P. 1
PERATURAN KPU No 68 tahun 2009 - PEMILUKADA

PERATURAN KPU No 68 tahun 2009 - PEMILUKADA

|Views: 13|Likes:
Dipublikasikan oleh mustamu
PERATURAN KPU No 68 tahun 2009 - PEMILUKADA
PERATURAN KPU No 68 tahun 2009 - PEMILUKADA

More info:

Published by: mustamu on Dec 30, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/10/2015

pdf

text

original

 

- 2 -
2. Undang-Undang Nonoi 1O Tahun 2OO4 lenlang Ienlenlukan
Ieialuian Ieiundang-undangan (Lenlaian Negaia RepulIik
Indonesia Tahun 2OO4 Nonoi 53, Tanlahan Lenlaian Negaia
RepulIik Indonesia Nonoi 4389),
3. Undang-Undang Nonoi 32 Tahun 2OO4 lenlang Ieneiinlahan
Daeiah selagainana leIah diulah leiakhii dengan Undang-
Undang Nonoi 12 Tahun 2OO8 (Lenlaian Negaia RepulIik
Indonesia Tahun 2OO8 Nonoi 59, Tanlahan Lenlaian Negaia
RepulIik Indonesia Nonoi 4844),
4. Undang-Undang Nonoi 11 Tahun 2OO6 lenlang Ieneiinlahan
Aceh (Lenlaian Negaia RepulIik Indonesia Tahun 2OO6 Nonoi
62, Tanlahan Lenlaian Negaia RepulIik Indonesia Nonoi
4633),
5. Undang-Undang Nonoi 22 Tahun 2OO7 lenlang IenyeIenggaia
IeniIihan Unun (Lenlaian Negaia RepulIik Indonesia Tahun
2OO7 Nonoi 59, Tanlahan Lenlaian Negaia RepulIik Indonesia
Nonoi 4721),
6. Undang-Undang Nonoi 2 Tahun 2OO8 lenlang Iailai IoIilik
(Lenlaian Negaia RepulIik Indonesia Nonoi O2 Tahun 2OO8,
Tanlahan Lenlaian Negaia RepulIik Indonesia Nonoi 48O1),
7. Undang-Undang Nonoi 1O Tahun 2OO8 lenlang IeniIihan
Unun Anggola Devan IeivakiIan Rakyal, Devan IeivakiIan
Daeiah, dan Devan IeivakiIan Rakyal Daeiah (Lenlaian
Negaia RepulIik Indonesia Nonoi 51 Tahun 2OO8, Tanlahan
Lenlaian Negaia RepulIik Indonesia Nonoi 4836),
8. Ieialuian Ieneiinlah Nonoi 6 Tahun 2OO5 lenlang IeniIihan,
Iengesahan Iengangkalan dan Ienleihenlian KepaIa Daeiah
dan WakiI KepaIa Daeiah selagainana diulah leiakhii dengan
Ieialuian Ieneiinlah Nonoi 49 Tahun 2OO8 (Lenlaian Negaia
RepulIik Indonesia Tahun 2OO8 Nonoi 92, Tanlahan Lenlaian
Negaia RepulIik Indonesia Nonoi 4865),
9. Ieialuian Konisi IeniIihan Unun Nonoi 31 Tahun 2OO8
lenlang Kode Llik IenyeIenggaia IeniIihan Unun,
McmpcrhatIkan : 1. Iulusan Mahkanah Konslilusi Nonoi : 17/IUU-VI/2OO8 langgaI
4 Aguslus 2OO8,
2. Iulusan Mahkanah Konslilusi Nonoi : 4/IUU-VII/2OO9 langgaI
24 Maiel 2OO9,
3. Iulusan Mahkanah Konslilusi Nonoi : 22/IUU-VII/2OO9
langgaI 17 Novenlei 2OO9,
- 3 -
4. HasiI cuiah pendapal anlaia Konisi IeniIihan Unun dengan
Konisi IeniIihan Unun Iiovinsi seIuiuh Indonesia langgaI 29
sanpai dengan 3O Oklolei 2OO9,
5. Kepulusan Rapal IIeno Konisi IeniIihan Unun langgaI 2
Novenlei 2OO9,
MEMUTU5KAN :
Mcnctapkan : PERATURAN KOMI5I PEMILIHAN UMUM TENTANG
PEDOMAN TEKNI5 TATA CARA PENCALONAN PEMILIHAN
UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasa! 1
DaIan Ieialuian ini, yang dinaksud dengan :
1. Undang-Undang adaIah Undang-Undang Nonoi 32 Tahun 2OO4 lenlang Ieneiinlahan
Daeiah selagainana leIah diulah dengan Undang-Undang Nonoi 8 Tahun 2OO5 dan
Undang-Undang Nonoi 12 Tahun 2OO8.
2. IeniIihan Unun KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah seIanjulnya diselul IeniIu
KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah adaIah IeniIu unluk neniIih KepaIa Daeiah
dan WakiI KepaIa Daeiah secaia Iangsung daIan Negaia Kesaluan RepulIik Indonesia
leidasaikan IancasiIa dan Undang-Undang Dasai Negaia RepulIik Indonesia
Tahun 1945.
3. Devan IeivakiIan Rakyal Daeiah Iiovinsi, Devan IeivakiIan Rakyal Aceh, Devan
IeivakiIan Rakyal Daeiah Kalupalen/Kola, dan Devan IeivakiIan Rakyal Kalupalen/
Kola, seIanjulnya diselul DIRD Iiovinsi, DIRA, DIRD Kalupalen/Kola, dan DIRK.
4. Konisi IeniIihan Unun, Konisi IeniIihan Unun Iiovinsi, Konile Independen
IeniIihan Iiovinsi, Konisi IeniIihan Unun Kalupalen/Kola, dan Konile Independen
IeniIihan Kalupalen/Kola seIanjulnya diselul KIU, KIU Iiovinsi, KII Iiovinsi, KIU
Kalupalen/Kola, dan KII Kalupalen/Kola adaIah penyeIenggaia IeniIu KepaIa Daeiah
dan WakiI KepaIa Daeiah selagainana dinaksud daIan IasaI 1 angka 6 dan angka 7
Undang-Undang Nonoi 22 Tahun 2OO7 lenlang IenyeIenggaia IeniIihan Unun.
5. Iailai poIilik adaIah pailai poIilik peseila IeniIihan Unun selagainana dinaksud
daIan Undang-Undang Nonoi 1O Tahun 2OO8 lenlang IeniIihan Unun Anggola
Devan IeivakiIan Rakyal, Devan IeivakiIan Daeiah, dan Devan IeivakiIan Rakyal
Daeiah.
6. Calungan pailai poIilik adaIah dua alau Ielih pailai poIilik peseila IeniIihan Unun
yang secaia leisana-sana leisepakal nencaIonkan 1 (salu) pasangan caIon KepaIa
Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah daIan IeniIu KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa
Daeiah.
- 4 -
7. Iinpinan pailai poIilik adaIah Kelua dan Sekielaiis pailai poIilik alau Iaia Kelua dan
Iaia Sekielaiis galungan pailai poIilik sesuai lingkalannya alau dengan selulan Iain
sesuai dengan Anggaian Dasai (AD) dan Anggaian Runah Tangga (ART) pailai poIilik
yang leisangkulan.
8. Iasangan caIon peiseoiangan adaIah peseila IeniIihan Unun KepaIa Daeiah dan
WakiI KepaIa Daeiah yang didukung oIeh sejunIah oiang yang nenenuhi syaial selagai
peniIih leidasaikan Undang-Undang.
9. Tin IeIaksana kanpanye adaIah lin kanpanye yang dilenluk oIeh lakaI pasangan
caIon leisana-sana pailai poIilik alau galungan pailai poIilik yang nengusuIkan alau
oIeh lakaI pasangan caIon peiseoiangan yang susunan nana-nananya didaflaikan ke
KIU Iiovinsi alau KII Iiovinsi dan/alau KIU Kalupalen/Kola alau KII Kalupalen/
Kola leisanaan dengan pendaflaian lakaI pasangan caIon yang leilugas dan
leivenang nenlanlu penyeIenggaiaan kanpanye seila leilanggung javal alas
peIaksanaan leknis penyeIenggaiaan kanpanye.
1O. IeneIilian adninislialif leikenaan dengan peisyaialan lakaI pasangan caIon nenjadi
peseila IeniIu KepaIa Daeiah dan WakiI kepaIa Daeiah adaIah peneiiksaan leihadap
lukli leiluIis yang leikailan dengan kealsahan penenuhan peisyaialan lakaI pasangan
caIon nenjadi peseila IeniIu KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah, yang leisifal
foinaI.
11. Veiifikasi adaIah peneIilian nengenai kealsahan suial peinyalaan dukungan, folokopi
kailu landa penduduk alau suial keleiangan landa penduduk, penluklian lidak adanya
dukungan ganda, lidak adanya pendukung yang leIah neninggaI dunia, lidak adanya
pendukung yang sudah lidak Iagi nenjadi penduduk di viIayah yang leisangkulan,
alau lidak adanya pendukung yang lidak nenpunyai hak piIih.
Pasa! 2
IenyeIenggaia IeniIu leipedonan kepada asas :
a. nandiii,
l. jujui,
c. adiI,
d. kepaslian hukun,
e. leilil penyeIenggaia IeniIu,
f. kepenlingan unun,
g. keleilukaan,
h. piopoisionaIilas,
i. piofesionaIilas,
j. akunlaliIilas,
k. efisiensi, dan
I. efeklivilas.
Pasa! 3
Ieseila IeniIu KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah, adaIah :
- 5 -
a. Iasangan caIon KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah yang diusuIkan oIeh pailai
poIilik alau galungan pailai poIilik secaia leipasangan selagai salu kesaluan, dan
l. Iasangan caIon peiseoiangan KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah yang didukung
oIeh sejunIah oiang yang leIah nenenuhi peisyaialan secaia leipasangan selagai salu
kesaluan.
BAB II
PER5YARATAN PENCALONAN PE5ERTA
PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
BagIan Kcsatu
Pcrsyaratan Pcngajuan Baka! Pasangan Ca!nn
Paragraf 1
PartaI Pn!ItIk atau Gabungan PartaI Pn!ItIk
Pasa! 4
(1) Iailai poIilik alau galungan pailai poIilik selagainana dinaksud daIan IasaI 3 huiuf a,
dapal nendaflaikan lakaI pasangan caIon, apaliIa nenenuhi peisyaialan :
a. nenpeioIeh kuisi pada IeniIu Anggola DIRD Tahun 2OO9 paIing sedikil 15° (Iina
leIas peiseialus) daii junIah kuisi DIRD yang leisangkulan, alau
l. nenpeioIeh suaia sah pada IeniIu Anggola DIRD Tahun 2OO9 paIing sedikil 15°
(Iina leIas peiseialus) daii akunuIasi peioIehan suaia sah daIan IeniIu Anggola
DIRD di daeiah yang leisangkulan.
(2) IeioIehan junIah kuisi alau suaia sah selagainana dinaksud pada ayal (1), dilelapkan
dengan Kepulusan KIU Iiovinsi unluk IeniIu Culeinui dan WakiI Culeinui dan
Kepulusan KIU Kalupalen/Kola unluk IeniIu ßupali dan WakiI ßupali alau WaIikola
dan WakiI WaIikola seila disanpaikan kepada pinpinan pailai poIilik peseila IeniIu
2OO9 seleIun pendaflaian lakaI pasangan caIon seila Iinpinan DIRD yang
leisangkulan.
(3) Calungan pailai poIilik yang nengajukan lakaI pasangan caIon selagainana dinaksud
daIan IasaI 3, neiupakan :
a. galungan pailai poIilik yang neniIiki kuisi di DIRD yang leisangkulan, alau
l. galungan pailai poIilik yang neniIiki kuisi di DIRD yang leisangkulan dengan
pailai poIilik yang lidak neniIiki kuisi di DIRD yang leisangkulan, alau
c. galungan pailai poIilik yang lidak neniIiki kuisi di DIRD yang leisangkulan.
