BAB I PENDAHULUAN 1.1. Pengertian Ascites adalah suatu keadaan akumulasi cairan serous dalam cavum peritoneal.

(1) Ada banyak penyakit atau keadaan yang diketahui dapat menyebabkan terbentuknya cairan bebas dalam cavum peritoneal.Pada dasarnya penyebab ascites bisa dari proses patologi di peritoneum dan tidak langsung mengenai peritoneum.(2) Penyebab terbanyak ascites di USA adalah sirosis.Dalam hal ini sirosis alcohol merupakan penyebab ke 12 kematian di Amerika dimana lebih dari 25.000 kematian terjadi pada tahun 2000.Ascites merupakan komplikasi tersering dari sirosis dan berhubungan dengan kualitas hidup yang rendah, tingginya resiko infeksi, gagal ginjal dan prognosa jangka panjang yang buruk.(3) Sekitar 5% pasien dengan ascites mempunyai lebih dari satu penyebab. Dapat ditemukan pada 1 pasien sirosis dengan peritonitis TB,peritoneal carcinomatosis,gagal jantung, atau neuropathy diabetic.(4) Penatalaksanaan, prognosa dan terapi ascites tergantung pada penyebabnya.Pasien dengan banyak type ascites memiliki resiko tinggi mengalami peritonitis bakteri spontan.(1) 1.2. Penyebab Ada 9 kelompok penyakit yang bisa menyebabkan Ascites.Yaitu penyebab ascites karena infeksi,gangguan ginjal, gangguan hati, gangguan jantung, gangguan (1)gastrointestinal, neoplasma, masalah gynecologi,masalah pancreas dan miscelanous. (1) Penyebab tersering ascites adalah sirosis (81%), kanker(10%), gagal jantung(3%), tuberculosis(2%), dialysis(1%), penyakit pancreas(1%) dan lain-lain(1%).(4) . Klasifikasi lain, membagi ascites dalam 2 group. Group I meliputi penyakit yang berhubungan dengan hypertensi portal sinusoidal, hipoalbuminemia, dan beberapa penyakit lain yang menyebabkan ascites dengan mekanisme yang berbeda seperti myxoedema, penyakit ovarium, chronic pancreatitis, biliary tract leakage, penyakit yang mengenai sistim limfe dari area splankhnik dan penyakit ginjal kronik. Group II, ascites

1

terjadi sebagai akibat dari penyakit primer di peritoneal atau karena proses sistemik yang mengenai peritoneal seperti tuberculosa,fungal, parasit and granulomatous peritonitis, primary metastatic peritoneal tumours, vasculitis, eosinophilic gastroenteritis dan Whipple’s disease.Di Eropa dan Amerika, sirosis merupakan penyebab ascites tertinggi di ikuti neoplasma dan yang paling jaranggagal jantung dan peritonitis TB. Empat penyakit terakhir merupakan 90% penyebab ascites di sana.(2) Tabel Penyebab Ascites HEPATIC • • • • • Sirosis Fibrosis hepar congenital Obstruksi vena porta Gagal hati fulminant Syndrome Budd-Chiarri MISCELLANOUS • • • • • SLE Ventrikuloperitoneal shunt Ascites eosinofilik Ascites Chilous Hipotyroid

• Penyakit lisosom RENAL • • • Syndroma Nefrotik Obstruksi Uropathy Perforasi saluran kencing

NEOPLASMA • • Lymphoma Neuroblastoma

• Dialisi peritoneal CARDIAC • • • Gagal Jantung Perikarditis konstriktif Inferior vena cava web

GASTROINTESTINAL • • Infeksi usus Perforasi

INFEKSI • • • Abses Tuberculosis Chlamidia

GYNECOLOGY • • Tumor Ovarium Rupture torsi ovarium

• Schistosomiasis PANCREATIC • • Pankreatitis Ruptur duktus pankreas

2

Peningkatan resistensi hepar ke aliran portal karena sirosis menyebabkan hipertensi portal gradual. dan shunting aliran darah ke system sirkulasi.(4) 3 .terjadi dilusi hiponatremia dan syndrome hepatorenal. Pada stadium lanjut sirosis. vasodilatasi arterial splakhnik masih moderate dan hanya berefek kecil pada volume efektif darah arteri. tekanan arteri di pertahankan oleh aktifitas homeostatic factor vasokonstriktor dan antinatriuretik sehingga terjadi retensi cairab dan Natrium. ditandai dengan menurunnya ekskresi air bebas oleh ginjal dan vasokonstriksi renal. Lebih lanjut penyakit berkembang. vasodilatasi arteri splankhnik sangat jelas sehingga volume efektif darah arteri menurun dengan nyata dan tekanan arteri turun. Kombinasi hipertensi portal dan vasodilatasi arteri splankhnik merubah tekanan kapiler intestinal dan permeabilitas serta memfasilitasi terjadinya akumulasi cairan dalam cavum abdominal.3 Patofisiologi Faktor utama yang berperan pada terjadinya ascites adalah vasodilatasi splachnik. collateral vein formation.1. hal ini di pertahankan dalam batas normal hingga terjadi peningkatan volume plasma dan cardiac output. Pada stadium awal sirosis. Sebagai konsekuensinya.

4 .

Diagnosis 5 . ditandai dengan distensi simetris abdomen Grade 3: ascites luas dengan distensi abdomen yang jelas(4) Validitas sistim grading tersebut belum pasti sehingga sistim grading lama masih juga di gunakan yaitu : +1: ascites minimal dan hampir tidak terdeteksi +2: moderate ascites +3: ascites masif tapi tidak tegang +4: ascites masif dan tegang dinding abdomen(4) Classification of ascites by the serum albumin-ascites gradient (4) High albumin gradient (SAAG 1. Klasifikasi Ascites International ascites club memiliki system grading ascites yaitu: Grade 1: ascites ringan hanya bisa diketahui dengan USG Grade 2: ascites moderate.1 g/dL) Peritoneal carcinomatosis Peritoneal tuberculosis Pancreatitis Serositis Nephrotic syndrome 1.4.5.1.1 g/dL) Cirrhosis Alcoholic hepatitis Congestive heart failure Massive hepatic metastases Congestive heart failure/constrictive pericarditis Budd-Chiari syndrome Low albumin gradient (SAAG <1.

deteksi ascites pada pasien obes).Namun kadangkadang distensi abdomen dapat disebabkan oleh keadaan lain seperti distensi oleh udara.6. distensi bladder yang ekstrim. (3) Cairan ascites harus diperiksa untuk menyingkirkan kemungkinan peritonitis bakteri spontan pada pasien ascites onset awal yang opname di rumah sakit atau tidak 6 .(1) Pasien dengan ascites harus dilakukan pemeriksaan radiology untuk konfirmasi atau membuktikan adanya ascites.(4) USG.sirosis atau keganasan.USG juga tanpa radiasi atau akses intravena sehingga tidak ada resiko alergy terhadap kontras atau nefropathy.Idealnya pasien harus dilakukan evaluasi saat tidak mendapat diuretik karena mungkin terjadi perubahan fungsi renal saat obatobat tersebut diberikan.4)Seringkali diagnosa ditegakkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik. tekhnik yang digunakan dan kondisi klinis (misalnya. flank dullness.Di samping itu.Namun akurasi dari pemeriksaan fisik bervasiasi tergantung jumlah cairan. kehamilan dan obesitas..(4) Gambaran klinis yang khas dari ascites adalah distensi abdomen.(2) Ultrasonografy merupakan pilihan dengan biaya dan efektifitas paling baik dan memiliki reliabilitas setingkat CT Scan. Evaluasi Ascites Pada ascites harus dilakukan evaluasi laboratorium untuk mengetahui fungsi organ dan tindakan yang perlu dilakukan untuk penatalaksanaan ascites.Diagnosis ascites dapat ditegakkan dengan kombinasi pemeriksaan fisik dan radiology. perdarahan peritoneal.Walaupun sirosis merupakan penyebab tersering dari ascites. masa tumor. fluid wave dan puddle sign. namun pemeriksaan laboratorium lain selain lfungsi liver tetap harus dilakukan. Alat-alat ini cukup sensitif untuk mendeteksi ascites minimal juga penyebabnya berdasarkan karakteristik organ dan pembuluh darah intra abdominal serta gambaran cairan intra abdomen.(4) 1.(1.(1) Banyaknya akumulasi cairan peritoneal sebelum ascites dapat di deteksi dengan 5 tanda fisik klasik yaitu: bulging flanks. retensi fecal. CT Scan dan MRI sangat berguna dalam mendiagnosa ascites. Spesifisitas dan sensitifitas pemeriksaan fisik sekitar 50%-94% dan 29%-82% di bandingkan ultrasonography sebagai gold standar. shifting dullness.

nyeri abdomen. penyebab dan mengetahui apakah cairan sudah terinfeksi.(4) 7 . atau perdarahan gastrointestinal. Berbeda dengan pendapat populer. parasintesis abdomen adalah prosedure yang aman dengan insiden komplikasi serius yang rendah kecuali koagulopaty yang biasa ada pada pasien sirosis. ensefalopathy.(4).dan terutama jika ada tanda infeksi. Cara ini sangat efisien untuk konfirmasi adanya ascites.(3) Untuk malakukan analisa cairan ascites dapat dilakukan parasintesis abdomen untuk mendapatkan sampel cairan ascites.

either inpatient or outpatient Fever Abdominal pain Abdominal tenderness Mental status change Ileus Hypotension Laboratory abnormalities that may indicate infection Peripheral leukocytosis Acidosis Worsening of renal function Gastrointestinal bleeding (a high risk time for infection) 8 .Indications for abdominal paracentesis in a patient with ascites New onset ascites At the time of each admission to the hospital Clinical deterioration.

Tests performed on ascitic fluid (4) Routine tests Cell count and differential Albumin concentration Total protein concentration Culture in blood culture bottles Optional tests Glucose concentration LDH concentration Gram stain Amylase concentration Unusual tests Tuberculosis smear and culture Cytology Triglyceride concentration Bilirubin concentration Differential diagnosis of ascites 9 .

Feldman. WB Saunders Company 2002. 7th Edition.1522. p.Modified with permission from: Sleisenger &Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management. Scharschmidt. M. BAB II 10 . Sleisenger. Volume 2. BF. MH (Eds). Coyright © 2002 WB Saunders Company.

Restriksi cairan hanya pada pasien dengan hiponatremia dilusional yaitu kondisi konsentrasi natrium serum kurang dari 130 mmol/l dengan ascites. Pilihan Diuretik: • • • Spironolakton 50-200 mg/hari.edema atau ada ascites dengan edema bersamaan.MANAJEMEN ASCITES 2. atau Amiloride 5-10 mg/hari Furosemid dosis rendah 20-40 mg/hari. Respon terhadap diuretik dapat dilihat dari perubahan berat badan dan pemeriksaan fisik. Penurunan berat badan yang di rekomendasikan untuk mencegah gagal ginjal prerenal adalah 300-500 gram/hari pada pasien tanpa edema dan 800-1000 gram/hari pada pasien dengan edema perifer. Moderate Volume Ascites Pasien ascites moderate tidak perlu rawat inap di rumah sakit atau bisa dengan terapi poliklinis kecuali terdapat komplikasi misal ada komplikasi karena sirosis. Langkah-langkah Khusus A.(3) 11 .1.Langkah-langkah Umum Menurunkan intake natrium sangat bermanfaat bagi pasien ascites terutama bagi pasien dengan retensi natrium berat tidak berespon dengan diuretic atau berespon minimal.Pemeriksaan rutin kadar natrium urine hanya dilakukan pada pasien tanpa penurunan berat badan sehingga bisa ditentukan peningkatan dosis diuretik.2. Hiponatremia delusional terjadi akibat gangguan ekskresi air oleh renal karena tingginya kadar hormon antidiuretik yang tidak sesuai dengan kebutuhan.(3) • • Diet Rendah Natrium: 60-90 mEq/hari~1500-2000 mg garam/hari Restriksi Cairan: 1000 ml/hari 2. dapat ditambahkan pada beberapa hari pertama untuk meningkatkan natriuresis terutama pada pasien dengan edema perifer.

