TUGAS PRESENTASI KASUS DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG E.

C INFEKSI VIRUS

Disusun oleh : Karina Adistiarini G1A009010

Pembimbing : Dr. Ariadne, Sp.A

JURUSAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO

2012

BAB I PENDAHULUAN

Diare seringkali dianggap sebagai penyakit sepele, padahal di tingkat global dan nasional fakta menunjukkan sebaliknya. Menurut catatan WHO, diare membunuh dua juta anak di dunia setiap tahunnya, sedangkan di Indonesia, menurut Surkesnas (2001) diare merupakan salah satu penyebab kematian kedua terbesar pada balita (FKUI, 1985). Sebagian besar diare disebabkan oleh infeksi. Akibat dari infeksi saluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa, invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili yang dapat menimbulkan malabsorpsi. Penyebab utama kematian karena diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit melalui tinjanya. Penyebab kematian lain yang penting adalah disentri, kekurangan gizi dan infeksi yang serius seperti pneumonia. Secara umum, penanganan diare adalah untuk mencegah terjadinya dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intoleransi, mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tidak terkontrol dan terganggunya masukan oral ( DepKes, 1999).

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Diare secara epidemiologik biasanya didefinisikan sebagai keluarnya tinja yang lunak atau cair tiga kali atau lebih dalam satu hari. Secara klinik, dibedakan atas tiga macam sindrom diare, yaitu: 1. Diare cair akut Diare yang terjadi secara akut dan berlangsung kurang dari 14 hari (kebanyakan kurang dari 7 hari), dengan pengeluaran tinja yang lunak atau cair yang sering dan tanpa darah. Mungkin disertai muntah dan panas. Diare cair akut menyebabkan dehidrasi dan bila masukan makanan berkurang juga mengakibatkan kurang gizi. Kematian terjadi karena dehidrasi. Penyebab terpenting diare cair akut pada anak-anak adalah: rotavirus, Escherichia dan coli enterotoksigenik, Vibrio Shigella, cholerae,

Campylobacter Salmonella. 2. Disentri

jejuni

Cryptosporidium,

Adalah diare yang disertai darah dalam tinja. Penyebab utama disentri akut adalah Shigella. Entamoeba histolytica dapat

menyebabkan disentri yang serius pada dewasa muda tapi jarang pada anak. Akibat penting disentri antara lain ialah anoreksia, penurunan berat badan dengan cepat dan kerusakan mukosa usus karena bakteri invasif. 3. Diare persisten Adalah diare yang mula-mula bersifat akut namun berlangsung lebih dari 14 hari. Dapat dimulai sebagai diare cair atau disentri. Kehilangan berat badan yang nyata sering terjadi. Volume tinja dapat dalam jumlah yang banyak sehingga ada resiko mengalami dehidrasi. Tidak ada penyebab mikroba tunggal untuk diare persisten( DepKes,
1999).

B. Epidemiologi Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di negara berkembang, dengan perliraan 1,3 milyar episod dan 3,2 juta kematian setiap tahun pada balita. Secara keseluruhan anak-anak ini mengalami rata-rata 3,3 episod diare per tahun, tetapi di beberapa tempat dapat lebih dari 9 episod per tahun. Sekitar 80 % kematian yang berhubungan dengan diare terjad pada 2 tahun pertama kehidupan.3 Hasil survei oleh Depkes diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk, angka ini meningkat bila di bandingkan survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk ( DepKes, 1999).

C. Etiologi 1. Ada beberapa faktor penyebab diare, yaitu: a. Faktor infeksi 1) Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. a) Infeksi bakteri : Vibrio, E.coli, Salmonella, Shigella dan sebagainya b) Infeksi virus : Enterovirus ( virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus dan sebagainya c) Infeksi parasit : cacing (Ascaris, Trichuris, Oxyuris,

Strongyloides), protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis ), Jamur ( Candida albicans) 2) Infeksi parenteral, yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya. b. Faktor malabsorpsi 1) Malabsorpsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang tersering ialah intoleransi laktosa. 2) Malabsorpsi lemak terutama lemak jenuh
4

3) Malabsorpsi protein c. Faktor makanan Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan d. Faktor psikologis Rasa takut dan cemas ( DepKes, 1999). 2. Cara penularan Pada umumnya cara penularannya adalah orofecal melalui : a. Makanan dan minuman yang telah terkontaminasi oleh enteropatogen b. Kontak langsung atau tidak langsung (4F = Food, Feses, Finger, Fly) ( DepKes, 1999). D. Patogenesis a. Patogenesis diare akibat virus Rotavirus berkembang biak dalam epitel vili usus halus, menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya selsel vili yang secara normal mempunyai fungsi absorpsi dan penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum matang, menyebabkan usus mensekresi air dan elektrolit. Kerusakan vili dapat juga dihubungkan dengan hilangnya enzim disakaridase, menyebabkan berkurangnya absorpsi disakarida terutama laktose. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi matang
( DepKes, 1999).

b. Patogenesis diare akibat bakteri 1) Penempelan di mukosa Bakteri yang berkembang biak dalam usus halus pertama-tama harus menempel mukosa untuk menghindarkan diri dari

penyapuan. Penempelan terjadi melalui antigen yamg menyerupai rambut getar (pili atau fimbria). Penempelan di mukosa dihubungkan dengan perubahan epitel usus yang menyebabkan pengurangan kapasitas penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan. 2) Toksin yang menyebabkan sekresi

E.coli enterotoksigenik, V. Cholerae dan beberapa bakteri lain mengeluarkan toksin yang menghambat fungsi sel epitel. Toksin ini mengurangi absorpsi natrium melalui vili dan mungkin meningkatkan sekresi chloride (Cl-) dari kripta yang menyebabkan sekresi air dan elektrolit. 3) Invasi mukosa Shigella, C.jejuni, E.coli enteroinvasive dan Salmonella dapat menyebabkan diare berdarah melalui invasi dan perusakan sel epitel mukosa. Ini terjadi sebagian besar di kolon dan bagian distal ileum. Invasi mungkin diikuti dengan pembentukan mikroabses dan ulkus superfisial yang menyebabkan adanya sel darah merah dan sel darah putih atau terlihat adanya darah dalam tinja. Toksin yang dihasilkan oleh kuman ini menyebabkan kerusakan jaringan dan kemungkinan juga sekresi air dan elektrolit dari mukosa ( DepKes,
1999).

c. Patogenesis diare akibat protozoa 1) Penempelan mukosa G.lamblia menempel pada epitel usus halus dan menyebabkan pemendekan vili yang kemungkinan menyebabkan diare 2) Invasi mukosa E.histolytica menyebabkan diare dengan cara menginvasi epitel mukosa di kolon ( ileum) yang menyebabkan mikroabses dan ulkus. Keadaan ini baru terjadi jika strainnya sangat ganas. Pada manusia 90% infeksi terjadi oleh strain yang tidak ganas dalam hal ini tidak ada invasi ke mukosa dan tidak timbul gejala/ tanda-tanda, meskipun kista amoeba dan trofozoit mungkin ada di dalam tinjanya ( DepKes, 1999).

E. Patofisiologi 1. Fisiologi usus Diare cair disebabkan oleh karena gangguan pada mekanisme transport air dan elektrolit di usus halus ( DepKes, 1999).
6

