Anda di halaman 1dari 9

KLAUDIKASIO Klaudikasio didefinisikan sebagai kelemahan, ketidaknyamanan atau nyeri yang terjadi pada sekumpulan otot tungkai yang

spesifik saat iskemi yang dipicu oleh aktivitas. Individu dengan klaudikasio mempunyai aliran darah yang cukup saat istirahat sehingga tidak akan ada keluhan. Dalam keadaan olahraga, akan terjadi peningkatan kebutuhan otot lokal untuk mendukung metabolik, sehingga pada individu dengan PAD di ekstremitas bawah, kebutuhan ini tidak akan tercapai sehingga akan timbul keluhan kelelahan otot dan nyeri. Iskemi di tungkai bawah ini biasanya dikarenakan aterosklerosis, walaupun bisa juga karena sebab lain yaitu emboli, arteritis radiasi, buergers disease (tromboangitis obliterans), koarktasio, popliteal entrapment, penyakit kistik adventisia, FMD, dan trauma. Rasa nyeri yang berkurang dengan istirahat ini sering disebut sebagai klaudikasio intermiten yang sebenarnya cukup disebut klaudikasio saja. Lokasi dari stenosis arteri berhubungan dengan keluhan di kaki yang spesifik. Oklusi di arteri iliaka dapat mencetuskan nyeri di paha, pinggul dan pantat serta betis. Oklusi di arteri femoralis dan poplitea dapat menyebabkan nyeri betis dan nyeri di kaki dan baal (walau lebih jarang). Patofisiologi klaudikasio sangat kompleks, bukan hanya sekedar gangguan di aliran darah, tetapi lebih luas lagi meliputi gangguan di otot skelet (karena metabolik), neurologis, efek inflamasi. Iskemia tungkai kritis dapat menyebabkan nyeri saat istirahat, ulserasi dan gangren. Beratnya gejala iskemi dapat diklasifikasikan berdasarkan tabel berikut: Tabel Klasifikasi PAD: Tingkatan Fontaines dan kategori Rutherford Fontaine Rutherford Stage Klinis Grad Kategori Klinis e I asimtomatik 0 0 asimtomatik IIa Klaudikasio ringan I 1 Klaudikasio ringan IIb Klaudikasio sedang- I 2 Klaudikasio sedang berat III Nyeri iskemik saat I 3 Klaudikasio berat istirahat IV Ulserasi/gangren II 4 Nyeri iskemik saat istirahat III 5 Kehilangan jaringan minor IV 6 Ulserasi / gangrene
I Wayan Sumaryana Klaodikasio | 1

Dikutip dari Dormandy dkk. Klaudikasio vaskular juga harus dibedakan dengan penyakit lain yang menyebabkan nyeri kaki dengan aktivitas, yang disebut pseudoklaudikasio. Penyebab lainnya adalah penyakit obstruktif vena berat, sindrom kompartemen kronis, penyakit lumbar dan stenosis saraf tulang belakang, osteoarthritis dan penyakit otot inflamasi. Perbedaan ini dapat terlihat dari tabel 5 berikut ini: Tabel Diagnosis banding dari Klaudikasio Intermiten Kondisi Lokasi Karakteri Hubungan Efek nyeri stik dengan istirahat olahraga Klaudika Pantat, Kram, Pada Cepat sio paha dan nyeri, derajat hilang intermitt betis. kelemah olahraga en Jarang an, tertentu kaki. kelelaha n, nyeri pinggang Kompres Menjalar Tajam, Sesegera Tidak i akar ke kaki, nyeri mungkin cepat saraf terutama lancinati setelah hilang (herniasi di bag ng onset (serig diskus) belakang tetap ada saat istirahat ) Stenosis Pinggul, Lebih Setelah Hilang saraf pantat, utama berjalan hanya tulang paha, kelemah atau dengan belakang mengikuti an otot berdiri dlm perubah dermato dibandin bbrp wkt an posisi m gkan nyeri Arthritis, proses inflamasi Kaki Nyeri aching

Efek posisi Karakteristi tubuh k lain Tidak ada Dapat berulang

Nyeri dapat Riwayat berkurang keluhan di dengan punggung penyesuaia n posisi punggung Riwayat keluhan di punggung, akibat peningkatan tekanan intraabdomen Variabel, tergantung tingkat aktivitas

Arthritis pinggul

Pinggul, paha,

Ketidakn yamanan

Berkurang dengan fleksi lumbal spine (duduk, stooping ke depan) Setelah Tidak Dapat berolahrag cepat berkurang a dlm hilang dgn derajat (serig mengurang tertentu tetap o beban ada saat tubuh istirahat ) Setelah Tidak Lebih berolahrag cepat nyaman

Variabel, tergantung
Klaodikasio | 2

I Wayan Sumaryana

pantat

di regio a dlm piggul derajat dan tertentu pantat Bengkak, lunak, Dengan olahraga

Kista Bakers simptom atik Klaudika sio vena

Sindrom Nyeri kompart bursting emen di paha kronik Dikutip dari Hirsch dkk.

