CASE REPORT II Seorang Wanita Usia 30 Tahun dengan Kardiomiopati Peripartum

Oleh: Dhita Putri Windari

J500070086

Pembimbing: dr. Setyo Utomo , Sp.JP

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012

1

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S Umur : 30 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Gandu Sari,Trenggalek Pekerjaan : Wiraswasta Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal masuk RS : 28 Agustus 2012 Tanggal pemeriksaan: 3 September 2012

ANAMNESIS

Riwayat penyakit pasien diperoleh secara alloanamnesis dan autoanamnesis

KELUHAN UTAMA
Sesak Napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli kandungan RSUD dr. Harjono pada tanggal 28 Agustus 2012 dengan keluhan sesak napas. Sesak dirasakan SMRS sejak usia kehamilan pasien 36 minggu, pasien sering merasakan sesak setiap kali setelah berjalan 5 meter tidak seperti biasanya dan membaik jika pasien beristirahat. Saat tidur pasien merasa lebih enak menggunakan lebih dari satu bantal. Sesak juga disertai menggeh-menggeh dan tensi darah terus naik saat kontrol di bidan kemudian kaki bengkak. Setelah di bawa ke RS dan dilakukan penanganan, sesak dan bengkak dirasakan berkurang dan membaik.

Pada hari Kamis tgl 30 Agustus 2012 pasien di operasi caesar. Kemudian pada hari Minggu malam pasien merasa sangat sesak serta kedua kaki bengkak dan pasien dipindahkan ke ruang perawatan intensif. Mual (-) muntah (-). Nafsu makan (+). BAB (+), hitam (-), lendir (-), darah (-). BAK 6 (+) dengan kateter, warna normal jernih kekuningan, darah (-), buih (-). demam (-), lemas (+).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Alergi obat dan makanan: disangkal

Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal

Riwayat Penyakit Liver : disangkal Riwayat Gastritis : disangkal

Riwayat Asma : disangkal Riwayat Operasi : disangkal

Riwayat Opname : disangkal

7

Riwayat trauma : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI

Merokok

: disangkal

Konsumsi kopi
Makan pedas Konsumsi alkohol Konsumsi obat luar
8

: disangkal
: disangkal : disangkal : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat hipertensi : diakui (ayah kandung)

Riwayat sakit serupa Riwayat sakit jantung Riwayat stroke Riwayat diabetes melitus Riwayat asma Riwayat atopi
9

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal :disangkal :disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: tampak lemah Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

10

Vital Signs

Tekanan darah : 170/110 mmHg (berbaring, lengan kanan) Nadi : 122 x/menit (isi dan tegangan cukup,irama regular) Respiratory rate : 36x/ menit Suhu : 36,1 C

11

Pemeriksaan Fisik
a.Kulit Ikterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor kulit menurun (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-) b. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-) c. Mata Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), exoftalmus (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-) d. Hidung Nafas cuping hidung (+), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) e.Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)

12

f. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-)

g. Leher JVP R+0 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).

13

Thorax

Paru
Inspeksi
-

: gerakan pernafasan simetris kanan kiri, retraksi otot-otot napas (-), ketinggalan gerak (-)
Palpasi : Ketinggalan gerak Depan Belakang -

Fremitus Depan N N N N N Belakang N N N N N N

14

a) Perkusi Anterior : S S S S S S Posterior : S S S S S S

b) Auskultasi Anterior : V V V V V V Posterior : V V V V V V

Suara tambahan : wheezing (-/-), rhonki basa halus(+/+)

15

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi Batas kiri jantung : Atas : SIC III sinistra di linea parasternalis sinistra Bawah : SIC V sinistra 1 cm lateral linea midclavicula sinistra Batas kanan jantung Atas : SIC III dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra Bawah : SIC IV dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, intensitas cepat, murmur (-), tidak ada suara tambahan S3-S4 gallop (-)

16

Abdomen

Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dinding dada, distended (-), caput medusae (-), luka post sectio sesaria (+) 10 cm Auskultasi: peristaltik (+) normal, metallic sound (-) Perkusi : timpani, hepatomegali (-), splenomegali (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (-), lien tidak teraba, hepar tidak teraba, ren tidak teraba

17

Ekstremitas superior : Akral hangat, edema (/-), clubbing finger (-), pitting edema (-), palmar eritem (-) Ekstremitas inferior : Akral hangat, clubbing finger (-), pitting edema (+/+), palmar eritem (-)

Pinggang : Nyeri ketok costoertebra (-/-)

18

PEMERIKSAAN PENUNJANG

19

EKG Tanggal 3 September 2012

20

21

22

23

24

25

Pemeriksaan EKG

Frekuensi Jenis irama Ritme Zona transisi Aksis T inversi di V1-V4

: 140 x/menit : Sinus Takikardi : Reguler : V2-V3 : normal (Lead I (+), aVF (+))

26

Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 Agustus 2012

Kimia Darah (28 Agustus 2012) DBIL : 0,25 mg/dl TBIL : 1,13 mg/dl GamaGT : 8,9 mg/dl CREAT : 0,66 mg/dl Urea : 12,52 mg/dl UA : 6,3 mg/dl SGOT : 64,5 U/l U/l) SGPT : 26,5 U/l ALP : 220 U/l TP Alb GLOB : 6,4 g/dl : 3,1 g/dl : 3,1 g/dl Lengkap (28 Agustus 2012)

(0-0.35 mg/dl) (0.2-1.2 mg/dl) (10-54 mg/dl) (0.7-1.4mg/dl) (10-50mg/dl) (3.4-7 mg/dl) (0-38 (0-40 U/l) (98-279 U/l) (6,6-8,3 g/dl) (3,5-5,5 g/dl) (2-3,9 g/dl)

27 Urine

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 12 Agustus 2012

Darah Lengkap (2 September 2012) Hb : 11,2 gr/dL ( 11 16 gr/dL) Leukosit : 16. 103/L ( 4,0 10,0.10/L) Limfosit : 4,7. 103/L ( 0,8 4,0. 10/L) Granulosit : 10,2. 103/L ( 2,0 7,0 .10/L) Hematokrit : 36,7 % ( 37-50 %) MCV : 82,7 fl ( 82-95 fl) MCH : 25,4 Pg (27-31 pg) MCHC : 30,8 g/dL (32-36 g/dL) Trombosit : 291. 103/L (100-300 103/L) Kimia Darah (2 September 2012) Albumin : 2,3 g/dl
28

Resume/Daftar Masalah

Anamnesis sesak napas sejak usia kehamilan pasien 36 minggu sesak setiap kali setelah berjalan 5 meter dan membaik jika pasien beristirahat. Saat tidur pasien merasa lebih enak menggunakan lebih dari satu bantal. Menggeh-menggeh Kaki bengkak Lemas Riwayat Penyakit Keluarga: Hipertensi (ayah kandung)

29

Pemeriksaan Fisik Vital sign Tekanan darah : 170/110 mmHg (berbaring, lengan kanan) Nadi : 122 x/menit (isi dan tegangan cukup,irama regular) RR : 36x/menit b. Pemeriksaan fisik Hidung: napas cuping hidung (+) Paru Inspeksi : retraksi otot-otot pernapasan Auskultasi : ronkhi basa halus (+)
30

Pemeriksaan Penunjang

EKG : Frekuensi Jenis irama Ritme Zona transisi Aksis T inversi di V1-V4

: 140 x/menit : Sinus Takikardi : Reguler : V2-V3 : normal (Lead I (+), aVF (+))

31

Laboratorium: SGOT Urine lengkap Protein Darah lengkap Leukosit 10,0.10/L) Limfosit Granulosit MCHC g/dL)

: 64,5 U/l : positif (++)

(0-38 U/l)

: 16. 103/L
: 4,7. 103/L : 10,2. 103/L : 30,8 g/dL

( 4,0
( 0,8 4,0. 10/L) ( 2,0 7,0 .10/L) (32-36

32

Albumin

: 2,3 g/dl

Assesment/Diagnosis Kerja

Kardiomiopati Peripartum Post Preeklampsia Berat

33

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Assessment Kardiomiopati Peripartum Planning Diagnosis Foto Rontgen Thoraks Planning Terapi Diet rendah garam Balance cairan (infus PZ 12 tpm) Planning Monitoring Klinis Vital sign

Post
Preeklampsia Berat

Ekokardiografi

O2 3 L/menit
Diuretik Furosemid 40-80 mg IV Inj.Cefotaxim 3 x 1 g Pasang DC

Balance cairan
EKG

34

FOLLOW UP
Monitoring ICU Tanggal 4/09/12
KU : sesak nafas VT : TD 160/100 S : 36, 2o C N : 113x/menit RR : 36 x/menit

Terapi Inf PZ 12 tpm O2 2 Lpm

Injeksi Farsix 2-1-0 Injeksi Cefotaxim 3 x 1g

Tanggal 5/09/12
KU : sesak nafas , bengkak VT : TD 150/100 S : 36 C
o

Terapi Lanjut

N : 112x/menit RR : 28 x/menit

Monitoring Bangsal Tanggal 6/09/12

KU : sesak nafas VT : TD 140/90 S : 36,2 C
o

Terapi Terapi Lanjut

(-), bengkak (-) N : 85 x/menit RR : 28 x/menit

Tanggal 7/09/12
KU : sesak nafas VT : TD 140/80 S : 36,1 C
o

Terapi Lanjut
(-), bengkak (-) N : 82 x/menit RR : 24 x/menit

Tanggal 8/09/12 35 Pulang

KARDIOMIOPATI PERIPARTUM

36

DEFINISI

1971, Demakis et al -- kardiomiopati peripartum yaitu gagal jantung dengan onset pada bulan-bulan akhir kehamilan atau sampai dengan 5 bulan post partum; tidak ada faktor lain yang menyebabkan gagal jantung, tidak ada riwayat penyakit jantung sebelum bulan-bulan akhir kehamilan

37

38

Faktor Risiko
ras Afrika-Amerika usia ibu yang tua hipertensi gestasional

preeklampsia
multiparitas kehamilan ganda obesitas

39

--Patofisiologi-kardiovaskular kehamilan

hipertensi

usia

diabetes

jumlah kehamilan

merokok

jumlah anak yang dilahirkan penggunaan obat-obatan persalinan

malnutrisi

40

peningkatan stres oksidatif prolactin-cleaving protease cathepsin D

dan nursing-hormone prolactin

41

Stres oksidatif

pemicu aktivasi cathepsin D dalam sel-sel otot jantung

cathepsin D

memecah prolaktin menjadi angiostatik dan fragmen proapoptosis

42

Pasien dengan kardiomiopati peripartum akut peningkatan serum level dari oxidized lowdensity lipoprotein, -- meningkatnya stres oksidatif peningkatan serum level dari cathepsin D yang teraktivasi, total prolaktin, dan pemecahannya,angiostatik, 16kDa fragmen prolaktin.

43

16 kDa fragmen prolaktin

menghambat proliferasi dan migrasi sel endotel , menginduksi apoptosis endotel dan mengganggu pembentukan struktur kapiler

pro-apoptotic serum marker (seperti soluble death receptor sFas/Apo-1)

44

Mekanisme lain :
Inflamasi Virus Sistem autoimun Defisiensi mikronutrient atau mineral serta genetik

45

Manifestasi Klinik
gejala dan tanda gagal jantung kiri meliputi mudah mudah lelah, nyeri dada, batuk, berdebar-debar, sesak nafas (paroxysmal nocturnal dyspnea dan ortopnea), batuk, hemoptisis. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan tekanan darah yang tinggi atau normal, distensi vena leher, pembesaran jantung, gallop, aritmia jantung, ronki basah halus pada paru, hepatomegali, asites, edema kaki.
46

EKG
Dapat ditemukan sinus takikardi atau aritmia atrium, gelombang T terbalik, gelombang Q, perubahan ST-T non-spesifik, hipertrofi ventrikel kiri

Foto Thoraks
Dapat ditemukan kardiomegali, kongesti vena pulmonal, dan infiltrat pada kedua basal paru.

Ekokardiografi
Dapat ditemukan dilatasi ventrikel dengan gangguan fungsi sistolik secara keseluruhan
47

--DIAGNOSIS-

The National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) dengan the National Institute of Health (NIH), mempublikasikan kriteria diagnostik kardiomiopati peripartum yaitu: Onset tanda dan gejala gagal jantung pada bulanbulan akhir kehamilan atau 5 bulan postpartum Left Ventricle systolic Dysfunction dengan fraksi ejeksi 45% atau left ventricle end diastolic dimensi 2,7cm/m2 Tidak ada penyakit jantung yang mendahului onset gejala peripartum Tidak ada faktor lain yang dapat mengakibatkan gagal jantung.
48

--Pemeriksaan-Elektrokardiogram
Harus dilakukan pada seluruh pasien yang dicurigai kardiomiopati peripartum Pada 97 orang Afrika Selatan dengan kardiomiopati peripartum, 66% memiliki kriteria voltage dengan hipertrofi ventrikel kiri dan 96% ada abnormalitas ST-T wave . Pasien-pasien dengan kardiomiopati peripartum rentan aritmia, khususnya yang sudah kronik

B-Type Natriuretic Peptide

akibat dari peningkatan tekanan LV end-diastolic peningkatan konsentrasi plasma dari B-type natriuretic peptide (BNP) atau N-terminal pro-BNP (NT-proBNP)

Cardiac Imaging

Echocardiography Magnetic Resonance Imaging

49

DIAGNOSIS BANDING

50

Kehamilan Penanganan

Digoxin,beta-blockers loop diuretic dan obatobat yang menurunkan afterload seperti hydralazin dan nitrat

Post Partum

ACE inhibitor, ARB,Spironolakton atau digoxin ,beta blockers

51

Prognosis

Efektifitas pengobatan membantu mengembalikan fungsi jantung dan mengurangi morbiditas dan Kehamilan berikutnya akan meningkatkan risiko memburuknya fungsi jantung dan kemungkinan akan kematian. Pasien dengan riwayat kardiomiopati peripartum yang kemudian hamil membutuhkan manajemen medis dengan pendekatan multidisiplin pada kehamilan dan persalinannya

52

DAFTAR PUSTAKA

Morales A, Painter T, Li R et al. 2010. Rare Variant Mutations in PregnancyAssociated or Peripartum Cardiomyopathy. Circulation. 121: 2176-82. Sliwa K, Kleiner DH, Peitre MC et al. 2010. Current State of Knowledge on Aetiology, Diagnosis, Management, and Therapy of Peripartum Cardiomyopathy: A Position Statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on Peripartum Cardiomyopathy. European Journal of Heart Failure.12:767-78. Twomley KM, Wells GL. 2010. Peripartum Cardiomiopathy: A Current Review. Journal of Pregnancy.pp:1-5. Akbar M,Sayegh AA, Abadallah. 2004. Peripartum Cardiomyopathy: Case Report and Review of the Literature. Kuwait Medical Journal. 36(1):52-4. Silwa K, Fett J, Elkayam U. 2006. Peripartum Cardiomyopathy.Lancet. 368: 687-93. Hasan JA. Qureshi A. Ramejo BB, Kamran A. 2010. Peripartum Cardiomyopathy Characteristic in a Tertiary Care Hospital. Journal of Pakistan Medical Association. 60:377-80. Vera. 2002. Diagnosis dan Penatalaksanaan Kardiomiopati Peripartum. JKM.4(2): 3745. Ramaraj R, Sorrel V. 2009. Peripartum Cardiomyopathy : Cause, Diagnosis and Treatment.Cleveland Clinic Journal of Medicine.76(5):289-96.
53

Cunningham LTC, Rivera LCDRJ, Spence CDRD. 2011. Severe Preeclampsia,

TERIMA KASIH

54