UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, Decana de Amrica) FACULTAD DE ODONTOLOGA UNIDAD DE POST-GRADO

Segunda Especialidad Profesional en Ortodoncia

VERSATILIDAD DE LA TCNICA MEAW EN EL TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES

Monografa Casos clnicos Mg. Esp. Luis Ernesto Arriola Guilln

Para optar el ttulo de: ESPECIALISTA EN ORTODONCIA

LIMA - PER
2012

NDICE
Pgina RESUMEN ABSTRACT 1. 2. INTRODUCCIN 01 OBJETIVOS 02 2.1. OBJETIVO GENERAL 02 2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS 02 MARCO TERICO 03 3.1. LA TCNICA MEAW 03 3.2. CONSIDERACIONES SOBRE LA TECNICA MEAW 04 3.3. DISEO Y FUNCION DE LOS ARCOS MEAW 05 3.4. MODIFICACIONES DE LOS ARCOS MEAW 08 3.5. MTODO DE ANLISIS DE KIM 10 3.6. CARACTERSTICAS DE LA MALOCLUSIN DE CLASE III DESDE EL ENFOQUE CLSICO 12 3.7. CARACTERSTICAS DE LA MALOCLUSIN DE CLASE III DESDE EL ENFOQUE DE LA FILOSOFA MEAW 16 3.7.1. CLASE III NGULO BAJO 16 3.7.2. CLASE III NGULO ALTO 19 3.8. CARACTERSTICAS DE LA MALOCLUSIN DE CLASE II DESDE EL ENFOQUE CLSICO 22 3.8.1. CLASE II PRIMERA DIVISIN 22 3.8.2. CLASE II SEGUNDA DIVISIN 24 3.9. CARACTERSTICAS DE LA MALOCLUSIN DE CLASE II DESDE EL ENFOQUE DE LA FILOSOFA MEAW 27 3.9.1. CLASE II ANGULO ALTO 27 3.9.2. CLASE II ANGULO BAJO 31 3.10. CARACTERSTICAS DE LA MALOCLUSIN DE CLASE I CON MORDIDA ABIERTA DESDE EL ENFOQUE DE LA FILOSOFA MEAW 34 ANTECEDENTES 38 PRESENTACIN DE CASOS CLNICOS 53 5.1. CASO CLNICO DE CLASE III ANGULO BAJO 53 5.2. CASO CLNICO DE CLASE I CON MORDIDA ABIERTA 92 5.3. OTROS CASOS CLNICO 126 DISCUSIN 132 CONCLUSIONES 135 RECOMENDACIONES 136 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 137

3.

4. 5.

6. 7. 8. 9.

RESUMEN La tcnica MEAW puede ser empleada para tratar cualquier maloclusin, con nfasis en los estados finales del tratamiento de ortodoncia. El manejo de los loops en los arcos MEAW permite el control individual de cada pieza dentaria en los tres planos del espacio. Los loops entre los dientes reducen la cantidad de deflexin de carga del alambre de forma significativa produciendo fuerzas ortodncicas muy ligeras. Los procedimientos de esta tcnica se basan en el alineamiento y nivelacin, la eliminacin de las interferencias posteriores, el establecimiento de una posicin mandibular estable, la reconstruccin del plano de oclusin y finalmente en la obtencin de una oclusin fisiolgica. Aunque la tcnica MEAW fue desarrollada en brackets de slot 0.018, su utilidad en los brackets de slot 0.022 ha sido muy difundida en la prctica clnica con resultados bastante favorables. La meta principal de tratamiento de la filosofa MEAW, es la reconstruccin del plano de oclusin, concepto que ha sido demostrado a travs de la publicacin de mltiples reportes de casos tratados con esta tcnica. La aplicacin de los arcos MEAW permite alcanzar resultados satisfactorios en todas las clases de maloclusiones y los tiempos de tratamientos reportados con el uso de esta tcnica son relativamente menores que con la mecnica convencional. Esta monografa evala la versatilidad de la tcnica MEAW en el tratamiento de las maloclusiones de varios casos clnicos tratados en la Segunda Especialidad en Ortodoncia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Finalmente se puede concluir que la tcnica MEAW constituye una herramienta importante y muy verstil que todo ortodoncista debe considerar al momento de definir su plan de tratamiento.

Palabras claves: Tcnica MEAW, MEAW, maloclusiones, multiloop, loop.

ABSTRACT MEAW technique can be used to treat any malocclusion, with emphasis on the final stages of orthodontic treatment. The handling of loops in the arches MEAW allows individual control of each tooth in the three planes of space. Loops between teeth reduce the amount of load deflection significantly wire producing very light orthodontic forces. Procedures of this technique are based on the alignment and leveling, elimination of interferences later, the establishment of a stable mandibular position, reconstruction of the plane of occlusion and finally in obtaining a physiologic occlusion. Although the MEAW technique was developed in brackets slot 0.018 ", its usefulness in the brackets of slot 0,022" has been widespread in clinical practice with very favorable results. The primary goal of treatment MEAW philosophy is the reconstruction of the occlusal plane, a concept that has been demonstrated through the publication of numerous reports of cases treated with this technique. The application of the arches MEAW allows achieve satisfactory results in all classes of malocclusions and times of treatments reported with the use of this technique are relatively lower than with conventional mechanics. This paper evaluates the versatility of the technique MEAW in treating various malocclusions cases treated in the Second Specialization in Orthodontics from the University Mayor de San Marcos. Finally we can conclude that the MEAW technique is an important tool very versatile and should handle all orthodontist when deciding your treatment plan.

Key Words: MEAW technique, MEAW, malocclusion, multiloop, loop.

1. INTRODUCCIN. La tcnica MEAW se ha desarrollado hasta un punto que puede utilizarse para tratar cualquier maloclusin, especialmente en los estados finales del tratamiento de ortodoncia.1-4 En este sentido, puede corregir la mayora de las maloclusiones siempre que no haya deformidades faciales severas, salvo sean tratamientos de camuflaje. La meta principal de tratamiento de la filosofa MEAW, es la reconstruccin del plano de oclusin, concepto que ha sido demostrado a travs de la publicacin de mltiples reportes de casos tratados con esta tcnica.4 Una de las ventajas de la tcnica MEAW, es la rapidez de los resultados obtenidos y los extraordinarios cambios que se producen en las estructuras faciales que en muchas ocasiones son muy cercanos a los resultados obtenidos con la ciruga ortogntica.

La tcnica MEAW es un instrumento muy verstil en el tratamiento de todas las maloclusiones y basa sus procedimientos en el alineamiento y nivelacin, la eliminacin de las interferencias posteriores, el establecimiento de una posicin mandibular estable, la reconstruccin del plano de oclusin y finalmente en la obtencin de una oclusin fisiolgica.

El propsito de esta monografa es evaluar la versatilidad de la tcnica MEAW en el tratamiento de las maloclusiones de varios casos clnicos tratados durante el desarrollo de la Segunda Especialidad en Ortodoncia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

2. OBJETIVOS. 2.1. OBJETIVO GENERAL.

Evaluar la versatilidad de la tcnica MEAW en el tratamiento de las maloclusiones.

2.2.

OBJETIVOS ESPECFICOS.

2.2.1. Analizar los aspectos tericos relacionados con la filosofa de la tcnica MEAW. 2.2.2. Analizar en la literatura cientfica reportes de casos clnicos tratados con la tcnica MEAW. 2.2.3. Evaluar las caractersticas del tratamiento con la tcnica MEAW de un paciente con maloclusin de clase III ngulo bajo. 2.2.4. Evaluar las caractersticas del tratamiento con la tcnica MEAW de una paciente con maloclusin de clase I con ngulo alto. 2.2.5. Evaluar las caractersticas del tratamiento con la tcnica MEAW en otros casos clnicos.

3. MARCO TERICO. 3.1. LA TCNICA MEAW.

La tcnica arco de canto multiansas (multiloop edgewise archwire), fue desarrollada en 1967 por Young H. Kim, profesor de ortodoncia en las Universidades de Boston, Tufts, y Harvard, en Massachusetts (USA). La tcnica (MEAW) fue creada para tratar mordidas abiertas severas, volvindose muy efectiva en su correccin. Desde entonces, ha desarrollado hasta un punto que puede utilizarse para tratar cualquier maloclusin, especialmente en los estados finales del tratamiento de ortodoncia. La tcnica MEAW, en este sentido, puede corregir la mayora de las maloclusiones siempre que no haya deformidades faciales severas asociadas.1-4 Su estructura permite el control del movimiento dentario en los sentidos vertical, horizontal y el torque dentario. Fundamentalmente, un arco MEAW produce un movimiento dentario individual de los dientes posteriores y movimiento de los incisivos en grupo. La tcnica MEAW ha tenido un fuerte desarrollo en los pases de Asia, especialmente en Japn y Corea, y su difusin internacional se ha producido principalmente a travs de la Fundacin MEAW (MEAW Foundation), cuyo presidente es el profesor Young Kim. Por otro lado, se ha destacado la labor de investigacin y la impresionante casustica expuesta por el Doctor Sadao Sato de la Universidad de Kanagawa, Japn, autor de dos importantes libros, Sato ha revolucionado las bases cientficas del diagnstico en Ortodoncia, con sus demostraciones acerca de la importancia del plano de oclusin en la etiopatogenia de las maloclusiones.4 La filosofa de tratamiento de la tcnica MEAW, incluye un proceso de diagnstico integral, en el que se destaca el diagnstico cefalomtrico desarrollado por Kim, con especial nfasis en la determinacin de los patrones de crecimiento vertical, anteroposterior y su relacin con el plano oclusal. El ODI (overbite deep indicator) indicador de la profundidad del entrecruzamiento y el APDI (anteroposterior dysplasia indicator) indicador de la displasia anteroposterior, conjugados a travs del CF (combination factor) factor de combinacin, proporcionan valores muy importantes para la planificacin del tratamiento, especialmente en lo concerniente a la necesidad o no de realizar extracciones, o a la posibilidad de plantear un tratamiento quirrgico.4 Las medidas mencionadas son complementadas con el anlisis de los arcos dentarios y de los planos oclusales. El contexto de diagnstico integral de la filosofa MEAW incluye, cuando es necesario, el montaje en articulador, el uso de splints de reposicin, la reconstruccin oclusal, la axiografa de ATM, etc.4

Desde el punto de vista diagnstico, el anlisis diferencial cefalomtrico se basa en el indicador de sobre mordida (ODI) para valorar el componente vertical, y en el indicador de displasia anteroposterior (APDI) para valorar el componente horizontal. El ODI es un anlisis del componente vertical derivado de dos ngulos: El ngulo del plano A-B con el plano mandibular, y ms o menos el plano palatino. Cuando el plano palatino se relaciona con el plano de Frankfort en direccin inferior y anterior, el ngulo se lee como positivo. En una muestra caucsica normal, la media de ODI es de 74,5. A medida que el ODI aumenta a valores de 80 - 90, la oclusin probablemente se transformar en una sobre mordida cada vez mayor y cuando baja hasta un valor similar a 60 la oclusin se transforma en una mordida abierta.5-8 El APDI es un anlisis del componente horizontal, y se obtiene a partir de tres ngulos: El ngulo del plano facial, ms o menos el ngulo del plano A-B y ms o menos el ngulo del plano palatino. En la muestra caucsica normal, el valor promedio de APDI es 81,4. Cuando el valor de APDI se aproxima a 70, se tiene una maloclusin de clase II; y cuando se aproxima a 80 y 90, la oclusin es probable que sea de clase III. Cuando el ODI y el APDI se combinan, el valor resultante se llama factor de combinacin (CF), con un valor promedio de 155,9. Se vio que los valores individuales mayores de 155 favorecen el tratamiento sin extracciones de dientes permanentes. Cuando el valor individual de CF est por debajo de 150, lo ms probable es que se requiera un tratamiento con extracciones para corregir la maloclusin.5-9

3.2.

CONSIDERACIONES SOBRE LA TCNICA MEAW

Es destacable que, en la experiencia de la filosofa MEAW, se ha dado particular importancia al tratamiento de camuflaje de aquellas Clases III y mordidas abiertas esqueletales de tipo borderline, anomalas con gran prevalencia en los pases asiticos. De acuerdo con las teoras e investigaciones ampliamente desarrolladas por Sato, en la ontognesis del humano moderno, el complejo maxilar crece, como se sabe, fundamentalmente en sentido vertical y, de la misma manera, lo hace el proceso alveolar y la erupcin dentaria. De esta forma, el modo de erupcin de los dientes superiores va estableciendo el plano de oclusin, sobre el cual se deben ir adaptando los dientes en erupcin del maxilar inferior. As, se produce una continua adaptacin rotacional mandibular, la cual puede derivar en cualquier momento en una maloclusin esqueletal, de acuerdo con la aparicin de factores ambientales potencialmente patognicos, tales como alteraciones de la erupcin y / o el recambio dentario.1,2

Ya en 1970, investigaciones desarrolladas por McNamara, Graber,Harvold, etc.10-13 demostraron que los cambios en la cantidad de crecimiento mandibular debidos a la proliferacin celular en el cndilo de la mandbula, estaban estrechamente relacionados con los cambios en la funcin oclusal. En este contexto, se est dando cada vez ms importancia a la extraccin preventiva de los terceros molares, especialmente en los casos de discrepancia posterior, cuya incidencia en el desarrollo de maloclusiones de Clase III con mordida abierta ha sido fehacientemente demostrada por Sato y colaboradores. Especial importancia ha adquirido en la filosofa MEAW, la posibilidad de extraccin de los segundos molares, alternativa que fue ampliamente estudiada en los trabajos previos de Graber, y que reaparece con especial fuerza en esta tcnica y en varias otras, como en la filosofa MBT.4 De este modo, la principal meta de tratamiento de la filosofa MEAW, es la reconstruccin del plano oclusal, concepto nuevo cuyos alcances en la Ortodoncia se presentan como una perspectiva revolucionaria en el marco de los conceptos tradicionales de diagnstico y tratamiento. Segn Kim, los buenos resultados son producto de un adecuado diagnstico y de la correcta construccin de los arcos multiansas. Quizs lo que ms llama la atencin de los tratamientos efectuados con la tcnica MEAW, es la rapidez de los resultados, que son sorprendentes en las mordidas abiertas, as como los extraordinarios cambios que se producen en las estructuras faciales aprecindose en toda su magnitud en el aspecto extraoral de los pacientes, que en muchas ocasiones son semejantes a los resultados obtenidos con la ciruga ortogntica Todo ello debido a la posibilidad de manejo del plano oclusal, que se logra a travs de los loops.6-8

3.3.

DISEO Y FUNCIN DE LOS ARCOS MEAW:

Los arcos MEAW superior e inferior, tienen anzas horizontales posicionadas en los espacios interproximales de cada diente, desde distal del incisivo lateral hacia los dientes posteriores, son construidos con alambre rectangular de 0.016 x 0.022 pulgadas (0.041 x 0.056 mm) y una longitud de 15 pulgadas (381 mm) de material Elgiloy Azul. Para la inclinacin de premolares y molares hacia distal, se incorpora dobleces de tip back de 3 a 5 grados para cada diente, empezando en los primeros premolares y acabando en los segundos molares. Esta activacin crear una curva de Spee para los dientes superiores y una curva invertida para los inferiores. El grado de

activacin de tip-back depende de la cantidad de enderezamiento de las piezas posteriores que se requiere.1 (Figuras 1, 2, 3).

Las funciones del MEAW son: Los loops entre los dientes reducen la cantidad de deflexin de carga del alambre de forma significativa, hasta una cuarta parte o una dcima parte del alambre ideal del mismo tamao de acero inoxidable de 0.016 x 0.022, produciendo fuerzas ortodnticas ligeras.10 El componente vertical (anzas anteriores y posteriores) de los loops sirven como un rompefuerzas entre los dientes y facilitan el movimiento independiente de los dientes. El componente horizontal de los loops permite el control de la relacin vertical de cada diente. El alambre rectangular (0.016 x 0.022) en un bracket con slot de 0.018 proporciona el control de torque de cada diente y los loops proporcionan el movimiento de torque independiente para cada diente. Las activaciones de tip-back en el segmento posterior del alambre producen el enderezamiento de los dientes posteriores. Quince grados de enderezamiento molar producen 4,5 mm de distalizacin de los dientes. Adems de la activacin de tip-back, los elsticos verticales corrigen los planos oclusales, corrigiendo adems la mordida abierta. Con ayuda de los elsticos se puede reconstruir el plano oclusal. Un estudio de seguimiento de 2 aos una vez finalizado el tratamiento de mordidas abiertas, mostr que la recidiva es de 0,23 mm durante el crecimiento, y 0,35 mm en el grupo sin crecimiento. Estas recidivas no eran estadsticamente significativas, indicando que la oclusin post-tratamiento es bastante estable.9

Figura 1 Diseo del arco MEAW.

Figura 2 Diseo de arcos ideales MEAW.

Figura 3 Partes de las anzas de los arcos MEAW.

La aplicacin de estos arcos y el uso de elsticos en los dientes anteriores mejoran la posicin de la denticin entera, las siguientes son variaciones de la posicin de los elsticos: (Figura 4). a. Elsticos verticales. b. Elsticos cortos de clase II. c. Elsticos cortos de clase III. d. Elsticos triangulares. e. Elsticos en forma de caja. f. Elsticos de tope.