2. Keseimbangan cairan normal Dalam keadaan normal absorbsi dan sekresi air dan elektrolit terjadi di sepanjang usus 2 liter cairan setiap hari. Kurang dari 7 liter di dalam usus, air dan elektrolit secara serentak diabsorbsi oleh vili dan disekresi oleh kripta epitel mukosa menyebabkan aliran air dan elektrolit antara usus dan darah bersifat dua arah. Karena absorbsi cairan lebih besar dari pada sekresinya hasil akhirnya adalah absorbsi cairan lebih besar (FKUI, 1985). Biasanya lebih dari 90 % cairan yang masuk ke usus halus di serap dan sekitar 1 liter sampai ke usus besar. Di usus besar terjadi penyerapan lebih lanjut dan hanya 100-200 ml air dikeluarkan setiap hari dalam bentuk tinja. Bila volume cairan ini melebihi kapasitas absorbsi usus besar terjadilah diare ( DepKes, 1999). 3. Penyerapan air dan elektrolit Absorbsi air di usus halus disebabkan karena derajat osmolaritas yang terjadi apabila bahan terlarut (khususnya natrium) diabsorpsi secara aktif dari lumen usus oleh sel epitel vili. 4. Mekanisme diare: Prinsip mekanisme terjadinya diare cair, yaitu: a. Diare sekretorik Disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini terjadi bila absorpsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang mengakibatkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair. Hal ini menyebabkan terjadinya dehidrasi. Perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin bakteri atau virus. b. Diare osmotik Mukosa usus adalah epitel berpori yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan ekstraseluler. Diare dapat
7

terjadi apabila suatu bahan yg secara osmotik aktif dan sulit diserap. Jika bahan semacam itu berupa larutan isotonik, air dan bahan yang larut didalamnya akan lewat tanpa diabsorpsi sehingga terjadi diare. c. Motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya

kesempatan usus menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula ( DepKes, 1999). 5. Kehilangan air (dehidrasi) Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pada pemasukan air (input), yang merupakan penyebab kematian pada diare. Tabel 1. Komposisi elektrolit tinja pada diare akut dan larutan oralit. Komposisi rata-rata elektrolit, mmol/l Na Kolera Dewasa Balita Diare non kolera Balita Larutan oralit 56 90 25 20 55 90 14 30 140 101 13 27 104 92 44 32 K Cl HCO3

Semua akibat diare cair disebabkan karena kehilangan air dan elektrolit tubuh melalui tinja. Kehilangan sejumlah air dan elektrolit bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Kehilangan tersebut dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik dan kekurangan kalium. Dehidrasi adalah keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan penurunan volume darah

(hipovolemia), kolaps kardiovaskuler dan kematian. Berdasarkan banyak cairan yang hilang dapat dibagi menjadi :
8

a. Dehidrasi ringan b. Dehidrasi sedang

c.

Dehidrasi berat

Berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi : a. Dehidrasi isotonik (isonatremia), bila kadar Na dalam plasma 130 150 mEq/l b. Dehidrasi hipotonik (hiponatremik), yaitu kadar Na dalam plasma < 130 mEq/l c. Dehidrasi hipertonik (hipernatremik), bila kadar Na dalam plasma > 150 mEq/l. Tabel 2. Penilaian penderita dehidrasi Penilaian Lihat umum : A Keadaan Baik, sadar B Gelisah, rewel C Lesu lunglai/tidak sadar Mata Normal Cekung Sampai cekung &kering Air mata Mulut lidah Rasa haus Minum biasa,tidak haus Periksa : Turgor kulit Kembali cepat Haus, ingin Malas minum Ada dan Basah Tidak ada Kering Tidak ada Sangat kering

minum banyak

atau tidak bisa minum

Kembali lambat Kembali sangat lambat

Hasil pemeriksaan

Tanpa dehidrasi

Dehidrasi ringan/sedang.

Dehidrasi Berat. Bila ada 1 tanda

Bila ada 1 tanda di atas ditambah di ditambah 1/lebih lain

9

atas 1/ lebih tanda lain tanda

Terapi

Rencana terapi Rencana terapi Rencana A B C

terapi

Tabel 3. Penilaian dehidrasi menurut MTBS Terdapat dua/lebih dari tandatanda berikut ini : * Letargis atau tidak sadar * Mata cekung * Cubitan kulit perut kembalinya sangat lamabat Terdapat dua atau lebih dari tandatanda berikut ini : * Gelisah, rewel * Mata cekung * Haus, minum dengan lahap * Cubitan kulit perut kembalinya Lambat Tidak ada cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagi dehidrasi berat atau ringan/sedang TANPA DEHIDRASI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG DEHIDRASI BERAT

f. Kehilangan berat badan 1. Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan BB 2 % 2. Dehidrasi ringan, bila terjadi penurunan BB 2 - 5 % 3. Dehidrasi sedang, bila terjadi penurunan BB 5 -10 % 4. Dehidrasi berat, bila terjadi penurunan BB > 10%