Didapatkan retensi sodium berat(kadar natrium urine <10 mmol/l) sehingga akumulasi ascites sangat cepat walaupun direstriksi natrium. timbul sindrom hepatorenal atau hiponatriemia dilusi sekitar 20% kasus dan memperpendek harapan hidup.(3) Albumin masih yang terbaik untuk mencegah hipovolemia dan lambatnya kecepatan pembentukan ascites. Ada 2 strategi dalam penatalaksanaan large volume ascites. Terdapat kadar natrium serum normal. Ascites Volume Besar/Large Volume Ascites Keadaan ini dapat diterapi poliklinis bila tidak ada komplikasi. lebih efektif dan lebih sedikit efek samping dibanding terapi diuretik 2.(6) Dextran 40 dan 70 cukup efektif mencegah hipovolemia post total parasintesis. ekskresi air bebas renal normal dan kreatinin serum juga normal atau sedikit meningkat yang menunjukan kecepatan filtrasi glomerulus normal atau sedikit menurun. maximal dosis 160 mg/hari Kedua cara tersebut tidak berbeda dalam hal mortalitas jangka panjang. Efikasi dextran 70 sama dengan albumin sesudah large volume parasintesis.1. Keadaan tersebut akan meningkatkan berulangnya ascites. Karena volume ascites yang besar maka abdominal discomfort tampak nyata dan menghalangi aktifitas rutin sehari-hari. Large volume paracintesis • Lebih cepat. maka pemberiannya dapat di ganti dengan alternatif lain yaitu Dextran 40.B.Secara keseluruhan survival dari albumin dan non 12 .maximal dosis 400 mg/hari Furosemide. Terapi diuretik • • Spironolakton.dextran 70 atau Haemacel.(3) Ad. Karena albumin mahal.yaitu: 1. Large Volume Paracintesis Mengeluarkan cairan ascites dalam jumlah besar melalui parasintesis tanpa memberikan plasma expander akan menyebabkan gangguan fungsi sirkulasi yang ditandai dengan penurunan volume efektif darah arteri dan aktifasi vasokonstriktor dan faktor antinatriuretik.(3) Plasma expander bisa diberikan untuk mencegah komplikasi.

Ascites Refrakter Terjadi pada 5-10% pasien ascites. Didefinisikan sebagai tidak adanya respon terhadap dosis tinggi diuretik(spironolakton 400 mg/hari + 160 mg/hari Furosemide). (3) C. TIPS efktif mencegah ascites rekuren pada pasien ascites refrakter. (6) Strategi penatalaksanaan meliputi paracentesis volume besar berulang dengan pemberian plasma expander dan Trans jugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS).(6)Albumin post paracintesis dapat diberikan 8 gram/L cairan ascites yang diambil. (3)Nama lainnya diuretic resistant ascites yaitu ascites yang tidak dapat di mobilisasi dengan restriksi natrium(50mEq/hari) dan terapi intensif diuretik selama 1 minggu dan Diuretic intractable ascites yaitu ascites yang tidak dapat di mobilisasi dan di cegah recurentnya karena munculnya diuretic induced komplikasi yang menghalagi penggunaan dosis efektif diuretik. Kelemahan cara ini adalah tingginya kejadian stenosis shunt (>75% sesudah 6-12 bulan) yang akan memicu ascites rekuren. Transplantasi hati di prioritaskan pada ascites refrakter.Peritoneovenous shunts telah ditinggalkan karena banyak komplikasinya.(6) Pada prinsipnya replacement cairan sesudah parasintesis diperlukan untuk mencegah hipovolemia lebih lanjut ketika pengeluaran cairan >5 L.albumin hampir sama dan pada pengeluaran cairan ascites <5 L tidak ada perbedaan hipovolemia pada kedua group cairan. Pengulangan paracentesis volume besar dengan pemberian albumin diterima luas sebagai terapi ascites refraktory.Umumnya pasien membutuhkan paracentesis setiap 2-4 minggu dan bisa dilakukan lewat poliklinis. TIPS menurunkan aktifitas retensi natrium dan memperbaiki respon renal terhadap diuretik.(9) Komplikasi lokal yang berat pada paracentesis yaitu infeksi atau perforasi intestinal. encefalopaty hepatic. biaya mahal dan tidak tersedia di beberapa center. Namun cara ini tidak mempengaruhi mekanisme akumulasi cairan ascites sehingga bisa segera terjadi ascites berulang setelah paracentesis.(3.Namun hal itu bisa sangat jarang jika tekhnik dan jarum yang digunakan tepat.9) Algoritme Penatalaksanaan Ascites (5) 13 .