Figura 4 Uso de elsticos en los arcos MEAW. El sinergismo de los arcos MEAW y de los elsticos provee lo siguiente: 1. Alineamiento de la denticin. 2. Control de la inclinacin del plano oclusal. 3. Control de la dimensin vertical. 4. Establecimiento de una buena intercuspidacin. 5. Control de la angulacin e inclinacin del eje de los dientes especialmente aquellos que estn con angulacin mesial.

3.4.

MODIFICACIONES DE LOS ARCOS MEAW

El arco MEAW es muy verstil y puede ser utilizado en diferentes tipos de maloclusin. Las siguientes son modificaciones de los arcos MEAW, cada uno aplicable a un tipo especfico de maloclusin.1,2 (Figura 5). a. Arco sin ajuste. b. Arco con dobleces de tip back. c. Arco con dobleces de tip back para no modificar el plano de oclusin. d. Arco con dobleces de step continuos. e. Arco con dobleces de step parcial.

Figura 5 Modificaciones de los arcos MEAW.

MOAW (MODIFIED OFFSET ARCH WIRE)

El arco MEAW con offset en la regin premolar es utilizado en pacientes donde el control vertical y la correccin de molares son necesarios. Este es el primer paso del tratamiento para pacientes con clase III y ngulo alto, apiamiento o condicin de mordida abierta. (Figura 6).

Figura 6 Arcos MOAW.

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SMOM (SECTIONAL MODIFIED OFFSET MEAW) Cuando el MEAW seccionado es adherido a los premolares y molares, el control vertical puede ser aplicado a los mencionados dientes, mientras con la aplicacin del MEAW con offset, hay un control antero-posterior de los dientes anteriores. Este puede ser utilizado en casos con DTM con posicin mandibular retruida para obtener un soporte oclusal y gua anterior en la mandbula. (Figura 7).

Figura 7 Arcos SMOM. METODO DE ANALISIS DE KIM:5-8

3.5.

ODI (OVERBITE DEPTH INDICATOR) Este es utilizado como un indicador de maloclusiones de tipos verticales que incluye mordida abierta y profunda. En el ODI el principal elemento para medicin es el ngulo AB-PM. Este ngulo es un indicador confiable de la dimensin vertical de la maloclusin. Ms especficamente, hay una fuerte correlacin de la dimensin vertical de la maloclusin y el tercio facial inferior especialmente la adaptacin de la mandbula, esto tambin se entiende como la correlacin de la adaptacin esqueltica en oclusin funcional. Hay dos grandes factores que disminuyen el ODI: 1. Condicin de mordida abierta con ngulo abierto resultando en una hiperdivergencia mandibular. 2. Condicin de clase III resultado de una adaptacin anterior de la mandbula.

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APDI (ANTEROPOSTERIOR DYSPLASIA INDICATOR)

Es el indicador de relacin antero-posterior del maxilar superior e inferior, es un resultado del anlisis estadstico de Kim, que determina la combinacin del ngulo del plano facial, ngulo AB PM y ngulo FH PP que es geomtricamente equivalente al PP AB. Adems PP AB es aparentemente la relacin antero-posterior del maxilar superior e inferior.

CF (COMBINATION FACTOR)

CF es una combinacin del ODI y el APDI. El factor de combinacin representa la tendencia de la mandbula a la apertura. Un alto valor de CF indica una tendencia para ngulo bajo pero cuando el valor es bajo, se muestra una tendencia a ngulo alto. De acuerdo a Kim, esto sirve como un indicador para determinar la necesidad para extraccin dentaria prioridad en el tratamiento ortodncico. Aunque, cuando el CF es bajo, la necesidad de extraccin dentaria es alta. (Figura 8).

ODI APDI CF

mordida abierta Clase II Extraccin

65 75 145

74.5 81.4 155

80 88

mordida cubierta Clase III

165 No extraccin

Figura 8 Mtodo de anlisis de Kim.

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3.6. CARACTERSTICAS DE LA MALOCLUSIN DE CLASE III DESDE EL ENFOQUE CLSICO. Angle14 clasific como clase III las maloclusiones en las que el primer molar inferior permanente, y por tanto su surco mesiovestibular se encontraba mesializado en relacin a la cspide mesiovestibular del primer molar superior permanente. En cuanto la relacin canina era de clase III, donde la cspide del canino superior estaba por detrs del canino inferior. Las maloclusiones de clase III se caracterizan por una posicin mesial de la arcada dentaria mandibular respecto a la maxilar, produciendo una mordida cruzada anterior. Con frecuencia estos pacientes presentan una maloclusin dento-esqueltica, resultado de una deficiencia maxilar, prognatismo mandibular o una combinacin de ambos. Su etiologa es polignica, donde interacta la gentica y los factores ambientales. Esta maloclusin compromete mucho la esttica facial, lo que hace que se busque frecuentemente atencin temprana. En algunos casos la maloclusin de clase III se ha asociado con sndromes tales como el sndrome de Down y enfermedad de Crouzon entre otros. Se ha aceptado como premisa, que una denticin primaria y transicional normal es necesaria para establecer una oclusin adulta funcional. Por lo tanto prevenir y/o interceptar el desarrollo de la maloclusin deben ser objetivos prioritarios en el tratamiento de estos pacientes. En el caso en que un solo lado este en clase III se emplea el trmino de subdivisin. Clnicamente mesioclusin, prognatismo mandibular y progenie son trminos sinnimos que expresan una desproporcin en la relacin antero-posterior de ambos maxilares. La maloclusin clase III es una alteracin donde las discrepancia sea es dominante, con una funcin muscular adaptativa y mal posiciones dentarias reflejando una severa discrepancia basal. Es una maloclusin compleja tanto para diagnosticar como para tratar, particularmente en las denticiones mixta y decidua tarda.15-18

CLASIFICACIN. PSEUDO CLASE III. Caracterizada por un adelantamiento funcional de la mandbula en oclusin. La clasificacin de pseudo clase proviene porque no es una alteracin sea pura, sino que existe un adelantamiento mandibular que origina la maloclusin. Se caracteriza por la retroinclinacin de los incisivos superiores y la proinclinacin de los inferiores.

MALOCLUSIONES DE CLASE III VERDADERAS.

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Se caracterizan por una displasia esqueltica: la mandbula es grande, y el maxilar pequeo y la desproporcin de las bases seas es el origen de la maloclusin. Se trata de una displasia sea pura.19-20 ETIOLOGA.14-20

En la etiologa interviene sobre todo el factor hereditario, ms que en ningn otro tipo de maloclusiones, sin embargo los factores ambientales y funcionales son considerados predisponentes a la aparicin de esta maloclusin. El factor de la oclusin influye, la presencia de una mordida cruzada implica consecuencias a nivel funcional y estructural, la mandbula se adelanta para establecer una oclusin habitual produciendo una alteracin funcional. La persistencia del entrecruzamiento incisal tiene incidencia en el desarrollo maxilar, porque este al quedar bloqueado en su desarrollo sagital, no tiene las mismas posibilidades de desarrollo anterior, sin embargo, puede desarrollar al mximo su potencial de crecimiento horizontal. La consecuencia biolgica ser la inhibicin de crecimiento del maxilar superior y el estmulo de desarrollo mandibular que constituyen las bases morfolgicas de la clase III. Tambin est la hiptesis del factor lingual en el origen de la clase III. Partiendo de la hiptesis del carcter reactivo de los centros de crecimiento mandibular y sobre todo el cndilo, a las influencias del medio ambiente oral, la posicin de la lengua tiene posibilidades de afectar el crecimiento de la mandbula. Una lengua baja y aplanada, situada sobre el maxilar inferior es considerada un factor epigentico local en la clase III. Algunos pacientes debido a la presencia de una hipertrofia de amgdalas o de adenoides, padecen una obstruccin respiratoria; tratando de dejar las vas respiratorias abiertas, la lengua se protruye y se coloca en una posicin baja sobre la arcada dentaria inferior. La consecuencia sobre el desarrollo maxilar es doble. La presencia de la lengua provoca un ensanchamiento cncavo del espacio oral (apfisis alveolar inferior) y potencial el avance de la mandbula, que se adelanta y desciende para liberar la va respiratoria; establece as un componente funcional favorable al crecimiento mandibular. La falta de contacto de la lengua con bveda palatina y la arcada dentaria superior condiciona una hipoplasia progresiva del maxilar superior que se comprime sagital y transversalmente. La deglucin anormal causa un colapso completo de la maxila, y el crecimiento adverso de la mandbula es causado por la presin masticatoria de la mordida completa del maxilar superior. Tambin, en las maloclusiones clase III la lengua es generalmente ms larga como resultado de la posicin en que es colocada durante la deglucin atpica.

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CARACTERSTICAS FACIALES.

No existe un tipo facial predominante entre las clases III verdaderas, existiendo la misma proporcin de individuos meso, braqui o dolicofaciales que en la poblacin normal. Lo que si se ha comprobado, es una clara tendencia braquicfala en el grupo que presentaba una mandbula aumentada en tamao y en protrusin. El perfil facial es ms cncavo que el de la poblacin normal y hay cierta prominencia del mentn, dando lugar a un perfil progntico, la zona subnasal aparece hundida y resalta el labio inferior y la barbilla. En cuanto a los tejidos blandos, no aparece un labio inferior protrusivo, puesto que descansa sobre los incisivos superiores, sino un labio superior hundido por estar situado sobre un maxilar superior retrogntico. 18

OCLUSIN CNTRICA Y HABITUAL.

El punto ms importante que hay que valorar ante una clase III con mordida cruzada anterior es la capacidad funcional para contactar los bordes incisales. Si el paciente es capaz de establecer contacto entre los incisivos (aunque en oclusin habitual exista una oclusin invertida), se trata de una pseudoclase III, por adelantamiento funcional de la mandbula. Si coincide la oclusin habitual con la oclusin cntrica y la desviacin es grande entonces nos indica una clase III verdadera con resalte invertida y displasia esqueltica. RELACIN ANTEROPOSTERIOR.

Las relaciones molares y caninas en la clase III ocluyen por distal en posicin de mxima interdigitacin y la cantidad de mesio-oclusin define la gravedad de la maloclusin junto con el grado de mordida cruzada anterior.

RELACIN TRANSVERSAL.

La presencia de mordida cruzada posterior uni o bilateral es debido a la mesializacin funcional de la mandbula la cual condiciona que la arcada inferior resulte ms ancha transversalmente por estar adelantada con respecto a su antagonista y por otro lado, la presencia de la lengua baja, que descansa sobre la parte interna de la apfisis alveolar inferior, provocando la ampliacin de la arcada dentaria mandibular; a la vez, la falta de soporte lingual en la bveda palatina propicia el colapso de la arcada superior por la presin de la musculatura del buccinador.18

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL.15-18 Es importante realizar un diagnstico diferencial antes de diagnosticar al paciente, para determinar el tipo de tratamiento que se realizar. MORDIDA INVERTIDA DENTARIA.

La relacin oclusal invertida es un problema local de mal posicin dentaria individual, donde no hay alteracin funcional y el resto de la denticin se encuentra en interdigitacin oclusal. Cualquier dispositivo capaz de desplazar las coronas hacia vestibular en el maxilar superior puede aplicarse para corregir lo que es una mordida cruzada simple, es de fcil tratamiento y pronstico favorable. PSEUDOCLASE III.

La oclusin se encuentra invertida por una maloclusin funcional, donde toda la mandbula est desplazada de la posicin fisiolgica y mesializada en el momento del contacto oclusal. Alcanza a todo el grupo incisivo y afecta el equilibrio del conjunto estomatogntico, el tratamiento precoz es lo indicado. CLASE III VERDADERA.

La relacin anteroposterior de las bases seas es el origen primitivo de la anomala. No hay mesializacin funcional de la mandbula y coincide oclusin cntrica y relacin cntrica. El anlisis intraoral muestra, desde una gran desviacin oclusal con grave resalte negativo, hasta la relacin borde a borde. Tanto en un caso como en otro se observa la adaptacin dentaria con lingualizacin de los incisivos inferiores y labializacin de los superiores. La mandbula puede estar en estos casos relacionada normalmente o hacia delante de la anatoma craneal, pero el maxilar superior esta siempre relacionado a la anatoma craneal. La arcada dental mandibular es grande cuando se compara con el maxilar superior y los dientes postero inferiores por lo general estn en mordida cruzada bucal.

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3.7. CARACTERSTICAS DE LA MALOCLUSIN DE CLASE III DESDE EL ENFOQUE DE LA FILOSOFA MEAW. 3.7.1. CLASE III ANGULO BAJO.1,2 CARACTERSTICAS GENERALES DEL PACIENTE CON MALOCLUSIN DE CLASE III NGULO BAJO. La maloclusin de clase III con ngulo bajo tambin es conocida como oclusin funcional reversa, se caracteriza porque muestra insuficiente crecimiento vertical de la maxila, insuficiente dimensin vertical en el rea posterior y un empinamiento del plano oclusal en el rea molar superior. Por lo tanto, hay una desarmona en la relacin entre la dimensin vertical y el crecimiento vertical del cndilo mandibular. Normalmente el crecimiento antero-posterior de la maxila no es el problema. La oclusin reversa con overbite profundo se debe a la excesiva rotacin anterior de la mandbula relacionada a la insuficiente dimensin vertical. El problema ha sido generalmente corregido con el aparato de Frankel que es un aparato ortodntico funcional, con la mentonera para el control del crecimiento y/o con movimientos dentoalveolares para la reconstruccin oclusal. Sin embargo estos aparatos producen una gran carga al paciente y aumentan el tiempo de tratamiento. El principal problema de estos casos es la desarmona de la dimensin vertical que debera ser direccionada y mejorada.

CARACTERSTICAS MORFOLGICAS DE LA MALOCLUSIN DE CLASE III CON NGULO BAJO.

En la maloclusin de clase III con ngulo bajo, el crecimiento vertical del cndilo mandibular es muy activo debido al insuficiente crecimiento vertical de la maxila, comparativamente mayor distancia antero-posterior del hueso basal maxilar que los casos con ngulo alto, discrepancia posterior leve, inclinacin del plano oclusal en el rea molar superior, curva de Spee significativa e insuficiente dimensin vertical, muestran un overbite anterior profundo y una oclusin reversa debido a la excesiva rotacin anterior de la mandbula. Las dems caractersticas morfolgicas son listadas a continuacin: El tejido seo grueso, la fuerza eruptiva dbil de los dientes y longitud coronaria clnicamente corta. Excelente crecimiento del cndilo mandibular, pero dimensin vertical corta.

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OBJETIVOS GENERALES DE TRATAMIENTO PARA MALOCLUSIN DE CLASE III CON NGULO BAJO.

El abordaje usual de tratamiento en este tipo de maloclusin es la correccin del overjet negativo a travs del movimiento dento-alveolar con el uso de resortes, del arco lingual y el aparato de Frankel. Sin embargo estos no son los mtodos apropiados de tratamiento para este tipo de maloclusin. El objetivo de tratamiento para este caso debera ser la inhibicin de una rotacin mandibular funcional excesiva por medio del incremento de la dimensin vertical y la altura maxilar. Si el soporte oclusal es asegurado con el incremento de la distancia intermaxilar, el crecimiento de los huesos esfenoides y etmoides son estimulados a travs de los huesos maxilar y temporal debido a la masticacin y a varias funciones de la cavidad oral. Estos aspectos restauran la armona del esqueleto crneo facial. Los objetivos de tratamiento para estos casos son: Incrementar la altura maxilar. Incrementar la dimensin vertical (con el aplanamiento del plano oclusal que esta empinado en el rea molar superior). Inhibir la excesiva rotacin anterior funcional de la mandbula.

PLAN DE TRATAMIENTO PARA MALOCLUSIN DE CLASE III CON NGULO BAJO.

Se debe realizar el aplanamiento del plano oclusal y la extraccin de las terceras molares inferiores y de las segundas o terceras molares superiores, teniendo en cuenta los siguientes pasos: Paso 1: Alineamiento y nivelacin: Adherir los brackets y tubos a la denticin completa y empezar el alineamiento utilizando alambre redondo sper elstico de 0.014 pulgadas. Paso 2: Eliminacin de interferencias: Instalar los arcos MEAW en la arcada superior e inferior (aproximadamente en 1 a 2 meses del paso 1) incorporndoles dobleces de tip back de 25 en el rea molar para eliminar interferencias molares, a travs del alineamiento e intrusin. Realizar un doblez de step en el rea premolar para mejorar la dimensin vertical y levantar la mordida. Se deben utilizar en los dientes anteriores elsticos verticales y elsticos cortos de clase III de 3/16 pulgadas y de 6 onzas. Paso 3. Establecimiento de la posicin mandibular: Acentuar el doblez de tip back en el rea molar. Adems acentuar los dobleces de step en el rea premolar en orden de obtener una dimensin vertical apropiada. Establecer una posicin mandibular

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fisiolgicamente estable a travs del levantamiento de la mordida y la erupcin de los premolares. Paso 4: Reconstruccin del plano oclusal: Despus de mejorar la dimensin vertical fisiolgica y obtener una posicin mandibular estable, el doblez de tip back en ambos arcos MEAW es retirado por completo. Un doblez de step down es realizado para aplanar el plano oclusal en el rea molar superior buscando la erupcin de los molares y la reconstruccin del plano oclusal. Paso 5: Obtencin de la oclusin fisiolgica: Realizar el control de los ejes dentarios (control de torque), regular las guas de oclusin y obtener una buena intercuspidacin. (Figura 9).

Figura 9 Plan de tratamiento para la maloclusin de clase III ngulo bajo.