10

g.Skor Maurice King Bagian tubuh Nilai untuk gejala yang ditemukan 0 Sehat 1 2

yang diperiksa Keadaan umum

Gelisah, cengeng, Mengigau, apatis, mengantuk koma/syok Sangat kurang Sangat cekung Sangat cekung Kering & sianosis Lemah > 140

Kekenyalan kulit Mata UUB Mulut Denyut nadi/menit

Normal Normal Normal Normal Kuat < 120

Sedikit kurang Sedikit cekung Sedikit cekung Kering Sedang (120-140)

Berdasarkan nilai skor dapat ditentukan derajat dehidrasi : 1. 2. 3. Nilai 0 -2 : dehidrasi ringan Nilai 3 -6 : dehidrasi sedang Nilai 7 -12 : dehidrasi berat(FKUI, 1985). Mula mula bayi dan anak menjadi cengeng, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Pada diare oleh karena intoleransi, anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat banyaknya asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare. Gejala muntah dapat terjadi sebelum / sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak, berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering (FKUI, 1985).

F. Gejala Klinis

11

Tabel 4. Gejala Klinis

Gejala klinis Derajat dehidrasi Ringan Keadaan umum dan kondisi - Bayi & anak kecil Haus, sadar, gelisah Haus, gelisah, atau Mengantuk,lemas, ekstremitas dingin, sianotik berkeringat, koma. mungkin Sedang Berat

letargi tetapi iritabel.

Biasanya sadar, - Anak lebih besar dan dewasa Haus, sadar, gelisah Haus, sadar, merasa pusing pada perubahan posisi

gelisah,

ekstremitas dingin, sianotik dan berkeringat, kulit jarijari tangan da kaki keriput, kejang otot.

Nadi radialis

Normal (frekuesi & isi)

Cepat dan lemah

Cepat, halus, kadang tak teraba.

Pernafasan

Normal

Dalam, cepat.

mungkin

Dalam dan cepat.

Ubun-ubun besar Elastisitas kulit

Normal Pada elastisitas segera. pencubitan, kembali

Cekung Lambat

Sangat cekung Sangat lambat (<2)

Mata Air mata Selaput lendir Pengeluaran urin

Normal Ada Lembab Normal

Cekung Kering Kering Berkurang dan warna tua

Sangat cekung Sangat kering Sangat kering Tidak ada urin untuk

beberapa

jam,

kandung

kencing kosong, Tekanan sistolik darah Normal Normal-rendah > 80 mmHg, tidak teratur. mungkin

% kehilangan berat Perkiraan kehilangan cairan

4-5 % 40-50 ml/kg

6-9 % 60-90 ml/kg

> 10 % 100-110 ml/kg

Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga dapat terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala gejala yaitu denyut jantung menjadi cepat, denyut nadi cepat dan kecil, tekanan darah menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun (apatis, somnolen sampai soporokomatous). Akibat dehidrasi, diuresis berkurang (oliguria sampai
12

anuria).

Bila sudah ada asidosis metabolik, tampak pucat dengan

pernafasan yang cepat dan dalam (pernafasan Kussmaul). 1. Asidosis Metabolik Pada saat diare sejumlah besar bikarbonat dapat hilang melalui tinja. Bila ginjal berfungsi normal ; kehilangan bikarbonat banyak diganti dan kehilangan basa yang berat tidak akan terjadi. Bila mekanisme kompensasi ini gagal akibat fungsi ginjal menurun aliran darah ke ginjal kurang karena hipovolemi. Kemudian kekurangan basa dan asidosis terjadi dengan cepat. Akibat produksi asam laktat yang berlebihan ketika penderita megalami syok hipovolemik. Gambaran utama dehidrasi asidosis meliputi : a. b. c. Konsentrasi bikarbonat serum berkurang , < 10 mmol/l pH arteri menurun, mungkin < 7 Nafas cepat dan dalam yang membantu meningkatnya pH arteri dan mengakibatkan kompensasi alkalosis respiratorik d. Adanya muntah (FKUI, 1985).