Tekhnik Penatalaksanaan Ascites Refrakter(5) A. Paracintesis Kelebihan • • • • • • • • • • • Dapat dikerjakan secara poliklinis Cepat menyembuh Resiko relative rendah Tidak menghilangkan ascites Harus diikuti secara teratur Menurunkan cadangan protein Meningkatkan resiko SBP Memicu gagal ginjal Dilakukan dengan intervensi radiology Membuat fistula antara vena hepatica dan vena porta Indikasi utamanya untuk terapi perdarahan varices rekuren Kekurangan B. TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)(5) 14 .

Kontraindikasi TIPS Absolut • • • • • • Relatif • • • • • • Hepatoma Obstruksi semua vena hepatica Trombosis vena porta Platelet < 20 Moderate Pulmonary HTN INR >5 Pencegahan primer perdarahan varices CHF Kista hepar multiple Unrelieved biliery obstruction Severe Pulmonary HTN Infeksi sistemik atau sepsis yang tidak terkontrol 15 .• • Cara kerjanya adalah dengan menurunkan tekanan porta intrahepatik sehingga menurunkan tekanan vena splankhnik dan terjadi penurunan ascites Mulai popular awal 1990 dan dilakukan pada pasien-pasien khusus.

MetodeTIPS(5) Perbandingan TIPS dan Paracentesis(8) 16 .

• 50% pasien yang dilakukan TIPS bebas dari ascites dalam 1 tahun. • • TIPS tidak mempengaruhi mortalitas pasien ascites Tidak ada peningkatan mortalitas sehubungan dengan liver 17 . sedangkan pasien dengan paracintesis hanya 12% dalam setahun yang bebas ascites.

(6) Kelebihan(5) • Prosedur lebih sederhana 18 . Portocaval Shunts Dilakukan anastomose vena porta dan vena cava superior sehingga menurunkan tekanan portal.Perbandingan biaya TIPS dan Paracentesis C.

Cairan ascites dikeluarkan ke sirkulasi melalui katup Tehnik ini telah ditinggalkan karena komplikasinya yang besar dan tidak adanya perbaikan harapan hidup dibanding paracintesis. New PTFE-coated Stent tekanan tidak langsung.(6) 19 .Namun pada penelitian sooriakumaran tahun 2005 menyimpulkan bahwa peritoneovenous shunt efektif untuk terapi ascites intractable pada anak-anak.yaitu • • • • • • • Ensefalopaty post operatif Tidak memperbaiki harapan hidup jangka pendek atau panjang Gagal jantung Kontrol ascites terbaik Patensi jangka panjang terbaik Sangat sedikit infeksi sehubungan dengan shunt Tidak ada perbedaan mortalitas Perbandingan TIPS dan Surgical Shunt menunjukan kelebihan TIPS.Shunt berupa saluran yang ditanam di subcutan menghubungkan cavum peritoneal dan vena cava superior melalui sebelah kanan vena jugular interna. yaitu: D. Peritoneovenous Shunt Dikembangkan oleh LeVeen tahun 1974.(7) E.• • • • Dapat dikerjakan dengan anestesi local Memperbaiki fungsi renal Menurunkan ketergantungan pada paracentesis serial Menurunkan perubahan SBP Kekurangan • • Resiko obstruksi dan stenosis shunt Resiko DIC Portocaval shunt efektif menurunkan ascites tetapi resikonya tinggi.

(9) Indikasi Jarang Transplantasi Hati(1.(5) F.Pasien dengan ascites resisten diuretic idealnya didaftarkan untuk menunggu transplantasi hati. Transplantasi Hati Transplantasi hati di indikasikan pada pasien ascites karena sirosis.Perjalanan ascites pasien sirosis biasanya dari diuretic sensitive menjadi diuretic resisten dalam periode bulan sampai tahun jika mereka tidak meninggal karena komplikasi lain dari sirosisnya.Tekhnik ini di kembangkan untuk menurunkan dysfungsi stent yang biasanya 50% terjadi dalam 1 tahun pada tekhnik-tekhnik yang ada sekarang.9) Hepatic tumors • • • • • • • • • • • • • • • • • • Carcinoid tumors Epithelioid hemangioendothelioma Fibrolamellar hepatoma Hepatic adenoma Hepatoblastoma Hepatocellular carcinoma Pancreatic islet cell tumors Alpha-1-antitrypsin deficiency Cystic fibrosis Glycogen storage diseases I and IV Crigler-Najjar syndrome Familial hypercholesterolemia Hemochromatosis Galactosemia Hemophilia A and B Byler's syndrome Homozygous hyperlipidemia Budd-Chiari syndrome Metabolic and genetic disorders Vascular disorders 20 .

N (Ed).• • • • • • • • • Veno-occlusive disease Adult polycystic liver disease Alagille syndrome Nodular regenerative hyperplasia Caroli's disease Severe graft-versus-host disease Lymphangiomatosis Amyloidosis Sarcoidosis Miscellaneous Adapted from Lopez. Shackleton. FG. In: Liver and Biliary diseases. Kaplowitz. P. et al. CR. p. and Rosen. Howard. RR. Med Clin North Am 1996. Martin. 1996. 629. Villamil. Liver transplantation. 80:1069. TK. Probabilitas shunt yang masih bebas dari Disfungsi 21 . HR.

Probabilitas Dysfungsi Shunt 22 .

Probabilitas Ensefalopathy 23 .

dialysis(1%). Grade 2 ascites moderate. penyakit pancreas(1%) dan lainlain(1%). Penyebab tersering ascites adalah sirosis (81%). ditandai dengan distensi simetris abdomen.mudah. tuberculosis(2%).KESIMPULAN • • Ascites adalah suatu keadaan akumulasi cairan serous dalam cavum peritoneal. • • Faktor utama yang berperan pada terjadinya ascites adalah vasodilatasi splachnik Klasifikasi Ascites menurut International ascites club yaitu: Grade 1 ascites ringan hanya bisa diketahui dengan USG.cepat menyembuh dan resiko relatif rendah TIPS dapat menghilangkan ascites hingga 50% pasien dalam 1 tahun dibandingkan dengan paracintesis hanya 12% pasien Transplantasi hati adalah terapi definitif ascites 24 . Grade 3 ascites luas dengan distensi abdomen yang jelas • • • • • • • • Diagnosis ascites dapat ditegakkan dengan kombinasi pemeriksaan fisik dan radiology Pada ascites harus dilakukan evaluasi laboratorium untuk mengetahui fungsi organ dan tindakan yang perlu dilakukan untuk penatalaksanaan ascites Manajemen ascites meliputi langkah umum dan khusus Manajemen ascites tergantung volume dan sifatnya Tekhnik penatalaksanaan ascites refrakter ada beberapa macam dengan kelebihan dan kekurangannya masing-masing Paracentesis merupakan tekhnik dengan biaya paling murah. gagal jantung(3%). kanker(10%).

Bruce A Runyon.com.2001.Marshall M Kaplan. JoseSuch.DAFTAR PUSTAKA 1.2008.2004.vol 48.2005.Q J Med.March 2003.update.L Spitz.Juan Rodes. H F McAndrew.Treatment of diureticresistant ascites in patients with cirrhosis. Lund G.TIPS for Management of refractory Ascites:Response and survival are both Inpredictable.pp.2008.Number 3. 25 .94.Vicente Arroyo. P Sooriakumaran.Management of Cirrhosis and Ascites. 666 3. Diagnosis and Evaluation of Patient with ascites. AJ Stanley. Kliegmann R.Peter AL Bonis.2007 6. diagnosis and treatment of ascites in cirrhosis. etc.Ascites. Paul Angulo.542-550(9). 4. Mitchell S. 9. Text Book of Hepatology Third Edition. Pere Gines. Peter AL Bonis. 8. Thuluvath PJ. EM Kiely.Jurg Reichen MD.Waldo E.350. H Suzuki.Post Graduate Medical Journal.Jean Pierre Benhamon MD.update.2007:2:1774 2.Optimal Management of Ascites:TIPS.Digestive Diseases and Science. Bal JS.259-261.1646-54.2007.Andres Cargenas.MD.Peritoneovenous shunting is an effective treatment for intractable ascites.New England Journal Medicine.Current management and novel therapeutic strategies for refractory ascites and hepatorenal syndrome.www. Pathogenesis.Nelson Text Book of Pediatrics Ed 18th.com. Bruce A Runyon. 5.81. Michael A Heller. 7. Juan Rodes.293-300.www. A Pierro.

26 .