Anda di halaman 1dari 23

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK) disebut juga sebagai Hemorrhagic Disease of the Newborn (HDN), dahulu lebih dikenal dengan Acquired Prothrombin Complex Deficiency (APCD). PDVK adalah perdarahan spontan atau akibat trauma yang disebabkan karena penurunan aktivitas faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, dan X) sedangkan aktivitas faktor koagulasi lain, kadar fibrinogen, dan jumlah trombosit, masih dalam batas normal. Kelainan ini akan segera membaik dengan pemberian vitamin K. 1 Istilah ini pertama kali diperkenalkan oleh Towsend pada tahun 1894 sebagai perdarahan dar berbagai tempat pada bayi sehat tanpa trauma,asfiksia, ataupun infeksi pada hari pertama sampai kelima kehidupan. Hubungan antara defisiensi vitamin K dengan adanya perdarahan spontan diperhatikan pertama kali oleh Dam pada tahun 1929, sedangkan hubungan antara defisiensi vitamin K dengan HDN dikemukakan pertama kali oleh Brinkhous dkk pada tahun 1937. 2 The American Academy of Pediatrics (AAP) pada tahun 1961 memberi batasan pada HDN sebagai suatu penyakit perdarahan yang terjadi pada hari-hari pertama kehidupan yang disebabkan oleh kekurangan vitamin K dan ditandai oleh kekurangan protrombin, prokonvertin dan mungkin juga faktor-faktor lain. Batasan awal berubah menjadi Vitamin K Dependent Bleeding (VKDB)/ atau perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK). 2 Angka kejadian HDN pada bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis diberbagai Negara dilaporkan berbeda-beda. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kejadian HDN lebih sering didapatkan pada bayi-bayi yang mendapat air susu ibu (ASI) dibandingkan dengan yang mendapat susu formula. Angka kejadian HDN berkisar antara 1 tiap 200 sampai tiap 400 kelahiran pada bayi-bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis. 2

Survey di Jepang menemukan kasus ini pada 1:4.500 bayi, 81% diantaranya ditemukan komplikasi perdarahan intracranial. Angka kejadian ini juga menurun setelah diperkenalkannya pemberian profilaksis vitamin K pada semua bayi baru lahir. 2 Di Thailand angka kesakitan bayi karena perdarahan akibat defisiensi vitamin K1 berkisar 1:1.200 sampai 1:1.400 kelahiran hidup. Angka tersebut dapat turun menjadi 10:100.000 kelahiran hidup dengan pemberian profilaksis vitamin K pada bayi baru lahir. Data PDVK secara nasionl di Indonesia belum tersedia. 2 Proses hemostasis merupakan mekanisme yang kompleks, terdiri dari empat fase yaitu fase vaskular (terjadi reaksi lokal pembuluh darah), fase trombosit (timbul aktifitas trombosit), fase plasma (terjadi interaksi beberapa faktor koagulasi spesifik yang beredar di dalam darah) dan fase fibrinolisis (proses lisis bekuan darah). Bila salah satu dari keempat proses ini terganggu, maka akan timbul gangguan hemostasis dengan manifestasi klinis perdarahan, misalnya pada defisiensi kompleks protrombin (faktor II,VII, IX dan X). Defisiensi kompleks protrombin dapat disebabkan oleh defisiensi vitamin K dan penyakit hati. 3 Gangguan pada proses pembekuan darah, dapat berupa kelainan yang diturunkan secara genetik atau kelainan yang didapat. Gangguan pembekuan yang didapat bisa disebabkan oleh adanya gangguan faktor koagulasi karena kekurangan faktor pembekuan yang tergantung vitamin K, penyakit hati, percepatan penghancuran faktor koagulasi dan inhibitor koagulasi. Salah satu diantaranya adalah defisiensi kompleks protrombin yaitu kekurangan faktor-faktor koagulasi faktor II, VII, IX dan X. 3

B.

TUJUAN Tujuan Umum Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti program kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit POLRI Raden Said Sukanto.

Tujuan Khusus Memahami etiologi, patofisiologi, diagnosis, penatalaksanaan dan pencegahan dari APCD.

BAB II
2

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 DEFINISI Perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK) disebut juga sebagai Hemorrhagic Disease of the Newborn (HDN), dahulu lebih dikenal dengan Acquired Prothrombin Complex Deficiency (APCD). PDVK adalah perdarahan spontan atau akibat trauma yang disebabkan karena penurunan aktivitas faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, dan X) sedangkan aktivitas faktor koagulasi lain, kadar fibrinogen, dan jumlah trombosit, masih dalam batas normal. Kelainan ini akan segera membaik dengan pemberian vitamin K. II.2 DEFISIENSI VITAMIN K Vitamin K merupakan salah satu vitamin larut dalam lemak, yang diperlukan dalam sintesis protein tergantung vitamin K (Vitamin K dependent protein ) atau GIa. Vitamin K diperlukan sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin) serta protein C dan S yang berperan sebagai antikoagulan (menghambat proses pembekuan). Molekul-molekul faktor II, VII, IX dan X pertama kali disintesis dalam sel hati dan disimpan dalam bentuk prekursor tidak aktif. Molekul yang dikenal sebagai descarboxy proteins ini disebut PIVKA (Proteins Induced by Vitamin K Absence). Vitamin K diperlukan untuk konversi prekursor tidak aktif menjadi faktor pembekuan yang aktif. Proses konversi ini terjadi pada tahap postribosomal, dimana radikal karboksil dengan vitamin K sebagai katalis akan menempel pada residu asam glutamate dari precursor molekul untuk membentuk (-carboxyglutamic acids yang mampu mengikat
Ca2+.

Faktor pembekuan (faktor II, VII, IX, X) yang memiliki kemampuan mengikat

Ca2+ ini memegang peranan dalam mekanisme hemostasis fase plasma. Kekurangan vitamin K dapat menimbulkan gangguan dari proses koagulasi sehingga menyebabkan kecenderungan terjadinya perdarahan atau dikenal dengan Vitamin K Deficiency Bleeding (VKDB).3

Gambar 2 menunjukkan terjadinya fase karbosilaksi dalam siklus metabolisme vitamin K. Pada kondisi defisiensi vitamin K, rantai polipeptida dari faktor koagulasi tergantung vitamin
3

K tetap terbentuk normal, namun fase karboksilasi (proses gamma karboksilasi dari amino terminal glutamic acid) tidak terjadi. Sehingga bentuk akarboksi dari faktor II, VII, IX dan X tidak mampu berikatan dengan ion kalsium dan tidak dapat berubah menjadi bentuk aktif yang diperlukan dalam proses koagulasi.3

Angka kejadian VKDB berkisar antara 1:200 sampai 1:400 kelahiran bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis. Di Amerika Serikat, frekuensi VKDB dilaporkan bervariasi antara 0,25-1,5% pada tahun 1961, dan menurun menjadi 0-0,44% pada 10 tahun terakhir dengan adanya program pemberian profilaksis vitamin K.7,13,15 Di Jepang, insidens VKDB mencapai 20 25 per 100.000 kelahiran.16 Danielsson pada tahun 2004 melaporkan bahwa insidens VKDB di Hanoi Vietnam sangat tinggi, sebesar 116 per 100.000 kelahiran.17 Angka kematian akibat VKDB di Asia mencapai 1:1200 sampai 1:1400 kelahiran. 2,18 Angka kejadian tersebut ditemukan lebih tinggi, mencapai 1:500 kelahiran, di daerah-daerah yang tidak memberikan profilaksis vitamin K secara rutin pada bayi baru lahir.2 Di Indonesia, data mengenai VKDB secara nasional belum tersedia. Hingga tahun 2004 didapatkan 21 kasus di RSCM Jakarta, 6 kasus di RS Dr Sardjito Yogyakarta dan 8 kasus di RSU Dr Soetomo Surabaya.2
4

II. 3 ETIOLOGI 3 Secara umum gangguan pembekuan darah masa anak disebabkan oleh beberapa keadaan seperti pada tabel 1.

Keadaan yang berhubungan dengan defisiensi faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K adalah : a. Prematuritas
5

b. Kadar faktor pembekuan yang tergantung pada vitamin K pada waktu lahir berbanding lurus dengan umur kehamilan dan berat pada waktu lahir. Pada bayi premature fungsi hati masih belum matang dan respon terhadap vitamin K subnormal. c. Asupan makanan yang tidak adekuat d. Terlambatnya kolonisasi kuman e. Komplikasi obstetrik dan perinatal f. Kekurangan vitamin K pada ibu Suatu keadaan khusus yang dikenal sebagai Hemorragic Disease of the Newborn (HDN), merupakan suatu keadaaan akibat kekurangan vitamin K pada masa neonatus. Terdapat penurunan kadar faktor II, VII, IX, dan X yang merupakan faktor pembekuan darah yang tergantung kepada vitamin K dalam derajat sedang pada semua neonatus yang berumur 48-72 jam dan kadar faktor-faktor tersebut secara berangsur-angsur akan kembali normal pada umur 710 hari. Keadaan transien ini mungkin diakibatkan karena kurangnya vitamin K pada ibu dan tidak adanya flora normal usus yang bertanggung jawab terhadap sintesis vitamin K. Pada keadaan obstruksi biliaris baik intrahepatik maupun ekstrahepatik akan terjadi kekurangan vitamin K karena tidak adanya garam empedu pada usus yang diperlukan untuk absorpsi vitamin K, terutama vitamin K1 dan K2. Obstruksi yang komplit akan mengakibatkan gangguan proses pembekuan dan perdarahan setelah 2-4 minggu. Sindrom malabsorpsi serta gangguan saluran cerna kronis dapat menyebabkan kekurangan vitamin K akibat berkurangnya absorpsi vitamin K.

Obat yang bersifat antagonis terhadap vitamin K seperti coumarin, menghambat kerja vitamin K secara kompetitif, yaitu dengan cara menghambat siklus vitamin K antara bentuk teroksidasi dan tereduksi sehingga terjadi akumulasi dari vitamin K2,3 epokside dan pelepasan gkarboksilasi yang hasil akhirnya akan menghambat pembentukan faktor pembekuan.
6

Pemberian antibiotik yang lama menyebabkan penurunan produksi vitamin K dengan cara menghambat sintesis vitamin K2 oleh bakteri atau dapat juga secara langsung mempengaruhi reaksi karboksilase. Kekurangan vitamin K dapat juga disebabkan penggunaan obat kolestiramin yang efek kerjanya mengikat garam empedu sehingga akan mengurangu absorpsi vitamin K yang memerlukan garam empedu pada proses absorpsinya

II. 4 PATOFISIOLOGI 2 Semua neonatus dalam 48-72 jam setelah kelahiran secara fisiologis mengalami penurunan kadar faktor koagulasi yang bergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, dan X) sekitar 50%, kadar-kadar faktor tersebut secara berangsur akan kembali normal dalam usia 7-10 hari. Keadaan transien ini mungkin diakibatkan oleh kurangnya vitamin K ibu dan tidak adanya flora normal usus yang bertanggungjawab terhadap sintesis vitamin K sehingga cadangan vitamin K pada bayi baru lahir rendah. Diantara neonatus (lebih sering pada bayi premature dibanding yang cukup bula) ada yang mengalami defisiensi ini lebih berat dan lebih lama sehingga mekanisme hemostasis fase plasma terganggu dan timbul perdarahan spontan.

II.5 PROSES KOAGULASI 2 Proses koagulasi atau kaskade pembekuan darah terdiri dari jalur intrinsik dan jalur ekstrinsik. Jalur intrinsik dimulai saat darah mengenai permukaan sel endotelial, sedangkan jalur ekstrinsik dimulai dengan pelepasan tissue factor (Faktor III) pada tempat terjadinya luka. Jalur pembekuan darah intrinsik memerlukan faktor VIII, IX, X, XI dan XII, dibantu dengan protein prekalikrein, high-molecular weight kininogen (HMWK), ion kalsium dan fosfolipid dari trombosit. Jalur ini dimulai ketika prekalikrein, HMWK, faktor XI dan faktor XII bersentuhan dengan permukaan sel endotelial, yang disebut dengan fase kontak.

Adanya fase kontak ini menyebabkan konversi dari prekalikrein menjadi kalikrein, yang kemudian mengaktifkan faktor XII menjadi faktor XIIa. Faktor XIIa memacu proses pembekuan melalui aktivasi faktor XI, IX, X dan II (protrombin) secara berurutan (Gambar 1). Aktifasi faktor Xa memerlukan bantuan dari tenase complex, terdiri dari ion Ca, faktor VIIIa, IXa dan X, yang terdapat pada permukaan sel trombosit. Faktor VIIIa pada proses koagulasi bersifat seperti reseptor terhadap faktor IXa dan X. Aktifasi faktor VIII menjadi faktor VIIIa dipicu oleh terbentuknya trombin, akan tetapi makin tinggi kadar trombin, malah akan memecah faktor VIIIa menjadi bentuk inaktif. Jalur ekstrinsik dimulai pada tempat terjadinya luka dengan melepaskan tissue factor (TF). TF merupakan suatu lipoprotein yang terdapat pada permukaan sel, adanya kontak dengan plasma akan memulai terjadinya proses koagulasi. TF akan berikatan dengan faktor VIIa akan mempercepat aktifasi faktor X menjadi faktor Xa sama seperti proses pada jalur intrinsik. Aktifasi faktor VII terjadi melalui kerja dari trombin dan faktor Xa. Faktor VIIa dan TF ternyata juga mampu mengaktifkan faktor IX, sehingga membentuk hubungan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik.1,5

Selanjutnya faktor Xa akan mengaktifkan protombin (faktor II) menjadi trombin (faktor IIa). Trombin akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin monomer dengan bantuan kompleks protrombinase yang terdiri dari fosfolipid sel trombosit, ion Ca, faktor V dan Xa. Faktor V merupakan kofaktor dalam pembentukan kompleks protrombinase. Seperti faktor VIII, Faktor V teraktifasi menjadi faktor Va dipicu oleh adanya trombin. Selain itu trombin juga mengubah faktor XIII menjadi faktor XIIIa yang akan membantu pembentukan cross-linked fibrin polymer yang lebih kuat.