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3.7.2. CLASE III ANGULO ALTO.1,2 CARACTERSTICAS GENERALES DEL PACIENTE CON MALOCLUSIN DE CLASE III NGULO ALTO. La maloclusin de clase III hiperdivergente es considerada como una oclusin esqueltica reversa que est asociada con la mordida abierta. En este tipo de maloclusin la herencia constituye el factor etiolgico ms fuerte y es considerada una de las maloclusiones ms difciles de tratar. Generalmente las caractersticas

morfolgicas de esta maloclusin incluyen un pobre crecimiento antero-posterior de la maxila y un crecimiento excesivo de la mandbula. El tratamiento usual para este tipo de maloclusin es a travs del uso de un dispositivo de protraccin maxilar, la aplicacin de una mentonera y la ciruga ortogntica. Cuando este paciente es examinado cuidadosamente el plano oclusal maxilar esta plano. Esto resulta del apiamiento molar (discrepancia posterior) relacionada al insuficiente espacio para la erupcin causado por un dimetro antero-posterior insuficiente debido a un incremento vertical del crecimiento de la maxila. Consecuentemente, esto causa la sobre erupcin de los molares resultando en una mordida abierta llevando a un aumento de la dimensin vertical. Este fenmeno podra causar alguna interferencia molar y dar lugar a una rotacin anterior y desplazamiento de la mandbula resultando en una oclusin esqueltica reversa. Esta maloclusin no puede ser considerada simplemente como slo un crecimiento esqueltico anormal, sino ms bien como una anormalidad funcional.

CARACTERSTICAS MORFOLGICAS DE LA MALOCLUSIN DE CLASE III CON NGULO ALTO.

Las caractersticas morfolgicas de la maloclusin de clase III con ngulo alto son excesiva dimensin vertical, plano oclusal plano, curva de Spee reversa en los molares inferiores debido a la discrepancia posterior, un dimetro antero-posterior de la maxila corto, desplazamiento anterior mandibular, tejido seo dbil y un ngulo FH PM obtuso. La fuerza eruptiva de los dientes es intensa y la longitud de coronas dentarias es larga. Tambin se presenta una inclinacin hacia labial de los dientes maxilares y hacia lingual de los inferiores, hay un pobre crecimiento antero-posterior de la base neurocraneal, ngulo craneal estrecho (especialmente el ngulo del hueso occipital), todo estos son signos de desarmona del esqueleto crneo-facial.

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OBJETIVOS GENERALES DE TRATAMIENTO PARA MALOCLUSIN DE CLASE III CON NGULO ALTO.

El objetivo general de tratamiento de la oclusin reversa de clase III (ngulo alto) incluye la obtencin de una armona dinmica del esqueleto crneo-facial por restauracin de movimientos mandibulares funcionales y un marco esqueltico armnico. Esto puede ser logrado a travs de un tratamiento sobre el sistema oclusal. Esto requiere una comprensin del mecanismo dinmico del esqueleto crneo facial entero y las caractersticas morfolgicas de la maloclusin. Estos son dos objetivos de tratamiento para este tipo de casos: Eliminar la discrepancia posterior. Empinar el plano oclusal (inclinando el plano oclusal y disminuyendo la dimensin vertical en el rea molar).

PLAN DE TRATAMIENTO PARA MALOCLUSIN DE CLASE III CON NGULO ALTO.

Inicialmente se debe realizar la eliminacin de la discrepancia posterior, para lograr esto se deben extraer las terceras molares mandibulares y las segundas o terceras molares maxilares. Los procedimientos del tratamiento incluyen los siguientes pasos: Paso 1: Alineamiento y nivelacin: Adherir los brackets y tubos a la denticin completa y empezar el alineamiento utilizando alambre redondo sper elstico de 0.014 pulgadas. Paso 2: Eliminacin de interferencias: Instalar los arcos MEAW en ambas arcadas (aproximadamente en 1 a 2 meses del paso 1) incorporndoles dobleces de tip back desde el rea premolar hasta el rea molar aproximadamente de 20para eliminar las interferencias molares, a travs del alineamiento e intrusin. Paso 3. Establecimiento de la posicin mandibular: Acentuar los dobleces de tip back en el rea molar, remover el tip back bend en el rea premolar y realizar un doblez de step up en la misma rea premolar para producir la erupcin de estos dientes. Esto establecer una posicin mandibular estable. Paso 4: Reconstruccin del plano oclusal: Remover por completo los dobleces de tip back en ambos arcos MEAW y realizar un step up en el rea molar y en el maxilar inferior empinar el plano oclusal. Un step down puede ser adicionado en la regin anterior de los dientes superiores para la reconstruccin oclusal.

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Paso 5: Obtencin de la oclusin fisiolgica: Realizar el control de los ejes dentarios (control de torque), regular las guas de oclusin y obtener una buena intercuspidacin. (Figura 10).

Figura 10 Plan de tratamiento para la maloclusin de clase III ngulo alto.

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3.8. CARACTERSTICAS DE LA MALOCLUSIN DE CLASE II DESDE EL ENFOQUE CLSICO.15-20 3.8.1. CLASE II PRIMERA DIVISION. Existen considerables variaciones de la maloclusin de clase II divisin 1. La denticin inferior suele estar con y sin apiamiento, hay sobre erupcin de los incisivos inferiores, aumentando la curva de Spee. La arcada superior tiene forma de V y presenta protrusin de los incisivos superiores, teniendo una funcin anormal.

PRINCIPALES CARACTERSTICAS DE LA MALOCLUSIN CLASE II DIVISIN I

Prognatismo maxilar y retrognatismo mandibular lo que da una convexidad facial. El labio superior sobresale con respecto al labio inferior. No haya sellado labial, mantenindose la boca entre abierta cuando el paciente est en oclusin habitual. Al cerrar la boca aumenta la convexidad y protrusin labial debido a la contraccin de la musculatura. Es caracterstico observar que los incisivos superiores descansan sobre el labio inferior.

CARACTERSTICAS FACIALES

Generalmente presentan una cara alargada, incompetencia labial y convexidad facial aumentada por prognatismo superior y retrognatismo mandibular. La protrusin superior vestibulariza los incisivos que frecuentemente tienen espacios interproximales. La presencia del labio inferior, interpuesto entre incisivos superiores e inferiores, retruyen el frente incisivo inferior y propicia el apiamiento.

CARACTERSTICAS CEFALOMETRICAS RELACIN INTERMAXILAR:

Se valoran los siguientes parmetros: ngulos ANB: La relacin entre ambas bases maxilares en las clases II esqueltica est aumentado por encima de 4. Convexidad Facial: La distancia del punto A al plano facial (Nasion Pogonion),

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es mayor de 2mm. ngulo SNA y SNB: Si el ngulo SNB es menor de 78 indica que se tiene un caso con retrognatismo mandibular. Si el SNA es mayor de 84 se tiene prognatismo maxilar. Profundidad Facial: segn Downs el ngulo del plano facial (Nasion-Pogonon) con el plano de Frankfort debe ser 87, si es menor indicar una falta de crecimiento mandibular. ngulo Mandibular: Interseccin del plano mandibular con en el plano de Frankfort, indica la inclinacin de la mandbula con respecto al plano de Frankfort. Arco Mandibular: Formado por el eje del cuerpo y por la prolongacin posterior del eje del cuerpo. Un valor alto indica que hay mandbula cuadrada con respecto al crneo; si es bajo la mandbula tiene una rama corta y un crecimiento vertical.

RELACIONES DENTOESQUELTICAS Posicin del Incisivo Inferior: Distancia de los bordes incisales a las lneas NA y NB debiendo estar a 4mm por delante de estas lneas, otra referencia es desde el plano dentario A-Pg al borde incisivo inferior, esta mide el grado de protrusin y retrusin de la arcada dentaria, debiendo ser el valor de 1mm por delante. Posicin del Molar Superior: Distancia entre la vertical pterigoidea y el punto ms distal de la corona del molar superior indica protrusin o retrusin de la arcada dentaria superior y la posibilidad de distalizar el molar, debiendo ser la norma la edad del paciente ms 3.

CLASE II - DENTARIA

Caracterizada por una distoclusin molar y/o canina, hay un acortamiento de la longitud de la arcada, falta de espacio para las piezas posteriores; el canino o segunda bicspide queda fuera del alineamiento en la arcada superior; etiolgicamente se puede deber a caries en las piezas temporales, causando migraciones unilaterales, no hay resalte incisa! y se conoce como clase II divisin cero.

CLASE II - DENTOALVEOLAR

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Est afectando el complejo dentoalveolar con respecto a la base sea maxilar. La protrusin dental superior, la retrusin dentaria inferior o una combinacin de ambas causas la alteracin. Las bases maxilares estn bien relacionadas. CLASE II - ESQUELTICA

La posicin maxilar superior o inferior es el origen de la anomala y se deben a desplazamiento esquelticos verdaderos de tipo posicional o volumtrico: puede ser por un maxilar grande o una mandbula pequea, maxilar en posicin adelantada o mandbula retruida. ETIOLOGA

La principal causa de este tipo de maloclusin es el factor hereditario, el mismo que puede ser estimulado por los siguientes factores: 1. Hbitos de presin anormales. 2. Succin Digital. 3. Respiracin Oral.

3.8.2. CLASE II SEGUNDA DIVISION.15-20 Esta disto-oclusin se debe a la posicin distal de la mandbula y no a una mandbula hipoplsica. La hipertonicidad de los msculos masticatorios y la tendencia a la rotacin anterior condiciona una infraoclusin de las piezas posteriores que explica el aumento del espacio libre. La caracterstica ms importante de esta maloclusin es la mordida profunda que es una condicin que usualmente se desarrolla durante la denticin mixta, tambin se encuentran los incisivos superiores palatinizados, y la arcada inferior est posicionada distalmente. Una de las caractersticas principales de este tipo de maloclusin es la posicin alta del labio inferior, que al ubicarse sobre el tercio cervical de las piezas antero superiores en posicin de reposo, originara su inclinacin palatina; esto traera como consecuencia la mordida excesivamente profunda, el desplazamiento vertical inferior del proceso dento-alveolar antero-superior y

probablemente, la infra erupcin de las piezas posteriores, asociados a un desarrollo horizontal marcado del complejo craneofacial. Una hiperactividad muscular orbicular y la posicin alta del labio inferior son reconocidas como parte importante de los factores etiolgicos de esta maloclusin pero tambin, existen diferentes opiniones sobre las dimensiones labiales en este tipo de

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pacientes. La presencia de la sonrisa gingival en este tipo de pacientes, tiene mltiples factores como son: Longitud labial. Grosor labial. Altura del proceso maxilar. Altura de las coronas clnicas.

CARACTERSTICAS EXTRAORALES

El patrn morfolgico puede ser de tipo meso, dolico o braquifacial, no existen caractersticas faciales especficas porque lo nico peculiar es la retroinclinacin de los incisivos superiores. Sin embargo se describe como el tipo de cara ms frecuente el braquifacial. El perfil facial tambin es variado, pudiendo haber concavidad facial y la musculatura es hipertnica, el surco labio- mentn se encuentra muy acentuado y el mentn es prominente. Debido al excesivo sellado labial en este tipo de pacientes sobresale la eminencia mentoniana y los labios estn retrusivos.

CARACTERSTICAS INTRAORALES

Se observan relaciones molares y caninas de clase II, el arco dentario superior es amplio de forma trapezoidal o cuadrangular, hay retrusin de los incisivos centrales superiores. En la tpica clase II divisin 2, los incisivos centrales superiores se encuentran palatinizados y los incisivos laterales vestibularizados. La arcada inferior es de morfologa normal o revela signos caractersticos de lingualizacin y apiamiento de los incisivos. En el sentido vertical es caracterstica una mordida profunda en la mayora de los casos. Las piezas dentarias posteriores tienen buena altura de corona clnica y se puede distinguir dos planos oclusales. El overjet por lo general est disminuido por la marcada palatinizacin de los incisivos superiores. CARACTERSTICAS CEFALOMTRICAS

En la maloclusin clase II divisin 2, el punto mentoniano se encuentra adelantado debido al tipo facial cuadrangular con el borde mandibular tendiendo a la horizontal; el ngulo gonial marcado y la altura facial antero- inferior disminuida. Dentro de la variedad cefalomtrica es frecuente encontrar una relacin esqueltica de clase I o una clase II muy leve, un mentn prominente, prognatismo maxilar, sobremordida acentuada, patrn braquifacial, e hipodivergencia. Los puntos A y B pueden encontrarse en una posicin ms retrogntica en relacin a la lnea SN.

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Adems de la caracterstica verticalizacin clsicamente descrita en los estudios cefalomtricos en algunos casos la posicin del incisivo inferior respecto a la base mandibular tambin se encuentra retroinclinada, lo que podra deberse a una compensacin dentoalveolar en respuesta a la retrusin mandibular y palatinizacin del incisivo superior. ETIOPATOGENIA

Algunas de las teoras que tratan de explicar esta alteracin son: FACTOR GENTICO:

Se menciona un fuerte patrn hereditario, observndose la retro inclinacin de los incisivos centrales desde la denticin decidua aunque por lo general no va acompaada de labio versin de los laterales superiores. Para la mayor parte de investigadores existen dos tipos de II-2. La primitiva o gentica y la secundaria o funcional, para algunos clnicos la Maloclusin no se presenta en la denticin decidua. Otros mencionan que la angulacin de los incisivos superiores est determinada genticamente. POSICIN ALTA DEL LABIO INFERIOR:

La posicin alta del labio inferior sera el causante de la palatinizacin de los incisivos centrales superiores y sera el principal factor de recidiva despus de un tratamiento ortodncico.

VERTICALIZACIN MORFOLGICA:

El defecto morfolgico fundamental se debe a un incremento de desarrollo de la apfisis alveolar superior y de una deficiencia de crecimiento del inferior. Es de carcter hereditario y en el recin nacido se observa ya una excesiva verticalizacin sagital de las bases maxilares. Los incisivos centrales superior e inferior hacen erupcin con los ejes paralelos lo cual provoca una sobre erupcin de los incisivos superiores dando lugar a la sobremordida.

FACTOR NEUROMUSCULAR:

La anomala funcional de los msculos orofaciales provoca la inclinacin palatina de los incisivos superiores. Segn la hiptesis el crecimiento y protrusin del maxilar superior enfrenta a los incisivos con la musculatura labial y la hipertonicidad funcional genera la retrusin de las coronas. La nueva posicin dentaria acorta la longitud de la arcada

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superior enfrenta a los incisivos con la musculatura labial y la hipertonicidad funcional que genera la retrusin de las coronas. La nueva posicin dentaria acorta la longitud de la arcada superior y condiciona el bloqueo eruptivo.

3.9. CARACTERSTICAS DE LA MALOCLUSIN DE CLASE II DESDE EL ENFOQUE DE LA FILOSOFA MEAW. 3.9.1. CLASE II NGULO ALTO.1,2 CARACTERSTICAS GENERALES DEL PACIENTE CON MALOCLUSIN DE CLASE II NGULO ALTO. Esta es clasificada como un tipo de maloclusin donde el crecimiento antero-posterior de la maxila es pobre y la capacidad de la mandbula para una adaptacin anterior es insuficiente. Esto puede ser debido a la interferencia cuspdea y oclusal en los dientes posteriores relacionados a la excesiva extrusin, causada por la discrepancia posterior. En una condicin de mordida abierta asociada con la disto-oclusin mandibular no siempre la excesiva erupcin de los molares est presente. Hay instancias donde la fuerza adaptativa es insuficiente debido a la rotacin posterior de la mandbula relacionada al empinamiento del plano oclusal en el rea molar.

CARACTERSTICAS MORFOLGICAS DEL PACIENTE CON MALOCLUSIN DE CLASE II NGULO ALTO. Aumento de la altura facial anterior. Disminucin de la altura facial posterior. Plano mandibular empinado. ngulo mandibular obtuso. Tendencia de crecimiento de la mandbula en direccin inferior con rotacin posterior. Excesiva dimensin vertical. Excesiva erupcin de los molares. Dos planos oclusales: Un plano oclusal recto en el rea de los dientes antero-superiores y un plano oclusal empinado en el rea posterosuperior. Curva de Spee anormal (curva reversa). Ancho de arco dental maxilo-mandibular asimtrico. Interferencia cuspdea en el rea molar.

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Interferencia oclusal en el rea molar. Soporte oclusal inestable. Ausencia de gua anterior.

OBJETIVOS GENERALES DE TRATAMIENTO PARA MALOCLUSIN DE CLASE II CON NGULO ALTO.

1. Modificacin de hbitos (deglucin atpica, interposicin lingual, etc.) En los casos donde la lengua es larga, la glosectoma puede ser realizada. 2. Corregir los problemas relacionados con la respiracin. (Respiracin oral, rinitis alrgica, etc.). 3. Eliminar el factor funcional y obtener posiciones mandibulares y condilares fisiolgicas. 4. Estimular una rotacin anterior de la mandbula (durante el perodo de crecimiento, la posicin anterior puede ser observada a travs de la gua de crecimiento mandibular). 5. Eliminar la discrepancia posterior (intrusin y extraccin de molares superiores e inferiores) para controlar la dimensin vertical. 6. Alinear cada diente dentro de una curva de Spee apropiada. Aplanar el plano oclusal en el rea molar. 7. Eliminar la discrepancia de la arcada dental superior e inferior. 8. Retraer la arcada dentaria superior a una posicin apropiada y mejorar la relacin molar de clase II. 9. Obtener cierto grado de elongacin de los dientes antero-superiores para mejorar el overbite negativo (mordida abierta). 10. Obtener un soporte oclusal y estabilidad de la oclusin. 11. Obtener una apropiada gua oclusal y anterior. 12. Mejorar la discrepancia de la lnea media. 13. Obtener una oclusin fisiolgica normal. 14. Obtener un perfil armnico. 15. Considerar la sobre correccin teniendo en cuenta una recidiva pequea y seleccionar un mtodo de contencin estable.