Di belakang lutut, betis bawah Seluruh kaki, terutama daerah kemaluan Otot betis

hilang (serig tetap ada saat istirahat ) Muncul saat istirahat Menghil ang pelanpelan Menghil ang sangat perlahan

duduk, mengambil alih beban di kaki Tidak ada

tingkat aktivitas, perubahan udara Tidak intermitten

Nyeri bursting di paha

Setelah berjalan

Hilang lebih cepat dengan elevasi

Riwayat DVT, tanda kongesti vena

Setelah berolahrag a berat

Hilang lebih Biasanya cepat pada atlet dengan berotot elevasi

Algoritma manajemen dari klaudikasio sesuai dengan gambar berikut :


Keluhan klaudikasio klasik : Kelemahan otot, kram, nyeri berhubungan dengan olahraga, hilang dengan istirahat

Dokumentasi riwayat gangguan berjalan (bebas nyeri dan jarak total berjalan) dan keterbatasan gaya hidup spesifik Pemeriksaan nadi Execise ABI (TBI, tekanan segmental, Duppleks Ultrasound)

ABI

ABI > 0,9

Hasil abnormal

Hasil normal

Tegakkan diagnosis PAD Tidak ada PAD, atau pertimbangkan adanya arterial entrapment syndrome Normalisasi faktor risiko : Hentikan merokok sesegera mungkin Atasi hipertensi sesuai JNC 7 Atasi dislipidemia sesuai NCEP ATP III Terapi DM target HbA1c < 7%

I Wayan Sumaryana

Klaodikasio | 3

Reduksi risiko (farmakologis) : Antiplatelet, ACE inhibitor (IIbC)

Penanganan klaudikasio Dikutip dari Hirsch dkk.

Penanganan klaudikasio

Terdiagnosis PAD

Tidak ada disabilitas fungsional

Keluhan (+) keterbatasan gaya hidup

Keluhan (+) keterbatasan gaya hidup ada bukti aliran terhambat

Tidak diperlukan terapi untuk klaudikasio Check-up rutin 1x/tahun untuk memantau adanya gejala iskemik di kaki,koroner dan serebrovaskular

Program supervised exercise

Farmakologi terapi : Cilostazon (Pentoxyfilline)

Percobaan 3 bulan Percobaan 3 bulan

Test preprogram dan postprogram exercise testing untuk efikasi Ada perbaikan klinis : Follow up min 1x/ tahun Disabilitas yang signifikan : Walaupun sudah dengan terapi medikal dan/atau terapi endovaskular, dengan adanya PAD aliran outflow, dengan anatomi memungkinkan dan rasio benefit/risk Evaluasi endovaskular tambahan atau revaskularisasi bedah

Pemeriksaan diagnostik noninvasif lebih jauh (angiografik)

Terapi endovaskular atau bypass (bedah)

Penyakit inflow : harus dicurigai pada individu dengan klaudikasio di pantat atau paha dengan perlemahan nadi femoralis atau bruit dan harus dikonfirmasi dengan diagnostik noninvasif adanya stenosis aortoiliaka Penyakit outflow : stenosis femoropopliteal dan infrapopliteal (adanya lesi oklusif di ekstremitas bawah dibawah lig. inguinale)

I Wayan Sumaryana

Klaodikasio | 4

METODE DIAGNOSTIK Pasien dengan kelainan vaskular dapat dinilai secara lebih akurat dengan teknik diagnosis noninvasif yaitu dengan ankle-toe brachial indices (index), pengukuran tekanan segmental, perekaman volume nadi, Duplex ultrasound imaging, Doppler

waveform analysis dan test olahraga (exercise test). Bila diperlukan dapat dilakukan
pemeriksaan MRA (Magnetic

