Tanggal : 13 Agustus2012 Jam: 15.30 WIB

Keluhan Utama: Panas 2 hari SMRS Keluhan Tambahan: 1

Riwayat Penyakit Sekarang : 2 hari SMRS, timbul demam secara mendadak, demam menetap sepanjang hari, tidak disertai minggigil atau mengigau, pasien masih bisa beraktivitas seperti biasa. Tidak ada mimisan, atau gusi berdarah, tidak teradapat batuk maupun pilek, tidak sakit saat buang air kecil, buang air besar normal, tidak ada mencret atau kesulitan buang air besar. Pasien mengeluh sakit perut dan mual, namun tidak muntah. Pasien sempat diantar berobat ke puskesmas dan diberi obat penurun panas. 1 hari SMRS, pasien masih panas, panas bersifat naik turun, turun setelah minum obat penurun panas, setelah itu panas kembali. Pasien masih sakit perut, mual dan muntah sebanyak 2 kali. Pasien berisi makanan dan air sebanyak 1 gelas aqua kecil. Nafsu makan pasien juga menurun. Pasien hanya mau makan sekitar 3-4 sendok makan. Tidak ada mimisan atau gusi berdarah, Tidak ada keluhan buang air besar dan buang air kecil. Beberapa jam SMRS pasien sempat panas tinggi hingga menggigil. Pasien juga masih merasa sakit perut. Pasien semakin lemas sehingga tidak dapat beraktivitas seperti biasa sehingga keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RS Mardi Rahayu. Di lingkungan sekitar rumah pasien ada yang terkena demam berdarah.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Pasien pernah panas, batuk dan pilek namun membaik dalam beberapa hari.

Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Demam berdarah Ya Tidak + + + + + + + Hubungan

Riwayat Kemahilan dan Kelahiran Pasien lahir secara normal pervaginam dari ibu G1P0A0, cukup bulan (9 bulan), ditolong oleh bidan. Berat badan lahir sekitar 2900 gram, panjang badan 43. Pasien lahir langsung menangis, berwarna merah, tidak ditemukan kelainan yang dapat menimbulkan kecacatan dalam proses kelahirannya. Ibu tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan dan tidak pernah mengkonsumsi obat atau jamu-jamuan selama kehamilan.

Kehamilan Perawatan antenatal : Ke bidan Penyakit kehamilan Kelahiran Tempat kelahiran : rumah bidan :-

Penolong persalinan : bidan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi : normal pervaginam : Cukup bulan (9 bulan) : Berat badan lahir : 2900 gram

Panjang badan lahir : 43 cm Lingkar kepala Langsung menangis Tidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejang Kelainan bawaan: APGAR : tidak diketahui : tidak diketahui

Kesan: Neonatus cukup bulan. Riwayat kehamilan dan persalinann baik.

Riwayat Imunisasi Vaksin BCG DPT / PT Polio Campak Hepatitis + + + Dasar ( umur )< 1 tahun + + + + + + + +

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi : Susu Makanan padat Makanan sekarang : ASI 8 kali/hari sampai usia 2 tahun : bubur sejak kurang lebih 3 bulan : nasi + daging+ sayur, snack ( 3x sehari)

Kesan : kuantitas dan kualitas nutrisi baik

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history) First smile : 3 bulan

Menegakkan kepala : 3 bulan Tengkurap Berbalik badan : 4 bulan : 5 bulan

Duduk tanpa dibantu : 7 bulan Berjalan Berbicara : 13 bulan : 11 bulan

Kesan : tidak ada gangguan dalam proses tumbuh kembang

B. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal pemeriksaan : 13 Agustus 2011 Keadaan umum : tampak sakit sedang, lemas
4

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital: Denyut nadi: 98 x/ menit (kuat) Suhu (aksila): 36,8 x/C Laju nafas: 20 x/menit Tekanan darah : 100/80 Status Gizi (menurut Z Score 75 minggu): Tinggi badan : 147 cm Berat badan : 32,5 kg WAZ : (14-20) : 3,6 = -1,67 SD (baik) HAZ : (108,5-121,2) : 5,1 = -2,49 SD (kurang) WHZ : (14-17,9) : 1,9 = -2,05 SD (kurang) Kesan : gizi kurang

Pemeriksaan Sistematis Kepala: Bentuk normal, rambut hitam kemerahan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut Mata: Pupil bulat isokor 3 mm, refleks cahaya +/+, mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/Telinga: Bentuk normal, liang telinga lapang, serumen (+) berwarna kuning, membran timpani tidak dapat dinilai. Hidung: Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret mukoserous. Mulut: Bentuk normal, lidah tidak kotor, bibir tidak kering, tonsil T1-T1 tenang, mukosa faring tidak hiperemis Leher: KGB paratrakeal kanan teraba sebesar 0,5 cm, lunak, dapat digerakkan, tidak nyeri; kelenjar tiroid tidak teraba membesar di leher. Thorax Paru-paru : Inspeksi: tampak simetris, tidak ada retraksi sela iga. Palpasi: sela-sela iga tidak tampak ada retraksi, tidak ada nyeri tekan.
5