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PLAN DE TRATAMIENTO PARA MALOCLUSIN DE CLASE II CON NGULO ALTO.

Inicialmente se debe realizar la eliminacin de la discrepancia posterior, para lograr esto se deben extraer las terceras o segundas molares maxilares y las terceras molares mandibulares. Los procedimientos del tratamiento incluyen los siguientes pasos: Paso 1: Alineamiento y nivelacin: Adherir los brackets y tubos a la denticin completa y empezar el alineamiento utilizando alambre redondo sper elstico de 0.014 pulgadas. Paso 2: Eliminacin de interferencias: Instalar los arcos MEAW en ambas arcadas (aproximadamente en 1 a 2 meses del paso 1) incorporndoles dobleces de tip back en el rea molar y step up y down en el rea premolar. Paso 3. Establecimiento de la posicin mandibular: Retiro de dobleces de tip back en el rea molar superior e incorporacin de dobleces de step up en la misma rea, as como en los caninos e incisivos y en la arcada inferior mantenimiento de tip back bend en el rea molar y step down en el rea de caninos e incisivos. Paso 4: Reconstruccin del plano de oclusin: Retiro de dobleces de step up en el rea molar, step down en el rea premolar y mantenimiento de step up en la regin de caninos e incisivos superiores y en la arcada inferior retiro de tip back bend en el rea molar e incorporacin de step down en dicha rea, en la de caninos e incisivos. Paso 5: Obtencin de oclusin fisiolgica: Control de torque y de guas oclusales e incorporacin en la arcadas superior e inferior de step up desde la segunda molar hasta los incisivos. (Figuras 11 y 12).

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Figura 11 Plan de tratamiento para la maloclusin de clase II ngulo alto.

Figura 12 Secuencia de dobleces arcos MEAW para clase II ngulo alto.

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3.9.2. CLASE II NGULO BAJO.1,2 CARACTERSTICAS GENERALES DEL PACIENTE CON MALOCLUSIN DE CLASE II NGULO BAJO. Esta es clasificada como un tipo de maloclusin donde el crecimiento vertical de la maxila es insuficiente. Debido a esto, la dimensin vertical en el rea molar es insuficiente resultando una desarmona en relacin al crecimiento vertical de la mandbula. As no hay mayor problema con el dimetro antero-posterior de la maxila y hay una caracterstica de inclinacin del plano oclusal en el rea molar. Con el empinamiento del plano oclusal en la parte posterior, la mandbula no puede adaptarse anteriormente, por el contrario se adapta posteriormente debido a la interferencia oclusal en el rea molar.

CARACTERSTICAS MORFOLGICAS DEL PACIENTE CON MALOCLUSIN DE CLASE II NGULO BAJO.

Incompetencia labial. Rotacin reversa del labio inferior durante el momento de reposo. Disminucin de la dimensin vertical. Insuficiente erupcin de los molares (infra-erupcin). Curva de Spee acentuada. Dos planos oclusales. Un plano oclusal recto en el rea superior anterior, y un plano oclusal empinado en el rea posterior superior. Discrepancia en el ancho de arcadas dentarias superior e inferior. Inclinacin palatina de los dientes antero-superiores. Interferencia oclusales en el rea molar. Insuficiente soporte oclusal. Problemas funcionales debido a una pobre gua anterior.

OBJETIVOS GENERALES DE TRATAMIENTO PARA MALOCLUSIN DE CLASE II CON NGULO BAJO.

1. Modificar los hbitos de interposicin lingual y deglucin atpica. 2. Corregir los problemas relacionados con la respiracin. (Respiracin oral, rinitis alrgica, etc.). 3. Eliminar el factor funcional y obtencin fisiolgica de la posicin condilar y mandibular. 4. Incrementar la altura maxilar y la dimensin vertical.

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5. Eliminar la discrepancia transversal de la arcada superior a travs de la expansin de la maxila. 6. Mejorar la relacin molar de clase II por retraccin de la arcada dentaria superior hacia una posicin apropiada. 7. Si el paciente busca tratamiento durante el perodo de crecimiento, obtener una posicin anterior de la mandbula a travs de la gua de crecimiento. 8. Alinear cada diente de forma individual sobre una apropiada curva de Spee y finalmente aplanar el plano oclusal en el rea molar. 9. Incrementar la dimensin vertical a travs de la erupcin de molares superiores e inferiores y obtener un soporte oclusal. 10. Mejorar el overbite. 11. Obtener guas oclusales y anteriores apropiadas. 12. Obtener una adecuada intercuspidacin. 13. Obtener un perfil armnico. 14. Considerar la sobre correccin para evitar recidivas.

PLAN DE TRATAMIENTO PARA MALOCLUSIN DE CLASE II CON NGULO BAJO.

Inicialmente se debe realizar la eliminacin de la discrepancia posterior, para lograr esto se deben extraer las terceras o segundas molares maxilares y las terceras molares mandibulares. Los procedimientos del tratamiento incluyen los siguientes pasos: Paso 1: Alineamiento y nivelacin: Adherir los brackets y tubos a la denticin completa y empezar el alineamiento utilizando alambre redondo sper elstico de 0.014 pulgadas. Paso 2: Eliminacin de interferencias: Instalar los arcos MEAW en ambas arcadas (aproximadamente en 1 a 2 meses del paso 1) incorporndoles dobleces de tip back en el rea molar y step up y down en el rea premolar. Paso 3. Establecimiento de la posicin mandibular: Retiro de dobleces de tip back en el rea molar superior e incorporacin de dobleces de step up en la misma rea pero aumentando el step up en la segunda molar superior, as como en los caninos e incisivos con mayor acentuacin en incisivos y en la arcada inferior mantenimiento de tip back bend en el rea molar y step down en el rea de caninos e incisivos con mayor acentuacin en incisivos.

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Paso 4: Reconstruccin del plano de oclusin: Retiro de dobleces de step up en el rea molar y del step down en el rea premolar y mantenimiento de step up en la regin de caninos e incisivos superiores pero en el mismo nivel y en la arcada inferior retiro de tip back bend en el rea molar e incorporacin de step down en dicha rea con mayor acentuacin de la segunda molar y mantenimiento del step down en el rea de caninos e incisivos al mismo nivel. Paso 5: Obtencin de oclusin fisiolgica: Control de torque, de guas oclusales y retiro de todos los dobleces de los arcos MEAW quedando planos en ambas arcadas. (Figuras 13 y 14).

Figura 13 Plan de tratamiento para la maloclusin de clase II ngulo bajo.

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Figura 14 Secuencia de dobleces arcos MEAW para clase II ngulo bajo.

3.10. CARACTERSTICAS DE LA MALOCLUSIN DE CLASE I CON MORDIDA ABIERTA DESDE EL ENFOQUE DE LA FILOSOFA MEAW.1,2 CARACTERSTICAS GENERALES DEL PACIENTE CON MALOCLUSIN DE CLASE I CON MORDIDA ABIERTA. La clase I con mordida abierta tiene una relacin antero-posterior normal. La oclusin no es posible debido a la discrepancia vertical en los dientes anteriores superiores e inferiores, mejor descrita como overbite negativo. Una condicin de mordida abierta durante la denticin permanente es una de las maloclusiones ms difciles de tratar. Sin embargo, esta puede ser manejada con facilidad considerando los siguientes factores:

CAUSAS PRINCIPALES DE LA CONDICIN DE MORDIDA ABIERTA:

1. Malos hbitos: Succin digital, interposicin lingual, succin labial, deglucin atpica, etc.

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2. Respiracin: Amgdalas hipertrficas, ampliacin de adenoides, respiracin oral, rinitis alrgica, etc. 3. Discrepancia posterior. Espacio de erupcin insuficiente para los molares, pudiendo producir supra-erupcin. 4. Otros: Tratamiento dental incorrecto (material de restauracin alto), macroglosia, herencia, etc. La mayor diferencia del enfoque MEAW con el mtodo de tratamiento tradicional es que la filosofa MEAW seala que no se deben extraer las premolares. Aunque el mecanismo del sistema edgewise es totalmente relacionado al mecanismo MEAW, la diferencia radica en el diagnstico. Con el mecanismo tradicional de extraccin de premolares, los molares pueden ser movidos mesialmente al espacio de la extraccin, esto produce la disminucin de la dimensin vertical que mejora el overbite negativo de los dientes anteriores. En este tipo de maloclusin uno de los aspectos ms importantes a considerar es el cierre de la relacin de mordida abierta y la presencia de terceras molares. En esta lnea, la discrepancia posterior es la causa de condicin de mordida abierta.

ANOMALAS DEBIDO A LA MORDIDA ABIERTA:

Asimetra facial. Anomalas funcionales: Masticacin, deglucin, pronunciacin, lengua, labios, etc. Anomalas psicolgicas.

CARACTERSTICAS MORFOLGICAS DEL PACIENTE CON MALOCLUSIN DE CLASE I MORDIDA ABIERTA.

La examinacin del plano oclusal es especialmente importante durante el tratamiento de la mordida abierta. Normalmente, el plano oclusal de la denticin superior e inferior coincide. Sin embargo, en este caso, el plano oclusal para cada denticin debe ser evaluado. Plano oclusal normal: El borde incisal de los incisivos centrales superiores debe estar 3 a 4mm debajo de la lnea de los labios (cuando la boca est cerrada) mientras el borde incisal de los incisivos centrales inferiores deben estar en el mismo nivel de la lnea de los labios. La

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unin de los puntos medios de los bordes incisales centrales superiores e inferiores y la punta de la cspide mesial del molar tambin es conocida como plano oclusal. Plano oclusal maxilar: Este es evaluado por la conexin de la lnea entre la primera molar maxilar y el borde incisal de los incisivos centrales superiores. Plano oclusal mandibular: Este es evaluado por la conexin de la lnea entre la primera molar mandibular y el borde incisal de los incisivos inferiores. Evaluacin del plano oclusal en ambas arcadas del paciente. Ambos planos oclusales son examinados en cada paciente, basados en el plano oclusal normal estndar. Los arcos MEAW son slo aplicados al rea donde el plano oclusal necesita ser corregido, frecuentemente siendo ambas arcadas. (Figura 15).

Figura 15 Ubicacin de ambos planos oclusales.

PLAN DE TRATAMIENTO PARA MALOCLUSIN DE CLASE I CON MORDIDA ABIERTA.

Paso 1: Alineamiento y nivelacin: Adherir los brackets y tubos a la denticin completa y empezar el alineamiento utilizando alambre redondo sper elstico de 0.014 pulgadas.

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Paso 2: Aplicacin de los arcos MEAW: Se aplican los arcos MEAW para corregir los planos de oclusin, previa examinacin clnica. Los ajustes de los arcos MEAW constan de tip back bend de 3 a 5 aproximadamente iniciando de premolares al sector posterior, se utilizan en combinacin con elsticos verticales de 3/16 pulgadas y 6 onzas en la regin anterior. En la parte donde la correccin del plano oclusal no es necesaria, el arco plano debe ser aplicado. Normalmente un overbite negativo puede ser mejorado en dos a tres meses y como el traspase anterior ya est normal, los dientes posteriores empiezan a desocluir. Una vez que el overbite est normalizado se realizan ajuste en los arcos MEAW para establecer un soporte oclusal. El uso de los elsticos verticales puede ser continuado durante la mejora de la des-oclusin de los dientes posteriores. Paso 3: Finalizacin: En el estado final de tratamiento, arcos ideales son utilizados. Sin embargo los arcos MEAW pueden ser continuamente utilizados como arcos ideales. Paso 4: Precauciones: En la denticin permanente, la eliminacin de la discrepancia posterior es importante. Normalmente las terceras molares superiores e inferiores son extradas, en pacientes jvenes las segundas molares superiores pueden ser extradas. En caso que los pacientes tengan problemas funcionales terapias mio-funcionales deben ser realizadas. Se deben controlar estos factores porque pueden ser factores de recidiva. (Figura 16).

Figura 16 Arcos MEAW para clase I con mordida abierta.

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4. ANTECEDENTES. Sato1 public un reporte de caso de una paciente de sexo femenino de 14 aos de edad, cuyo motivo de consulta fue la protrusin de la mandbula, sus caractersticas faciales eran de tipo mesofacial y perfil cncavo. Intraoralmente se observaron relaciones molares y caninas de clase III, overjet negativo -2.5mm y overbite de 6mm. Los valores cefalomtricos muestran SNA = 82, SNB = 82, ANB = 0 indicativos de protrusin mandibular, FH-MP = 22 tendencia a plano mandibular bajo. En el anlisis de Kim los valores fueron ODI = 63.8, APDI = 94.4, CF = 158.2 denotando una maloclusin de clase III. La radiografa panormica muestra que las terceras molares superiores e inferiores estn presentes. El objetivo de tratamiento fue mejorar el sobrepase de los dientes anteriores a travs de movimientos dentales, sin embargo el principal objetivo fue inhibir la rotacin funcional excesiva de la mandbula por incremento de la dimensin vertical y la altura maxilar, consecuentemente restaurar la armona facial. Se realizaron extracciones de las terceras molares inferiores y de las segundas molares superiores para facilitar la correccin del plano oclusal maxilar. El alineamiento y nivelacin fue realizado con arco redondo de 0.014 sper elstico, para la fase de eliminacin de interferencias ambos arcos MEAW fueron instalados en boca al primer mes de comenzado el tratamiento, incorporndoles dobleces de tip back de 25 en el rea molar, as mismo se realizaron dobleces de step down y step up en el rea premolar para mejorar la dimensin vertical. Se utilizaron en los dientes anteriores elsticos verticales y elsticos cortos de clase III de 3/16 pulgadas y de 6 onzas. Sobre el segundo mes de tratamiento, el alineamiento e intrusin continuaron con incrementos de 5 sobre los dobleces de tip back del rea molar. Tambin se acentuaron los dobleces de step en el rea premolar para mejorar la dimensin vertical, se utilizaron elsticos cortos de clase III y elsticos de tipo caja con componente de clase III de 3/16 pulgadas y de 6 onzas para la erupcin de premolares. Para el establecimiento de la posicin mandibular, sobre el tercer mes, un doblez de step up fue realizado en la regin anterior y canina para obtener un incremento apropiado de la dimensin vertical. Los dobleces de tip back en el rea molar fueron retirados debido a que las interferencias ya haban sido eliminadas, los elsticos en caja continuaron utilizndose para obtener una posicin mandibular adecuada a travs de la zona premolar. Sobre el cuarto mes la dimensin vertical apropiada fue obtenida y la posicin mandibular fue alcanzada en la zona premolar. El step up entre los molares y premolares fue removido y la oclusin fue estable, los elsticos de clase III y el

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componente vertical de los elsticos tipo caja fueron usados en ambos lados para estabilizar la oclusin en el rea premolar y obtener una posicin mandibular propia. Para la reconstruccin del plano oclusal, sobre el quinto mes los dobleces de step entre canino superior y premolares, as como los dobleces entre la molar inferior y premolares fueron removidos para aplanar el plano oclusal en el rea, se continuaron con los elsticos tipo caja. Sobre el sexto mes el step up de la maxila fue enteramente removido y un doblez reverso en el rea molar fue utilizado para aplanar el plano oclusal. El step up en la denticin inferior excepto en el rea anterior fue removido para aplanar el plano oclusal. La remocin del step up permiti un cierre de la relacin oclusal en la regin anterior, se utilizaron elsticos verticales. Para la obtencin de la oclusin fisiolgica, sobre el sptimo mes de tratamiento el step up en la regin antero-inferior fue mantenido pero el dobles reverso en la regin molar fue removido. El control de los ejes dentarios fue realizado para obtener una buena intercuspidacin y para ajustar las guas oclusales, logrando una oclusin cerrada. Se descontinuaron los elsticos intermaxilares. Sobre el octavo mes el step up de la regin antero-inferior fue removido enteramente. Sobre el noveno mes de tratamiento, los brackets fueron removidos debido a que se alcanz una oclusin estable y se inici con la etapa de contencin. Figuras 17, 18, 19, 20, 21, 22 y 23.

Figura 17 Fotografas faciales iniciales de la paciente.

Figura 18 Fotografas intraorales iniciales de la paciente.

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PASO 1

PASO 2

PASO 3

PASO 4

PASO 5

PASO 6

PASO 7 Figura 19

PASO 8

Secuencia de dobleces arcos MEAW para clase III ngulo bajo - tratamiento reportado.

Figura 20 Arcos MEAW durante el tratamiento reportado.

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Figura 21 Fotografas faciales finales de la paciente.

Figura 22 Fotografas intraorales finales de la paciente.

Figura 23 Valores cefalomtricos iniciales, finales y 2 aos post-tratamiento de la paciente.

