Anda di halaman 1dari 38

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Benign Prostate Hyperplasia (BPH) merupakan pembesaran prostat jinak yang menghambat aliran urin dari buli-buli. Penyakit ini sering dijumpai pada laki-laki usia diatas 50 tahun. BPH di Indonesia merupakan penyakit tersering kedua di klinik urologi di Indonesia setelah batu saluran kemih (Purnomo, 2009). Kejadian BPH meningkat secara signifikan dengan bertambahnya usia. Prevalensi BPH dimulai pada usia 25-30 tahun walaupun prevalensinya sangat rendah (Sjamsuhidajat & Jong 2005). Setelah usia 40 tahun prevalensinya meningkat secara cepat yaitu pada usia 41-50 tahun sebesar 20%, usia 51-60 tahun lebih dari 50%, usia lebih dari 85 tahun prevalensinya lebih dari 90%. Sekitar 50% dari angka tersebut diatas akan menyebabkan gejala dan tanda klinik (Hasbullah, 2009). Angka kejadian BPH di Indonesia bervariasi 24-30% dari kasus urologi yang dirawat di beberapa rumah sakit (Leveillee, 2006). BPH secara klinis menyebabkan gejala saluran kemih bagian bawah atau lower urinary tract symptoms (LUTS) dari sedang sampai berat yang terjadi pada kira-kira seperempat dari laki-laki berusia 50 tahun, sepertiga dari laki-laki berusia 60 tahun dan sekitar setengah dari semua laki-laki berusia 80 tahun ke atas. LUTS pada BPH dapat ditentukan dengan sistem skoring International Prostate Symptoms Score (IPSS) yang termasuk di dalamnya rasa kencing yang tidak puas, frekuensi, intermitensi, urgensi, pancaran urin lemah, hesitansi dan nokturia. Menurut IPSS keparahan LUTS dibagi dalam derajat ringan, sedang dan berat (Bozdar, Memon, & Paryani, 2010). Pengobatan BPH bervariasi dari watchful waiting sampai intervensi bedah. Intervensi bedah diindikasikan setelah terapi medis gagal atau BPH dengan komplikasi. Reseksi transuretral prostat atau transurethral resection of the prostate (TURP) adalah gold standard dalam perawatan bedah untuk

BPH dengan LUTS yang tidak berespon pada pengobatan konservatif. TURP mengurangi LUTS juga mengurangi skor IPSS dalam 94,7% kasus-kasus klinis BPH dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan BPH. BPH secara klinis selain dapat menyebabkan LUTS juga dapat terjadi komplikasi tahap lanjut seperti retensi urin (Bozdar, Memon, & Paryani, 2010). TURP adalah operasi kedua terbanyak yang dilakukan oleh ahli bedah setelah operasi katarak pada pria dengan umur lebih dari 65 tahun. Perkembangan teknologi membuat seorang urologis mampu mencapai seluruh area sistem urinarius dengan menggunakan endoskopi yang meminimalkan trauma pada pasien. Prosedur endoskopi pada sistem urinarius memerlukan penggunaan cairan irigasi untuk mendilatasi ruang mukosa secara halus, membersihkan darah, dan memotong jaringan atau debris untuk membersihkan lapangan operasi.sehingga diperoleh penglihatan yang bagus saat operasi (Bozdar, Memon, & Paryani, 2010). Pada 2,5-20 % pasien yang mengalami TURP menunjukkan satu atau lebih gejala sindrom TURP dan 0,5-5% diantaranya meninggal pada waktu perioperatif. Hampir 5-10% pasien yang menjalani operasi TURP mengalami absorbsi sejumlah kecil (1-2 liter) cairan. Maka dari itu penting bagi seorang anestesiologi mengetahui manifestasi dari sindrom ini untuk dapat mengambil suatu keputusan yang dapat menyelamatkan pasien dari efek samping yang berbahaya (Bozdar, Memon, & Paryani, 2010). Gejala sindrom TURP meliputi gejala-gejala yang terjadi akibat peningkatan volume cairan ke dalam pembuluh darah, meliputi overload cairan sampai yang paling parah terjadi DIC (Disseminated Intravascular Coagulation). Hal ini dapat menyebabkan pasien mengalami koma sampai kematian. Gejala yang muncul dalam sindrom TURP dipengaruhi juga oleh jenis cairan yang dipergunakan, keadaan pasien sebelumnya, dan lama reseksi (Bozdar, Memon, & Paryani, 2010). Penanganan penderita dengan sindrom TURP meliputi penanganan simptomatis dan etiologi. Ketika satu dari gejala tersebut sudah terlihatoperasi harus dihentikan. Namun penanganan yang utama dari sindrom TURP adalah pencegahan. Pengaturan alat saat operasi, lama operasi, jenis

anestesia yang dipilih, tekanan yang digunakan harus diperhatikan karena hal tersebut juga merupakan faktor yang berpengaruh dalam munculnya sindrom ini (Bozdar, Memon, & Paryani, 2010). B. Tujuan 1. 2. Mengetahui dan memahami tentang penyakit benign prostate hyperplasia (BPH) atau hiperplasia prostat jinak. Mengetahui dan memahami tentang komplikasi dari tindakan transurethral resection of the prostate (TURP) sebagai salah satu terapi pembedahan pada BPH.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Benign Prostate Hyperplasia (BPH) 1. Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Prostat Kelenjar prostat adalah kelenjar berbentuk konus terbalik yang dilapisi oleh kapsul fibromuskuler, yang terletak di inferior vesika urinaria, mengelilingi bagian proksimal uretra dan berada di anterior rektum. Prostat mengelilingi uretra pars prostatika dan ditembus di bagian posterior oleh dua buah duktus ejakulatorius. Berat kelenjar prostat pada orang dewasa kira-kira 20 gram dengan ukuran rata-rata panjang 3,4 cm, lebar 4,4 cm, tebal 2,6 cm. Bila mengalami pembesaran organ ini menekan uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar dari buli-buli (Besimon, 2007). Secara embriologis terdiri dari 5 lobus, yaitu lobus medius 1 buah, lobus anterior 1 buah, lobus posterior 1 buah, lobus lateral 2 buah. Selama perkembangannya lobus medius, lobus anterior dan lobus posterior akan menjadi satu disebut lobus medius. Pada penampang lobus medius kadang-kadang tidak tampak karena terlalu kecil dan lobus ini tampak homogen berwarna abu-abu, dengan kista kecil berisi cairan seperti susu, kista ini disebut kelenjar prostat (Besimon, 2007).

Gambar 1. Anatomi prostat

Mc Neal (1976) membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain adalah zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior, dan zona periuretral. Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional yang letaknya proximal dari spincter externus di kedua sisi dari verumontanum dan di zona periuretral. Kedua zona tersebut hanya merupakan 2% dari seluruh volume prostat. Sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer (Besimon, 2007; Purnomo, 2009). BPH sering terjadi pada lobus lateralis dan lobus medialis karena mengandung banyak jaringan kelenjar, tetapi tidak mengalami pembesaran pada bagian posterior daripada lobus medius (lobus posterior) yang merupakan bagian tersering terjadinya perkembangan suatu keganasan prostat. Sedangkan lobus anterior kurang mengalami hiperplasi karena sedikit mengandung jaringan kelenjar (Besimon, 2007; Purnomo, 2009). Secara histologi prostat terdiri atas 30-50 kelenjar tubulo alveolar yang mencurahkan sekretnya ke dalam 15-25 saluran keluar yang terpisah. Saluran ini bermuara ke uretra pada kedua sisi kolikulus seminalis. Kelenjar ini terbenam dalam stroma yang terutama terdiri dari otot polos yang dipisahkan oleh jaringan ikat kolagen dan serat elastis. Otot membentuk masa padat dan dibungkus oleh kapsula yang tipis dan kuat serta melekat erat pada stroma. Alveoli dan tubuli kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam bentuk ukurannya, alveoli dan tubuli bercabang berkali-kali dan keduanya mempunyai lumen yang lebar, lamina basal kurang jelas dan epitel sangat berlipat-lipat. Jenis epitelnya berlapis atau bertingkat dan bervariasi dari silindris sampai kubus rendah tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar. Sitoplasma mengandung sekret yang berbutir-butir halus, lisosom dan butir lipid. Nukleus biasanya satu, bulat dan biasanya terletak basal. Nukleoli biasanya terlihat ditengah, bulat dan kecil.

Gambar 2. Anatomi kelenjar prostat potongan longitudinal Sekret kelenjar prostat adalah cairan seperti susu yang bersamasama sekret dari vesikula seminalis merupakan komponen utama dari cairan semen. Semen berisi sejumlah asam sitrat sehingga pH nya agak asam (6,5). Selain itu dapat ditemukan enzim yang bekerja sebagai fibrinolisin yang kuat, fosfatase asam, enzim-enzim lain dan lipid. Sekret prostat dikeluarkan selama ejakulasi melalui kontraksi otot polos. kelenjar prostat juga menghasilkan cairan dan plasma seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis 4680% pada waktu ejakulasi. 2. Definisi Prostat adalah kelenjar eksokrin pada sistem reproduksi pria. Fungsi utamanya adalah untuk mengeluarkan dan menyimpan sejenis cairan yang menjadi dua pertiga bagian dari air mani. Kelenjar prostat memproduksi cairan seminal dan sekresi lain yang membuat saluran uretra terjaga kelembabannya. Pada waktu lahir, kelenjar tersebut kecil dan tumbuh bersamaan dengan semakin tingginya produksi androgen meningkat pada masa puber. Pada saat dewasa, kelenjar prostat masih stabil sampai umur 50 tahun yang selanjutnya mulai terjadi pembesaran (Tim Redaksi VitaHealth, 2003; Mc Connell, 1999). Benign Prostate Hyperplasia (BPH) adalah pertumbuhan berlebihan sel-sel prostat yang tidak ganas. BPH kadang tidak

menimbulkan gejala, tetapi jika tumor ini terus berkembang, pada akhirnya akan mendesak uretra yang mengakibatkan rasa tidak nyaman pada penderita (Roehborn & Mc Connell, 2002; Mc Connell, 1999). Hiperplasia adalah penambahan ukuran suatu jaringan yang disebabkan oleh penambahan jumlah sel pembentuknya. Hiperplasia prostat adalah pembesaran prostat yang jinak bervariasi berupa hiperplasia kelenjar atau hiperplasia fibromuskular. Orang sering menyebutnya dengan hipertropi prostat namun secara histologi yang dominan adalah hiperplasia (Besimon, 2007).

Gambar 3. Normal prostat dan prostat yang membesar 3. Etiologi Penyebab BPH hingga sekarang masih belum dapat diketahui secara pasti, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa BPH erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses penuaan. Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat (Purnomo, 2009): a. Teori Dihidrotestosteron Pertumbuhan kelenjar prostat sangat tergantung pada hormon testosteron. Dimana pada kelenjar prostat, hormon ini akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5 -reduktase. DHT inilah yang secara langsung memicu mRNA di dalam sel-sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat. Pada berbagai penelitian, aktivitas enzim 5 -reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan selsel prostat menjadi lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi

sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal (Purnomo, 2009). b. Ketidakseimbangan antara Estrogen-Testosteron Pada usia yang makin tua, kadar testosteron makin menurun, sedangkan kadar estrogen relatif tetap, sehingga perbandingan estrogen dan testosteron relatif meningkat. Estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitivitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis). Akibatnya, dengan testosteron yang menurun merangsang terbentuknya sel-sel baru, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat menjadi lebih besar (Purnomo, 2009). c. Interaksi Stroma-Epitel Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel-sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor). Setelah sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel stroma itu sendiri, yang menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun stroma (Purnomo, 2009). d. Berkurangnya Kematian Sel Prostat Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik homeostatis kelenjar prostat. Pada jaringan nomal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan makin meningkat sehingga mengakibatkan pertambahan massa prostat. Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat (Purnomo, 2009).

e.

Teori Sel Stem Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel-sel baru. Dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini bergantung pada hormon androgen, dimana jika kadarnya menurun (misalnya pada kastrasi) menyebabkan terjadinya apoptosis. Proliferasi sel-sel yang terjadi pada BPH diduga sebagai ketidaktepatan aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel (Purnomo, 2009).

4.

Patofisiologi Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional, sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer. Pertumbuhan kelenjar ini sangat bergantung pada hormon testosteron, yang di dalam sel-sel kelenjar prostat hormon akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5 reduktase. Dihidrotestosteron inilah yang secara langsung memacu mRNA di dalam sel- sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat (Purnomo, 2009). Pembesaran prostat menyebabkan terjadinya penyempitan lumen uretra pars prostatika dan menghambat aliran urin sehingga menyebabkan tingginya tekanan intravesika. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan, menyebabkan terjadinya perubahan anatomik buli-buli, yakni hipertropi otot destrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih bagian bawah atau Low Urinary Tract Syndrome (LUTS) (Prabhav & Bairy, 2009; Purnomo, 2009). Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian bulibuli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini menimbulkan aliran balik dari buli-buli ke ureter atau terjadinya refluks vesiko-ureter. Jika berlangsung terus akan

mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis bahkan jatuh ke dalam gagal ginjal (Prabhav & Bairy, 2009; Purnomo, 2009). 5. Diagnosis a. Anamnesis Gejala BPH adalah sebagai berikut: 1) Keluhan pada saluran kemih bagian bawah Manifestasi klinis timbul akibat peningkatan intrauretra yang pada akhirnya dapat menyebabkan sumbatan aliran urin secara bertahap. Meskipun manifestasi dan beratnya penyakit bervariasi, tetapi ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang berobat, yakni adanya Low Urinary Tract Syndrome (LUTS) (Fadlol & Mochtar, 2005). Keluhan LUTS terdiri atas gejala obstruksi dan gejala iritatif (Purnomo, 2009). a) Gejala obstruktif meliputi harus menunggu lama saat akan kencing (hesitansi), pancaran kencing lemah (loss of force), pancaran kencing terputus-putus (intermitency), kencing tidak puas (sense of residual urine), rasa ingin kencing lagi sesudah kencing (double voiding) dan keluarnya sisa kencing pada akhir berkemih (terminal dribbling). b) Gejala iritatif adalah frekuensi kencing yang tidak normal (polakisuria), terbangun di tengah malam karena sering kencing (nokturia), sulit menahan kencing (urgensi), dan rasa sakit waktu kencing (disuria), kadang juga terjadi kencing berdarah (hematuria). Beberapa ahli urologi membuat skoring untuk menilai tingkat keparahan dari LUTS, yang secara subjektif dapat diisi dan dihitung sendiri oleh pasien. Sistem skoring yang dianjurkan oleh WHO adalah International Prostatic Symptom Score (IPSS). Sistem skoring IPSS terdiri atas 7 pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan LUTS dan 1 pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Dari skor tersebut dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu ringan

10

dengan skor 0-7, sedang dengan skor 8-19 dan berat dengan skor 20-35 (Ferawaty, 2007; Sjamsuhidajat & Jong; 2005). Tabel 1. Kuesioner IPSS Dalam 1 bulan terakhir Seberapa sering Anda merasakan masih ada sisa urin sehabis kencing? Seberapa sering Anda harus kencing lagi padahal belum ada setengah jam yang lalu anda baru saja kencing? Seberapa sering Anda harus berhenti pada saat kencing dan segera mulai kencing lagi dan hal ini dilakukan berkali-kali? Seberapa sering Anda tidak dapat menahan keinginan untuk kencing? Seberapa sering Anda merasakan pancaran urin yang lemah? Tidak pernah 0 Kurang dari sekali dalam lima kali kejadian 1 Kurang dari separuh kejadian 2 Kurang lebih separuh dari kejadian 3 Lebih dari separuh kejadian 4 Hampir selalu 5

11

Seberapa 0 1 sering Anda harus mengejan dalam memulai kencing? Berapa kali 0 1 Anda terbangun dari tidur malam untuk kencing? Skor IPSS Total (pertanyaan 1 sampai 7) =
Sumber : Dasar-dasar Urologi

