P. 1
Kasus Kecil - Tyfoid Fever Dan Dispepsia Mix Type

Kasus Kecil - Tyfoid Fever Dan Dispepsia Mix Type

|Views: 57|Likes:
Dipublikasikan oleh FadLyFide

More info:

Published by: FadLyFide on Dec 27, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/21/2013

pdf

text

original

LAPORAN KASUS KECIL SEORANG LAKI-LAKI 25 TAHUN DENGAN TYPHOID FEVER, DYSPEPSIA MIX TYPE, DAN PENINGKATAN

ENZIM TRANSAMINASE

Oleh : Fadly G0005092 Residen Pembimbing

dr. Widhy Puji H

dr. Arifin, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012 DAFTAR MASALAH Masalah No 1 2 3 Diagnosis Tegak Typhoid Fever Dyspepsia Mix Type Peningkatan Enzim Transaminase 16 November 2012 15 November 2012 15 November 2012 Terkontrol Teratasi 2 .

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. tidak terdapat darah. Pasien juga mengeluh. CM Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan B. Muntah 4-5 kali/hari. lendir. 3 . nyeri ulu hati. @ ½ gelas belimbing. Muntah berisi makanan yang dimakan. mual. S : 25 tahun : Lakilaki : Islam : Mahasiswa : Menggung. terasa kembung.Sehingga pasien tidak nafsu makan dan merasa lemas. Pasien makin merasa mual jika diisi makanan. muntah. sendi-sendi terasa pegal namun tidak sampai menganggu aktivitas. Panas berkurang dengan pemberian obat penurun kemudian panas timbul lagi. Pasien tidak mengeluhkan adanya mimisan. Nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas. Boyolali Jawa Tengah : 01160740 : 15 November 2012 : 17 November 2012 : Badan Panas C. Panas disertai menggigil. Keluhan Utama : Sdr. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakut pasien mengeluh badannya terasa panas. panas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin tinggi diseluruh tubuh.LAPORAN KASUS I. dan tidak ada bercak-bercak merah pada kulit. tidak mengeluhkan gusi berdarah. dirasakan sejak 3 bulan lalu namun semakin memberat dalam `1 minggu terakhir terutama dirasakan pada malam hari dan biasanya pasien mengkonsumsi obat maag seperti Mylanta atau Promag untuk mengatasinya. ANAMNESIS A.

Pasien tidak mengeluhkan BAK panas. Riwayat jantung 4. Riwayat menderita penyakit serupa : disangkal : disangkal. 3. 4. 2. Riwayat DM 3. Riwayat Lingkungan Riwayat kontak dengan unggas mati : disangkal Riwayat tetangga sakit DHF : (-) Riwayat pergi ke daerah endemik malaria :disangkal 4 . Warna kuning jernih. : disangkal : disangkal : jarang F. Buang air kecil tidak ada keluhan. Riwayat sakit kuning 6. Riwayat hipertensi Riwayat sakit demam berdarah Riwayat DM Riwayat sakit tipus Riwayat sakit kuning : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal E. 4. Riwayat Kebiasaan 1. 2. tidak disertai darah. tinja tidak berwarna hitam. : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal 2. Riwayat minum jamu Riwayat minum-minuman keras Riwayat olahraga 1. tidak mengeluhkan nyeri pinggang. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal. tidak mengeluhkan terasa nyeri BAK. masing-masing 1/2 sampai dengan 1 gelas belimbing. tidak mengeluhkan adanaya darah pada tinja. tidak nyeri saat BAB. 5. : disangkal. Riwayat alergi makanan atau obat 7. Riwayat sakit tipus Riwayat Penyakit Keluarga 1.Buang air besar normal 2 kali/hari. tidak mengeluhkan anyang-anyangan. D. sebanyak 5-6 kali/hari. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat asma 5. 3. 3. 2.

berdebar-debar (-) . berkunang. kadang daging atau ikan dan sayur. porsinya sedang dengan nasi lauk pauk tempe. : Pilek (-).Mulut kunang (-). tidur mendengkur (-) . Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang laki-laki umur 25 tahun. tersumbat (-) : Pendengaran berkurang (-).Sistem respirasi mulut kering (-).Kepala . Anamnesis Sistem . batuk darah (-). pandangan ganda (-). keluar cairan (-). dahak (-). nafsu makan menurun (+). nyeri dada (-). luka pada sudut bibir (-).-Sistem gastrointestinal : Mual (-). pandangan berputar (-).Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-).Mata : Badan Panas : Sakit kepala (-). jejas (-).Hidung . . darah (-). BB turun (-).Tenggorokan . H.G. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan 2 saudara kandungnya I. diare (-). batuk (-). saat ini penderita dirawat dengan menggunakan fasilitas bayar sendiri. muntah (-). gatal (-). suara serak (-). : Sakit menelan (-).Keluhan utama . bibir pecah-pecah (-). : Sesak nafas (-). 5 . nggliyer (-). susah berak (-). tahu. nyeri ulu hati (-). gusi berdarah (-). mimisan (-). Penderita kadang makan dan jajan di luar rumah. : Sariawan (-). tengkuk kaku (-) : Penglihatan kabur (-). Riwayat Gizi Pasien sehari makan tiga kali. pasien merupakan mahasiswa. mengi (-).Telinga . berdenging (-). pusing (-).

Ekstremitas Atas : Luka (-). : Nyeri otot (+).Sistem Integumentum sakit sendi (-).Sistem genitourinaria bertambah besar (-). ujung jari terasa dingin (-). gatal (-). bercak merah kehitaman di bagian dada. punggung.Sistem neuropsikiatri . nyeri sendi (+). pasir (-). berkeringat (-). A. tremor (-). bengkak(-). perut . sulit memulai kencing (-). pucat (-). flapping tremor (-). kaku otot (-). batu (-). warna kencing air teh (-). kembung (+). . PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Keadaan umum lemah. kencing nanah (-).Sistem muskuloskeletal . compos mentis. emosi tidak stabil (-) : Kulit kuning (-). kesemutan (-). kesemutan di kedua kaki (-). badan lemas (+) : Nyeri saat kencing (-). . ujung jari terasa dingin (-). kesemutan (-). mengigau (-). tangan dan kaki (-) II. . palmar eritema (-) Bawah : Luka (-). gelisah (-). sakit sendi (-). keluar darah (-).mbesesek (-). bengkak (-) kedua kaki : Kejang (-). B. panas (-). gizi Tanda Vital Tensi : : 110/80 mmHg 6 Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 November 2012: kesan cukup.

Thorax : : JVP tidak meningkat (R+2). aksilaris dan inguinalis tidak membesar bentuk simetris. Leher J. fungsi pembau baik. sianosis (-).03 kg/m2 (harga normal = 18. trachea ditengah. lurus. pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm). papil lidah atrofi (-). tepi lidah hiperemis (+). rumple leed (-) bentuk mesocephal. submandibuler. gusi berdarah (-). muskulus pektoralis atrofi (-). conjungtiva palpebra pucat (-/-). darah (-). lidah kotor (+). nyeri tekan mastoideus (-). kering (-). Telinga G. ikterik (-). D. perdarahan palpebra (-/-). pernafasan toracoabdominal. luka pada sudut bibir (-). mudah rontok (-). sklera ikterik (-/-). I. reguler : 38. supraklavikularis. Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak. epigastrium dan parasternal tidak tampak 7 .Respirasi Nadi Suhu Status Gizi BB = 60 kg TB = 165 cm : 20 x / menit : 94 x / menit. pembesaran tiroid (-). katarak (-/-). Limfonodi K. pembesaran limfonodi cervical (-). Hidung H. uban (-). sekret (-). Kepala E.5-24. pulsasi precardial.9 kg/m2)  Kesan : normoweight C. nafas cuping hidung (-). simetris. mudah dicabut (-). F. rambut hitam. turgor kurang(-) hiperpigmentasi (-). servikalis. pucat (-). epistaksis (-). Mulut : : : sekret (-). stomatitis (-). spider nevi (-). lidah tremor (+). Mata Kulit : : : warna sawo matang. sela iga melebar (-).9 ° C (axiller) BMI = 22. reflek cahaya (+/+). retraksi intercostal (-). edema palpebra (-/-). : kelenjar limfe retroaurikuler. isi cukup. moon face (-). pembesaran KGB axilla (-/-).

reguler. 1 cm medial linea medio clavicularis sinistra.Palpasi Perkusi : ictus cordis teraba di spatium intercostale V. gallop (-) Pulmo : Depan Inspeksi Statis : normochest. simetris. bising (-). retraksi intercostal (-). linea parasternalis dextra pinggang jantung : spatium intercostale III. linea parasternalis sinistra Kesan : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : Heart Rate 94 kali/menit. Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri. sela iga tidak melebar. fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan Kiri Auskultasi : sonor : sonor 8 . Bunyi jantung I-II murni. Palpasi Statis : simetris Dinamis : pergerakan kanan = kiri. : batas jantung kiri atas batas jantung kiri bawah : spatium intercostale II. iga tidak mendatar. tidak kuat angkat. linea parasternalis sinistra : spatium intercostale V. reguler. intensitas normal. sela iga tidak melebar. linea parasternalis dextra batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV. 1 cm medial linea medio clavicularis sinistra batas jantung kanan atas : spatium intercostale II.

: suara dasar vesikuler normal. venectasi (-). konsistensi kenyal-lunak. suara tambahan ronchi basah kasar (-). wheezing (-). hepar membesar 2 cm dari bawah arcus costa dekstra. Abdomen Inspeksi : suara dasar vesikuler normal. undulasi (-). M.area throbe pekak (+) : dinding perut supel. tepi lancip. Ekstremitas : Extremitas superior Dextra Sinistra 5 5 Normal Normal +2 +2 Extremitas inferior Dextra Sinistra 5 5 Normal Normal +2 +2 <2” <2” Edema Sianosis Pucat Akral dingin Luka Deformitas Ikterik Petekie Sponn nail Kuku pucat Clubing finger Hiperpigmentasi Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis CRT 9 . : dinding perut sejajar dari dinding dada. permukaan halus. nyeri tekan (+) di regio epigastrium. ikterik (-). edema (-).Kanan Kiri L. Auskultasi : peristaltik (+) normal . nyeri ketok costovertebral (-). Bruit (-) di hepar Perkusi Palpasi : tympani. pekak alih (-). suara tambahan ronchi basah kasar (-). striae (-). Genitourinaria : tanda-tanda radang (-) N. wheezing (-). ronchi basah halus (-). pekak sisi (-). cicatrix (-). ronchi basah halus (-).

Total Bil.2-11.0 28-33 33-35 11.6 55 123 90 7.1 25-65 80-140 70-110 80-140 6.9 170 192 13.5 .6 42 4.0 34. Laboratorium a.20 85.6 120 104 114 36 0.2 23.7 0.7 13.Direk Bil.3 2.2 176 145 51 82 31 0.30 0-0.70 0-38 0-45 49-74 0-130 <50 0.2 7.7 15 Negatif Negatif 3.4 3.11 0.40 1.1-5.0 14.4 2.1 4. Darah ( 15 November 2012) Pemeriksaan Hb Hct AE AL AT PT APTT Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Gol Darah GDS G 2 PP GDP Tot Protein ALP HbSAg Anti HCV Albumin Globulin Kolestrol total Trigliserid Alkali Phost Gamma GT Bil.84 3.6 2.31 0.9 7.4 28 33.6-14.2-3.6-1.7 10 218 196 38 0.6-5.2 50-200 50-150 53-128 <55 0-1 0-0.1 44 4.1 B 120 - Non Rx 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG .Indirek SGOT SGPT HDL LDL Ureum Creatinin 15/11/12 16/11/12 13.2 37.6 33-45 4.0 Satuan g/dl % 6 µ 10 / L 103 / µ L 103/ µ L Detik Detik % % % % % Fl Pg g/dl % g/dl fl % mg/dl mg/dl mg/dl g/dl u/l g/dl g/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Rujukan 12-15.5 150-450 10-15 22-40 55-70 22-44 0-7 0-4 0-2 80-96.III.6-8.5-5 0.5-14.67 3.

0 – 200.5-1.1 1.1 136-145 3.9 1.lain Ferritin Dengue IgG Dengue IgM IgM Salmonella Hasil Non Reaktif Non Reaktif 120 Positif Satuan S/CO Ng/ml Rujukan Non Reaktif Non Reaktif 20-200 - 3.HCV (elisa) Lain.5 27 – 138 228-428 15-45 20.5-8.0 (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 1.4-6.17-1.025 4.5-5.015-1. Urinalisa ( 16 November 2012) Makroskopis Warna Kejernihan Kimia Urin Berat Jenis Ph Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Bilirubin Urobilinogen Eritrosit Mikroskopis Kuning Jernih 1. Serologi ( 16 November 2012) Pemeriksaan Hepatitis Anti Hbc HBeAG Anti.4 103 2.29 98-106 <200 240-480 0.0 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Satuan Nilai Rujukan /µl Mg/dl /µl 11 .015 7.19 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L Iu/ml u/l ug/dl ug/dl % ng/ml 31 326 23 0 – 15 0 – 20 2.0 2.LED 1 LED 2 As urat Na K Ca Cl ASTO LDH Retikulosit Besi TIBC Saturasi transferin Ferritin mm/jam mm/jam 135 3.7 139 3.

Muntah 4-5 kali/hari. Panas disertai menggigil.0 3. tidak terdapat darah.9 3 (-) (-) 0 (-) (-) 0.2 0 /ul /LPB /ul /LPB /LPB /LPB /LPK /LPK /LPK /ul /ul mS/cm /uL 0-8.0 4.Eritrosit Eritrosit Leukosit Leukosit Epitel squamous Epitel transisional Silinder hyaline Silinder granulated Silinder leukosit Yeast Like cell Small round cell Konduktivitas Sperma Lain-lain 0. dirasakan sejak 3 bulan lalu namun semakin memberat dalam `1 minggu terakhir terutama dirasakan pada 12 .4 0-12 Negatif Negatif 0-3 Negatif Negatif 0. terasa kembung. RESUME Dari anamnesis didapatkan sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakut pasien mengeluh badannya terasa panas.0-32.7 0-5 0-7. Feses rutin ( 16 November 2012) Makroskopis Mikroskopis Warna: coklat Sel epitel: Konsistensi: lunak Eritrosit: Lendir: + Leukosit: Pus: + Protozoa: Darah: + Kuman batang (+) Kesimpulan: tidak ditemukan parasit patogen IV. nyeri ulu hati.0 0 9. @ ½ gelas belimbing.0 0. muntah.3 1 2. lendir. mual.0 0. Pasien makin merasa mual jika diisi makanan. Nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas. panas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin tinggi diseluruh tubuh. Muntah berisi makanan yang dimakan. Panas berkurang dengan pemberian obat penurun kemudian panas timbul lagi.

V. widal test.lemas (+) sendi-sendi terasa pegal (+). tepi lancip. Pemeriksaan fisik : suhu 38. konsistensi kenyal-lunak. lidah tremor (+). hepar membesar 2 cm dari bawah arcus costa dekstra. 103 / µ L. pada abdomen. muntah (+). pada mulut: lidah kotor (+). tepi lidah hiperemis (+). pada abdomen.malam hari dan biasanya pasien mengkonsumsi obat maag seperti Mylanta atau Promag untuk mengatasinya.0.Bed rest tidak total 13 Ip Dx IpTx . 3. 1. Typhoid Fever Ass : Anamnesis: Badannya panas(+) sejak 8 hari. PROBLEM Typhoid Fever Dyspepsia Mix Type Peningkatan Enzim Transaminase VI. 2. gaal kultur : . Ig M Salmonella positif. tepi lancip. permukaan halus. suhu 38. nyeri tekan (+) di regio epigastrium. hepar membesar 2 cm dari bawah arcus costa dekstra. menggigil (+). area throbe pekak Pemeriksaan laboratorium darah : AL 3. konsistensi kenyal-lunak. nyeri tekan (+) di regio epigastrium. BAB dan BAK tidak ada keluhan Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah. mual (+). lidah tremor (+).Sehingga pasien tidak nafsu makan dan merasa lemas Pasien juga mengeluh sendi-sendi terasa pegal.9 C. pada mulut: lidah kotor (+).9 C. tepi lidah hiperemis (+). : IgG dan IgM anti dengue . area throbe pekak Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil antara lain AL 3. nyeri ulu hati (+). permukaan halus.0. Ig M Salmonella positif. 103 / µ L. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1.

anti HCV Curcuma 3 x 1 laborat SGPT dan SGOT Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan komplikasinya 14 .Injeksi Ranitidin amp/12 jam . SGPT 176 u/L Etiologi : Non Viral dd -typhoid Ip Dx IpTx IpMx IpEx : : : : Viral LFT. balance cairan tiap 24 jam.5oC inj. kembung (+) Mual (+) Muntah (+) Penurunan nafsu makan (+) : Endoscopy : .DR3/12jam : Edukasi pasien mengenai penyakitnya Problem 2. Dyspepsia Mix Type Ass Ip Dx IpTx : Nyeri ulu hati (+) seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas. Sohobion 1am/12jam Keadaan umum. . Peningkatan Enzim Transaminase Ass : pemeriksaan laboratorium darah : SGOT 218 u/L.Bedrest tidak total .Antasid syrup 3xC1 : KUVS/24 jam : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya Problem 3.IpMx IpEx : - Diet lunak TKTP rendah serat balance cairan seimbang Infus Ringer Asering 20 tpm Kloramphenicol 500 mg / 6 jam paracetamol 3x 500mg jika suhu > 37. vital sign. USG abdomen.Inj Metoclopramide 1amp/12 jam IpMx IpEx . HbsAg.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->