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Sato1 public otro reporte de caso de una paciente de sexo femenino de 12 aos, 9 meses de edad, cuyo motivo de consulta fue la protrusin de la mandbula, sus caractersticas faciales eran de tipo dolicofacial y perfil convexo pero con tamao mandibular aumentado. Intraoralmente se observaron relaciones molares y caninas de clase III, overjet negativo -1.4mm y overbite de -0.2mm. Los valores cefalomtricos muestran SNA = 77, SNB = 77, ANB = 0 indicativos de protrusin mandibular, FHMP = 38.1 tendencia a plano mandibular alto y plano oclusal plano. En el anlisis de Kim los valores fueron ODI = 49, APDI = 87, CF = 136 denotando una maloclusin de clase III con ngulo alto y necesidad de extracciones. La radiografa panormica muestra la ausencia de las terceras molares superiores y la presencia slo de la tercera molar inferior izquierda. El objetivo de tratamiento despus de la extraccin de la tercera molar inferior fue obtener una armona dinmica del esqueleto crneo-facial y restaurar la dinmica del movimiento mandibular a travs de la estabilizacin de la desarmona crneo-facial. El alineamiento y nivelacin fue realizado con arco redondo de 0.014 sper elstico, para la fase de eliminacin de interferencias se instalaron arcos MEAW despus del primer mes de comenzado el tratamiento, incorporndoles dobleces de tip back de 5 desde el rea premolar al rea molar, se utilizaron en los dientes anteriores elsticos verticales y elsticos cortos de clase III de 3/16 pulgadas y de 6 onzas de fuerza. Dos meses despus se acentuaron en 5 los dobleces de tip back del rea molar, para aumentar la intrusin posterior, as mismo se realizaron dobleces de step down y step up en el rea premolar superior e inferior respectivamente para incrementar la dimensin vertical de esta rea entonces la posicin mandibular fue distalizada debido a la disminucin de la dimensin vertical del rea molar. Se continu con el uso de los elsticos verticales y los elsticos cortos de clase III. Para el establecimiento de la posicin mandibular, sobre el tercer mes de tratamiento, despus que las interferencias molares fueron eliminadas, la posicin mandibular fue guiada distalmente por la disminucin de la dimensin vertical del rea molar. El traspase de los dientes anteriores fue aumentado, para la erupcin de los premolares en infra-erupcin un step down fue hecho el rea canina y antero-inferior. Los dobleces de tip back en el rea molar y en el resto fueron ajustados y los elsticos verticales continuaron utilizndose en la zona anterior. Sobre el quinto mes un step up fue hecho en la regin anterior y canina de la denticin superior para obtener una dimensin vertical apropiada y una gua fisiolgica de la mandbula para una posicin estable. El sobrepase anterior fue mejorado por la obtencin de una dimensin vertical fisiolgica.

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Los dobleces de tip back del rea molar fueron removidos y los elsticos verticales continuaron siendo utilizados en el rea anterior. Para la reconstruccin del plano oclusal, sobre el sexto mes de tratamiento los dobleces de tip back en el rea molar inferior fueron removidos y el arco MEAW fue aplanado debido a que la interferencia molar ya haba sido eliminada, la dimensin vertical en el rea premolar haba sido mejorada y se obtuvo una posicin mandibular fisiolgica. El step up de los dientes anteriores, canino y rea premolar de la maxila fueron tambin removidos. Elsticos cortos de clase III y de clase II fueron utilizados en los lados derecho e izquierdo respectivamente para mejorar la lnea media. A los siete meses de iniciado el tratamiento, un step down fue realizado en el canino superior y en la regin anterior para iniciar el empinamiento del plano oclusal, un aparato de Mulligan fue utilizado para expandir el arco dentario maxilar, adems la curva de Spee fue aumentada para activar la erupcin de los molares inferiores. Para mantener la oclusin mandibular estable el step up fue removido en la denticin inferior excepto en el rea anterior. Una buena intercuspidacin fue lograda debido a la remocin del doblez de step up. Los elsticos verticales y cortos de clase II fueron utilizados en el lado derecho e izquierdo respectivamente. Para la obtencin de la oclusin fisiolgica, sobre el dcimo mes, el dobles reverso en el rea molar inferior fue remplazado con un step down. El control de los ejes dentarios fue realizado y se obtuvo una buena intercuspidacin y se ajustaron las guas oclusales, logrando una oclusin cerrada. Los elsticos verticales fueron utilizados en la regin anterior. Durante el onceavo mes, el step down en el rea molar inferior fue removido y los elsticos intermaxilares fueron descontinuados. Para la etapa de retencin, sobre el dcimo tercer mes de tratamiento una oclusin estable fue obtenida y los brackets fueron removidos, finalmente se inici con la etapa de contencin. Figuras 24, 25, 26, 27, 28, 29 y 30.

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Figura 24 Fotografas faciales iniciales de la paciente.

Figura 25 Fotografas intraorales iniciales de la paciente.

Figura 26 Arcos MEAW durante el tratamiento reportado.

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PASO 1

PASO 2

PASO 3

PASO 4

PASO 5

PASO 6

PASO 7

PASO 8

Figura 27 Secuencia de dobleces arcos MEAW para clase III ngulo alto - tratamiento reportado.

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Figura 28 Fotografas faciales finales de la paciente.

Figura 29 Fotografas intraorales finales de la paciente.

Figura 30 Valores cefalomtricos iniciales, finales y 2 aos post-tratamiento de la paciente.

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Voss4 reporta un caso de una paciente de sexo femenino de 26 aos de edad con Clase III y severa mordida abierta. En el examen facial se observa que es dolicofacial con aumento del tercio inferior. En el examen intraoral se evidencia la severidad de la mordida abierta con oclusin nicamente a nivel de primeros molares que se encuentran en relacin de Clase III. La telerradiografa lateral de crneo muestran el plano oclusal angulado y la presencia de terceros molares, con inclinacin a mesial de los ejes de molares superiores e inferiores. El tratamiento se inicia con las exodoncias simultneas de los cuatro terceros molares, tcnica MEAW con bracket slot 0.022 de la prescripcin MBT, nivelacin con arcos de nquel titanio de .016 durante dos meses, instalacin de arcos MEAW 0.016 x 0.022, y elsticos anteriores 3/16 (4,8 mm) y 6,5 onzas (184 g), uno por lado, durante cuatro meses. Se culmina el caso con arcos rectangulares de acero trenzados (tipo braided) 0.016 x0. 022 durante dos meses. La contencin se realiza con aparatos termoformados, siendo el tiempo total de tratamiento activo 8 meses. Los resultados obtenidos muestran clnicamente que se estableci el cierre de la mordida y un correcto overbite y overjet, con una buena dinmica oclusal. (Figuras 31 y 32).

Figura 31 Arcos MEAW durante el tratamiento reportado.

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Figura 32 Fotografas faciales iniciales y finales de la paciente. Voss4 reporta otro caso de una paciente de sexo femenino de 13 aos de edad con clase III subdivisin debida a la mandbula, con mordida abierta anterior. En el examen extraoral frontal hay aumento del tercio inferior (dolicofacial), se observa asimetra de crecimiento y laterodesviacin mandibular en apertura, el perfil es cncavo. Intraoralmente presenta relacin molar de clase I en el lado derecho y clase III en el lado izquierdo, tiene leve desviacin de la lnea media dentaria inferior a la derecha, el overbite es negativo y el overjet est disminuido. Las radiografas muestran la presencia de los terceros molares. Se propone un tratamiento con la tcnica MEAW, se le indicaron las extracciones de los terceros molares inferiores. Se utilizaron bracket slot 0.018; tcnica de arco recto. La nivelacin fue hecha con arcos de nquel titanio de 0.016 x 0.022 durante tres meses. Se instalaron arcos MEAW 0.016 x 0.022, con angulacin (tip) de 15 cada arco y elsticos de clase III de 1/4 (6,2 mm) de 4,5 onzas (128 g), y anteriores de 3/16 (4,8 mm) de 6,5 onzas (184 g), durante ocho meses. A los cuatro meses se reactiv el tip de los arcos multiansas, y se indic slo el uso de los elsticos frontales. La etapa de trmino y consolidacin fue con arcos de nquel titanio y trenzados de acero rectangulares. La contencin fue con aparatos termoformados totales. El tiempo total de tratamiento fue de 15 meses.

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Los resultados obtenidos muestran un correcto overbite y overjet, con buena dinmica mandibular y oclusal. Se observaron cambios extraorales con buena proporcin de los tercios en sentido vertical y obtencin de un perfil armnico. Se obtuvo reposicin mandibular y reconstruccin de los planos oclusales, lo que logr una correcta posicin del mentn en el campo del perfil de los maxilares y la disminucin del tercio inferior correspondiente. (Figuras 33 y 34).

Figura 33 Arcos MEAW durante el tratamiento reportado.

Figura 34 Fotografas faciales iniciales y finales de la paciente.

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Voss4 tambin reporta otro caso de una paciente de sexo femenino de 13 aos de edad con clase II primera divisin subdivisin izquierda. En el examen intraoral, presenta desviacin de la lnea media inferior a la izquierda sin componente funcional y una relacin molar y canina de clase I derecha y clase II izquierda. Al examen extraoral, se observa un perfil recto y al examen frontal, leve asimetra facial. La radiografa panormica muestra la presencia de slo tres terceros molares. El plan de tratamiento incluye el uso de la tcnica MEAW con bracket 0.022 en arco recto. La nivelacin se realiz con arcos de nquel titanio 0.016 x .022 durante dos meses. Instalacin de arcos MEAW de 0.016 x 0.022 en el arco superior, con activacin de asimetra y uso de elsticos. El anclaje en el arco inferior se hizo a travs de un arco de acero 0.018 x 0.025. Al trmino del perodo activo se cerraron los pequeos espacios remanentes mediante arcos MBT 0.018 x 0.025 y retroligaduras. La contencin inferior lingual fue fija y se us una placa superior tipo Hawley. El tiempo total de tratamiento fue 16 meses. Los resultados obtenidos muestran que se estableci relacin molar de clase I, con correcto overbite y overjet, adecuada lnea media, buena dinmica mandibular y oclusal. Extraoralmente se obtuvo un perfil armnico y la correccin de la asimetra. (Figuras 35 y 36).

Figura 35 Arcos MEAW durante el tratamiento reportado.

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Figura 36 Fotografas faciales iniciales y finales de la paciente. Voss publica otro reporte de caso de una paciente de sexo femenino de 16 aos de edad con clase II segunda divisin. Al realizar el examen extraoral se observa disminucin del tercio inferior y distoposicin mandibular. Intraoralmente se ve una exagerada mordida cubierta y la retroinclinacin de incisivos superiores. Hay relacin molar de clase II y apiamiento superior e inferior. El tratamiento incluy el uso de la tcnica MEAW combinada con el uso de Jasper Jumper en slot 0 .022, arco recto. Se decidi extraer los segundos molares superiores y los terceros inferiores. La etapa inicial de nivelacin se realiz con arcos de nquel titanio durante cuatro meses. Luego se coloc un arco MEAW superior 0.016 x 0.022 de acero con angulacin (tip) total de 15, y un arco inferior de acero 0.018 x 0.025 con torque coronario lingual. Se utilizaron elsticos de Clase II de 1/4(6,2 mm) de 4,5 onzas (128 g). A los dos meses y habiendo conseguido un importante distalamiento del arco superior, se coloc el Jasper Jumper, en forma complementaria a la accin del arco MEAW. Esta etapa tuvo una duracin de ocho meses. En la etapa de trmino, se colocaron arcos de acero 0.018 x 0.025 durante cuatro meses. La etapa de contencin fue con activador y arcos fijos en palatino y lingual. El tiempo total de tratamiento fue de 18 meses. Los resultados obtenidos muestran que se estableci relacin de clase I molar y canina, con correcto overbite y overjet y buena dinmica mandibular y oclusal. La erupcin de los terceros molares superiores ocurri en forma espontnea, ubicndose en la posicin correcta en su arco. Se produjeron notables cambios extraorales con
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armona de los tercios en sentido vertical y obtencin de un perfil armnico. (Figuras 37 y 38).

Figura 37 Arcos MEAW durante el tratamiento reportado.

Figura 38 Fotografas faciales iniciales y finales de la paciente.

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5. PRESENTACIN DE CASOS CLNICOS. 5.1. CASO CLNICO DE CLASE III ANGULO BAJO. PRESENTACIN DEL PACIENTE.

El paciente de sexo masculino, de 17 aos y 1 mes de edad, de raza mestiza acudi con el motivo de la consulta: No me gusta la forma de mis dientes, su estado general de salud fue aparentemente bueno y no presentaba hbitos nocivos para la salud oral. El examen clnico facial frontal denota un tipo mesofacial, simtrico, con el tercio inferior aumentado, tiene competencia labial, labios medianos y normotnicos. El anlisis de la sonrisa muestra que es asimtrica, de tipo baja, el arco de la sonrisa recto y tiene poca exposicin gingival. En el examen del perfil facial se observa que es de tipo cncavo, hipodivergente y tiene los ngulos naso labial aumentados. Figuras 39, 40, 41 y 42. y mentolabial

Figura 39 Fotografa facial frontal.

Figura 40 Fotografa frontal de sonrisa.

Figura 41 Fotografa facial de perfil.

Figura 42 Fotografa del perfil inferior.

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En el examen clnico intraoral presentaba bajo riesgo de caries, encas saludables, maloclusin segn Angle de clase III con relaciones molares y caninas de clase III, a su vez presentaba mordida cruzada de piezas 1.2 y 4.3, overbite de 1mm (10%), overjet de 0.5mm, curva de Spee de 2mm, lnea media superior alineada a la lnea media facial e inferior 0.5mm a la derecha de la misma. Figuras 43, 44, 45, 46 y 47.

Figura 43 Fotografa intraoral frontal.

Figura 44 Fotografa intraoral lateral derecha .

Figura 45 Fotografa intraoral lateral izquierda.

Figura 46 Fotografa intraoral oclusal superior.

Figura 47 Fotografa intraoral oclusal inferior.

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En el anlisis de modelos se observa discrepancia arco diente superior = -1.5mm e inferior = -4mm, discrepancia de tamao dentrio (anlisis de Bolton) 12 superiores =1.89mm, 6 anteroinferiores = 1.66mm. En el anlisis del arco superior se observa denticin permanente, forma del arco parablica asimtrica, tipo de arco apiado, giroversiones de las piezas 1.6, 1.5,1.4, 1.3,1.2,1.1, 2.1,2.2, 2.3,2.4, 2.5, 2.6 y la lnea media dentaria superior coincidente con el rafe medio palatino. En el anlisis del arco inferior se observa denticin permanente, forma del arco trapezoidal, tipo de arco

apiado, giroversiones de las piezas 3.7, 3.6, 3.5,3.4,3.3,3.2,3.1,4.1,4.2, 4.3,4.4,4.5, 4.6, 4.7 y la lnea media dentaria inferior 0.5mm a la derecha de la lnea media facial. Figura 48.

Figura 48 Modelos iniciales de estudio.

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Con respecto al aspecto funcional presentaba respiracin nasal y no presentaba interposicin lingual, ni deglucin y fonacin atpicas. El anlisis radiogrfico present en la radiografa panormica estructuras seas de caractersticas normales, paralelismo radicular aceptable, piezas 3.8, 4.8 mesioanguladas y en estado de Nolla 7 y piezas 1.8, 2.8 en estado 8. Figura 49.

Figura 49 Radiografa panormica inicial. En la radiografa lateral de cabeza se observa una relacin esqueltica de clase III con ngulo bajo (hipodivergente) y un perfil cncavo. Figura 50.

Figura 50 Radiografa lateral de cabeza.

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En el anlisis cefalomtrico de perfil se observa segn: Steiner: Figura 51, tabla 1. Clase III esqueltico por protrusin mandibular. Incisivo superior protrudo e inclinado a vestibular. Incisivo inferior retrudo e inclinado a lingual. Crecimiento mandibular promedio. Altura inferior aumentada. Retrusin labial superior. SN/HF: 9. S-N: 81 mm.

Tweed: Figura 51, tabla 1. Crecimiento mandibular promedio. Incisivo inferior inclinado a lingual.

Downs: Figura 51, tabla 1. Crecimiento facial antihorario, hipodivergente. Perfil seo cncavo. Mentn en posicin adelantada.

Ricketts: Figura 52, tabla 2. Maxilar adecuado. Cuerpo mandibular grande. Mentn en posicin adelantada. Crecimiento facial promedio. Crecimiento mandibular promedio. Altura tercio inferior ligeramente disminuida. Altura facial adecuada. Buen Neuromuscular. Incisivo inferior en posicin adecuada y lingualizado. Labio superior retrudo. ndice de Vert Ricketts = 1.26 = Braquifacial.

Bjrk y Jarabak: Figura 53, tabla 3.

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Cndilo bien posicionado. Inclinacin adecuada de la rama y cuerpo mandibular. Posicin mandibular adelantada. Crecimiento de la snfisis adelantada. Base craneal anterior aumentada. Aumento del cuerpo mandibular. Crecimiento facial antihorario.

Mc Namara: Figura 54, tabla 4. Posicin maxilar adecuada. Protrusin mandibular. Tamao mandibular aumentado. AFAI aumentada. Crecimiento mandibular hipodivergente. Posicin adelantada de la lengua. Dimetro farngeo adecuado.

Figura 51 Anlisis cefalomtrico de Steiner, Downs y Tweed.

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TABLA 1 ANLISIS CEFALOMTRICO INICIAL DE STEINER, DOWNS Y TWEED STEINER NORMA PACIENTE SNA 82 82 SNB 80 84 ANB 2 -2 SND 76/77 82 1 NA 4 7 1 . NA 22 29 1 NB 4 2 1 . NB 25 14 Pog : NB 2 1:1 131 140 Ocl : SN 14 12 GoGn : SN 32 32 S LS 0 -3 S LI 0 0 DOWNS NORMA PACIENTE Eje Y 59.4 54 Angulo Facial 87.8 94 Angulo de Convexidad 0 -6.5 Prop. Faciales 1/3 inf. 57% 59% TWEED NORMA PACIENTE FMA 25 27 FMIA 68 78 IMPA 87 75

Figura 52 Anlisis cefalomtrico de Ricketts.