2) Gejala pada saluran kemih bagian atas Keluhan dapat berupa gejala obstruksi antara lain, nyeri pinggang, benjolan di pinggang (hidronefrosis) dan demam (infeksi, urosepsis) (Purnomo, 2009). 3) Gejala di luar saluran kemih Pasien sering berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau hemoroid, yang timbul karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal (Purnomo, 2009). b. Pemeriksaan Fisik 1) Buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistik di daerah supra simpisis akibat retensi urin (Purnomo, 2009). 2) Pemeriksaan colok dubur atau digital rectal examination (DRE) Colok dubur merupakan pemeriksaan fisik yang penting pada BPH, karena dapat menilai tonus sfingter ani, pembesaran atau ukuran prostat dan kecurigaan adanya keganasan seperti nodul atau perabaan yang keras. Pada pemeriksaan ini dinilai besarnya prostat, konsistensi, cekungan tengah, simetri, indurasi, krepitasi dan ada tidaknya nodul (Fadlol & Mochtar, 2005; Sjamsuhidajat & Jong, 2005; Purnomo, 2009). Colok dubur pada BPH menunjukkan konsistensi prostat kenyal, seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri 12

simetris, dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan pada karsinoma prostat, konsistensi prostat keras dan teraba nodul, dan mungkin antara lobus prostat tidak simetri (Purnomo, 2009). Ada juga yang membagi berdasarkan derajat penderita hiperplasia prostat berdasarkan gambaran klinis (Sjamsuhidajat & Jong, 2005): 1) Derajat I : Pemeriksaan colok dubur menunjukkan penonjolan prostat, batas atas mudah diraba, dan sisa volume urin < 50 ml. Penonjolan 0-1 cm ke dalam rektum prostat menonjol pada bladder inlet. Pada derajat ini belum memerlukan tindakan operatif, dapat diberikan pengobatan secara konservatif, misal alfa bloker, prazozin, terazozin 1-5 mg per hari. 2) Derajat II : Pemeriksaan colok dubur menunjukkan penonjolan prostat jelas, batas atas masih teraba, sisa volume urin 50-100 ml. Penonjolan 1-2 cm ke dalam rektum, prostat menonjol diantara bladder inlet dengan muara ureter. Pada derajat ini sudah ada indikasi untuk intervensi operatif. 3) Derajat III : Pemeriksaan colok dubur menunjukkan batas atas prostat tidak dapat diraba, sisa volume urin > 100 ml. Penonjolan 2-3 cm ke dalam rektum, prostat menonjol sampai muara ureter. TURP masih dapat dilakukan akan tetapi bila diperkirakan reseksi tidak selesai dalam satu jam maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka. 4) Derajat IV : Terjadi retensi urin total. Penonjolan > 3 cm ke dalam rektum prostat menonjol melewati muara ureter. c. Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan laboratorium a) Pemeriksaan darah lengkap, faal ginjal, serum elektrolit dan kadar gula digunakan untuk memperoleh data dasar keadaan umum pasien. b) Pemeriksaan urin lengkap untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih

13

dan mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit, bakteri, protein atau glukosa. c) Kultur urin untuk mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan. d) PSA (Prostate Spesific Antigens) penting diperiksa sebagai kewaspadaan adanya keganasan (Purnomo, 2009). Pada penderita BPH, kadar PSA meningkat sekitar 30-50%. 2) Pemeriksaan uroflowmetri Salah satu gejala dari BPH adalah melemahnya pancaran urin. Secara obyektif pancaran urin dapat diperiksa dengan uroflowmeter dengan penilaian (Purnomo, 2009): a) c) a) Flow rate maksimal > 15 ml/detik : non obstruktif. Flow rate maksimal < 10 ml/detik : obstruktif. Foto polos perut berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, batu/kalkulosa prostat atau menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda retensi urin. b) Pemeriksaan IVP dapat menerangkan adanya (Purnomo, 2009): i. kelainan ginjal atau ureter (hidroureter atau hidronefrosis) ii. memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan dengan indentasi prostat (pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat) atau ureter bagian distal yang berbentuk seperti mata kail (hooked fish) iii. penyulit yang terjadi pada buli-buli, yakni: trabekulasi, divertikel, atau sakulasi buli-buli. Pemeriksaan IVP tidak lagi direkomendasikan pada BPH. b) Flow rate maksimal 10-15 ml/detik : border line. 3) Pencitraan

14

c)

Pemeriksaan USG secara Trans Rectal Ultra Sound (TRUS), digunakan untuk mengetahui besar dan volume prostat, adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan jumlah residual urin dan mencari kelainan lain pada buli-buli.

d) Pemeriksaan Trans Abdominal Ultra Sound (TAUS) dapat mendeteksi adanya hidronefrosis ataupun kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama (Purnomo, 2009; Sjamsuhidajat & Jong, 2005). 4) Pemeriksaan Patologi Anatomi BPH dicirikan oleh berbagai kombinasi dari hiperplasia epitel dan stroma di prostat. Beberapa kasus menunjukkan proliferasi halus-otot hampir murni, meskipun kebanyakan menunjukkan pola hiperplasia fibroadenomiomatosa. 6. Penatalaksanaan Tujuan dari terapi BPH adalah sebagai berikut (Purnomo, 2009): a. b. c. d. e. f. memperbaiki keluhan miksi meningkatkan kualitas hidup mengurangi obstruksi infravesika mengembalikan fungsi ginjal mengurangi volume residu urin setelah miksi mencegah progressivitas penyakit Terapi pembedahan direkomendasikan pada pasien BPH yang tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi medikamentosam, mengalami retensi urin, infeksi saluran kemih berulang, hematuria, gagal ginjal, timbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi saluran kemih bagian bawah. Terapi pembedahan dapat dilakukan dengan prostatktomi terbuka maupun dengan pembedahan endourologi. Terapi untuk pasien BPH, yaitu:

15

a.

Watchful waiting Pilihan tanpa terapi ini untuk pasien BPH dengan skor IPSS < 7, yaitu keluhan ringan yang tidak menganggu aktivitas sehari-hari. Pasien hanya diberikan edukasi mengenai hal-hal yang dapat memperburuk keluhan (Purnomo, 2009): 1) tidak mengkonsumsi kopi atau alkohol 2) mengurangi makanan dan minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi, coklat) 3) mengurangi makanan pedas atau asin 4) tidak menahan kencing terlalu lama

b.

Medikamentosa Tujuan terapi medikamentosa adalah: 1) mengurangi resistensi otot polos prostat dengan adrenergik blocker 2) mengurangi volume prostat dengan menurunkan kadar hormon testosteron melalui penghambat 5 -reduktase Selain itu, masih ada terapi fitofarmaka yang masih belum jelas mekanisme kerjanya (Purnomo, 2009).

c.

Terapi Intervensi Terapi intervensi dibagi dalam 2 golongan, yakni teknik ablasi jaringan prostat atau pembedahan dan teknik instrumentasi alternatif. Termasuk ablasi jaringan prostat adalah pembedahan terbuka, TURP, TUIP, TUVP, laser prostatektomi. Sedangkan teknik instrumentasi alternatif adalah interstitial laser coagulation, TUNA, TUMT, dilatasi balon, dan stent uretra (Barba, Leyh, & Hartung, 2000). 1) Pembedahan Sampai saat ini solusi terbaik pada BPH yang telah mengganggu adalah pembedahan, yakni mengangkat bagian kelenjar prostat yang menyebabkan obstruksi. Cara ini memberikan perbaikan skor IPSS dan secara obyektif meningkatkan laju pancaran urine. Hanya saja pembedahan ini

