Anda di halaman 1dari 9

Tatalaksana syok secara umum

Pengenalan awal akan syok membutuhkan pemahaman tentang kebiasaan anak yang normal dan keadaan anak yang memang menderita syok. Pucat ringan, ekstremitas dingin, mengantuk ringan atau acuh terhadap sekitar, takikardia yang taksesuai dan faktor lain seperti cemas, demam dan hal lain yang penting sering terabaikan. Oliguria adalah tanda yang penting, anak dengan trauma berat atau sepsis membutuhkan pemasangan kateter untuk menghitung secara cermat cairan yang keluar dan kebutuhan cairan secara akurat. Nilai normal nadi dan tekanan darah berbeda untuk tiap umur, terkadang nilai normal sering tak sesuai dengan panduan ketika anak mengalami distress. Tatalaksana syok dimulai dengan tindakan umum untuk memulihkan perfusi jaringan dan oksigenasi sel. Tindakan ini tidak tergantung pada penyebab syok. Diagnosa harus segera dibuat sehingga dapat diberikan pertolongan sesuai dengan kausa. Tujuan utama adalah untuk mengembalikan perfusi dan oksigenasi terutama di otak, jantung dan ginjal. Tanpa memandang etiologi syok, oksigenasi dan perfusi jaringan dapat diperbaiki dengan memperhatikan hal-hal di bawah ini:

a. Ventilasi dan oksigenasi ( Airway dan Breathing ) Memperbaiki jalan napas, ventilasi buatan dan oksigen 100% Akses vena (Akses vena perifer, vena femoral, vena sentral, Infus Intraoseus, Vena seksi) dan pemberian cairan diberikan bersamaan dengan oksigen 100%.

b. Curah jantung dan volume darah di sirkulasi . Resusitasi cairan dan pemberian obat vasoaktif merupakan metode utama untuk meningkatankan curah jantung dan mengembalikan. Perfusi organ vital.

Resusitasi cairan: Pada syok hipovolemik apapun penyebabnya, resusitasi cairan dimulai dengan

cairan kristaloid (RL atau garam fisiologis) sebanyak 20 ml/kg secepatnya. Bila tidak terlihat perbaikan (frekuensi jantung masih tinggi, perfusi perifer jelek, kesadaran belum membaik) dan dicurigai masih terjadi hipovolemia diberikan lagi cairan yang sama sebanyak 20 ml/kg dan pasien dievaluasi kembali. Syok kardiogenik dan obstruksi harus dipertimbangkan apabila tidak ada perbaikan setelah resusitasi cairan. Sebagian besar pasien dengan syok hipovolemik akan menunjukkan perbaikan terhadap pemberian cairan 40 ml/kg. Pada syok septik, resusitasi cairan berguna untuk mengembalikan volume intravaskular. Jenis cairan masih konroversial, cairan kristaloid dapat menyebabkan edema paru akibat penurunan tekanan onkotik intravaskular dan memperberat kebocoran kapiler. Sedangkan cairan koloid, walaupun dapat mempertahankan tekanan onkotik pada akhirnya dapat merembes ke ruang interstisial akibat hilangnya integritas vaskular. Resusitasi pada syok septik memerlukan kombinasi cairan kristaloid dan koloid untuk mengembalikan perfusi yang adekuat. Pada syok distributif, pemberian cairan kristaloid yang cepat telah terbukti menyelamatkan jiwa pasien. Obat vasoaktif Ada beberapa obat yang dapat digunakan sebagai penunjang dalam penanganan syok bila resusitasi cairan belum cukup untuk menstabilkan system kardiovaskular. Obat inotropik meningkatan kontraktilitas miokard dan obat kronotropik meningkatkan frekuensi jantung. Obat vasoaktif yang paling banyak digunakan adalah golongan amin simpatomimetik yaitu golongan katekolamin, epinefrin, norepinefrin, dopamine endogen, dobutamin, dan isoproternol sintetis. Obat ini bekerja merangsang adenilsiklase yang menyebabkan terjadinya sintetis AMP siklik, aktifasi kinase protein, fosforilasi protein intrasel, dan peningkatan kalsium intrasel. Obat tersebut bekerja memperbaiki tekanan darah dengan konsekuensi peningkatan resistensi vaskuler dan penurunan aliran darah. Obat vasoaktif ini diberikan bila pemberian cairan dan

oksigenasi alveolar telah maksimal. Beberapa obat vasoaktif yang dapat diberikan berikut dosisnya dapat dilihat dalam table dibawah ini.