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TABLA 2 ANLISIS CEFALOMTRICO DE RICKETTS

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Figura 53 Anlisis cefalomtrico de Bjrk y Jarabak.

TABLA 3 ANLISIS CEFALOMTRICO DE BJRK Y JARABAK

MEDIDA NORMA D.E. PACIENTE

ngulo de la silla (N-S-Ar) ngulo Articular (S-Ar-Go) ngulo Gonial (Ar-Go-Me) Sumatoria de ngulos
Longitud de la base cranea anterior (S-N) Longitud de la base craneal posterior (S-Ar)

122 143 130 396 71mm 32mm 52-55 70-75 44 mm 71 mm 1-1

5 6 7

119 142 130 391

3 mm 3 mm

81 40 53 77

ngulo Gonial (N-Go-Ar) ngulo Gonial (N-Go-Me) Altura de la rama (Ar-Go)

Longitud del cuerpo mandibular (Go-Me) Rel. base cr. ant. respect. cuerpo mandibular

5 mm 5 mm

60 87 1-1.07

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Figura 54 Anlisis cefalomtrico de McNamara.

TABLA 4 ANLISIS CEFALOMTRICO DE MCNAMARA MEDIDA A - N Perp. Pog Perp Co - A (L.E.M) Co - Gn (L.E.Md.) ENA - Mn (AFAI) N . Ba - Pt - Gn (ngulo del eje facial) Frank - Go - M (ngulo mandibular) ngulo Nasolabial N - Perp - Ls (Inclinaciones L.S.) Nasofaringe Orofaringe 134 137 72 76 90 25 110 14 17 mm 10 - 12 mm NORMA 0/1 -8 a - 6 / -2 a +4 PACIENTE 2 10 102 145 83 92 22 102 12 16 15

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SUMARIO DIAGNSTICO.

Paciente de sexo masculino de 17 aos 1 mes, en denticin permanente, en ABEG, biotipo mesofacial, AFAI aumentada, perfil cncavo, simtrico, hipodivergente, presenta: Maloclusin de Clase III de Angle. Relacin esqueltica de Clase III por protrusin mandibular. Crecimiento facial hipodivergente y dimensin vertical ligeramente disminuida (Clase III). Crecimiento mandibular normodivergente. Ancho maxilar aceptable y ancho mandibular aumentado. Simetra postural. Lnea media dentaria inferior desviada 0.5mm a la derecha de la LMF. Overjet y overbite disminuidos. Lingualizacin del sector posteroinferior y asimetra transversal de arcada superior. Mordida cruzada de piezas 1.2 y 4.3. Piezas 3.8 y 4.8 mesioanguladas. Apiamiento superior 1.5mm e inferior 4mm. Discrepancia de Bolton 12 superiores: 1.89mm y 6 inferiores: 1.66mm Incisivos superiores protrudos y vestibularizados e inferiores retrudos y lingualizados. Curva de Spee ligeramente aumentada. Retrusin labial superior.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO.

Los objetivos de tratamiento planteados para el paciente fueron los siguientes: 1. Corregir la maloclusin de Clase III. 2. Mantener la Clase III esqueltica. 3. Mejorar la dimensin vertical. 4. Corregir las relaciones molares y caninas de clase III. 5. Corregir la lingualizacin del sector posteroinferior y la asimetra transversal de la arcada superior. 6. Corregir la mordida cruzada de piezas 1.2 y 4.3. 7. Corregir el apiamiento y discrepancia de Bolton. 8. Mejorar el overjet y overbite.

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9. Mejorar la posicin e inclinacin dentaria. 10. Corregir la curva de Spee. 11. Corregir la lnea media dentaria inferior. 12. Mejorar el perfil blando.

PLAN DE TRATAMIENTO.

La orientacin del plan de tratamiento incluyo los siguientes procedimientos: Extracciones de las piezas dentarias 3.8 y 4.8 y posteriormente 1.8 y 2.8. Expansin maxilar superior con aparato Quad Helix. Instalacin de aparatologa fija con brackets estndar en la arcada superior. Alineamiento y nivelacin en la arcada superior. Instalacin de aparatologa fija con brackets estndar de canino al sector posterior inferior. Alineamiento y nivelacin con tcnica segmentada multiloop en la arcada inferior. Desgaste interproximal anteroinferior por exceso de masa dentaria. Instalacin de aparatologa fija con brackets estndar en el sector anterior inferior. Alineamiento y nivelacin en la arcada inferior completa. Correccin de rotaciones en ambas arcadas dentarias. Instalacin de arcos MEAW para correccin de clase III ngulo bajo en ambas arcadas. Eliminacin de interferencias: Arcos MEAW con tip back en el rea molar y step down en el rea premolar para mejorar la dimensin vertical. Establecimiento de la posicin mandibular: Retiro de dobleces de tip back bend en el rea molar y mantenimiento de step en el rea premolar. Reconstruccin del plano de oclusin: Retiro de dobleces en los arcos MEAW y aplanamiento del plano oclusal. Obtencin de oclusin fisiolgica: Control de torque y de guas oclusales. Intercuspidacin con arcos Braided. Contencin removible en el maxilar superior y fija en el inferior.

SECUENCIA DE TRATAMIENTO. MAXILAR SUPERIOR: Extracciones: 1.8,2.8

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Bandas en 1.6, 1.7, 2.6 y 2.7. Tubos dobles convertibles en 1.6, 2.6. y tubos simples en 1.7 y 2.7. Quad helix fijo. Brackets estndar slot 0,022 x 0,028. Alineamiento y nivelacin. Acero 0.016 (Multiloop), 0,016, 0,017 x 0,025, 0,018 x 0,025. Arco MEAW Elgiloy azul 0.016 * 0.022 con elsticos 3/16 de 6 onzas en el sector anterior. Arco MEAW Elgiloy azul 0.016 * 0.022 con elsticos 3/16 de 6 onzas en los sectores laterales. Intercuspidacin y acabado. Arcos Braided SS 0,017 x 0,025. Contencin (removible).

MAXILAR INFERIOR: Extracciones 3.8 y 4.8 Bandas en 3.6, 3.7, 4.6 y 4.7. Bracket molares convertibles en 3.6, 4.6 y tubos simples en 3.7 y 4.7. Striping anteroinferior (2mm). Brackets estndar slot 0,022 x 0,028. Alineamiento y nivelacin. Acero 0,016 (Multiloop segmentado), 0,016, 0,017 * 0,025, 0,018 x 0,025. Arco MEAW Elgiloy azul 0.016 * 0.022 con elsticos 3/16 de 6 onzas en el sector anterior. Arco MEAW Elgiloy azul 0.016 *0.022 con elsticos 3/16 de 6 onzas en los sector laterales. Intercuspidacin y acabado. Arcos Braided SS 0,017 x 0,025. Contencin: (Fija).

PROGRESO DEL TRATAMIENTO.

El tratamiento inicio con las indicaciones de extracciones de las terceras molares inferiores de ambos lados, debido a la condicin de clase III que presentaba el paciente, de esta manera se elimin el estmulo de crecimiento residual hacia clase III y un factor del apiamiento anterior inferior. As mismo, por la necesidad dentro del plan de tratamiento de verticalizar las piezas dentarias posteriores inferiores para generar

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espacio en la arcada y corregir las relaciones dentarias inadecuadas era indispensable la eliminacin de estas piezas. Luego se procedi con la expansin del maxilar superior a travs de un aparato de Quad Helix fijo (figura 55), dicha expansin se realiz debido a la situacin de marcada inclinacin hacia lingual de las piezas dentarias postero-inferiores. Este procedimiento se hizo necesario ya que al momento de posicionar las piezas adecuadamente en su arcada se tendra un problema transversal. El aparato se dej activado por un tiempo de tres meses, hasta obtener una mejor relacin transversal.

Figura 55 Instalacin del aparato de Quad- hlix fijo.

Seguidamente se procedi a instalar la aparatologa fija en la arcada superior con brackets estndar Sinergy de slot 0.022*0.028 de la marca RMO y se comenz con las etapas de alineamiento y nivelacin por medio de los siguientes arcos: Acero inoxidable redondo de 0.016 multiloop, 0,016 liso, acero rectangular de 0,017 x 0,025 y de 0,018 x 0,025. (Figuras 56 y 57). En la arcada inferior se realiz la instalacin de la aparatologa fija con brackets de canino al sector posterior inferior, se comenz el alineamiento y nivelacin por medio de la tcnica segmentada con arco multiloop de acero inoxidable redondo de 0.016, tambin se realiz desgaste interproximal del sector antero-inferior debido al exceso de masa dentaria que presentaba el paciente por medio del anlisis de Boltn, este procedimiento se realiz con lijas metlicas de un grosor de 0.25mm. En esta etapa se pudo constatar el alineamiento fisiolgico que present el sector antero-inferior as como la correccin espontanea de la lnea media dentaria inferior. (Figura 58).

67

Figura 56 Instalacin de la aparatologa fija en la arcada superior.

Figura 57 Instalacin de arcos segmentados en la arcada inferior.

Figura 58 Desgaste interproximal del sector antero-inferior y alineamiento espontneo.

68

Seguidamente se procedieron a instalar los brackets en el sector anterior y se continuaron con las etapas de alineamiento y nivelacin en la arcada inferior de forma completa con los siguientes arcos: Acero inoxidable redondo de 0.016, acero rectangular de 0,017 x 0,025 y de 0,018 x 0,025. (Figura 59). Tambin se colocaron botones palatinos en la arcada superior para la correccin de rotaciones de premolares y la mejora de su engranaje dentario. (Figura 60).

Figura 59 Se continuaron con las etapas de alineamiento y nivelacin en ambas arcadas.

Figura 60 Se colocaron botones palatinos en la arcada superior para la correccin de rotaciones.

69

Continuando con los procedimientos se instalaron los arcos MEAW (alambre rectangular Elgiloy azul de 0.016*0.022 de la marca RMO) en ambas arcadas con las siguientes caractersticas: (Figura 61).

Figura 61 Instalacin de arcos MEAW. Para la fase de eliminacin de interferencias en ambos arcos MEAW se realizaron tip back bend en el rea molar de aproximadamente 25 y a su vez se les aadi un step down y un step up en el rea premolar para mejorar la dimensin vertical. Se utilizaron elsticos verticales y elsticos cortos de clase III de 3/16 pulgadas y de 6 onzas de la marca GAC. (Figura 62).

Figura 62 Arcos MEAW con elsticos verticales anteriores.

70

Dos meses despus de instalados los arcos MEAW se aumentaron los dobleces de tip back en el rea molar en aproximadamente 5 y se acentuaron los dobleces de step en el rea premolar. Para esta fase se utilizaron elsticos tipo caja con un componente para clase III, logrndose la extrusin premolar.

Para la fase de establecimiento de la posicin mandibular, los dobleces de tip back bend en el rea molar fueron removidos debido a que las interferencias ya haban sido eliminadas a travs del alineamiento e intrusin molar, se mantuvieron lo dobleces de step de la zona premolar y se continuaron con los elsticos tipo caja con un componente para clase III para estabilizar la oclusin en el rea premolar y obtener una posicin propia de la mandbula. (Figura 63).

Figura 63 Arcos MEAW con elsticos laterales tipo caja.

Para la fase de reconstruccin del plano de oclusin, se retiraron los dobleces de la zona premolar obteniendo el aplanamiento del plano de oclusin, as mismo se continuaron con los elsticos tipo caja en ambos lados con un componente de clase III esto fue realizado para estabilizar la oclusin.

71

Para la fase de obtencin de la oclusin fisiolgica, se instalaron en ambas arcadas arcos Braided de acero inoxidable de 0,017 x 0,025 de la marca RMO, con el uso de elsticos en caja ya que lo que se buscaba era mejorar la intercuspidacin y no haba riesgo de malograr el plano de oclusin ya que los arcos MEAW de finalizacin eran completamente planos. (Figura 64).

Figura 64 Finalizacin con arcos Braided y con elsticos laterales tipo caja.

Tambin se evaluaron las guas oclusales teniendo en cuenta los aspectos funcionales del paciente, el mismo presentaba guas caninas en lateralidad en ambos lados y desoclusin posterior en protrusiva. Finalmente se realiz un ajuste oclusal, fueron retirados los brackets e instaladas las contenciones siendo removible en la arcada superior y fija en la inferior. (Figuras 65, 66 y 67).

72

Figura 65 Retiro de brackets y evaluacin final.

73

Figura 66 Evaluacin de la funcin en protrusiva y lateralidades.

Figura 67 Instalacin de la contencin superior removible e inferior fija.

74

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO.

En el paciente fueron alcanzados los siguientes objetivos:

1. Se corrigi la maloclusin de clase III: La maloclusin estaba dada principalmente por la presencia de apiamiento dentario, interferencias posteriores y mal posicin dentaria, estos problemas sumados al crecimiento de clase III del paciente ocasionaban alteraciones en la oclusin en sentido anteroposterior, vertical y transversal, todas estas fueron corregidas. (Figuras 68, 69, 70, 71 y 72).

Figura 68 Fotografas intra-orales frontales inicial y final.

75

Figura 69 Fotografas intra-orales inicial y final lateral derecha.

Figura 70 Fotografas intra-orales inicial y final lateral izquierda.

76

Figura 71 Fotografas intra-orales inicial y final oclusal superior.

Figura 72 Fotografas intra-orales inicial y final oclusal inferior.

77

2. Se mantuvo la Clase III esqueltica: Las medidas de relacin esqueltica permanecieron estables, puesto que el tratamiento fue ntegramente ortodntico pudiendo realizar poco a nivel de las bases seas debido a la edad del paciente. Sin embargo se realizaron cambios a nivel dentoalveolar que permitieron observar mejoras en las caractersticas faciales del paciente. (Figuras 73, 74, 75 y 76 tablas 5 y 6).

Figura 73 Anlisis cefalomtrico final de Steiner, Downs y Tweed.

78

TABLA 5 ANLISIS CEFALOMTRICO FINAL DE STEINER, DOWNS Y TWEED.

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Figura 74 Anlisis cefalomtrico final de Ricketts.

80

TABLA 6 ANLISIS CEFALOMTRICO FINAL DE RICKETTS.

81

Figura 75 Superposiciones de los trazos cefalomtricos segn Ricketts al inicio y al final del tratamiento.

82

Figura 76 Radiografas laterales de cabeza al inicio y final del tratamiento.

83

3. Se mejor la dimensin vertical: Producto de la extrusin de piezas dentarias molares y premolares se mejor la condicin vertical, lo cual es corregir un paciente de clase III con ngulo bajo. 4. Se corrigi las relaciones molares y caninas de Clase III: Se obtuvieron relaciones molares y caninas de clase I, adems se puede observar que la relacin anteroposterior dentaria tiene un buen engranaje cumpliendo con las caractersticas de la oclusin sealadas por Angle, Tweed y Andrews. (Figura 77) ideal para

Figura 77 Fotografas de modelos finales en oclusin.

5. Se corrigi la lingualizacin del sector posteroinferior y la asimetra transversal de la arcada superior. Ambas caractersticas fueron corregidas por medio de la aparatologa fija. (Figuras 78 y 79).

Figura 78 Fotografas de modelos superiores inicial y final.

84

Figura 79 Fotografas de modelos inferiores inicial y final.

6. Se corrigi la mordida cruzada de piezas 1.2 y 4.3. 7. Se corrigi el apiamiento y discrepancia de Bolton: Producto de la verticalizacin de los molares inferiores obtenida a travs de los arcos MEAW y el desgaste interproximal antero-inferior se corrigieron las discrepancias arco dentarias. 8. Se corrigi el overjet y el overbite: Ambas mediciones lograron las medidas ideales. 9. Se mejor la inclinacin y la posicin dentaria. (Figuras 80 y 81).

Figura 80 Radiografa panormica final.

85

Figura 81 Radiografa lateral de cabeza final.

10. Se corrigi la curva de Spee. 11. Se corrigi la lnea media inferior: Ambas lneas medias dentarias coinciden con la lnea media facial. 12. Se mejor el perfil blando: La gran mejora se puede observar a expensas del labio superior, este se adelant producto de la mecnica empleada, favoreciendo la imagen de perfil del paciente y camuflando su perfil facial de clase III. (Figuras 82, 83, 84, 85 y 86).

86

Figura 82 Fotografas faciales frontales al inicio y final del tratamiento.

87

Figura 83 Fotografas faciales frontales de sonrisa al inicio y final del tratamiento.

88

Figura 84 Fotografas faciales del perfil blando al inicio y final del tratamiento.

89

Figura 85 Fotografas faciales del perfil blando inferior al inicio y final del tratamiento.

90

Figura 86 Fotografas faciales de 45 al inicio y final del tratamiento.

91

13. Se observ estabilidad en la oclusin: Es muy probable que se obtenga estabilidad a lo largo del tiempo de la posicin final de la oclusin debido al buen engranaje que se obtuvo en el paciente, se observa las fotografas de control al mes de retirada la aparatologa. Figura 87.

Figura 87 Fotografas intraorales de control al primer mes de retirada la aparatologa.

CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO.

La aplicacin de los arcos MEAW en el paciente permiti alcanzar la adecuada intercuspidacin de la oclusin, se eliminaron las interferencias molares y se proinclinaron los dientes antero superiores permitiendo el adecuado traspase horizontal y vertical, llevando con ello a la armona crneo facial y a una esttica adecuada apreciada al momento de la sonrisa.

92

5.2. CASO CLNICO DE CLASE I CON MORDIDA ABIERTA. (CLASE II ESQUELTICA) PRESENTACIN DEL PACIENTE. La paciente de sexo femenino, de 16 aos y 7 meses de edad, de raza mestiza acudi con el motivo de la consulta: No me gustan mis dientes chuecos, su estado general de salud presentaba problemas de asma y alergia a la humedad. El examen clnico facial frontal denota un tipo dolicofacial, simtrico, con el tercio inferior aumentado, incompetencia labial, mandibular y lingual, labios delgados e hipotnicos y superior corto. El anlisis de la sonrisa muestra que es asimtrica, de tipo alta, el arco de la sonrisa est invertido y tena gran exposicin gingival. En el examen del perfil facial se observa que es de tipo convexo, hiperdivergente y tiene los ngulos naso labial y mentolabial agudos. Figuras 88, 89, 90 y 91.

Figura 88 Fotografa facial frontal.

Figura 89 Fotografa frontal de sonrisa.

Figura 90 Fotografa facial de perfil.

Figura 91 Fotografa del perfil inferior.

93

En el examen clnico intraoral presentaba bajo riesgo de caries, encas saludables, maloclusin segn Angle de clase I con relaciones molares de clase I y caninas de clase II, a su vez presentaba mordida abierta anterior, overbite de -3mm, overjet de 4.5mm, curva de Spee de 2mm, lnea media superior alineada a la lnea media facial e inferior 1mm a la izquierda de la misma. Figuras 92, 93, 94, 95 y 96.

Figura 92 Fotografa intraoral frontal.

Figura 93 Fotografa intraoral lateral derecha .

Figura 94 Fotografa intraoral lateral izquierda.

Figura 95 Fotografa intraoral oclusal superior.

Figura 96 Fotografa intraoral oclusal inferior.

94

En el anlisis de modelos se observa discrepancia arco diente inferior = -3mm, discrepancia de tamao dentrio (anlisis de Bolton) 12 superiores =1.7mm, anteroinferiores = 1.7mm. En el anlisis del arco superior se observa 6

denticin

permanente, forma del arco parablica, giroversiones de las piezas 1.6, 1.4, 1.3,1.2,1.1, 2.1, 2.4, 2.5, 2.6 y la lnea media dentaria superior coincidente con el rafe medio palatino. En el anlisis del arco inferior se observa denticin permanente, forma del arco parablica, tipo de arco apiado, giroversiones de las piezas 3.5, 3.4, 3.3, 4.3, 4.4, 4.5 y 4.7 y la lnea media dentaria inferior 1mm a la izquierda de la lnea media facial. Figura 97.

Figura 97 Modelos iniciales de estudio.

Con respecto al aspecto funcional presentaba respiracin mixta a predominio nasal, presentaba interposicin lingual, deglucin y fonacin atpicas, as como refera haber tenido succin digital. El anlisis radiogrfico present en la radiografa panormica estructuras seas de caractersticas normales, paralelismo radicular aceptable, ausencia de piezas 3.8 y 4.8 y piezas 1.8 y 2.8 transversales y en estado de Nolla 5. Figura 98.

95

Figura 98 Radiografa panormica inicial.

En la radiografa lateral de cabeza se observa una relacin esqueltica de clase II con ngulo alto (hiperdivergente), mordida abierta esqueltica y perfil convexo. Figura 99.

Figura 99 Radiografa lateral de cabeza.

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En el anlisis cefalomtrico de perfil se observa segn: Steiner: Figura 100, tabla 7. Clase II esqueltico por retrusin mandibular. Incisivo superior protruido y con inclinacin adecuada. Incisivo inferior protruido e inclinado a vestibular. Crecimiento mandibular vertical sentido horario. Biprotrusin labial. SN/HF: 10. S-N: 72 mm.

Tweed: Figura 100, tabla 7. Crecimiento mandibular en sentido horario. Incisivo inferior inclinado a vestibular.

Downs: Figura 100, tabla 7. Crecimiento facial vertical. Perfil seo convexo. Mentn en posicin adecuada.

Ricketts: Figura 101, tabla 8. Base craneal promedio. Maxilar ligeramente protrudo. Clase II esqueltica. Cuerpo mandibular grande. Mentn en posicin adecuada. Crecimiento facial vertical. Tercio inferior aumentado. Altura facial aumentada. Incisivo inferior protrudo y vestibularizado. Biprotrusin labial. ndice de Vert Rickets = -1.3 = Dolicofacial moderado.

Bjrk y Jarabak: Figura 102, tabla 9.

97

Cndilo bien posicionado. Crecimiento horario. Cuerpo mandibular hacia abajo. Poco avance del mentn, crecimiento vertical. Cuerpo mandibular aumentado. Inclinacin anterior de la rama. Inclinacin hacia abajo del cuerpo. Aumento del cuerpo mandibular. Crecimiento en sentido de las agujas del reloj.

Mc Namara: Figura 103, tabla 10. Protrusin maxilar. Retrusin mandibular. Aumento de tamao mandibular. AFAI aumentada. Crecimiento vertical sentido horario. Posicin adecuada de la lengua = 12mm. Proquelia.

Figura 100

98

Anlisis cefalomtrico de Steiner, Downs y Tweed. TABLA 7 ANLISIS CEFALOMTRICO INICIAL DE STEINER, DOWNS Y TWEED STEINER NORMA PACIENTE SNA 82 83 SNB 80 76 ANB 2 7 SND 76/77 74 1 NA 4 6 1 . NA 22 23 1 NB 4 9 1 . NB 25 38 Pog : NB -1.5 1:1 131 113 Ocl : SN 14 23 GoGn : SN 32 45 S LS 0 4 S LI 0 8 DOWNS NORMA PACIENTE Eje Y 59.4 62 Angulo Facial 87.8 87 Angulo de Convexidad 0 12 TWEED NORMA PACIENTE FMA 25 37 FMIA 68 47 IMPA 87 96

Figura 101

99

Anlisis cefalomtrico de Ricketts. TABLA 8 ANLISIS CEFALOMTRICO DE RICKETTS

Figura 102

100

Anlisis cefalomtrico de Bjrk y Jarabak. TABLA 9 ANLISIS CEFALOMTRICO DE BJRK Y JARABAK

MEDIDA NORMA D.E. PACIENTE

ngulo de la silla (N-S-Ar) ngulo Articular (S-Ar-Go) ngulo Gonial (Ar-Go-Me) Sumatoria de ngulos
Longitud de la base cranea anterior (S-N) Longitud de la base craneal posterior (S-Ar)

122 143 130 396 71mm 32mm 52-55 70-75 44 mm 71 mm 1-1

5 6 7

122 152 132 406

3 mm 3 mm

73 32 49 83

ngulo Gonial (N-Go-Ar) ngulo Gonial (N-Go-Me) Altura de la rama (Ar-Go)

Longitud del cuerpo mandibular (Go-Me) Rel. base cr. ant. respect. cuerpo mandibular

5 mm 5 mm

45 79 1-1.08

Figura 103 Anlisis cefalomtrico de Mc Namara.

101

TABLA 10 ANLISIS CEFALOMTRICO DE MCNAMARA MEDIDA A - N Perp. Pog Perp Co - A (L.E.M) Co - Gn (L.E.Md.) ENA - Mn (AFAI) N . Ba - Pt - Gn (ngulo del eje facial) Frank - Go - M (ngulo mandibular) ngulo Nasolabial N - Perp - Ls (Inclinaciones L.S.) Nasofaringe Orofaringe SUMARIO DIAGNSTICO. 134 137 72 76 90 25 110 14 17 mm 10 - 12 mm NORMA 0/1 -8 a - 6 / -2 a +4 PACIENTE 5 -4 93 128 85 83 37 105 27 16 12

Paciente de sexo femenino de 16 aos 7 meses, en denticin permanente, en ABEG con antecedentes de asma y hbito de succin labial, biotipo dolicofacial, AFAI aumentada, perfil convexo, simtrico, hiperdivergente, presenta: Maloclusin de Clase I de Angle, con mordida abierta anterior. (RC de Clase II) Relacin esqueltica de Clase II por retrusin mandibular. Mordida abierta esqueltica. Apiamiento inferior 3mm. Discrepancia de Bolton 6 inferiores: 1.79mm. Desvo de lnea media inferior 1mm a la izquierda. Overjet aumentado y overbite negativo. Biprotrusin dento-alveolar. Curva de Spee superior aumentada. Biprotrusin labial. Deglucin y fonacin atpicas, interposicin lingual, succin labial y respiracin mixta a predominio nasal.

102

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO.

Los objetivos iniciales de tratamiento planteados para la paciente fueron de tipo ortoquirrgicos, pero la paciente opt por un tratamiento de camuflaje para lo cual se plantearon los siguientes objetivos: 1. Mejorar la clase II esqueltica. (Camuflaje). 2. Corregir la mordida abierta anterior. 3. Disminuir la AFAI. 4. Corregir la maloclusin de clase I. 5. Corregir la clase II canina. 6. Corregir el apiamiento y discrepancia de Bolton. 7. Corregir la lnea media desviada inferior. 8. Corregir el overjet y overbite. 9. Mejorar la biprotrusin dento-alveolar y labial. 10. Corregir la curva de Spee superior. 11. Mejorar el perfil. 12. Corregir las alteraciones oromiofaciales.

PLAN DE TRATAMIENTO.

La orientacin del plan de tratamiento incluyo los siguientes procedimientos: Instalacin del aparato de Thurow modificado (seis meses). Instalacin de la aparatologa fija con brackets estndar en ambas arcadas. Anclaje moderado superior e inferior. Extracciones de las piezas dentarias 1.8, 2.8, 1.4, 2.4, 3.4 y 4.4. Alineamiento y nivelacin en ambas arcadas con arcos redondos de SS. Retraccin de caninos superiores e inferiores por deslizamiento. Cierre de espacios anteriores por deslizamiento con ayuda de DAT en la arcada superior y con hooks en la inferior. Instalacin de arcos MEAW para correccin de clase II ngulo alto en ambas arcadas. Eliminacin de interferencias: Arcos MEAW con tip back bend en el rea molar y step up y down en el rea premolar. Establecimiento de la posicin mandibular: Retiro de dobleces de tip back en el rea molar superior e incorporacin de dobleces de step up en la misma rea,

103

as como en los caninos e incisivos y en la arcada inferior mantenimiento de tip back bend en el rea molar y step down en el rea de caninos e incisivos. Reconstruccin del plano de oclusin: Retiro de dobleces de step up en el rea molar, step down en el rea premolar y mantenimiento de step up en la regin de caninos e incisivos superiores y en la arcada inferior retiro de tip back bend en el rea molar e incorporacin de step down en dicha rea, en la de caninos e incisivos. Obtencin de oclusin fisiolgica: Control de torque y de guas oclusales e incorporacin en la arcadas superior e inferior de step up desde la segunda molar hasta los incisivos. Contencin removible en el maxilar superior y fija en el inferior.

SECUENCIA DE TRATAMIENTO. MAXILAR SUPERIOR:

PRIMERA FASE: (6 meses). Instalacin del aparato de Thurow modificado

SEGUNDA FASE: Extracciones: 1.4, 2.4, 1.8 y 2.8 Bandas en 1.6, 1.7, 2.6 y 2.7. Tubos dobles convertibles en 1.6, 2.6. y tubos simples en 1.7 y 2.7. Brackets estndar slot 0,022 x 0,028. Alineamiento y nivelacin. Acero 0.016, 0,018, 0,018 x 0,025. Cierre de espacios antero-superiores por deslizamiento con ayuda de DAT. Arco MEAW Elgiloy azul 0.016*0.022 con elsticos cortos de clase II de 3/16 de 6 onzas. Arco MEAW Elgiloy azul 0.016*0.022 con dos elsticos cortos de clase II por lado de 3/16 de 6 onzas. Contencin (removible).

MAXILAR INFERIOR: SEGUNDA FASE: Extracciones 3.4 y 4.4 Bandas en 3.6, 3.7, 4.6 y 4.7. Brackets molares convertibles en 3.6, 4.6 y tubos simples en 3.7 y 4.7. Brackets estndar slot 0,022 x 0,028.

104

Arco lingual. Alineamiento y nivelacin. Acero 0.016, 0,018, 0,018 x 0,025. Cierre de espacios por deslizamiento con ayuda de hooks Arco MEAW Elgiloy azul 0.016*0.022 con elsticos cortos de clase II de 3/16 de 6 onzas. Arco MEAW Elgiloy azul 0.016*0.022 con dos elsticos cortos de clase II por lado de 3/16 de 6 onzas. Contencin: (Fija).

PROGRESO DEL TRATAMIENTO.

El tratamiento inici con la instalacin del aparato de Thurow modificado con fuerza de
500 gramos por lado, se le indic utilizarlo por 24 horas diarias en un tiempo de seis meses de tratamiento, los resultados conseguidos se observan en las figuras 104 y 105.

Figura 104 Instalacin del aparato de Thurow modificado.

105

Figura 105 Fotografa intra-oral frontal antes y despus del uso del Thurow modificado. Posteriormente se procedi con las extracciones de las piezas dentarias 1.4, 2.4, 3.4 y 4.4 y debido a que la necesidad de anclaje en ambas arcadas era moderado, slo se utiliz un arco lingual hasta solucionar el apiamiento inferior, en seguida se instal la aparatologa fija con brackets estndar en ambas arcadas y se comenz con el alineamiento y nivelacin con arcos redondos de SS 0.016, 0,018, luego se procedi con la retraccin de los caninos superiores e inferiores por deslizamiento en arco rectangular de acero inoxidable 0,018 x 0,025. As mismo se procedi con el cierre de espacios, empezando por los espacios de la arcada inferior por deslizamiento y con ayuda de hooks, en la arcada superior producto del alineamiento con arcos y omega amarrados se empezaron a cerrar los espacios y tambin se utilizaron slides jig con
elsticos de clase II de 5/16 y de 6 onzas en ambos lados. (Figura 106, 107 y 108).

Figura 106 Fotografas intra-orales del alineamiento y nivelacin.

106

Figura 107 Uso de slides jig para cierre de espacios en ambos lados.

Figura 108 Retraccin de caninos superiores. En este momento la mordida abierta ya se encontraba cerrada; y debido a que el engranaje posterior ya se encontraba con la intercuspidacin adecuada, se procedi a colocar dos microimplantes en la arcada superior para cerrar los espacios anteriores por deslizamiento. (Figura 109).

107

Figura 109 Retraccin del sector antero-superior con ayuda de DAT. Sin embargo una vez cerrados los espacios la intercuspidacin qued con tendencia a clase II (figura 110), en esta etapa se repegaron brackets y se instal un arco multiloop en la arcada superior con alambre redondo 0.016 SS para solucionar algunos problemas de angulaciones.

108

Figura 110 Cierre de espacios, repegado de brackets y uso de arco multiloop en acero redondo. Seguidamente se instalaron los arcos MEAW para correccin de clase II y ngulo alto en ambas arcadas, incluyendo las siguientes etapas: Eliminacin de interferencias: Arcos MEAW con tip back bend en el rea molar y step up y down en el rea premolar, se utilizaron dos elsticos cortos de clase II por lado de 3/16 y 6 onzas de fuerza. (Figura 111).

Figura 111 Instalacin de arcos MEAW con dos elsticos cortos por lado con vector de clase II, en alambre Elgiloy azul 0.016 * 0.022 Establecimiento de la posicin mandibular: Se retiraron los dobleces de tip back en el rea molar superior y se incorporaron dobleces de step up en la misma rea, as como en los caninos e incisivos y en la arcada inferior se mantuvo el tip back bend en el rea molar y step down en el rea de caninos e incisivos, se continuaron con el uso de elsticos cortos de clase II. Reconstruccin del plano de oclusin: Retiro de dobleces de step up en el rea molar, step down en el rea premolar y mantenimiento de step up en la regin de caninos e incisivos superiores y en la arcada inferior retiro de tip back bend en el rea molar e incorporacin de step down en dicha rea, en la de caninos e

109

incisivos, se continuaron con los elsticos. Para la lnea media inferior que se encontraba desviada a la izquierda se utilizaron dos elsticos cortos de clase dos en ese lado y en el otro slo uno. (Figura 112).

Figura 112 Correccin de lnea media con arcos MEAW y uso de elsticos. Obtencin de oclusin fisiolgica: Se realiz el control de torque y de guas oclusales e incorporacin en la arcada superior e inferior de step up desde la segunda molar hasta los incisivos y se volvi a utilizar dos elsticos cortos de clase II por lado. (Figura 113).

Figura 113

110

Obtencin de oclusin fisiolgica con los arcos MEAW. Tambin se evaluaron los aspectos funcionales de la paciente, la misma presentaba guas caninas en lateralidad en ambos lados y desoclusin posterior en protrusiva. Finalmente fueron retirados los brackets e instaladas las contenciones siendo removible en la arcada superior y fija en la inferior. (Figuras 114, 115 y 116).

Figura 114

111

Retiro de brackets y evaluacin final.

Figura 115 Evaluacin de la funcin en protrusiva y lateralidades.

Figura 116 Instalacin de la contencin superior removible e inferior fija.

112

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO.

En la paciente fueron alcanzados los siguientes objetivos: 1. Se mantuvo la clase II esqueltica: Las medidas esquelticas presentaron ligeros cambios, puesto que el tratamiento fue ntegramente ortodntico pudiendo realizar poco a nivel de las bases seas debido a la edad del paciente. Sin embargo se realizaron cambios a nivel dentoalveolar que permitieron observar mejoras en las caractersticas faciales de la paciente. (Figuras 117, 118, 119 y 120 tablas 11 y 12).