2. Hipokalemia Penderita diare sering mengalami penurunan kadar kalium karena kehilangan banyak melalui tinja. Kehilangan ini paling banyak pada bayi dan dapat menjadi berbahaya pada anak yang kurang gizi, yang sebelumnya sudah mengalami kekurangan kalium. Bila kalium dan bikarbonat hilang bersamaan, hipokalemi biasanya tidak terjadi, karena asidosis metabolik yang terjadi akibat kekurangan bikarbonat menyebabkan kalium berpindah dari cairan intraseluler ke ekstraseluler untuk mengganti ion hidrogen, jadi mempertahankan kalium serum dalam tingkat normal atau bahkan sedikit meningkat. Namun begitu bila asidosis metabolik dikoreksi dengan memberi bikarbonat, pergantian ini cepat berubah dan menjadi hipokalemi. Hal ini dapat dicegah dengan mengganti kalium dan mengoreksi kekurangan basa pada saat yang sama ( FKUI, 1985). Gejala-gejala hipokalemi adalah : 1) Kelemahan otot secara umum
13

2) Aritmia jantung 3) Ileus paralitik terutama bila diberikan juga obat-obatn yang megurangi peristaltik (seperti opium) 3. Hipoglikemia Hipoglikemi terjadi pada 2- 3% dari anak-anak yang menderita diare. Pada anak-anak dengan gizi cukup/baik, hipoglikemi jarang terjadi, lebih sering terjadi pada anak yang sebelumnya menderita KKP (Kurang Kalori Protein). Gejala ini timbul bila kadar glukosa turun sampai 40 mg % pada bayi dan 50mg% pada anak-anak
( Nelson, 1999).

4. Gangguan gizi Pada pasien diare biasanya terjadi penurunan berat badan karena makanan yang dihentikan, pengenceran susu atau gangguan pencernaan makanan ( Nelson, 1999). 5. Gangguan sirkulasi Berupa renjatan syok hipovolemik akibat gangguan perfusi jaringan
( Nelson, 1999).

G. Pemeriksaan Laboratorium 1. Pemeriksaan tinja a. Makroskopis dan mikroskopis b. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet elinitest, bila di duga intoleransi gula c. bila perlu lakukan pemeriksaan biakan/ uji resistensi 2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah dengan menentukan pH dan cadangan alkali atau lebih tepat lagi dengan pemeriksaan analisa gas darah menurut ASTRUP (bila

memungkinkan) 3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal 4. Pemeriksaan kadar elektrolit terutama natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama bila kejang)

14

5. Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif, terutama pada penderita diare kronik (FKUI, 1985). H. Komplikasi 1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik dan hipertonik ) 2. Renjatan hipovolemik 3. Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotonik otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektrokardiogram ) 4. Hipoglikemi 5. Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili mukosa usus halus 6. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik 7. Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah penderita juga mengalami kelaparan ( Nelson, 1999). 8. Penyakit penyerta pada diare: a) KKP ( Kurang Kalori Protein ) KKP dapat menyebabkan diare karena adanya malabsorpsi makanan dan infeksi alat pencernaan. Sebaliknya diare akan menyebabkan absorbsi makanan terganggu dan berkurang sehingga akan menyebabkan bertambah beratnya derajat KKP penderita. b) Infeksi sistemik Seperti alat pernafasan, morbili, dan sebagainya. Selain dapat menyebabkan suhu penderita meningkat juga dapat menyebabkan diare dan dehidrasi. c) Kejang Sebagian penderita diare dapat disertai kejang baik sebelum atau sesudah dehidrasi terjadi penyebabnya antara lain kejang demam, gangguan elektrolit (terutama hipernatremi), hipoglikemi dan ensefalitis ( Nelson, 1999). I. Penatalaksanaan Dasar pengobatan diare adalah : 1. Pemberian cairan (rehidrasi awal dan rumat).
15

2. 3.

Dietetik (pemberian makanan). Obat obatan ( Nelson, 1999).

I.1 Pemberian cairan pada diare dehidrasi murni 1. Jenis cairan a. Cairan rehidrasi oral: oralit, larutan gula garam, dan sebagainya. b. Cairan parenteral: RL, DG aa (1 bagian lar. Darrow 1 bagian larutan Glukosa 5 %), DG 1 : 2, dan lain lain. 2. Jalan pemberian cairan a. Per oral untuk dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi dan bila anak mau minum serta kesadaran baik. b. Intragastrik untuk dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi, tetapi anak tidak mau minum atau kesadaran menurun. c. Intravena untuk dehidrasi berat dan kegagalan terapi rehidrasi oral Sejumlah pasien dengan dehidrasi ringan / sedang tidak dapat diobati secara memadai dengan oralit melalui mulut. Penderita ini harus diberikan terapi IV. Penderita dengan terapi oral biasa gagal karena : 1. Tingginya tingkat kelahiran cairan (seringnya buang air besar dalam tinja cair dengan jumlah yang banyak). Beberapa penderita dengan tingkat kehilangan cairan yang tinggi mungkin tidak bisa minum cukup oralit untuk menggantikan kehilangan cairan yang berkelanjutan sehingga keadaan dehidrasi makin buruk. Beberapa penderita harus diobati selama beberapa jam dengan cairan IV sampai tingkat kehilangan cairan berkurang. 2. Muntah terus menerus Kadang kadang muntah yang berulang ulang menghambat berhasilnya rehidrasi oral. Jika tanda tanda dehidrasi tidak

membaik atau makin memburuk, terapi IV diperlukan sampai muntahnya hilang. Muntah biasanya hilang ketika air dan elektrolit terganti. 3. Ketidakmampuan untuk minum
16

Beberapa penderita tidak dapat minum oralit dalam jumlah yang tepat karena sakit atau radang pada mulut (contoh : campak, sariawan dan herpes), karena kelelahan atau mengantuk karena obat (seperti antiemetik atau obat antimotilitas). Terapi IV atau terapi nasogastrik diperlukan untuk penderita ini. 4. Perut kembung atau ileus Jika perut mulai kembung, oralit harus diberikan lebih lambat. Jika kembung bertambah atau jika ada bising usus, terapi IV diperlukan. Ileus paralitik (hambatan mobilitas isi perut) mungkin alasan kembung perut. Gejala ileus paralitik disebabkan oleh obat yang mengandung keduanya. 5. Malabsorpsi glukosa Kegagalan penyerapan glukosa yang bermakna secara khas adalah tidak biasa selama diare akut. Tetapi bila hal ini terjadi penggunaan oralit dapat menyebabkan bertambahnya diare dengan sejumlah besar glukosa yang tidak diserap dengan tanda tanda dehidrasi yang memburuk atau tes menunjukkan terdapat sejumlah besar glukosa pada tinja. Anak juga menjadi sangat haus. Cairan IV harus candu (kodein, loperamide), hipokalemia atau

diberikan sampai diare hilang. 3. Jumlah cairan

Jumlah cairan = PWL + NWL + CWL

PWL = Previous Water Loss (ml/kgBB) (Jumlah cairan yang hilang, biasanya berkisar 5 15 % dari BB (ml / kgBB). NWL = Normal Water Loss (ml / kgBB) (Terdiri dari urin + jumlah cairan yang hilang melalui penguapan pada kulit dan pernafasan). CWL = Concomitant Water Loss (ml / kgBB) (Jumlah cairan yang hilang melalui muntah dan diare, kira kira 25 ml / kgBB / 24 jam).
17

