Elysabet 0761050076 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA 2012

Identitas
Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Agama Pendidikan

Pasien
An. M 12 tahun Pondok Bambu RT 05/03 Laki-laki Islam SD

Keterangan

Pekerjaan
Kedatangan yang ke

Pelajar (6 SD)
1 (pertama) Pasien ibunya datang bersama

Telah diobati sebelumnya Alergi obat Sistem Pembayaran

Tidak Disangkal Kartu Jakarta Sehat Gratis

DATA PELAYANAN
Anamnesis (subjektif) (dilakukan secara autoanamnesis) Alasan Kedatangan/Keluhan Utama: Timbul bentol-bentol kemerahan berisi cairan
Keluhan Lain/Keluhan Tambahan: Demam, gatal pada bentol-bentol berisi cairan dan pusing

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu I dibawa oleh ibunya dengan keluhan timbul bentol-bentol kemerahan berisi cairan sejak satu hari yang lalu yang tersebar di perut, punggung, leher, wajah, dan tangan disertai rasa gatal sehingga pasien terkadang menggaruknya. Sebelumnya sejak tiga hari yang lalu, pasien mengatakan bahwa pasien demam disertai pusing. Dua hari kemudian setelah demam, pasien mengatakan mulai muncul bintik-bintik kemerahan pada wajah dan dada pasien. Keesokan harinya bintik-bintik tersebut menonjol, membentuk gelembung berisi cairan bening yang kemudian bertambah banyak dan menyebar pada wajah, leher dan punggung. Gelembung yang berisi cairan tersebut terasa sangat gatal sehingga pasien sering menggaruknya yang kemudian pecah. Untuk mengurangi keluhan pasien hanya beristirahat dan minum air hangat. Kondisi ini cukup menggangu aktivitas pasien sehingga pasien hanya berbaring dan tidak masuk sekolah padahal pasien ingin sekali bersekolah. Di sekolah teman satu kelas pasien juga mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Penyakit Terdahulu: Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini . Riwayat alergi obat disangkal. Riwayat Pemeliharaan Prenatal (ANC) Ibu pasien teratur ke Puskesmas diperiksa oleh Bidan Trimester I : 2x/bulan Trimester II :2x/bulan Trimester III : 3x/bulan Riwayat persalinan Pasien lahir ditolong oleh Bidan, cukup bulan, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 3300 gram dan panjang lahir 49 cm, kelainan bawaan (-)

 Riwayat imunisasi
Vaksin BCG DPT

Polio
Campak Hepatitis B

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

 Riwayat makanan saat bayi

Umur (bln) Asi/Pasi Biskuit /buah Bubur susu Nasi tim

0-2
2-4 4-6 6-8

ASI
ASI ASI ASI+ Pasi

8-10

ASI + Pasi

10-12

Pasi

 Dietary Recall
Pola Makan Jam 06.15 WIB Jenis Nasi + indomie telor rebus Nasi 1 porsi Telor rebus 1 porsi 02.30 WIB Nasi + sayur bening + Nasi 1 porsi ikan goreng Sayur 1 porsi Ikan goreng 1 porsi 19.00 WIB Nasi + sayur bening + Nasi 1 porsi tahu Sayur bening 1 porsi Tahu 1 porsi Intake

Kesan : Kualitas dan Kuantitas cukup.

Riwayat Penyakit Keluarga: Didalam keluarga, ayah dan ibu pasien menderita hipertensi. Pasien anak kedua dari tiga bersaudara dan pasien anak laki-laki satu-satunya. Kakak dan adik pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi: Sehari hari pasien sering makan tidak teratur.

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien tinggal di sebuah rumah bersama kedua orang

tuanya dan kedua saudaranya Rumah tersebut memiliki dua kamar, satu buah dapur, dan satu buah kamar mandi Rumah pasien tidak memiliki pencahayaan dan ventilasi yang cukup, pencahayaan pada siang hari hanya berasal dari bagian depan rumah dan atap fiber yang berada di bagian dapur dan ventilasi hanya berasal dari bagian depan rumah pasien

 Kamar

pasien bergabung dengan dua orang saudaranya yang lain yang berukuran kurang lebih 3 x 3 meter Sumber air berasal dari air tanah, dan saluran pembuangan air berada di bawah pompa air di bawah lantai kamar. Keadaan rumah kurang bersih, banyak barang-barang dan pakaian menumpuk dan lembab.

 Bagian depan dari rumah pasien dipakai untuk usaha

kelontong, untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari Semenjak ayah pasien terkena stroke, keluarga pasien sama sekali tidak pernah liburan bersama keluar rumah Hubungan pasien dan keluarga cukup harmonis. Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar cukup baik.

