Anda di halaman 1dari 37

ANEMIA MAKROSITIK E.M.

Hidayat

Anemia Makrositik
Anemia disertai peningkatan nilai volume eritrosit rata-rata (MCV). Ukuran RBC normal : (MCV : 80 100 fL dan 7 8.64 ) Makrosit : MCV > 100 fL, > 9.0

makrositosis
Keadaan dimana volume /ukuran eritrosit lebih dari normal (MCV > 100 fL/ > 9.0 ). Makrositosis dapat terjadi pada : Anemia Non Megaloblastik Anemia Megaloblastik

ANEMIA MAKROSITIK Hb < normal MCV > 100 fL


Non megaloblastik Anemia makrositik tanpa defek sintesis DNA : Alkoholism Liver disease Mielodisplasia Hipothyroidism Perokok Aplastik anemia Obat sitotoksik, dsb Megaloblastik Anemia disertai defek sintesis DNA dan gangguan maturasi sel darah di sumsum tulang : Defisiensi a.folat/def.B12 : Diet, steatorrhea/sprue gastrektomi, drug-induced

Penyebab RBC makrosit perbedaannya:


Def.folat-vit B12 RBC makrositik, aniso-poikilositosis. Target sel (-) Liver disease RBC makrositik, anisopoikilositosis (-) Target sel (+) retikulositosis RBC makrositik, Polikromasia (+) Basofilik stippling Target sel (-)

Interpretasi test laboratorium


sediaan apus darah sumsum tulang makrositik anemia perubahan megaloblastik rendah vit B12 folat tidak ada perubahan megaloblastik tinggi rendah

retikulosit respons terapi

mungkin mungkin anemia penyakit hemolitik hati

diagnosis

def. vit B12 def. folat

Anemia makrositik non megaloblastik


Berhubungan dengan : Peningkatan luas permukaan membran eritrosit (increased membrane surface area) Peningkatan eritropoisis (accelerated erythropoisis) Alkoholism COPD

Anemia makrositik non megaloblastik dapat disebabkan Penyakit hati (hepatic disease) obstructive jaundice Hipotiroidism Alkoholism Refractory anemia : anemia aplastik, MDS, acquired sideroblastic anemia, myelophthisic anemia. Drug induced macrocytosis

Anemia Makrositik Megaloblastik


Penyebab : Defisiensi vitamin B12 Defisiensi asam folat Defisiensi vit B12 dan asam folat

Defisiensi Vit B12 dapat disebabkan :


Kekurangan vit B12 dalam diet : vegetarian Lack of intrinsic faktor : Anemia pernisiosa , gastrectomy Impaired ileal absorption of vit B12 : ileitis, sprue, defective receptors Inherited disorders of DNA synthesis Sekunder thd : kecacingan (diphyllobothrium latum), drugs

Penyebab defisiensi asam folat


Kekurangan folat dalam diet Malabsorpsi folat : sprue Kebutuhan folat meningkat : Kehamilan, anemia hemolitik kronik, Hemodialisis kronik, Neoplasma Obat antagonis thd folat. Alkoholism

Patofisiologi : Anemia makrositik non megaloblastik pada hepatitis & obstrucive jaundice Eritrosit mature : tidak dapat mensintesis lipid kebutuhan akan lipids disuplai oleh lipids (kolesterol & fosfatidil-cholin /lecithin) plasma. Proses transfer dipengaruhi antara lain oleh LCAT (lecithin-cholesterol- acyltransferase), yg transfer FFA ke kolesterol bebas kolesterol ester ke plasma kolesterol di membran <

Pada defisiensi LCAT, jumlah kolesterol bebas dan lecithin di membran RBC meningkat Pada hepatitis, aktivitas LCAT menurun penimbunan kolesterol dan lecithin di membran RBC, menyebabkan luas permukaan membesar oval makrosit dan sel target.

Makrositosis pada alkoholism


Pada alkoholisme kronik, menimbulkan toksisitas pada sumsum tulang dan menimbulkan kekurangan nutrisi : defisiensi asam folat dari diet dan vitamin B12. makrositosis Makrosit menghilang setelah abstinence terhadap alkohol beberapa bulan

Makrositosis pada COPD


Pada COPD terjadi retensi CO2 yang berakibat RBC lebih banyak menahan air (H2O) sehingga RBC membesar

Makrositosis pada hipotiroidism


Pada hipotiroidism kadar kolesterol plasma dan trigliserida meningkat akibat berkurangnya aktivitas enzim LPL (lipid protein lipase) dan berkurangnya rpembentukan reseptor LPL di hati.

Anemia makrositik megaloblastik


Disebabkan oleh gangguan sintesis DNA, yang disebabkan defisiensi vit B12 dan/atau folat. Merupakan penyebab utama anemia makrositik anemia megaloblastik.

Metabolisme vit B12


Vit B12 berasal dari diet hasil sintesis mikro-organisma. Tubuh tidak dapat mensintesis vit B12 Absorpsi vit B12 dipengaruhi faktor intrinsik (IF) yang disintesis oleh sel parietal di bagian fundus lambung. sekresi IF distimulasi oleh : methacholine, histamin, gastrin. Sekresi dihambat oleh : atropin, vagotomi, H-2 receptor blocker (cimetidine).

Metabolisme vit B12 (lanjutan)

Di ileum komplek IF-B12 berikatan dengan reseptor spesifik di membran mikrovilli sel mukosa ileum diserap sel ileum masuk sirkulasi darah. Vit B12 di plasma berikatan dengan protein pengangkut transcobalamin TCII, yang disintesis oleh hepatosit,

Metabolisme vit B12 (lanjutan)

Komplek TC-II vit B12 ditransportasi ke dalam sel sumsum tulang & jaringan lain. Vit B12 disimpan di liver Defisiensi TC-II anemia megaloblastik

Patofisiologi defisiensi vit B12


Penyebab utama anemia makrositik megaloblastik : kegagalan sintesis DNA. Dalam proses sintesis DNA, diperlukan vit B12 dan folat sebagai ko-faktor dalam proses sintesis DNA. Vit B12 diperlukan untuk konversi homocysteine methionine dalam proses perubahan methyl THF4 THF4 .
Methyonine synthetase Homocysteine + metil FH4 metionine + FH4 vit B12

DNA
dTMP DHF Polyglutamate THF polyglutamate 5,10-methylene THF dUMP

THF
methionine B12 Homocyteine Methyl THF Methyl THF mukosa usus Diet folat Membran sel plasma

Sintesis DNA dapat terhambat : Konsumsi obat : chemotherapeutic agents : methotrexate, purin antagonis (6-mercaptopurine), pyrimidine antagonist (cytosine arabinoside), obat hydroxylurea (obat vaso-occlusive pain pada sickle cell disease), zidovudine (obat HIV).

Defisiensi asam folat


Dietary lack of folate Malabsorption of folate : sprue Increased need of folate : Pregnancy, Chronic hemolytic anemia, Hemodialisis Drug : chemotherapeutic agents, alkohol, oral contraceptives, phenytoin

alkoholism
Berpengaruh terhadap sumsum tulang : vakuolisasi rubriblast, meningkatkan serum besi, trombositopenia ringan, menghambat respons retikulosit thd jumlah asam folat fisiologis. Menimbulkan malabsorpsi beberapa bahan yang larut dalam air antara lain asam folat

Anemia pernisiosa
Kelainan pada mukosa lambung (proses autoimun) dinding mukosa menipis infiltrasi sel plasma & limphoid metaplasia usus achlorhydria & sekresi IF kurang. Vit B12 tidak dapat diabsorpsi usus anemia megaloblastik

Manifestasi klinik
Tanda-tanda anemia Ikterus (slight jaundice) akibat meningkatnya kadar bilirubin I. Papila di lidah menghilang, lidah jadi halus, terutama di bagian pinggir. Lidah berwarna merah dan nyeri. Gejala neurologi : parestesia, abn gait Mental : megaloblastic madness

Morfologi darah tepi & sumsum tulang


Darah tepi : Makrositosis (MCV > 100 fL). RBC : oval makrosit (dibedakan dengan makrosit pada retikulositosis (bulat, kebiruan, polichromatophilic RBC), makrosit pada liver disease, alkoholisme : bulat, kemerahan)

Darah tepi (lanjutan)

Pada defisiensi berat : anisopoikilositosis : oval makrosit, target sel, schistosit, sferosit, tear drop cells. RDW (red cell distribution width) meningkat. Benda inklusi di RBC : Howell-Jolly body, basophilic stippling. Granulosit : hipersegmentasi inti netrofil segmen (lobus > 5 sebanyak > 5%),

Darah tepi (2)

Ada triad : MCV > 100, oval makrosit, hipersegmentasi neutrofil megaloblastik. Pansitopenia (anemia, leukopenia, trombositopenia) Hitung retikulosit rendah. Umur RBC lebih pendek, ineffective erythropoisis, tanda2 hemolisis.

Sumsum tulang
Prekursor RBC, WBC, megakariosit megaloblastik. Granulosit : metamielosit dan stabcell (batang) raksasa Megakariosit : hiperlobulated, pembentukan trombosit di sitoplasma megakariosit menurun.

Parameter laboratorium lain

Kadar vit B12 serum rendah Kadar asam folat serum rendah (bila ada juga defisiensi folat)

Diagnosis
Riwayat nutrisi penderita Prevalensi penyakit (di daerah itu) Pemeriksaan serum dan asam folat di RBC, serum B12, test absorpsi B12 radioaktif Sampel : 10 mL darah (steril), sebagian diberi antikoagulan EDTA, sebagian lagi dibekukan sampai dilakukan pemeriksaan Bila mendapat antibiotika, sampel tidak dapat digunakan

Pengobatan
diutamakan pada : sakit berat, Hb < 4 g/dL, hamil tua, penyakit neurologik diagnosis tidak pasti therapeutic trial diberi folat dan vit B12 dosis tinggi. Periksa respons terapi dgn parameter darah (blood counts), termasuk hitung retikulosit pada : hari ke-3, 6, 10, 14, dan 21 setelah pengobatan. Tidak ada respons : anemia megaloblastik (-) atau ada komplikasi dengan anemia defisiensi besi atau penyakit infeksi.

Pada keadaan dimana tidak dapat dilakukan therapeutic trial, diet seperti biasa, beri folat 0.2 mg /hari oral Periksa retikulosit setelah 1 minggu. Bila tidak ada respon terhadap terapi, kemudian beri vit B12 1 2 ug I.M.

Pengobatan anemia megaloblastik


Vit B12 defisiensi initial Folat defisiensi

1000 g cyanocobalamin 1 mg folat/hari selama I.M. 6X 2 3 minggu 3 4 bulan 1000 g I.M. 1X /bulan Koreksi penyebab primer. 1 mg/hari atau / minggu

Maintenance Indikasi profilaksis

Total gastrektomi, reseksi Kehamilan, anemia ileum hemolitik, MDS, dialisis, dsb