(4) DaIan haI lakaI pasangan caIon diajukan oIeh galungan pailai poIilik yang neniIiki
kuisi di DIRD selagainana dinaksud pada ayal (1) huiuf a, penghilungan penenuhan
peisyaialan diIakukan dengan caia nenjunIahkan peioIehan kuisi galungan pailai
- 6 -
poIilik leiselul dan nenghilung/nenelapkan junIah kuisi paIing sedikil 15° (Iina leIas
pei seialus) dikaIikan dengan junIah kuisi DIRD.
(5) DaIan haI lakaI pasangan caIon diajukan oIeh galungan pailai poIilik yang neniIiki
kuisi di DIRD dengan pailai poIilik yang lidak neniIiki kuisi di DIRD selagainana
dinaksud pada ayal (3) huiuf l, penenuhan peisyaialan pengajuan caIon diIakukan
dengan caia nenjunIahkan peioIehan suaia sah galungan pailai poIilik leiselul dan
nenghilung/ nenelapkan piosenlasenya.
(6) DaIan haI lakaI pasangan caIon diajukan oIeh galungan pailai poIilik yang lidak
neniIiki kuisi di DIRD selagainana dinaksud pada ayal (3) huiuf c, penenuhan
peisyaialan diIakukan dengan caia nenjunIahkan peioIehan suaia sah galungan pailai
poIilik leiselul dan nenghilung/nenelapkan piosenlasenya.
Pasa! 5
(1) Ieihilungan peioIehan kuisi selagainana dinaksud daIan IasaI 4 ayal (1) huiuf a,
diIakukan dengan caia nengaIikan junIah kuisi DIRD dengan angka 15° (Iina leIas
peiseialus).
(2) DaIan haI pailai poIilik alau galungan pailai poIilik nengusuIkan lakaI pasangan caIon
nenggunakan kelenluan peioIehan paIing sedikil 15° (Iina leIas peiseialus) daii
junIah kuisi DIRD selagainana dinaksud pada ayal (1), apaliIa hasiI lagi junIah kuisi
DIRD yang leisangkulan nenghasiIkan angka pecahan, peioIehan 15° (Iina leIas
peiseialus) daii junIah kuisi dihilung dengan penluIalan ke alas.
Pasa! 6
Dala peioIehan kuisi dan suaia sah pailai poIilik alau galungan pailai poIilik selagainana
dinaksud daIan IasaI 4, adaIah :
a. dala peioIehan kuisi daIan IeniIu Anggola DIRD Iiovinsi/Kalupalen/Kola yang
dilelapkan oIeh KIU Iiovinsi/Kalupalen/Kola yang leicanlun daIan dokunen ModeI
Seii LA DIRD Iiovinsi dan ModeI Seii Lß DIRD Kalupalen/Kola daIan IeniIu Tahun
2OO9.
l. dala peioIehan suaia sah daIan IeniIu Anggola DIRD Iiovinsi/Kalupalen/Kola yang
dilelapkan oIeh KIU Iiovinsi/Kalupalen/Kola yang leicanlun daIan dokunen ModeI
Seii DC DIRD Iiovinsi dan ModeI Seii Dß DIRD Kalupalen/Kola daIan IeniIu Tahun
2OO9.
Pasa! 7
(1) Iailai poIilik alau galungan pailai poIilik hanya dapal nengusuIkan 1 (salu) lakaI
pasangan caIon.
(2) ßakaI pasangan caIon KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah yang leIah diusuIkan oIeh
pailai poIilik alau galungan pailai poIilik selagainana dinaksud pada ayal (1), lidak
loIeh dicaIonkan Iagi oIeh pailai poIilik alau galungan pailai poIilik Iainnya.
- 7 -
(3) Iailai poIilik alau galungan pailai poIilik yang sudah nengajukan lakaI pasangan caIon
dan sudah nenandalangani kesepakalan pengajuan lakaI pasangan caIon, lidak loIeh
nenaiik dukungannya.
(4) ApaliIa pailai poIilik alau galungan pailai poIilik selagainana dinaksud pada ayal (4),
nenaiik dukungan leihadap lakaI pasangan caIon yang didukung, pailai poIilik alau
galungan pailai poIilik dianggap lelap nendukung lakaI pasangan caIon leiselul.
(5) Iioses penjaiingan lakaI pasangan caIon, diIakukan secaia denokialis dan lianspaian
sesuai dengan nekanisne yang leiIaku daIan pailai poIilik alau galungan pailai poIilik
yang leisangkulan.
(6) DaIan pioses penelapan nana lakaI pasangan caIon, pailai poIilik alau galungan pailai
poIilik vajil nenpeihalikan pendapal dan langgapan nasyaiakal.
Paragraf 2
Pcrscnrangan
Pasa! 8
(1) ßakaI pasangan caIon peiseoiangan selagainana dinaksud daIan IasaI 3 huiuf l, dapal
nendaflaikan diii selagai lakaI pasangan caIon Culeinui dan WakiI Culeinui apaliIa
nenenuhi syaial dukungan, dengan kelenluan :
a. piovinsi dengan junIah penduduk sanpai dengan 2.OOO.OOO (dua jula) jiva haius
didukung sekuiang-kuiangnya 6,5° (enan kona Iina pei seialus),
l. piovinsi dengan junIah penduduk Ielih daii 2.OOO.OOO (dua jula) sanpai dengan
6.OOO.OOO (enan jula) jiva haius didukung sekuiang-kuiangnya 5° (Iina pei
seialus),
c. piovinsi dengan junIah penduduk Ielih daii 6.OOO.OOO (enan jula) sanpai dengan
12.OOO.OOO (dua leIas jula) jiva haius didukung sekuiang-kuiangnya 4° (enpal pei
seialus), dan
d. piovinsi dengan junIah penduduk Ielih daii 12.OOO.OOO (dua leIas jula ) jiva haius
didukung sekuiang-kuiangnya 3° (liga pei seialus).
(2) ßakaI pasangan caIon peiseoiangan selagainana dinaksud daIan IasaI 3 huiuf l dapal
nendaflaikan diii selagai lakaI pasangan caIon ßupali/WaIikola dan WakiI ßupali/
WakiI WaIikola, apaliIa nenenuhi syaial dukungan, dengan kelenluan :
a. kalupalen/kola dengan junIah penduduk sanpai dengan 25O.OOO (dua ialus Iina
puIuh iilu) jiva haius didukung sekuiang-kuiangnya 6,5° (enan kona Iina pei
seialus),
l. kalupalen/kola dengan junIah penduduk Ielih daii 25O.OOO (dua ialus Iina puIuh
iilu) jiva sanpai dengan 5OO.OOO (Iina ialus iilu) jiva haius didukung sekuiang-
kuiangnya 5° (Iina pei seialus),
c. kalupalen/kola dengan junIah penduduk Ielih daii 5OO.OOO (Iina ialus iilu) jiva
sanpai dengan 1.OOO.OOO (salu jula) jiva haius didukung sekuiang-kuiangnya 4°
(enpal pei seialus), dan
- 8 -
d. kalupalen/kola dengan junIah penduduk Ielih daii 1.OOO.OOO (salu jula) jiva haius
didukung sekuiang-kuiangnya 3° (liga pei seialus).
(3) }unIah dukungan selagainana dinaksud pada ayal (1) leiselai di Ielih daii 5O° (Iina
puIuh pei seialus) junIah kalupalen/kola di piovinsi yang leisangkulan.
(4) }unIah dukungan selagainana dinaksud pada ayal (2) leiselai di Ielih daii 5O° (Iina
puIuh pei seialus) junIah kecanalan di kalupalen/kola yang leisangkulan.
(5) Unluk penelapan syaial paIing sedikil junIah dukungan selagainana dinaksud pada
ayal (1) dan ayal (2), KIU Iiovinsi/Kalupalen/Kola nenelapkan peisyaialan paIing
sedikil junIah dukungan dengan Kepulusan KIU Iiovinsi alau Kepulusan KIU
Kalupalen/Kola dan disanpaikan kepada Iinpinan DIRD yang leisangkulan seleIun
pendaflaian pasangan caIon.
(6) Unluk penyusunan Kepulusan KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola selagainana
dinaksud pada ayal (5) KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola nendasaikan pada
junIah penduduk yang disanpaikan oIeh Ieneiinlah Iiovinsi alau Ieneiinlah
Kalupalen/Kola pada langgaI Kepulusan leiselul dileililkan alas peininlaan KIU
Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola.
(7) Dukungan selagainana dinaksud pada ayal (3) dan ayal (4) dilual daIan lenluk suial
dukungan yang diseilai dengan folokopi KTI alau suial keleiangan landa penduduk
yang nasih leiIaku sesuai dengan peialuian peiundang-undangan.
(8) Suial keleiangan landa penduduk selagainana dinaksud pada ayal (6), neIipuli :
a. Kailu Tanda Ienduduk Senenlaia , alau
l. Kailu KeIuaiga , alau
c. Iaspoil , alau
d. Suial Keleiangan donisiIi yang dikeIuaikan oIeh Luiah/KepaIa Desa/Canal alau
selulan Iainnya.
(9) Ienduduk yang leihak nenleiikan dukungan adaIah penduduk yang leIah genap
leiusia 17 (lujuh leIas) lahun pada haii dan langgaI penungulan suaia alau sudah/
peinah kavin dan leidaflai selagai peniIih.
BagIan Kcdua
Pcrsyaratan Baka! Pasangan Ca!nn
Pasa! 9
(1) ßakaI CaIon KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah adaIah Waiga Negaia RepulIik
Indonesia yang nenenuhi syaial :
a. leilaqva kepada Tuhan Yang Maha Lsa,
l. selia kepada IancasiIa selagai Dasai Negaia, Undang-undang Dasai Negaia
RepulIik Indonesia Tahun 1945, cila-cila IiokIanasi Keneidekaan 17 Aguslus 1945,
dan kepada Negaia Kesaluan RepulIik Indonesia seila Ieneiinlah,
c. leipendidikan sekuiang-kuiangnya SekoIah Lanjulan Tingkal Alas alau sedeiajal,
- 9 -
d. leiusia sekuiang-kuiangnya 3O (liga puIuh) lahun lagi caIon Culeinui/WakiI
Culeinui dan leiusia sekuiang-kuiangnya 25 (dua puIuh Iina) lahun lagi caIon
ßupali/WakiI ßupali dan WaIikola/WakiI WaIikola, pada saal pendaflaian,
e. sehal jasnani dan iohani leidasaikan hasiI peneiiksaan kesehalan nenyeIuiuh daii
lin peneiiksa kesehalan,
f. lidak peinah dijaluhi pidana penjaia leidasaikan pulusan pengadiIan yang leIah
nenpeioIeh kekualan hukun lelap kaiena neIakukan lindak pidana yang diancan
dengan pidana penjaia 5 (Iina) lahun alau Ielih,
g. lidak sedang dicalul hak piIihnya leidasaikan pulusan pengadiIan yang leIah
nenpeioIeh kekualan hukun lelap,
h. nengenaI daeiahnya dan dikenaI oIeh nasyaiakal di daeiahnya,
i. nenyeiahkan daflai kekayaan piiladi dan leisedia unluk diununkan,
j. lidak sedang neniIiki langgungan ulang secaia peiseoiangan dan/alau secaia
ladan hukun yang nenjadi langgung javalnya yang neiugikan keuangan negaia,
k. lidak sedang dinyalakan paiIil leidasaikan pulusan pengadiIan yang leIah
nenpeioIeh kekualan hukun lelap,
I. neniIiki Nonoi Iokok Wajil Iajak (NIWI) alau lagi yang leIun nenpunyai
NIWI vajil nenpunyai lukli penlayaian pajak,
n. nenyeiahkan daflai iivayal hidup Iengkap yang nenual anlaia Iain iivayal
pendidikan dan pekeijaan seila keIuaiga kandung, suani alau islii,
n. leIun peinah nenjalal selagai KepaIa Daeiah alau WakiI KepaIa Daeiah seIana 2
(dua) kaIi nasa jalalan daIan jalalan yang sana, dan
o. lidak daIan slalus selagai Ienjalal KepaIa Daeiah.