Figura 117

113

Anlisis cefalomtrico final de Steiner, Downs y Tweed.

TABLA 11 ANLISIS CEFALOMTRICO FINAL DE STEINER, DOWNS Y TWEED.

114

Figura 118 Anlisis cefalomtrico final de Ricketts.

TABLA 12 ANLISIS CEFALOMTRICO FINAL DE RICKETTS.

115

116

Figura 119 Superposiciones de trazos cefalomtricos segn Ricketts al inicio y al final del tratamiento.

117

Figura 120 Radiografas laterales de cabeza al inicio y final del tratamiento.

118

2. Se corrigi la maloclusin de clase I: Con la obtencin de este objetivo, tambin se lograron la correccin de la clase II canina, de la mordida abierta anterior, del overjet y el Overbite y de la biprotrusin dento-alveolar. (Figuras 121, 122, 123, 124 y 125).

Figura 121 Fotografas intra-orales frontales inicial y final.

119

Figura 122 Fotografas intra-orales inicial y final lateral derecha.

Figura 123 Fotografas intra-orales inicial y final lateral izquierda.

120

Figura 124 Fotografas intra-orales inicial y final oclusal superior.

Figura 125 Fotografas intra-orales inicial y final oclusal inferior.

121

3. Se corrigi la lnea media inferior. 4. Se corrigi la curva de Spee. 5. Se corrigi el apiamiento y discrepancia de Bolton: Mediante las extracciones de las primeras premolares se solucionaron los problemas de apiamiento y discrepancia de Bolton, as como se obtuvo un paralelismo radicular adecuado. (Figuras 126, 127, 128 y 129).

Figura 126 Fotografas de modelos finales en oclusin.

Figura 127 Fotografas de modelos superiores inicial y final.

122

Figura 128 Fotografas de modelos inferiores inicial y final.

Figura 129 Radiografa panormica final.

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6. Se mejor la dimensin vertical y AFAI: Con ayuda de los arcos MEAW, se produjo intrusin de los molares superiores e inferiores y con la migracin mesial de los dientes posteriores se produjo un ligero cierre del eje facial. 7. Se mejor el perfil blando: Producto de las extracciones dentarias y el cierre de espacios anteriores en ambas arcadas mejor notoriamente el perfil blando, disminuyendo la biprotrusin labial. (Figuras 130, 131, 132 y 133).

Figura 130 Fotografas faciales frontales al inicio y final del tratamiento.

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Figura 131 Fotografas faciales frontales de sonrisa al inicio y final del tratamiento.

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Figura 132 Fotografas faciales del perfil facial al inicio y final del tratamiento.

Figura 133 Fotografas faciales del perfil inferior al inicio y final del tratamiento.

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8. Se mejoraron las alteraciones oromiofaciales: Se deriv al paciente a tratamiento con el fonoaudilogo y se le comenzaron a tratar las alteraciones funcionales, incluyendo ejercicios para mejorar la respiracin, utilizacin de una medalla para la sujecin labial buscando mejorar la tonicidad labial y la educacin en el

posicionamiento de la lengua en reposo. Todas estas sesiones mejoraron la condicin funcional del paciente.

CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO.

La aplicacin de los arcos MEAW en la paciente permiti alcanzar una adecuada intercuspidacin de la oclusin, situacin que no se haba logrado a travs de la mecnica convencional, as se eliminaron las interferencias molares mediante el alineamiento e intrusin de las molares superiores e inferiores, tambin se retroinclinaron los dientes anteriores permitiendo obtener un adecuado traspase horizontal y vertical con el consecuente cierre de la mordida abierta. Todo lo mencionado permiti obtener una armona crneo facial y una esttica aceptable siempre teniendo en cuenta que se trat de un caso de camuflaje.

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5.3. OTROS CASOS CLNICOS. CASO 1: El reporte de caso corresponde a una paciente de sexo femenino de 25 aos de edad con maloclusin de clase I. En el examen facial se observa que es mesofacial con perfil inferior con ligera biprotrusin. En el examen intraoral se evidencia el severo apiamiento y relaciones caninas de clase II. La telerradiografa lateral de crneo muestra crecimiento facial ligeramente vertical y relacin esqueltica de clase I. El tratamiento se inicia con exodoncias simultneas de los cuatro primeros premolares, se decide trabajar con la tcnica MEAW en bracket slot 0.022 prescripcin estndar, la nivelacin comenz con arcos de acero de 0.016 y 0.018, luego del cierre de espacios se instalaron los arcos MEAW 0.016 x 0.022 y elsticos cortos de clase II de 3/16 y 6 onzas, dos por lado. Se culmina el caso con arcos MEAW y elsticos anteriores para acople anterior. La contencin fue fija en la arcada inferior y removible en la superior, siendo el tiempo total de tratamiento 2 aos. Los resultados obtenidos muestran clnicamente que se estableci un correcto overbite y overjet, adecuada intercuspidacin y buena dinmica oclusal. (Figuras 134 y 135).

Figura 134 Fotografas faciales iniciales y finales de la paciente.

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Figura 135 Usos de los arcos MEAW durante el tratamiento reportado.

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CASO 2: El reporte de caso corresponde a una paciente de sexo masculino de 20 aos de edad con maloclusin de clase I. En el examen facial se observa que es dolicofacial, perfil convexo y con biprotrusin. En el examen intraoral se evidencia presencia de espacios antero-superiores y tendencia a la mordida abierta esqueltica. La telerradiografa lateral de crneo muestra crecimiento facial vertical y relacin esqueltica de clase II. El tratamiento se decide realizarlo con la tcnica MEAW en bracket slot 0.022 prescripcin estndar, la nivelacin comenz con arcos de acero de 0.016 y 0.018, luego se instalaron los arcos MEAW 0.016 x 0.022 y elsticos cortos de clase II de 3/16 y 6 onzas, dos por lado. Se culmina el caso con arcos MEAW y elsticos anteriores para acople anterior y elsticos largos de clase II de 1/4 y 4.5 onzas. La contencin fue fija en la arcada superior e inferior, siendo el tiempo total de tratamiento 2 aos. Los resultados obtenidos muestran clnicamente que se estableci un correcto overbite y overjet, adecuada intercuspidacin y mejor el aspecto esttico. (Figuras 136 y 137).

Figura 136 Fotografas faciales iniciales y finales de la paciente.

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Figura 137 Usos de los arcos MEAW durante el tratamiento reportado.

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CASO 3: El reporte de caso corresponde a una paciente de sexo masculino de 16 aos de edad con maloclusin de clase I. En el examen facial se observa que es mesofacial, perfil convexo y con protrusin labial inferior. En el examen intraoral se evidencia maloclusin de clase I con apiamiento dentario y tendencia a la sobre mordida. La telerradiografa lateral de crneo muestra crecimiento facial ligeramente vertical y relacin esqueltica de clase I. El tratamiento se inicia con exodoncias de los cuatro primeros premolares, se decide trabajar con la tcnica edgewise en bracket slot 0.022, la nivelacin comenz con arcos de acero de 0.016 y 0.018, luego se realiz el cierre de espacios por

desplazamiento en el arco superior y deslizamiento en el inferior, se obtuvo una intercuspidacin inadecuada, por lo que se decide finalizar el caso con la tcnica MEAW. Para esto se instalaron los arcos 0.016 x 0.022 con elsticos largos de clase II de 1/4 y 4,5 onzas, en el lado derecho se colocaron dos elsticos por el desvo de lnea media. La contencin fue fija en la arcada superior y removible en la inferior, el tiempo de tratamiento fue 2.5 aos. Los resultados muestran un correcto overbite y overjet, adecuada intercuspidacin y mejora de la esttica facial. (Figuras 138 y 139).

Figura 138 Fotografas faciales iniciales y finales de la paciente.

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Figura 139 Usos de los arcos MEAW durante el tratamiento reportado.

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6. DISCUSIN. La tcnica MEAW creada inicialmente para tratar mordidas abiertas, ha desarrollado hasta un punto que puede utilizarse para tratar cualquier maloclusin, especialmente en los estados finales del tratamiento de ortodoncia.1-4 La tcnica MEAW, en este sentido, puede corregir la mayora de las maloclusiones siempre que no haya deformidades faciales severas asociadas, salvo sean tratamientos de camuflaje. Por lo tanto su versatilidad en los tratamientos de ortodoncia es una realidad, por eso es que se constituye una herramienta muy til a tener en cuenta para la terapia de las maloclusiones. El manejo de los loops en los arcos permite el control individual de cada pieza dentaria en los tres planos del espacio, por lo tanto se puede realizar la correccin de la posicin de una pieza dentaria sin necesidad de alterar la de las otras.1,2 Esta situacin es una ventaja frente a la tcnica convencional debido a la flexibilidad que presentan sus arcos, facilitando la ejecucin y correccin de los dobleces. Los loops entre los dientes reducen la cantidad de deflexin de carga del alambre de forma significativa, segn algunos reportes entre una cuarta parte a una dcima parte del alambre ideal del mismo tamao de acero inoxidable de 0.016 x 0.022, produciendo entonces fuerzas ortodncicas ligeras; hay que tener en cuenta esta situacin debido a la alta prevalencia de las reabsorciones radiculares, que sin duda sern controladas cuando se utilicen los arcos MEAW.10 En los estados finales del tratamiento de ortodoncia, la intercuspidacin constituye el mayor control de recidiva, por lo tanto debe obtenerse un adecuado engranaje dentario, ante esto, es frecuente encontrarse frente a la situacin de piezas individuales en infraoclusin, sobre todo de premolares debido a un mal posicionamiento de brackets, aqu el componente horizontal de los loops permitir el control de la relacin vertical de cada diente. As mismo en la bsqueda de una oclusin estable, la prdida de anclaje o las tendencias de clase II constituyen otro factor clave que evitan un adecuado engranaje, por lo tanto se conoce que las activaciones de tip-back en el segmento posterior de los arcos MEAW producen enderezamiento de los dientes posteriores, existiendo una relacin reportada de que quince grados de enderezamiento molar producen 4,5 mm de distalizacin de los dientes.1,2 En los casos de clase III la activacin de los tip back permitir la eliminacin de las interferencias posteriores permitiendo la reposicin de la mandbula que se encuentra adelantada.

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Aunque la tcnica MEAW fue desarrollada en brackets de slot 0.018, su utilidad en los brackets de slot 0.022 ha sido muy difundida en la prctica clnica con resultados bastante favorables. El alambre rectangular (0.016 x .022) en un bracket con slot de 0.018 proporciona el control de torque y los loops proporcionan el movimiento de torque independiente para cada diente, en tanto para el slot 0.022 se debern acentuar los dobleces de torsin en los arcos para compensar la diferencia del grosor del alambre y la ranura del bracket, esta aplicacin asegura la expresin adecuada del torque dentario con la correspondiente estabilidad de la oclusin.

La presencia de las interferencias posteriores que generan una inadecuada oclusin, sumado a la discrepancia posterior que permite la supra erupcin de los molares generan dos planos oclusales, siendo por lo general el plano oclusal posterior en estas situaciones empinado. Por eso la activacin de dobleces de tip-back en los arcos MEAW con uso de los elsticos verticales corregirn estos planos oclusales alterados, est correccin se logra a travs de movimientos de alineamiento e intrusin posterior y tambin con algo de extrusin anterior corrigiendo adems la mordida abierta si es que estuviese presente. El uso de los elsticos anteriores permite reconstruir el plano oclusal, permitiendo que se expresen los dobleces posteriores de tip back en los arcos MEAW, por lo tanto actan como anclaje anterior. Tambin se puede dar la situacin de mordida profunda donde se requiere la intrusin del sector anterior en donde el uso de los elsticos anteriores puede ser prescindido.

Un factor importante a tener en cuenta es la estabilidad alcanzada con los arcos MEAW, un estudio de seguimiento de dos aos,9 una vez finalizado el tratamiento de ortodoncia en mordidas abiertas, mostr que la recidiva fue de 0,23mm en pacientes en crecimiento y 0,35mm en el grupo de pacientes sin crecimiento. Estas recidivas no eran estadsticamente significativas, ni clnicamente relevantes, indicando que la oclusin post-tratamiento es bastante estable. Adems se debe sealar que la estabilidad de un tratamiento es lograda por medio de una oclusin estable, es decir una adecuada intercuspidacin, as la tcnica MEAW favorece esta etapa por el control tridimensional que se tiene de cada pieza dentaria.

Una de las desventajas sealadas para la tcnica MEAW es la cantidad de dobleces requerido para cada arco; as esta situacin no debera verse slo como una desventaja ya que un mismo arco MEAW podr ser utilizado desde el principio hasta el

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final del tratamiento ortodncico debido a las propiedades de flexin y de lmite de elasticidad que presenta el material con el que se los construye, es decir Elgiloy azul. Una segunda desventaja de esta tcnica es la cooperacin del paciente, ya que deber colocarse diariamente los elsticos anteriores debido a que si no lo hace los efectos no deseados van a expresarse empeorando la maloclusin, esta situacin deber ser controlada con una concientizacin del paciente para que use los elsticos teniendo en cuenta un punto de vista acerca de las mejoras que alcanzar al finalizar su tratamiento.

La aplicacin de los arcos MEAW permite alcanzar resultados satisfactorios en todas las clases de maloclusiones, los tiempos de tratamientos reportados con el uso de esta tcnica son relativamente menores que con la mecnica convencional y finalmente por las razones mencionadas en los prrafos anteriores se puede concluir que la tcnica MEAW constituye una herramienta importante y muy verstil que todo ortodoncista debe conocer al momento de tratar las maloclusiones.

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7. CONCLUSIONES. 1. La tcnica MEAW es una herramienta muy verstil en el tratamiento de cualquier maloclusin, por eso todo ortodoncista deber considerarla como una alternativa ms para el manejo de las maloclusiones pudiendo aplicarla desde el inicio o al final de su tratamiento. 2. La tcnica MEAW basa sus procedimientos en el alineamiento y nivelacin, la eliminacin de las interferencias posteriores, el establecimiento de una posicin mandibular estable, la reconstruccin del plano de oclusin y finalmente en la obtencin de una oclusin fisiolgica.

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8. RECOMENDACIONES Se recomienda realizar estudios de seguimiento en pacientes tratados con la tcnica MEAW para reportar los cambios producidos a nivel del plano oclusal, as como evaluar la estabilidad de los resultados obtenidos a lo largo del tiempo, dado que no hay estudios de seguimiento reportados que superen los cinco aos. Se recomienda publicar acerca de los efectos secundarios que puede generar la aplicacin de la tcnica MEAW en las diferentes maloclusiones.

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9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. Sadao S. MEAW, Orthodontic Therapy Using Multiloop Edgewise Archwire. kanagawa: Kanagawa Dental College; 2001. 2. Sadao S. Treatment approach to malocclusions under the consideration of craniofacial dynamics. Philippines: Grace Printing Press Inc.; 2001. 3. Kim Y. The versatility and effectiveness of the multiloop edgewise archwire (MEAW) in treatment of various malocclusions. World J Orthod. 2001;2(3):20818. 4. Voss R. Arco de canto multiansas (multiloop edgewise archwire: meaw) por qu multiloop?. Aspectos clnicos y biomecnica. 2008;71(143):70-80. 5. Kim YH, Caufield Z, Chung WN, Chang YI. Overbite depth indicator, anteroposterior dysplasia indicator, combination factor and extraction index. Int. J.MEAW. 1994;1:11-32. 6. Kim YH. Anterior openbite and its treatment with multiloop edgewise archwire. Angle Orthod. 1987;57(4):290-321. 7. Kim Y. Overbite depth indicator with particular reference to anterior open-bite. Am J Orthod. 1974;65(6):586-611. 8. Kim YH, Vietas JJ. Anteroposterior dysplasia indicator: an adjunct to cephalometric differential diagnosis. Am J Orthod. 1978;73(6):619-33. 9. Kim YH, Han UK, Lim DD, Serraon ML. Stability of anterior openbite correction with multiloop edgewise archwire therapy: A cephalometric follow-up study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;118(1):43-54. 10. Yang WS, Kim BH, Kim YH. A study of the regional load deflection rate of multiloop edgewise arch wire. Angle Orthod. 2001;71(2):103-9. 11. McNamara JA Jr. Neuromuscular and skeletal adaptations to altered function in the orofacial region. Am J Orthod. 1973;64(6):578-606. 12. Graber TM.The role of upper second molar extraction in orthodontic treatment. Am J Orthod. 1995;41:354-61. 13. Graber TM. Maxillary second molar extraction in Class II malocclusion. Am J Orthod. 1969;56(4): 331-53. 14. Interlandi S. Ortodoncia. Bases para la iniciacin. Sao Paulo: Artes Mdicas; 2002. 15. Angle E. Classification of Malocclusion. The Dental Cosmos 1899;41:248-64. 16. Van Der Linden F. Desarrollo de le denticin. Quintessence. Chicago 1980. 17. Canut JA. Ortodoncia Clnica. Barcelona: Masson-Salvat Odontologa; 1992. 18. Graber T, Swain B. Ortodoncia. Principios generales y tcnicas. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1992. 19. Moyers R. Manual de Ortodoncia. 4. ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1992. 20. Gregoret J. Ortodoncia y ciruga Ortogntica diagnstico y planificacin. Barcelona: Editorial EXPAXS; 1998.