II.6 FAKTOR RESIKO 2,3 Faktor resiko yang dapat menyebabkan timbulnya VKDB antara lain obat-obatan yang mengganggu metabolisme vitamin K, yang diminum ibu selama kehamilan, seperti antikonvulsan (karbamasepin, fenitoin, fenobarbital), antibiotika (sefalosporin), antituberkulostatik (INH, rifampicin) dan antikoagulan (warfarin). Faktor resiko lain adalah kurangnya sintesis vitamin K oleh bakteri usus karena pemakaian antibiotika berlebihan, gangguan fungsi hati (kolestasis), kurangnya asupan vitamin K pada bayi yang mendapatkan ASI eksklusif, serta malabsorbsi vitamin K akibat kelainan usus maupun akibat diare.2 Kadar vitamin K pada ASI < 5 mg/ml, jauh lebih rendah dibandingkan dengan susu formula yaitu sekitar 50 - 60 mg/ml. Selain itu pada usus bayi yang mendapat susu formula, mengandung bakteri bacteriodes fragilis yang mampu memproduksi vitamin K. Sedangkan pada bayi dengan ASI eksklusif, ususnya mengandung bakteri Lactobacillus yang tidak dapat memproduksi vitamin K.2 II.7 PERKEMBANGAN HEMOSTASIS SELAMA MASA ANAK 3 Sistem koagulasi pada neonatus masih imatur sehingga pada saat lahir kadar protein koagulasi lebih rendah. Kadar dari sistem prokoagulasi seperti protein prekalikrein, HMWK, faktor V, XI dan XII serta faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (II, VII, IX, X) pada bayi cukup bulan lebih rendah 15 20% dibandingkan dewasa dan lebih rendah lagi pada bayi kurang bulan. Kadar inhibitor koagulasi seperti antitrombin, protein C dan S juga lebih rendah 50% dari normal. Sedangkan kadar faktor VIII, faktor von Willebrand dan fibrinogen setara dengan dewasa. Kadar protein prokoagulasi ini secara bertahap akan meningkat dan dapat mencapai kadar yang sama dengan dewasa pada usia 6 bulan. Kadar faktor koagulasi\ yang tergantung vitamin K berangsur kembali ke normal pada usia 7-10 hari. Cadangan vitamin K pada bayi baru lahir rendah mungkin disebabkan oleh kurangnya vitamin K ibu serta tidak adanya cadangan flora normal usus yang mampu mensintesis vitamin K.

10

Selain itu kadar inhibitor koagulasi juga meningkat dalam 3 6 bulan pertama kehidupan kecuali protein C yang masih rendah sampai usia belasan tahun.2 Meskipun kadar beberapa protein koagulasi lebih rendah, pemeriksaan prothrombin time (PT) dan activated partial thromboplastin time (aPTT) tidak jauh berbeda dibandingkan dengan anak dan dewasa. Namun didapatkan pemanjangan pemeriksaan bleeding time terutama pada usia < 10 tahun, sehingga interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium harus dilakukan secara hati-hati. II. 8 MANIFESTASI KLINIS DAN LABORATORIUM 2,3 Manifestasi perdarahan karena defisiensi vitamin K tidak spesifik dan bervariasi mulai dari memar ringan sampai ekimosis generalisata, pucat, perdarahan kulit, gastrointestinal, vagina sampai perdarahan intracranial yang dapat mengancam jiwa. Perdarahan dapat terjadi spontan atau akibat terutama trauma lahir seperti hematoma sefal. Pada kebanyakan kasus perdarahan terjadi dikulit, mata, hidung, dan saluran cerna. Perdarahan dikulit sering berupa purpura, ekimosis, atau perdarahan melalui bekas tusukan jarum suntik. Tempat perdarahan lain yaitu umbilicus, sirkumsisi. Manifestasi perdarahan pada neonatus sedikit berbeda dari anak yang lebih besar dan dewasa. Pada neonatus perdarahan dapat timbul dalam bentuk perdarahan discalp, hematoma sefal yang besar, perdarahan intracranial, perdarahan tali pusat, perdarahan pada bekas sirkumsisi, oozing pada bekas suntikan dan kadang-kadang perdarahan gastrointestinal. Perdarahan intracranial merupakan komplikasi tersering 63%, 80-100% berupa perdarahan subdural dan subaraknoid. Pada perdarahan intracranial didapatkan gejala peningkatan tekanan intracranial (TIK) bahkan kadang-kadang tidak menunjukkan gejala ataupun tanda. Pada sebagian besar kasus (60%) didapatkan sakit kepala, muntah, ubun-ubun besar menonjol, pucat dan kejang. Gejala lain yang ditemukan adalah fotofobia, edema papil, penurunan kesadaran, perubahan tekanan nadi, pupil anisokor serta kelainan neurologis fokal.

Pada HDN terdapat 3 macam bentuk klinis yaitu : bentuk dini, klasik, lambat.
11

Pada pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mendeteksi adanya kekurangan vitamin K, meliputi pemeriksaan : waktu perdarahan, waktu pembekuan, PTT, PT, TT (thrombin time), jumlah trombosit, kadar hemoglobin, morfologi darah tepi. Pemeriksaan faktor-faktor pembekuan darah bergantung kepada vitamin K, fibrinogen, faktor V dan VII dapat pula dilakukan.

II.9 GANGGUAN KOAGULASI PADA PENYAKIT HATI 2,3 Meskipun kelainan hati yang mendasari berbeda, patofisiologi terjadinya abnormalitas hemostasis pada penyakit hati hampir sama baik pada neonatus, anak maupun dewasa. Hati adalah organ yang penting untuk sintesis faktor-faktor koagulasi (fibrinogen, prekalikrein, HMWK, II, V, VII, IX,X, XI, XII dan XIII), sintesis plasminogen, regulator koagulasi (antitrombin III, protein C dan S) dan inhibitor fibrinolisis. Hati juga berperan dalam pemecahan faktor faktor koagulasi maupun fibrinolisis yang aktif dari sirkulasi. Gangguan fungsi hati dapat menyebabkan gangguan sintesis protein faktor koagulasi. Selain itu hati merupakan tempat reaksi karboksilasi post ribosom dari protein yang tergantung vitamin K sehingga pada gangguan fungsi hepar penggunaan vitamin K akan terganggu pula. Gangguan fungsi hati dapat disebabkan oleh imaturitas, infeksi, hipoksia, sindrom Reye, sirosis dan lain-lain. Manifestasi perdarahan dan gambaran laboratorium tergantung pada berat ringannya kerusakan hati. Perdarahan spontan jarang terjadi, pada umumnya terjadi perdarahan di bawah kulit yang timbul akibat prosedur yang invasif. Pada sirosis hepatis dapat terjadi perdarahan dari gaster dan varises esofagus yang dapat mengancam jiwa Pemeriksaan PT memanjang pertama kali dikarenakan kadar faktor VII menurun paling awal, jika kerusakan hepar terus berlanjut akan diikuti dengan pemanjangan PTT.

Penatalaksanaan utama adalah untuk penyakit primer yang mendasarinya. Penanganan abnormalitas koagulasi pada penyakit hati tergantung pada gejala klinis yang terjadi serta tempat
12

timbulnya perdarahan (misalnya perdarahan GIT, perdarahan tempat bekas biopsi). FFP dapat diberikan dengan dosis 10 15 ml/kg berat badan karena mengandung semua faktor - faktor koagulasi yang dibutuhkan. Kriopresipitat 1 kantung / 5 kg berat badan diberikan untuk mengatasi hipofibrinogenemia. Pemberian konsentrat kompleks protrombin yang mengandung faktor II, VII, IX dan X dengan konsentrasi tinggi, dapat dipertimbangkan pada kondisi tertentu misalnya untuk persiapan biopsi hati atau pada keadaan dimana perdarahan sudah tidak dapat diatasi dengan terapi di atas. Pada penyakit hati juga terjadi defisiensi faktor faktor koagulasi tergantung vitamin K, maka pemberian vitamin K mampu mengoreksi koagulopati yang terjadi. Vitamin K1 diberikan secara oral, subkutan atau intravena (tidak secara intramuskular) dengan dosis 1 mg (untuk bayi), 2 3 mg (untuk anak) dan 5 10 mg (untuk dewasa). Prognosis kelainan ini tergantung pada penyakit primer yang mendasarinya dan pemberian terapi yang adekuat dalam mengatasi perdarahannya.

II. 10 KLASIFIKASI 2,3


13

Tabel 2 menunjukkan klasifikasi VKDB pada anak berdasarkan etiologi dan onset terjadinya menjadi 4 kelompok yaitu VKDB dini, VKDB klasik, VKDB lambat atau acquired prothrombin complex deficiency (APCD) dan Secondary prothrombin complex (PC) deficiency

II. 11 DIAGNOSIS 2,3 Pendekatan diagnosis VKDB melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Anamnesis dilakukan untuk mencari informasi tentang onset perdarahan, lokasi perdarahan, pola pemberian makanan (ASI atau susu formula), serta riwayat pemberian obat-obatan antikoagulan pada ibu selama kehamilan. Anamnesis untuk menyingkirkan kemungkinan lain dengan pemeriksaan atas keadaan umum dan lokasi fisik perdarahan pada tempat-tempat tertentu seperti saluran cerna berupa hematemesis atau melena, dari hidung, kulit kepala, tali pusat atau bekas sirkumsisi.

14

Penting untuk diketahui adalah jika ditemukan neonatus dengan keadaan umum baik tetapi ada perdarahan segar dari mulut atau feses berdarah maka harus dibedakan apakah itu darah ibu yang tertelan pada saat persalinan atau memang perdarahan saluran cerna. Cara membedakannya dengan melakukan uji Apt, warna merah muda menunjukkan darah bayi sedangkan warna kuning kecoklatan menunjukkan darah ibu. Pemeriksaan fisik ditujukan untuk melihat keadaan umum bayi, lokasi dan bentuk perdarahan pada tempat-tempat tertentu seperti GIT, umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi dan lain sebagainya. Pada bayi/anak yang menderita kekurangan vitamin K biasanya keadaan umum penderita baik, tidak tampak sakit. Pada pemeriksaan laboratorium dari gangguan pembekuan darah karena kekurangan vitamin K menunjukkan :
a. Penurunan aktifitas faktor II, VII, IX, dan X

b. Waktu pembekuan memanjang


c. Prothrombin Time (PT) dan Partial Thromboplastin Time (PTT) memanjang

d. (TT) dan masa perdarahan normal e. Jumlah trombosit, waktu perdarahan, fibrinogen, faktor V dan VIII, fragilitas kapiler serta retraksi bekuan normal
f. Faktor koagulasi lain normal sesuai dengan usia

Pemeriksaan lain seperti USG, CT Scan atau MRI dapat dilakukan untuk melihat lokasi perdarahan misalnya jika dicurigai adanya perdarahan intrakranial. Selain itu respon yang baik terhadap pemberian vitamin K memperkuat diagnosis VKDB. VKDB harus dibedakan dengan gangguan hemostasis lain baik yang didapat maupun yang bersifat kongenital. Diantaranya gangguan fungsi hati juga dapat menyebabkan gangguan sintesis faktor-faktor pembekuan darah, sehingga memberikan manifestasi klinis perdarahan.

15

II.12 DIAGNOSIS BANDING 2,3 Gangguan pembekuan darah akibat kekurangan vitamin K merupakan salah satu dari penyakit gangguan pembekuan darah yang didapat, sehingga harus dibedakan dengan penyakit lain yang dapat mengakibatkan gangguan pembekuan darah. Terdapat banyak penyebab gangguan pembekuan darah. Terdapat banyak penyebab ganguan pembekuan darah yang didapat, tetapi pada bayi dan anak kelainan tersering yang perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding sebelum kita mendiagnosis suatu kelainan pembekuan darah akibat kekurangan vitamin K adalah penyakit hati dan DIC ( Disseminated Intravascular Coagulation ). Ketiga keadaan tersebut dapat dibedakan berdasarkan informasi yang didapat dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium. Kadang-kadang pada saat yang sama terjadi 2 keadaan misalnya defisiensi vitamin K disertai penyakit hati atau penyakit hati dan DIC. Pada penyakit hati, gangguan koagulasi terjadi terutama pada penyakit hati yang berat, dicari kearah kemungkinan etiologi dan manifestasi kelainan penyakit hatinya seperti ikterik, tanda-tanda gagal hati, dan sebagainya. Pada DIC hampir selalu ada penyebab primernya dan penderita sering dalam keadaan sakit berat. Informasi diperkuat dengan melihat hasil laboratorium seperti tampak pada table 3.

II.13 PENCEGAHAN VKDB 2


16

Dapat dilakukan dengan pemberian vitamin K Profilaksis. Ada tiga bentuk vitamin K, yaitu : 1. Vitamin K1 (phylloquinone), terdapat dalam sayuran hijau 2. Vitamin K2 (menaquinone), disintesis oleh flora usus normal 3. Vitamin K3 (menadione), vitamin K sintetis yang sekarang jarang diberikan karena dilaporkan dapat menyebabkan anemia hemolitik. Pemberian vitamin K per oral sama efektifnya dibandingkan pemberian intramuskular dalam mencegah terjadinya VKDB klasik, namun tidak efektif dalam mencegah timbulnya VKDB lambat.2 Amerika Serikat merekomendasikan penggunaan phytonadione, suatu sintesis analog vitamin K1 yang larut dalam lemak, diberikan secara i.m.13 Thailand sejak tahun 1988 merekomendasikan pemberian vitamin K 2 mg per oral untuk bayi normal dan 0,5 1 mg i.m untuk bayi prematur atau tidak sehat. Ternyata mampu menurunkan angka kejadian VKDB dari 30 70 menjadi 4 7 per 100.000 kelahiran. Sejak tahun 1999 Vitamin K 1 mg i.m harus diberikan pada semua bayi baru lahir dan diberikan bersama imunisasi rutin.11 Kanada sejak tahun 1997 merekomendasikan pemberian vitamin K1 intramuskular 0,5 mg (untuk bayi < 1500 g) dan 1 mg (untuk bayi > 1500 g) diberikan dalam waktu 6 jam setelah lahir. Untuk orang tua yang menolak pemberian secara i.m, vitamin K1 diberikan per oral dengan dosis 2 mg segera setelah minum, diulang pada usia 2 4 minggu dan 6-8 minggu. AAP pada tahun 2003 merekomendasikan pemberian vitamin K pada semua bayi baru lahir dengan dosis tunggal 0,5 1 mg i.m.15 Departemen Kesehatan RI pada tahun 2003 mengajukan rekomendasi untuk pemberian vitamin K1 pada semua bayi baru lahir dengan dosis 1 mg i.m (dosis tunggal) atau secara per oral 3 kali @ 2 mg pada waktu bayi baru lahir, umur 3 7 hari dan umur 1 2 tahun.21

Untuk ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan harus mendapat profilaksis vitamin K1 5 mg/hari selama trimester ketiga atau 10 mg i.m pada 24 jam sebelum melahirkan. Selanjutnya bayinya diberi vitamin K1 1 mg i.m dan diulang 24 jam kemudian.
17

Meskipun ada penelitian yang melaporkan hubungan antara pemberian vitamin K i.m dengan meningkatnya angka kejadian kanker pada anak, namun penelitian terbaru yang dilakukan oleh McKinney pada tahun 1998 tidak membuktikan adanya peningkatan resiko terjadinya kanker pada anak yang mendapatkan profilaksis vitamin K i.m.

II. 14 PENATALAKSANAAN 2,3 Secara garis besar penatalaksanaan VKDB dibagi atas penatalaksanaan antenatal untuk mencegah terjadinya penyakit ini dan penatalaksanaan setelah bayi lahir untuk mencegah dan mengobati bila terjadi perdarahan. A. Pemberian vitamin K profilaksis Hasil penelitian terakhir menunjukkan, bahwa dalam mencegah terjadinya VKDB bentuk klasik pemberian vitamin K peroral sama efektif, lebih murah dan lebih aman daripada pemberian secara intramuscular (IM), namun untuk mencegah VKDB bentuk lambat pemberian vitamin K oral tidak seefektif IM. Efikasi profilaksis oral meningkat dengan pemberian berulang 3 kali dibanding dengan dosis 2 mg daripada dosis 1 mg, pemberian vitamin K oral yang diberikan tiap hari atau tiap minggu sama efektifnya dengan profilaksis vitamin K IM. AAP mengatakan perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang efikasi, keamanan, bioavailabilitas dan dosis optimal vitamin K oral sediaan baru untuk mencegah VKDB lambat. Cara pemberian oral merupakan alternative pada kasus-kasus bila orangtua pasien menolak cara pemberian IM untuk melindungi bayi mereka karena injeksi. Disamping itu untuk keamanan, bayi yang ditolong oleh dukun bayi sebaiknya diberikan secara oral.

Cara pemberian vitamin K secara IM lebih disukai dengan alas an sebagai berikut:
a. Absorpsi vitamin K1 oral tidak sebaik vitamin K1 IM, terutama pada bayi diare

18

b. Beberapa dosis vitamin K1 oral diperlukan selama beberapa minggu, sebagai

konsekuensinya tingkat kepatuhan orangtua pasien dapat merupakan masalah


c. Kemungkinan terdapat asupan vitamin K1 oral yang tidak adekuat karena absorpsinya

atau ada regurgitasi


d. Efektifitas vitamin K1 oral belum diakui secara penuh

Sampai saat ini tidak ada cukup bukti yang mendukung hubungan profilaksis vitamin K dengan insidens kanker pada anak dikemudian hari. Health Technology Assessment (HTA) Departemen Kesehatan RI (2003) mengajukan rekomendasi sebagai berikut:
a. Semua bayi baru lahir harus mendapatkan profilaksis vitamin K1 b. Jenis vitamin K yang digunakan adalah vitamin K1 c. Cara pemberian vitamin K1 adalah secara IM atau oral

d. Dosis yang diberikan untuk semua bayi baru lahir adalah: IM, 1 mg dosis tunggal atau Oral, 3 kali @ 2 mg, diberikan pada waktu bayi baru lahir, umur 3-7 hari, dan pada saat bayi berumur 1-2 tahun
e. Untuk bayi baru lahir yang ditolong oleh dukun bayi maka diwajib pemberian profilaksis

vitamin K1 secara oral


f. Kebijakan ini harus dikoordinasikan bersama Direktorat Pelayanan Farmasi dan Peralatan

dalam penyediaan vitamin K1 dosis 2 mg/tablet yang dikemas dalam bentuk strip 3 tablet atau kelipatannya.
g. Profilaksis vitamin K1 pada bayi baru lahir dijadikan sebagai program nasional

B. Pengobatan defisiensi vitamin K


19

Bayi yang dicurigai mengalami VKDB harus segera mendapat pengobatan vitamin K1 dengan dosis 1 2 mg/hari selama 1 3 hari.Vitamin K1 tidak boleh diberikan secara intramuskular karena akan membentuk hematoma yang besar, sebaiknya pemberian dilakukan secara subkutan karena absorbsinya cepat, dan efeknya hanya sedikit lebih lambat duibanding dengan cara pemberian sistemik. Pemberian secara intravena harus diperti.mbangkan dengan seksama karena dapat memberikan reaksi anafilaksis, meskipun jarang terjadi. Selain itu pemberian fresh frozen plasma (FFP) dapat dipertimbangkan pada bayi dengan perdarahan yang luas dengan dosis 10 15 ml/kg, mampu meningkatkan kadar faktor koagulasi tergantung vitamin K sampai 0,1 0,2 unit/ml. Respon pengobatan diharapkan terjadi dalam waktu 4 6 jam, ditandai dengan berhentinya perdarahan dan pemeriksaan faal hemostasis yang membaik. Pada bayi cukup bulan, jika tidak didapatkan perbaikan dalam 24 jam maka harus dipikirkan kelainan yang lain misalnya penyakit hati.

II.12 PROGNOSIS Prognosis VKDB ringan pada umumnya baik, setelah mendapat vitamin K1 akan membaik dalam waktu 24 jam. Angka kematian pada VKDB dengan manifestasi perdarahan berat seperti intrakranial, intratorakal dan intraabdominal sangat tinggi. Pada perdarahan intrakranial angka kematian dapat mencapai 25% dan kecacatan permanen mencapai 50 65%.

BAB III PENUTUP


20

III.1 KESIMPULAN

Perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK) disebut juga sebagai Hemorrhagic Disease of the Newborn (HDN), dahulu lebih dikenal dengan Acquired Prothrombin Complex Deficiency (APCD).

PDVK adalah perdarahan spontan atau akibat trauma yang disebabkan karena penurunan aktivitas faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, dan X) sedangkan aktivitas faktor koagulasi lain, kadar fibrinogen, dan jumlah trombosit, masih dalam batas normal. Kelainan ini akan segera membaik dengan pemberian vitamin K.

Vitamin K merupakan salah satu vitamin larut dalam lemak, yang diperlukan dalam sintesis protein tergantung vitamin K (Vitamin K dependent protein ) atau Gia

Faktor resiko timbulnya VKDB adalah obat yang diminum ibu hamil (antikonvulsan, antibiotika, antituberkulostatik, antikoagulan), kurangnya sintesis vitamin K oleh bakteri usus, kurangnya asupan vitamin K, gangguan fungsi hati serta sindroma malabsorbsi.

VKDB dibagi menjadi 4 yaitu VKDB dini, VKDB klasik, VKDB lambat atau acquired prothrombin complex deficiency (APCD) dan defisiensi kompleks protrombin sekunder

Pencegahan VKDB dilakukan dengan pemberian profilaksis vitamin K1 pada semua bayi baru lahir baik secara per oral maupun intramuskular. Penatalaksanaan penderita VKDB meliputi pemberian vitamin K1 dan fresh frozen plasma (FFP). Gangguan koagulasi pada penyakit hati disebabkan oleh gangguan sintesis protein faktor koagulasi, termasuk protein yang tergantung vitamin K.

Secara garis besar penatalaksanaan VKDB dibagi atas penatalaksanaan antenatal untuk mencegah terjadinya penyakit ini dan penatalaksanaan setelah bayi lahir untuk mencegah dan mengobati bila terjadi perdarahan.

Penatalaksanaannya terdiri dari: a. Pemberian vitamin K profilaksis


21

b. Pengobatan defisiensi vitamin k

DAFTAR PUSTAKA

1. Prof. DR. dr. Sudigdo Sastroasmoro Perdarahan Akibat Defisiensi Vitamin K, Buku Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak 2007: 279-281 2. Respati H, Reniarti L, Susanah S. Gangguan Pembekuan Darah. Didapat: Defisiensi Vitamin K. Dalam: Permono B, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, Eds. Buku Ajar Hematologi-onkologi Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2005:182-96.
22

3. Respati H, Reniarti L, Susanah S. Hemorrhagic Disease of the Newborn Dalam: Permono B,

Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, Eds. Buku Ajar Hematologi-onkologi Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2005:197-206

23