DATA ANGGOTA KELUARGA

No. Nama Umur Status dalam keluarga 1. 2. 3. 4. 5. Tn. S Ny . J An. I An. M An. D 42 Th. 40 Th. 17 Th. 12 Th. 6 Th. Suami Istri Anak Anak Anak L P P L P Tukang Ojek Ibu Rumah Tangga Pelajar (SMK) Pelajar (6 SD) Pelajar (1 SD) Jenis kelamin Pekerjaan

 Pohon keluarga

= laki-laki yang tidak menderita Varicela Zooster

= perempuan yang tidak menderita Varicela Zooster

P

= laki- laki yang menderita Varicela Zooster (pasien)

PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)

A.Keadaan Umum dan Tanda Vital Termasuk Status Gizi Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tinggi Badan : 153 cm Berat Badan : 43 Kg Status Gizi : berdasarkan BMI persentil BB = 38 = 16,8 TB (m)2 (1,5)2 Setelah dimasukkan ke dalam grafik termasuk dalam persentil 5 persentil 85 = healthy weight

Tanda vital : Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Napas Suhu

: 110/70 mmHg : 76x/menit : 20x/menit : 37,80C

B .Status Generalis Kepala : Normocephali Rambut : Hitam, tebal, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, 3mm/3mm, Isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ Telinga : Kanan Kiri
Daun telinga Liang telinga Serumen Bentuk normal Lapang Ada sedikit Bentuk normal Lapang Ada sedikit

 Hidung

: Septum deviasi -/-, hipertrofi -/-, hiperemis -/ Mulut : Oral hygiene baik, gigi geligi lengkap Leher : KGB tidak teraba membesar Paru-paru : Inspeksi : Simetris kiri=kanan ; diameter AP < diameter lateral Palpasi : Vokal Fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi : Sonor pada lapangan paru kiri dan kanan Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/ Jantung (-) Abdomen

: Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur

: Inspeksi Palpasi

Punggung Ekstremitas

: perut tampak datar : Hepar dan limpa tidak teraba menbesar, nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani diseluruh lapangan abdomen Auskultasi : Bising usus (+) 4x/menit : vertebrae lurus di tengah, Nyeri ketok CVA -/atas : Akral hangat, Cap.Refill <2 detik bawah : Akral hangat, Cap.Refill <2 detik

C. Status neurologis : tidak ada kelainan D.Status Lokalis : - Efloresensi : - Primer : vesikel - Lokasi : kepala, wajah, perut, punggung, tangan - Penyebaran : generalisata - Susunan : sirsinar - Bentuk : bulat - Ukuran : milier - Batas : sirkumskrip - Tepi : teratur, aktif - Bagian tengah : menonjol

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Diagnostik Holistik
A. Aspek Personal Keluhan utama : Bentol-bentol merah berisi cairan Harapan : Pasien berharap agar penyakitnya cepat sembuh dan bisa beraktifitas normal kembali B. Kekhawatiran Pasien takut penyakitnya semakin bertambah berat C. Aspek Klinis Diagnosis Kerja : Varicella D. Aspek Risiko Internal Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya E. Aspek Psikologi Keluarga Pasien memiliki keluarga yang mendukung baik pada saat sakit maupun sehat dan pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga yang lain. F. Derajat Fungsional : 2

RENCANA PENATALAKSANAAN
No. Kegiatan Rencana Intervensi 1. Aspek personal Evaluasi : Keluhan, kekhawatiran harapan pasien Intervensi : Edukasi tentang dan Pasien 1 hari -Keluhan dan kekhawatiran pasien berkurang -Pasien dapat mengerti faktor risiko penyakitnya Sasaran Waktu Hasil yang Diharapkaan

penyakit cacar air

2.

Aspek klinis Varicella

- Edukasi : mengenai gejala dan Pasien penularan cacar air yang dialami oleh pasien - Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini bisa disembuhkan Menjelaskan kepada pasien

1 hari

- Keluhan pasien berkurang - Pasien mengerti tentang penyakit cacar air - Pasien dapat teratur mengkonsumsi obat

dampak yang akan terjadi apabila pasien menggaruk bentol berisi

cairan tersebut Menganjurkan kepada pasien

untuk istirahat dan teratur

minum obat

- Menghimbau kepada pasien untuk

tidak

menggaruk

bentol-bentol

walaupun terasa gatal Menganjurkan kepada pasien

untuk makan secara teratur agar kekebalan tubuhnya terjaga - Medikamentosa : - Paracetamol 3 x 500 mg - Acyclovir 5 x 400 mg - Salep kulit acyclovir - CTM 3 x 4 mg - Vit C 3 x 1 tab - Salicyl talk

3.

Aspek internal

risiko Edukasi : Memberikan penyuluhan

Pasien dan seluruh

1 hari

Pasien

dan

keluarganya

agar

menjaga daya tahan tubuh dan kebersihan diri

mengenai
penyakit varicella Edukasi

keluarga
yang tinggal bersama

Pasien dapat makan secara teratur

mengenai
imunitas dan diri tubuh

pasien

kebersihan

Menganjurkan
kepada untuk pasien makan

secara teratur

4.

Aspek psikososial

Edukasi :

Pasien dan 1 hari

pasien dapat hidup bersih dan sehat pasien dapat mengkonsumsi obatobatan secara teratur pasien termotivasi untuk cepat

Menyarankan kepada seluruh anggota keluarga pasien keluarga untuk konsumsi dan memantau yang obat pasien tinggal pola bersama pasien

sembuh pasien tidak menularkan penyakitnya kepada anggota keluarga yang lain

melakukan

hidup bersih Menyarankan keluarga untuk memberikan

dukungan moral pada pasien demi kesembuhan pasien Menyarankan kepada pasien untuk sementara tidak berganti-ganti

handuk dengan anggota keluarga yang lain

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal 22 November 2012 Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya Evaluasi :

Saat kedatangan pertama dilakukan beberapa hal yaitu:

1. 2. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien Melakukan anamnesis lengkap mengenai keluhan serta kehidupan seharihari pasien 3. Memberika inform consent pada pasien agar pasien dapat mengerti keadaan pasien sekarang 4. Melakukan pemeriksaan fisik lengkap

Intervensi yang diberikan : 1. Edukasi mengenai cacar air (etiologi, faktor resiko, gejala klinis, penatalaksanaan dan prognosis). Edukasi ini dapat dilakukan kepada

pasien, keluarga dan lingkungan (secara holistik). 2. 3. Edukasi agar pasien dapat menjaga kebersihan diri Edukasi untuk tidak beraktivitas diluar rumah karena berisiko menularkan ke orang lain. Membuat janji untuk mengadakan kunjungan keesokan harinya

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostic Holistik dan rencana selanjutnya 23 November 2012 Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik Menginngatkan untuk tetap minum obat teratur Mengevaluasi pola makan pasien Mengingatkan untuk tetap beristirahat dengan

cukup dan tidak beraktivitas diluar rumah karena

berisiko menularkan kepada orang lain Mengevaluasi pengobatan yang sudah diberikan Mengevaluasi kebersihan rumah, pencahayaan sinar matahari dan pencahayaan sinar matahari Intervensi yang dilakukan : Edukasi untuk kontrol ke Puskesmas

KESIMPULAN PENTALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN

Diagnosa holistik pada saat berakhirnya pembinaan
Aspek Personal

Pasien datang dengan keluhan bentol-bentol merah berisi cairan. Pasien ingin cepat sembuh dan bisa beraktifitas kembali. Aspek klinis Diagnosis kerja : varicella Diagnosis banding : variola Aspek risiko internal Pasien belum pernah menderita seperti ini sebelumnya Aspek psikososial keluarga dan lingkungan Pasien tinggal di rumah dengan pencahayaan sinar matahari dan sirkulasi udara yang kurang, barang-barang di rumah tidak tertata rapid an keadaan social ekonomi yang kurang Derajat Fungsional 1 (tidak ada kesulitan, pasien masih dapat hidup mandiri)

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien Pasien memiliki keluarga yang perhatian terhadap kesehatan pasien Pasien mau mengkonsumsi obat secara teratur Pasien mau mengikuti anjuran dokter Faktor penghambat terselesaikannya masalh kesehatan pasien Kesadaran pasien terhadap kebersihan dirinya kurang baik Pasien tidak teratur mengkonsumsi obat Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya Memonitor kebiasaan hidup pasien dalam hal kebersihan Meminta keluarga tetap memberi semangat agar pasien cepat sembuh Meminta keluarga untuk memantau kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat

Bagian depan rumah yang dijadikan warung

Kamar Tidur

Kamar Tidur

Dapur

Dapur dan Kamar Mandi

Pasien

Sumber
1.

Waktu Pasien bangun pagi jam 06.00, kemudian jam 06.30 berangkat ke sekolah dan pulang jam 14.30, setelah itu pasien beristirahat dilanjutkan bermain dengan teman-teman di lingkungan sekitar rumahnya. Jam 18.00 pasien makan malam (waktu makan psien tidak menentu), setelah itu mempersiapkan pelajaran untuk sekolah keesokan harinya. Jam 20.00 pasien tidur.

2. Uang dan Barang Sumber pendapatan keluarga berasal dari usaha warung. Pendapatan yang dipakai dipergunakan untuk membayar sewa kontrakan, listrik, mencukupi kebutuhan sehari-hari, membayar uang sekolah. Kepemilikan barang di dalam rumah pasien sangat sederhana. Rumah yang ditempati merupakan rumah kontrakan. Di dalamnya terdapat TV, perlengkapan masak, tempat tidur dan sepeda yang sudah tidak terpakai.

3. Tenaga dan Kemampuan Pasien mengaku selama sakit kepalanya pusing dan badannya lemas sehingga pasien hanya berbaring di tempat tidur. 4. Hubungan pribadi Atau Koneksi Hubungan pribadi pasien dengan seluruh anggota keluarganya harmonis. Hubungan dengan tetangga sekitar baik.

5. Keluarga Ayah pasien menderita hipertensi dan mengalami stroke sejak satu tahun yang lalu dan sekarang sudah tidak berkerja lagi, ibu pasien juga mengalami hipertensi. Kedua saudara pasien masih bersekolah. Taraf ekonomi keluarga menengah ke bawah. Keluarga sangat mendukung pasien dalam penghobatannya.

Kebutuhan
Physical needs (sandang, pangan, papan)

1. Untuk mencukupi kebutuhan sandangdalam keluarga ini masih dapat terpenuhi meski pakaian masingmasing anggota keluarga sederhana 2. Kebutuhan makan dalam keluarga biasanya dengan lauk telur atau tahu tempe, dan bila keluarga mendapat rejeki lebih maka mereka biasanya mengkonsumsi ikan atau ayam

3. Luas rumah pasien kurang lebih 5 x 8 meter dimana lantai rumah terbuat dari semen. Rumah pasien memiliki 2 buah kamar tidur, 1 buah dapur, 1 buah kamar mandi, dan bagian depan rumah yang dipakai untuk usaha warung.Ventilasi dalam rumah hanya berasal dari bagian depan rumah yang terbuka apabila warung sedang dibuka, pencahayaan rumah hanya berasal dari bagian depan rumah dan atap dapur pasien yang terbuat dari fiber. Dapur yang dimiliki langsung bersebelahan dengan kamar mandi. Kondisi lantai rumah pasien lembab. Sumber air yang digunaka berasal dari air tanah. Keadaan rumah kurang bersih karena banyak terdapat barang-barang yang menumpuk. Mereka membutuhkan tempat tinggal yang lebih luas untuk lima orang dan juga rumah yang memmenuhi criteria rumah sehat sehingga menurunkan resiko penyakit menular.

Spiritual needs Pasien dan anggota keluarga lainnya beragama Islam yang taat beribadah Emotional needs Pasien khawatir penyakitnya akan semakin bertambah parah dan tidak dapat masuk sekolah Pasien membutuhkan dukungan dari anggota keluarga yang lain Intellectual needs Pasien masih bersekolah di kelas 6 SD Social needs Keluarga pasien cukup mengenal dan dikenal di lingkungan sekitar rumahnya. Pasien juga sering berinteraksi dengan teman sebaya di lingkungan sekitar rumahnya.

Mengacu Pada 10 Aktivitas

1. Hubungan intern dan antar keluarga - hubungan dengan kedua orang tua baik - hubungan dengan saudara pasien yang lain baik 2. Child care Pasien merupakan anak ke-2 dari tiga bersaudara. Semua anak mendapat perlakuan yang sama dari orang tua. Kedua orang tua pasien sangat perhatian dengan keadaan pasien

3. Food - kebiasaan makan dalam keluarga yaitu biasanya hanya dengan lauk pauk telur, tahu dan tempe, namun jika ada rejeki lebih lauknya berupa ikan atau ayam 4. Clothes - pakaian anggota keluarga sederhana dan tidak terlalu bersih 5. Housing - kesan rumah tidak sehat, dengan ventilasi dan pencahayaan kurang. Luas rumah berkisar 5 x 8 meter dan ditinggali sebanyak lima orang

6. Kegiatan Kesehatan Pasien atau anggota keluarga tidak pernah lagi melakukan kegiatan olahraga atau berlibur 7. Family income Pencari nafkah utama adalah ibu dengan usaha membuka warung kelontong 8. Home Management Pengaturan barang-barang di rumah tidak tertata rapi, banyak barang-barang yang sudah tidak dipergunakan dibiarkan begitu saja. Dapur yang dimiliki langsung bersebelahan dengan kamar mandi

9. Security Cukup aman 10. Rencana Sehat Pasien atau keluarga mau mengobati penyakit pasien sampai tuntas, pasien makan teratur, menu makanan lebih bervariasi dengan biaya yang ada, pasien maupun keluarga mau menjaga kebersihan diri sendir dan lingkungan rumah.

Terima Kasih