Tabel. 5 Derajat dehidrasi Derajat Dehidrasi Ringan Sedang Berat

PWL 50 75 125

NWL 100 100 100

CWL 25 25 25

Jumlah 175 200 250

I.2 Kecepatan Pemberian Cairan a. Belum ada dehidrasi - Oral sebanyak anak mau minum (ad libitum) atau 1 gelas setiap kali buang air besar. - Parenteral dibagi rata dalam 24 jam. b. Dehidrasi ringan - 1 jam pertama : 25 50 ml / kgBB per oral / intragastrik - Selanjutnya c. Dehidrasi sedang - 1 jam pertama : 50 100 ml / kgBB per oral / intragastrik. - Selanjutnya d. Dehidrasi berat Untuk anak 1 bulan 2 tahun dengan BB 3 10 kg - 1 jam pertama : 40 ml/kgBB/jam atau 13 tts/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 20 tts) - 7 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/jam atau 4 tts/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 20 tts) - 16 jam berikutnya : 3 tts/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 20 tts) Cara lain adalah : 4 jam I diberikan 1/3 dari kebutuhan cairan yang telah : 125/ml/kgBB/hari atau ad libitum : 125 ml / kgBB / hari atau ad libitum

diperhitungkan (6 x BB tts/mnt). 20 jam II diberikan sisanya (3 x BB tts/mnt).

18

Pegangan untuk menggolongkan penderita termasuk dehidrasi berat, sedang atau ringan adalah : bila terdapat 2 atau lebih gejala dalam penggolongan tersebut. Dengan catatan selalu memikirkan resiko yang lebih tinggi, misal terdapat 2 gejala dehidrasi berat dan 5 gejala dehidrasi sedang, maka penderita tersebut dimasukkan dalam golongan dehidrasi berat (FKUI, 1985). I.3 Pemberian makanan pada penderita diare Pemberian makanan per oral diberikan setelah anak rehidrasi. Dengan cara ini penyembuhan penderita dapat lebih cepat, dan kenaikan berat badan lebih baik walaupun frekwensi diare bertambah. diperhatikan faktor faktor sebagai berikut : a. Insiden diare pada bayi yang mendapat ASI Pada

pelaksanaan dietetik, penderita diare akut dengan dehidrasi perlu

b. Pemberian ASI sebaiknya diteruskan walaupun frekwensi intoleransi laktosa tinggi. Untuk anak < 1 tahun atau berat badan < 7 kg, diberikan ASI dan susu rendah laktosa dan asam lemak tidak jenuh seperti LLM, Elmiron, bubur susu. Sedangkan untuk anak > 1 tahun dengan berat badan > 7 kg, diberikan makanan padat atau makanan cair atau susu sesuai dengan kebiasaan makan di rumah ( Nelson, 1999). Buah yang dapat diberikan pada penderita diare adalah pisang, kalori dari pisang adalah 99 kcal dan kandungan kaliumnya 9,5 mmol/100 gram. Bila ada infeksi terutama diare maka kebutuhan kalori dan protein bertambah karena meningkatnya katabolisme protein tubuh. Pertumbuhan kalori dan protein untuk mengejar laju pertumbuhan (catch up growth) membutuhkan kenaikan kalori sekitar 30 % dan protein sekitar 100 % dari keadaan basal untuk menggantikan kehilangan selama diare, sedangkan kalium dibutuhkan untuk mengatasi hipokalemi ( DepKes, 1999). I.4 Pengobatan Medikamentosa 1. Antibiotika