(2) Kelenluan leikenaan dengan syaial pendidikan selagainana dinaksud pada ayal (1)
huiuf c :
a. sekuiang-kuiangnya SLTA alau sedeiajal, lakaI pasangan caIon vajil neIanpiikan :
1) folokopi ijazah yang diIegaIisasi oIeh sekoIah yang leisangkulan, alau
2) folokopi Suial Tanda Tanal ßeIajai (STTß) yang diIegaIisasi oIeh sekoIah yang
leisangkulan, alau
3) folokopi suial keleiangan leipendidikan sedeiajal SLTA yang diluklikan dengan
suial landa lanal leIajai yang diIegaIisasi oIeh inslansi yang leivenang yailu
Dinas Iendidikan NasionaI dan/alau Kanloi Depailenen Agana di lingkal
Iiovinsi/Kalupalen/Kola (di viIayah Ienlaga pendidikan ilu leiada),
4) folokopi ijazah SD, SLTI alau sedeiajal yang leIah diIegaIisasi oIeh Ienlaga
pendidikan yang leivenang.
l. daIan haI lakaI caIon nencanlunkan iivayal pendidikan dialas SLTA alau
sedeiajal, lakaI caIon vajil nenyeilakan:
1) folokopi ijazah peiguiuan linggi negeii yang diIegaIisasi oIeh Dekan
IakuIlas/Iiogian Sludi leisangkulan alau oIeh pinpinan peiguiuan linggi
negeii leisangkulan, alau
2) folokopi ijazah peiguiuan linggi svasla yang diIegaIisasi oIeh pinpinan
peiguiuan linggi svasla leisangkulan.
3) apaliIa peiguiuan linggi negeii alau svasla lenpal caIon leikuIiah leIah leiganli
nana, naka IegaIisasi dapal diIakukan oIeh pinpinan peiguiuan linggi negeii
- 10 -
alau svasla laiu leiselul diseilai suial keleiangan lahva leIah leijadi peiulahan
nana peiguiuan lingginya.
4) apaliIa peiguiuan linggi svasla lenpal caIon leikuIiah lidak leiopeiasi Iagi,
naka IegaIisasi dapal diIakukan oIeh Kooidinaloi Ieiguiuan Tinggi Svasla
(KOILRTIS)/Kooidinaloi Ieiguiuan Tinggi Svasla Agana (KOILRTIS) di
viIayah peiguiuan linggi svasla ilu leiada
5) seIain nenyeilakan folokopi ijazah di alas SLTA alau sedeiajal, lakaI pasangan
caIon juga nenyeilakan folokopi ijazah seIuiuh jenjang di lavahnya yang
diIegaIisasi oIeh Ienlaga yang leivenang.
c. daIan haI sekoIah leIah lidak ada Iagi alau leIah leigalung dengan sekoIah Iain,
naka folokopi ijazah alau STTß haius diIegaIisasi oIeh Dinas Iendidikan NasionaI
alau Kanloi Depailenen Agana Iiovinsi/Kalupalen/Kola lenpal sekoIah
dinaksud peinah leidiii.
d. daIan haI ijazah lakaI caIon kaiena sesualu dan Iain haI lidak dapal dilenukan alau
hiIang, naka caIon dapal nenyeilakan suial keleiangan pengganli ijazah daii
sekoIah leisangkulan yang diIegaIisasi oIeh Dinas Iendidikan NasionaI alau Kanloi
Depailenen Agana Iiovinsi/Kalupalen/Kola lenpal sekoIah ilu leidiii.
e. daIan haI ijazah lakaI caIon kaiena sesualu dan Iain haI lidak dapal dilenukan alau
hiIang, sedangkan sekoIah lenpal caIon leisekoIah lidak leiopeiasi Iagi, naka caIon
dapal nenyeilakan suial keleiangan pengganli ijazah yang dikeIuaikan oIeh Dinas
Iendidikan NasionaI alau Kanloi Depailenen Agana Iiovinsi/ Kalupalen/Kola
lenpal sekoIah ilu leidiii.
f. apaliIa leidapal pengaduan alau Iapoian lenlang kelidak lenaian ijazah lakaI
pasangan caIon di senua jenjang pendidikan, kevenangan alas Iapoian leiselul
diseiahkan kepada pihak pengavas IeniIu dan kepoIisian, sanpai dengan leililnya
pulusan pengadiIan yang leIah nenpeioIeh kekualan hukun lelap.
g. apaliIa pulusan pengadiIan lenlang kelidaklenaian ijazah caIon selagainana
dinaksud pada huiuf f leIah nenpeioIeh kekualan hukun lelap, kealsahan ijazah
yang digunakan lakaI pasangan caIon pada saal pendaflaian caIon dinyalakan lidak
leiIaku, dan caIon yang leisangkulan dinyalakan lidak Iagi nenenuhi syaial.
Pasa! 10
(1) Ienenuhan peisyaialan caIon KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah selagainana
dinaksud daIan IasaI 9, diIengkapi dengan lukli :
a. suial peinyalaan yang dilual dan dilandalangani oIeh caIon sendiii, selagai lukli
penenuhan syaial caIon selagainana dinaksud daIan IasaI 9 ayal (1) huiuf a,
huiuf l, huiuf h, huiuf n, dan huiuf o,
l. suial keleiangan hasiI peneiiksaan kenanpuan secaia iohani dan jasnani daii Tin
Ieneiiksa kesehalan yang dilelapkan oIeh KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola,
selagai lukli penenuhan syaial caIon selagainana dinaksud daIan IasaI 9 ayal (1)
huiuf e,
c. suial keleiangan lenpal linggaI daIan viIayah Negaia Kesaluan RepulIik
Indonesia, daii Luiah/KepaIa Desa alau selulan Iain yang viIayah keijanya neIipuli
lenpal linggaI caIon dan folokopi KTI,
d. suial landa leiina Iapoian daflai kekayaan caIon daii inslansi yang leivenang
neneiiksa Lapoian Kekayaan IenyeIenggaia Negaia, selagai lukli penenuhan
syaial caIon selagainana dinaksud daIan IasaI 9 ayal (1) huiuf i,
- 11 -
e. suial keleiangan lidak sedang neniIiki langgungan ulang secaia peiseoiangan
dan/alau secaia ladan hukun yang nenjadi langgungjavalnya yang neiugikan
keuangan negaia, daii pengadiIan negeii yang viIayah hukunnya neIipuli lenpal
linggaI caIon, selagai lukli penenuhan syaial caIon selagainana dinaksud daIan
IasaI 9 ayal (1) huiuf j,
f. suial keleiangan lidak sedang dinyalakan paiIil leidasaikan pulusan pengadiIan
yang leIah nenpeioIeh kekualan hukun lelap, daii pengadiIan niaga yang viIayah
hukunnya neIipuli lenpal linggaI caIon, selagai lukli penenuhan syaial caIon
selagainana dinaksud daIan IasaI 9 ayal (1) huiuf k,
g. suial keleiangan lidak sedang dicalul hak piIihnya leidasaikan pulusan pengadiIan
yang leIah nenpeioIeh kekualan hukun lelap, daii pengadiIan negeii yang viIayah
hukunnya neIipuli lenpal linggaI caIon, selagai lukli penenuhan syaial caIon
selagainana dinaksud daIan IasaI 9 ayal (1) huiuf g,
h. folokopi kailu Nonoi Iokok Wajil Iajak (NIWI) alas nana caIon, landa leiina
penyanpaian Suial Ienleiilahuan Tahunan Iajak IenghasiIan Wajil Iajak Oiang
Iiiladi alas nana caIon, unluk nasa 5 (Iina) lahun leiakhii alau sejak caIon nenjadi
vajil pajak, dan landa lukli lidak nenpunyai lunggakan pajak daii Kanloi
IeIayanan Iajak (KII) lenpal caIon yang leisangkulan leidaflai, selagai lukli
penenuhan syaial caIon selagainana dinaksud daIan IasaI 9 ayal (1) huiuf I,
i. daflai iivayal hidup caIon dilual dan dilandalangani oIeh caIon dan dikelahui oIeh
pinpinan pailai poIilik alau galungan pailai poIilik, selagai lukli penenuhan
syaial caIon selagainana dinaksud daIan IasaI 9 ayal (1) huiuf n,
j. daflai iivayal hidup caIon peiseoiangan dilual dan dilandalangani oIeh caIon yang
leisangkulan,
k. suial keleiangan lidak peinah dipidana penjaia kaiena neIakukan lindak pidana
nakai leidasaikan pulusan pengadiIan yang leIah nenpeioIeh kekualan hukun
lelap daii pengadiIan negeii yang viIayah hukunnya neIipuli lenpal linggaI caIon,
selagai lukli penenuhan syaial caIon selagainana dinaksud daIan IasaI 9 ayal (1)
huiuf l,
I. folokopi KTI,
n. folokopi Ijazah/Suial Tanda Tanal ßeIajai (STTß), yang leIah diIegaIisasi oIeh
inslansi yang leivenang, selagai lukli penenuhan syaial caIon selagainana
dinaksud daIan IasaI 9 ayal (1) huiuf c,
n. suial keleiangan lidak peinah dipidana penjaia leidasaikan pulusan pengadiIan
yang leIah nenpeioIeh kekualan hukun lelap kaiena neIakukan lindak pidana
yang diancan dengan pidana penjaia 5 (Iina) lahun alau Ielih daii pengadiIan
negeii yang viIayah hukunnya neIipuli lenpal linggaI caIon selagainana
dinaksud daIan IasaI 9 ayal (1) huiuf f, dan
o. pasfolo leilaiu caIon ukuian 4 cn x 6 cn leivaina dan hilan pulih nasing-
nasing 4 (enpal) Ienlai, sesuai dengan ciii khas yang leisangkulan.
(2) Teihadap lakaI caIon KepaIa Daeiah alau WakiI KepaIa Daeiah yang peinah dipidana
penjaia leidasaikan pulusan pengadiIan yang leIah nenpeioIeh kekualan hukun lelap
kaiena neIakukan lindak pidana yang diancan dengan penjaia 5 (Iina) lahun alau Ielih,
kelenluan ayal (1) huiuf n lidak leiIaku, dengan kelenluan neIanpiikan :
a. suial keleiangan daii Ienlaga nasyaiakal lenpal yang leisangkulan, nenjaIani
pidana selagainana dinaksud pada ayal (1) huiuf n, dan leIah nenjaIani hukunan,
dan sudah nenenuhi jangka vaklu paIing sedikil 5 (Iina) lahun sanpai dengan
vaklu pendaflaian caIon,
- 12 -
l. suial keleiangan daii pinpinan suial kalai, lahva yang leisangkulan peinah
nenasang ikIan pengakuan dan/alau penleiilahuan kepada pulIik nengenai
slalus yang leisangkulan,
c. suial keleiangan daii kepoIisian lahva yang leisangkulan nnenpunyai keIakuan
laik dan lidak neIakukan kejahalan yang leiuIang-uIang.
(3) Teihadap penenuhan syaial caIon leIun peinah nenjalal selagai KepaIa Daeiah alau
WakiI KepaIa Daeiah seIana 2 (dua) kaIi nasa jalalan daIan jalalan yang sana
diluklikan dengan kepulusan peIanlikan daIan jalalan KepaIa Daeiah alau WakiI
KepaIa Daeiah yang nenyalakan lahva caIon yang leisangkulan leIun peinah
nenjalal secaia leiluiul-luiul alau lidak leiluiul-luiul di daeiah yang sana alau di
daeiah Iain, dengan kelenluan :
a. peihilungan 2 (dua) kaIi nasa jalalan dihilung leidasaikan junIah peIanlikan
daIan jalalan yang sana, yailu nasa jalalan peilana seIana 5 (Iina) lahun penuh
dan nasa jalalan kedua paIing sedikil seIana 2 ½ (dua selengah) lahun, dan
selaIiknya,
l. daIan jalalan yang sana selagainana dinaksud pada huiuf a, adaIah jalalan
guleinui dengan guleinui, jalalan vakiI guleinui dengan vakiI guleinui, jalalan
lupali/vaIikola dengan lupali/vaIikola, dan jalalan vakiI lupali/vakiI vaIikola
dengan vakiI lupali/vakiI vaIikola,
Pasa! 11
(1) Ienjalal KepaIa Daeiah lidak dapal nenjadi caIon KepaIa Daeiah alau WakiI KepaIa
Daeiah.