Resonance Angiography) dan CTA (Computed

Tomography Angiography) dan teknik yang lebih invasif. 1. Ankle-Brachial Index (ABI)
Pengukuran ABI menyajikan data yang objektif yang merupakan standar diagnosis dalam survei epidemiologi PAD ekstremitas bawah, di laboratorium atau dalam kepentingan kantor. Data ABI menyediakan data prognostik yang berguna untuk memprediksikan kesintasan tungkai, penyembuhan luka dan kesintasan pasien. ABI dapat digunakan sebagai screening untuk PAD ekstremitas bawah atau untuk memonitor efikasi intervensi terapi. ABI diukur dengan cara mengukur tekanan darah sistolik baik dari kedua arteri brakialis dan dari arteri tibialis posterior dan dorsalis pedis setelah pasien beristirahat pada posisi terlentang selama 10 menit. Pada orang normal, hanya boleh ada perbedaan minimal (dibawah 12 mmHg) diantara kedua lengan dalam pemeriksaan rutin. Refleksi gelombang nadi pada individu sehat menyebabkan tekanan di pergelangan kaki 10-15 mmHg lebih tinggi dibandingkan tekanan sistolik arterial di brakialis, sehinggan angka normal indeks rasio tekanan darah sistolik lebih besar dari 1,0. ABI harus dihitung dengan menggunakan dua angka desimal. Dalam sebuah penelitian oleh Lijmer et al, bahwa dengan treshold ABI 0,91, sensitivitas dari ABI adalah 79% dengan spesifisitas 96% untuk mendeteksi adanya stenosis sebesar 50% atau lebih dari diameter lumen. 2. Pengukuran tekanan segmental Tekanan arteri dapat diukur juga dengan plethysmography cuff yang ditempatkan di beberapa titik di sepanjang tungkai. Tidak seperti ABI, analisis tekanan segmental ini
I Wayan Sumaryana Klaodikasio | 5

dapat menentukan secara tepat lokasi terjadinya stenosis. Misalkan apabila terdapat perbedaan gradien antara arteri brakhialis dengan di paha bagian atas, maka terdapat stenosis signifikan di aortoiliaka. Perbedaan tekanan gradien sebesar 19% sudah cukup menunjukkan adanya stenosis fokal yang penting.

ABI kanan : Tekanan tertinggi di pergelangan kaki kanan Tekanan tertinggi di lengan kiri ABI kiri : Tekanan tertinggi di pergelangan kaki kiri Tekanan tertinggi di lengan kiri

Interpretasi ABI : > 1,30 1,00 1,29 0,91 0,99 0,41 0,90 0,00 0,40

Tidak dapat terkompresi Normal Borderline (ekuivokal) PAD ringan-sedang PAD berat

Tekanan sistolik lengan kanan

Tekanan sistolik lengan kiri

Tekanan sistolik pergelangan kanan

Tekanan sistolik pergelangan kiri

* Nyeri kaki yang atipikal didefinisikan sebagai ketidaknyamanan ekstremitas bawah, yang tidak secara konsisten menghilang dengan istirahat, dan tidak secara konsisten membatasi olahraga pada jarak berlipat atau memenuhi kriteria kuesioner Rose. Gambar Ankle-Brachial Index Dikutip dari Hirsch dkk.

3. Treadmill-Exercise testing
Tes ini dapat mengevaluasi signifikansi klinis dari stenosis arteri perifer dan dapat menyajikan bukti objektif dari kapasitas berjalan pasien. Jarak paling awal terjadinya klaudikasio ialah saat pasien tidak dapat melajutkan berjalan karena ketidaknyamanan di kaki yang berat. Protokol yang digunakan adalah memakai treadmill dengan monitor
I Wayan Sumaryana Klaodikasio | 6

yang sudah ditentukan kecepatan dan sudut kemiringannya. Biasanya tes dimulai dengan tingkat kemiringan 12% dengan kecepatan 1,5-2 mil/jam. Tes treadmill ini dapat menyediakan data apakah stenosis yang terjadi berkontribusi pada keluhan pasien terhadap nyeri kaki saat aktivitas. 4. Rekaman volume nadi (Pulse Volume Recording) Rekaman volume nadi ini merekam ilustrasi perubahan volume dalam grafik pada suatu segmen dari batang tubuh, yang terjadi di setiap denyutan. Kontur volume yang normal dipengaruhi oleh tekanan arterial lokal dan distensibilitas dinding pembuluh darah sehingga menyerupai bentuk gelombang tekanan darah, yaitu upstroke sistolik yang tajam, cepat menuju puncak, a dicrotic notch dan a concave downslope hingga kembali ke baseline. Kontur dari gelombang nadi ini akan berubah di distal dari stenosis. Tabel Kontur gelombang nadi normal dibandingkan yang mengalami stenosis Nadi normal Stenosis Upstroke Cepat, upstroke sistolik yang Upstroke sistolik melambat tajam Dicrotic notch + Amplitudo Normal Menurun Pulse wave Normal Menurun (iskemi tungkai kritis) Dikutip dari Creager dkk.