16

dapat menimbulkan berbagai macam penyulit pada saat operasi maupun pasca bedah (Tubaro, Vicentini, Renzetti, & Miano, 2000). Indikasi pembedahan yaitu pada BPH yang sudah menimbulkan komplikasi, diantaranya adalah: (1) retensi urin, (2) infeksi saluran kemih berulang, (3) hematuria makroskopik, (4) batu buli-buli, (5) gagal ginjal, dan (6) divertikulum bulibuli yang cukup besar. Guidelines dibeberapa negara juga menyebutkan bahwa terapi pembedahan diindikasikan pada BPH yang telah menimbulkan keluhan sedang hingga berat, tidak menunjukkan perbaikan setelah pemberian terapi non bedah, dan pasien yang menolak pemberian terapi medikamentosa. Terdapat tiga macam teknik pembedahan yang direkomendasikan di berbagai negara, yaitu prostatektomi terbuka, insisi prostat transuretra (TUIP), dan reseksi prostat transuretra (TURP) (Tubaro, Vicentini, Renzetti, & Miano, 2000). Prostatektomi terbuka merupakan cara yang paling tua, paling invasif, dan paling efisien di antara tindakan pada BPH yang lain dan memberikan perbaikan gejala BPH 98%. Pembedahan terbuka ini dikerjakan melalui pendekatan transvesikal yang mula-mula diperkenalkan oleh Hryntschack dan pendekatan retropubik yang dipopulerkan oleh Millin (Tubaro, Vicentini, Renzetti, & Miano, 2000). Pendekatan transvesika hingga saat ini sering dipakai pada BPH yang cukup besar disertai dengan batu buli-buli multipel, divertikula yang besar, dan hernia inguinalis. Pembedahan terbuka dianjurkan pada prostat volumenya diperkirakan lebih dari 80-100 cm3. dilaporkan bahwa prostatektomi terbuka menimbulkan komplikasi striktur uretra dan inkontinensia urin yang lebih sering dibandingkan dengan TURP ataupun TUIP (Tubaro, Vicentini, Renzetti, & Miano, 2000).

17

Prosedur TURP merupakan 90% dari semua tindakan pembedahan prostat pada pasien BPH. Menurut Wasson et al (1995) pada pasien dengan keluhan derajat sedang, TURP lebih bermanfaat daripada watchful waiting. TURP lebih sedikit menimbulkan trauma dibandingkan prosedur bedah terbuka dan memerlukan masa pemulihan yang lebih singkat. Secara umum TURP dapat memperbaiki gejala BPH hingga 90%, meningkatkan laju pancaran urin hingga 100% (Tubaro, Vicentini, Renzetti, & Miano, 2000). Komplikasi dini yang terjadi pada saat operasi sebanyak 18-23% dan yang paling sering adalah perdarahan sehingga membutuhkan transfusi. Timbulnya penyulit biasanya pada reseksi prostat yang beratnya lebih dari 45 gram, usia lebih dari 80 tahun, ASA II-IV, dan lama reseksi lebih dari 90 menit. Sindroma TURP terjadi kurang dari 1%. Penyulit yang timbul di kemudian hari adalah: inkontinensia stress <1% maupun inkontinensia urin 1,5%, striktura uretra 0,5- 6,3%, kontraktur leher buli-buli yang lebih sering terjadi pada prostat yang berukuran kecil 0,9- 3,2%, dan disfungsi ereksi. Angka kematian akibat TURP pada 30 hari pertama adalah 0,4% pada pasien kelompok usia 65-69 tahun dan 1,9% pada kelompok usia 80-84 tahun (Tubaro, Vicentini, Renzetti, & Miano, 2000). TUIP atau insisi leher buli-buli (bladder neck insicion) direkomendasikan pada prostat yang ukurannya kecil (kurang dari 30 cm3), tidak dijumpai pembesaran lobus medius, dan tidak diketemukan adanya kecurigaan karsinoma prostat. Teknik ini dipopulerkan oleh Orandi pada tahun 1973, dengan melakukan mono insisi atau bilateral insisi mempergunakan pisau Colling mulai dari muara ureter, leher buli-buli-sampai ke verumontanum. Insisi diperdalam hingga kapsula prostat waktu yang dibutuhkan lebih cepat, dan lebih sedikit menimbulkan komplikasi dibandingkan dengan TURP. TUIP mampu

18

memperbaiki keluhan akibat BPH dan meningkatkan Qmax meskipun tidak sebaik TURP (Yang, Petes, Donovan, Wilt, & Abrams, 2001). Cara elektrovaporisasi prostat hampir mirip dengan TURP, hanya saja teknik ini memakai roller ball yang spesifik dan dengan mesin diatermi yang cukup kuat, sehingga mampu membuat vaporisisai kelenjar prostat. Teknik ini cukup aman, tidak banyak menimbulkan perdarahan pada saat operasi, dan masa mondok di rumah sakit lebih singkat (Barba, Leyh, & Hartung, 2000). 2) Teknik instrumentasi alternatif Energi laser mulai dipakai sebagai terapi BPH sejak tahun 1986, yang dari tahun ke tahun mengalami penyempurnaan. Terdapat 4 jenis energi yang dipakai, yaitu: Nd:YAG, Holmium:YAG, KTP:YAG, dan diode yang dapat dipancarkan melalui bare fibre, right angle fibre, atau intersitial fibre. Kelenjar prostat pada suhu 60-650C akan mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih dari 1000C mengalami vaporisasi (Tubaro, Vicentini, Renzetti, & Miano, 2000). Jika dibandingkan dengan pembedahan, pemakaian laser ternyata lebih sedikit lebih menimbulkan tetapi komplikasi dan dalam penyembuhan cepat, kemampuan

meningkatkan perbaikan gejala miksi maupun Qmax tidak sebaik TURP. Disamping itu terapi ini membutuhkan terapi ulang 2% setiap tahun (Donovan, Peters, Neal, Brookes, Gujral, Chacko, et al, 2000). Kekurangannya adalah tidak dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi (kecuali pada Ho:YAG), sering banyak menimbulkan disuria pasca bedah yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung dapat miksi spontan setelah operasi, dan peak flow rate lebih rendah dari pada pasca TURP (Tubaro, Vicentini, Renzetti, & Miano, 2000).

19

Penggunaan pembedahan dengan energi laser telah berkembang dengan pesat akhir-akhir ini. Penelitian klinis memakai Nd:YAG menunjukkan hasil yang hampir sama dengan cara desobstruksi TURP, terutama dalam perbaikan skor miksi dan pancaran urine. Meskipun demikian efek lebih lanjut dari laser masih belum banyak diketahui. Teknik ini dianjurkan pada pasien yang memakai terapi antikoagulan dalam jangka waktu lama atau tidak mungkin dilakukan tindakan TURP karena kesehatannya (Tubaro, Vicentini, Renzetti, & Miano, 2000). B. Transurethral Resection of the Prostate (TURP) 1. Definisi Transurethral resection of the prostate/reseksi prostat transuretral (TURP) merupakan operasi paling banyak dikerjakan di seluruh dunia. Operasi ini disenangi karena tidak diperlukan insisi kulit perut, masa pulih lebih cepat dan memberikan hasil yang tidak banyak berbeda dengan operasi terbuka. Operasi ini adalah operasi endourologi menggunakan tenaga listrik dengan memasukkan alat resektoskop ke dalam uretra untuk menghilangkan lobus prostat yang mengalami hiperplasia. Walaupun begitu operasi TURP memiliki beberapa komplikasi yang mungkin terjadi.

Gambar 4. Transurethral resection of the prostate (TURP)

20

2.

Komplikasi a. Sindrom TURP Reseksi prostat transurethral sering membuka jaringan ekstensif sinus vena pada prostat dan memungkinkan absorbsi sistemik dari cairan irigasi. Absorbsi dari cairan dalam jumlah yang besar (2 liter atau lebih) menghasilkan konstelasi gejala dan tanda yang disebut dengan sindrom TURP (Moorthy & Philip, 2001). Sindrom TURP adalah satu dari komplikasi tersering pembedahan endoskopi urologi. Insiden sindrom TURP mencapai 20% dan membawa angka mortalitas yang signifikan. Walaupun terdapat peningkatan di bidang anestesi 2,5-20% pasien yang mengalami TURP menunjukkan satu atau lebih gejala sindrom TURP dan 0,5-5% diantaranya meninggal pada waktu perioperatif. Angka mortalitas dari sindrom TURP ini sebesar 0,99% (Moorthy & Philip, 2001). 1) Etiologi (Cairan Irigasi) Reseksi kelenjar prostate transuretra dilakukan dengan mempergunakan cairan irigasi agar daerah yang di irigasi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan elektrolit/ionik tidak bisa digunakan untuk irigasi saat TURP karena cairan tersebut mendispersi aliran elektrokauter dan menyebabkan hantaran saat operasi. Syarat cairan yang dapat digunakan untuk TURP adalah isotonik, non-hemolitik, electrically inert, non-toksik, transparan, mudah untuk disterilisasi dan tidak mahal. Akan tetapi sayangnya cairan yang memenuhi syarat seperti di atas belum ditemukan (Imlak, Weavind, Dabaey, & Wenker, 1999; Moorthy & Philip, 2001). Untuk TURP biasanya menggunakan cairan nonelektrolit hipotonik sebagai cairan irigasi seperti air steril, Glisin 1,5% (230 mOsm/L), atau campuran Sorbitol 2,7% dengan Mannitol 0,54% (230 Osm/L). Cairan yang boleh juga dipakai tapi jarang digunakan adalah Sorbitol 3,3%, Mannitol 3%, Dekstrosa 2,5-

21

4% dan Urea 1% (Imlak, Weavind, Dabaey, & Wenker, 1999; Moorthy & Philip, 2001). a) Air Steril/Akuades (H2O) Walaupun air steril memiliki banyak kualitas yang diperlukan sebagai cairan irigasi yang ideal, kerugian dalam penggunaannya adalah air dapat menyebabkan hipotonisitas yang ekstrim, hemolisis, hiponatremia delusional dan gagal ginjal serta syok. Air / Akuades (H20) menunjukkan visibilitas yang bagus karena air dengan sifat hipotonisnya melisis sel darah merah, tetapi absorbsi yang signifikan bisa menghasilkan acute water intoxication. Penggunaan air sebagai cairan irigasi dilarang hanya pada reseksi transurethral tumor bladder. b) Glycine 1,2%, 1,5%, 2,2% Glycine, asam amino endogen dianjurkan sebagai cairan irigasi yang sesuai, mengingat beberapa keuntungannya yaitu : harganya murah walaupun tidak semurah air steril, isotonik konsentrasi 2,2% namun dengan plasma hanya pada efek samping glisin pada

konsentrasi ini lebih banyak. Osmolaritas glisin dengan konsentrasi 1,5% adalah 230 mOsm/liter bila dibandingkan dengan osmolalitas serum 290 mOsm/liter sehingga toksisitas ginjal dan kardiovaskular dapat terjadi. Penurunan konsentrasi glisin dapat menyebabkan komplikasi yang lebih banyak akibat hipotonisitasnya sehingga tidak dapat lagi digunakan sebagai cairan irigasi. Keuntungan glisin 1,5% bila dibandingkan dengan air steril adalah tendensitasnya menyebabkan gagal ginjal dan hemolisis yang lebih rendah. c) Mannitol 3% Manitol dianggap tidak memiliki toksisitas yang disebabkan glisin, namun dapat mendorong air keluar dari

22

sel sehingga dapat menyebabkan overload dari sirkulasi. Disamping itu harganya lebih mahal dibandingkan glisin. Ekskresinya melalui ginjal sehingga akan menurun pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. d) Dekstrosa 2,5-4% Tidak digunakan lagi secara luas karena dapat menyebabkan membakar jaringan yang direseksi dan berkaitan dengan hiperglikemia apabila diabsorbsi ke dalam sirkulasi. Juga tidak disukai karena membuat lengket instrumen dan sarung tangan ahli bedah saat operasi. e) Cytal Cytal adalah campuran dari Sorbitol 2,7% dan Mannitol 0,54% banyak digunakan di Amerika Serikat sebagai cairan irigasi, namun tidak popular di India karena harganya yang mahal dan tidak tersedia secara luas. Didalam tubuh, Sorbitol dimetabolisme menjadi fruktosa, yang dapat menimbulkan masalah baru pada pasien yang hipersensitif terhadap fruktosa. f) Urea 1% Urea dapat menyebabkan kristalisasi pada intrumen selama reseksi maka dari itu tidak dipilih untuk cairan irigasi. Berdasarkan keuntungan dan kerugian tersebut diatas maka glisin 1,5% dan air steril yang paling sering digunakan sebagai cairan irigasi pada operasi urologi endoskopi. 2) Patofisiologi dan Gejala Klinis Sindrom TURP ini muncul intraoperatif maupun postoperatif dengan gejala sakit kepala, kelelahan terus menerus, confusion, sianosis, dispnea, aritmia, hipotensi dan seizure. Selain itu bisa berakibat lebih parah yaitu bisa bermanifestasi overload sirkulasi cairan, toksisitas dari cairan yang digunakan sebagai cairan irigasi. Sindrom TURP bisa terjadi setiap saat dan

23

telah diobservasi awal setelah pembedahan dimulai dan beberapa jam setelah pembedahan selesai. Jumlah cairan yang dapat memasuki daerah vaskularisasi dipengaruhi beberapa faktor yaitu tekanan hidrostatik dari cairan irigasi, jumlah venous sinus yang terbuka, lama reseksi/paparan dan perdarahan vena yang terjadi. Tekanan hidrostatis cairan irigasi yang rendah, semakin banyaknya vena yang terbuka saat reseksi dan semakin lama waktu reseksi meningkatkan absorbsi air ke dalam sistem sirkulasi. a) Overload Sirkulasi Uptake dari sejumlah kecil cairan irigasi dapat ditunjukkan pada setiap operasi TURP melalui venous netwok of prostatic bed. Absorbsi cairan diteliti dengan cara memeriksa udara ekspirasi dari etanol setelah penambahan etanol sampai dengan konsentrasi lebih dari 1% ke dalam cairan irigasi. Uptake dari 1 liter cairan dalam satu jam yang berkaitan dengan penurunan akut dari konsentrasi natrium serum 5-8 mmol/liter adalah jumlah volume yang secara statistic meningkatkan resiko gejala terkait absorpsi (absorption related symptoms) (Moorthy & Philip, 2001). Reseksi biasanya berlangsung 45-60 menit dan ratarata 20ml/menit dari cairan irigasi diserap/diabsorbsi selama operasi TURP. Karena volume sirkulasi yang meningkat, volume darah akan meningkat, tekanan sistolik dan diastolik meningkat dan dapat menyebabkan gagal jantung. Absorbsi cairan mendilusi protein serum dan menurunkan tekanan onkotik darah. Hal ini bersamaan dengan peningkatan tekanan darah mendorong cairan dari vaskular menuju ke kompartmen interstisial, menyebabkan edema paru dan serebri. Ditemukan pada absorbsi langsung ke dalam sirkulasi, hampir lebih dari 70% cairan irigasi

24

terakumulasi

dalam

ruang

interstisiil

(periprostatik,

retroperitoneal). Untuk setiap 100 ml cairan yang memasuki ruangan interstisial 10-15 mEq Na ikut masuk ke dalamnya (Moorthy & Philip, 2001). Durasi operasi berpengaruh pada jumlah absorbsi dan overload sirkulasi. Morbiditas dan mortalitas ditemukan lebih tinggi pada operasi dengan waktu lebih dari 90 menit. Absorbsi intravaskular dipengaruhi ukuran prostat sedangkan absorbsi interstisial dipengaruhi integritas kapsul prostat. Overload sirkulasi terjadi apabila berat dari prostat lebih dari 45 gr. Faktor penting lainnya adalah tekanan hidrostatik dari prostatic bed. Tekanan ini dipengaruhi ketinggian kolom cairan irigasi dan tekanan dalam kandung kemih saat pembedahan. Tinggi yang ideal dari cairan adalah 60 cm sehingga kira-kira 300 ml cairan dapat dihasilkan per menit untuk mendapatkan penglihatan yang baik (Moorthy & Philip, 2001). b) Water Intoxication Beberapa pasien dengan sindrom TURP menunjukkan gejala intoksikasi air dan kelainan neurologis disebabkan karena peningkatan jumlah air dalam otaknya. Pasien awalnya menjadi somnolen, inkoheren dan gelisah. Kejang dapat berkembang menjadi koma dalam posisi deserebrasi. Terdapat klonus dan respon Babinski positif. Papiledema, yaitu pupil yang terdilatasi dan bereaksi lambat dapat terjadi. EEG menunjukkan tegangan rendah bilateral. Gejala ini muncul apabila level Natrium turun sampai di bawah 1520 mEq/liter di bawah level normal (Moorthy & Philip, 2001). c) Hiponatremia, Hipoosmolaritas Kehilangan natrium klorida dari cairan ekstraseluler atau penambahan air yang berlebihan pada cairan ekstra

25

seluler akan menyebabkan penurunan konsentrasi natrium plasma. Kehilangan natrium klorida primer biasanya terjadi pada dehidrasi hipoosmotik dan berhubungan dengan volume cairan ekstraseluler (Gravenstein, 1997; Moorthy & Philip, 2001). Natrium penting dalam fungsinya untuk eksitasi sel, terutama pada jantung dan otak. Hiponatremia dapat terjadi pasien i. yang mengalami TURP melalui berbagai mekanisme (Moorthy & Philip, 2001): Dilusi serum Na akibat kelebihan absorbsi cairan irigasi reseksi prostat iii. Hilangnya Na menuju ruangan interstisial pada periprostat dan retroperitoneal iv. Jumlah besar glisin menstimulasi pelepasan atrial natriuretik peptida pada kelebihan volume cairan menyebabkan natriuresis.. Gejala hiponatremia adalah gelisah, kebingungan, inkoheren, koma dan kejang. Ketika Na serum turun sampai di bawah 120 mEq/liter, hipotensi dan penurunan kontraktilitas miokardial terjadi. Dibawah 115 mEq/l, bradikardi dan perluasan dari kompleks QRS pada EKG dapat terjadi, ektopik ventrikuler dan inversi gelombang T dapat terjadi. Di bawah 100 mEq /liter maka kejang umum, koma, henti nafas, Ventricular Tachycardia (VT), Ventricular Fibrillation (VF) dan henti jantung terjadi. Kebutuhan Na dihitung berdasarkan formula: Sodium Deficit = Normal serum Na - Estimated serum Na x Volume of body water ii. Hilangnya Na menuju aliran cairan irigasi pada tempat

26

Namun gangguan fisiologis yang menyebabkan gangguan system saraf pusat bukanlah hiponatremia tersebut melainkan hipoosmolalitas yang terjadi. Seperti yang kita tahu bahwa sawar darah otak bersifat impermeabel terhadap natrium namun permeabel terhadap air. Edema serebri terjadi akibat hipoosmolalitas akut yang terjadi meningkatkan tekanan intrakranial, menyebabkan bradikardi dan hipertensi (Cushing reflex) (Gravenstein, 1997; Moorthy & Philip, 2001). d) Glycine Toxicity (Hiperglisinemia) Kelebihan glisin yang diabsobrsi ke sirkulasi bersifat toksik pada jantung dan retina dan dapat menyebabkan hiperammonia. Pada pasien glisin 1,5% berhubungan efek subakut dari miokardium, muncul sebagai depressi atai inverse gelombang T pada EKG 24 jam setelah pembedahan. Absorbsi lebih dari 500 ml menunjukkan dua laki resiko jangka panjang acute myocardial infarction. ini yang menyebabkan jumlah mortalitas yang lebih tinggi antara operasi transuretra vs open prostatectomy masih diperdebatkan oleh urologis hingga saat ini. Dilutional hypocalcemia juga dapat menjadi penyebab gangguan kardiovaskular ketika glisin di absorbsi. Namun kalsium dijaga tetap normal secara cepat dengan mobilisasi kalsium dari tulang (Moorthy & Philip, 2001). Glisin adalah asam amino yang berperan sebagai neurotransmitter utama pada system saraf pusat. Tempat kerja glisin adalah terutama pada batang otak dan medulla spinalis berbeda dengan neurotransmitter lainnya yaitu GABA yang bekerja pada area subkortikal dan kortikal area. Mekanisme kerjanya diakibatkan dari hiperpolarisasi dari membran postsinaps dengan meningkatkan hantaran klorida. Pada konsentrasi tinggi menyebabkan efek pada

27

sistem saraf pusat dan gangguan penglihatan.

Glycolic

acid, formal dan formaldehyde adalah metabolit lain dari glisin yang juga menyebabkan gangguan penglihatan. Tanda seseorang mengalami toksisitas glisin adalah mual, muntah, respirasi lambat, kejang, spell apneoea dan sianosis, hipotensi, oligouria, anuria dan kematian. Nilai normal glisin pada pria adalah 13-17 mg/liter. Glycine toxicity jarang pada pasien TURP mungkin karena hampir seluruh glisin yang diabsorbsi ditahan pada ruang periprostatik dan retroperitoneal yang tidak memiliki efek sistemik (Moorthy & Philip, 2001). e) Ammonia Toxicity (Hiperamonemia) Amonia adalah produk mayor dari metabolisme glisin. Konsentrasi amonia yang tinggi menekan pelepasan norepinefrin dan dopamine dalam otak. Hal ini menyebabkan encephalopati TURP syndrome. Namun hal ini jarang terjadi pada manusia. Karakteristik toksisitas yang terjadi adalah satu jam setelah pembedahan. Pasien tiba-tiba mual dan muntah dan menjadi koma. Amonia darah meningkat menjadi 500 mikromol/liter (nilai normal 11-35 mikromol/liter). Hiperamonemia dapat bertahan sampai lebih dari 10 jam paska operasi karena glisin secara kontinu diabsorbsi dari ruang periprostat (Moorthy & Philip, 2001). Mekanisme mengapa hiperamonemia tidak diderita oleh semua pasien yang mengalami TURP masih belum jelas. Hiperamonemia mengimplikasikan bahwa tubuh tidak dapat memetabolisme glisin secara sempurna melalui glisin cleavage system., citric acid cycle dan konversi glycolic dan glioxylic acid (Moorthy & Philip, 2001). Makanisme lain yang dapat menjelaskan adalah defisiensi arginin. Amonia normalnya diubah menjdi urea

28

dalam hati melalui ornithine cycle. Arginin adalah produk intermediet dari siklus ini. Defisiensinya menandakan bahwa ornithine cycle tidak berlangsung sempurna dan terjadi akumulasi amonia (Moorthy & Philip, 2001). f) Hipovolemi, Hipotensi Tanda hemodinamika klasik dari Sindrom TURP, ketika glisin digunakan sebagai cairan irigasi,terdiri dari transient arterial hipertension, yang bisa tidak muncul jika pendarahan berlebihan, diikuti dengan perpanjangan hipertensi. Pelepasan substansi jaringan prostatik dan endotoksin menuju sirkulasi dan asidosis mtabolik yang bisa berkontribusi terhadap hipotensi. Kehilangan darah saat Sindrom TURP akan menimbulkan hipovolemia, menyebabkan kehilangan kemampuan mengangkut oksigen secara signifikan sehingga bisa menuju iskemia myokardial dan infark miokard. Kehilangan darah berkorelasi dengan ukuran kalenjar prostat yang direseksi, lamanya pembedahan dan skill dari operator. Rata-rata kehilangan darah saat TURP adalah 10ml/gram dari reseksi prostat (Moorthy & Philip, 2001). g) Gangguan Penglihatan Salah satu komplikasi dari sindrom TURP adalah kebutaan sementara, pandangan berkabut, dan melihat lingkaran disekitar objek. Pupil menjadi dilatasi dan tidak merespons. Lensa mata normal. Gejala bisa muncul bersamaan dengan gejala lain dari Sindom TURP atau bisa juga menjadi gejala yang tersembunyi (Moorthy & Philip, 2001). Penglihatan kembali normal 8-48 jam setelah pembedahan. Kebutaan TURP disebabkan oleh disfungsi retina yang kemungkinan karena keracunan glisin. Karena itu persepsi dari cahaya dan refleks mengedipkan mata

29

dipertahankan dan respon pupil terhdap cahaya dan akomodasi hilang pada kebutaan TURP, tidak seperti kebutaan yang disebabkan karena disfungsi kortikal serebri (Moorthy & Philip, 2001).

Gambar 5. Skema patofisiologi sindrom TURP 3) Tata Laksana Sindrom TURP Terapi Sindrom TURP meliputi koreksi berbagai mekanisme patofisiologikal yang bekerja pada homeostasis tubuh. Idealnya terapi tersebut harus dimulai sebelum tejadi komplikasi sistem saraf pusat dan jantung yang serius. Ketika Sindrom TURP didiagnosa, prosedur pembedahan sebaiknya diakhiri secepatnya. Kebanyakan pasien bisa dimanajemen dengan restriksi cairan dan diuretic loop (Imlak, Weavind, Dabaey, & Wenker, 1999; Jensen, 2000; Moorthy & Philip, 2001; Hahn, 2006).

30

Identifikasi gejala awal sindrom TURP dan pencegahan, penting untuk mencegah efek yang fatal bagi pasien yang mengalami pembedahan endoskopik. Hiponatremia yang terjadi sebelum operasi harus dikoreksi terutama pada pasien yang menggunakan obat-obatan diuretic dan diet rendah garam. Antibiotic profilaksis memiliki peran dalam pensegahan bakterimia dan septisemia. Central Venous Pressure (CVP) monitoring atau kateterisasi arteri pulmonalis diperlukan untuk pasien dengan penyakit jantung. Tinggi ideal cairan irigasi adalah 60 cm. Untuk mengurangi timbulnya sindroma TURP operator harus membatasi diri untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam. Di samping itu beberapa operator memasang sistotomi suprapubik terlebih dahulu sebelum reseksi diharapkan dapat mengurangi penyerapan air ke sistemik. Untuk kasus dengan operasi lebih dari satu jam staging TURP harus dilakukan. Kapsul prostat harus dijaga dan distensi kandung kemih harus dicegah. Caranya dengan sering mengosongkan kandung kemih (Imlak, Weavind, Dabaey, & Wenker, 1999; Jensen, 2000; Moorthy & Philip, 2001; Hahn, 2006). Koreksi hiponatremia sebaiknya dilakukan dengan diuresis dan pemberian salin hipertonis 3-5% secara lambat dan tidak lebih dari 0,5 meq/per 1 jam atau tidak lebih cepat dari 100 ml/jam. Tepatnya 200 ml salin hipertonis diperlukan untuk mengkoreksi hiponatremia. Pemberian secara cepat dari salin akan mengakibatkan edema paru dan central pontine myelinolysis. Dua pertiga dari salin hipertonis mengembalikan serum sodium dan osmolaritas, sedangkan 1/ 3 meredistribusi air dari sel menuju ruang ekstraseluler, dimana akan diterapi dengan terapi diuretik menggunakan furosemide (Imlak, Weavind, Dabaey, & Wenker, 1999; Jensen, 2000; Moorthy & Philip, 2001; Hahn, 2006).

31

Furosemide sebaiknya diberikan dengan dosis 1 mg/kg bb secara intravena. Tetapi, penggunaan furosemide dalam terapi Sindrom TURP dipertanyakan karena meningkatkan ekskresi natrium. Oleh sebab itu 15% manitol disarankan sebagai pilihan, dalam kaitan dengan kerjanya yang bebas dari ekskresi natrium dan kecenderungan untuk meningkatkan osmolaritas ekstraseluler. Oksigen harus diberikan dengan penggunaan nasal kanul. Edema paru sebaiknya dimanajemen dengan intubasi dan ventilasi dengan penggunaan 100% oksigen (Imlak, Weavind, Dabaey, & Wenker, 1999; Jensen, 2000; Moorthy & Philip, 2001; Hahn, 2006). Gas darah, hemoglobin dan serum sodium dinilai. Kalsium intravena bisa digunakan untuk merawat gangguan gangguan jantung akut saat pembedahan. Kejang sebaiknya diterapi dengan diazepam / midazolam /barbiturat /dilantin aau penggunaan pelemas otot tergantung dari tingkat keparahannya. Gejala hiponatremia yang bisa berakibat seizure bisa dihubungkan dengan dosis kecil dari midazolam (2-4 mg), diazepam (3-5 mg), thiopental (50-100 mg). Kehilangan darah diterapi dengan transfusi PRC. Pada kasus dengan DIC, maka fibrinogen 3-4 gram sebaiknya diberikan secara intravena diikuti dengan infus heparin 2000 unit secara bolus ( dan kemudian diberikan 500 unit tiap jam). Fresh Frozen Plasma (FFP) dan platelet juga bisa digunakan tergantung dari jenis koagulasinya (Imlak, Weavind, Dabaey, & Wenker, 1999; Jensen, 2000; Moorthy & Philip, 2001; Hahn, 2006). Drainase pembedahan dari cairan retroperitoneal pada kasus perforasi bisa menurunkan morbiditas dan mortalitas secara signifikan. Arginin dapat diberikan sebagai tambahan infus glisin untuk menurunkan efek toksik dari glisin pada jantung. Mekanisme bagaimana arginin memproteksi jantung belum diketahui. Phenytoin yang diberikan secara intravena (10-

32

20 mg/kg) juga harus dipertimbangkan untuk memperoleh aktivitas antikonvulsan. Intubasi endotrakeal secara umum disarankan untuk mencegah aspirasi sampai status mental pasien menjadi normal. Jumlah dan kadar salin hipertonik (3-5 %) diperlukan untuk mengkoreksi hiponatremia menjadi batas/level yang aman, yang didasarkan konsentrasi serum sodium pasien. Solusi salin hipertonis harus tidak diberikan dengan kecepatan tidak lebih dari 100 ml/jam sehingga tidak menimbulkan eksaserbasi overload dari cairan sirkulasi. Hipotermi dapat dihindari dengan meningkatkan suhu ruang operasi, penggunaan selimut hangat dan menggunakan cairan irigasi dan intravena yang telah dihangatkan sampai suhu 37C (Imlak, Weavind, Dabaey, & Wenker, 1999; Jensen, 2000; Moorthy & Philip, 2001; Hahn, 2006). Manajemen pasien yang mengalami koma harus meliputi oksigenasi, sirkulasi yang memadai, penurunan tekanan intrakranial, penghentian kejang, terapi infeksi, menjaga keseimbangan asam basa dan elektrolit dan suhu tubuh. Pemantauan yang dilakukan glukosa, elektrolit (Na, K, Ca, Cl, CO3, PO4), urea kreatinin, osmolaritas, glisin, dan amonia. Pemeriksaan gas darah dapat melihat PH, PO2, PCO2, dan karbonat. Perlu juga dilakukan EKG untuk memonitor fungsi kardiovaskular (Jensen, 2000). b. Hipotermia Hipotermia merupakan observasi yang selalu dilakukan pada pasien yang akan dilakukan TURP. Penurunan dari suhu tubuh akan mengubah situasi hemodinamika, yang mengakibatkan pasien menggigil dan peningkatan konsumsi oksigen. Irigasi kandung kemih merupakan sumber utama dari hilangnya panas dan penggunaan cairan irigasi pada suhu ruangan menghasilkan penurunan suhu tubuh sekitar 1-2oC. Ini diperburuk oleh keadaan ruangan operasi yang bersuhu dingin. Pasien geriatri diduga akan

33

mengalami hipotermia karena disfungsi otonom. Vasokonstriksi dan asidosis bisa berefek pada jantung dan berkontribusi terhadap manifestasi sistem saraf pusat. Menggigil juga bisa diperparah oleh pendarahan dari tempat reseksi (Bougar & Sue, 1994; Moorthy & Philip, 2001). c. Pendarahan Perdarahan intraopertif dapat terjadi selama proses reseksi. Pendarahan arteri dapat lebih terjadi pada kasus infeksi preoperasi atau retensi urin karena kongesti kelenjar. Premedikasi menggunakan anti-androgen yaitu dengan finasteride atau flutamide dapat mengurangi perdarahan. Pendarahan vena umumnya terjadi karena perforasi kapsular dan vena sinusoid yang terbuka. Jumlah pendarahan intraoperatif ini mungkin tergantung pada ukuran kelenjar dan beratnya reseksi (Rassweiler, Teber, Kuntz, & Hofmann, 2005). Pendarahan resisten atau persisten kadang-kadang mengakibatkan formasi bekuan dan tamponade kandung kemih yang memerlukan evakuasi atau bahkan reintervention. Perdarahan arteri biasanya dapat diidentifikasi oleh perubahan warna intermiten pada cairan irigasi yang keluar dari dari jernih sampai merah (merah berbintik dan pekat), sedangkan perdarahan vena menghasilkan cairan irigasi berwarna merah gelap (Rassweiler, Teber, Kuntz, & Hofmann, 2005). Berikut masalah perdarahan arteri mungkin terjadi selama reseksi (Rassweiler, Teber, Kuntz, & Hofmann, 2005): 1) aliran arteri mengarah ke optik 2) pendarahan tertutupi oleh gumpalan atau jaringan di belakang prostat 3) pendarahan yang dekat dengan puncak (posisi arah jam 12) atau leher kandung kemih. Pada arteri yang lebih besar, resektoskop dapat digunakan untuk mengkompres pendarahan. Sudut yang optimal untuk

34

menggambarkan pendarahan harus ditemukan untuk menghindari aliran darah arteri yang mengarah ke optik. Pendarahan arteri harus digumpalkan secara sirkumferensial ketika reseksi telah mencapai kapsul untuk menutup tunggul. Pengumpalan harus hati-hati dan dilakukan menjelang akhir reseksi dengan irigasi minimal agar sumber perdarahan arteri kecil dapat terlihat. Perdarahan khususnya pada leher dan puncak kandung kemih, mungkin akan terlewatkan pada langkah ini (Rassweiler, Teber, Kuntz, & Hofmann, 2005). Perdarahan vena dapat menyebabkan masuknya cairan irigasi jika perdarahan tersebut tidak terlihat selama reseksi. Vena sinusoid dapat digumpalkan, tetapi harus dilakukan sangat hati-hati, sehingga apabila terjadi perforasi kapsular dapat dihindari agar tidak memperparah kondisi perforasi tersebut. Pada vena yang lebih kecil dapat disumbat dengan sebuah kateter three-wayballoon di akhir TUR (Rassweiler, Teber, Kuntz, & Hofmann, 2005). d. Perforasi Kandung Kemih Perforasi dari kandung kemih bisa terjadi saat TURP berkaitan dengan instrumen pembedahan, pada reseksi yang sukar, distensi berlebihan dari kantung kemih dan letusan di dalam kantung kemih. Perforasi instrumen dari kapsul prostatik telah diestimasi terjadi pada 1% dari pasien yang melakukan TURP. Tanda awal dari perforasi, yang sering tidak diperhatikan adalah penurunan kembalinya cairan irigasi dari kantung kemih, dan diikuti oleh nyeri abdomen, distensi dan nausea. Bradikardi dan hipotensi arterial juga ditemukan, juga ada resiko tinggi kesalahan diurese spontan (Moorthy & Philip, 2001). Pada perforasi intraperitoneal, gejalanya berkembang lebih cepat. Nyeri alih bahu yang berkaitan dengan iritasi pada diafragma merupakan gejala khas pallor, diaphoresis, rigiditas abdomen, nausea, muntah dan hipotensi bisa terjadi. Perforasi ekstraperitonial, pergerakan refleks dari ekstemitas bawah bisa terjadi. Letusan di dalam kantung kemih jarang terjadi. Kauter dari jaringan prostat

35

dipercaya bisa membebaskan gas yang mudah terbakar. Secara normal, tidak cukup oksigen yang terdapat didalam kantung kemih agar bisa terjadi letusan. Tetapi jika udara masuk bersama dengan cairan irigasi akan bisa berakibat timbulnya ledakan (Moorthy & Philip, 2001). e. Koagulopati DIC (Disseminated Intravasculer Coagulation) bisa terjadi berkaitan dengan pelepasan partikel prostat yang kaya akan jaringan thrombopalstin menuju sirkulasi yang menyebabkan fibrinolisis sekunder. Dilutional trombositopenia bisa memperbusuk situasi. DIC bisa dideteksi pada darah dengan timbulnya penurunan jumlah platelet, FDP (Fibrin Degradation Products) yang tinggi (FDP > 150 mg/dl) dan plasma fibrinogen yang rendah (400 mg/dl) (Moorthy & Philip, 2001). f. Bakteremia, Septikemia dan Toksemia Sekitar 30% dari semua pasien TURP memiliki urin yang terinfeksi saat preoperatif. Ketika prostat sinus vena terbuka dan digunakan irigasi dengan tekanan tinggi, maka bakteri akan masuk menuju sirkualsi. Pada 6% pasien, bakteremia menjadi septisemia. Absorbsi dari endotoksin bakteri dan produksi toksin dari koagulasi jaringan akan berakibat keadaan toksik pada pasien postoperatif. Gemetar yang parah, demam, dilatasi kapiler dan hipertensi bisa terjadi secara temporer pada pasien ini (Moorthy & Philip, 2001). g. Inkontinensia Urin Inkontinensia awal dapat terjadi di hingga 30-40% dari pasien, namun inkontinensia iatrogenik dapat terjadi 0,5% dari pasien. Inkontinensia setelah operasi BPH memerlukan evaluasi secara hatihati. Awal Inkontinensia biasanya karena gejala iritatif akibat penyembuhan luka pada fossa dan terkait ISK atau ketidakstabilan detrusor akibat BPH yang sudah lama. Pengobatan simtomatik harus mencakup obat anti kolinergik selektif seperti toldoridine atau

36

darifenacin, juga anti inflamasi seperti diclofenac (Rassweiler, Teber, Kuntz, & Hofmann, 2005). Inkontinensia yang berlangsung lebih dari 6 bulan memerlukan penyelidikan lengkap, dengan urethrogram, cystourethroscopy, dan evaluasi urodinamik. Ada beberapa penyebab inkontinensia antara lain ketidakmampuan sphincter (30%), ketidakstabilan detrusor (20%), mixed incontinence (30%), adenoma residual (5%), kontraktur leher kandung kemih (5%), dan striktur uretra (5%) (Rassweiler, Teber, Kuntz, & Hofmann, 2005). h. Striktur Uretra Angka kejadian striktur dalam literatur bervariasi dari 2,2-9,8% dan tidak berhubungan dengan periode waktu. Ada dua alasan utama yang berkaitan dengan lokasi antara lain striktur Meatal biasanya terjadi karena ketidaksesuaian hubungan antara ukuran instrumen dan diameter meatus uretra, striktur bulbar terjadi karena kurangnya pelumas yang menyebabkan arus monopolar bocor (Rassweiler, Teber, Kuntz, & Hofmann, 2005). Gel harus diterapkan dengan hati-hati dalam uretra dan sepanjang poros resektoskop. Pelumas harus dioleskan kembali pada kasus-kasus reseksi yang membutuhkan waktu lebih lama. Urethrotomy internal harus dilakukan sebelum TURP jika terdapat striktur meatal atau uretra sebelumnnya (Rassweiler, Teber, Kuntz, & Hofmann, 2005).

37

BAB III KESIMPULAN

1.

Benign Prostate Hyperplasia (BPH) adalah pertumbuhan berlebihan sel-sel prostat yang tidak ganas dan dapat menyebabkan gejala saluran kemih bagian bawah atau lower urinary tract symptoms (LUTS).

2.

Etiologi dari hiperplasia prostat hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti, beberapa teori menyebutkan hal ini berkaitan dengan meningkatnya kadar DHT dan karena proses aging (menjadi tua).

3.

Penatalaksanaan alternatif.

terapi

pada

BPH

antara

lain

watchful

waiting

medikamentosa serta terapi intervensi pembedahan dan instrumentasi 4. Transurethral resection of the prostate (TURP) adalah operasi endourologi menggunakan tenaga listrik dengan memasukkan alat resektoskop ke dalam uretra untuk menghilangkan lobus prostat yang mengalami hiperplasia. 5. Komplikasi dari pembedahan TURP antara lain sindrom TURP, hipotermia, perdarahan, perforasi kandung kemih, koagulopati, bakteremia, septikemia dan toksemia, serta inkontinensia.

38