(2) Anggola KIU, Anggola KIU Iiovinsi alau Anggola KIU Kalupalen/Kola dan Anggola
ßadan Iengavas IeniIu, Ianilia Iengavas IeniIu Iiovinsi, alau Ianilia Iengavas
IeniIu Kalupalen/Kola dapal dicaIonkan oIeh pailai poIilik alau galungan pailai
poIilik nenjadi caIon KepaIa Daeiah alau WakiI KepaIa Daeiah, apaliIa yang
leisangkulan dinyalakan lidak Iagi nenenuhi syaial selagai Anggola KIU, Anggola
KIU Iiovinsi alau Anggola KIU Kalupalen/Kola dan Anggola ßadan Iengavas
IeniIu, Ianilia Iengavas IeniIu Iiovinsi, alau Ianilia Iengavas IeniIu Kalupalen/
Kola selagainana dinaksud daIan IasaI 11 huiuf i alau IasaI 86 huiuf i Undang-
Undang Nonoi 22 Tahun 2OO7, dengan nenyanpaikan kepulusan penleihenlian pada
saal pendaflaian lakaI pasangan caIon.
BAB III
TATA CARA PENDAFTARAN BAKAL PA5ANGAN CALON
BagIan Kcsatu
Pcngajuan Baka! Pasangan Ca!nn PartaI Pn!ItIk dan/atau Gabungan PartaI Pn!ItIk
Pasa! 12
(1) KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola nengununkan pendaflaian lakaI pasangan
caIon daii pailai poIilik alau galungan pailai poIilik neIaIui nedia celak dan nedia
eIelionik selenpal seIana 2 (dua) haii.
- 13 -
(2) Iailai poIilik alau galungan pailai poIilik nendaflaikan lakaI pasangan caIon KepaIa
Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah kepada KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola
seIana nasa pendaflaian.
(3) Masa pendaflaian lakaI pasangan caIon selagainana dinaksud pada ayal (2) paIing
Iana 7 (lujuh) haii leihilung sejak pengununan pendaflaian lakaI pasangan caIon.
(4) KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola daIan pendaflaian lakaI pasangan caIon daii
pailai poIilik alau galungan pailai poIilik leilugas :
a. neneiina leikas pendaflaian daii lakaI pasangan caIon daii pailai poIilik alau
galungan pailai poIilik yang leisangkulan.
l. nencalal daIan luku iegisliasi :
1) nana lakaI pasangan caIon,
2) haii, langgaI dan vaklu peneiinaan,
3) aIanal dan nonoi leIepon lakaI pasangan caIon,
c. neneiiksa leikas keIengkapan adninisliasi selagainana dinaksud daIan IasaI 1O.
d. nenleiikan landa lukli peneiinaan pendaflaian selagai lakaI pasangan caIon daii
pailai poIilik alau galungan pailai poIilik,
(5) KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola leihak nenoIak pendaflaian lakaI pasangan
caIon, apaliIa seleIah diIakukan penghilungan, pailai poIilik alau galungan pailai
poIilik yang nendaflaikan lakaI pasangan caIon lidak nenenuhi kelenluan syaial
paIing sedikil 15° (Iina leIas peiseialus) daii junIah suaia sah alau junIah kuisi
selagainana dinaksud daIan IasaI 4 ayal (1).
Pasa! 13
(1) Iailai poIilik alau galungan pailai poIilik daIan nendaflaikan lakaI pasangan caIon
selagainana dinaksud daIan IasaI 12, vajil nenyeiahkan suial pencaIonan yang
dilandalangani oIeh pinpinan pailai poIilik alau paia pinpinan pailai poIilik yang
leigalung, yailu Kelua dan Sekielaiis pailai poIilik alau paia Kelua dan paia Sekielaiis
pailai poIilik alau selulan Iain yang leigalung.
(2) Suial pencaIonan selagainana dinaksud pada ayal (1), diIanpiii dengan :
a. suial peinyalaan kesepakalan pailai poIilik yang leigalung unluk nencaIonkan
lakaI pasangan caIon,
l. suial peinyalaan lidak akan nenaiik pencaIonan alas lakaI pasangan caIon yang
dicaIonkan yang dilandalangani oIeh pinpinan pailai poIilik alau paia pinpinan
pailai poIilik yang leigalung,
c. suial peinyalaan kesediaan selagai CaIon KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah
secaia leipasangan,
d. suial peinyalaan lidak akan nengunduikan diii selagai lakaI pasangan caIon,
e. suial peinyalaan kesanggupan nengunduikan diii daii jalalan pinpinan/anggola
DIR, DID dan DIRD, penguius peiusahaan svasla, peiusahaan niIik
negaia/daeiah, yayasan, advokal dan kuasa hukun alau piofesi lidang Iain, apaliIa
- 14 -
leipiIih nenjadi KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah sesuai dengan peialuian
peiundang-undangan,
f. suial peinyalaan pengunduian diii sejak pendaflaian daii jalalan negeii lagi caIon
yang leiasaI daii Iegavai Negeii SipiI, Anggola Tenlaia NasionaI Indonesia dan
Anggola KepoIisian Negaia RepulIik Indonesia yang diselujui oIeh alasan Iangsung
alau pejalal yang nengangkal dan nenleihenlikan, dengan diIanpiii suial
peiselujuan daii alasan Iangsung alau pejalal yang nengangkal dan
nenleihenlikan sesuai dengan peialuian peiundang-undangan yang leiIaku,
g. suial kepulusan penleihenlian selagai Anggola KIU, KIU Iiovinsi, alau KIU
Kalupalen/Kola dan Anggola ßadan Iengavas IeniIu, Ianilia Iengavas IeniIu
Iiovinsi, alau Ianilia Iengavas IeniIu Kalupalen/Kola alau copy kailu landa
anggola pailai poIilik yang diIegaIisii oIeh pinpinan pailai poIilik lagi Anggola KIU,
KIU Iiovinsi, alau KIU Kalupalen/Kola dan Anggola ßadan Iengavas IeniIu,
Ianilia Iengavas IeniIu Iiovinsi, alau Ianilia Iengavas IeniIu Kalupalen/Kola,
h. suial peinyalaan leisedia lidak aklif daIan jalalannya sejak pendaflaian lagi
pinpinan DIRD yang nencaIonkan diii selagai KepaIa Daeiah/WakiI KepaIa Daeiah
di viIayah keijanya,
i. suial penleiilahuan kepada pinpinan lagi Anggola DIR, DID, dan DIRD yang
nencaIonkan diii selagai caIon KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah,
j. keIengkapan peisyaialan caIon KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah selagainana
dinaksud daIan IasaI 1O,
k. naskah visi, nisi dan piogian daii lakaI pasangan caIon secaia leiluIis, dan
I. kepulusan pailai poIilik alau galungan pailai poIilik yang nengalui nekanisne
penjaiingan lakaI pasangan caIon KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah yang
diIengkapi leiila acaia pioses penjaiingan.
Pasa! 14
(1) Ieneiiksaan sehal jasnani dan iohani selagainana dinaksud pada IasaI 9 ayal (1)
huiuf e dan IasaI 1O huiuf l hanya diIakukan oIeh Tin Doklei Ieneiiksa Khusus daii
dan diIakukan di iunah sakil unun daeiah leidasaikan iekonendasi daii Ienlaga
yang leivenang yang seIanjulnya dilunjuk oIeh KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/
Kola dengan Kepulusan KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola.
(2) HasiI peneiiksaan selagainana dinaksud pada ayal (1) disanpaikan oIeh Tin Doklei
Ieneiiksa Khusus kepada KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola selagai penluklian
kelenaian keIengkapan peisyaialan caIon.
(3) HasiI peneiiksaan selagainana dinaksud pada ayal (1) leisifal finaI, yailu lidak
dinungkinkan Iagi unluk diIakukan peneiiksaan yang sana di iunah sakil Iain selagai
penlanding.
Pasa! 15
(1) Iada saal pendaflaian lakaI pasangan caIon selagainana dinaksud daIan IasaI 13,
pailai poIilik alau galungan pailai poIilik nendaflaikan lin kanpanye dan
nendaflaikan iekening khusus dana kanpanye yang dilual pada 1 (salu) lank.
(2) ßakaI pasangan caIon selagainana dinaksud pada ayal (1), haius hadii pada saal
pendaflaian.
- 15 -
(3) ApaliIa saIah seoiang alau kedua-duanya lakaI pasangan caIon lidak hadii, pendaflaian
yang disanpaikan oIeh pailai poIilik alau galungan pailai poIilik lidak dileiina, kecuaIi
kelidakhadiian leiselul diselalkan haIangan yang lidak dapal dihindaii yang
diluklikan leidasaikan suial keleiangan daii yang leivenang.
(4) KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola nenleiikan landa leiina kepada pailai poIilik
alau galungan pailai poIilik yang nendaflaikan lakaI pasangan caIon dan lin
kanpanye.
Pasa! 16
Tin Kanpanye selagainana dinaksud daIan IasaI 15 ayal (1), dapal dilenluk secaia
leijenjang, di lingkal Iiovinsi, Kalupalen/Kola, dan Kecanalan, dengan kelenluan :
a. lingkal Iiovinsi, didaflaikan kepada KIU Iiovinsi,
l. lingkal Kalupalen/Kola, didaflaikan kepada KIU Kalupalen/Kola, dan
c. lingkal Kecanalan, didaflaikan kepada IIK.
Pasa! 17
Suial pencaIonan leseila Ianpiiannya selagainana dinaksud daIan IasaI 13 dinasukkan ke
daIan nap, dan diluIis dengan huiuf kapilaI nana lakaI pasangan caIon seila pailai poIilik
alau galungan pailai poIilik yang nencaIonkan.
BagIan Kcdua
Pcngajuan Baka! Pasangan Ca!nn Pcrscnrangan
Paragraf 1
Tata Cara Pcndaftaran
Pasa! 18
(1) KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola nengununkan pendaflaian lakaI pasangan
caIon Culeinui dan WakiI Culeinui alau ßupali dan WakiI ßupali alau WaIikola dan
WakiI WaIikola daii pasangan caIon peiseoiangan neIaIui nedia nassa dan/alau
lenluk nedia Iainnya, seleIun penyeiahan daflai dukungan kepada IIS.
(2) KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola daIan peIaksanaan pengununan pendaflaian
lakaI pasangan caIon KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah daii peiseoiangan
selagainana dinaksud pada ayal (1), neIakukan kegialan :
a. KIU Iiovinsi daIan penyeIenggaiaan IeniIu Culeinui dan WakiI Culeinui
nenleiilahukan kepada KIU Kalupalen/Kola, IIK, dan IIS di viIayah keijanya
nengenai peIaksanaan veiifikasi dokunen peisyaialan caIon peiseoiangan seleIun
penyeiahan daflai dukungan kepada IIS selagainana dinaksud daIan IasaI 59a
ayal (4) Undang-Undang,
- 16 -
l. KIU Kalupalen/Kola daIan penyeIenggaiaan IeniIu ßupali dan WakiI ßupali alau
WaIikola dan WakiI WaIikola nenleiilahukan kepada IIK dan IIS di viIayah
keijanya nengenai peIaksanaan veiifikasi dokunen peisyaialan caIon peiseoiangan
seleIun penyeiahan daflai dukungan kepada IIS selagainana dinaksud daIan
IasaI 59a ayal (3) Undang-Undang.
(3) Iengununan selagainana dinaksud pada ayal (1) dan ayal (2) diIaksanakan 3 (liga)
haii seleIun vaklu paIing Ianlal penyeiahan daflai dukungan kepada IIS yang
leisangkulan selagainana dinaksud daIan IasaI 59A ayal (3) dan ayal (4) Undang-
Undang.