5. Duplex Ultrasound Imaging


Pencitraan dengan Duplex ultrasound ini adalah metoda non-invasif untuk menilai baik karakteristik anatomis dari arteri perifer dan juga fungsi akibat stenosis arteri.

Gambar Duplex ultrasonogram di bifurkasio arteri femoralis. Gambar atas menunjukkan gambar normal gray-scale dari arteri dimana intima tidak menebal dan lumen paten dan lebar. Gambar bawah adalah rekaman pulse Doppler velocity. Muncul profil trifasik,
I Wayan Sumaryana Klaodikasio | 7

selubung yang tipis dan peak systolic velocity nya dalam batas normal. Dikutip dari Creager dkk.

Color-assisted duplex ultrasound imaging dapat secara efektif menunjukkan lokasi


stenosis arteri. Arteri normal mempunyai aliran laminar, dengan bagian tengahnya mempunyai kecepatan tertinggi. Warna biasanya homogen, dengan corak dan intensitas yang konstan. Pada arteri yang mengalami stenosis, kecepatan aliran darah akan meningkat pada lumen yang menyempit. Karena kecepatan yang meningkat ini, akan ada desaturasi progresif dari warna yang tampak, dan akan ada gangguan aliran di distal stenosis, sehingga terdapat corak dan warna yang berbeda. Seperti diperlihatkan di gambar 10, kenaikan 2 kali lipat atau lebih pada peak systolic velocity di tempat plak aterosklerosis mengindikasikan adanya stenosis lebih besar dari 50%. Peningkatan tiga kali lipat menggambarkan adanya 75%, sedangkan bila tidak ada aliran sama sekali mengindikasikan adanya oklusi.

Gambar Duplex ultrasonogram dari arteri iliaka eksterna. Gambar atas menunjukkan gambar berwarna dari arteri dimana ada heterogenitas dan desaturasi dari warna yang mengindikasikan adanya aliran berkecepatan tinggi melewati stenosis. Gambar bawah adalah rekaman pulsed doppler velocity dari arteri iliaka eksterna. Puncak kecepatan 350cm/detik terlewati, yang konsisten menunjukkan stenosis yang signifikan. Dikutip dari Creager dkk.

6. Magnetic Resonance Angiography (MRA)


MRA dapat secara non-invasif memvisualisasikan aorta dan arteri perifer. MRA memiliki persetujuan antar pengamat yang sangat baik, dengan sensitivitas 93-100% dengan spesifisitas 96-100% untuk aorta, arteri iliaka, femoropoplieal dan tibioperoneal. Saat ini MRA adalah modalitas terbaik untuk mengevaluasi pasien yang
I Wayan Sumaryana Klaodikasio | 8

simtomatik untuk pembuatan keputusan untuk dilaukan tindakan endovaskular dan intervensi bedah atau pada pasien penyakit ginjal, alergi dan komplikasi lain selama angiografi konvensional.

Gambar Gadolinium-enhanced MRA dari aorta dan kedua kaki, dari paha kiri sampai pergelangan kaki. A. Atherosklerosis aortoiliaka dengan stenosis arteri iliaka komunis kiri. B. Oklusi arteri femoralis superfisial bilateral dengan rekonstitusi di porsi distal kanan dan arteri femoralis superfisialis kiri. C. Arteri tibialis anterior, arteri tibialis posterior dan arteri peroneal yang paten di masing-masing kaki. Dikutip dari Creager dkk.

7. Computed Tomographic Angiography (CTA)


CTA menggunakan kontras yang disuntikkan secara intra vena. CTA lebih baik dari MRA, dikarenakan dapat digunakan pada pasien dengan stent, mental clips, pacu jantung, sedangkan kerugiannya terdapat efek merugikan dari zat kontras dan radiasi.

Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL,et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (Lower extremity, renal, mesenteric, anda abdominal aortic). Circulation. 2006;113:463-654. Creager MA, Libby P. Peripheral arterial disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, editors. Branunwalds heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. P.1591-611.

I Wayan Sumaryana

Klaodikasio | 9