PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR UPTD DIKPORA KECAMATAN MASBAGIK SEKOLAH DASAR NEGERI 1 MASBAGIK UTARA

DAFTAR PENERIMA UANG Jenis Kegiatan Triwulan Tahun Anggaran No 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 Jumlah Mengetahui Kepala Sekolah Masbagik. 2012 Yang Menerima : : I (Satu ) : 2012 L/P Kelas Jumlah Terima (Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Tanda Tangan

Nama Siswa

Bendahara

HAERUDIN,S.Pd NIP.19601231 198403 1 223

USMAN, S.Pd NIP.19591231 197911 1 076

==

KUITANSI PENERIMA TRANSFER DANA BOS KE KAS SEKOLAH PENERIMA HIBAH Telah terima dari : Kepala Biro Keuangan Provinsi Nusa Tenggara Barat Sejumlah : Rp. 35.090.000,Terbilang : Tiga puluh lima juta Sembilan puluh ribu rupiah Untuk keperluan pembayaran : Belanja Hibah BOS kepada sekolah Untuk Triwulan II Tahun Anggaran 2012. Dengan Rincian sbb : URAIAN TERIMA TANGGAL 1. Tingkat Sekolah Dasar 17 Januari 2012 Negeri/Swasta *) - Jumlah Siswa : 242 siswa - Jumlah dana Triw II : Rp. 35.090.000,-(Tiga puluh lima juta sembilan puluh ribu rupiah) 2. Tingkat Sekolah Menengah Negeri/Swasta *) - Jumlah Siswa : .. siswa - Jumlah dana Triw II : Rp. .. (..)

( Sekolah Penerima dana Hibah BOS ) Nomor Rekening : 016.22.00869.01-0 Nama Bank : Bank NTB Capem Paok Motong Masbagik, 17 Januari 2012 Kepala Sekolah SDN 1 Masbagik Utara

HAERUDIN, S.Pd NIP.19601231 198403 1 223

Mengetahui/Menyetujui Kepala Biro Keuangan

Lunas dibayar Bendahara Pengeluaran

Drs.H.SUPRAN,MM NIP. 19591231 199003 1 077

MOHAMMAD IQBAL, SE NIP. 19571231 198203 1 251

LAPORAN PENGGUNAAN BOS DAN PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Kepala Sekolah Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Belanja operasional sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi 2. Penggunaan belanja bantuan operasional sekolah (BOS) adalah sebagai berikut : No 1 2 3 4 Waktu Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Penerimaan (Rp) 35.090.000 35.090.000 0 0 70.180.000 Penggunaan (Rp) 35.090.000 35.090.000 0 0 70.180.000

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Timur, .., 2012 Kepala SDN 1 Masbagik Utara

Materai Rp. 6000

HAERUDIN, S.Pd NIP.19601231 197911 1 076