(4) DaIan peIaksanaan pendaflaian caIon KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah daii
peiseoiangan selagainana dinaksud pada ayal (2), dilenlukan :
a. lakaI pasangan caIon Culeinui/WakiI Culeinui daii peiseoiangan nenyeiahkan
dokunen dukungan caIon peiseoiangan kepada IIS paIing Ianlal 28 (dua puIuh
deIapan) haii seleIun pendaflaian lakaI pasangan caIon Culeinui dan WakiI
Culeinui daii peiseoiangan, dengan kelenluan :
1) suial peinyalaan nenleiikan dukungan kepada lakaI pasangan caIon yang
dilandalangani alau cap jenpoI oIeh pendukung secaia koIeklif alau individu
leihadap lakaI pasangan caIon, yang dikelahui dan alau diselujui oIeh lakaI
pasangan caIon di alas keilas leinaleiai cukup, dengan nenggunakan foinuIii
ModeI ß 1-IKWK-KIU,
2) folokopi KTI alau suial keleiangan idenlilas kependudukan Iainnya yang sah
dikeIuaikan oIeh sekuiang-kuiangnya Iuiah/kepaIa desa alau selulan Iainnya
daii nasing-nasing pendukung,
3) suial keleiangan landa penduduk yang dikeIuaikan oIeh pejalal yang leivenang
selagainana dinaksud pada angka 2) lagi nasing-nasing penduduk yang leIun
neniIiki KTI, dan lidak dilenaikan dikeIuaikan secaia koIeklif daIan salu
dokunen suial keleiangan kependudukan unluk sejunIah pendukung.
l. lakaI pasangan ßupali/WakiI ßupali dan WaIikola/WakiI WaIikola daii
peiseoiangan nenyeiahkan dokunen dukungan caIon peiseoiangan kepada IIS
paIing Ianlal 21 (dua puIuh salu) haii seleIun pendaflaian lakaI pasangan caIon
ßupali/WakiI ßupali dan WaIikola/WakiI WaIikola daii peiseoiangan, dengan
kelenluan :
1) suial peinyalaan nenleiikan dukungan kepada lakaI pasangan caIon yang
dilandalangani alau cap jenpoI oIeh pendukung secaia koIeklif alau individu
leihadap lakaI pasangan caIon, yang dikelahui dan alau diselujui oIeh lakaI
pasangan caIon di alas keilas leinaleiai cukup alau keilas segeI, dengan
nenggunakan foinuIii ModeI ß 1-IKWK-KIU.
2) folokopi KTI alau suial keleiangan idenlilas kependudukan Iainnya yang sah
dikeIuaikan oIeh sekuiang-kuiangnya Iuiah/kepaIa desa alau selulan Iainnya
daii nasing-nasing pendukung.
3) suial keleiangan landa penduduk yang dikeIuaikan oIeh pejalal yang leivenang
selagainana dinaksud pada angka 2) lagi nasing-nasing penduduk yang leIun
neniIiki KTI, dan lidak dikeIuaikan secaia koIeklif daIan salu dokunen suial
keleiangan kependudukan unluk sejunIah pendukung.
- 17 -
Pasa! 19
(1) ßakaI pasangan caIon Culeinui dan WakiI Culeinui daii peiseoiangan selagainana
dinaksud daIan IasaI 18 ayal (4) huiuf a, nenyeiahkan dokunen dukungan caIon
peiseoiangan daIan lenluk haidcopy dan soflcopy kepada KIU Iiovinsi daIan vaklu
paIing Ianlal 28 (dua puIuh deIapan) haii seleIun pendaflaian lakaI pasangan caIon
unluk penyeIenggaiaan IeniIu Culeinui dan WakiI Culeinui.
(2) ßakaI pasangan caIon ßupali dan WakiI ßupali alau WaIikola dan WakiI WaIikola daii
peiseoiangan selagainana dinaksud daIan IasaI 18 ayal (4) huiuf l, nenyeiahkan
dokunen dukungan caIon peiseoiangan daIan lenluk haidcopy dan soflcopy kepada
KIU Kalupalen/Kola daIan vaklu paIing Ianlal 21 (dua puIuh salu) haii seleIun
pendaflaian lakaI pasangan caIon unluk penyeIenggaiaan IeniIu ßupali dan WakiI
ßupali alau WaIikola dan WakiI WaIikola.
(3) Dokunen dukungan caIon peiseoiangan selagainana dinaksud pada ayal (1) dan ayal
(2), dilual daIan iangkap 3 (liga), dengan kelenluan :
a. 1 (salu) iangkap diseiahkan kepada KIU Kalupalen/Kola alau KIU Iiovinsi,
l. 1 (salu) iangkap dan folocopy KTI pendukung unluk disanpaikan kepada IIS, dan
c. 1 (salu) iangkap unluk aisip yang leisangkulan.
(4) Dokunen dukungan pasangan caIon selagainana dinaksud pada ayal (3), leiisi :
a. nana Iengkap lakaI pasangan caIon,
l. iekapiluIasi junIah dukungan unluk nasing-nasing kalupalen/kola alau kecanalan,
dan
c. nana kalupalen/kola alau kecanalan yang neiupakan viIayah lenpal linggaI
pendukung.
(5) KIU Iiovinsi dan alau KIU Kalupalen/Kola seleIah neneiina dokunen dukungan
selagainana dinaksud pada ayal (3), nenleii landa lukli peneiinaan leikas kepada
lakaI pasangan caIon Culeinui dan WakiI Culeinui alau ßupali dan WakiI ßupali alau
WaIikola dan WakiI WaIikola daii peiseoiangan, dengan kelenluan :
a. penenuhan syaial dukungan daIan iekapiluIasi junIah dukungan nenenuhi
kelenluan IasaI 59 ayal (2a) alau ayal (2l) Undang-Undang alau Ielih ,
l. penenuhan syaial junIah dukungan daIan iekapiluIasi junIah dukungan nenenuhi
kelenluan IasaI 59 ayal (2c) dan ayal (2d) Undang-Undang alau Ielih.
(6) Unluk peIaksanaan veiifikasi dokunen dukungan lakaI pasangan caIon peiseoiangan,
KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola neIaksanakan kegialan :
a. linlingan leknis kepada IIS dan IIK di viIayah keijanya ,
l. penleiilahuan secaia leiluIis leikenaan peIaksanaan veiifikasi leihadap dokunen
dukungan lakaI pasangan caIon
(7) Ienyeiahan dokunen dukungan selagainana dinaksud pada ayal (3) dan ayal (4),
dilenlukan :
- 18 -
a. paIing Ianlal 21 (dua puIuh salu) haii seleIun langgaI pendaflaian pasangan caIon
unluk IeniIu ßupali dan WakiI ßupali alau IeniIu WaIikola dan WakiI WaIikola
seila paIing Ianlal 28 (dua puIuh deIapan) haii seleIun langgaI pendaflaian
pasangan caIon unluk IeniIu Cuneinui dan WakiI Culeinui, DaIan haI neIevali
vaklu paIing Ianlal, dokunen dukungan leiselul dinyalakan lidak leiIaku,
l. IIS nenleiikan landa lukli peneiinaan.
Paragraf 2
Tata Cara VcrIfIkasI Dukungan
Pasa! 20
(1) IIS seleIah neneiina penleiilahuan dan iekapiluIasi dukungan leseila Ianpiiannya
daii lakaI pasangan caIon, neIaksanakan veiifikasi dokunen dukungan lakaI pasangan
caIon peiseoiangan dan penyeIesaian dokunen leiila acaia veiifikasi paIing Iana 14
(enpal leIas) haii sejak dokunen dukungan diseiahkan oIeh lakaI pasangan caIon.
(2) Sejak penyeiahan dokunen dukungan selagainana dinaksud pada ayal (1), pendukung
pasangan caIon lidak dapal nenaiik kenlaIi dukungannya leihadap lakaI pasangan
caIon peiseoiangan.
(3) ApaliIa seoiang alau Ielih pendukung nenaiik dukungan sejak penyeiahan dokunen
dukungan selagainana dinaksud pada ayal (2) penaiikan dukungan leiselul lidak
nenpengaiuhi leihadap junIah dukungan.
(4) Veiifikasi dokunen dukungan lakaI pasangan caIon peiseoiangan selagainana
dinaksud pada ayal (1), diIakukan neIaIui veiifikasi adninisliasi dan fakluaI.
Pasa! 21
Veiifikasi adninisliasi selagainana dinaksud daIan IasaI 19 ayal (1), diIaksanakan seIana
3 (liga) haii, dengan kelenluan :
a. neneIili kelenaian dan kealsahan junIah dan daflai nana pendukung, nonoi KTI/NIK
alau suial keleiangan idenlilas kependudukan Iainnya yang sah dikeIuaikan oIeh pejalal
yang leivenang sekuiang-kuiangnya Iuiah/kepaIa desa alau selulan Iainnya, aIanal,
landa langan alau cap jenpoI nasing-nasing pendukung, dengan nencocokkan dala
yang leidapal pada folokopi KTI alau suial keleiangan idenlilas kependudukan Iainnya
yang sah dikeIuaikan oIeh pejalal yang leivenang sekuiang-kuiangnya Iuiah/kepaIa
desa alau selulan Iainnya.
l. apaliIa dilenukan kelidaklenaian dala selagainana dinaksud pada huiuf a, dala yang
lidak lenai leiselul Iangsung dikeIuaikan daii daflai dukungan.
c. syaial dukungan dinyalakan lidak nenenuhi syaial, apaliIa :
1. pendukung nenaiik kenlaIi dukungan yang leIah dileiikan kepada pasangan caIon
leilenlu,
- 19 -
2. leiupa dukungan ganda,
3. daIan suial dukungan leidapal nana dan landa langan pendukung, dan leiisi
Ianpiian idenlilas kependudukan yang sudah lidak leiIaku Iagi. Idenlilas
kependudukan lidak leiIaku, jika nasa leiIaku idenlilas kependudukan leiselul
leIah leiakhii seleIun lalas leiakhii haii penyeiahan dukungan sesuai dengan
jadvaI,
4. daIan suial dukungan lidak leidapal landa langan alau cap jenpoI pendukung,
5. dilenukan fakla folokopi idenlilas kependudukan, daIan lenluk seluah nonoi kailu
landa penduduk alau nonoi suial donisiIi dilenukan sana leiuIang-uIang dengan
nana pendukung yang leileda-leda.
6. suial dukungan koIeklif lidak leiisi neleiai, naka seIuiuh dukungan daIan salu
leikas dokunen leiselul lidak nenenuhi syaial adninisliasi.
7. suial dukungan koIeklif lidak leiisi landa langan asIi pasangan caIon alau saIah salu
lakaI caIon,
8. daIan suial dukungan leidapal nana dan landa langan pendukung, lelapi lidak
leiisi Ianpiian idenlilas kependudukan, nana pendukung leiselul dicoiel dan lidak
nenenuhi syaial adninisliasi dukungan.
9. anlaia nana pendukung daIan Ienlai dukungan leileda dengan nana yang leileia
daIan folokopi idenlilas kependudukan,
1O. folokopi idenlilas kependudukan yang digunakan pendukung leiaIanal desa/
keIuiahan yang leileda dengan Iokasi IIS lenpal dukungan ilu diveiifikasi.
Pasa! 22
(1) Veiifikasi fakluaI selagainana dinaksud daIan IasaI 2O ayal (2) diIakukan seleIah
veiifikasi adninisliasi seIesai, yailu dengan neIaksanakan kegialan pencocokan dan
peneIilian nengenai kelenaian dukungan leihadap lakaI pasangan caIon peiseoiangan.
(2) Veiifikasi fakluaI selagainana dinaksud pada ayal (1), diIaksanakan seIana 9 (senliIan)
haii dengan caia :
a. IIS neIakukan pencocokan dan peneIilian secaia Iangsung seliap nana pendukung
unluk seIuiuh pendukung lakaI pasangan caIon alau dengan caia IIS
nengunpuIkan paia pendukung pada langgaI dan vaklu yang sana alau
nendalangi aIanal pendukung.
l. pencocokan dan peneIilian selagainana dinaksud pada huiuf a, unluk nenluklikan
kelenaian dukungan leihadap lakaI pasangan caIon.
c. apaliIa leinyala daIan daflai nana pendukung leidapal nana yang nenyalakan
lidak nenleiikan dukungan kepada lakaI pasangan caIon, pendukung yang
leisangkulan nengisi foinuIii yang nenyalakan lidak nenleiikan dukungan
dengan nenggunakan foinuIii ModeI ß 9-IKWK-KIU.
d. leihadap pendukung selagainana dinaksud pada huiuf c, nananya dicoiel daii
daflai peinyalaan dukungan.
e. pendukung yang leIah dicoiel selagainana dinaksud pada huiuf d, nananya lidak
dapal diganli oIeh lakaI pasangan caIon.
f. daIan veiifikasi fakluaI secaia koIeklif, IIS dapal leikooidinasi dengan lin
kanpanye pasangan caIon di desa leiselul unluk nenghadiikan seIuiuh pendukung
di desa/keIuiahan ilu unluk hadii di Iokasi leilenlu pada vaklu leilenlu unluk dicek
kelenaian dukungannya secaia koIeklif.
- 20 -
g. apaliIa daIan pioses kooidinasi selagainana dinaksud pada huiuf f, leinyala lin
kanpanye pasangan caIon lidak dapal nenghadiikan pendukung sesuai dengan
peininlaan IIS, yang diveiifikasi fakluaI adaIah pendukung yang hadii.
h. pendukung yang leIun hadii pada veiifikasi fakluaI koIeklif, dileiikan kesenpalan
unluk dalang Iangsung ke pelugas IIS unluk nenluklikan dukungannya paIing
Ianlal 3 (liga) haii seleIun lalas akhii veiifikasi.
i. apaliIa sanpai dengan lalas vaklu selagainana dinaksud pada huiuf e, pendukung
lidak hadii, dinyalakan lidak nenenuhi syaial.
j. apaliIa pendukung lidak nengaku nenleiikan dukungan leihadap pasangan caIon
leilenlu, lelapi pendukung leiselul lidak leisedia nengisi Ienlai suial peinyalaan
lidak nenleiikan dukungan, dukungan lelap dinyalakan nenenuhi syaial.
k. IIS dapal neninla kepada pendukung unluk nenunjukkan idenlilas kependudukan
yang asIi apaliIa leidapal lukli folokopi idenlilas yang diseilakan neiagukan.
I. apaliIa leinyala aIanal yang dicanlunkan fiklif dan iunah pendukung lidak
dilenukan, dukungan dinyalakan lak nenenuhi syaial.
(3) DaIan peIaksanaan veiifikasi fakluaI selagainana dinaksud pada ayal (2), IIS dapal
nengangkal pelugas veiifikasi daii Rukun Telangga (RT)/Rukun Waiga (RW) selenpal
sesuai keluluhan.
Pasa! 23
(1) HasiI veiifikasi oIeh IIS selagainana dinaksud daIan IasaI 22 dilual leiila acaia yang
dilandalangani oIeh Kelua dan Anggola IIS paIing Iana 2 (dua) haii seleIah lalas akhii
veiifikasi.
(2) ßeiila Acaia hasiI veiifikasi oIeh IIS selagainana dinaksud pada ayal (1) dilual daIan
iangkap 3 (liga), dengan kelenluan :
a. 1 (salu) iangkap unluk disanpaikan kepada nasing-nasing lakaI pasangan caIon,
l. 1 (salu) iangkap disanpaikan kepada IIK unluk seIuiuh lakaI pasangan caIon,
dengan diIanpiii senua leikas daflai dukungan leseila Ianpiiannya,
c. 1 (salu) iangkap unluk aisip IIS.
Pasa! 24
(1) IIK seleIah neneiina leiila acaia dan Ianpiiannya selagainana dinaksud daIan
IasaI 23 ayal (2) huiuf l, segeia neIakukan veiifikasi dan iekapiluIasi.
(2) Veiifikasi oIeh IIK selagainana dinaksud pada ayal (1), adaIah veiifikasi junIah
dukungan lakaI pasangan caIon unluk nenghindaii adanya seseoiang yang nenleiikan
dukungan Ielih daii 1 (salu) lakaI pasangan caIon dan adanya infoinasi nanipuIasi
dukungan.
(3) Veiifikasi oIeh IIK selagainana dinaksud pada ayal (2) diIaksanakan paIing Iana 7
(lujuh) haii seleIah ßeiila Acaia dan Ianpiiannya dileiina daii IIS.
- 21 -
(4) ApaliIa dilenukan adanya seseoiang yang nenleiikan dukungan kepada Ielih daii
1 (salu) lakaI pasangan caIon dan/alau adanya infoinasi nanipuIasi dukungan yang
diseilai lukli yang dapal dipeilanggungjavalkan, IIK nenlalaIkan dukungan dengan
caia nencoiel nana pendukung.
(5) IIK dapal neneIili kenlaIi kenungkinan adanya syaial adninisliasi dukungan yang
leiIevalkan kelika diIakukan pioses veiifikasi oIeh IIS. ApaliIa kelenluan selagainana
dinaksud daIan IasaI 21 dilenukan, diIakukan pencoielan leihadap dukungan
dinaksud.
(6) ApaliIa IIK nenenukan nana pendukung yang sana, nanun nonoi KTI alau nonoi
suial donisiIi leileda, nana pendukung leiselul dinyalakan nenenuhi syaial alau
lidak nenenuhi syaial, seleIah diIakukan penluklian di Iapangan dengan lanluan IIS.
(7) SeleIah neIaksanakan veiifikasi selagainana dinaksud pada ayal (2), ayal (3), dan ayal
(4), IIK segeia neIakukan iekapiluIasi junIah dukungan lakaI pasangan caIon.
(8) HasiI veiifikasi dan iekapiluIasi dukungan lakaI pasangan caIon selagainana dinaksud
pada ayal (2), ayal (3), ayal (4), dan ayal (5) diluangkan daIan ßeiila Acaia yang
dilandalangani oIeh Kelua dan sekuiang-kuiangnya 2 (dua) oiang anggola IIK.
(9) ßeiila Acaia hasiI veiifikasi dan iekapiluIasi oIeh IIK selagainana dinaksud pada ayal
(5), dilual daIan iangkap 3 (liga), dengan kelenluan :
a. 1 (salu) iangkap unluk liap lakaI pasangan caIon yang digunakan oIeh lakaI
pasangan caIon selagai lukli penenuhan peisyaialan dukungan pencaIonan daIan
IeniIu ßupali dan WakiI ßupali alau WaIikola dan WakiI WaIikola,
l. 1 (salu) iangkap disanpaikan kepada KIU Kalupalen/Kola unluk seliap lakaI
pasangan caIon, dan diIanpiii dengan senua leikas daflai dukungan leseila
Ianpiiannya,
c. 1 (salu) iangkap unluk aisip IIK.
Pasa! 25
(1) DaIan IeniIu Culeinui dan WakiI Culeinui, KIU Kalupalen/Kola seleIah neneiina
leiila acaia dan Ianpiiannya selagainana dinaksud daIan IasaI 24 ayal (7) huiuf l,
segeia neIakukan veiifikasi dan iekapiluIasi.
(2) Veiifikasi oIeh KIU Kalupalen/Kola selagainana dinaksud pada ayal (1), adaIah
veiifikasi junIah dukungan lakaI pasangan caIon unluk nenghindaii adanya seseoiang
yang nenleiikan dukungan Ielih daii 1 (salu) lakaI pasangan caIon dan adanya
infoinasi nanipuIasi dukungan.
(3) KIU Kalupalen/Kola dapal neneIili kenlaIi kenungkinan adanya syaial adninisliasi
dukungan yang leiIevalkan kelika diIakukan pioses veiifikasi oIeh IIS selagainana
dinaksud daIan IasaI 21, dan neIakukan pencoielan leihadap dukungan yang lidak
nenenuhi syaial dinaksud.
- 22 -
(4) Veiifikasi dan iekapiluIasi oIeh KIU Kalupalen/Kola selagainana dinaksud pada ayal
(2) diIaksanakan paIing Iana 7 (lujuh) haii seleIah ßeiila Acaia dan Ianpiiannya dileiina
daii IIK.
(5) ApaliIa dilenukan adanya seseoiang yang nenleiikan dukungan kepada Ielih daii 1
(salu) lakaI pasangan caIon dan/alau adanya infoinasi nanipuIasi dukungan yang
diseilai lukli yang dapal dipeilanggungjavalkan, KIU Kalupalen/Kola nenlalaIkan
dukungan dengan caia nencoiel nana pendukung.
(6) KIU Kalupalen/Kola neIakukan iekapiluIasi junIah dukungan lakaI pasangan caIon.
(7) HasiI veiifikasi dan iekapiluIasi dukungan lakaI pasangan caIon selagainana dinaksud
pada ayal (2), ayal (3), ayal (4), dan ayal (5) diluangkan daIan ßeiila Acaia yang
dilandalangani oIeh Kelua dan anggola KIU Kalupalen/Kola.
(8) ßeiila Acaia hasiI veiifikasi oIeh KIU Kalupalen/Kola selagainana dinaksud pada
ayal (6) dilual daIan iangkap 3 (liga), dengan kelenluan :
a. 1 (salu) iangkap unluk liap lakaI pasangan caIon ,
l. 1 (salu) iangkap disanpaikan kepada KIU Iiovinsi unluk seliap lakaI pasangan
caIon, dan diIanpiii dengan senua leikas daflai dukungan leseila Ianpiiannya,
c. 1 (salu) iangkap unluk aisip KIU Kalupalen/Kola.
(9) DaIan IeniIu ßupali dan WakiI ßupali alau WaIikola dan WakiI WaIikola leiila acaia
hasiI veiifikasi oIeh KIU Kalupalen/Kola selagainana dinaksud pada ayal (6) dilual
daIan iangkap 2 (dua), dengan kelenluan :
a. 1 (salu) iangkap unluk liap lakaI pasangan caIon yang digunakan oIeh lakaI
pasangan caIon selagai lukli penenuhan peisyaialan dukungan pencaIonan daIan
IeniIu ßupali dan WakiI ßupali alau WaIikola dan WakiI WaIikola,
l. 1 (salu) iangkap unluk aisip KIU Kalupalen/Kola.
Pasa! 26
(1) KIU Iiovinsi seleIah neneiina leiila acaia dan Ianpiiannya selagainana dinaksud
daIan IasaI 25 ayal (7) huiuf l, segeia neIakukan veiifikasi dan iekapiluIasi.
(2) Veiifikasi oIeh KIU Iiovinsi selagainana dinaksud pada ayal (1), adaIah veiifikasi
junIah dukungan lakaI pasangan caIon unluk nenghindaii adanya seseoiang yang
nenleiikan dukungan kepada Ielih daii 1 (salu) lakaI pasangan caIon dan adanya
infoinasi nanipuIasi dukungan.
(3) Veiifikasi dan iekapiluIasi oIeh KIU Iiovinsi selagainana dinaksud pada ayal (2)
diIaksanakan paIing Iana 7 (lujuh) haii seleIah ßeiila Acaia dan Ianpiiannya dileiina
daii KIU Kalupalen/Kola.
(4) ApaliIa dilenukan adanya seseoiang yang nenleiikan dukungan kepada Ielih daii
1 (salu) lakaI pasangan caIon dan/alau adanya infoinasi nanipuIasi dukungan yang
diseilai lukli yang dapal dipeilanggungjavalkan, KIU Iiovinsi nenlalaIkan
dukungan dengan caia nencoiel nana dukungan.
- 23 -
(5) KIU Iiovinsi neIakukan iekapiluIasi junIah dukungan lakaI pasangan caIon.
(6) HasiI veiifikasi dan iekapiluIasi dukungan lakaI pasangan caIon selagainana dinaksud
pada ayal (2), ayal (3), ayal (4), dan ayal (5) diluangkan daIan ßeiila Acaia yang
dilandalangani oIeh Kelua dan anggola KIU Iiovinsi.
(7) ßeiila Acaia hasiI veiifikasi oIeh KIU Iiovinsi selagainana dinaksud pada ayal (5)
dilual daIan iangkap 2 (dua), dengan kelenluan :
a. 1 (salu) iangkap unluk liap lakaI pasangan caIon yang digunakan oIeh lakaI
pasangan caIon selagai lukli penenuhan peisyaialan dukungan pencaIonan daIan
IeniIu Culeinui dan WakiI Culeinui,
l. 1 (salu) iangkap unluk aisip KIU Iiovinsi.
Pasa! 27
ApaliIa saIah salu pasangan caIon peiseoiangan alau pasangan caIon peiseoiangan
leihaIangan lelap alau nengunduikan diii pada jangka vaklu pioses veiifikasi, pasangan
caIon leiselul dinyalakan lidak Iagi nenenuhi syaial dan lidak dapal diganli oIeh caIon Iain.
Paragraf 3
Tata Cara Pcngajuan Baka! Pasangan Ca!nn
Pasa! 28
(1) ßakaI pasangan caIon peiseoiangan IeniIu KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah
yang nenenuhi syaial dukungan yang diluklikan dengan saIinan ßeiila Acaia hasiI
Veiifikasi selagainana dinaksud daIan IasaI 25 ayal (6) dan IasaI 26 ayal (6), vajil
nenyeiahkan suial pencaIonan yang dilandalangani oIeh lakaI pasangan caIon
peiseoiangan kepada KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola.
(2) Suial pencaIonan selagainana dinaksud pada ayal (1), diIanpiii dengan :
a. leiila acaia hasiI veiifikasi dukungan (leikas dukungan daIan lenluk peinyalaan)
yang diIanpiii dengan Iolokopi KTI alau suial keleiangan landa penduduk,
selagainana dinaksud daIan IasaI 24 ayal (7) unluk IeniIu Culeinui dan WakiI
Culeinui dan IasaI 25 ayal (8) unluk IeniIu ßupali dan WakiI ßupali alau WaIikola
dan WakiI WaIikola,
l. leikas dukungan daIan lenluk peinyalaan dukungan yang diIanpiii dengan
folokopi Kailu Tanda Ienduduk alau suial keleiangan landa penduduk,
c. suial peinyalaan kesediaan selagai CaIon KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah
secaia leipasangan,
d. suial peinyalaan lidak akan nengunduikan diii selagai lakaI pasangan caIon ,
e. suial peinyalaan kesanggupan nengunduikan diii daii jalalan apaliIa leipiIih
nenjadi KepaIa Daeiah alau WakiI KepaIa Daeiah sesuai dengan peialuian
peiundang-undangan,
f. suial peinyalaan pengunduian diii sejak pendaflaian daii jalalan negeii lagi caIon
yang leiasaI daii Iegavai Negeii SipiI, Anggola Tenlaia NasionaI Indonesia dan
- 24 -
Anggola KepoIisian Negaia RepulIik Indonesia yang diselujui oIeh alasan
Iangsungnya dan lidak dapal dilaiik kenlaIi,
g. suial kepulusan penleihenlian selagai Anggola KIU, KIU Iiovinsi, alau KIU
Kalupalen/Kola dan Anggola ßadan Iengavas IeniIu, Ianilia Iengavas IeniIu
Iiovinsi, alau Ianilia Iengavas IeniIu Kalupalen/Kola dan copy kailu landa
anggola pailai poIilik yang diIegaIisii oIeh pinpinan pailai poIilik lagi Anggola KIU,
KIU Iiovinsi, alau KIU Kalupalen/Kola dan Anggola ßadan Iengavas IeniIu,
Ianilia Iengavas IeniIu Iiovinsi, alau Ianilia Iengavas IeniIu Kalupalen/Kola
h. suial peinyalaan daii alasan Iangsung alau pejalal yang nengangkal dan
nenleihenlikan caIon yang leiasaI daii Iegavai Negeii SipiI, Anggola Tenlaia
NasionaI Indonesia dan Anggola KepoIisian Negaia RepulIik Indonesia yang
diselujui oIeh alasan Iangsung alau pejalal yang nengangkal dan nenleihenlikan,
yang diIanpiii suial peiselujuan daii alasan Iangsung yang nenyalakan
kesediaannya unluk nenpioses sesuai peialuian peiundang-undangan,
i. suial peinyalaan leisedia lidak aklif daIan jalalannya sejak pendaflaian lagi
pinpinan DIRD yang nencaIonkan diii selagai KepaIa Daeiah/WakiI KepaIa Daeiah
di viIayah keijanya,
j. suial penleiilahuan kepada pinpinan lagi Anggola DIR, DID, dan DIRD yang
nencaIonkan diii selagai caIon KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah,
k. daIan haI lakaI pasangan caIon peiseoiangan selagainana dinaksud pada ayal (1)
leinyala lidak nenenuhi syaial paIing sedikil junIah dukungan, lakaI pasangan
caIon peiseoiangan leiselul dapal nendaflaikan diii dengan nenyeiahkan suial
pencaIonan.
I. keIengkapan peisyaialan caIon KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah selagainana
dinaksud daIan IasaI 1O, dan
n. naskah visi, nisi dan piogian daii lakaI pasangan caIon secaia leiluIis.
Pasa! 29
(1) Ieneiiksaan sehal jasnani dan iohani selagainana dinaksud daIan IasaI 9 ayal (1)
huiuf e dan IasaI 1O huiuf l hanya diIakukan oIeh Tin Doklei Ieneiiksa Khusus daii
dan diIakukan di iunah sakil unun daeiah alas iekonendasi Ienlaga yang leivenang
yang dilunjuk oIeh KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola dengan Kepulusan KIU
Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola.
(2) HasiI peneiiksaan selagainana dinaksud pada ayal (1) disanpaikan oIeh Tin Doklei
Ieneiiksa Khusus kepada KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola selagai penluklian
kelenaian keIengkapan peisyaialan caIon.
(3) HasiI peneiiksaan selagainana dinaksud pada ayal (1) leisifal finaI, yailu lidak
dinungkinkan unluk diIakukan peneiiksaan yang sana di iunah sakil Iain selagai
penlanding.
Pasa! 30
(1) pada saal pendaflaian lakaI pasangan caIon peiseoiangan, pasangan caIon peiseoiangan
nendaflaikan lin kanpanye dan nendaflaikan iekening khusus dana kanpanye yang
dilual pada 1 (salu) lank.
- 25 -
(2) ßakaI pasangan caIon peiseoiangan selagainana dinaksud pada ayal (1), haius hadii
pada saal pendaflaian.
(3) ApaliIa saIah seoiang alau kedua-duanya lakaI pasangan caIon peiseoiangan lidak
dapal hadii, pendaflaian yang disanpaikan lidak dapal dileiina, kecuaIi kelidakhadiian
leiselul diselalkan haIangan yang lidak dapal dihindaii yang diluklikan leidasaikan
suial keleiangan daii yang leivenang.
(4) KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola nenleiikan landa leiina kepada caIon
peiseoiangan.
Pasa! 31
Tin Kanpanye selagainana dinaksud daIan IasaI 3O ayal (1), dapal dilenluk secaia
leijenjang, di lingkal Iiovinsi, Kalupalen/Kola, dan Kecanalan, dengan kelenluan selagai
leiikul :
a. lingkal Iiovinsi, didaflaikan kepada KIU Iiovinsi,
l. lingkal Kalupalen/Kola, didaflaikan kepada KIU Kalupalen/Kola, dan
c. lingkal Kecanalan, didaflaikan kepada IIK.
Pasa! 32
Suial pencaIonan leseila Ianpiiannya selagainana dinaksud daIan IasaI 28 dinasukkan
ke daIan nap, dan diluIis nana dengan huiuf kapilaI lakaI pasangan caIon peiseoiangan.
BAB IV
TATA CARA PENELITIAN BAKAL PA5ANGAN CALON
Pasa! 33
KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola seleIah neneiina suial pencaIonan leseila
Ianpiiannya selagainana dinaksud daIan IasaI 17 dan IasaI 32, segeia neIakukan
peneIilian peisyaialan adninisliasi dengan neIakukan kIaiifikasi kepada inslansi peneiinlah
yang leivenang dan neneiina nasukan daii nasyaiakal leihadap pasangan caIon, dengan
kelenluan :
a. veiifikasi diIakukan leihadap keIengkapan dan kealsahan leikas adninisliasi suial
pencaIonan dan peisyaialan caIon paIing Iana 7 (lujuh) haii,
l. apaliIa dilenukan keganjiIan alau dugaan kelidaklenaian dokunen yang diajukan, KIU
Iiovinsi/Kalupalen/Kola neIakukan kIaiifikasi kelenaian dokunen leiselul. Seliap
kIaiifikasi diseilai leiila acaia hasiI kIaiifikasi yang dikelahui oIeh inslansi yang
leivenang,
c. KIU Iiovinsi/Kalupalen/Kola vajil nenleiilahukan secaia leiluIis kepada pasangan
caIon nengenai jenis leikas yang leIun Iengkap alau lidak nenenuhi syaial dan
aIasannya,
- 26 -
d. Iasangan caIon neIakukan peilaikan dan penanlahan keIengkapan leikas hanya
leihadap leikas yang dinyalakan lidak Iengkap dan lidak nenenuhi syaial saja,
e. Iasangan caIon diIaiang nengulah/nenlongkai/nenyesuaikan kenlaIi dokunen
peisyaialan caIon dan pencaIonan yang leIah dinyalakan nenenuhi syaial,
f. ApaliIa leleiapa nana pasangan caIon leidasaikan hasiI veiifikasi dinyalakan leIah
nenenuhi syaial adninisliasi, pailai poIilik alau galungan pailai poIilik dinaksud
diIaiang nengulah alau nenindahkan dukungan, seila diIaiang nengulah konposisi
kepenguiusan pailai poIiliknya seleIah dinyalakan nenenuhi syaial adninisliasi,
g. ApaliIa peiulahan konposisi dukungan dan/alau peiulahan kepenguiusan pinpinan
pailai poIilik diIakukan seleIah dukungan dinaksud leIah nenenuhi syaial, naka
peiulahan leiselul lidak leipengaiuh leihadap peisyaialan pencaIonan.
Pasa! 34
(1) HasiI peneIilian selagainana dinaksud daIan IasaI 33, dileiilahukan secaia leiluIis
kepada caIon pailai poIilik dengan lenlusan pinpinan pailai poIilik, galungan pailai
poIilik yang nengusuIkan, alau caIon peiseoiangan paIing Iana 7 (lujuh) haii leihilung
sejak langgaI penulupan pendaflaian pasangan caIon, dengan kelenluan :
a. penleiilahuan veiifikasi neIipuli unsui-unsui leikas yang diveiifikasi, slalus leikas
apakah nenenuhi syaial alau lidak, slalus leikas apakah Iengkap alau lidak, dan
aIasan kelidakpenenuhan syaial leikas leiselul nenuiul kelenluan peialuian
peiundang-undangan,
l. apaliIa pasangan caIon pailai poIilik alau galungan pailai poIilik leIun nenenuhi
syaial alau diloIak kaiena lidak nenenuhi syaial selagainana dinaksud daIan
IasaI 13, pailai poIilik alau galungan pailai poIilik yang nengajukan caIon dileii
kesenpalan unluk neIengkapi dan/alau nenpeilaiki suial pencaIonan leseila
peisyaialan pasangan caIon alau nengajukan pasangan caIon laiu paIing Iana 7
(lujuh) haii sejak dileiinanya suial penleiilahuan hasiI peneIilian peisyaialan oIeh
KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola,
c. apaliIa leIun nenenuhi syaial selagainana dinaksud daIan IasaI 28 ayal (2) caIon
peiseoiangan dileii kesenpalan unluk neIengkapi dan/alau nenpeilaiki suial
pencaIonan leseila peisyaialan pasangan caIon paIing Iana 7 (lujuh) haii saal
penleiilahuan hasiI peneIilian peisyaialan oIeh KIU Iiovinsi alau KIU
Kalupalen/Kola,
d. apaliIa leIun nenenuhi syaial selagainana dinaksud daIan IasaI 28 ayal (1) caIon
peiseoiangan dileii kesenpalan unluk neIengkapi dan/alau nenpeilaiki suial
pencaIonan leiseila peisyaialan pasangan caIon paIing Iana 14 (enpal leIas) haii
sejak saal penleiilahuan hasiI peneIilian peisyaialan oIeh KIU Iiovinsi alau KIU
Kalupalen/Kola,
e. apaliIa caIon peiseoiangan diloIak oIeh KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola
kaiena lidak nenenuhi peisyaialan selagainana dinaksud daIan IasaI 28, pasangan
caIon lidak dapal nencaIonkan kenlaIi.