Dosis dan efek klinis beberapa obat vasoaktif Obat Dobutamin Dosis 2-20 g/kg/menit Efek klinis Memperbaiki konraktilitas miokard Berguna pada gagal jantung dengan syok Dopamine 2-20 g/kg/menit Dosis rendah (4-5 g/kg/menit): memperbaiki aliran darah ginjal Dosis tinggi: efek Memperbaiki kontraktilitas miokard bila dosis ditingkatkan Efinefrin 0,05-1 g/kg/menit Dosis rendah: efek Dosis tinggi: efek Berguna bila dikombinasi dengan dopamine dosis rendah Norefinefrin 0,05-1 g/kg/menit Amrinon 0,75-4 mg/kg/kali 5-20 g/kg/menit Milrinon 50-75 g/kg/kali 0,5-1 g/kg/kali Efek sangat kuat Hipotensi refrakter Kombinasi dengan katekolamin Memperbaiki fungsi miokard Kombinasi dengan katekolamin Memperbaiki fungsi miokard

Kapasitas angkut oksigen Sebagian besar anak dengan syok tidak memerlukan transfusi darah, tetapi kapasitas angkut oksigen diruang intravaskular harus cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen jaringan. Transfusi darah dipertimbangkan apabila tidak ada perbaikan setelah pemberian cairan isotonik sebanyak 60mL/kg Transfusi darah harus diberikan berdasarkan penilaian klinis dan tidak berdasarkan kadar hemoglobin

Pada anak dengan anemia kronis (anemia defisiensi) darah harus diberikan dengan hati-hati. Pemberian tidak boleh melebihi 5-10mL/kg dalam 4 jam untuk mencegah gagal jantung kongestif, kecuali bila proses kehilangan darah masih berlangsung.

Kelainan yang mendasari Pasien dengan syok septik memerlukan antibiotik segera, diberikan antibiotik spektrum luas yang disesuaikan dengan hasil kultur. Pasien dengan syok hipovolemik dievaluasi terhadap kehilangan cairan melalui saluran cerna atau perdarahan. Syok kardiogenik mungkin memerlukan terapi farmakologis untuk menurunkan afterload dengan menggunakan vasodilator, untuk turunkan kelebihan preload diuretika, untuk meningkatkan kontraktilitas miokard

dengan menggunakan

diberikan obat inotropik, atau intervensi bedah untuk mengatasi obstruksi. Syok anafilaktik memerlukan epinefrin ( 10 mcg/kgbb), eliminasi penyebab dan antihistamin.

Penatalaksanaan Syok Hipovolemik : 1. Bebaskan jalan nafas dan beri oksigen 2. Terapi cairan Jenis cairan yang dibutuhkan untuk mengganti kekurangan cairan intra vaskular tergantung pada situasi klinis. Secara umum, plasma diperlukan pada luka bakar, peritonitis dan obstruksi usus. Cairan kristaloid diperlukan pada kehilangan cairan melalui saluran gastrointestinal, diuresis dan dehidrasi akibat berkeringat. Darah mutlak diperlukan bila perdarahan melebihi 25% dari volume darah. Perhitungan jumlah cairan yang dibutuhkan adalah sebagai berikut : Kristaloid (laktat ringer, nacl 0,9%) sebanyak 10-20 ml/kgbb/15-30 menit, dapat diulang 2 kali. Albumin 5% sebanyak 10 ml/kgbb

Plasma darah/fresh frozen plasma 10-20 ml/kgbb Dextran 40, 10-20 ml/kgbb atau hydroxyethyl starch 6%, 15 ml/kgbb/jam

3. Untuk memperbaiki daya kontraktilitas miokard dan meningkatkan curah jantung, diberikan dopamin dalam tetesan yang merata setelah dicapai keadaan normovolemik. 4. Pemeliharaan fungsi ginjal Bila pemberian cairan telah adekuat namun masih ada oliguria maka diberikan : Furosemid 1 mg/kgbb, dapat diulang tiap 4-6 jam. Dopamin 2-4 g/kgbb/menit Mannitol 0,5 gram/kgbb.

5. Bila ada DIC diberikan plasma 10 ml/kgbb, ditambah suspensi trombosit 1 unit tiap 6-8 kgbb, dan dapat dipertimbangkan pemberian heparin. 6. Bila tekanan vena sentral 5 cm h2o, dan tekanan darah rendah, tetesan dinaikkan 5-10 ml/kgbb/jam sampai tekanan vena sentral mencapai 5-10 cmh2o. Bila tekanan vena sentral 10 cmh2o : Memberi cairan harus hati-hati Mencari penyebab syok yang lain Mempertimbangkan obat simpatomimetik (isoproterenol, dopamin, epinefrin, norepinefrin). 7. Natrium bikarbonat untuk koreksi gangguan asam basa. Rumus : kekurangan basa x 0,3 x bb (kg), intravena dengan kecepatan tidak melebihi 1 meq/kgbb/menit. 8. Kalsium glukonat 10% sebanyak 100-200 mg/kgbb diencerkan dengan glukosa bila kadar kalsium serum 2,4 mg/dl atau kurang. 9. Ventilasi Untuk mempertahankan kelancaran ventilasi dapat dipertimbangkan pemasangan intubasi endotrakheal dan untuk mengetahui tanda-tanda kegagalan pernafasan akut secara dini, maka perlu pemantauan analisa gas darah.

Penatalaksanaan Syok Septik : Pengobatan agresif harus dilakukan dengan tujuan untuk mempertahankan hidup sampai infeksi teratasi. 1. Memberantas infeksi. Pemberian antibiotik : Ampicilin 300-400mg/kgbb/hari dibagi 4 dosis Kloramfenikol 100 mg/kgbb/hari dibagi 4 dosis Pada resiko tinggi terhadap infeksi gram negatif beri aminoglIkoside dikombinasi dengan derivat penisilin. Bila infeksi gram negatif aerob dan anerob beri maksolaktam, sefotaksim, seftasidin dan sefalosporin generasi ketiga lainnya. Pada infeksi jamur kadinda, beri amfoterisin B dengan dosis awal 0,250,30 mg/kgbb selama 3-6 jam. Dosis dinaikan perlahan-lahan 0,1-0,25 mg/kgbb sehingga mencapai 0,5-1,0 mg/kgbb/hari (maksimal 50 mg/hari) selama 10-14 hari. 2. Mempertahankan perfusi A. Pemberian cairan dan pengaturan keseimbangan asam basa. - Untuk memperbaiki volume cairan intravaskular beri laktat ringer 10-20 ml/kgbb/ beberapa menit sampai 1 jam. - Bila kadar protein total darah lebih kecil atau sama dengan 4,5 gram/dl, diberikan fresh frozen plasma. - Bila tekanan vena sentral 5-6 cmH2O dengan hipotensi beri cairan kristaloid 10-20 ml/kgbb selama 10 menit. - Bila tekanan vena sentral 6-10 cmH2O beri cairan kristaloid 5-10 ml/kgbb sampai tekanan vena sentral mencapai 10-15 cmh2o. - Bila hematokrit < atau sama dengan 30 %, beri transfusi darah untuk mempertahankan hct antara 35-40 %. - Untuk koreksi gangguan asam basa, beri natrium bikarbonat. Pada keadaan darurat diberikan 1-2 meq/kgbb dengan kecepatan 1

meq/kgbb/menit.

B. Obat-obat vasoaktif diberikan bila curah jantung tetap rendah walaupun pemeberian cairan sudah adekuat, atau bila ada udem paru, diberikan : - Golongan xanthin (aminofilin) - Glukagon - Kardiak glikoside, digitalis dan derivatnya. C. Golongan steroid : - Deksametason 1-3 mg/kgbb atau - metil prednisolon 30 mg/kgbb setiap 4-6 jam selama 72 jam. 3. Ventilasi - Bebaskan jalan nafas - Berikan oksigen adekuat - Bila ada tanda-tanda gagalan nafas akut (hiperventilasi, hipoksemia berat dan hiperkapnea), beri bantuan nafas dengan ventilator mekanik. 4. Pengobatan suportif - Pemberian nutrisi dengan tinggi kalori protein dan mineral - Dialisis peritoneal bila ada gagal ginjal - Koreksi dic dengan fresh frozen plasma atau trombosit.

Penatalaksanaan Syok Kardiogenik: Tujuan pengobatan ialah : Pengurangan beban jantung Perbaikan sirkulasi Menaikkan tekanan darah (namun bukan hanya ini semata-mata)

1. Umum A. Posisi penderita Berbaring rata ditempat tidur (kecuali kalau sesak/udemparu, kepala dapat ditinggikan sedikit). Tungkai dapat diangkat sedikit 15 derajat (untuk mengalihkan darah ke sistim sirkulasi)

B. Saluran pernafasan supaya tetap lancar Bila penderita tidak sadar dapat dilakukan intubasi. C. Oksigenasi supaya adekuat D. IVFD dengan kecepatan minimal Jenis cairan dextrose 5% atau campuran nacl/dextrose 5%, plasma atau dextran, tergantung keadaan penderita. E. Morfin, dosis 0,1 mg/kgbb sc, bila nyeri/udem paru. F. CVP bila memungkinkan diperiksa/diukur, karena dapat membantu dalam pemberian cairan. G. Produksi urin supaya diukur (kalau perlu tiap jam)

2. Obat-obat A. Dopamine (vassopressor) Meningkatkan cardiac output dengan menambah stroke volume dan meningkatkan tekanan /aliran darah perifer, serta aliran urin. Terutama untuk syok kardiogenik yang bukan oleh volume sirkulasi darah yang tidak adekuat. Dosis, 2-5 ug/kgbb/menit dalam cairan infus, dapat dinaikkan dengan dosis maksimum 20 ug/kgbb/menit. B. Atropin Bila terdapat sinus bradikardia Dosis, 0,01 mg/kgbb, i.m. dosis tunggal C. Prokainamide Untuk ventrikel disritmia Dosis, 15-50 ug/kgbb/hari, oral dalam 4 dosis D. Kortikosteroid (untuk a.v block)

Dexametason, dosis mula-mula 2 mg/kgbb, diikuti dengan 1 mg/kgbb/hari i.v. atau i.m dalam 4 dosis. Hidrokortison/solukortef Dosis, 10 mg/kgbb/hari i.v.

3. Tindakan sesuai dengan penyebab penyakit Misalnya evakuasi ruang perikard atau eksisi perikard pada tamponade kardial.