19

Pada umumnya antibiotika tidak diperlukan pada semua kasus diare akut karena sebagian besar penyebab diare akut adalah Rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh oleh antibiotika. Hanya sebagian kecil saja (10 20 %) yang disebabkan oleh bakteri patogen seperti Vibrio Cholerae, Shigella, ETEC (Entero Toksigenic E. coli), Salmonella, Campylobacter dan sebagainya yang pada umumnya baru diketahui setelah dilakukan biakan, sedangkan hasil biakan baru datang setelah diare berhenti (FKUI, 1985). Antibiotika diberikan jika penyebabnya jelas seperti : a. Kolera diberikan Tetrasiklin 25 50 mg/kgBB/hari b. Campylobakter diberikan Eritromisin 40 50 mg/kgBB/hari c. Bila terdapat penyakit penyerta seperti : 1) Infeksi ringan (OMA, faringitis) diberikan Penisillin Prokain 50.000 u/kgBB/hari. 2) Infeksi sedang (bronkitis) diberikan Penisillin Prokain atau Ampisillin 50 mg/kgBB/hari. 3) Infeksi berat (bronkopneumonia) diberikan Penisillin Prokain dengan Kloramphenikol 74 mg/kgBB/hari atau Ampisillin 75-100 mg/kgBB/hari ditambah Gentamisin 6 mg/kgBB/hari atau derifat Sefalosporin 30 50

mg/kgBB/hari ( DepKes, 1999). 2. Anti Diare Obat obat yang berkhasiat menghentikan diare secara cepat seperti antispasmodik/spasmolitik atau opium (papaverin, ekstrak beladona, codein, morfin, dsb) justru akan memperburuk keadaan karena akan menyebabkan terkumpulnya cairan di lumen usus, dilatasi usus, melipatgandakan pembiakan bakteri (over growth), gangguan digesti dan absorpsi lainnya. Obat ini hanya berkhasiat menghentikan peristaltik usus saja tetapi justru akibatnya sangat berbahaya karena baik pemberi obat maupun penderita akan terkelabui. Diarenya terlihat tidak ada lagi tetapi
20

perut akan bertambah kembung dan dehidrasi bertambah berat yang akhirnya dapat fatal untuk penderita ( DepKes, 1999). 3. Absorben Obat obat absorben (pengental tinja) seperti kaolin, pektin, charcoal (norit, tabonal), Bismuth Subsalisit, dan sebagainya telah dibuktikan tidak ada manfaatnya. Obat obat stimulan seperti adrenalin, nikotinamit dan sebagainya tidak akan dapat memperbaiki syok atau dehidrasi beratnya karena penyebabnya adalah kehilangan cairan (syok hipovolemik). Pengobatan yang paling tepat ialah pemberian cairan secepatnya (FKUI, 1985).

4.

Anti Emetik Obat anti emetik seperti klorpromazin (largaktil) terbukti selain untuk mencegah muntah dapat mengurangi sekresi dan kehilangan cairan melalui tinja. Pemberian dalam dosis kecil ( 0,5 1 mg/kgBB/hari) terutama penderita yang disertai muntah muntah hebat dapat diberikan. Obat anti piretik seperti

preparat salisilat (Asetol, Aspirin) dalam dosis rendah (25 mg/kgBB/hari) ternyata selain berguna untuk menurunkan panas yang terjadi sebagai akibat dehidrasi atau panas karena infeksi penyerta, juga dapat mengurangi sekresi cairan yang keluar melalui tinja (FKUI, 1985).

21

22

BAB III KESIMPULAN

Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare adalah infeksi rotavirus yang bersifat self limiting sehingga tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika. Masalah utama diare akut pada anak berkaitan dengan resiko terjadinya dehidrasi. Upaya rehidrasi

menggunakan cairan rehidrasi oral merupakan satu-satunya pendekatan terapi yang paling di anjurkan. Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi diare akut. Hal lain yag perlu diperhatikan adalah pemberian makanan atau nutrisi yang cukup selama diare dan mengobati penyakit penyerta.

23

DAFTAR PUSTAKA 1. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI :1985, 283 : 312 Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Editor Husein Alatas dan Rusepno Hasan, Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2. Nelson, Ilmu Kesehatan Anak volume 2, edisi 15, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta 3. Pendidikan Medik Pemberantasan Diare ( PMPD ) : 1999, Buku Ajar Diare, DepKes RI DITJEN, PPM dan PLP 4. http://www.medicastore.com/diare/penyebab_diare.htm

5. http://www.esp.or.id/handwashing/media/diare.pdf

24