PRESENTASI KASUS SEORANG WANITA 41 TAHUN DENGAN SPACE OCCUPYING LESION

Oleh:

Selvi Agustina, S.Ked Cherelia Dinar P. A., S.Ked. Titis Ummi Nur J., S.Ked. Yusuf Allan Pascana, S.Ked.

G0007226 G9911112036 G9911112135 G9911112148

Pembimbing : dr. Agus Soedomo, SpS(K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012

BAB I STATUS PENDERITA ANAMNESA A. Identitas Penderita Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat No. RM Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan : Ny. SL : 41 tahun : Islam : Ibu Rumah Tangga : Malanggetan, Karanganyar, Jawa Tengah : 01155227 : 28 November 2012 : 29 November 2012

B. Keluhan Utama : Nyeri kepala

C. Riwayat Penyakit Sekarang : Dua hari SMRS pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri kepala disertai dengan pandangan kabur. Muntah (-), mual (-),nyeri berputar (-) kejang (-), demam (-), Fotopobia (+).Satu minggu sebelumnya pasien di rawat di Anggrek 1 RSUD Muwardi dengan keluhan pada paru dan mata kabur. 5 hari SMRS pasien deiperbolehkan pulang karena dirasakan penglihatan sudah membaik dan sakit paru sudah sembuh. Satu bulan SMRS pasien memeriksakan diri di RS dr Oen dengan keluhan mata kabur. Di RS dr Oen pasien menjalani CT scan, dikatakan ada massa di kepalanya, disarankan operasi namun pasien menolak karena alasan biaya. Di RS dr Oen pasien menjalani rawat inap selama 11 hari.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat sakit serupa

: mata kabur (+) dan nyeri kepala sejak 1 bulan yang lalu : (-). : (-) : (-) : (-) : (+) dengan keluhan serupa 11 hari : (+) 7 bulan yang lalu, dinyatakan sembuh

b. Riwayat tekanan darah tinggi c. Riwayat diabetes mellitus d. Riwayat sakit jantung e. Riwayat trauma f. Riwayat mondok

g. Riwayat TB

E. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa b. Riwayat sakit gula c. Riwayat tekanan darah tinggi d. Riwayat jantung e. Riwayat stroke

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok Riwayat minum alkohol

c. Riwayat minum obat-obatan

: disangkal : disangkal : disangkal

ANAMNESIS SISTEM Anamnesis sistem dilakukan tanggal 29 November 2012.

a. Sistem saraf pusat

: nyeri kepala (+), pusing berputar (-), kejang (-), fungsi luhur baik.

b. Sistem Indera
- Mata

berkunang- kunang (-), pandangan dobel (-), penglihatan kabur (+), pandangan berputar (-)

- Hidung - Telinga

: mimisan (-), pilek (-), penciuman berkurang (+) : pendengaran berkurang (+), tinitus (-), keluar cairan (-), darah (-), nyeri (-) : sariawan (-),gusi berdarah (-), mulut kering (-), gigi tanggal (+), gigi goyang (-), bicara pelo (-) : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) : sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-) tidur mendengkur (-) : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-) : mual (-), muntah (-), nyeri uluh hati (-), susah berak (-), perut sebah (-), mbeseseg (-), kembung (-), nafsu makan berkurang (-), ampek (-), tinja lunak, warna kuning.

c. Mulut

d. Tenggorokan e. Sistem respirasi

f. Sistem kardiovaskuler

g. Sistem gastrointestinal

h. Sistem muskuloskeletal : nyeri (-), nyeri sendi (-), kaku (-), i. Sistem genitourinaria j. Ekstremitas atas

: mengompol (-), sulit mengontrol kencing (-) : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-/-), bengkak (-), kelemahan (-/-), sakit sendi (-), panas (-) berkeringat (-)

k. Ekstremitas bawah

: luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-/-), sakit sendi lutut kiri (-), kelemahan (+/-)

l. Sistem neuropsikiatri

: kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) : kulit sawo matang, pucat (-),

m.

Sistem Integumentum

kering (-), terasa tebal (-)

PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS a. Vital Sign RR b. c. d. e. GCS Fx luhur Fx vegetatif : TD = 120/80mmHg = 20x/menit : E4 V5 M6 : dalam batas normal : kateter urine

Nadi = 84x/menit Suhu = 36,6C

Fx sensorik : dalam batas normal Tonus Ref. Fisiologis Ref. Patologis - - -

f. Fx motorik Kekuatan 5 5 5 5

g.

Nervus Cranialis N. I N. II N. III, IV normal, N VI N. V N. VII N. VIII N. IX N. X N. XI N.XII : parese D/S : dalam batas normal : dalam batas normal : hearing loss D : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : anosmia D : OD S 1/60 : RC (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), gerakan bola mata

i. -

Meningeal Sign Kaku kuduk Tanda Brudzinski I, II, III, IV Tanda Kernig Provokasi test : (-/-) : (-/-) : (-) : (-) : (-)

j.
-

Laseque Patrick

Contra Patrick : (-/-) PEMERIKSAAN PENUNJANG

A.

Laboratorium Darah 28 November 2012 Pemeriksaan Hb Hct AL AE AT Golongan darah GDS SGOT SGPT Kreatinin Ureum Na K Cl HbsAg 05/11 13.0 39 16.6 4.54 347 0 148 14 12 0.5 27 134 3.8 98 non-reaktif Satuan g/dl % 103/l 106/l 103/l mg/dl u/l u/l mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l Nilai normal 12.0-15.6 33-45 4.5-11.0 4.10-5.10 150-450 60-140 0-35 0-45 0.6-1.2 < 50 136 145 3.3 - 5.1 98 106 Non reaktif

B. -

Pemeriksaan Radiologis Foto Thoraks PA Kesan : Tidak ada kelainan

Foto MSCT Brain tanpa kontras

Kesan : Massa lobus temporoparietalis kanan yang mendesak ventrikel yang mendesak ventrikel lateralis kanan dan menyebabkan midline shifting ke kiri. DD Abses cerebri Cystic Astrocytoma C. Elektrokardiografi

Sinus Rhytm, HR 84x / menit, normoaksis. Tidak ada tanda-tanda infark / iskemia RESUME Dua hari SMRS pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri kepala disertai dengan pandangan kabur. Muntah (-), mual (-), nyeri berputar (-), kejang (-), demam (-), Fotopobia (+). Pada pemeriksaaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg. GCS E4V5M6. Pada N I ditemukan anosmia D. pada pemeriksaan N VI ditemukan parese D/S. Pada pemeriksaan N VII ditemukan hearing loss D. Pada pameriksaan laboratorium ditemukan leukosit 16.6 ribu/ul, GDS 148 mg/dl, natrium 134 mmol/L. DIAGNOSIS K : Chepalgia kronik progresif, penurunan visus, parese N VI D/S, anosmia D, hearing loss D T : Cortex hemispher cerebri sinistra E : SOP dd Cystic astrocytoma dd tuberkuloma TERAPI

Inf. NaCl 0,9% 20 tpm Inj Dexamethason 5 mg/24 jam Inj. Vitamin B1 100 mg/ 12 jam Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam

Inj Ketorolac 1 amp/12 jam

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam