P. 1
Sistem informasi RS

Sistem informasi RS

|Views: 603|Likes:
Dipublikasikan oleh Izatul Milla
Rumah Sakit
Rumah Sakit

More info:

Published by: Izatul Milla on Dec 29, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/08/2014

pdf

text

original

i

SAMBUTAN
Puji dan syukur kita sampaikan ke dadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga dapat tersusun Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan Data Rumah Sakit. Buku ini berisikan petunjuk teknis mengenai Sistem Informasi pelaporan rumah sakit yang merupakan Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 Tentang Sistem Informasi Rumah Sakit tertanggal 15 Juni 2011 dan telah di undangkan tertanggal 1 juli 2011 di Jakarta. Di dalam Buku Petujuk ini diuraikan bagaimana cara mengisi dan mengolah data Rumah Sakit, dengan harapan dapat membantu Rumah Sakit dalam mengisi laporan yang telah ditentukan, yang terdiri dari laporan Data Dasar Rumah Sakit (RL 1) sampai dengan Data Bulanan (RL 5) dengan baik dan benar, sehingga data tersebut diharapkan dapat dipakai untuk menentukan kebijakan di Bidang Upaya Kesehatan. Kami harapkan Buku Petunjuk Pengisian ini dapat dijadikan pegangan bagi setiap Rumah Sakit dalam membuat laporan yang telah ditentukan dan mengirimkan data/laporan ke Instansi terkait. Kepada semua pihak yang telah membantu sampai dengan tersusunnya Buku Petunjuk Pengisian ini kami sampaikan penghargaan dan terima kasih. Kritik dan Saran membangun yang disampaikan kepada kami akan sangat bermanfaat untuk perbaikan dimasa mendatang.

Jakarta,

Agustus 2011

Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Dr.Supriyantoro , Sp.P, MARS NIP. 195408112010061001

i

KATA PENGANTAR

Kebutuhan akan data dan informasi saat ini berkembang sangat pesat, dilihat dari segi kuantitas maupun kualitasnya. Dengan telah berlakunya Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (KIP) maka tersedianya data dan informasi mutlak dibutuhkan terutama oleh badan layanan umum seperti rumah sakit. Data dan Informasi tersebut setiap tahunnya mengalami perubahan seiring dengan perkembangan jaman, sehingga revisi dalam Sistem Informasi Rumah Sakit yang sudah ada saat ini mutlak dibutuhkan. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan dan penyajian data rumah sakit se-Indonesia. Sistem Informasi ini mencakup semua Rumah Sakit umum maupun khusus, baik yang dikelola secara publik maupun privat sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. SIRS ini merupakan penyempurnaan dari SIRS Revisi V yang disusun berdasarkan masukan dari tiap Direktorat dan Sekretariat dilingkungan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Hal ini diperlukan agar dapat menunjang pemanfaatan data yang optimal serta semakin meningkatnya kebutuhan data saat ini dan yang akan datang. Berdasarkan pengalaman pelaksanaan di Rumah Sakit, pedoman sistem informasi rumah sakit tersebut belum dapat memberikan gambaran pencatatan secara lengkap terhadap semua kegiatan di Rumah Sakit, sehingga dirasakan sangat perlu untuk menyusun Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit. Diharapkan Buku Petunjuk teknis ini dapat menjadi suatu pedoman didalam pengisian, pengolahan dan penyajian data rumah sakit yang tercantum didalam Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR

1171/MENKES/PER/VI/2011 Tentang Sistem Informasi Rumah Sakit mulai dari

ii

Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam mewujudkan buku petunjuk teknis ini. M. Jakarta. H. Akhirnya diharapkan agar Rumah Sakit dapat menggunakan Buku Petunjuk Pengisian dan Pengolahan Data Rumah Sakit ini dalam melaksanakan Permenkes tersebut.Laporan Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1) sampai dengan Laporan Data (RL 5) yang sudah diberlakukan sejak diundangkan tanggal 1 Juli 2011. dr. Kuntjoro Adi P. Agustus 2011 Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Sekretaris.Kes NIP 195501171981111001 iii .

.......... Formulir RL 3................................ i ii iv 1 6 6 6 6 15 15 16 17 17 20 22 23 25 26 27 27 28 29 29 29 a...... 30 31 31 32 iv ..3 Fasilitas Tempat Tidur .... Formulir RL 3................................................. k........14 Kegiatan Rujukan . Pelayanan Rehabilitasi Medik ..................... Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat ........... Formulir RL 3...................... Formulir RL 3............................................................................. Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit ............................................... 1.... Kegiatan Kebidanan..... Kegiatan Radiologi ......... Formulir RL 3. Formulir RL 3........................................................................... Formulir RL 1.. A....................................11 Kegiatan Kesehatan Jiwa ... Formulir RL 3...... CARA PENGISIAN FORMULIR................................. DAFTAR ISI ...... Formulir RL 3...............8 i............................ BAB I BAB II PERMENKES NOMOR 1171 TAHUN 2011 .....10 Kegiatan Pelayanan Khusus .9 j. B................................. m....................... Formulir RL 3.......................................................12 Kegiatan Keluarga Berencana ................ Formulir RL 2 5............................................................................... Kegiatan Pelayanan Rawat Inap ......................13 Pengadaaan Obat............................. Formulir RL 3 Ketenagaan ................................ Formulir RL 3...........1 Data Dasar Rumah Sakit . Formulir RL 1...................2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit ..7 h.................................... Penulisan & Pelayanan Resep .....4 e............. Formulir RL 3..... KATA PENGANTAR .......... Pemeriksaan Laboratorium .... n...... ........... Formulir RL 3................... Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut.. Kegiatan Perinatologi ................. o.1 b...................................... 6................. 3....... PENGISIAN FORMULIR ...... Formulir RL 1....6 g................................................ 4..... 2.......15 Cara Bayar ..........DAFTAR ISI SAMBUTAN.....2 c. Formulir RL 3........................................................ Formulir RL 4a Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap ... Formulir RL 3. Kesehatan Pembedahan ............................................................5 f.... l.....3 d... PENDAHULUAN ............ Formulir RL 3......................

........... Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan.. BAB IV Penutup ............5 Formulir RL 3.....1 b.............. Pengunjung Rumah Sakit .................. 35 39 39 39 41 41 42 47 48 a..............................................15 Formulir RL 4a Formulir RL 4b Formulir RL 5 Formulir RL 5........... Kunjungan Rawat Jalan ................. Formulir RL 4b Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan .........6 Formulir RL 3.2 Formulir RL 3.13 Formulir RL 3......8 Formulir RL 3..............12 Formulir RL 3..1 Formulir RL 1.....3 d.............. Formulir RL 5...........................4 BAB III Pengolahan Data di Rumah Sakit ......... LAMPIRAN ........ Formulir RL 5.2 Formulir RL 1.............. Penulisan & Pelayanan Resep Kegiatan Rujukan Cara Bayar Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Data Bulanan Pengunjung Rumah Sakit v ....11 Formulir RL 3......................9 Formulir RL 3......... Formulir RL 5...........14 Formulir RL 3...........3 Formulir RL 3............ Formulir RL 5..........................................1 Formulir RL 3............4 Formulir RL 3..............2 c.1 Data Dasar Rumah Sakit Indikator Pelayanan Rumah Sakit Fasilitas Tempat Tidur Ketenagaan Kegiatan Pelayanan Rawat Inap Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut Kegiatan Kebidanan Kegiatan Perinatologi Kesehatan Pembedahan Kegiatan Radiologi Pemeriksaan Laboratorium Pelayanan Rehabilitasi Medik Kegiatan Pelayanan Khusus Kegiatan Kesehatan Jiwa Kegiatan Keluarga Berencana Pengadaaan Obat..... Formulir RL 1..........3 Formulir RL 2 Formulir RL 3................ Formulir RL 5 Data Bulanan ..7 Formulir RL 3...... Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap ............ 8..7..10 Formulir RL 3.......

Formulir RL 5.2 Formulir RL 5.3 Formulir RL 5.4 Kunjungan Rawat Jalan Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan vi .

BAB I PERMENKES NOMOR 1171 TAHUN 2011 Berikut ini adalah Permenkes Nomor 1171 tahun 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit yang akan menjadi acuan dalam perumusan petunjuk teknis mengenai sistem informasi pelaporan rumah sakit seluruh Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan ini ditetapkan pada tanggal 15 Juni 2011 dan telah diundangkan di Jakarta pada tanggal 1 Juli 2011. 1 .

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA. setiap rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk sistem informasi manajemen rumah sakit. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340 tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit. bahwa pencatatan dan pelaporan yang dilakukan oleh Rumah Sakit dilakukan dalam rangka meningkatkan efektifitas pembinaan dan pengawasan rumah sakit di Indonesia. d. tidak sesuai lagi dengan perkembangan yang ada sehingga perlu disesuaikan. b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147 Tahun 2010 tentang Perizinan Rumah Sakit. bahwa yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1410/MENKES/SK/X/2003 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit (Sistem Pelaporan Rumah Sakit) Revisi V. 5. Peraturan . 2 . dan huruf c. perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Sistem Informasi Rumah Sakit. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063). Menimbang : a. Mengingat : 1. 4. 3. bahwa sesuai ketentuan Pasal 52 ayat (1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.. 2. c. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072).. huruf b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a.

. Pasal 3. (2) SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah suatu proses pengumpulan. data rekapitulasi kegiatan pelayanan. c.5. data ketenagaan yang bekerja di rumah sakit. (4) Registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara online pada situs resmi Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/ PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan. Pasal 2 (1) SIRS merupakan aplikasi sistem pelaporan rumah sakit kepada Kementerian Kesehatan yang meliputi : a. dan e. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT. (3) Registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan pencatatan data dasar rumah sakit pada Kementerian Kesehatan untuk mendapatkan Nomor Identitas Rumah Sakit yang berlaku secara Nasional. TENTANG BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 (1) Setiap rumah sakit wajib melaksanakan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS). setiap rumah sakit wajib melakukan registrasi pada Kementerian Kesehatan. (2) Untuk dapat menggunakan aplikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1).. d. data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan. pengolahan dan penyajian data rumah sakit. data identitas rumah sakit. b. 3 .

(3) Pelaporan SIRS yang bersifat periodik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan dan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun. (4) Sifat pelaporan SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. (2) Pembinaan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui bimbingan teknis pelaksanaan SIRS kepada Rumah Sakit dan Dinas Kesehatan Provinsi.Pasal 3 Penyelenggaraan SIRS bertujuan untuk: a. Pasal 4 (1) Pelaporan SIRS terdiri dari: a. Pasal 5 Pengisian laporan SIRS mengacu pada pedoman sistem informasi rumah sakit sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini. pelaporan yang bersifat periodik. b. dan c. menyajikan informasi rumah sakit secara nasional. dan. melakukan pemantauan. (2) Pelaporan SIRS yang bersifat terbarukan setiap saat (updated) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a ditetapkan berdasarkan kebutuhan informasi untuk pengembangan program dan kebijakan dalam bidang perumahsakitan. Pasal 6 (1) Direktorat Jenderal Bina Upaya kesehatan bersama Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan SIRS di rumah sakit. pengendalian dan evaluasi penyelenggaraan rumah sakit secara nasional. merumuskan kebijakan di bidang perumahsakitan. b. (4) Dalam … 4 . pelaporan yang bersifat terbarukan setiap saat (updated). (3) Pengawasan pelaksanaan SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan bersama-sama seluruh Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1410/MENKES/SK/X/2003 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit (Sistem Pelaporan Rumah Sakit) Revisi V dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Pasal 9 Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal tanggal diundangkan. Direktorat Jenderal dapat memberikan penghargaan kepada rumah sakit maupun Dinas Kesehatan Provinsi dan/atau Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH Diundangkan di Jakarta pada tanggal MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA.(4) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan untuk meningkatkan efektifitas pelaporan SIRS. Pasal 8 Dengan berlakunya Peraturan ini. paling lambat dalam jangka waktu 2 (dua) tahun setelah Peraturan ini diundangkan. semua rumah sakit yang sudah ada harus menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku dalam Peraturan ini. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ………… MENTERI KESEHATAN. Pasal 7 Pada saat Peraturan ini berlaku. PATRIALIS AKBAR BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN NOMOR 5 . Agar setiap orang mengetahuinya.

B. RL 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkan periodik setiap tahun 4. diantaranya : 1. RL 4 berisikan Data Morbiditas/Mortalitas Pasien yang dilaporkan periodik setiap tahun 5.1) Formulir RL1. Formulir pelaporan SIRS terdiri dari 5 (lima) Rekapitulasi Laporan (RL).1 adalah formulir untuk data dasar rumah sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila ada perubahan data rumah sakit. berisikan data kunjungan dan data 10 (sepuluh) besar penyakit. PENJELASAN CARA PENGISIAN 1. PENDAHULUAN Sifat pelaporan SIRS sebagaimana dimaksud pada PERMENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. RL 5 yang merupakan Data Bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap bulan. Pengisian dapat dilakukan di aplikasi RS Online. Untuk data yang tidak 6 .BAB II PENGISIAN FORMULIR A. RL 1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit sehingga data ini dapat dikatakan data yang yang bersifat terbarukan setiap saat (updated) 2. Formulir Data Dasar Rumah Sakit (Formulir RL 1. RL 2 berisikan Data Ketenagaan yang dilaporkan periodik setiap tahun 3. Cara pengisian formulir pelaporan yang terdapat dalam buku petunjuk teknis SIRS ini hanya menguraikan hal-hal yang masih kurang jelas atau belum dimengerti oleh tenaga Rumah Sakit dikarenakan adanya format formulir yang baru sesuai dengan PERMENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 tanggal 15 Juni 2011.

b. d. Pengisian poin 2 (Tanggal Registrasi) Diisi menurut tanggal registrasi rumah sakit yang tercantum dalam sertifikat registrasi c. Dalam RSK Bedah RS Jantung RSK THT RS Stroke RSAB RSK Anak RSK Syaraf RSK Ginjal Uraian Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Jiwa/ Ketergantungan Obat Rumah Sakit Bersalin Rumah Sakit Mata Rumah Sakit Kanker Rumah Sakit Tuberkulosa Paru Rumah Sakit Kusta Rumah Sakit Penyakit Infeksi Rumah Sakit Orthopedi Rumah Sakit Khusus Penyakit Dalam Rumah Sakit Khusus Bedah Rumah Sakit Jantung Rumah Sakit Khusus THT Rumah Sakit Stroke Rumah Sakit Anak dan Bunda Rumah Sakit Khusus Anak Rumah Sakit Khusus Syaraf Rumah Sakit Khusus Ginjal 7 .1 sebagai berikut : a. Pengisian poin 3 (Nama Rumah Sakit) Nama rumah sakit diisi sesuai dengan nama rumah sakit yang sudah terdaftar di Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Pengisian poin 1 (Nomor Kode Rumah Sakit) Kode Rumah sakit diisi berdasarkan nomor registrasi rumah sakit yang ditetapkan oleh Sekretaris Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.ada tetap diisi dengan angka 0 (nol). Pengisian poin 4 (Jenis Rumah Sakit) Pengisian jenis rumah sakit dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia sebagai berikut: Jenis Rumah Sakit RSU RS Jiwa/RSKO RSB RS Mata RS Kanker RSTP RS Kusta RS Penyakit Infeksi RSOP RSK P. Petunjuk pengisian formulir RL 1.

Jenis Rumah Sakit RSK GM

Uraian Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut

e. Pengisian poin 5 (Kelas Rumah Sakit) Pengisian kelas rumah sakit dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia sebagai berikut: Kepemilikan RS Kelas

Kemkes, Pemprop, Pemkab/Kota/dll A, B, C, D atau Tanpa kelas TNI/Polri 1, 2, 3, 4 atau Tanpa kelas

f. Pengisian poin 6 (Nama Direktur Rumah Sakit) Pengisian poin 6 ini diisi dengan jelas dan lengkap nama Direktur Rumah Sakit yang bersangkutan. g. Pengisian poin 7 (Penyelenggara Rumah Sakit) Pengisian poin 7 dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia, diantaranya: BUMN Kementerian Kesehatan Kementerian yang lain Organisasi Budha Organisasi Hindu Organisasi Islam Organisasi Khatolik Organisasi Protestan Organisasi Sosial h. Pengisian poin 8 (Alamat/Lokasi RS) Pengisian poin 8 diisi dengan nama jalan lokasi Rumah Sakit yang bersangkutan : 8.1 Kab/Kota : Pemkab (Pemerintah Kabupaten) Pemkot (Pemerintah Kota) Pemprop(Pemerintah Propinsi) Perorangan Perusahaan POLRI Swasta/Lainnya TNI AD ; TNI AL ; TNI AU

diisi dengan nama Kabupaten/Kota Rumah Sakit bersangkutan 8.2 Kode Pos :

8

diisi dengan nomor kode pos Rumah Sakit yang bersangkutan 8.3 Telepon :

diisi dengan nomor Telepon Rumah Sakit yang bersangkutan 8.4 Fax :

diisi dengan nomor Fax Rumah Sakit yang bersangkutan 8.5 Email :

diisi dengan alamat email Rumah Sakit yang bersangkutan 8.6 No Telepon Bagian Umum/Humas : diisi dengan nomor Telepon Bagian Umum/Humas Rumah Sakit yang bersangkutan 8.7 Website : diisi dengan alamat website Rumah Sakit yang bersangkutan

i. Pengisian poin 9 (Luas Rumah sakit) Poin 9 diisi dengan satuan meter persegi, yang terdiri dari 2 (dua) sub poin, yaitu : 9.1 9.2 Tanah : luas tanah yang dimiliki rumah sakit

Bangunan : luas dari bangunan yang ada

j. Pengisian poin 10 (Surat Izin/Penetapan) Pengisian poin 10 ini dilakukan berdasarkan surat izin

penyelenggaraan/operasional yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang. 10.1 Nomor :

diisi sesuai dengan nomor surat izin atau surat penunjukan yang dikeluarkan untuk legalisasi rumah sakit 10.2 Tanggal :

diisi sesuai dengan tanggal surat izin atau surat penunjukan yang dikeluarkan untuk legalisasi rumah sakit 10.3 Oleh :

diisi sesuai diisi dengan jabatan dari kantor/instansi yang mengeluarkan surat izin rumah sakit

11

10.4 Sifat Surat Ijin

:

dipilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia (Sementara, tetap atau Perpanjangan). 10.5 Masa Berlaku Surat Ijin : diisi dengan tahun masa berlakunya surat izin bagi Rumah Sakit yang sifatnya perpanjangan. 10.6 Status Penyelenggara :

diisi sesuai dengan pilihan yang tersedia : Kementerian Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten, Pemda Kota, TNI AD, TNI AU, TNI AL, POLRI, Kementerian Pertahanan, Lainnya.

K. Pengisian poin 11 (Status Penyelenggara Swasta) Pengisian poin 11 pilihlah sesuai dengan pilihan yang tersedia. : 1. Islam 2. Protestan 3. Khatolik 4. Budha 5. Hindu 6. Yayasan 7. Perusahaan 8. Perorangan L. Pengisian poin 12 (Akreditasi RS) Pengisian poin 12 pilihlah sesuai dengan pilihan yang tersedia (Sudah atau Belum) terakreditasi. Bagi rumah sakit yang sudah melakukan Akreditasi, mengisi isian Akreditasi yang merupakan pengakuan terhadap rumah sakit yang telah memenuhi standar yang telah ditetapkan yang terdiri dari : 11.1 Pentahapan Akreditasi : pilihlah sesuai dengan pilihan yang tersedia Pentahapan I : Akreditasi 5 (lima) pelayanan disebut akreditasi

tingkat dasar. Meliputi : Administrasi Manajemen, Pelayanan Medik, Rawat Darurat, Keperawatan dan Rekam Medik.

12

Pentahapan II : Akreditasi 12 (dua belas) pelayanan disebut akreditasi tingkat lanjut. Meliputi : Administrasi Manajemen.2 Status Akreditasi a. Perinatal Resiko Tinggi. Akreditasi Bersyarat. Farmasi. Radiologi.2 VIP 13. K-3. Kamar Operasi. c.3 I : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur VVIP : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur VIP : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur I 13 . suatu rumah sakit tidak dapat memperoleh status akreditasi bila rumah sakit tersebut dianggap belum mampu memenuhi standar yang ditetapkan. Gagal Terakreditasi. Pentahapan III : Akreditasi lengkap meliputi 16 (enam belas) pelayanan tahap II ditambah dengan sisa kegiatan pelayanan. Pelayanan Medik. Pengendalian Infeksi. 13. Belum Terakreditasi. diantaranya terdapat kegiatan Pelayanan Rehabilitasi Medik.1 VVIP 13. Anestesi dan lain-lain. 12. Laboratorium.3 Tanggal Akreditasi : diisi sesuai dengan tanggal. 12. : Pilihlah sesuai dengan pilihan yang Tersedia. diberikan untuk jangka waktu tiga tahun kepada rumah sakit yang telah dapat memenuhi standar yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit dan Sarana Kesehatan lainnya. Rekam Medik. bulan. Akreditasi Penuh. Gawat Darurat. Keperawatan. b. status ini diberikan bila rumah sakit telah dapat memenuhi persyaratan minimal tetapi belum cukup untuk mendapatkan akreditasi penuh karena ada beberapa kriteria standar yang diberi rekomendasi khusus. Pengisian poin 13 (Tempat Tidur) Pengisian poin 13 diisi menurut jenis pelayanan dan kelas perawatan. suatu rumah sakit belum melakukan akreditasi. dan tahun kapan akreditasi dikeluarkan m. d.

A 14.14 Dokter Sp.8 Dokter Sp.6 Dokter Sp.9 Dokter Sp.M 14.14 Dokter Gigi 14.RM 14. Pengisian poin 14 (Tenaga Medis) Pengisian poin 14 diisi berdasarkan jumlah tenaga medis yang dimiliki RS 14.7 Dokter Sp PK 14.13 TT di Ruang Operasi : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur di ruang operasi n.KJ 14.1 Dokter Umum 14.Rad 14.14 Dokter Gigi Spesialis : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM 14 .14 Dokter Sub Spesialis 14.10 Dokter Sp.7 PICU 13.3 Dokter Sp.13 TT di Kamar Bersalin : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur di kamar bersalin 13.An 14.11Dokter Sp.Pd 14.6 ICU 13.4 Dokter Sp.4 II 13.9 HCU 13.Jp 14.15 Dokter Spesialis lain 14.8 NICU 13.10 ICCU 13.B 14.OG 14.2 Dokter Sp.THT 14.5 Dokter Sp.13.5 III 13.11 IGD : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur II : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur III : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur ICU : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur PICU : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur NICU : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur HCU : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur ICCU : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur IGD 13.14 Dokter Sp.

Data tempat tidur diisi dengan jumlah TT keseluruhan dan di kelompokkan berdasarkan perincian tempat tidur per-kelas (VVIP. Formulir Fasilitas Tempat Tidur (Form RL 1. c.III dan Kelas Khusus) sesuai dengan jenis pelayanan.17 Farmasi 14. Formulir Indikator Pelayanan Rumah Sakit (Form RL 1. Untuk Data Tempat tidur. Pelayanan rawat inap perinatologi adalah pelayanan rawat inap yang khusus disediakan bagi bayi baru lahir.18 Tenaga Kesehatan lain : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM o. LOS.14. Ketiga) dan jumlah rata-rata tiga tahun terakhir. I. e.16 Bidan 14. Setiap Rumah Sakit Umum. d. obstetri dan perinatologi dengan jumlah tempat tidur tersendiri.2) : 3(tiga) tahun terakhir. maka jumlah tempat tidur tersebut diletakkan pada jenis pelayanan umum. 2.II. minimal mempunyai ruang rawat inap umum. BTO. Pengisian poin 15 (Tenaga Non Kesehatan) Pengisian poin 15 diisi menurut jumlah tenaga non kesehatan yang dimiliki rumah sakit (Total jumlah SDM Non Kesehatan seluruhnya). oleh karena itu setiap rumah sakit umum minimal mengisi jumlah tempat tidur untuk pelayanan rawat inap umum. b. 3. TOI. GDR dan Jumlah Kunjungan Perhari selama 3 (tiga) tahun terakhir (Tahun pertama. yang harus diisi adalah BOR.3) : a.15 Perawat 14. 15 . Kecuali bagi Rumah Sakit Umum yang tidak mempunyai ruang rawat obstetri tersendiri (tempat tidur untuk pasien obstetri digabung pada ruang rawat inap umum) maka pada Rumah Sakit Umum tersebut hanya mengisi alokasi tempat tidur pada Umum dan Perinatologi saja. obstetri dan perinatologi. VIP. NDR. Kedua. bagi Rumah Sakit yang tidak bisa mengelompokkan jumlah tempat tidur per pelayanan rawat inap.

Jumlah tempat tidur tersebut tidak termasuk tempat tidur yang dipergunakan untuk bersalin. i. dan dilaporkan satu kali dalam setahun paling lambat tanggal 15 bulan januari tahun setelah tahun periode pelaporan. 16 . kebutuhan dan kekurangan dalam rumah sakit tersebut. ICCU dan NICU/PICU diisi jika Rumah Sakit tersebut sudah mempunyai ruang rawat inap tersendiri dengan tempat tidur dan peralatan khusus untuk pelayanan ICU. 4. Beberapa hal yang menyangkut pengisian formulir ini sebagai berikut : 1. jumlah tempat tidur dilaporkan pada masing-masing ruang rawat inap yang sesuai dengan spesialisasinya. kesehatan masyarakat. Kualifikasi pendidikan yang dilaporkan dalam pengelompokan jenis ketenagaan berdasarkan pada pendidikan tertinggi yang dicapai tenaga yang bersangkutan. kamar tindakan. keteknisian medis maupun tenaga non kesehatan. gizi. Jumlah tempat tidur untuk jenis pelayanan ICU. kamar pemulihan (RR). kefarmasian. Yang dimaksud dengan tenaga rumah sakit adalah semua jenis tenaga yang bekerja di rumah sakit baik tenaga kesehatan seperti : tenaga medis. Spesialisasi dan subspesialisasi serta unit rawat jalan gigi) dan klinik unit rawat darurat. h.f. 2. g. ICCU dan NICU/PICU tersebut. bukan oleh Rumah Sakit yang mengirim. Tenaga dokter yang mengikuti Program Pendidikan Pasca Sarjana (PPDS) di suatu rumah sakit dicatat pada Rumah Sakit Pendidikan yang menyelenggarakan PPDS tersebut. Untuk Rumah Sakit Khusus yang hanya melayani satu jenis pelayanan spesialisasi. keterapian fisik. untuk pemeriksaan pada unit rawat jalan (Umum. Jumlah tempat tidur ini bukanlah kapasitas tempat tidur. Formulir Data Ketenagaan (Formulir RL 2) Formulir RL2 merupakan data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan resmi bekerja di suatu rumah sakit berdasarkan jenis kelamin sesuai dengan keadaan. Yang dimaksud dengan jumlah tempat tidur adalah jumlah tempat tidur yang tersedia pada ruang rawat inap.

(nomor 1. Kode Rumah Sakit.1) Formulir RL3 adalah formulir yang berisikan data kegiatan pelayanan rumah sakit. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (Formulir RL 3. M. Khusus bagi Rumah Sakit Pendidikan.1) Beberapa hal yang harus diketahui dalam pengisian formulir RL3 sebagai berikut : 17 . yang dilaporkan satu kali dalam setahun. Bagi tenaga dokter. b. dan sebagainya dikelompokkan dalam kategori Dokter/Dokter Gigi S2 (nomor 1.88) Berikut adalah petunjuk teknis dalam pengisian formulir RL 2 : a.2). 5. c. 4. dokter gigi yang memperoleh pendidikan tambahan seperti MHA. untuk bagian pertama (tenaga medis) termasuk tenaga medis yang mengikuti PPDS di rumah sakit tersebut.77). Tahun Pelaporan serta penulisan angka-angka jumlah tenaga berdasarkan dengan jenis kelamin serta keadaan. Dokter umum yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis/Pasca Sarjana (brevet keahlian) pada Rumah Sakit Pendidikan dikelompokkan dalam kategori dokter PPDS (nomor 1.3. A. MARS.66) dan kategori Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kesehatan Masyarakat (nomor 1. paling lambat tanggal 15 bulan Januari tahun setelah tahun periode pelaporan.Kes. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (Formulir RL 3. Dokter Spesialis yang telah menyelesaikan Sub Spesialisasinya (S3) dan menjadi Tenaga Pengajar/Konsultan. 5. Isi dengan lengkap dan jelas setiap pengisian Nama Rumah Sakit. Apabila kategori tenaga tertentu tidak ada di rumah sakit maka kolom yang tersedia agar diisi dengan nol. Isi jumlah tenaga tersebut berdasarkan kualifikasi pendidikan jenis dan kelamin. kebutuhan dan kekurangan.

Rehabilitasi Medik harus tercermin pula perincian kegiatannya pada paragraf yang relevan dihalaman berikutnya dari formulir RL3 tersebut. sedangkan untuk Rumah Sakit yang mempunyai satu ruangan dengan berbagai jenis pelayanan maka mengisikan data pada jenis pelayanan umum. f. Jenis pelayanan rawat inap disuatu Rumah Sakit diisi sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan pada pasien. Pelayanan rawat inap disuatu Rumah Sakit mempunyai tingkatan pelayanan yang diperinci menurut kelas perawatan. Kelas Perawatan ruang rawat inap yang ada disuatu Rumah Sakit harus tercermin pada pengisian RL3 halaman 1. rumah sakit Tuberkulosa Paru dsb. kegiatan rawat inap dilaporkan pada masing-masing ruang rawat inap yang sesuai dengan spesialisasinya. rumah sakit Mata. nama rumah sakit dan tahun periode pelaporan. Unit Darurat. Kelas perawatan tersebut ditentukan oleh masing-masing Rumah Sakit dan untuk standarisasi berbagai kelas telah diadakan pengelompokan kelas perawatan. Pasien Awal Tahun Isilah sesuai dengan jumlah pasien awal pada hari pertama tahun yang bersangkutan. b. Untuk Rumah Sakit yang mempunyai ruangan sesuai spesialisasinya. Untuk beberapa jenis pelayanan rawat jalan tertentu antara lain KB. Berikut adalah petunjuk pengisian formulir RL3 : 1. 2.a. rumah sakit Kusta. Isilah terlebih dahulu identitas laporan dengan nomor kode rumah sakit. Pasien awal tersebut merupakan pasien sisa hari terakhir Tahunan. e. Radiologi. d. c. harus mengisi jenis pelayanan sesuai dengan ruangan tersebut. Gigi dan Mulut. Pengisian kelas perawatan pada formulir RL3 harus sesuai dengan kelas perawatan yang dinyatakan pada RL1. 18 . Jiwa. Untuk Rumah Sakit Khusus yang hanya memiliki satu jenis pelayanan spesialisasi (rumah sakit Jiwa.).

3. selama satu tahun yang bersangkutan. Pasien Keluar Hidup Isilah sesuai dengan jumlah pasien keluar hidup selama satu tahun yang bersangkutan. Jumlah Lama Dirawat Isilah sesuai dengan total lama dirawat dari pasien yang sudah keluar rumah sakit (hidup maupun mati). 10. 7. Pasien Masuk Isilah sesuai dengan jumlah pasien masuk selama satu tahun yang bersangkutan. 4. 8. 19 . 6. Jumlah Hari Perawatan VVIP Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien VVIP selama satu tahun yang bersangkutan. 5. 9. Pasien Keluar Mati > 48 jam Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati dalam 48 jam dan lebih selama satu tahun yang bersangkutan. Pasien Keluar Mati ≤ 48 Jam Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati kurang dari 48 jam selama satu tahun yang bersangkutan. Pasien Akhir Satu tahun Isilah sesuai dengan jumlah pasien yang masih dirawat pada hari terakhir satu tahun yang bersangkutan. Jumlah Hari Perawatan Isilah sesuai dengan total hari rawat dari semua pasien yang dirawat selama satu tahun yang bersangkutan.

Formulir Pelayanan Rawat Darurat (Formulir RL 3. 13.2) 1. Yang dimaksud “Rujukan” adalah jumlah banyaknya penderita yang datang ke Instalasi Rawat Darurat melalui Rujukan dari instansi kesehatan. 4. 12. Jumlah Hari Perawatan Kelas II Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas II selama satu tahun yang bersangkutan. III selama satu tahun yang bersangkutan. 3. kasus Psikiatrik. Kasus-kasus Instalasi Rawat Darurat terdiri dari Kasus Bedah. 15. Jumlah Hari Perawatan VIP Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien VIP selama satu tahun yang bersangkutan. Yang dimaksud dengan “Non Rujukan” adalah orang yang datang ke Rumah Sakit atas kemauan sendiri/keluarga. 14. polisi dan hukum. Jumlah Hari Perawatan Kelas Khusus Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien yang bukan termasuk di kelas VVIP. apakah pasien tersebut pasien rujukan atau non rujukan. 20 .11. B. petugas kesehatan. 2. Jumlah Hari Perawatan Kelas I Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas I selama satu tahun yang bersangkutan. I. VIP. kasus Anak. Kasus Non Bedah dan kasus kebidanan. Jumlah Hari Perawatan Kelas III Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas III selama satu tahun yang bersangkutan. II. Total pasien untuk masing-masing kasus dibedakan.

Total Pasien (Rujukan dan Non Rujukan) harus sama dengan Tindak Lanjut Pelayanan (Dirawat + Dirujuk + Pulang + Mati di UGD + DOA). 8. 10. atau kemungkinan mati di Instalasi rawat Darurat (mati sebelum dirawat) atau mati di dalam perjalanan (DOA/Death On Arrival). Yang dimaksud dengan "DOA (Death on Arrival)" adalah jumlah penderita yang mati sewaktu masih dalam perjalanan ke Rumah Sakit dalam satu tahun yang bersangkutan. 11. Tindak lanjut pelayanan pada pasien yang berkunjung ke Instalasi Rawat Darurat disesuaikan dengan kondisi pasien. 6. dirujuk ke Rumah Sakit lain atau pulang. Yang dimaksud dengan "Mati di UGD" adalah jumlah penderita yang mati sewaktu masih dalam pengawasan atau pemeriksaan unit rawat darurat dalam satu tahun yang bersangkutan. 7. diantaranya kemungkinan perlu untuk dirawat.5. Yang dimaksud dengan "Pulang" adalah jumlah banyaknya penderita yang boleh pulang setelah diperiksa/diobati dalam satu tahun yang bersangkutan. Yang dimaksud dengan "Dirawat" adalah jumlah banyaknya penderita yang setelah diperiksa memerlukan perawatan lebih lanjut pada satu tahun yang bersangkutan. 9. 21 . 12. Yang dimaksud dengan "Dirujuk" adalah jumlah penderita yang setelah diperiksa perlu dirujuk ke rumah sakit yang lebih mampu pada satu tahun yang bersangkutan. Setelah masing-masing kolom diisi dengan lengkap maka dijumlahkan kebawah untuk setiap kolom.

exterpasi (semua tindakan dalam endodontic).2) pada butir 16 wajib diisi karena perincian Kunjungan Baru dan Kunjungan Ulang dicatat pada pelayanan Rawat Jalan Gigi. Pencabutan (Isian poin 4 dan 5) Semua tindakan pencabutan gigi secara biasa. maka dalam formulir Kunjungan Rawat Jalan (RL 5. Tumpatan gigi sulung. Pengobatan pulpa (Isian poin 3) Semua tindakan yang dimaksudkan untuk pengobatan pulpa secara langsung termasuk : pemberian eugenol. Formulir Kegiatan Kesehatan Gigi Dan Mulut (RL 3. d. bukan tindakan yang digolongkan tindakan operatif. maksudnya tumpatan khusus pada gigi sulung. b. maksudnya tumpatan khusus pada gigi tetap. 22 . pulp capping . maksudnya pencabutan khusus pada gigi tetap. maksudnya pencabutan khusus pada gigi sulung.3) Kegiatan kesehatan gigi dan mulut dilaporkan bagi Rumah Sakit yang telah melakukan kegiatan tersebut. prosedur dalam mummifikasi. Istilah-istilah yang dipakai untuk masing-masing kegiatan sebagai berikut : a. Pencabutan gigi tetap.C. c. Jenis kegiatan Adalah setiap tindakan yang dikerjakan pada setiap kunjungan. Tumpatan (Isian poin 1 dan 2) Semua tumpatan yang bersifat permanen baik amalgam maupun sintetik. Pencabutan gigi sulung. Jika suatu Rumah Sakit mengisi perincian kesehatan gigi dan mulut. Tumpatan gigi tetap.

4) Untuk kegiatan kebidanan. dari bahanbahan baik akrilik maupun logam. Pengobatan abses (Isian poin 7) Semua tindakan/usaha yang ditujukan untuk mengobati abses baik dengan antibiotika. baik secara topikal. suntikan. Prothese lengkap (Isian poin 9) Termasuk dari bahan plastik maupun logam i. suntikan. Untuk Rujukan dirinci menjadi Rujukan Medis yang terdiri dari (Rujukan Medis Rumah Sakit. Orthodonti l. jembatan dengan memakai bahan akrilik maupun porselen. Prothesa sebagian (Isian poin 10) Termasuk protesa sadel. yang terbuat. asal pasien dibedakan menjadi rujukan dan non rujukan. Prothesa cekat (Isian poin 11) Termasuk inlay. Untuk pasien yang tidak bisa 23 . dengan menggunakan fasilitas unit teknik gigi. tanpa tindakan yang digolongkan tindakan operatif. tanpa tindakan yang digolongkan tindakan operatif. Bedah mulut D. Pengobatan periodontal (Isian poin 6) Semua tindakan/usaha yang ditujukan pada pengobatan periodontal baik dengan pengobatan secara topikal. prothesa sebagian. per oral. dan lain-lain. Jacket/Bridge m. Pembersihan karang gigi (Isian poin 8) Semua kegiatan membersihkan karang gigi untuk RA maupun RB. Formulir Kegiatan Kebidanan (RL 3. makota. Bidan. j. logam. g. k. h. per oral. Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Lainnya ) dan Rujukan Non Medis yang masing-masing dirinci menjadi jumlah pasien dan jumlah yang mati.e. f.

terdiri dari : a. Persalinan normal Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan normal di rumah sakit selama satu satu tahun baik spontan. Sectio Caesaria Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan sectio caesaria di rumah sakit selama satu satu tahun. a. Perdarahan sesudah persalinan Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan perdarahan sesudah persalinan. c. forceps maupun vakum ekstraksi.dilayani rumah sakit yang bersangkutan. Persalinan dengan komplikasi Jumlah persalinan dengan komplikasi harus sama dengan penjumlahan dari perdarahan sebelum persalinan sampai dengan lain-lain. b. 24 . jelaskan berapa pasien yang dirujuk keatas. Persalinan dengan komplikasi Diisi dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi di rumah sakit selama satu satu tahun berjalan. Jumlah persalinan harus sama dengan Jumlah Persalinan Normal ditambah dengan Persalinan Komplikasi ditambah dengan Sectio Cesarea. 2. 1. Persalinan Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan di rumah sakit selama satu satu tahun. Perdarahan sebelum persalinan Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan perdarahan sebelum persalinan di rumah sakit selama satu satu tahun. b.

5) 1. Infeksi Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi infeksi. E. Pre eclampsi Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi pre eclampsi. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup dengan berat badan kurang dari 2500 gr yang berasal dari rujukan medis dan non medis. Immunisasi terdiri dari TT1 dan TT2 Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kegiatan immunisasi yang dilakukan selama satu satu tahun yang dirinci menurut jenis imunisasi yaitu TT1 dan TT2 baik yang berasal dari rujukan maupun non rujukan. Bayi Lahir Hidup. d. < 2500 gr. 3. e. f. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup di rumah sakit selama satu satu tahun dengan kelahiran bayi : a.c. Abortus Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang mengalami keguguran di rumah sakit selama 1 satu tahun 4. Lain-lain Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi lainnya. Formulir Kegiatan Perinatologi (RL 3. 25 . maupun non rujukan serta jumlah yang mati. Eclampsi Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi eclampsi.

operasi besar.6) Kegiatan yang dilaporkan meliputi tindakan operasi menurut golongan operasi dan spesialisasi. b. i. Sebab Kematian Perinatal Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kematian perinatal yang berasal dari rujukan maupun non rujukan dengan jumlah sebab kematian sebagai berikut : a. Spesialisasi yang dilaporkan diperinci sebagai berikut : a. Bedah Obstetrik dan Ginekologi h. Asphyxia Trauma Kelahiran BBLR Tetanus neonatorum Kelainan Kongenital ISPA Diare Lain F. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup dengan berat badan sama atau lebih dari 2500 gr yang berasal dari rujukan medis dan non medis. operasi sedang dan operasi kecil. maupun non rujukan serta jumlah yang mati. b. h. d. Kelahiran mati. Mati Neonatal < 7 hari. g. 2. ≥ 2500 gr. Formulir Kegiatan Pembedahan (RL 3. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir mati neonatal < 7 hari yang berasal dari rujukan maupun non rujukan. 3. c. Kematian Perinatal Diisi dengan jumlah banyaknya kematian perinatal di rumah sakit selama satu satu tahun yang terdiri dari : a. f.b. Untuk golongan operasi dibedakan menjadi 4 kategori yaitu operasi khusus. Bedah Anak Kardiovaskuler 26 . e. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir mati yang berasal dari rujukan maupun non rujukan b.

Radiotherapi. Bedah Orthopedi Thorak Digestive m. k. Lain-lain G.8) Kegiatan pemeriksaan Patologi Klinik terdiri dari: 27 . 3. Pada pemeriksaan Imaging/Pencitraan isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan pemeriksaan imaging/pencitraan yang dilakukan selama satu tahun yang bersangkutan. Untuk kegiatan Radiodiagnostik isilah dengan jumlah kegiatan foto yang dilakukan menurut jenis foto selama satu tahun yang bersangkutan sesuai dengan jenis-jenis pemeriksaan yang dilakukan. Pada pemeriksaan Kedokteran Nuklir isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan pemeriksaan Kedokteran Nuklir yang dilakukan. Formulir Pemeriksaan Laboratorium (RL 3. selama satu tahun yang bersangkutan sesuai dengan jenisjenis pemeriksaan yang dilakukan. f.c. l. tidak terbatas pada kegiatan yang dilakukan pada Bagian Radiologi saja tapi juga termasuk kegiatan seperti tersebut diatas yang dilakukan di bagian lain dilingkungan Rumah Sakit yang bersangkutan. H. 4. Kedokteran Nuklir dan Imaging/Pencitraan yang dilakukan oleh Rumah Sakit. 2. Untuk kegiatan Radioterapi isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan penyinaran yang dilakukan selama satu tahun yang bersangkutan. 1. sesuai dengan jenisjenis pemeriksaan yang dilakukan. g.7) Yang dimaksud dengan Kegiatan Radiologi adalah semua kegiatan Radiodiagnostik. Formulir Kegiatan Radiologi (RL 3. Urologi n. e. d. Bedah Saraf THT Mata Kulit dan Kelamin Gigi dan Mulut j.

3.4. 2 s/d 2.1 sampai dengan 3.1 sampai dengan 5.14 Untuk pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik meliputi semua kegiatan pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik di Rumah Sakit yang total kegiatannya akan terlihat pada lajur 99 I. 7.1. Untuk jenis tindakan Medis (1) dari butir No. sampai dengan 2.1 sampai dengan 7. 3.9. Mikronutrient dan Monitoring kadar terapi obat. 3. 2. Beberapa hal mengenai pengisian formulir ini : 1. Sosial Medis (6) dari butir 6. Lipoprotein.1 sampai dengan 4.9) Pelayanan Rehabilitasi Medik biasanya dilakukan pada Rumah Sakit Umum. Fungsi Organ. Untuk kegiatan Pembuatan alat bantu No. Formulir Pelayanan Rehabilitasi Medik (RL 3.4.3.a.1 sampai dengan 6. Tindakan Okupasiterapi (3) dari butir No.1 dan Pembuatan alat anggota tiruan No. Sitokimia Darah. isilah dengan jumlah kegiatan selama satu tahun untuk masing-masing jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit. Untuk kegiatan kunjungan rumah (8) isilah sesuai dengan jumlah kegiatan yang selesai pada satu tahun yang bersangkutan. 4.9.2 isilah dengan jumlah alat-alat pembantu yang selesai dibuat dalam satu tahun yang bersangkutan. 5. Perbankan Darah. Rumah Sakit Orthopedi dan Prothese serta Rumah Sakit Jiwa dan Rumah Sakit Kusta. Karbohidrat.7.1 sampai dengan 1. Analisa Hb.1. Tindakan Terapi Wicara (4) dari butir No. Psikologi (5) dari butir No. Enzim. Pemeriksaan Kimia Klinik (antara lain : Protein dan NPN. 7. Hormon dan Fungsi Endokrin serta Kelompok pemeriksaan lain). Hemostasis dan Kelompok pemeriksaan lain) b. Pemeriksaan Hematologi (antara lain : Sitologi Sel Darah. Tindakan Fisioterapi (2) dari butir No. Lipid. Apoprotein. 2.6. Elektrolit.10. dan Ortotik Prostetik (7) merupakan penjumlahan dari butir No. 28 .

Kunjungan Ulang dan Keluhan Efek Samping. Konsultasi. Psikoterapi. Elektro Medik.10) Jika satu jenis kegiatan dilakukan dibeberapa Unit/bagian maka angka yang dilaporkan adalah penjumlahan angka-angka dari unit-unit/bagian yang melakukan kegiatan tersebut. tetapi jika penderita dalam satu kunjungan memperoleh terapi lebih dari satu macam. Formulir Kegiatan Kesehatan Jiwa (RL 3. 2. Psikotes.11) Kegiatan yang termasuk didalamnya adalah kegiatan-kegiatan yang dilakukan di poliklinik Psikiatri Rumah Sakit. Untuk Kegiatan Pelayanan Khusus yang belum tercantum pada lajur-lajur yang telah ditetapkan maka tulislah kegiatan tersebut pada lajur 88 lain-lain. Terapi Medikamentosa. Contoh : Untuk Rumah Sakit besar (Rumah Sakit kelas A dan B). poli Penyakit Dalam. 29 . poli Kebidanan. KB Baru dengan Cara Masuk.J. Jika penderita hanya menerima satu jenis terapi maka catatlah jumlah kunjungan tersebut pada salah satu jenis terapi yang dimaksud. maka Kegiatan yang dilaporkan merupakan penjumlahan dari beberapa poli tersebut. Formulir Kegiatan Pelayanan Khusus (RL 3. maka kunjungan tersebut dicatat pada terapi utama yang diterima penderita tersebut pada saat kunjungan tsb. Rehabilitasi Medik Psikiatrik. K. Data yang dilaporkan adalah jumlah kunjungan dari penderita-penderita yang datang ke poliklinik Psikiatri tersebut untuk berbagai jenis terapi yaitu: 1.12) Kegiatan Keluarga Berencana terdiri dari Konseling. Playtherapy. KB Baru dengan Kondisi. L. Unit Rawat Darurat dan sebagainya. Formulir Kegiatan Keluarga Berencana (RL 3. maka alat untuk pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG) ada di poli jantung.

2. Formulir Kegiatan Obat. Kunjungan Ulang Diisi jumlah kunjungan ulang berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. Konseling antara lain dilaksanakan pada saat Ante Natal Care (ANC).13) A. KB Baru dengan kondisi Diisi jumlah peserta KB Baru dengan kondisi Pasca Persalinan. rujukan rawat inap dan rujukan rawat jalan berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. 2. M. termasuk rujukan yang berasal dari rumah sakit itu sendiri (rawat inap maupun rujukan rawat jalan). berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. Catatan : Pengertian rujukan pada kegiatan Keluarga Berencana. 30 . 3. Selama Persalinan. 3. Abortus dan lainnya berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. 4. KB Baru dengan cara masuk : bukan rujukan. 5. Golongan obat Dibagi menjadi 3 golongan yaitu obat generik.1. Penulisan Dan Pelayanan Resep (RL 3. Obat Non Generik Formularium dan obat non generik. Keluhan Efek Samping Diisi jumlah keluhan efek samping dan keluhan efek samping yang dirujuk keatas. Jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit Adalah jumlah item obat yang saat laporan ini dibuat masih menjadi stok rumah sakit. 1. Pengadaan Obat Data yang dilaporkan adalah jumlah item obat yang masuk dalam daftar formularium dan jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit. Jumlah item obat Diisi dengan jumlah item obat sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. Pasca Persalinan.

O. 31 . untuk resep yang diberikan secara individual. Untuk dapat memperoleh informasi tentang pola pengiriman penderita tersebut maka pada bab ini dimintakan data tentang penderita rujukan dan penderita dirujuk. Jumlah item obat formularium tersedia di rumah sakit Adalah jumlah item obat formularium yang saat laporan ini dibuat masih menjadi stok rumah sakit. Asuransi atau gratis. 2. Penderita dirujuk artinya penderita yang dikirim dari suatu unit kepada unit yang lebih mampu untuk mendapatkan pelayanan yang lebih sempurna dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali kepada unit yang mengirim. Formulir Kegiatan Rujukan (RL 3. Formulir Cara Pembayaran (RL 3.15) Diisi sesuai dengan Cara Pembayaran Pasien terdiri dari Membayar.14) Kegiatan Rujukan untuk pengobatan/perawatan penderita akan tercermin dalam pola pengiriman penderita dari suatu unit kepada unit yang lebih mampu dan sebaliknya. Penderita rujukan artinya penderita yang diterima dari unit-unit yang kurang mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih baik pada unit tersebut dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali ke unit-unit yang mengirim. 1.4. N. B. Penulisan dan Pelayanan Resep Data yang dilaporkan berdasarkan Asal Resep yang dirinci menjadi 3 yaitu : o Resep dari Pasien rawat Jalan o Resep dari IGD o Resep dari Pasien rawat Inap.

Formulir RL4a adalah formulir untuk data keadaan morbiditas pasien rawat inap yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit (hidup dan mati) untuk periode tahunan. 6. 32 . Kolom 5 sampai dengan kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya pasien keluar dari Rumah Sakit yang sesuai antara umur. PENJELASAN DATA MORBIDITAS DAN MORTALITAS . Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar Morbiditas dan Mortalitas. 3. maka kolom yang tersedia diisi dengan angka nol (0). 2. untuk penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja. Terdapat penambahan 19 kelompok DTD dari 489 kelompok menjadi 508 kelompok. Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL4a disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. 3. dan penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab Sakit. Data jumlah pasien keluar Rumah Sakit untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut golongan umur. 5. Untuk semua pasien keluar rumah sakit pada tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember. 4. jenis kelamin dengan penyakitnya. PENGISIAN FORMULIR 1. Cara pengisian formulir RL4a untuk setiap jenis penyakit adalah SAMA yaitu diisi dengan jumlah banyaknya pasien keluar hidup dan mati dari Rumah Sakit menurut golongan umur dan seks. menurut seks dan jenis kelamin dari pasien keluar Rumah Sakit tersebut. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD. Jika tidak ada pasien keluar untuk sesuatu jenis penyakit.RL 4 DATA KEADAAN MORBIDITAS DAN MORTALITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT .6.RL4a 1. dibuatkan rekapitulasi dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL4a. 2.

Kolom 5 sampai dengan Kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang sesuai antara umur.Pasien Keluar umur >6 .= 1 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin laki-laki (L) dan perempuan (P).4 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P) Kolom 13 dan 14 .Pasien Keluar umur 0 . : Penyakit kongenital hanya bisa masuk di kolom 5 dan kolom yang lain diisi dengan angka nol (0) b.= 28 hari pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). jenis kelamin dengan penyakitnya dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 1 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit yang berumur 28 hari . 28 hari Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 7 . 9. Kolom 11 dan 12 . Penyakit kebidanan hanya diisikan di kolom perempuan dan kolom lainnya diisi dengan angka nol (0) 4. 6 hari Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 0 . Kolom 5 dan 6 . 7. 33 . 14 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 4 .Pasien Keluar umur >1. 6 hari pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 8.Pasien Keluar umur >28 hari .Pasien Keluar umur >4 .<=14 tahun pada periode yang ditetapkan 5.Misalkan a. Kolom 7 dan 8 . 4 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 1 . 6. Kolom 9 dan 10 .

Pasien Keluar (Hidup dan Mati).Pasien Keluar umur >14 - 24 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 14 . laki-laki Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Laki-laki yang keluar Rumah Sakit pada periode yang ditetapkan 15. Kolom 17 dan 18 .<= 44 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 11. 14. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di kolom 13 sampai dengan 22 34 . Kolom 24 .Pasien Keluar umur >44 .Jumlah Pasien Keluar (Hidup dan Mati) laki-laki dan Perempuan (Total) Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan jumlah banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit untuk periode yang ditetapkan (hidup). 17.Jumlah Pasien Keluar Mati (Total Laki-Laki dan Perempuan) Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Mati.Pasien Keluar (Hidup dan Mati) .Pasien Keluar umur >24 - 44 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 24 . Kolom 23 . Kolom 25 . 64 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 44 -<= 64 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Kolom 19 dan 20 . 12. Kolom 26 . perempuan Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Perempuan yang keluar Rumah Sakit pada periode yang ditetapkan 16.Pasien Keluar umur 65 tahun keatas Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 65 tahun keatas pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).<=24 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Kolom 21 dan 22 . 13.10. 18. Kolom 15 dan 16 .

RL4b 1.19. Data jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut golongan umur dan jenis kelamin dari kasus baru tsb. Untuk imunisasi pengisian di formulir RL4b saja 22. 2. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD. kode penyakit harus sesuai dengan jenis kelamin 21. Data tentang jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperoleh dari masing-masing unit rawat jalan kecuali dari radiologi. 4. Untuk pengisian tiap kolom. Untuk semua kasus baru yang ada pada tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember. 6. untuk penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja. dibuatkan rekapitulasinya dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL4b. Terdapat 19 kelompok DTD dari 489 kelompok menjadi 508 kelompok. Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar Morbiditas dan Mortalitas. 3. PENJELASAN DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT. Untuk pengisian tiap kolom. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. kode penyakit harus sesuai dengan umur penderita 20. Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a saja 23. Untuk pasien Keluarga Berencana (pemasangan spiral) diisi pada formulir RL4b saja 7. 5. dan gizi. 35 . Formulir RL4b adalah formulir standar untuk data keadaan morbiditas pasien rawat jalan yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah kasus baru dan jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan Rumah Sakit untuk Tahunan. 7. Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL4b disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan Daftar Tabulasi Dasar KIP/10 dan penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab Sakit.

Pasien Keluar umur >6 . 28 hari. Kolom 7 dan 8 .Kasus Baru umur >28 hari . 6. Kolom 5 sampai dengan kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru di Rumah Sakit yang sesuai antara umur. 7. Cara pengisian formulir RL4b untuk setiap jenis penyakit adalah SAMA yaitu diisi dengan jumlah banyaknya kasus baru (menurut golongan umur dan seks) serta jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan. Penyakit kongenital hanya bisa masuk di kolom 5 Penyakit kebidanan hanya diisikan di kolom perempuan Kolom 5 sampai dengan Kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang sesuai antara umur. 36 . 28 hari yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 5. 2. Misalkan : a. 4.= 6 hari.Pasien Baru umur 0 . 3. Kolom 9 dan 10 . maka kolom yang tersedia biarkan kosong. Kolom 5 dan 6 . Jika tidak terdapat kasus baru atau kunjungan untuk sesuatu jenis penyakit. jenis kelamin dengan penyakitnya. Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berumur 7 . Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berumur 0 . b. 1 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berumur 28 hari 1 -tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). jenis kelamin dengan penyakitnya dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).PENGISIAN FORMULIR 1.= 6 hari yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).

13.Kasus Baru umur >4 .Kasus Baru umur >24 - 44 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 25 44 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin laki-laki (L) dan perempuan (P). 9. 24 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 15 24 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin laki-laki (L) dan perempuan (P). 10.Kasus Baru.8.Kasus Baru umur >14 . 11. Kolom 11 dan 12 . Kolom 24 . 15.Kasus Baru. Kolom 17 dan 18 .Kasus Baru umur >1 - 4 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 1 4 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin laki-laki (L) dan perempuan (P). 12. 37 . Kolom 13 dan 14 . 14 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 5 14 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin laki-laki (L) dan perempuan (P). 64 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 45 64 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin laki-laki (L) dan perempuan (P). Kolom 21 dan 22 . Kolom 19 dan 20 . Perempuan Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berjenis kelamin perempuan yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan. Kolom 15 dan 16 . 14. Laki-Laki Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berjenis kelamin laki-laki yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan.Kasus Baru umur 65 tahun keatas Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 65 tahun keatas yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin laki-laki (L) dan perempuan (P).Kasus Baru umur >44 . Kolom 23 .

Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di kolom 13 sampai dengan 22. PENGUNJUNG RUMAH SAKIT –RL 5 A. 21.Jumlah Kunjungan Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Jumlah Kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan.16. 8. Untuk pengisian tiap kolom. Untuk pengisian tiap kolom. 38 . (Kunjungan baru dan Kunjungan Lama/kasus) 18. Formulir Pengunjung Rumah Sakit (Formulir RL 5. Kolom 25 . 23. 19. kode penyakit harus sesuai dengan jenis kelamin. Kolom 26 . 17. Setiap pengunjung baru rumah sakit diberikan nomor rekam medik dengan menggunakan register penomoran dan dibuatkan folder Rekam Medik. 22.Jumlah Kasus Baru (Total Laki-laki dan Perempuan) Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Jumlah Kasus Baru yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan. Untuk imunisasi pengisian di formulir RL4b saja. Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a saja. kode penyakit harus sesuai dengan umur penderita. Untuk pasien Keluarga Berencana (pemasangan spiral) diisi pada formulir RL4b saja. 20.1) Pengunjung Baru Pengunjung Baru adalah pengunjung yang baru pertama kali datang di Rumah Sakit dan dapat melakukan beberapa kunjungan di beberapa Poliklinik sebagai kunjungan baru dengan kasus baru. Nomor Rekam Medik diberikan hanya 1 kali seumur hidup.

yang datang ke poliklinik yang sama atau berbeda sebagai kunjungan lama atau kunjungan baru dengan kasus lama dan kasus baru. B. pada bulan yang berjalan.Pengunjung Lama Pengunjung Lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua dan seterusnya. Jika suatu Rumah Sakit Umum mempunyai unit rawat jalan UMUM dan satu atau lebih unit rawat jalan (poliklinik) tertentu lainnya maka isilah jumlah kunjungan baru dan jumlah kunjungan ulang masingmasing jenis unit rawat jalan yang ada. 6. 3. Kunjungan Baru Adalah pasien yang pertama kali datang ke salah satu jenis pelayanan rawat jalan atau kasus baru. 5. Jika suatu Rumah Sakit Umum mempunyai pelayanan rawat jalan sub spesialisasi maka isilah sebagai berikut: a. Tidak mendapat Nomor Rekam Medik lagi. 2. 4. Jika suatu Rumah Sakit Umum hanya mempunyai satu poliklinik. Jumlah kunjungan baru untuk setiap jenis pelayanan rawat jalan diisi dengan penjumlahan angka kunjungan baru dari pelayanan rawat jalan tersebut (spesialisasi atau umum) ditambah angka kunjungan baru dari berbagai sub spesialisasinya selama satu 39 . Formulir Kunjungan Rawat Jalan (Formulir 5. pada bulan yang sedang berjalan.2) 1. Kunjungan Lama Adalah kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru/kunjungan ulang/kasus lama. Untuk Rumah Sakit Khusus isilah jumlah kunjungan baru dan jumlah kunjungan ulang pada jenis unit rawat jalan yang cocok untuk jenis Rumah Sakitnya. maka poliklinik tersebut dikategorikan sebagai unit rawat jalan UMUM dan isilah dengan banyaknya kunjungan baru dan kunjungan ulang selama satu tahun yang bersangkutan pada UNIT RAWAT JALAN UMUM.

3 dirangking berdasarkan 10 besar penyakit pada ICD X. Cara pengisian formulir RL5.3) PENJELASAN 1. C. Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap (Formulir 5.3 adalah formulir untuk data 10 besar penyakit rawat inap rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit (hidup dan mati) per bulan dalam tahun berjalan. Data jumlah pasien keluar Hidup dari Rumah Sakit untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut jenis kelamin dari pasien keluar Rumah Sakit tersebut. Data dikumpulkan dari tanggal 1 awal bulan sampai dengan akhir bulannya. 7. Jumlah kunjungan ulang untuk setiap jenis pelayanan rawat jalan diisi dengan penjumlahan angka kunjungan ulang dari pelayanan rawat jalan tersebut (spesialisasi atau umum) ditambah angka kunjungan ulang dari berbagai sub spesialisasinya selama satu tahun yang bersangkutan. 2. 4 Data jumlah pasien keluar Mati dari Rumah Sakit untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut Rumah Sakit tersebut jenis kelamin dari pasien keluar PENGISIAN FORMULIR 1. 40 . 3. Untuk pelayanan rawat jalan "DAY CARE" isilah sesuai dengan jumlah pasien rawat siang yang datang ke Rumah Sakit dalam satu bulan dalam tahun berjalan yang bersangkutan. Untuk pasien yang berkunjung ini biasanya diberikan satu kali makan siang akan tetapi bukan merupakan pasien rawat inap karena pasien tersebut datang pagi dan pulang di sore hari. misalnya: Gastroenterologi diisi pada jenis pelayanan penyakit dalam. Formulir RL 5.tahun yang bersangkutan. b.

4 Data jumlah pasien keluar Mati dari Rumah Sakit untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut jenis kelamin dari pasien keluar Rumah Sakit tersebut PENGISIAN FORMULIR 1.4 dirangking berdasarkan 10 besar penyakit pada ICD X. Rangking diambil dari Total Jumlah Kunjungan dalam satu bulan tahun berjalan. Data dikumpulkan dari tanggal 1 awal bulan sampai dengan bulannya. Data dikelompokkan berdasarkan kasus baru menurut jenis kelamin 3. Rangking diambil dari Total Pasien Keluar Hidup dan Mati D.4) PENJELASAN 1. Formulir RL 5. Data dikelompokkan berdasarkan pasien keluar hidup menurut jenis kelamin 3. 2. Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan (Formulir 5. Jumlah Kasus Baru ditotal dari kasus menurut jenis kelamin.4 adalah formulir untuk data 10 besar penyakit rawat jalan rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit (hidup dan mati) untuk satu bulan dalam tahun berjalan. 4.2. Data jumlah pasien keluar Hidup dari Rumah Sakit untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut jenis kelamin dari pasien keluar Rumah Sakit tersebut. 2. Data dikelompokan berdasarkan pasien keluar mati menurut jenis kelamin 4. Cara pengisian formulir RL5. 3. akhir 41 .

Berikut ini beberapa contoh pengolahan data secara manual dan komputerisasi. 2. A. dilakukan dengan 2 (dua) cara.BAB III PENGOLAHAN DATA DI RUMAH SAKIT Pengolahan data dalam Sistem Informasi Rumah Sakit yang dilakukan di Rumah Sakit. ataupun formulir lainnya yang telah diisi oleh bagian masing-masing. Pengolahan secara manual. yaitu : 1. radiologi ataupun diagnostik yang nantinya setelah diproses oleh komputer akan menghasilkan data tentang jumlah pemeriksaan untuk masing-masing bagian. baik dari data rekam medis yang berisi catatan/diagnosa dokter yang dikodifikasi. Dan akan diolah oleh komputer sesuai dengan programnya masing-masing. Pengolahan secara komputerisasi. mulai dari Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (Form RL 3) sampai dengan Data Morbiditas dan Mortalitas (Form RL 4). Ataupun dari registrasi pasien rawat jalan. Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (RL 3) Laporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan. dimana bila pasien setelah berobat dapat dientri datanya. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan tabel atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan. sehingga akan muncul laporan yang berbentuk RL4a dan 4b. Bisa juga data datang dari input bagian laboratorium. Pengolahan ini dilakukan dengan cara menginput/entry data. baik dari ruang rawat inap yang berupa sensus harian pasien rawat inap. Laporan tersebut diolah 42 . sehingga akan keluar laporan tentang jumlah kunjungan pasien poliklinik atau UGD untuk masing-masing dokter.

oleh bagian pengolah data sehingga laporan tersebut sesuai dengan kebutuhan untuk mengisi RL dan rumah sakit. 3. Average Length of Stay (ALOS) yaitu rata-rata lama rawat Indikator ini disamping memberikan gambaran seorang pasien. yang paling sering digunakan adalah : 1. Bed Occupancy Rate (BOR) yaitu prosentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu tertentu. juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan. berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu (biasanya dalam periode 1 tahun). Bed Turn Over (BTO) yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode. Banyak indikator yang bisa digunakan untuk menilai rumah sakit. 43 . tingkat efisiensi. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. Jumlah Lama Dirawat ALOS : Jumlah Pasien Keluar (Hidup + Mati) Secara umum nilai ALOS yang ideal antara 6 – 9 hari. Jumlah hari perawatan rumah sakit BOR : Jumlah TT X Jumlah hari dalam satu periode Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60 – 85 % x 100 % 2. Contoh : Bersumber dari sensus harian yang diperoleh dari ruang rawat inap berdasarkan formulir sensus harian yang direkapitulasi setiap bulan (RP1). Indikator ini memberikan tingkat efisiensi pada pemakaian tempat tidur. pengolahan ini dilakukan secara manual.

Net Death Rate (NDR) yaitu angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiaptiap 1000 penderita keluar. 6. satu tempat tidur rata-rata dipakai 40 – 50 kali. x 1000 0/0 x 1000 0/0 44 . 5. 7. Turn Over Interval (TOI) yaitu rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Jumlah pasien mati seluruhnya GDR : Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar. indikator ini diperlukan untuk menilai tingkat pemanfaatan poliklinik rumah sakit. 4.Jumlah pasien keluar (hidup + mati) BTO : Jumlah tempat tidur Idealnya dalam setahun. Rata-rata Kunjungan Poliklinik per hari. (Jumlah TT X Periode) – Hari Perawatan TOI : Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Idealnya tempat tidur kosong/tidak terisi ada pada kisaran 1 – 3 hari. Indikator ini juga memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit. Angka rata-rata ini apabila dibandingkan dengam jumlah penduduk di wilayahnya akan memberikan gambaran cakupan pelayanan dari suatu rumah sakit. Gross Death Rate (GDR) yaitu angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar rumah sakit. Jumlah pasien mati > 48 jam dirawat NDR : Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir adalah kurang dari 25 per 1000.

misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan. maka bisa digunakan kode P. Dalam membuat laporan untuk RL 4a dan 4b. testis. tetapi lebih ke RL 4a. misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit prostat. Juga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnosa tertentu. atau neoplasma alat kelamin pria lainnya. hanya untuk perempuan saja. Kodifikasi khusus untuk usia 0 – 28 hari. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh. Di RL 4b juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir. juga harap diperhatikan. direkapitulasi secara mingguan. Tetapi ada juga hanya untuk laki-laki saja. yang kemudian dibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan. misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa perinatal. selain RL 4a dan 4b yang sudah baku. harap diperhatikan tentang koding yang hanya ada di RL 4a saja atau di RL 4b saja. kontrol setelah melahirkan tentunya tidak ada di RL 4a tetapi lebih ke RL 4b. imunisasi. Misalnya di RL 4a. jika dilihat di ICD-10. Untuk membuat laporan. neoplasma prostat. Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi berdasarkan ICD-10. Atau misalnya penyakit karies gigi tidak akan terdapat dikelompok pada golongan usia 0 – 28 hari tersebut. Hal ini dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut DTD seperti yang terdapat pada formulir RL 4a dan 4b. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 4a) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 4b). maka untuk kode O. untuk koding kontrol kehamilan. bisa diolah dari RL 4a dan 4b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. Harap diperhatikan tentang kode yang berhubungan dengan ibu melahirkan normal. atau penyakit yang berhubungan dengan masa haid. bayi baru lahir dengan 45 .B.

misalnya : Penyajian data tentang tenaga kesehatan yang ada di sebuah rumah sakit. disajikan tentang jumlah semua tenaga yang bertugas di rumah sakit. Dapat disajikan data tentang perkembangan tempat tidur di rumah sakit atau bisa juga tentang data pelayanan spesialis atau sub spesialis apa yang ada di rumah sakit tersebut. Untuk Data RL 2 (mengenai Data Ketenagaan Rumah Sakit). perawat atau yang lainnya. perawat maupun petugas lainnya. Setelah mendapatkan 10 ranking penyakit tersebut. tidak dimasukkan ke dalam ranking penyakit. baik tenaga dokter. bisa diambil data dari RL 2 tentang tenaga kesehatan saja. E. Misalnya tenaga perawat dibandingkan dengan jumlah pasien yang dirawat setiap hari. D. ataupun kontrol dan imunisasi serta lainnya. Data Dasar Rumah Sakit (RL 1) yaitu data mengenai jumlah TT yang tersedia di rumah sakit dan fasilitas yang ada di unit rawat jalan/poliklinik yang menyediakan pelayanan dokter spesialis/sub spesialis untuk menangani pasien. keperawatan. Dapat pula dibandingkan dengan RL yang lainnya. maka dapat dibuatkan tabel atau grafik dalam bentuk pie. untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita pasien. 46 . Dengan data ini bisa disajikan tentang berapa tenaga dokter. dan lain-lainfrfs nm h n b/ seperti yang ada di RL 2 halaman 1 s/d 4. C. farmasi. RL 5 ranking 10 (Sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan.kondisi sehat. kemudian dipilah menjadi beberapa bagian atau diklasifikasikan berdasarkan tenaga medis.

Demi kesempurnaan dari buku ini di masa mendatang. sangat diharapkan saran. Buku ini merupakan petunjuk pengisian pelaporan pada Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) yang berlaku sampai saat ini. melalui Sosialisasi yang dilaksanakan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan ke Dinas Kesehatan Propinsi. Kepala Sub Bagian Data dan Informasi 6. yang hasil akhirnya akan didapatkan informasi yang baik dan benar. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan 3. Kepala Bagian Program dan Informasi 5. sehingga pengiriman laporan teresbut dapat dilakukan dengan cepat. semoga dengan adanya Buku Petunjuk ini akan mempermudah dalam membuat setiap jenis pelaporan di rumah sakit. Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan 4. Seluruh staf Sub Bagian Data dan Informasi 47 . Ucapan terima kasih ditujukan kepada semua pihak yang telah berpartisipasi hingga selesainya Buku Petunjuk Pengisian dan Pengolahan Data Rumah Sakit. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota serta seluruh Rumah Sakit seluruh Indonesia. Adapun ucapan terima kasih ditujukan kepada : 1. tepat dan akurat. Menteri Kesehatan RI 2. kritik serta solusi dari berbagai pihak yang berkepentingan dalam membuat laporan sistem informasi rumah sakit dan menggunakan buku petunjuk ini.BAB IV PENUTUP Buku Petunjuk Pengisian mengenai Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit ini diharapkan dapat dipergunakan dan dapat membantu semua pihak yang berkepentingan dalam membuat laporan di rumah sakit.

LAMPIRAN 48 .

Budha .RSK Syaraf . 16 : Penuh / Bersyarat / Gagal : Islam .RS Tuberkulosa Paru .A Dokter Sp.1 12.RS Mata . B.M : : : : : : : : : : : : : : 14. dll TNI/POLRI : : : : : : : : : : 9 Luas Rumah Sakit 8.RM Dokter Sp.RS Penyakit Infeksi .RSK Ginjal .3 Pentahapan * Status * Tanggal Akreditasi 13 Jumlah Tempat Tidur 13.6 8.RSK THT . 4 atau Tanpa Kelas 5 6 7 8 Kelas Rumah Sakit * Nama Direktur RS Nama Penyelenggara RS Alamat/Lokasi RS 8.5 14.THT .RS Anak&Bunda .Organisasi Sosial - 11 12 Status Penyelenggara Swasta * Akreditasi RS * 12.An Dokter Sp.3 14.7 Kab/Kota Kode Pos Telepon Fax Email Nomor Telp Bag. D atau Tanpa Kelas : 1.1 14.6 14. C.RS Jantung .5 Nomor Tanggal Oleh Sifat Masa Berlaku s/d thn : : : : : : Perusahaan .2 10.RSK Anak .DATA DASAR RUMAH SAKIT Tanggal : 1 2 3 4 Nomor Kode RS Tanggal Registrasi Nama Rumah Sakit (Huruf Kapital) Jenis Rumah Sakit * : : : : Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI RSU .12 Ruang Isolasi 13. Pemprov.1 13.2 8.14 Ruang Bersalin 13.15 Ruang Operasi 14 Jumlah Tenaga Medis 14.1 10.4 14.7 13.8 13.RS Kanker .RS Bersalin . 3.9 Dokter Sp.7 14.4 13.RS Kusta .Pd Dokter Sp.3 10.RS Jiwa . 12.9 Perinatalogi Kelas VVIP Kelas VIP Kelas I Kelas II Kelas III ICU PICU NICU : : : : : : : : : 13.RSK Gigi&Mulut : A.4 8.OG Dokter Sp.2 12.RSK Penyakit Dalam RSK Bedah .5 13.8 14. 2.3 13.RS Stroke .Jp Dokter Sp.13 Ruang UGD 13.4 10.2 13.Perorangan : Sudah / Belum : Pelayanan : 5.10 Dokter Sp.RS Ortopedi .Hindu .6 13.3 8.10 ICCU 13.2 14.B Dokter Sp.1 8.11 HCU 13. Umum/Humas RS Website : Kemenkes.5 8.Rad Dokter Sp.2 Tanah Bangunan : : 10 Surat Izin/Penetapan 10.Katholik .1 8.Protestan .

2 Status Akreditasi Status NO Penuh 1 Bersyarat 2 Gagal 3 CP Pengisi Nama : _______________________________________________ Jabatan : _______________________________________________ Email : _______________________________________________ No Telp : _______________________________________________ Tanggal : _______________________________________________ . C. 4 atau Tanpa kelas Tabel 12.id menu RS ONLINE (Data dapat diupdate sewaktu-waktu dalam aplikasi RS Online) Uraian Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Jiwa/ Ketergantungan Obat Rumah Sakit Bersalin Rumah Sakit Mata Rumah Sakit Kanker Rumah Sakit Tuberkulosa Paru Rumah Sakit Kusta Rumah Sakit Penyakit Infeksi Rumah Sakit Orthopedi Rumah Sakit Khusus Penyakit Dalam Rumah Sakit Khusus Bedah Rumah Sakit Jantung Rumah Sakit Khusus THT Rumah Sakit Stroke Rumah Sakit Anak dan Bunda Rumah Sakit Khusus Anak Rumah Sakit Khusus Syaraf Rumah Sakit Khusus Ginjal Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Kelas A.19 Bidan 14. Pemkab/Kota/dll 2 TNI/Polri Tabel 11 Status Penyelenggara Swasta NO Agama 1 Islam 2 Katholik 3 Protestan 4 Hindu 5 Budha 6 Organisasi Sosial 7 Perusahaan 8 Perorangan Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI : : : : : : : : : : : : www. Pemprop.13 Dokter Sub Spesialis 14. Dalam 11 RSK Bedah 12 RS Jantung 13 RSK THT 14 RS Stroke 15 RSAB 16 RSK Anak 17 RSK Syaraf 18 RSK Ginjal 19 RSK GM Tabel 5 Kelas NO Kepemilikan RS 1 Kemkes.21 Tenaga Kesehatan Lainnya 15 Jumlah Tenaga Non Kesehatan informasi : infoyan.1 Pentahapan Akreditasi Pentahapan NO 5 Pelayanan 1 12 Pelayanan 2 16 Pelayanan 3 Tabel 12.DATA DASAR RUMAH SAKIT 14.17 Dokter Gigi Spesialis 14.go.15 Dokter Umum 14.buk. B.PK 14. 3.18 Perawat 14.14 Dokter Spesialis Lain 14.16 Dokter Gigi 14.12 Dokter Sp.com Telp : 021-5201590 Ext.depkes. 1303 Telp / Fax : 021-5261813 Tabel 4 Jenis Rumah Sakit NO Jenis Rumah Sakit 1 RSU 2 RS Jiwa/RSKO 3 RSB 4 RS Mata 5 RS Kanker 6 RSTP 7 RS Kusta 8 RS Penyakit Infeksi 9 RSOP 10 RSK P. 2.11 Dokter Sp.20 Farmasi 14.depkes@gmail.Kj 14. D atau Tanpa kelas 1.

2 INDIKATOR PELAYANAN RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RL 1.Formulir RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit Tahun (Tahun I) (Tahun II) (Tahun III) BOR LOS BTO TOI NDR GDR Rata rata Kunjungan/hari .

Formulir RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 77 88 99 Penyakit Dalam Kesehatan Anak Obstetri Genekologi Bedah Bedah Orthopedi Bedah Saraf Luka Bakar Saraf Jiwa Psikologi Penatalaksana Pnyguna.3 FASILITAS TEMPAT TIDUR RAWAT INAP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RL 1. NAPZA THT Mata Kulit & Kelamin Kardiologi Paru-paru Geriatri Radioterapi Kedokteran Nuklir Kusta Rehabilitasi Medik Isolasi ICU ICCU NICU / PICU Umum Gigi & Mulut Pelayanan Rawat Darurat SUB TOTAL Perinatologi/Bayi TOTAL JENIS PELAYANAN 2 JUMLAH TT 3 PERINCIAN TEMPAT TIDUR PER-KELAS VVIP 4 VIP 5 I 6 II 7 III 8 Kelas Khusus 9 .

00-1.34) Dokter/Dokter Gigi MHA/MARS **) Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kes Masy **) S3 (Dokter Konsultan) ***) . Olah Raga Dokter Spes Mikrobiologi Klinik Dokter Spes Parasitologi Klinik Dokter Spes Gizi Medik Dokter Spes Farma Klinik Dokter Spes Lainnya Dokter Sub Spesialis Lainnya Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis Total (1.Formulir RL 2 KETENAGAAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : NO KODE KUALIFIKASI PENDIDIKAN KEADAAN Laki-laki Perempuan KEBUTUHAN Laki-laki Perempuan KEKURANGAN Laki-laki Perempuan TENAGA KESEHATAN 1 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 1 10 1 11 1 12 1 13 1 14 1 15 1 16 1 17 1 18 1 19 1 20 1 21 1 22 1 23 1 24 1 25 1 26 1 27 1 28 1 29 1 30 1 31 1 32 1 33 1 34 1 99 1 66 1 77 1 88 TENAGA MEDIS Dokter Umum Dokter PPDS *) Dokter Spes Bedah Dokter Spes Penyakit Dalam Dokter Spes Kes. Anak Dokter Spes Obgin Dokter Spes Radiologi Dokter Spes Onkologi Radiasi Dokter Spes Kedokteran Nuklir Dokter Spes Anesthesi Dokter Spes Patologi Klinik Dokter Spes Jiwa Dokter Spes Mata Dokter Spes THT Dokter Spes Kulit & Kelamin Dokter Spes Kardiologi Dokter Spes Paru Dokter Spes Saraf Dokter Spes Bedah Saraf Dokter Spes Bedah Orthopedi Dokter Spes Urologi Dokter Spes Patologi Anatomi Dokter Spes Patologi Forensik Dokter Spes Rehabilitasi Medik Dokter Spes Bedah Plastik Dokter Spes Ked.

Gizi / Dietisien D1 .Kesehatan Masyarakat S1 .Sanitarian Tenaga Kesehatan Masy.00-2.88) GIZI S3 .Gizi / Dietisien D4 .Epidemiologi S2 .Psikologi S1 .Kesehatan Masyarakat S2 .88) KESEHATAN MASYARAKAT S3 .Epidemiologi S3 .00-5.Kesehatan Masyarakat D3 .00-4.Psikologi S2 . Lainnya Total (4.88) KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN .Gizi / Dietisien S1 .Gizi / Dietisien S2 .Gizi / Dietisien Akademi / D3 .Biomedik S2 .00-3.NO KODE 2 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 2 10 2 11 2 88 2 99 3 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 3 88 3 99 4 4 1 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8 4 9 4 10 4 11 4 12 4 88 4 99 5 5 1 5 2 5 3 5 4 5 5 5 6 5 88 5 99 KUALIFIKASI PENDIDIKAN TENAGA KEPERAWATAN S3 Keperawatan S2 Keperawatan S1 Keperawatan D4 Keperawatan Perawat Vokasional Perawat Spesialis Pembantu Keperawatan S3 Kebidanan S2 Kebidanan S1 Kebidanan D3 Kebidanan Tenaga Keperawatan Lainnya Total (2.Sanitarian D1 .88) KEFARMASIAN S3 Farmasi / Apoteker S2 Farmasi / Apoteker Apoteker S1 Farmasi / Farmakologi Kimia AKAFARMA *) AKFAR **) Analis Farmasi Asisten Apoteker / SMF ST Lab Kimia Farmasi Tenaga Kefarmasian Lainnya Total (3.Gizi / Dietisien Tenaga Gizi Lainnya Total (5.Kesehatan Masyarakat S3 .Psikologi D3 .

Sosial S3 Fisika S3 Komputer S3 Statistik Doktoral Lainnya (S3) Total (8.00 .NO KODE 6 6 1 6 2 6 3 6 4 6 5 6 6 6 88 6 99 7 7 1 7 2 7 3 7 4 7 5 7 6 7 7 7 8 7 9 7 10 7 11 7 12 7 13 7 14 7 15 7 16 7 17 7 18 7 19 7 20 7 21 7 22 7 88 7 99 II 8 8 1 8 2 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 8 10 8 88 8 99 KUALIFIKASI PENDIDIKAN KETERAPIAN FISIK S1 Fisio Terapis D3 Fisio Terapis D3 Okupasi Terapis D3 Terapi wicara D3 Orthopedi D3 Akupuntur Tenaga Keterapian Fisik Lainnya Total (6.00-6.88) TENAGA NON KESEHATAN DOKTORAL S3 Biologi S3 Kimia S3 Ekonomi / Akuntansi S3 Administrasi S3 Hukum S3 Tehnik S3 Kes.88) KETEKNISIAN MEDIS S3 Opto Elektronika & Apl Laser S2 Opto Elektronika & Apl Laser Radiografer Radioterapis (Non Dokter) D4 Fisika Medik D3 Teknik Gigi D3 Teknik Radiologi & Radioterapi D3 Refraksionis Optisien D3 Perekam Medis D3 Teknik Elektromedik D3 Analis Kesehatan D3 Informasi Kesehatan D3 Kardiovaskular D3 Orthotik Prostetik D1 Teknik Tranfusi Teknisi Gigi Tenaga IT dengan Teknologi Nano Teknisi Patologi Anatomi Teknisi Kardiovaskuler Teknisi Elektromedis Akupuntur Terapi Analis Kesehatan Tenaga Keterapian fisik Lainnya Total (7.8.88) KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN .00-7.

Sosial Sarjana Fisika Sarjana Komputer Sarjana Statistik Sarjana Lainnya (S1) Total (10.88) SMU SEDERAJAT DAN DIBAWAHNYA SMA / SMU SMEA STM SMKK SPSA SMTP SD kebawah SMTA Lainnya Total (12. Masy Pasca Sarjana Lainnya (S2) Total (9.88) KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN .00-11.NO KODE 9 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8 9 9 9 10 9 11 9 88 9 99 10 10 1 10 2 10 3 10 4 10 5 10 6 10 7 10 8 10 9 10 10 10 88 10 99 11 11 1 11 2 11 3 11 4 11 5 11 6 11 7 11 8 11 9 11 10 11 88 11 99 12 12 1 12 2 12 3 12 4 12 5 12 6 12 7 12 88 12 99 KUALIFIKASI PENDIDIKAN PASCA SARJANA S2 Biologi S2 Kimia S2 Ekonomi / Akuntansi S2 Administrasi S2 Hukum S2 Tehnik S2 Kesejahteraan Sosial S2 Fisika S2 Komputer S2 Statistik S2 Administrasi Kes.88) SARJANA MUDA Sarjana Muda Biologi Sarjana Muda Kimia Sarjana Muda Ekonomi / Akuntansi Sarjana Muda Administrasi Sarjana Muda Hukum Sarjana Muda Tehnik Sarjana Muda Kes. Sosial Sarjana Muda Statistik Sarjana Muda Komputer Sarjana Muda Sekretaris Sarjana Muda / D3 Lainnya Total (11.00-12.00 .00-10.99) SARJANA Sarjana Biologi Sarjana Kimia Sarjana Ekonomi / Akuntansi Sarjana Administrasi Sarjana Hukum Sarjana Tehnik Sarjana Kes.9.

Formulir RL 3. NAPZA THT Mata Kulit & Kelamin Kardiologi Paru-paru Geriatri Radioterapi Kedokteran Nuklir Kusta Rehabilitasi Medik Isolasi ICU ICCU NICU / PICU Umum Gigi & Mulut Pelayanan Rawat Darurat SUB TOTAL Perinatologi TOTAL 4 .1 KEGIATAN PELAYANAN RAWAT INAP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : PASIEN KELUAR MATI ≤ 48 jam 6 > 48 jam 7 RINCIAN HARI PERAWATAN PER KELAS VVIP 11 VIP 12 I 13 II 14 III 15 Kelas Khusus 16 NO JENIS PELAYANAN PASIEN AWAL TAHUN 3 PASIEN MASUK PASIEN KELUAR HIDUP 5 JUMLAH LAMA DIRAWAT 8 PASIEN AKHIR TAHUN 9 JUMLAH HARI PERAWATAN 10 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 77 88 99 2 Penyakit Dalam Kesehatan Anak Obstetri Ginekologi Bedah Bedah Orthopedi Bedah Saraf Luka Bakar Saraf Jiwa Psikologi Penatalaksana Pnyguna.

Formulir RL 3.1 KEGIATAN PELAYANAN RAWAT INAP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : PASIEN KELUAR MATI ≤ 48 jam 6 > 48 jam 7 RINCIAN HARI PERAWATAN PER KELAS VVIP 11 VIP 12 I 13 II 14 III 15 Kelas Khusus 16 NO JENIS PELAYANAN PASIEN AWAL TAHUN 3 PASIEN MASUK PASIEN KELUAR HIDUP 5 JUMLAH LAMA DIRAWAT 8 PASIEN AKHIR TAHUN 9 JUMLAH HARI PERAWATAN 10 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 77 88 99 2 Penyakit Dalam Kesehatan Anak Obstetri Ginekologi Bedah Bedah Orthopedi Bedah Saraf Luka Bakar Saraf Jiwa Psikologi Penatalaksana Pnyguna. NAPZA THT Mata Kulit & Kelamin Kardiologi Paru-paru Geriatri Radioterapi Kedokteran Nuklir Kusta Rehabilitasi Medik Isolasi ICU ICCU NICU / PICU Umum Gigi & Mulut Pelayanan Rawat Darurat SUB TOTAL Perinatologi TOTAL 4 .

2 KUNJUNGAN RAWAT DARURAT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : TOTAL PASIEN TINDAK LANJUT PELAYANAN PULANG 7 NO JENIS PELAYANAN NON RUJUKAN DIRAWAT DIRUJUK RUJUKAN 3 4 5 6 MATI DI IGD 8 DOA 1 1 2 3 4 5 99 Bedah Non Bedah Kebidanan Psikiatrik Anak TOTAL 2 9 .Formulir RL 3.

Formulir RL 3.3 KEGIATAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 99 : : : JENIS KEGIATAN 2 JUMLAH 3 Tumpatan Gigi Tetap Tumpatan Gigi Sulung Pengobatan Pulpa Pencabutan Gigi Tetap Pencabutan Gigi Sulung Pengobatan Periodontal Pengobatan Abses Pembersihan Karang Gigi Prothese Lengkap Prothese Sebagian Prothese Cekat Orthodonti Jacket/Bridge Bedah Mulut Total .

6 3 4 5 2 Persalinan Normal Pers dg komplikasi Perd sbl Persalinan Perd sdh Persalinan Pre Eclampsi Eclampsi Infeksi Lain .TT2 3 4 5 6 7 Jumlah Mati 8 Jumlah Total 9 Jumlah Hidup 10 Jumlah Mati 11 Jumlah Total 12 Jumlah Hidup 13 Jumlah Mati 14 Jumlah Total 15 DIRUJUK 16 99 Total .1 2.4 2.Lain Sectio caesaria Abortus Imunisasi .5 2.2 2.TT1 .3 2.4 KEGIATAN KEBIDANAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RUJUKAN NON RUJUKAN NO JENIS KEGIATAN RUMAH SAKIT BIDAN PUSKES MAS MEDIS FASKES LAINNYA NON MEDIS Jumlah Hidup 1 1 2 2.Formulir RL 3.

Formulir RL 3.2 2 2.8 2 Bayi Lahir Hidup ≥ 2500 gram < 2500 gram Kematian Perinatal Kelahiran Mati Mati Neonatal < 7 Hari Sebab Kematian Asphyxia Trauma Kelahiran BBLR Tetanus Neonatorum Kelainan Congenital ISPA Diare Lain .1 3.4 3.1 2.7 3.Lain 13 Total .2 3 3.1 1.5 KEGIATAN PERINATOLOGI Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RUJUKAN MEDIS PUSKES FASKES Mati MAS LAINNYA 5 6 7 NON RUJUKAN Jumlah Total 8 NON MEDIS Jumlah Mati Total 9 10 Mati 11 Jumlah Total 12 DIRUJUK NO JENIS KEGIATAN RUMAH SAKIT 3 BIDAN 4 1 1 1.3 3.6 3.2 3.5 3.

Formulir RL 3.6 KEGIATAN PEMBEDAHAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 99 Bedah : : : SPESIALISASI 2 TOTAL 3 KHUSUS 4 BESAR 5 SEDANG 6 KECIL 7 Obstetrik & Ginekologi Bedah Saraf THT Mata Kulit & Kelamin Gigi & Mulut Bedah Anak Kardiovaskuler Bedah Orthopedi Thorak Digestive Urologi Lain-Lain TOTAL .

T.7 KEGIATAN RADIOLOGI Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : NO JENIS KEGIATAN JUMLAH 1 RADIODIAGNOSTIK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 1 2 3 1 2 3 99 2 3 Foto tanpa bahan kontras Foto dengan bahan kontras Foto dengan rol film Flouroskopi Foto Gigi : C.Formulir RL 3. Scan : Lymphografi Angiograpi Lain-Lain Jumlah Kegiatan Radiotherapi Lain-Lain Jumlah Kegiatan Diagnostik Jumlah Kegiatan Therapi Lain-Lain USG MRI Lain-lain TOTAL RADIOTHERAPI KEDOKTERAN NUKLIR IMAGING/PENCITRAAN .

1.3 1.3 1.1.1 1.4 1.2 1. hitung jumlah Leukosit. identifikasi Hemoglobin F. hitung jumlah Eritrosit.3.1 1. X Faktor pembekuan VIII.1 1. pewarnaan Neutrophil Alkaline Phosphatase/NAP.5. X.5 1. percob. pewarnaan Sudan Black B. hitung jumlah Sitokimia darah Besi. hitung jenis Leukosit.4.2 1.1.3 1.5. hitung jumlah Morfologi sel Retikulosit.2 1.6 1. penetapan kadar Perbankan Darah Coomb's.5.5. hitung jumlah Trombosit.2.5.4 1.1. penetapan kadar Fibrinogen Degradation Product/FDP . VII. pewarnaan Nitroblue tetrazoleum.4.3. IX.2.Formulir RL 3. pewarnaan Analisa Hb Hemoglobin A2.2.4 1. O.4 1. XIII. pewarnaan Peroksidase.1.7 1. direk.4. IX.8 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : NO 1 JENIS KEGIATAN 2 JUMLAH 3 Patologi Klinik 1 1.5 1.2 1.8 1.5.3 1.1 1.5 1.1.2. penetapan kadar Hemoglobin F.1 1.1.2 1.4.9 HEMATOLOGI Sitologi Sel Darah Eosinofil.5.1 1.2.5.6 1.5.3 1.7 1.4 1. VIII. pewarnaan Periodic Acid Schiff/PAS. Rh dll Uji saring antibodi pada darah donor Uji silang mayor/minor Hemostasis Agregasi trombosit Antitrombin III Cryofibrinogen/cryoglobulin D Dimer Euglobulin Clotlysis Faktor pembekuan V. hitung jumlah Limfosit plasma biru. penetapan kadar Faktor pembekuan XII.6 1.3. B. indirek Penetapan gol darah A.2 1.8 1.5 1.2.1.3 1.

7 1.13 2.2 Fibrinogen.10 1.1.8 2 2.1.1.1.1.5. penetapan kuantitatif Urea/BUN Urobilin Urobilinogen Karbohidrat Amilum Fruktosa .2 2.E.6.1.NO JENIS KEGIATAN JUMLAH 1.2.7 2. penetapan kualitatif Protein.5 1.1.5. penetapan semikuantitatif Protein Total.1 2.5.6 2. masa partial teraktivasi Trombotest/Owren Test Pemeriksaan lain Eritrosit.6 1.2.1.17 2. penetapan nilai Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/KHER Laju endapan darah Sel L. penetapan kadar Pembekuan.1.5.2 1.19 2.14 1.1.14 2.5.1.8 2.3 2. percobaan Perdarahan.6.1.19 1.16 1.1.5.1.1 2.5.4 2.20 2.18 1.13 1. Volume Eritrosit Rata-rata/VER KIMIA KLINIK Protein dan NPN Albumin Amoniak Asam urat Bilirubin Gamma globulin Globulin Haptoglobin Kreatinin Methemoglobin Mikroalbumin Myoglobin Porfirin Protein Bence Jones Protein Elektroforesis Protein Esbach Protein. ketahanan osmotik Ham's test Hematokrit.1.9 2.1.22 1. masa Retraksi bekuan Trombin.15 1. masa Pembendungan.12 2.5.1 2.17 1.1.3 1.20 1.5.5.21 1.6.6.5.5.10 2.6 1.15 2.11 1.1 1.11 2.6.18 2.1.1.6.2 2. masa Trombin.1.21 2.5 2.6. masa Plasminogen activator inhibitor -1/PAI-1 Protein C Protein S Protrombin plasma.16 2.12 1.6.1.4 1.5. penetapan waktu seri Tromboplastin.

14 2.10 2.4.5.12 2.5 2.4 2.5 2.5.13 2.3.5.NO JENIS KEGIATAN JUMLAH 2.3.2 2. unsaturated IBC Digitoksin Digoksin Fenitoin Fenobarbital Ferritin Iodium Isoniazid Karbamazepin Magnesium Metotreksat Propanolol Seng .2 2.3.15 2.3.17 Galaktosa Glukosa Laktosa Lipid.9 2.7 2. Phosphokinase CPK-NAC = Creatinin Kinase .5.13 2.4. Apoprotein Apoprotein A/B Fosfolipid/serebrosit/sfingolipid Kolesterol High Density Lipoprotein (HDL) Kolesterol Low Density Lipoprotein (LDL) Kolesterol total Lipid total Lipoprotein (a) / Lp (a) Small Dense LDL Trigliserida Enzim Alkali fosfatase Aldolase/ALD Amilase Asam fosfatase Cholinesterase Creatinin.6 2.4.5.7 2.11 2.5.3.5 2.3.3 2.3 2.2 2.16 2.2.4 2.12 2.9 2.3 2.7 2.3 2.6 2.4.5. MB Iso enzym Creatinin. penetapan kadar Besi .4.4.5.TIBC Besi.CK Gamma GT/Glutamil Transferase Glutamat Lakto Dehidrogenase/GLDH Glutamat Oksaloasetik Transaminase/GOT=Aspartat Amino Transferase/AST Glutamat Piruvat Transaminase/GPT = Alanin Amino Transferase/ALT Hidroksi Butirik Dehidrogenase/HBDH Isositrat Dehidrogenase/ICD Laktat Dehidrogenase/LDH Leucine Amino Peptidase/LAP Lipase Mikronutrient dan Monitoring kadar terapi obat Aminofilin/Teofilin Asam folat Besi.14 2.9 2.4.8 2.11 2.4.8 2.10 2.4 2. Kinase.2.5 2.5.4 2.3 2.5.5.1 2.8 2.4.5 2.15 2.4.4.3.5.5.5.4.1 2. Lipoprotein.6 2.4.2.5.5.3.4.5.4 2.1 2.3.4.16 2.4.

8.8.22 2.NO JENIS KEGIATAN JUMLAH 2.8.8.1 2.5 2. tes absorbsi Urea clearance Hormon dan Fungsi Endokrin Adenocorticotropin Hormon/ACTH Anti Diuretik Hormon/ADH Respon Aldosteron Calcitonin C Peptide Estrogen Estradiol.7.17 2.6.5.3 2.20 2.4 2.9 2.8.19 2.8.8.8.7 2.15 2.8 2.7.8.26 Siklosporin Tembaga Vitamin A Vitamin B12 Elektrolit Fosfat anorganik Kalium Kalsium Klorida Natrium Magnesium Fungsi Organ Asam laktat Creatinin clearance Cystatin C Indeks ikterus Insulin clearance Insulin dalam plasma Kalsium Lemak.4 2.9 2.12 2.19 2.7.8.5.10 2.8.6.6 2.6. fungsi dengan tes triolen Pregnandiol Progesteron Prolaktin Renin Testosteron .8.6.11 2.8.25 2.7.8 2.8.7 2.23 2.7.6.8.8.1 2.3 2.8. 17 Beta Follicle Stimulating Hormon Fruktosamin Gastrin Glucocorticoid Growth Hormon Hb glikosilat/HbA1c Human Chorionic Gonadotropin/HCG Insulin Growth Factor 1 / IGF1 Iodine uptake dan saturasi/T3 dan T4 uptake Insulin Keton Kortisol Luteinizing Hormon/LH Pankreas.8 2.16 2.7.7 2.8.6 2.2 2.5.18 2.5 2.2 2.8.8.21 2.7.1 2.6 2.21 2.8.8.5.5 2.18 2.8.4 2.6 2.8.8.14 2.7.3 2.7.2 2.13 2.20 2.24 2.8.6.

2 2. tes fungsi yang lain Vinyl Mandelic Acid/VMA Pemeriksaan Lain Analisa batu Analisa cairan otak Analisa cairan sendi Analisa cairan tubuh Analisa sperma:volume.8.9 2. motilitas.27 2.32 2.5 2.29 2.9.3 2.9.9.30 2.8. bau.NO JENIS KEGIATAN JUMLAH 2.12 2.13 2. hitung jumlah Tes kehamilan Troponin T/I Urinalisis TOTAL . hitung jenis Sel.31 2.6 2.9.9.8. liquefaksi.4 2.9. viskositas.14 99 Thyroglobulin Thyroxin dalam serum/T4 Thyrotropic Release Factor Assay Thyroid Stimulating Hormon/TSH Thyroid.1 2.10 2.11 2.9.9 2.9.9.9.9. morfologi Analisa tinja: sel darah.9.9.8.8.7 2. sisa makanan Hemosiderin Homosistein Oval fat bodies Sel.8 2.8.9. lemak.28 2. jumlah. warna.

3 1.4 2.2 6.2 7.4 5 5. Kognitif.7 3.9 PELAYANAN REHABILITASI MEDIK Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1.8 1.6 1.2 3.5 Medis : : : JENIS TINDAKAN JUMLAH NO 3.5 1.2 5. Persepsi.3 6 6.10 2 2.4 1.4 3.1 4.8 3.4 7 7.3 8 Analisa Persiapan Kerja Latihan Relaksasi Analisa & Intervensi.7 1.1 6.1 2.3 2.1 3.1 1.3 3.Formulir RL 3.9 1.3 6.1 7.9 4 4.2 1.5 2.2 2. Psikomotor Lain-lain Terapi Wicara Fungsi Bicara Fungsi Bahasa / Laku Fungsi Menelan Lain-lain Psikologi Psikolog Anak Psikolog Dewasa Lain-lain Sosial Medis Evaluasi Lingkungan Rumah Evaluasi Ekonomi Evaluasi Pekerjaan Lain-lain Ortotik Prostetik Pembuatan Alat Bantu Pembuatan Alat Anggota Tiruan Lain-Lain Kunjungan Rumah JENIS TINDAKAN JUMLAH Gait Analyzer EMG Uro Dinamic Side Back E N Tree Spyrometer Static Bicycle Tread Mill Body Platysmograf lain-lain Fisioterapi Latihan Fisik Aktinoterapi Elektroterapi Hidroterapi Traksi Lumbal & Cervical Lain-Lain Okupasiterapi Snoosien Room Sensori Integrasi Latihan aktivitas kehidupan sehari-hari Proper Body Mekanik Pembuatan Alat Lontar & Adaptasi Alat 99 Total .6 3.1 5.3 4.6 3 3.2 4.

10 KEGIATAN PELAYANAN KHUSUS Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 88 99 : : : JENIS KEGIATAN 2 JUMLAH 3 Elektro Encephalografi (EEG) Elektro Kardiographi (EKG) Elektro Myographi (EMG) Echo Cardiographi (ECG) Endoskopi (semua bentuk) Hemodialisa Densometri Tulang Koreksi Fraktur/Dislokasi non Bedah Pungsi Spirometri Tes Kulit/Alergi/Histamin Topometri Tredmill/ Exercise Test Akupuntur Hiperbarik Herbal / jamu Lain-Lain Total .Formulir RL 3.

Formulir RL 3.11 KEGIATAN KESEHATAN JIWA Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 : : : JENIS PELAYANAN 2 JUMLAH 3 Psikotes Konsultasi Terapi Medikamentosa Elektro Medik Psikoterapi Play Therapy Rehabilitasi Medik Psikiatrik TOTAL 99 .

JALAN 4 5 6 7 1 1 2 3 4 5 6 7 8 99 2 IUD Pil Kondom Obat Vaginal MO Pria MO Wanita Suntikan Implant TOTAL 3 .12 KEGIATAN KELUARGA BERENCANA Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : KONSELING KB BARU DENGAN CARA MASUK TOTAL 8 KB BARU DENGAN KONDISI PASCA PERSALIN ABORTUS AN/NIFAS 9 10 LAINYA 11 KUNJUNG AN ULANG 12 KELUHAN EFEK SAMPING JUMLAH 13 DIRUJUK 14 NO METODA ANC Pasca BUKAN RUJUKAN RUJUKAN Persalinan RUJUKAN R.Formulir RL 3. INAP R.

13 PENGADAAN OBAT. Penulisan dan Pelayanan Resep NO 1 1 2 3 99 GOLONGAN OBAT 2 Obat Generik Obat Non Generik Formulatorium Obat Non Generik TOTAL RAWAT JALAN 3 IGD 4 RAWAT INAP 5 .Formulir RL 3. Pengadaan Obat NO 1 1 2 3 99 GOLONGAN OBAT 2 Obat Generik Obat Non Generik Formulatorium Obat Non Generik TOTAL JUMLAH ITEM OBAT 3 JUMLAH ITEM OBAT YANG TERSEDIA DI RUMAH SAKIT 4 JUMLAH ITEM OBAT FORMULATORIUM TERSEDIA DIRUMAH SAKIT 5 B. Pengadaan Obat. PENULISAN DAN PELAYANAN RESEP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : 3. Penulisan dan Pelayanan Resep A.13.

14 KEGIATAN RUJUKAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RUJUKAN DITERIMA DIKEMBAlIKAN DITERIMA DARI DITERIMA DARI DIKEMBALIKAN DARI RS KE FASILITAS PUSKESMAS FASILITAS KES. LAIN KE PUSKESMAS LAIN KES.LAIN 3 4 5 6 7 DIRUJUK PASIEN DIKEMBALIKAN PASIEN DITERIMA DATANG KE RS ASAL RUJUKAN KEMBALI SENDIRI 8 9 10 11 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 99 JENIS SPESIALISASI 2 Penyakit Dalam Bedah Kesehatan Anak Obsterik & Ginekologi Keluarga Berencana Saraf J i w a THT Mata Kulit & Kelamin Gigi & Mulut Radiologi Paru-Paru Spesialisasi Lain TOTAL .Formulir RL 3.

15 CARA BAYAR Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : PASIEN RAWAT INAP JUMLAH JUMLAH PASIEN LAMA KELUAR DIRAWAT 3 4 JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN 5 JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN LABORATO RADIOLOGI LAIN-LAIN RIUM 6 7 8 No 1 1 CARA PEMBAYARAN 2 Membayar : 1.2 Asuransi Lain 2.2 Keterangan Tidak Mampu 3.1 Kartu Sehat 3.1 Askes 2.Formulir RL 3.3 Jamkesmas/Jamkesda 2.4 Kontrak 3 Gratis : 3.3 Lain-Lain 99 TOTAL .2 Keringanan 2 Asuransi : 2.1 Penuh 1.

1 058.<=<1th >1th-<=4th >4-<=14th >14-<=24th >24-<=44th >44-<=64th >64th Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 19 P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 2 001 002 003 004'0 004.9 019 020 021 022 023 3 A00 A01 A03 A06.2 043.9.Faring.9 106 073 107 074 108 075. tonsil Neoplasma ganas nosofaring Neoplasma ganas bibir.0 057.9 055 056 057.0 058.9 033 034 035 036 037 038. B07Penyakit virus lainnya B09.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0_<=6hr >6-<=28hr >28hr.0 A15.3 032.9 039 040 041 042 043 043.2 A19 A18. B75.0 018.8-9 Malaria malariae lainnya B53 Malaria ovale B54 Malaria YTT B55 Lesmaniasis B56-B57 Tripanosomiasis B65 Skistosomiasis (Bilharziasis) B66 Infeksi trematoda lainnya B67 Ekinokokosis B72 Drakunkuliasis B73 Onkosersiasis B74 Filariasis B76 Penyakit cacing tambang B68-B71. rongga mulut. A04-A05.2 057.8 B18-B19 Hetitis virus lainnya Penyakit virus gangguan B20-B24 defisiensi imun Pada manusia (HIV) B26 Gondong A81.1 032.1-7 A18.8589.1 043.0 Malaria vivax B51.3 043.C23-C24.3 008.Kelenjar liur.0 043.24-28.0 .0 105 072.0 – 3.0 Chikungunya A92.C26 dan alat cerna lainnya C32 Neoplasma laring C33 Neoplasma ganas trakea Neoplasma ganas bronkus dan C34 paru C38. B27B34 B35-B49 Mikosis B50.0 Malaria cerebral NOS B50.0 A17.9 008. A67.4 008.1-8 C30.0-8 B91 B92 A66 A70 B58 A65. A87-A89.2 038.9 044 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054.0 067.3-9 A17.8-9 Malaria falciparum B51.1 Patu/lobus luluh akibat TB B90.0 Neoplasma ganas hati dan saluran empedu Intrahepatik C25 Neoplasma ganas pankreas Neoplasma ganas usus halus C17. A74. B03-B04. 38-42-49 A50 A51 A52-A53 A54 A55-A56 4 Kolera Demam tifoid dan paratifoid Sigelosis Abses hati amuba Amebiasis lainnya Diare & gastroenteritis oleh penyebab Infeksi tertentu (kolitis infeksi) Penyakit infeksi usus lainnya Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa tindakan kuman TB Tuberkulosis paru lainnya Tuberkulosis alat napas lainnya Meningitis tuberkulosa Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya Tuberkulosis tulang dan sensi Limfadenitis tuberkulosa Tuberkulosis milier Tuberkulosis lainnya Sampar/Pes Bruselosis Lepra/Kusta Tetanus neonatorum Tetanus lainnya Difteria Pertusis/Batuk rejan Infeksi meningokok Septisemia Antrak Penyakit bakteri lainnya Sifilis bawaan Sifilis dini Sifilis lainnya Infeksi gonokok Penyakit klamidia yg ditularkan melalui Hubungan seksual L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 024 025 026 027 028 029 030 031 032. C37C38. lainnya & YTT Neoplasma ganas esofagus Neoplasma ganas lambung Neoplasma ganas kolon Neoplasma ganas daerah rektosigmoid.0 008. faring.0 032.2 008.Formulir RL 4A DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun No.1 007. Rektum dan anus 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 058.2 Hepatitis E akut B17. DTD No. Helmitiansis lain B77-B83 B90.9.1 057. Urut No.1 038. B25. A3132.1 – A92 Demam virus tular nyamuk Demam virus dan demam A93-A94.0 038. A07-A08 A15. B58-64.94-99 C00 – C10 C11 C12 – C14 C15 C16 C18 C19 – C21 C22 Sekuele (gejala sisa) TB lainnya Sekuele (gejala sisa) poliomielitis Sekuele (gejala sisa) lepra Patek (Frambusia) Infeksi Klamedia Toksoplasmosis Penyakit infeksi dan parasit lainnya Neoplasma ganas bibir.1 054.8-9 Malaria vivax lainnya B52.4 043.0.9 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018.9 059 060 061 062 063 064 065 066 067. rongga mulut.0 C39 C40-C41 C43 C44 C45 C46-C49 C50 C53 C54 Neoplasma ganas mediastinum Neoplasma ganas sistem napas dan alat Rongga dada lainnya Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi Melanoma ganas kulit Neoplasma ganas kulit lainnya Mesotelioma Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan Lunak Neoplasma ganas payudara Neoplasma ganas serviks uterus Neoplasma ganas korpus uteri 100 068.2 032.0 A18.9 005 006 007.5 043.9 101 069 102 070 103 071 104 072.1 Hepatitis C akut B17. A77A79.2 Sindrom obstruksi pasca TB A57-A64 B90.5-9 A09 A02.0 054.1-A16.3-8 A20 A23 A30 A33 A34-A35 A36 A37 A39 A40-A41 A22 A21.1.2 A16.9 Infeksi lainnya yang terutama ditularkan Melalui hubungan seksual A68 Demam bolak balik A71 Trakoma A75 Demam tifus A80 Poliomielitis akut A82 Rabies A83-A86 Ensefalitis virus A95 Demam kuning A90 Demam dengue A91 Demam berdarah dengue A92. A69A70.9 068.1 008.C3.4 A06.0 007.0 Malaria malariae B52. A96-A99 berdarah virus tular Serangga lainnya Infeksi herpesvirus (Herpes B00 simpleks) Varisela (cacar air) dan zoster B01-B02 (herpes zoster) B05 Campak B06 Rubela B16 Hepatitis B akut B15 Hepatitis A akut B17.

D62-D64 D70 D74 D65-D69.4 F15 180 I14. gangguan depresif Berulang.0 184 I15.9 F18.0 152 O99.F21.67.No. C96 D06 D22-D23 D24 D25 D27 D30 D33 D04 D05 D00-D03. Urut No.C57 C61 C60 C62 C63 C67 C64-C65 C66.3 I04.0 111 076. D07D09 D12.0 176 I14. DTD No. D71D73.1-4 D15. C68 C69 C71 C70.9 128 085 129 086 130 087 131 088 132 089 133 090 134 091 135 092 136 093 137 094 138 095 139 096. D28-29.65. pelvis ginjal Neoplasma ganas alat kemih lainnya Neoplasma ganas mata dan adneksa Neoplasma ganas otak Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat Neopalsma ganas kelenjar tiroid Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak Jelas batasannya Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma Ganas kelenjar getah bening YTT Neoplasma ganas primer tempat multipel Penyakit hodgkin Limfoma non hodgkin Leukimia Neoplasma ganas lain dari limfoid Hematopoetik dan jaringan terkait lainnya Karsinoma in situ serviks uterus Neoplasma jinak kulit Neoplasma jinak payudara Leiomioma uterus Neoplasma jinak ovarium (indung telur) Neoplasma jinak alat kemih Neoplasma jinak otak dan susunan saraf Pusat lainnya Karsinoma in situ kulit Karsinoma in situ payudara Karsinoma Polip gastrointestinal Neoplasma jinak sistem napas lainnya Neoplasma jinak mediastinum L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 C51-C52. D75-D77 D80 – D89 E00 – E02 E05 E03 E04 E06 E07 E10 E11 E12 E13 E14 E40 – E46 E50 E51 – E56 E64 E66 E86 E1535.58.2 F13 178 I14. E85.9 F32. D34-D36 D37 – D48 D50 D59 D61 D51-D58. D26.0 140 096. D13-D14.3-9 F42 F43.0 190 I17.0.1 112 076. D60. lainnya atau YTT Gangguan anxietas fobik.5 F16 181 I14.3 143 096.3 127 084.1 4 Neoplasma ganas bagian uterus lainnya Dan YTT Neoplasma ganas ovarium (indung telur) Neopalsma ganas plasenta (uri) Neoplasma ganas alat kelamin perempuan Lainnya Neopalsma ganas prostat Neopalsma ganas penis Neoplasma ganas testis Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya Neoplasma ganas kandung kemih (buli – buli) Neoplasma ganas ginjal.0 115 078.2 142 096.F19 183 I15.4 144 096.0 124 084.9 147 O97 148 O98.F23 F22. gangguan anxietas Lainnya Gangguan obsesif – kompulsif Gangguian stres pasca trauma 146 O96.63.6 F17 182 I14.1 D79-D12.1 159 I03.2 160 I03.2 186 I15.7-9.F39 189 I17.9 113 077 114 078.6 D14. gangguan suasana perasaan (mood Efektif) menetap.1 141 096. gangguan skizotipal.1 .0 F20.9 110 076. psikotik Akut dan sementara Gangguan waham menetap dan induksi Gangguan skizoafektif Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT Episode manik dan gangguan efektif bipolar Episode defresif.9 187 I16.5 C77-C80 C97 C81 C82-C85 C91-C95 C88-C90.2 145 096.1.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0_<=6hr >6-<=28hr >28hr.9 120 081 121 082 122 083 123 084.6 D10-D12.3 F14 179 I14.1 150 O98.9 I05 I06 I07 169 I08 170 I09 171 I10 172 I11 173 I12 174 I13 175 I14.1 177 I14.F29 F30.F31 188 I16.F41.0 158 I03. atau zat Multipel dan zat psikoaktif lainnya Skizofrenia.2 164 165 166 167 168 I04.F24 F25 F28. nutrisi dan metbolik Lainnya Demensia Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan alkohol Gangguan mental dan perlaku akibat Penggunaan opioida Gangguan mental dan perilaku akibat Pengguanaan sedativa atau hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau Hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Kokain Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan stimeunlansia Gangguan mental dan perilaku akibat Pengunaan halosinogenika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan tembakau Gangguan mental dan perilaku akibat Zat pelarut yang mudah menguap.1 191 I17.2 C76 126 084.9 151 O99.1 185 I15.2 F40.9 154 I00 155 I01 156 I02 157 I03.0-5. C72 C73 C74-C75 125 084.1 153 O99.1 163 I04.87-90 F00 – F03 F10 F11 F12 Neoplasma yang tak menentu peragainya Dan yang tak diketahui sifatnya Anemia defisiensi zat besi Anemia Hemolitik Anemia aplastik lainnya Anemia lainnya Agranulositosus Metahaemoglobinema Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ Pembuat darah lainnya Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme Gangguan tiroid berhubungan dengan Defisiensi iodium Tirotoksikosis (hipertiroidisme) Hipotiroidisme lain Penyakit gondok nontoksik lain Tiroiditis Gangguan kelenjar tiroid lainnya Diabetes melitus bergantung insulin Diabetes melitus tidaj bergantung insulin Diabetel militus berhubungan malnutrisi Diabetes melitus YDT lainnya Diabetes melitus YTT Malnutrisi Defisiensi vitamin A Defisiensi vitamin lainnya Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya Obesitas Deplesi volume (dehidrasi) Gangguan endokrin.9 161 I04. Neoplasma jinak lainnya D21.1 116 078.0.<=<1th >1th-<=4th >4-<=14th >14-<=24th >24-<=44th >44-<=64th >64th Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 19 P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 C55 C56 C58 3 109 075.9 117 079 118 080 119 080. D15. D31-32.0 149 O98.0 162 I04.

gangguan Perilaku lainnya Gangguan kepribadian.9 271 I65. mastoid H95 I00-I02 Demam reumatik akut Penyakit jantung reumatik I05-I09 kronik I10 Hipertensi esensial (primer) I11-I15 Penyakit hipertensi lainnya I21-I22 Infark miokard akut Penyakit jantung iskemik I20.9 I53 I54 259 I55 260 I56 261 I57 262 I58. J33-J34.0 I52.9 246 I43 247 I44 248 I45 249 I46 250 I47 251 I48 252 I49 253 I50 254 255 256 257 258 I51 I52.0.emboli I80-I82 dan trombosis vena Varises vena ekstremitas I83 bawah I84 Hemoroid/Wasir I85 Varises esofagus I86-I99 J02 J03 J04 J00-J01.2 232 I39.F54.9 H62. disfungsi seksual. gangguan Prevensi seksual Gangguan perkembangan psikologis Gangguan hiperkinetik.8-9 perifer lainnya I74 Emboli dan trombosis arteri Penyakit arteri. G93.F59 Gangguan dososiatif (konversi) Retardasi mental Sindrom amnestik dan gangguan mental organik Sindrom makan.0 263 I58. gangguan identitas. G60-73.11 241 I40 242 I41 243 I42.9 H92.F43.0 211 I27.9 273 I66 274 I67 275 I68 276 I68.3 4 Reaksi terhadap stres berat dan F43.9 H60-61. tromboflebitis.7 237 I39.0 230 I39. F90-F98 F53.1 282 I72. H83. G57G59 G80 G81-G83 G21 G92 200 I19. F09 F50-F52.9 219 I30 G10-13. DTD No.0 I29.0 281 I72.<=<1th >1th-<=4th >4-<=14th >14-<=24th >24-<=44th >44-<=64th >64th Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 19 P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 192 I17. gangguan Neurotik lainnya F44 F70-F79 F04.0 196 I19.1 212 I27.4 F05-F06.2 G56.5 201 I19.2 F99 G00-G09 G20 G30 G35 G40-G41 G43-G44 G45 G56.9 264 I59 265 I60 266 I61 267 I62 268 I63 269 I64. 48 gangguan somatoform.F45.F53.9 194 I18 195 I19. hidung lainnya J34.1 231 I39. radiks dan pleksus saraf Infantil cerebral palsy Sindroma paralitik lainnya Parkinson sekunder Toksik insefallopati 3 L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 193 I17.2 213 I27. I73. G99 H00-H01 H10-H13 H15-H19 H25-H28 H33 H40-H42 H49-H50 H52 H54 H02-H03 H04-H06 H20-H22 H30-H32 H34 H35-H36 H43-H45 H46-H48 H51 H53 H55 H55-H59 H65-H75 H90-H91 H61.8-9.3 G56.4Penyakit hidung dan sinus J31.3.1 197 I19. H80-H83.3 233 I39.52 Penyakit jantung lainnya I60-I62 Perdarahan intrakranial I63 Infark serebral Strok tak menyebut perdarahan I64 atau infark Penyakit serebrovaskular I65-I69 lainnya I70 Aterosklerosis I73.0 270 I64.F gangguan Penyesuaian. I23-I25 lainnya I26 Emboli paru Gangguan hantaran dan aritmia I44-I49 jantung I50 Gagal jantung I42-I43 Kardiomiopati I27-I41.3 Radang kelopak mata Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva Keratitis dan dan gangguan lain sklera dan kornea Katarak dan gangguan lain lensa Ablasi dan kerusakan retina Glaukoma Strabismus Gangguan refraksi dan oakomodasi Buta dan rabun Gangguan lain kelopak mata Gangguan sistem lakrimal dan orbita Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan Badan silier Gangguan koroid dan korieretina Sumbatan vaskular retina Gangguan lain retina Gangguan badan kaca dan bola mata Gangguan saraf mata optik dan saraf penglihatan Gangguan lain gerakan mata binokular Gangguan daya liat Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya Penyakit lain mata dan edneksia Otitis media dan gangguan mastoid dan Telinga tengah Gangguan daya dengar Fistula/Kista preurikel Efek kebisingan telinga bagian dalam 220 I30 221 I31 222 I32 223 I33 224 I34 225 I35 226 I36 227 I37 228 I38 229 I39.perilaku.9 203 I20 204 205 206 207 I21 I22 I23 I24 208 I25 209 I26 210 I27. G3132. B36-B37.9 214 I28.5 235 I39.0 F41. Urut No.0 Sindroma raynaud's Penyakit pembuluh darah I73. arteriol dan I71-I72.0-J30.0 215 216 217 218 I28. gangguan “tic” Dan gangguan mental dan emosi lainnya Depresif post partum Depresif gangguan cemas Gangguan jiwa YTT Penyakit radang susunan saraf pusat Penyakit parkinson Penyakit Alzheimer Sklerosis multipel Epilepsi Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya Gangguan serangan peredaran otak sepintas Dan sindroma yang terkait Sindroma carpal tunnel Lesi saraf ulnaris Lesi saraf radialis Mononeuropati anggota tunuh bagian atas lainnya Gangguan saraf .No.3 F80-F89 199 I19.9 283 I73 284 I74 285 I75 286 I76. gangguan tidur. J05-J06 J10 J11 J12-J18 J20-J21 J32 J30.4 234 I39.emosional Atau fungsi sosial khas.8 H83.6 202 I19.0 287 I76.10 240 I39.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0_<=6hr >6-<=28hr >28hr.8 G50-G55.0 244 I42.0. G46Penyakit susunan saraf lainnya 47. F07.77-79 kapiler lainnya Flebitis. emfisema dan J40-J44 penyakit paru Obstruktif kronik lainnya J45 Asma J46 Atatus asmatika .8 238 I39. J30.0.0 G56.8 Penyakit sistem sirkulasi lainnya Faringitis akut Tonsilitis akut Laringitis dan trakeitis akut Infeksi saluran napas bagian atas akut Lainnya Influensa virus teridentifikasi Influensa virus tidak teridentifikasi Pneumonia Bronkitis akut dan bronkiolitis akut Sinusitis kronik Alergi rhinitis akibat kerja Ulcus mucosa hidung & performasi septum nasi J30.1 245 I42.2 F60-F69 198 I19.9 I29.2.0 277 I69 278 I70 279 I71 280 I72.6 236 I39.1 I29.2.9 239 I39. Penyakit telinga dan proseus H83.2.0 272 I65.8-H83. G90G91.51. G26.3 J34. gangguan kebiasaan Dan impuls.gangguan indentitas.19.0-6.3 Penyakit tonsil dan adenoid J35 kronik Penyakit saluran napas bagian J36-J39 atas lainnya Bronkitis.

No. Urut

No. DTD

No.Daftar terperinci

Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit
0_<=6hr >6-<=28hr >28hr- <=<1th >1th-<=4th >4-<=14th >14-<=24th >24-<=44th >44-<=64th >64th

Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 19 P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24

1 288 289 290 291 292 293 294

2 I77 I78 I79.0 I79.1 I79.2 I79.3 I79.4 J47 J60-J65 J85.1.2 J93 J86 J90-J91 J66.0 J67 J68 J92

3

4 Bronkiektasis Pneumokoniasis Abses paru Pneumonotoraks Piotoraks (empisema) Efusi pleural (empisema) Bisinosis Pneumonisis hipersensitivity akibat abu organik Gangguan penafasan akibat menghirup zat kimia, Gas asap dan uap Plak pleural

L 5

P 6

L 7

P 8

L 9

P 10

L 11

P 12

L 13

P 14

L 15

P 16

L 17

P 18

Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25

Jumlah Pasien Keluar Mati 26

295 I79.5 296 I79.6 297 I79.7 298 I79.9 299 I80 300 I81.0 301 I81.1 302 I81.2 303 I81.3 304 I81.9 305 I82.0 306 I82.1 307 I82.2 308 I82.9 309 I83 310 I84 311 I85.0 312 I85.9 313 I86 314 I87 315 I88 316 I89 317 I90 318 I91 319 I92.0 320 I92.9 321 I93 322 I94.0 323 324 325 326 327 I94.1 I94.2 I94.3 I94.4 I94.5

J22. J66.1.2, J66.8. J69-J85.0.3- Penyakit sistem napas lainnya J89, J94-J99 K02 K00-K01 K03 K04 K05-K06 K07-K08 K09-K10 K11 K12 K13-K14 K25-K27 K29 K30 Karies gigi Gangguan perkembangan dan erupsi gigi Termasuk impaksi Penyakit jaringan keras gigi lainnya Penyakit pulpa dan periapikal Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang Alveolar Kelainan dentofasial termasuk maloklusi Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang Penyakit kelenjar liur Penyakit jaringan lunak mulut (stomatitis) dan Lesi yang berkaitan Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah Tukak lambung dan duodenum

328 I94.6 329 I94.9 330 I95.0 331 I95.9 332 I96 333 I97 334 I98 335 I99.0 336 I99.0 337 200.0 338 200.1 339 340 341 342 343 200.2 200.3 200.9 201 202

Gastritis dan duodenitis Dispepsia Penyakit esopagus, lambung K20-K23, K28-K31 dan duodenum Lainnya K35 – K38 Penyakit apendiks K40 Hernia inguinal K41 – K46 Hernia lainnya Penyakit crohn dan duodenum K50 – K51 lainnya Ileus paralitik dan obstruksi K56 usus tanpa hernia K57 Penyakit divertikel usus Sindrom usus ringkih (irritable K58 bowel syndrome) Penyakit usus dan peritoneum K52-K55,59-67 lainnya K70 Penyakit hati alkohol Koma hepatikum dan hepatitis K72 fulminan K73 Hepatitis kronik K74.6 Sirosis hati K76.0 Perlemakan hati K76.6 Hipertensi portal K76.7 Sindrom hepatorenal Penyakit hati akibat bahan K71 beracun di tempat kerja K71, K74.0-5, K75, Penyakit hati lainnya K76.1-5,8,9 K77 K80 K81 K85 – K86 Kolelitiasis Kolesistitis Pankreatitis akut dan penyakit pankreas lainnya

K82-K83, K87-K93 Penyakit sistem cerna lainnya Infeksi kulit dan jaringan subkutan L23-L24 Dermatosis akibat kerja Penyakit kulit dan jaringan L10-L22, L25-L99 subkutan lainnya M05-M06 Artritis reumatoid Psoriasis dan artropati M07 enteropati M08-M09 Artritis belia M10-M11 Psoriasis dan artripati lainnya M12-M14 Artripati dan artritis M15-M19 Artrisis M20-M21 Deformitas tungkai didapat Artritis piogenik dan artritis pada M00-M01 penyakit infeksi Dan parasit YDK di tempat lain M02-M03 Artripati reaktif M22-M25 Kelainan sendi lainnya M32 Lupus eritemateus sistemik M30-M31, M33Gangguan jaringan ikat sistemik M36 lainnya Gangguan diskus servikal dan M50-M51 intervertebral lainnya M45-M49 Spondiloartropati seronegatif M54.5 Nyeri punggung bawah M40-M44, M53M54.0, M54.4, Dorsopati lainnya M54.6, M54.8,9 M60-M64, M65.0Miopati dan reumatisme M65.3.8.9, M68 M65.4 Penyakit de queervain L00-L08 M70 Gangguan jaringan lunak akibat yang berhubungan Dengan penggunaan tekanan berlebihan Gangguan jaringan ikat lainnya Gangguan struktur dan densitas tulang Osteomielitis Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat Lainnya Sindrom nefritik progresif cepat dan akut Ssindrom nefrotik Nefropati imunoglobulin A (lg A) Penyakit glomerulus lainnya Nefritis tubulo – intersitial, tidak Ditemukan akut atau kronik/pielonefritis Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat Penyakit tubulo -intersitial ginjal lainnya Gagal ginjal akut akibat asam jengkol Gagal ginjal lainnya Urolitisiasis Sistitis Penyakit sistem kemih lainnya Hiperplasia prostat Gangguan prostat lainnya Hidrokel dan spermatokel Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis Penyakit alat kelamin laki lainnya Gangguan pada payudarah Salpingitis dan ooforitis Radang serviks Radang panggul perempuan lainnya Kista dan abses kelenjar Bartholin Radang alat dalam panggul perempuan lainnya (adneksitis) Endometriosis Prolaps alat kelamin perempuan Gangguan bukan radang pada indung telur, Saluran telur dan ligamentum latum

344 203.0 345 203.1 346 203.9 347 204.0 348 204.9 349 205 350 206.0 351 206.1 352 206.9 353 207.0 354 207.1 355 207.2

356 207.9 357 208 358 209 359 210 360 211 361 212.0 362 212.2 363 212.9 364 213.0 365 213.1 366 213.9 367 214.0 368 214.9 369 215 370 216 371 217 372 218 373 219 374 220 375 221 376 222 377 223 378 224 379 225 380 226.0 381 226.1 382 226.9 383 227 384 228 385 229

M71-M79 M80-M85 M86 M87-M99 N00-N01 N04 N02.8 N02.0-7.9. N03, N05-N08 N12 N14.3 N10-N11, N13,14.0-2.4 16 N17.8 N17.0-2,9-N19 N20-N23 N30 N25-N29, N31N39 N40 N41-N42 N43 N47 N44-N46, N48N51 N60-N64 N70 N72 N73 N75.0.1 N71, N74, N75.8N77 N80 N81 N83

No. Urut

No. DTD

No.Daftar terperinci

Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit
0_<=6hr >6-<=28hr >28hr- <=<1th >1th-<=4th >4-<=14th >14-<=24th >24-<=44th >44-<=64th >64th

Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 19 P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24

1 2 386 230.0 387 230.1 388 230.9 389 231 390 232 391 233 392 393 394 395 396 234 235 236.0 236.1 236.2

3 N91.0.1.2 N92.0.1 N91.3 – 5,92 2-6 N95 N97 N82. N84-N90. N93-N94. N96. N98-N99 O03 O04 O00 O01 O05 O02.O06-O08

4 Amenare Menoragi atau metroragi Gangguan haid lainnya Gangguan dalam masa menapause dan perime nopause Lainnya Infertilitas perempuan Gangguan sistem kemih kelamin lainnya Abortus spontan Abortus medik Kehamilan ektopik Mola hidatidosa Abortus lainnya Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) Dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia Eklampsia Edema,proteinuria dan gangguan hipertensi Dalam kehamilan,persalinan dan masa nifas Plasenta previa Solusio plasenta Perdarahan antepartum Kehamilan multipel Hidramnion Ketuban pecah dini Kehamilan lewat waktu Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin Dan ketuban dan masalah persalinan Persalinan macet Pendarahan pasca persalinan Diabetes militus dalam kehamilan Persalinan prematur Persalinan dengan penyulit gawat janin Persalinan multipel

L 5

P 6

L 7

P 8

L 9

P 10

L 11

P 12

L 13

P 14

L 15

P 16

L 17

P 18

Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25

Jumlah Pasien Keluar Mati 26

397 236.9

398 237.0 399 237.1 400 237.9 401 402 403 404 405 406 407 238.0 238.1 238.9 239.0 239.1 239.2 239.3

O14 O15 O10-O13.O16 O44 O45 O46 O30 O40 O42 O48 O31-O39, O41, 043, 047 O64-O66 O72 O24 O60 O68 O84

408 239.9 409 240 410 241 411 242.0 412 242.1 413 242.2 414 242.3

415 242.9

O20-O23. 025O29, O61-O63. Penyulit kehamilan dan O67, O69-71, O73- persalinan lainnya O75. 081-O83 O80 Persalinan tunggal spontan Penyulit yang lebih banyak berhubungan Dengan masa O85-O99 nifas dan kondisi obsterik Lainnya, YTK ditempat lain Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi Oleh faktor dan P00-P04 penyulit kehamilan persalinan Dan kelahiran Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin Dan gangguan P05-P07 yang berhubungan dengan kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah P10-P15 Cedera lahir Hipoksia intrauterus dan P20-P21 asfiksia lahir Gangguan saluran napas P22-P28 lainnya yang Berhubungan dengan masa perinatal Penyakit infeksi dan parasit P35-P37 kongeniotal Infeksi khusus lainnya pada P38-P39 masa perinatal Penyakit hemolitik pd jamin & P55 bayi baru lahir P95 Lahir mati P08, P29, P50-54, Kondisi lain yang bermula pada P56-P94, P96 masa Perinatal Q05 Spina bifida Q03 Hidrosefalus kongenital Q00-Q02, Q04, Malformasi kongenital susunan Q06, Q07 saraf lain Malformasi kongenital sistem Q20-Q28 peredaran darah Bibir selah dan langit langit Q35-Q37 celah Tidak ada, atresia dan stenosis Q41 usus halus Q38, Q40, Q42Malformasi kongenital sistem Q45 cerna lainnya Q53 Testis tidak turun Malformasi kongenital alat Q50-Q52 kelamin wanita Malformasi kongenital alat Q54-Q56 kelamin laki Malformasi kongenital sistem Q60-Q64 kemih lainnya Deformasi kongenital sendi Q65 panggul Q66 Deformasi kongenital kaki Malformasi dan deformasi Q67-Q79 kongenital sistem Muskuloskeletal lain Q10-Q18, Q30Malformasi kongenital lainnya Q34, Q80-Q89 Q90 Sindrom down Kelainan kromosom YTK Q91-Q99 ditempat lain R10 Nyeri perut dan panggul Demam yang sebabnya tidak R50 diketahui R54 Senilitas R00 – R01 Gejala pada jantung R09.2 Gagal napas R33 Retensi urin R56 Kejang YTT R75 Hasil laboratorium positif HIV Sindrom mati mendadak pada R95 bayi R02-R09.0.1.3.8, gejala,tanda dan penemuan R11-R32, R34klinik dan Laboratorium tidak R49, R51-R53. normal lainnya, YDT di Tempat R55. R57-R74. lain R76-R94.96-99 Fraktur tengkorak dan tulang S02 muka Fraktur leher,toraks atau S12,22,32,T08 panggul S72 Fraktur paha S42, S52, S62, Fraktur tulang anggota gerak S82, S92, T10, lainnya T12 Fraktur meliputi daerah badan T02 multipel S03,13,23,33,43,5 Dislokasi,terkilir,teregang YDT 3, dan daerah Badab multipel S63,73,83,93.T03 S05 Cedera mata orbita S06 Cedera intrakranial S26 – S27,S36 – Cedera alat dalam lainnya S37 S07-08.1718.28.38, S47-48. Cedera remuk dan trauma S57-58, S67-68.77- amputasi YDT dan Daerah 78.87-88, S97-98. badan mulpel T04-05 S00-01.04.09-11, S14-16.1921.21.24-25, S2931.34-35.39-41, S44-46.49-51.5456, S59-61.64Cedera YDT lainnya.YTT dan 66.69-71, S74daerah badan mutipel S76. S79-S81, S84-S86, S8991.94-96.99, T0001.06-07.09.11, T13-T14 T16 Benda asing pada telingah

416 243 417 244

418 245

419 246

420 247 421 248 422 249 423 250 424 251 425 252 426 253.0 427 253.9 428 254 429 255.0 430 255.9 431 256 432 257 433 258 434 259 435 260 436 261.0 437 261.1 438 261.9 439 262 440 263 441 264 442 265 443 266.0 444 266.9 445 267 446 268 447 448 449 450 451 452 269 270.0 270.1 270.2 270.3 270.4

453 270.5

454 270.9

455 271 456 272 457 273 458 274 459 275 460 276 462 277 463 278 464 279

465 280

466 281

467 282.0

No. Urut

No. DTD

No.Daftar terperinci

Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit
0_<=6hr >6-<=28hr >28hr- <=<1th >1th-<=4th >4-<=14th >14-<=24th >24-<=44th >44-<=64th >64th

Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 19 P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24

1

2

3 T15.T17-T19 T20 – T32 T36-T50 T52 T56 T59 T60

468 282.9 469 283 470 284 471 285.0 472 285.1 473 285.2 474 285.3 475 285.9 476 286 477 287.0 478 287.1 479 287.2 480 287.9

4 Akibat dari kemasukan benda asing melalui Lubang tubuh Luka bakar dan korosi Keracunan obat dan preparat biologok Keracunan pelarut organik Keracunan logam Keracunan gas, asap dan uap lain Keracunan pestisida

L 5

P 6

L 7

P 8

L 9

P 10

L 11

P 12

L 13

P 14

L 15

P 16

L 17

P 18

Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25

Jumlah Pasien Keluar Mati 26

T51. T53-T55, Efek toksik bahan non medisinal T57. T58. T61-T65 lainnya T74 T66 T67 Sindrom salah perlakuan Efek radiasi YTT Efek panas dan pencahayaan Efek tekanan udara dan T70 tekanan air T33-T35, T68, Efek sebab luar lainnya dan T69, T71-T73, T75- YTT Pembedahan dan T78 perawatan YTK di tempat Lain T79-T88 Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit Pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat Lanjut sebab luar Sindrome akut respiratory berat (SARS) Pemeriksaan kesehatan umum Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara Rutin Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya Keadaan infeksi HIV asimtomatik Imunisasi BCG Imunisasi tetanus Imunaisasi poliomielitis Imunisasi rabies Imunisasi campak Imunisasi hepatitis virus Imunisasi gabungan DPT (Difteri,Pertusis,tetanus) Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan Yang berkaitan dengan penyakit menular Pengelolaan kontrasepsi Pengawasan kehamilan normal Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi Seleksi antenatal Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan Lensa kontak Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur Rehabilitasi

481 288

482 289 483 307 484 290.0 485 290.1

T90-T98 U04 Z00.0 Z00.1

486 290.9

Z00.2-Z13

487 291 488 489 490 491 492 493 292.0 292.1 292.2 292.3 292.4 292.6

Z21 Z23.2 Z23.5 Z24.0 Z24.2 Z24.4 Z24.6 Z27.1 Z23.0.1.3.4.6-8, Z24.1.3.5. Z25Z27.0.2-Z29 Z20, Z22 Z30 Z34 Z35 Z36 Z38 Z39 Z46.0 Z41.2 Z46.3 Z50 Z40-Z41.0.1.3, Z46.1.2.4.9-Z49, Z51-Z54

494 292.7 495 292.8

496 292.9 497 293 498 294.0 499 294.1 500 294.9 501 295 502 296 503 297.0 504 297.1 505 297.2 506 297.3

507 297.9

508 298

Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan Untuk tindakan perawatan khusus lainnya Z31-Z33. Z37, Z55- Penunjang sarana kesehatan Z99 untuk alasan Lainnya

0 303 .0 306. bahan obat dan bahan biologik Kesalahan pada pasien selama perawatan medis non bedah Pemaparan bising Pemaparan getaran Pemaparan radiasi pengion Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible Pemaparan radiasi pengion lain Pemaparan radiasi YTT Gangguan gerakan berulangulang dengan kekuatan berlebih L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) Jumlah Pasien Keluar Mati 26 21 22 23 24 25 26 27 28 306 .0 299.2 303 .X 19 X 20 .4 306. 4 3 V 01 . DTD No.X 29 X 30 .Y 59 4 Kecelakaan angkutan darat Kecelakaan angkutan air Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa Kecelakaan angkutan lain Jatuh Kecelakaan tenggelam dan terbenam Terdedah asap.9 300 301 302 303 .W 74 X 00 .Y 09 X 10 .Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0_<=6hr >6-<=28hr >28hr.11 X 50 .X 84 X 85 . Urut No.3 X 40 .W 19 W 65 .Formulir RL 4A DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT PENYEBAB KECELAKAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun No.X 09 X 45 X 46 X 47 X 48 X 49 13 14 15 16 17 18 19 20 303 .1 303 .9 305 306.<=<1th >1th-<=4th >4-<=14th >14-<=24th >24-<=44th >44-<=64th >64th Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 19 P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 299.Y 84 W 42 W 43 W 88 W 89 W 90 306 .V 97 V 98 -V 99 W 00 .V 89 V 90 .10 W 91 306 .V 94 V 95 .5 306 .3 303.X 39 Y 40 .9 304.X 44 X 60 .9 Y 60 .2 306 .X 69 X 70 .0 304.6 306 .7 306 .1 299.8 306 .1 306. api dan uap Keracunan akibat pemaparan alkohol Keracunan akibat pemaparan pelarut organik & hidrokarbon serta uapnya Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap lainnya Keracunan akibat pemaparan pestisida Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun Sengaja mencederai diri lainnya Dicederai Kontak dengan bahan panas Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun Terdedah faktor alam Efeksamping pengguna obat.2 299.

DTD No.12 X 96 3 4 Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) Jumlah Pasien Keluar Mati 26 30 W20-W41. 306 . Urut No.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0_<=6hr >6-<=28hr >28hr. Y10-39 Y85.13 W92-99 X51Sebab luar lainnya 59.No. W75.<=<1th >1th-<=4th >4-<=14th >14-<=24th >24-<=44th >44-<=64th >64th Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 19 P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 29 2 306 . W44. Y97-Y98 . Y95.. W64. W87.

4 008.C23Neoplasma ganas usus halus dan C24.1 007. A67.1 054.0. A69A70.5 043.0 Malaria cerebral NOS B50.1 Patu/lobus luluh akibat TB B90.4 A06. A96A99 B00 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0_<=6hr >6-<=28hr >28hr. B25. tonsil C11 Neoplasma ganas nosofaring Neoplasma ganas bibir.0 018.1 038.0 – 3.1 032.9 033 034 035 036 037 038.C26 alat cerna lainnya C32 Neoplasma laring C33 Neoplasma ganas trakea 1 .9 059 060 061 062 063 064 065 066 067.0 A17.0 Malaria vivax B51.2 032. rongga C12 – C14 mulut.0 054.0 Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks) Varisela (cacar air) dan zoster B01-B02 (herpes zoster) B05 Campak B06 Rubela B16 Hepatitis B akut B15 Hepatitis A akut B17. A87-A89.9 005 006 007.2 038.1 043.Daftar terperinci 3 A00 A01 A03 A06. B75.1 058.0 Malaria malariae B52.2 A19 A18.94-99 Neoplasma ganas bibir.Faring.8 B18-B19 Hetitis virus lainnya Penyakit virus gangguan defisiensi B20-B24 imun Pada manusia (HIV) B26 Gondong A81.9 044 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054.2 Hepatitis E akut B17.3-8 A20 A23 A30 A33 A34-A35 A36 A37 A39 A40-A41 A22 A21.0 043.0 038.9 No.3 008.1 – A92 A93-A94.Kelenjar liur.1-7 A18. A04-A05.9 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018. Helmitiansis lain B77-B83 B90.0 A92. Rektum dan anus Neoplasma ganas hati dan saluran C22 empedu Intrahepatik C25 Neoplasma ganas pankreas C17.1 008. lainnya & YTT C15 Neoplasma ganas esofagus C16 Neoplasma ganas lambung C18 Neoplasma ganas kolon Neoplasma ganas daerah C19 – C21 rektosigmoid. faring.1-A16.0 058.0 007. B58-64.8-9 Malaria malariae lainnya B53 Malaria ovale B54 Malaria YTT B55 Lesmaniasis B56-B57 Tripanosomiasis B65 Skistosomiasis (Bilharziasis) B66 Infeksi trematoda lainnya B67 Ekinokokosis B72 Drakunkuliasis B73 Onkosersiasis B74 Filariasis B76 Penyakit cacing tambang B68-B71.<=<1th >1th-<=4th >4-<=14th >14-<=24th >24-<=44th >44-<=64th >64th Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 18 L 19 P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Baru (23+24) 25 Jumlah Kunjungan 26 4 Kolera Demam tifoid dan paratifoid Sigelosis Abses hati amuba Amebiasis lainnya Diare & gastroenteritis oleh penyebab Infeksi tertentu (kolitis infeksi) Penyakit infeksi usus lainnya Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa tindakan kuman TB Tuberkulosis paru lainnya Tuberkulosis alat napas lainnya Meningitis tuberkulosa Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya Tuberkulosis tulang dan sensi Limfadenitis tuberkulosa Tuberkulosis milier Tuberkulosis lainnya Sampar/Pes Bruselosis Lepra/Kusta Tetanus neonatorum Tetanus lainnya Difteria Pertusis/Batuk rejan Infeksi meningokok Septisemia Antrak Penyakit bakteri lainnya Sifilis bawaan Sifilis dini Sifilis lainnya Infeksi gonokok Penyakit klamidia yg ditularkan melalui Hubungan seksual Infeksi lainnya yang terutama ditularkan Melalui hubungan seksual Demam bolak balik Trakoma Demam tifus Poliomielitis akut Rabies Ensefalitis virus Demam kuning Demam dengue Demam berdarah dengue Chikungunya Demam virus tular nyamuk Demam virus dan demam berdarah virus tular Serangga lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 058. A77Penyakit infeksi dan parasit lainnya A79.Formulir RL 4B DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun No.0 057.2 008.8-9 Malaria falciparum B51.24-28.0-8 Sekuele (gejala sisa) TB lainnya B91 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis B92 Sekuele (gejala sisa) lepra A66 Patek (Frambusia) A70 Infeksi Klamedia B58 Toksoplasmosis A65.2 057.2 043. 38-42-49 A50 A51 A52-A53 A54 A55-A56 A57-A64 A68 A71 A75 A80 A82 A83-A86 A95 A90 A91 A92. rongga C00 – C10 mulut.3-9 A17.9 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032.3 032.4 043.0 A18. B27B34 B35-B49 Mikosis B50.0 008.9 008. A74.1 057.0 A15.9 055 056 057.8589. A07-A08 A15. B03-B04. B07Penyakit virus lainnya B09.2 A16.3 043.9.9 039 040 041 042 043 043.9.0 032.1 Hepatitis C akut B17. Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 No. A3132.8-9 Malaria vivax lainnya B52.5-9 A09 A02. DTD 2 001 002 003 004'0 004.2 Sindrom obstruksi pasca TB B90.1.

0. D71darah dan organ Pembuat darah D73.3 I04. pelvis ginjal Neoplasma ganas alat kemih lainnya Neoplasma ganas mata dan adneksa Neoplasma ganas otak Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat Neopalsma ganas kelenjar tiroid Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak Jelas batasannya Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma Ganas kelenjar getah bening YTT Neoplasma ganas primer tempat multipel Penyakit hodgkin Limfoma non hodgkin Leukimia Neoplasma ganas lain dari limfoid Hematopoetik dan jaringan terkait lainnya Karsinoma in situ serviks uterus Neoplasma jinak kulit Neoplasma jinak payudara Leiomioma uterus Neoplasma jinak ovarium (indung telur) Neoplasma jinak alat kemih Neoplasma jinak otak dan susunan saraf Pusat lainnya Karsinoma in situ kulit Karsinoma in situ payudara Karsinoma Polip gastrointestinal Neoplasma jinak sistem napas lainnya Neoplasma jinak mediastinum L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 100 068.0-5.6 D14.0 176 I14.2 I03.1-4 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0_<=6hr >6-<=28hr >28hr.0 124 084. nutrisi dan metbolik Lainnya Demensia Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan alkohol Gangguan mental dan perlaku akibat Penggunaan opioida Gangguan mental dan perilaku akibat Pengguanaan sedativa atau hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau Hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Kokain Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan stimeunlansia 2 161 I04. D13-D14. D15.C57 C61 C60 C62 C63 C67 C64-C65 C66.0 162 I04. Neoplasma jinak lainnya D21.0 115 078.1-8 C30.9 147 O97 148 O98. D07D09 D12. DTD 2 067.0 I03.2 178 I14.67. D34D36 Neoplasma yang tak menentu D37 – D48 peragainya Dan yang tak diketahui sifatnya D50 Anemia defisiensi zat besi D59 Anemia Hemolitik D61 Anemia aplastik lainnya D51-D58.0. D2829.2 126 084.7-9.0 No. Anemia lainnya D62-D64 D70 Agranulositosus D74 Metahaemoglobinema Kondisi hemoragik dan penyakit D65-D69. C72 C73 C74-C75 C76 C77-C80 C97 C81 C82-C85 C91-C95 C88-C90.0 109 075.1 I03. D31-32.1 177 I14.0 111 076.9 120 081 121 082 122 083 123 084.0 C39 C40-C41 C43 C44 C45 C46-C49 C50 C53 C54 C55 C56 C58 C51-C52.Daftar terperinci 3 C34 C38.No.3 127 084.1 150 O98.1 153 O99. Urut 1 98 99 No.9 117 079 118 080 119 080.1 D79-D12.9 068.63.3 179 I14.0 105 072.9 I05 I06 I07 169 I08 170 I09 171 I10 172 I11 173 I12 174 I13 175 I14. D60.87-90 F00 – F03 F10 F11 F12 Diabetes melitus bergantung insulin Diabetes melitus tidaj bergantung insulin Diabetel militus berhubungan malnutrisi Diabetes melitus YDT lainnya Diabetes melitus YTT Malnutrisi Defisiensi vitamin A Defisiensi vitamin lainnya Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya Obesitas Deplesi volume (dehidrasi) Gangguan endokrin. D75-D77 lainnya Penyakit tertentu yang menyangkut D80 – D89 mekanisme Gangguan tiroid berhubungan E00 – E02 dengan Defisiensi iodium E05 Tirotoksikosis (hipertiroidisme) E03 Hipotiroidisme lain E04 Penyakit gondok nontoksik lain E06 Tiroiditis E07 Gangguan kelenjar tiroid lainnya E10 E11 E12 E13 E14 E40 – E46 E50 E51 – E56 E64 E66 E86 E1535.1 112 076.9 154 I00 155 I01 156 157 158 159 160 I02 I03.2 142 096.2 164 165 166 167 168 I04.3 143 096.1 163 I04.9 101 069 102 070 103 071 104 072. C68 C69 C71 C70.9 D15.<=<1th >1th-<=4th >4-<=14th >14-<=24th >24-<=44th >44-<=64th >64th Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 18 L 19 P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Baru (23+24) 25 Jumlah Kunjungan 26 4 Neoplasma ganas bronkus dan paru Neoplasma ganas mediastinum Neoplasma ganas sistem napas dan alat Rongga dada lainnya Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi Melanoma ganas kulit Neoplasma ganas kulit lainnya Mesotelioma Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan Lunak Neoplasma ganas payudara Neoplasma ganas serviks uterus Neoplasma ganas korpus uteri Neoplasma ganas bagian uterus lainnya Dan YTT Neoplasma ganas ovarium (indung telur) Neopalsma ganas plasenta (uri) Neoplasma ganas alat kelamin perempuan Lainnya Neopalsma ganas prostat Neopalsma ganas penis Neoplasma ganas testis Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya Neoplasma ganas kandung kemih (buli – buli) Neoplasma ganas ginjal.2 D10-D12. C96 D06 D22-D23 D24 D25 D27 D30 D33 D04 D05 D00-D03. D26.C3.6 146 O96.0 152 O99.4 F13 F14 F15 .1 116 078.9 113 077 114 078.1 141 096.5 145 096.0 149 O98.1 125 084.9 128 085 129 086 130 087 131 088 132 133 134 135 089 090 091 092 136 093 137 094 138 095 139 096.4 144 096.9 151 O99.9 106 073 107 074 108 075.65. E85. C37C38.0 140 096.58.9 110 076.

gangguan skizotipal.8 238 I39. lainnya atau YTT Gangguan anxietas fobik. F20.0 190 I17.0 244 I42.<=<1th >1th-<=4th >4-<=14th >14-<=24th >24-<=44th >44-<=64th >64th Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 18 L 19 P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Baru (23+24) 25 Jumlah Kunjungan 26 180 I14.4 234 I39. B36-B37.1 231 I39.2 232 I39.5 181 I14.1 Gangguian stres pasca trauma Reaksi terhadap stres berat dan F43.1. gangguan depresif Berulang.F39 perasaan (mood Efektif) menetap.2 192 I17. H80-H83. atau zat Multipel dan zat psikoaktif lainnya Skizofrenia.9 Gangguan refraksi dan oakomodasi Buta dan rabun Gangguan lain kelopak mata Gangguan sistem lakrimal dan orbita Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan Badan silier Gangguan koroid dan korieretina Sumbatan vaskular retina Gangguan lain retina Gangguan badan kaca dan bola mata Gangguan saraf mata optik dan saraf penglihatan Gangguan lain gerakan mata binokular Gangguan daya liat Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya Penyakit lain mata dan edneksia Otitis media dan gangguan mastoid dan Telinga tengah Gangguan daya dengar Fistula/Kista preurikel Efek kebisingan telinga bagian dalam Penyakit telinga dan proseus mastoid Demam reumatik akut Penyakit jantung reumatik kronik Hipertensi esensial (primer) Penyakit hipertensi lainnya Infark miokard akut Penyakit jantung iskemik lainnya Emboli paru Gangguan hantaran dan aritmia jantung Gagal jantung Kardiomiopati Penyakit jantung lainnya Perdarahan intrakranial Infark serebral 3 239 I39.0-6.9 183 I15.10 H55 240 I39. DTD 2 No.No. F50-F52.2 G56.7 237 I39. G26.51.8-9.8 Gangguan serangan peredaran otak sepintas Dan sindroma yang terkait Sindroma carpal tunnel Lesi saraf ulnaris Lesi saraf radialis Mononeuropati anggota tunuh bagian atas lainnya Gangguan saraf .F29 lainnya atau YTT Episode manik dan gangguan efektif F30. F09 mental organik Sindrom makan. H83.9 246 247 248 249 250 251 252 I43 I44 I45 I46 I47 I48 I49 253 I50 254 255 256 257 258 I51 I52.0 215 216 217 218 I28.emosional Atau F05-F06.8H83.0 211 I27.2.9 187 I16. gangguan “tic” F90-F98 Dan gangguan mental dan emosi lainnya F53.1 212 I27.2 213 I27. G57G59 G80 G81-G83 G21 G92 G10-13.gangguan 9.4 200 I19.6 182 I14.F41.9 H62. H83.9 214 I28.1 197 I19.F59 indentitas.2 Depresif gangguan cemas F99 Gangguan jiwa YTT Penyakit radang susunan saraf G00-G09 pusat G20 Penyakit parkinson G30 Penyakit Alzheimer G35 Sklerosis multipel G40-G41 Epilepsi Migren dan sindrom nyeri kepala G43-G44 lainnya G45 G56.2 198 I19.0 184 I15.F43. gangguan Perilaku lainnya Gangguan kepribadian.6 202 I19.0 I29.8 H83.2 186 I15.9 I29. gangguan Prevensi seksual Gangguan perkembangan F80-F89 psikologis Gangguan hiperkinetik.1 I29. gangguan tidur.5 235 I39. G99 H00-H01 Radang kelopak mata Konjungtivitis dan gangguan lain H10-H13 konjungtiva Keratitis dan dan gangguan lain H15-H19 sklera dan kornea H25-H28 Katarak dan gangguan lain lensa H33 Ablasi dan kerusakan retina H40-H42 Glaukoma H49-H50 Strabismus H52 H54 H02-H03 H04-H06 H20-H22 H30-H32 H34 H35-H36 H43-H45 H46-H48 H51 H53 227 I37 228 I38 229 I39.9 I53 I54 . F07.F21.9 H92. G93.1 191 I17.9 189 I17. Penyakit susunan saraf lainnya G90-G91.3.F23 psikotik Akut dan sementara Gangguan waham menetap dan F22.0.Daftar terperinci 3 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0_<=6hr >6-<=28hr >28hr.9 203 I20 204 205 206 207 I21 I22 I23 I24 208 I25 209 I26 210 I27. gangguan F60-F69 identitas.52 I60-I62 I63 245 I42.3 199 I19. gangguan Penyesuaian. gangguan Neurotik lainnya F44 Gangguan dososiatif (konversi) F70-F79 Retardasi mental Sindrom amnestik dan gangguan F04.6 236 I39.2.5 201 I19.3 H60-61.F54.3 G56.0 230 I39. Urut 1 No. G31-32.F24 induksi F25 Gangguan skizoafektif Gangguan psikotik nonorganik F28.0 G56.1 185 I15.F53. gangguan kebiasaan Dan impuls.11 H55-H59 241 I40 242 I41 243 I42.3 193 I17.F19 menguap. G46-47.0 196 I19. radiks dan pleksus saraf Infantil cerebral palsy Sindroma paralitik lainnya Parkinson sekunder Toksik insefallopati L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 219 I30 220 I30 221 I31 222 I32 223 224 225 226 I33 I34 I35 I36 G50-G55.F31 bipolar Episode defresif.9 194 I18 195 I19.0 Depresif post partum F41.0. gangguan F40.1 H65-H75 H90-H91 H61.0 I52.0 188 I16.3 233 I39.3-9 anxietas Lainnya F42 Gangguan obsesif – kompulsif F43. H95 I00-I02 I05-I09 I10 I11-I15 I21-I22 I20.perilaku.1disfungsi seksual.F45. G60-73. fungsi sosial khas. gangguan suasana F32. I23-I25 I26 I44-I49 I50 I42-I43 I27-I41.9 4 Gangguan mental dan perilaku F16 akibat Pengunaan halosinogenika Gangguan mental dan perilaku F17 akibat Penggunaan tembakau Gangguan mental dan perilaku akibat Zat pelarut yang mudah F18. gangguan F48 somatoform.

9 201 202 344 203.0 Sindroma raynaud's Penyakit pembuluh darah perifer I73. K28K31 K35 – K38 K40 K41 – K46 K50 – K51 K56 K57 K58 K52-K55.0 I65.No. lambung dan duodenum Lainnya Penyakit apendiks Hernia inguinal Hernia lainnya Penyakit crohn dan duodenum lainnya Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa hernia Penyakit divertikel usus Sindrom usus ringkih (irritable bowel syndrome) Penyakit usus dan peritoneum lainnya Penyakit hati alkohol Koma hepatikum dan hepatitis fulminan Hepatitis kronik Sirosis hati Perlemakan hati Hipertensi portal Sindrom hepatorenal Penyakit hati akibat bahan beracun di tempat kerja Penyakit hati lainnya Kolelitiasis Kolesistitis Pankreatitis akut dan penyakit pankreas lainnya Penyakit sistem cerna lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 328 I94. emfisema dan penyakit J40-J44 paru Obstruktif kronik lainnya J45 Asma J46 Atatus asmatika J47 Bronkiektasis J60-J65 Pneumokoniasis J85.2.0 I79.0 301 I81.3-J89.0 336 I99.5 296 I79.9 299 I80 300 I81.9 I77 I78 I79.0-5. K87K93 L00-L08 L23-L24 Penyakit jaringan lunak mulut (stomatitis) dan Lesi yang berkaitan Penyakit bibir.3 J35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik Penyakit saluran napas bagian atas J36-J39 lainnya Bronkitis.5 Nyeri punggung bawah 4 . Gas asap dan uap J92 Plak pleural J22. K74.1 I79.8-9 lainnya I74 Emboli dan trombosis arteri Penyakit arteri.0 281 I72.0 I76.0 I64.0 306 I82. J33lainnya J34.1 302 I81. Urut 1 No.0 263 I58.9 264 I59 265 I60 266 I61 267 268 269 270 271 272 273 I62 I63 I64.3 I94.0 Bisinosis Pneumonisis hipersensitivity akibat J67 abu organik Gangguan penafasan akibat J68 menghirup zat kimia. J69Penyakit sistem napas lainnya J85.8 septum nasi J30.0.4-J31. DTD 2 No.4 295 I79. K75.0 337 338 339 340 341 342 343 200. arteriol dan kapiler I71-I72.2 308 I82.3 I79.1 346 203.9 K77 K80 K81 K85 – K86 K82-K83.0 312 I85.7 298 I79.emboli dan I80-I82 trombosis vena I83 Varises vena ekstremitas bawah I84 Hemoroid/Wasir I85 Varises esofagus I86-I99 Penyakit sistem sirkulasi lainnya J02 Faringitis akut J03 Tonsilitis akut J04 Laringitis dan trakeitis akut Infeksi saluran napas bagian atas J00-J01.0 K76.2 Abses paru J93 Pneumonotoraks J86 Piotoraks (empisema) J90-J91 Efusi pleural (empisema) J66.0 345 203. J34.1.0 200.6 297 I79.0.2.6 K76. Penyakit hidung dan sinus hidung J30.0 320 I92.3 304 I81.2 I79.9 309 I83 310 I84 311 I85.6 329 I94.1 I94.9 I65.9 I66 274 I67 275 276 277 278 279 280 I68 I68.0 323 324 325 326 327 I94. M33Gangguan jaringan ikat sistemik M36 lainnya Gangguan diskus servikal dan M50-M51 intervertebral lainnya M45-M49 Spondiloartropati seronegatif M54.9 330 I95. L25-L99 lainnya M05-M06 Artritis reumatoid M07 Psoriasis dan artropati enteropati M08-M09 Artritis belia M10-M11 Psoriasis dan artripati lainnya M12-M14 Artripati dan artritis M15-M19 Artrisis M20-M21 Deformitas tungkai didapat Artritis piogenik dan artritis pada M00-M01 penyakit infeksi Dan parasit YDK di tempat lain M02-M03 Artripati reaktif M22-M25 Kelainan sendi lainnya M32 Lupus eritemateus sistemik M30-M31. J94J99 K02 Karies gigi Gangguan perkembangan dan K00-K01 erupsi gigi Termasuk impaksi K03 Penyakit jaringan keras gigi lainnya K04 Penyakit pulpa dan periapikal Penyakit gusi.1 Infeksi kulit dan jaringan subkutan Dermatosis akibat kerja Penyakit kulit dan jaringan subkutan L10-L22.2 303 I81.Daftar terperinci 3 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0_<=6hr >6-<=28hr >28hr.0 331 I95.9 332 I96 333 I97 334 I98 335 I99.9 349 205 350 206.0-J30.1-5.6 K76.2 I94. tromboflebitis.0 348 204. I73.9 283 I73 284 I74 285 I75 286 287 288 289 290 291 292 293 294 I76. jaringan periodontal K05-K06 dan tulang Alveolar Kelainan dentofasial termasuk K07-K08 maloklusi Kista rongga mulut dan penyakit K09-K10 pada rahang K11 Penyakit kelenjar liur K12 K13-K14 K25-K27 K29 K30 K20-K23.9 321 I93 322 I94.9 347 204.0 351 206.3 200.4 I94.77-79 lainnya Flebitis.8.0 I69 I70 I71 I72.1. J05-J06 akut Lainnya J10 Influensa virus teridentifikasi J11 Influensa virus tidak teridentifikasi J12-J18 Pneumonia J20-J21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut J32 Sinusitis kronik J30.1 282 I72.7 K71 K71.3 Alergi rhinitis akibat kerja Ulcus mucosa hidung & performasi J34.2 200.9 313 I86 314 I87 315 I88 316 I89 317 I90 318 I91 319 I92. J66.5 4 Strok tak menyebut perdarahan atau I64 infark I65-I69 Penyakit serebrovaskular lainnya I70 Aterosklerosis I73.1 307 I82. J66.<=<1th >1th-<=4th >4-<=14th >14-<=24th >24-<=44th >44-<=64th >64th Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 18 L 19 P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Baru (23+24) 25 Jumlah Kunjungan 26 259 I55 260 I56 261 I57 262 I58.1 200. K76. mukosa mulut lainnya dan lidah Tukak lambung dan duodenum Gastritis dan duodenitis Dispepsia Penyakit esopagus.59-67 K70 K72 K73 K74.8.9 305 I82.

4 Penyakit de queervain Gangguan jaringan lunak akibat M70 yang berhubungan Dengan penggunaan tekanan berlebihan M71-M79 Gangguan jaringan ikat lainnya Gangguan struktur dan densitas M80-M85 tulang M86 Osteomielitis Penyakit sistem muskuloskeletal dan M87-M99 jaringan ikat Lainnya Sindrom nefritik progresif cepat dan N00-N01 akut N04 Ssindrom nefrotik N02. N93-N94.3 415 242.proteinuria dan gangguan hipertensi Dalam kehamilan.14. M68 M65.0 365 213. tidak N12 Ditemukan akut atau kronik/pielonefritis Nefropati disebabkan oleh logam – N14. Urut 1 No.9 398 237. P56-P94.0 399 237. 043. O69-71.0. N03.2 414 242.<=<1th >1th-<=4th >4-<=14th >14-<=24th >24-<=44th >44-<=64th >64th Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 18 L 19 P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Baru (23+24) 25 Jumlah Kunjungan 26 352 206. 081O83 O80 O85-O99 Radang panggul perempuan lainnya Kista dan abses kelenjar Bartholin Radang alat dalam panggul perempuan lainnya (adneksitis) Endometriosis Prolaps alat kelamin perempuan Gangguan bukan radang pada indung telur.Daftar terperinci Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0_<=6hr >6-<=28hr >28hr.1 239.92 2-6 N95 N97 N82.0 P10-P15 P20-P21 P22-P28 Gangguan saluran napas lainnya yang Berhubungan dengan masa perinatal Penyakit infeksi dan parasit P35-P37 kongeniotal Infeksi khusus lainnya pada masa P38-P39 perinatal Penyakit hemolitik pd jamin & bayi P55 baru lahir P95 Lahir mati P08. M53M54. N75. O61-O63.0 238.9 364 213.No.8 Nefropati imunoglobulin A (lg A) N02.9 409 410 411 412 240 241 242.1 366 213. P96 masa Perinatal Q05 Spina bifida Q03 Hidrosefalus kongenital 5 .0 427 253.1 238.1 413 242. malnutrisi janin Dan gangguan yang berhubungan dengan kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah Cedera lahir Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 397 236.0-2.O16 O44 O45 O46 O30 O40 O42 O48 O31-O39. 047 O64-O66 O72 O24 O60 O68 O84 O20-O23. N74.0Miopati dan reumatisme M65.9 369 215 370 216 371 217 372 218 373 219 374 220 375 221 376 222 377 223 378 224 379 225 380 226. P50Kondisi lain yang bermula pada 54. M54.9-N19 Gagal ginjal lainnya N20-N23 Urolitisiasis N30 Sistitis N25-N29.9. Penyakit glomerulus lainnya N05-N08 Nefritis tubulo – intersitial.0-2.1 N71.2 N92.0.2 356 207. M65.0-7.9 353 207. O41.0 354 207.4 16 lainnya Gagal ginjal akut akibat asam N17.9.0 368 214. O73-O75.9 239. M54. N98-N99 O03 O04 O00 O01 O05 O02.2 239.0 381 226.1. DTD 2 No.2 363 212.3 408 239.9 401 402 403 404 405 406 407 238.9 389 231 390 232 391 233 392 393 394 395 396 234 235 236. Saluran telur dan ligamentum latum Amenare Menoragi atau metroragi Gangguan haid lainnya Gangguan dalam masa menapause dan perime nopause Lainnya Infertilitas perempuan Gangguan sistem kemih kelamin lainnya Abortus spontan Abortus medik Kehamilan ektopik Mola hidatidosa Abortus lainnya Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) Dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia Eklampsia Edema.9 383 227 384 228 385 229 386 230.0 239.9 367 214.O06-O08 O14 O15 O10-O13. N84-N90.1 236.1 355 207.0 242.3.0 387 230. N48Penyakit alat kelamin laki lainnya N51 N60-N64 Gangguan pada payudarah N70 Salpingitis dan ooforitis N72 Radang serviks N73 N75.persalinan dan masa nifas Plasenta previa Solusio plasenta Perdarahan antepartum Kehamilan multipel Hidramnion Ketuban pecah dini Kehamilan lewat waktu Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin Dan ketuban dan masalah persalinan Persalinan macet Pendarahan pasca persalinan Diabetes militus dalam kehamilan Persalinan prematur Persalinan dengan penyulit gawat janin Persalinan multipel Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya Persalinan tunggal spontan Penyulit yang lebih banyak berhubungan Dengan masa nifas dan kondisi obsterik Lainnya.8.3 logam berat N10-N11.3 – 5.8 jengkol N17.0 236.9 428 254 429 255. fimosis dan N47 parafimosis N44-N46.0.1 388 230. Penyakit tubulo -intersitial ginjal N13.9 357 208 358 209 359 210 360 211 361 212.1 400 237. P29.8. YTK ditempat lain Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi Oleh faktor dan penyulit kehamilan persalinan Dan kelahiran Pertumbuhan janin lamban.1 382 226.8N77 N80 N81 N83 N91.1 N91.4. O67. Dorsopati lainnya M54. N31Penyakit sistem kemih lainnya N39 N40 Hiperplasia prostat N41-N42 Gangguan prostat lainnya N43 Hidrokel dan spermatokel Prepusium berlebih.0.9 416 243 417 244 418 245 P00-P04 419 246 P05-P07 420 247 421 248 422 249 423 250 424 251 425 252 426 253.6.2 3 4 M40-M44.0 362 212. 025O29.9 M60-M64. N96.

toraks atau panggul Fraktur paha Fraktur tulang anggota gerak lainnya Fraktur meliputi daerah badan multipel Dislokasi. T71-T73.93.6 Z27.0 437 261.9 469 283 470 284 471 472 473 474 285.34-35. S14-16.0 Z00. Z22 Z30 Z34 Z35 Z36 Z38 Z39 494 292.0 478 287.11.43.2 285. YDT di Tempat lain Fraktur tengkorak dan tulang muka Fraktur leher.6-8. S44-46. DTD 2 No.49-51. R11-R32. Z24. S57-58.tetanus) Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan Yang berkaitan dengan penyakit menular Pengelolaan kontrasepsi Pengawasan kehamilan normal Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi Seleksi antenatal Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan 475 285. T13-T14 T16 T15. keracunan dan akibat Lanjut sebab luar Sindrome akut respiratory berat (SARS) Pemeriksaan kesehatan umum Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara Rutin Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya Keadaan infeksi HIV asimtomatik Imunisasi BCG Imunisasi tetanus Imunaisasi poliomielitis Imunisasi rabies Imunisasi campak Imunisasi hepatitis virus Imunisasi gabungan DPT (Difteri.7 495 292.5456.1 285.1718.1 479 287.T17-T19 T20 – T32 T36-T50 T52 T56 T59 T60 T51.0 270.3. Q40.1 270.2 R33 R56 R75 R95 R02-R09.0.teregang YDT dan daerah Badab multipel Cedera mata orbita Cedera intrakranial Cedera alat dalam lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 454 270.2-Z13 Z21 Z23. atresia dan stenosis usus halus Malformasi kongenital sistem cerna lainnya Testis tidak turun Malformasi kongenital alat kelamin wanita Malformasi kongenital alat kelamin laki Malformasi kongenital sistem kemih lainnya Deformasi kongenital sendi panggul Deformasi kongenital kaki Malformasi dan deformasi kongenital sistem Muskuloskeletal lain Malformasi kongenital lainnya Sindrom down Kelainan kromosom YTK ditempat lain Nyeri perut dan panggul Demam yang sebabnya tidak diketahui Senilitas Gejala pada jantung Gagal napas Retensi urin Kejang YTT Hasil laboratorium positif HIV Sindrom mati mendadak pada bayi gejala.1921.T08 S72 S42.09.22.1 Z23.0 Z24.4 Z24. T10. S79-S81.terkilir.Daftar terperinci 3 Q00-Q02.69-71.3. T69.8 496 292.0 292.1 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0_<=6hr >6-<=28hr >28hr. S47-48.9 487 488 489 490 491 492 493 291 292.09-11.9 481 288 482 289 483 307 484 290.1 292. Q06. S74S76.2-Z29 Z20.4 292.3.3 Benda asing pada telingah Akibat dari kemasukan benda asing melalui Lubang tubuh Luka bakar dan korosi Keracunan obat dan preparat biologok Keracunan pelarut organik Keracunan logam Keracunan gas. S63.38.9 501 295 502 296 6 .24-25.0 485 290.S36 – S37 S07-08. Q42Q45 Q53 Q50-Q52 Q54-Q56 Q60-Q64 Q65 Q66 Q67-Q79 Q10-Q18.23.94-96.2 480 287. Q04. T0001. T53-T55.9 445 267 446 268 447 448 449 450 451 452 453 269 270.9 497 293 498 294. S82.3 292.73.9 439 262 440 263 441 264 442 265 443 266.4.4 270.2 270. S52. R57-R74. T04-05 S00-01.1. T58.28.3 270.2 292.87-88.39-41. R34R49.9 476 286 477 287.0 444 266. S97-98.96-99 S02 S12.33.0 499 294.21.5 Z24. Q30Q34. T75-T78 T79-T88 T90-T98 U04 Z00.2 Z23.0 468 282.1. R55. T68. 53.99.1 486 290.1 500 294. R76-R94.YTT dan daerah badan mutipel 467 282.06-07.6 Z00.0 285.tanda dan penemuan klinik dan Laboratorium tidak normal lainnya.0.<=<1th >1th-<=4th >4-<=14th >14-<=24th >24-<=44th >44-<=64th >64th Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 18 L 19 P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Baru (23+24) 25 Jumlah Kunjungan 26 430 255.5 4 Malformasi kongenital susunan saraf lain Malformasi kongenital sistem peredaran darah Bibir selah dan langit langit celah Tidak ada.9 455 271 456 272 457 273 458 274 459 275 460 276 462 277 463 278 464 279 465 280 Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan Daerah badan mulpel 466 281 Cedera YDT lainnya.8.1 438 261. S84-S86.77-78. S62.04. Urut 1 No. Q07 Q20-Q28 Q35-Q37 Q41 Q38.Pertusis. S92.5. Q80-Q89 Q90 Q91-Q99 R10 R50 R54 R00 – R01 R09.6466. S8991. T12 T02 S03.2 Z24. Z25Z27.32.T03 S05 S06 S26 – S27.9 431 256 432 257 433 258 434 259 435 260 436 261. asap dan uap lain Keracunan pestisida Efek toksik bahan non medisinal lainnya Sindrom salah perlakuan Efek radiasi YTT Efek panas dan pencahayaan Efek tekanan udara dan tekanan air Efek sebab luar lainnya dan YTT Pembedahan dan perawatan YTK di tempat Lain Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit Pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain Gejala sisa cedera. S59-61.83. R51-R53. T57. T61T65 T74 T66 T67 T70 T33-T35.0.1.No.13. S2931. S6768.

DTD 2 No.1. Z55-Z99 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0_<=6hr >6-<=28hr >28hr. Z46.2.0 504 297.4.9-Z49.3 507 297. Urut 1 No.Daftar terperinci 3 Z46.2 Z46.<=<1th >1th-<=4th >4-<=14th >14-<=24th >24-<=44th >44-<=64th >64th Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 18 L 19 P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Baru (23+24) 25 Jumlah Kunjungan 26 503 297.No.3.9 508 298 4 Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan Lensa kontak Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur Rehabilitasi Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan Untuk tindakan perawatan khusus lainnya Penunjang sarana kesehatan untuk alasan Lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 7 .0 Z41.1 505 297.0.3 Z50 Z40-Z41.2 506 297. Z51-Z54 Z31-Z33. Z37.1.

1 306.2 303 .7 306 .W 19 W 65 .W 74 X 00 .Y 09 X 10 . bahan obat dan bahan biologik Kesalahan pada pasien selama perawatan medis non bedah Pemaparan bising Pemaparan getaran Pemaparan radiasi pengion Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible Pemaparan radiasi pengion lain Pemaparan radiasi YTT Gangguan gerakan berulangulang dengan kekuatan berlebih Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan P L P L P L P L P L P 13 14 15 16 17 18 19 20 303 .X 44 X 60 .8 306 .V 94 V 95 . 306 .4 306.V 97 V 98 -V 99 W 00 . W64.5 306 . W75.1 299. api dan uap Keracunan akibat pemaparan alkohol Keracunan akibat pemaparan pelarut organik & hidrokarbon serta uapnya Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap lainnya Keracunan akibat pemaparan pestisida Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun Sengaja mencederai diri lainnya Dicederai Kontak dengan bahan panas Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun Terdedah faktor alam Efeksamping pengguna obat.2 299.0 304.V 89 V 90 .0 303 .9 300 301 302 303 .9 304. Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 No.6 306 . DTD 299.X 19 X 20 .Formulir RL 4B DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT PENYEBAB KECELAKAAN Kode RS Nama RS Tahun Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI No.X 09 X 45 X 46 X 47 X 48 X 49 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0_<=6hr >6-<=28hr >28hr.X 69 X 70 . Y95.0 306.X 84 X 85 . Sebab luar lainnya Y10-39 Y85.3 303.9 Y 60 . W44.3 X 40 .0 299.X 39 Y 40 . W87. Y97-Y98 1 .X 29 X 30 .11 X 50 29 306 .Daftar terperinci V 01 .12 X 96 30 W20-W41.Y 84 W 42 W 43 W 88 W 89 W 90 306 .2 306 .Y 59 21 22 23 24 25 26 27 28 306 . 4 No.13 W92-99 X51-59.10 W 91 306 .<=<1th >1th-<=4th >4-<=14th >14-<=24th >24-<=44th >44-<=64th >64th Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin L P L P L P LK PR Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan L Kecelakaan angkutan darat Kecelakaan angkutan air Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa Kecelakaan angkutan lain Jatuh Kecelakaan tenggelam dan terbenam Terdedah asap..1 303 .9 305 306.

1 PENGUNJUNG RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Bulan Tahun : : : : NO 1 1 2 JENIS KEGIATAN 2 Pengunjung Baru Pengunjung Lama JUMLAH 3 .Formulir RL 5.

Lain TOTAL .Paru Kusta Umum Rawat Darurat Rehabilitasi Medik Akupungtur Medik Konsultasi Gizi Day Care Lain . NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS KEGIATAN 2 JUMLAH 3 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 99 Penyakit Dalam Bedah Kesehatan Anak (Neonatal) Kesehatan Anak Lainnya) Obstetri & Ginekologi (Ibu Hamil) Obstetri & Ginekologi Lainnya) Keluarga Berencana Bedah Saraf Saraf Jiwa Napza Psikologi THT Mata Kulit dan Kelamin Gigi & Mulut Geriatri Kardiologi Radiologi Bedah Orthopedi Paru .2 KUNJUNGAN RAWAT JALAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Bulan Tahun : : : .Formulir RL 5.

KODE Urut ICD 10 DESKRIPSI Pasien Keluar Hidup Menurut Jenis Kelamin LK PR 5 Pasien Keluar Mati Menurut Jenis Kelamin LK 6 PR 7 Total (Hidup & Mati) 8 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 3 4 .Formulir RL 5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun No.

Formulir RL 5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Bulan Tahun No. Urut KODE ICD 10 DESKRIPSI KASUS BARU MENURUT JENIS KELAMIN Laki-Laki Perempuan 5 Jumlah Kasus Baru (4+5) Jumlah Kunjungan 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 3 4 6 7 1 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->