Perkusi: bunyi sonor Auskultasi: Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Jantung : BJ I-II reguler, tidak ada gallop, tidak ada murmur Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi: teraba ictus cordis pada garis midklavikula sela iga V Perkusi: Batas kanan : sela iga V 1 cm sebelah medial linea sternalis kanan. Batas kiri : sela iga V linea midklavikula kiri. Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri. Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : bentuk datar, tidak tampak benjolan, dan tidak ada ruam di abdomen Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium Hepar: teraba membesar sebesar BH - Lien: tidak teraba membesar Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal Kulit: warna sawo matang, turgor kulit normal Extremitas (lengan & tungkai): Akral hangat : + + + + udem -

Ptekie: -

Rumple Leed: -

CRT: < 2 dtk Refleks Refleks fisiologis : normal Refleks patologis : tidak ada

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi, Darah Rutin Lab diambil tanggal 13 Juli 2012 Hb Leukosit Eosinofil Basofil Neutrofil Segmen Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Ht Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED Gol darah : 14,4 g/dl : 4650/ uL : 2,6% : 0,2% : 47,1% : 44,5% : 5,6% : 73,4 mikro m3 : 26 pg : 35,5 g/dl : 40,6% : 140.000/uL : 5,3 juta : 12,7% : 11,5% :10,6 mikro m3 : 3/10 mm/jam : O/+ (11,8-15,0) (5.500-13.500) (1-5) (0-1) (50-70) (20-70) (1-11) (74-102) (23-31) (28-32) (35-47) (154.000-442.000) (3,8-5,2 juta) (11,5-14,5) (10-18) ( 6.8-10) ( 0-20)

Imunoserologi Widal Salmonella Thypi O: Salmonella Thypi H: Sal. Paratyphi A O: Sal. Paratyphi B O: Sal. Paratyphi C O: Sal. Paratyphi A H: Sal. Paratyphi B H: Sal. Paratyphi C H: 1/80 1/80 Negatif 1/80 1/160 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif
7

RESUME Anak umur 12 tahun 4 bulan datang dibawa ke RS Mardi Rahayu dengan keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Demam timbul mendadak, menetap sepanjang hari, hanya turun jika diberi obat penurun panas. Panas disertai menggigil dan keringat dingin. Mimisan (-), gusi berdarah (-), sakit saat buang air kecil (-), buang air besar normal, mencret (-), kontipasi (-), batuk (-), pilek(-), sakit perut (+), mual (+), muntah (-) , badan pasien lemas, sehingga sulit beraktivitas dan menjadi kurang aktif. Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya, sekitar rumah pasien ada yang terkena demam berdarah. Riwayat kehamilan dan kelahiran baik, imunisasi lengkap, kuantitas nutrisi baik, tidak ada gangguan dalam proses tumbuh kembang, dan status gizi pasien saat ini termasuk ke dalam gizi baik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum compos mentis, lemas, suhu 36,8OC , denyut nadi 98x/menit, laju nafas 20x/menit, tekanan darah 100/80, berat badan 32,5 kg, tinggi badan 147 cm, terdapat limfadenopati paratrakeal dextra sebesar 0,5 cm, lunak, mobile, tidak sakit, hepatomegali, nyeri tekan di regio epigastrium, rumple leed (+) Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukopenia (4650), trombositopenia (140.000), Ht 40,6%, meningkat (5,3 juta). eritrosit

DIAGNOSIS KERJA Demam Berdarah Dengue derajat I

DIAGNOSIS DEFERENSIAL 1. Demam Dengue 2. Demam tifoid 3. Malaria 4. ITP 5. Hepatitis A 6. ISK

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan virologi dengue Pemeriksaan hapusan darah tepi Pemeriksaan urinalisis Pemeriksaan SGOT SGPT X-foto thorax RLD

PENATALAKSANAAN Medikamentosa Paracetamol syrup (10-15 mg/kgBB/x) setiap 6 jam Amoxicilin 100mg/kgbb/hari (terbagi dalam 3 dosis)

Non-Medika mentosa: IVFD RL 30 tetes per menit Observasi ulang Ht, Hb, trombosit dan leukosit setiap 12 jam

Edukasi o o o o Istirahat yang cukup. Banyak minum air, teh manis, susu, oralit Memakai repellant Melakukan 3M (Menguras, Menutup, Mengubur)

PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam