Referat

BREAST DISEASE

Oleh: REZKI PERMATA SARI 0608114087

Pembimbing dr. Effif Syofra.T , SpB. SpB(K) Onk

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU BEDAH RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2012
1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Patologi anatomi atau kelainan anatomi payudara yang paling sering terjadi disebabkan oleh tumor. Tumor terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak memiliki karakter sel yang sangat mirip dengan jaringan asalnya dan relatif tidak berbahaya karena umumnya tumor jinak tetap dilokalisasi, tidak dapat menyebar ke tempat lain, dan mudah untuk dilakukan pengangkatan tumor dengan pembedahan lokal. Tumor dikatakan ganas apabila dapat menembus dan menghancurkan struktur yang berdekatan dan menyebar ke tempat yang jauh (metastasis) dan umumnya dapat menyebabkan kematian.1 Namun demikian usaha-usaha untuk penemuan dini (early detection) dapat dilakukan dengan baik dengan mengikut sertakan masyarakat melalui penyuluhan-penyuluhan (health education). Apabila ditemukan dalam stadium dini dan mendapat terapi yang tepat dan adekuat maka bukan tidak mungkin kanker payudara itu dapat disembuhkan. Kemajuankemajuan dalam penemuan dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi pada dekadedekade akhir, baik teknik operasi, radiasi, hormonal terapi dan kemoterapi serta imunoterapi ataupun penatalaksanaan kombinasi terapi dari modalitas terapi diatas yang didasarkan pada ketepatan penentuan staging dan pengenalan sifat-sifat biologis kanker yang baik semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini.2 Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus. Di Amerika Serikat karsinoma payudara merupakan 28% kanker pada wanita kulit hitam. Kurva insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun.Insiden karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada perempuan.2

1.2 Batasan Masalah Referat ini membahas mengenai anatomi payudara, macam-macam kelainan pada payudara, diagnosis, stadium tumor, penatalaksanaan, prognosis dan pencegahan.

1.3 Tujuan Tujuan penulisan referat ini adalah: 1. Untuk memahami dan menambah wawasan mengenai kelainan pada payudara dan penatalaksanaannya 2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran. Memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Riau RSUD Arifin Achmad Pekanbaru.

1.4 Metode Penulisan Penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu kepada beberapa literatur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Payudara

Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit pada payudara dengan baik dan memahami dasar-dasar tindakan operasi pada penyakit pada payudara maka sangat penting mengetahui anatomi payudara itu sendiri.2 Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut : Batas-batas payudara yang tampak dari luar:2

Superior : iga II atau III Inferior : iga VI atau VII Medial : pinggir sternum Lateral : garis aksilaris anterior.
Batas-batas payudara yang sesungguhnya:2

Superior : hampir sampai ke klavikula Medial Lateral

Struktur Payudara Payudara terdiri dari berbagai struktur :2 Parenkim epithelial Lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening Otot dan fascia : garis tengah : M.latissimus dorsi

Gambar 1. Anatomi payudara.3

4

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus,yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya,dan bermuara pada putting susu.Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup.Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mammae. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga.2

2.2. Kelainan pada payudara Kebanyakan benjolan jinak pada payudara berasal dari perubahan normal pada perkembangan payudara, siklus hormonal, dan perubahan reproduksi. Terdapat 3 siklus kehidupan yang dapat menggambarkan perbedaan fase reproduksi pada kehidupan wanita yang berkaitan dengan perubahan payudara, yaitu :4 1. Pada fase reproduksi awal (15-25 tahun) terdapat pembentukan duktus dan stroma payudara. Pada periode ini umumnya dapat terjadi benjolan FAM dan juvenil hipertrofi (perkembangan payudara berlebihan). 2. Periode reproduksi matang (25-40 tahun). Perubahan siklus hormonal mempengaruhi kelenjar dan stroma payudara. 3. Fase ketiga adalah involusi dari lobulus dan duktus yang terjadi sejak usia 35-55 tahun.

Gambar 2.Kelainan pada payudara berdasarkan anatomi5

5

Struktur anatomi payudara secara garis besar tersusun dari jaringan lemak, lobus dan lobulus (setiap kelenjar terdiri dari 15-25 lobus) yang memproduksi cairan susu. Duktus berhubungan dengan glandula lobus dan lobulus yang berfungsi mengalirkan cairan susu. Disamping itu juga terdapat jaringan penghubung (konektif), pembuluh darah dan kelenjar getah bening. Lobulus dan duktus payudara sangat responsif terhadap hormon estrogen karena sel epitel lobulus dan duktus mengekspresikan reseptor estrogen (ER) yang menstimulasi pertumbuhan dan diferensiasi kelenjar payudara.6 Pertumbuhan dan perkembangan kelenjar payudara merupakan suatu rangkaian peristiwa yang melibatkan interaksi berbagai macam tipe sel yang berbeda yang dimulai sejak kelahiran dan terus berlangsung di bawah pengaruh siklus menstruasi. Rangkaian peristiwa tersebut diatur oleh interaksi yang kompleks antara berbagai hormon steroid dan faktor pertumbuhan, baik dari sel yang berdekatan dengannya maupun dari komponen dalam lingkungan sel tersebut (faktor pertumbuhan). Stimulasi tersebut akan mempengaruhi perubahan morfologi dan metabolisme. Kerentanan kelenjar payudara terhadap

tumorigenesis dipengaruhi oleh perkembangan normal dari kelenjar itu sendiri yang dikarakterisasi dengan berbagai perubahan dalam proliferasi dan diferensiasi sel payudara.1,7 Penelitian menunjukkan bahwa sistem endokrin yang mengontrol perkembangan payudara mempengaruhi risiko terjadinya kanker payudara. Keseimbangan antara proliferasi, diferensiasi dan kematian sel-sel kelenjar payudara berperan penting dalam proses perkembangan tersebut. Gangguan dalam keseimbangan ini akan dapat mengakibatkan terjadinya kanker.1

2.2.1 Tumor jinak Tumor jinak memiliki berbagai bentuk, antara lain : a. Kelainan fibrokistik Perubahan fibrokistik adalah ragam kelainan dimana terjadi akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik payudara yang terjadi secara normal selama daur haid. Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan proliferatif. Perubahan nonproliferatif mencakup kista dan fibrosis tanpa hiperplasia sel epitel (perubahan fibrokistik sderhana). Perubahan proliferatif

mencakup serangkaian hiperplasia sel epitel duktulus atau duktus banal atau atipikal serta adenosis sklerotikans.8 Perubahan nonproliferatif ditandai dengan peningkatan stroma fibrosa disertai oleh dilatasi duktus dan pembentukan kista dengan berbagai ukuran. Stroma mengelilingi semua bentuk kista biasanya terdiri atas jaringan fibrosa yang kehilangan gambaran miksomatosa. Infiltrat limfositik stroma sering ditemukan pada lesi ini dan varian lain perubahan fibrokistik. Perubahan proliferatif meliputi hiperplasia epitel dan adenosis sklerotikans. Istilah hiperplasia epitel dan perubahan fibrokistik proliferatif mencakup serangkaian lesi proliferatif di dalam duktulus, duktus terminalis, dan kadang-kadang lobulus payudara. Sebagian hiperplasia epitel ini bersifat ringan dan teratur serta tidak membawa resiko karsinoma, tetapi di sisi lain hiperplasia atipikal mamiliki resiko signifikan. Adenosis sklerotikans memiliki gambaran klinis dan morfologi mirip dengan karsinoma. Di lesi ini rampak mencolok fibrosis intralobularis serta proliferasi duktulus kecil dan asinus. Pertumbuhan berlebihan jaringan fibrosa ini mungkin menekan lumen asinus dan duktus sehingga keduanya tampak sebagai genjel-genjel sel. Adanya lapisan ganda epitel dan identifikasi elemen mioepitel menandakan bahwa kelainannya bersifat jinak.8 Gejala-gejalanya berupa pembengkakan dan nyeri tekan pada payudara menjelang periode menstruasi. Tanda-tandanya adalah teraba massa yang bergerak bebas pada payudara, terasa granularitas pada jaringan payudara, dan kadang-kadang keluar cairan yang tidak berdarah dari puting. Banyak perempuan tidak mengeluhkan gejala dan baru mencari pemeriksaan kesehetan setelah meraba adanya massa.8

b. Fibroadenoma Fibroadenoma adalah tumor jinak yang banyak terdapat pada wanita muda. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan. Benjolan ini biasanya tidak nyeri, bisa tumbuh banyak (multipel). Tumor ini terdiri dari jaringan fibrosa yang berbentuk bulat, licin, berkonsistensi padat kenyal, berbatas tegak, dan mudah digerakkan. Fibroadenoma muncul sebagai nodus diskret, biasanya tunggal, dan bergaris tengah 1 hingga 10 cm. Lesi mungkin membesar pada akhir daur haid dan selama hamil. Pada pascamenopause, lesi mungkin mengecil dan mengalami
7

kalsifikasi. Walaupun jarang, tumor mungkin dapat multipel dan bergaris tengah lebih dari 10 cm (fibroadenoma raksasa). Peningkatan mutlak atau nisbi aktivitas estrogen diperkirakan berperan dalam proses pembentukannya, dan lesi serupa mungkin muncul bersamaan dengan perubahan fibrokistik (fibroadenosis). Fibroadenoma biasanya teradi pada perempuan muda dimana insidensi puncak pada usia 30-an. Pertumbuhan tumor bisa cepat sekali selama kehamilan dan menyusui atau menjelang menopause saat rangsangan estrogen tinggi tapi setelah menopause tumor jenis ini tidak ditemukan lagi. Fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas. Pananganan fibriadenoma adalah melalui pembedahan pengangkatan tumor. Sistosarkoma filoides merupakan salah satu tipe dari fibriadenoma yang dapat kambuh jika tidak diangkat dengan sempurna.8

Gambar 3. Fibroadenoma mammae c. Tumor filoides Tumor phylloides adalah fibroadenoma besar di payudara, dengan stroma serupasarkoma yang sangat selular. Tumor ini termasuk neoplasma jinak, namun kadangkala dapat menjadi ganas. Tumor ini bersifat agresif lokal dan dapat bermetastasis, dan diperkirakan berasal dari stroma intralobulus. Umumnya, tumor ini berdiameter 3 hingga 4 cm, namun dapat tumbuh hingga berukuran besar, mungkin masif sehingga payudara membesar. Sebagian mengalami lobulasi dan menjadi kistik. Karena pada potongan memperlihatkan celah yang mirip daun, maka tumor ini disebut tumor filoides. Perubahan yang paling merugikan adalah terjadinya peningkatan selularitas stroma disertai anaplasia dan aktivitas mitotik yang tinggi,
8

selain itu peningkatan ukuran secara pesat, biasanya dengan invasi jaringan payudara di sekitarnya oleh stroma maligna. Sebagian besar tumor ini tetap lokalisata dan disembuhkan dengan eksisi. Lesi maligna mungkin kambuh, tetapi lesi ini juga cenderung terlokalisasikan.8

d. Papiloma intraduktus Papiloma intraduktus adalah pertumbuhan tumor neoplastik di dalam suatu saluran air susu (duktus laktiferus) dan 75% tumbuh di bawah areola payudara. Sebagian besar lesi bersifat soliter, ditemukan di dalam sinus atau duktus laktiferosa utama. Lesi ini menimbulkan gejala klinis berupa : (1) keluarnya discharge serosa atau berdarah dari puting payudara; (2) adanya tumor subareola kecil dengan garis tengah beberapa milimeter sehingga terlalu kecil untuk dipalpasi; atau (3) retraksi puting payudara (jarang terjadi). Pada beberapa kasus, terbentuk banyak papiloma di beberapa duktus atau papilometosis intraduktus. Lesi kadang-kadang menjadi ganas, sedangkan papiloma soliter hampir selalu tetap jinak.8

e. Adenosis sklerosis Secara klinis, tumor ini teraba seperti kelainan fibrokistik tetapi secara histopatologi tampak proliferasi jinak, sehingga ahli patologi sering terkecoh, mengira suatu karsinoma.8

f. Mastitis sel plasma Tumor ini merupakan radang subakut yang didapat pada sistem saluran di bawah areola payudara. Gambarannya sulit dibedakan dengan tumor ganas yaitu berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat pembentukan jaringan ikat (fibrosis) sekitar saluran dan bisa terdapat pembesaran kelenjar getah bening ketiak.8

g. Nekrosis lemak Biasanya disebabkan oleh cedera berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya biasanya tidak rata.
9

Secara klinis, sukar dibedakan dengan tumor ganas., secara histologik terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian jadi fibrosis.8

h. Kelainan lain Tumor jinak lemak (Lipoma), tumor jinak otot polos (leimioma), dan kista sebasea (kelenjar minyak) merupakan tumor yang mungkin terdapat di payudara tetapi tidak bersangkutan dengan jaringan kelenjar payudara.8

2.2.2. Tumor ganas Sebagian besar tumor payudara adalah adenokarsinoma. Terdapat dua jenis utama histologis adenokarsinoma payudara, yang berasal dari duktus terminalis dan unut-unit lobular. Karsinoma payudara in situ noninvasif (misal, karsinoma duktus in situ [DCIS] atau karsinoma lobular in situ [LCIS]) adalah di dalam lumen duktus atau asinus. Pemindaian radiologis dapat mengidentifikasikan sebagian besar karsinoma payudara intraduktus atau intralobular. Arti pentingnya karsinoma dini yang noninvasif adalah bahwa terdapat risiko tinggi untuk berkembang menjadi kanker payudara invasif pada waktu yang akan datang.9 Karsinoma invasif atau infiltratif telah menyebar ke dalam stroma payudara dan ada kemungkinan penyebaran metastasis. Karsinoma duktus invasif adalah jenis kanker payudara yang paling sering, menyebabkan 80% hingga 85% dari semua kanker payudara. Karsinoma duktus invasif sekeras batu, seperti yang dibuktikan pada saat palpasi secara klinis dan ketika potongan spesimen dipotong. Istilah kuno yang dipakai untuk kanker semacam itu adalah scirrhous, yaitu bahasa yunani yang berarti keras. Tempat metastasis jauh adalah tulang, paru, hati, atau otak.9 Karsinoma lobular invasif adalah jenis kanker payudara kedua yang paling sering (sekitar 10%), yang penting adalah tumor ini sering kali multifocal dalam payudara, dan jenis ini berkaitan dengan frekuensi tinggi terlibatnya kedua payudara bila dibandingkan dengan jenis lain. Ciri khasnya sel-sel tumor tertekan menjadi tali kuat yang dapat terlihat sebagai daerah yang teraba tebal dan nyeri (bukan sebagai pembengkakan). Pada karsinoma lobular invasif, metastasis jauh
10

biasanya ke meningeal dan permukaan serosa, walaupun tidak sering (10%) kanker payudara invasif dengan jenis histologis tertentu (missal, tubular, mukoid, moduler ) berkaitan dengan prognosis yang lebih baik daripada jenis duktus dan lobular.9 Penyakit paget pada papilla mammae adalah keganasan yang tumbuh keluar sepanjang duktus pada papilla mammae, yang berasal dari duktus yang lebih dalam atau kanker duktus invasif dengan gejala klinis berupa rasa gatal, panas, perdarahan atau kombinasi di antaranya.9 Karsinoma inflamasi, tumor yang tumbuh dengan cepat dan menyebar melalui invasi pada limfatik kulit. Gejala klinisnya mirip dengan infeksi payudara akut. Kulit menjadi merah, panas, edematosa, berindurasi dan nyeri. Kanker jenis ini muncul pada sekitar 1% hingga 2% perempuan yang menderita kanker payudara. Prognosis pasien dengan kanker payudara peradangan adalah buruk, walaupun dengan diagnosis dini.9

2.3. Prosedur penegakan diagnosis Tumor (benjolan) pada payudara, terutama jenis yang ganas pada umumnya tidak memiliki gejala di awal dan hanya dapat dideteksi melalui pemeriksaan fisik secara teliti atau skrining menggunakan mammografi. Selama fase premenstruasi, kebanyakan wanita mengalami pembesaran serta benjolan pada payudaranya serta payudara menjadi mengeras. Hal ini dapat mengaburkan pemeriksaan payudara untuk mencari benjolan yang dicurigai. Pemeriksaan sebaiknya diulangi lagi 1 bulan kemudian atau setelah periode menstruasi berikutnya.4 Diagnosis kelainan payudara dengan cara : a. Anamnesis yang lengkap:2 Mengenai keluhan-keluhan Perjalanan penyakit Keluhan tambahan Faktor-faktor resiko tinggi Tanda-tanda umum keganasan yang berhubungan dengan berat badan dan nafsu makan.
11

Pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor dan perubahan ukuran tumor; kawin atau tidak; jumlah anak, disusukan atau tidak; riwayat penyakit kanker dalam keluarga; obat-obatan yang pernah dipakai terutama yang bersifat hormonal; apakah pernah operasi payudara dan obstetri-ginekologi. Hal berikut ini tergolong dalam faktor resiko tinggi kanker payudara yaitu keadaan-keadaan dimana kemungkinan seorang wanita mendapat kanker payudara lebih tinggi dari yang tidak mempunyai faktor tersebut yaitu:2 Umur lebih dari 30 tahun Anak pertama lahir pada usia ibu>35 tahun (2x) Tidak kawin (2-4 x) Menarche <12 tahun (1,7-4x) Menopause terlambat >55 tahun (2,5-5x) Pernah operasi tumor jinak payudara (3-5x) Mendapat terapi hormonal yang lama (2,5x) Adanya kanker payudara yang kontralateral (3-9x) Operasi ginekologi (3-4x) Radiasi dada (2-3x) Riwayat keluarga (2-3x)

b. Pemeriksaan fisik yang sistematis/legeartis dan etis. Gejala klinis kanker payudara dapat berupa:4 Benjolan pada payudara Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama makin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.

Erosi atau eksema puting susu

Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau dorange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu makin lama makin besar dan mendalam
12

sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain:

o Pendarahan pada puting susu. o Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul kalau tumor sudah
besar, sudah timbul borok, atau kalau sudah ada metastase ke tulangtulang.

o Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak,

bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut: terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara); adanya nodul satelit pada kulit payudara; kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa; terdapat model parasternal; terdapat nodul supraklavikula; adanya edema lengan; adanya metastase jauh; serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain. c. Pemeriksaan penunjang Dua jenis alat yang digunakan untuk mendeteksi dini benjolan pada payudara adalah mammografi dan ultrasonografi (USG). Teknik yang baru adalah menggunakan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan nuklear skintigrafi. Mammografi adalah metode terbaik untuk mendeteksi benjolan yang tidak teraba namun terkadang justru tidak dapat mendeteksi benjolan yang teraba atau kanker payudara yang dapat dideteksi oleh USG. Mammografi digunakan untuk skrining rutin pada wanita di usia awal 40 tahun untuk mendeteksi dini kanker payudara.

13

Gambar 4. Gambaran mamogram dan MRI.10

2.4 Stadium Klinis

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT Scan, scintigrafi dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC(International Union Against Cancer dari WHO atau World Health Organization) / AJCC(American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society danAmericanCollegeof Surgeons).11

Pada sistem TNM

TNM merupakan singkatan dari T yaitu Tumor size atau ukuran tumor , N yaitu Node atau kelenjar getah bening regional dan M yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T,N,M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi , juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA) . Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :11 T (Tumor size), ukuran tumor :
14

o o o o o

T 0 : tidak ditemukan tumor primer T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

N (Node), kelenjar getah bening regional (kgb) :

o o o o

N 0 : tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak / aksilla N 1 : ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan N 2 : ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan N 3 : ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum

M (Metastasis) , penyebaran jauh :

o o o

M x : metastasis jauh belum dapat dinilai M 0 : tidak terdapat metastasis jauh M 1 : terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktot T,N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :

Stadium 0 : T0 N0 M0 Stadium 1 : T1 N0 M0 Stadium II A : T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0 Stadium II B : T2 N1 M0 / T3 N0 M0 Stadium III A : T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0 Stadium III B : T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0 Stadium III C : Tiap T N3 M0 Stadium IV : Tiap T-Tiap N -M1.

15

Gambar 5. Gambaran payudara.

2.4. Diagnosis pasti Dapat pula dilakukan pemeriksaan histopatologi. Bahan pemeriksaan diambil dengan cara :2 1. Eksisional biopsi, kemudian diperiksa potong beku atau PA. Ini untuk kasus-kasus yang diperkirakan masih operabel/stadium dini. 2. Insisional biopsi; cara ini untuk kasus-kasus ganas yang sudah inoperabel/lanjut.

Cara lain yaitu dengan FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsi). Suatu pemeriksaan sitopatologi. cara ini memerlukan keahlian khusus dalam pembacaan dan ketepatan didalam mengambil aspiratnya. Ketepatan hasil FNAB cukup tinggi di tangan yang ahli (ahli sitopatologi) dan tepat cara pengambilannya.2

Gambar 6. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)3

16

2.5 . Terapi
Untuk tumor jinak payudara terapi dapat dibedakan berdasarkan jenis-jenis tumor itu sendiri.4 1. Papiloma Intraduktal Eksisi lokal atau pengambilan benjolan dari payudara merupakan terapi utama. Hal ini dapat dilakukan dengan bius lokal. Apabila biopsi pada benjolan menunjukkan hasil atipikal hiperplasia pada papiloma ini, maka risiko kanker payudara meningkat dibandingkan dengan hasil penyakit proliperatif dengan atipia. 2. Fibroadenoma Pada saat FAM diketahui, diagnosis ini dikonfirmasi dengan biopsi atau analisis sitologi (sel). Biopsi tersebut dapat mengkonfirmasi adanya sel keganasan. 3. Tumor Filodes Jinak Tumor yang besar dan ganas dengan batas infiltratif mungkin membutuhkan mastektomi (pengambilan jaringan payudara). Mastektomi sebaiknya dihindari apabila

memungkinkan. Apabila pemeriksaan patologi memberikan hasil tumor filodes ganas, maka re-eksisi komplit dari seluruh area harus dilakukan agar tidak ada sel keganasan yang tersisa.

Gambar 7. Insisi tumor mammae beserta KGB regional.3

17

Untuk kanker payudara dapat dilakukan terapi :2 Pada stadium operable I, II, dan III (batasan stadium yang masih operabel/kurabel adalah stadium IIIa), sifat pengobatannya adalah kuratif. Sedangkan terapi pada stadium IIIb dan IV tidak lagi mastektomi, melainkan paliatif.

Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara.Ada3 jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992):2

Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.

Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.

Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.

Tindakan operatif tergantung stadium kanker, yaitu:2 1. Pada stadium I dan II lakukan mastektomi radikal atau modifikasi mastektomi radikal. Setelah itu periksa KGB, bila ada metastasis dilanjutkan dengan radiasi regional dan kemoterapi ajuvan. Dapat pula dilakukan mastektomi simpleks yang harus diikuti radiasi tumor bed dan daerah KGB regional. Pada T2N1 dilakukan mastektomi radikal dan radiasi lokal didaerah tumor bed dan KGB regional. Untuk setiap tumor yang terletak pada kuadran sentral dan medial payudara harus dilakukan radiasi pada rantai KGB regional.

18

Gambar 8. Modifikasi radikal mastektomi.3

Alternatif lain pada tumor yang kecil dapat dilakukan teknik Breast Conserving Therapy, berupa satu paket yang terdiri dari pengangkatan tumor saja [tumorektomi], ditambah diseksi aksila dan radiasi kuratif [ukuran tumor <3cm] dengan syarat tertentu. Metode ini dilakukan dengan eksisi baji, reseksi segmental, reseksi parsial, kwadranektomi, atau lumpektomi biasa, diikuti dengan diseksi KGB aksila secara total.3 Syarat teknik ini adalah :4

Tumor primer tidak lebih dari 2cm N1b kurang dari 2cm Belum ada metastasis jauh Tidak ada tumor primer lainnya Payudara kontralateral bebas kanker Payudara bersangkutan belum pernah mendapat pengobatan sebelumnya (kecuali lumpektomi)

Tidak dilakukan pada payudara yang kecil karena hasil kosmetiknya tidak terlalu menonjol

Tumor primer tidak terlokasi di belakang puting susu

19

2. Pada stadium IIIa lakukan mastektomi radikal ditambah kemoterapi ajuvan, atau mastektomi simpleks ditambah radioterapi pada tumor bed dan KGB regional.2 3. Pada stadium yang lebih lanjut, lakukan tindakan paliatif dengan tujuan:2 Mempertahankan kualitas hidup pasien agar tetap baik/tinggi dan menganggap bahwa kematian adalah proses yang normal. Tidak mempercepat atau menunda kematian. Menghilangkan rasa nyeri dan keluhan lain yang mengganggu.

Perawatan paliatif pun dilakukan berdasarkan stadium, yaitu:2

o Pada stadium IIIb atau dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah
radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika

o Pada stadium IV pengobatan yang primer adalah yang bersifat sistemik yaitu
hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difuse dan berbau yang mengganggu sekitarnya.2

2.6.

Prognosis Untuk kelainan payudara jinak, prognosis nya adalah baik. Sedangkan untuk prognosis kanker payudara ditentukan oleh:2 1. Staging [TNM} Semakin dini semakin baik prognosisnya Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV : 5-10 tahun 90-80% : : : 70-50% 20-11% 0% 96,2%

Untuk stadium 0 : 2. Jenis histopatologi keganasan

Karsinoma insitu mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang sudah invasif.

20

Suatu kanker payudara yang disertai gambaran peradangan dinamakan mastitis karsinomatosa, ini mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup 2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.2

2.7. Pencegahan Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiologi sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:2

Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang sehat melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat.4

Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:4

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.

Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.

21

Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun. Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih

sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.4 Dengan mengetahui adanya faktor resiko pada seseorang diharapkan agar ia lebih dewasa terhadap kelainan-kelainan yang ada pada payudara, baik dengan rutin melakukan SADARI maupun secara periodik memeriksakan kelainan payudara atau tanpa kelainan kepada dokternya. Dan bagi dokter perlu melakukan pemeriksaan fisik yang baik dan legeartis dan melakukan mammografi pada penderita dengan faktor high-risk tersebut.4 Sebaiknya pemeriksaan SADARI dilakukan sehabis mandi selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi payudara agak membengkak sehingga menyulitkan pemeriksaan.4 Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) Tujuan dari pemeriksaan payudara sendiri adalah mendeteksi dini apabila terdapat benjolan pada payudara, terutama yang dicurigai ganas, sehingga dapat menurunkan angka kematian. Meskipun angka kejadian kanker payudara rendah pada wanita muda, namun sangat penting untuk diajarkan SADARI semasa muda agar terbiasa melakukannya di kala tua. Wanita premenopause (belum memasuki masa menopause) sebaiknya melakukan SADARI setiap bulan, 1 minggu setelah siklus menstruasinya selesai. Cara melakukan SADARI adalah :2 1. Wanita sebaiknya melakukan SADARI pada posisi duduk atau berdiri menghadap cermin 2. Pertama kali dicari asimetris dari kedua payudara, kerutan pada kulit payudara, dan puting yang masuk

22

3. Angkat lengannya lurus melewati kepala atau lakukan gerakan bertolak pinggang untuk mengkontraksikan otot pektoralis (otot dada) untuk memperjelas kerutan pada kulit payudara 4. Sembari duduk / berdiri, rabalah payudara dengan tangan sebelahnya 5. Selanjutnya sembari tidur, dan kembali meraba payudara dan ketiak 6. Terakhir tekan puting untuk melihat apakah ada cairan

Gambar 9. Pemeriksaan sadari.3

Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.4

23

BAB III SIMPULAN DAN SARAN 3.1 Simpulan Kelainan anatomi payudara yang paling sering terjadi disebabkan oleh tumor. Tumor terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak memiliki karakter sel yang sangat mirip dengan jaringan asalnya dan relatif tidak berbahaya karena umumnya tumor jinak tetap dilokalisasi, tidak dapat menyebar ke tempat lain, dan mudah untuk dilakukan pengangkatan tumor dengan pembedahan lokal. Tumor dikatakan ganas apabila dapat menembus dan menghancurkan struktur yang berdekatan dan menyebar ke tempat yang jauh (metastasis) dan umumnya dapat menyebabkan kematian. Tumor (benjolan) pada payudara, terutama jenis yang ganas pada umumnya tidak memiliki gejala di awal dan hanya dapat dideteksi melalui pemeriksaan fisik secara teliti atau skrining menggunakan mammografi. Selama fase premenstruasi, kebanyakan wanita mengalami pembesaran serta benjolan pada payudaranya serta payudara menjadi mengeras. Hal ini dapat mengaburkan pemeriksaan payudara untuk mencari benjolan yang dicurigai. Pemeriksaan sebaiknya diulangi lagi 1 bulan kemudian atau setelah periode menstruasi berikutnya. Penatalaksanaan untuk tumor jinak payudara terapi dapat dibedakan berdasarkan jenisjenis tumor itu sendiri. Penatalaksanaan ntuk kanker payudara dapat dilakukan terapi sesuai stadium, dimana pada stadium operable I, II, dan III (batasan stadium yang masih operabel/kurabel adalah stadium IIIa), sifat pengobatannya adalah kuratif, sedangkan terapi pada stadium IIIb dan IV tidak lagi mastektomi, melainkan paliatif. Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiologi sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini 3.2 Saran 1. Perlunya edukasi pada masyarakat terutama yang berisiko tinggi untuk melakukan SADARI dalam rangka deteksi dini kelainan yang terjadi pada payudara. 2. Perlunya edukasi pada masyarakat agar tidak menyepelekan perubahan yang terjadi pada payudara dan tidak merasa tabu untuk melakukan pemeriksaan payudara.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Kumar V. Cotran SR. Robbins LS. Neoplasma. Dalam: Asrorudin M. Hartanto H. Darmaniah N. editor edisi bahasa Indonesia. Robbins Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta: EGC. 2007;199-201. 2. Staf Pengajar FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 1995. 342-363. 3. Adam. Breast Cancer. http://health.allrefer.com. 4. Utama HY. Kelainan pada payudara/ breast disease/ disorder.

http://herrysetyayudha.wordpress.com/2011/11/06/kelainan-pada-payudara-breast-diseasedisorder/. 5. Cotran. Robbins. Pathologi Basic of Disease. Eighth edition. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2010. 6. Hondermarck H. Breast Cancer When Proteomics Challenges Biological Complexity. The American Society for Biochemistry and Molecular Biology. 2003 May 29; 281-291. 7. Guyton Et Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC. 1997. 8. Syamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC. 2005. 388-402. 9. Hillegas BK. Gangguan Sistem Reproduksi Perempuan. Dalam: Price AS. Wilson ML. editor. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta: EGC. 2005;1303-1309. 10. Dongola N. Breast Cancer, Mammography. http://www.emedicine.com. 11. Albar ZA, Tjindarbumi D, Ramli M, Lukitto, Reksoprawiro S, Handojo D, Darwis I,Suardi DR, Achmad D. Protokol PERABOI. Jakarta: PERABOI. 2003. 2-15.

25