Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT KABUPATEN TANGERANG

PRO JUSTITIA

Tangerang, 07 Juli 2007

VISUM ET REPERTUM
No. 777/IX/2007

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Prisa Dwicahmi, Dokter pada Rumah Sakit
Kabupaten

Tangerang,

atas

dari

permintaan

Kepolisian

suratnya

nomor

021/VER/VII/2007/Res.Tg tertanggal 07 Juli 2007 maka dengan ini menerangkan


bahwa pada tanggal 07 Juli 2007 pukul 13.00 bertempat di Rumah Sakit Kabupaten
Tangerang telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 08120019
yang menurut surat tersebut adalah : -------------------------------------------------------------Nama

: Mardi-------------------------------------------------------------------------------

Umur

: 34 tahun ---------------------------------------------------------------------------

Agama

: Islam -------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Karyawan -------------------------------------------------------------------------

Kebangsaan

: Indonesia --------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Jl Braga no 1 Tangerang---------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sakit sedang dan sadar. Dengan pemeriksaan
umum baik. ---------------------------------------------------------------------------------2. Korban mengaku pada tanggal 7 Juli 2007, tepatnya pukul 11.00 mencoba
melerai perkelahian antar teman, dan dibacok pada punggung dengan golok ---3. Pada korban ditemukan: ------------------------------------------------------------------Pada punggung, tepat pada Garis Pertengahan Belakang, 30 cm di bawah puncak
bahu, terdapat luka terbuka, tepi rata, dasar otot, bila dirapatkan membentuk
garis vertikal spanjang 7 cm -------------------------------------------------------------4. Terhadap korban dilakukan pemeriksaan penunjang berupa foto tegak dada dan
tidak ditemukan adanya cairan. -----------------------------------------------------------

5. Terhadap korban diberikan pengobatan berupa ATS-TT, WT/HT, Amoksisilin


500 mg, Asam mefenamat 500 mg -------------------------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap Mardi, laki-laki berusia tiga puluh empat tahun
didapatkan luka terbuka pada punggung akibat dibacok. Korban diduga mengalami
Vulnus scissum ---------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan


keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab UndangUndang Hukum Acara Pidana. ---------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Dokter Muda Pemeriksa

dr. Prisa Dwicahmi