- 27 -
(2) ApaliIa pasangan caIon pailai poIilik alau galungan pailai poIilik leIun nenenuhi
syaial alau diloIak kaiena lidak nenenuhi syaial selagainana dinaksud daIan
IasaI 13, pailai poIilik alau galungan pailai poIilik yang nengajukan caIon dileii
kesenpalan unluk neIengkapi dan/alau nenpeilaiki suial pencaIonan leseila
peisyaialan pasangan caIon alau nengajukan caIon laiu paIing Iana 7 (lujuh) haii sejak
saal penleiilahuan hasiI peneIilian peisyaialan oIeh KIU Iiovinsi alau KIU
Kalupalen/Kola.
(3) ApaliIa leIun nenenuhi syaial selagainana dinaksud daIan IasaI 26, kecuaIi IasaI 28
ayal (3) huiuf l caIon peiseoiangan dileii kesenpalan unluk neIengkapi dan/alau
nenpeilaiki suial pencaIonan leseila peisyaialan pasangan caIon paIing Iana 7 (lujuh)
haii sejak saal penleiilahuan hasiI peneIilian peisyaialan oIeh KIU Iiovinsi alau KIU
Kalupalen/Kola.
(4) ApaliIa leIun nenenuhi syaial selagainana dinaksud daIan IasaI 28 ayal (3) huiuf l,
caIon peiseoiangan dileii kesenpalan unluk neIengkapi dan/alau nenpeilaiki suial
pencaIonan leseila peisyaialan pasangan caIon paIing Iana 14 (enpal leIas) haii sejak
saal penleiilahuan hasiI peneIilian peisyaialan oIeh KIU Iiovinsi alau KIU
Kalupalen/Kola.
(5) Teihadap pasangan caIon peiseoiangan yang dileiikan kesenpalan unluk nenpeilaiki
dan/alau nenanlah dukungan, dengan kelenluan :
a. dukungan yang dilanlahkan pada nasa peilaikan leikas naksinaI dua kaIi Iipal
junIah kekuiangan dukungan sesuai dengan lalas nininaI selagainana dialui
kelenluan pasaI 8.
l. suial dukungan selagainana dinaksud pada huiuf a, diseiahkan oIeh pasangan caIon
kepada KIU piovinsi unluk IeniIu Culeinui dan WakiI Culeinui dan kepada KIU
kalupalen/kola unluk IeniIu ßupali dan WakiI ßupali alau IeniIu WaIikola dan
WakiI WaIikola, paIing Ianlal 7 (lujuh) haii seleIah suial penleiilahuan peilaikan
leikas dileiina.
c. dukungan yang dilanlahkan selagainana dinaksud pada huiuf a, adaIah
pendukung laiu yang leIun nenleiikan dukungan seleIunnya kepada pasangan
caIon nanapun.
d. pasangan caIon dapal nenenlukan desa/keIuiahan dan kecanalan yang nenjadi
lasis unluk nenanlah dukungan selagainana dinaksud huiuf a.
e. KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola dilanlu dengan IIK dan IIS selenpal
neIakukan veiifikasi leihadap lanlahan dukungan dinaksud dengan nelode
koIeklif leikooidinasi dengan pasangan caIon, paIing Iana 14 (enpal leIas) haii sejak
dileiinanya lanlahan dukungan dinaksud.
f. KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola neiekapiluIasi junIah dukungan yang
nenenuhi syaial adninisliasi dan fakluaI dan diluangkan daIan leiila acaia
veiifikasi.
g. hasiI iekapiluIasi dukungan selagainana dinaksud pada huiuf e, dilanlahkan
junIah dukungan yang leIah nenenuhi syaial pada saal pendaflaian pasangan caIon,
dijadikan pedonan unluk nenenlukan penenuhan syaial dukungan pasangan caIon.
- 28 -
(6) ApaliIa caIon peiseoiangan diloIak oIeh KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola
kaiena lidak nenenuhi peisyaialan selagainana dinaksud daIan IasaI 24, pasangan
caIon lidak dapal nencaIonkan kenlaIi.
Pasa! 35
Iasangan caIon dan/alau pailai poIilik pengusung pasangan caIon neIakukan peilaikan
alau nenanlah keIengkapan leikas syaial pencaIonan dan peisyaialan caIon selagainana
dinaksud daIan IasaI 13, dengan kelenluan :
a. daIan leikas suial pencaIonan dukungan pailai poIilik yang leisangkulan pasangan
caIon, peilaikan hanya vajil diIakukan leihadap dokunen slalus pinpinan pailai
poIilik yang lidak nenenuhi syaial,
l. apaliIa peilaikan selagainana dinaksud pada huiuf a diIakukan leihadap dokunen
slalus pinpinan pailai poIilik pengusung pasangan caIon yang leIah nenenuhi syaial,
naka peilaikan leiselul dinyalakan lidak neniIiki Iegilinasi dan lidak leiIaku,
c. apaliIa peilaikan selagainana dinaksud pada huiuf a lidak diIakukan sanpai dengan
lalas akhii peilaikan, nanun secaia lolaI nasih nenenuhi kelenluan 15° (Iina leIas
peiseialus) peisyaialan dukungan suaia sah alau kuisi DIRD, naka leikas suial
pencaIonan leiselul dinyalakan nenenuhi syaial,
d. apaliIa pailai poIilik di jenjang di alasnya neIakukan peiganlian pinpinan pailai poIilik
pengusung pasangan caIon, padahaI pada saal veiifikasi slalus pinpinan pailai poIilik
leiselul leIah nenenuhi syaial, naka usuIan peiganlian pinpinan pailai poIilik leiselul
lidak nenpengaiuhi penenuhan syaial adninisliasi.
Pasa! 36
(1) KIU Iiovinsi dan/alau KIU Kalupalen/Kola neIakukan peneIilian uIang lenlang
keIengkapan dan/alau peilaikan peisyaialan caIon selagainana dinaksud daIan
IasaI 33, sekaIigus nenleiilahukan hasiI peneIilian leiselul paIing Iana 14 (enpal
leIas) haii kepada pinpinan pailai poIilik alau galungan pailai poIilik yang
nengusuIkannya alau caIon peiseoiangan, dengan kelenluann :
a. KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola hanya leikevajilan neIakukan peneIilian
leihadap leikas yang dinyalakan leIun Iengkap/lidak nenenuhi syaial,
l. KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola diIaiang neIakukan peneIilian kenlaIi
leihadap poin-poin leikas yang daIan peneIilian lahap peilana leIah dinyalakan
Iengkap alau nenenuhi syaial, kecuaIi nenpeioIeh iekonendasi daii Ianvas alau
nendapal Iapoian leiluIis daii nasyaiakal,
c. Iapoian leiluIis daii nasyaiakal selagainana dinaksud pada huiuf l adaIah Iapoian
leiluIis dengan iunusan nasaIah yang jeIas, lukli leiIanpii seila peIapoi dan
idenlilas kependudukan peIapoi leiIanpii daIan Iapoiannya,
d. apaliIa pasangan caIon alau pailai poIilik pengusung pasangan caIon nenyanpaikan
lanlahan leikas alau dokunen seleIah nasa peilaikan leikas leiakhii KIU Iiovinsi
alau KIU Kalupalen/Kola vajil nenoIaknya.
- 29 -
(2) ApaliIa hasiI peneIilian uIang leikas caIon selagainana dinaksud pada ayal (1) lidak
nenenuhi syaial dan diloIak oIeh KIU Iiovinsi dan/alau KIU Kalupalen/Kola, pailai
poIilik, galungan pailai poIilik, alau caIon peiseoiangan lidak dapal Iagi nengajukan
pasangan caIon.
Pasa! 37
(1) ApaliIa saIah salu caIon alau pasangan caIon leihaIangan lelap sanpai dengan 7 (lujuh)
haii seleIun penelapan pasangan caIon, pailai poIilik alau galungan pailai poIilik yang
leisangkulan dileii kesenpalan unluk nengusuIkan pasangan caIon pengganli.
(2) Iailai poIilik alau galungan pailai poIilik selagainana dinaksud pada ayal (1)
nenyanpaikan kepada KIU Iiovinsi dan/alau KIU Kalupalen/Kola suial pencaIonan
leseila Ianpiiannya paIing Ianlal 3 (liga) haii leihilung sejak saIah salu caIon alau
pasangan caIon leihaIangan lelap.
Pasa! 38
(1) KIU Iiovinsi dan/alau KIU kalupalen/Kola neIakukan peneIilian uIang leihadap
suial pencaIonan leseila Ianpiiannya selagainana dinaksud daIan IasaI 36.
(2) ApaliIa leidasaikan hasiI peneIilian uIang selagainana dinaksud pada ayal (1),
pasangan caIon pengganli diniIai lidak nenenuhi syaial dan diloIak oIeh KIU Iiovinsi
dan/alau KIU kalupalen/Kola, pailai poIilik alau galungan pailai poIilik lidak dapal
nengusuIkan pasangan caIon pengganli.
(3) KIU Iiovinsi dan/alau KIU kalupalen/Kola nenleiilahukan secaia leiluIis hasiI
peneIilian uIang selagainana dinaksud pada ayal (1) dan ayal (2) kepada pailai poIilik
alau galungan pailai poIilik yang leisangkulan
BAB V
PENETAPAN DAN PENGUMUMAN PA5ANGAN CALON
Pasa! 39
(1) ßeidasaikan hasiI peneIilian, KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola nenelapkan
nana-nana pasangan caIon yang nenenuhi syaial selagai peseila IeniIu KepaIa
Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah sekuiang-kuiangnya 2 (dua) pasangan caIon yang
diluangkan daIan ßeiila Acaia penelapan pasangan caIon.
(2) DaIan haI lidak leipenuhi 2 (dua) pasangan caIon selagainana dinaksud pada ayal (1),
KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola nengenlaIikan kepada pailai poIilik alau
galungan pailai poIilik, dan pailai poIilik alau galungan pailai poIilik yang nenenuhi
peisyaialan nengajukan kenlaIi pasangan caIon paIing Ianlal 14 (enpal leIas) haii
hingga leipenuhi sekuiang-kuiangnya 2 (dua) pasangan caIon.
(3) ApaliIa pailai poIilik alau galungan pailai poIilik lidak nanpu nengajukan pasangan
caIon yang nenenuhi syaial, naka penyeIenggaiaan IeniIu KepaIa Daeiah dan WakiI
KepaIa Daeiah dilunda.
- 30 -
(4) Iasangan caIon yang leIah dilelapkan selagainana dinaksud pada ayal (1), diununkan
secaia Iuas paIing Ianlal 7 (lujuh) haii sejak seIesainya peneIilian.
(5) Teihadap pasangan caIon yang leIah dilelapkan dan diununkan, seIanjulnya diIakukan
undian secaia leiluka unluk nenelapkan nonoi uiul pasangan caIon.
(6) Iengundian nonoi uiul pasangan caIon selagainana dinaksud pada ayal (5)
diIaksanakan daIan iapal pIeno leiluka KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola, yang
vajil dihadiii oIeh pasangan caIon, vakiI pailai poIilik alau galungan pailai poIilik
yang nengusuIkan pasangan caIon, panilia pengavas IeniIu, nedia nassa, dan lokoh
nasyaiakal.
(7) Iasangan caIon yang nenghadiii iapal pIeno leiluka KIU Iiovinsi alau KIU
Kalupalen/Kola selagainana dinaksud pada ayal (6) nenluluhkan landa langan
pada iancangan daflai caIon selagai lukli lahva pasangan caIon leIah nenyelujui
penuIisan nana dan folo yang leIah diseiahkan.
(8) Nonoi uiul dan nana-nana pasangan caIon yang leIah dilelapkan daIan iapal pIeno
leiluka KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola selagainana dinaksud pada ayal (6),
disusun daIan daflai pasangan caIon KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah yang
dilelapkan oIeh KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola dan diluangkan daIan ßeiila
Acaia penelapan pasangan caIon.
(9) ßeiila acaia penelapan pasangan caIon selagainana dinaksud pada ayal (8) nenjadi
Ianpiian Kepulusan KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola lenlang penelapan nonoi
uiul pasangan caIon KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah.
Pasa! 40
(1) KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola nengununkan secaia Iuas nana-nana dan
nonoi uiul pasangan caIon yang leIah dilelapkan selagainana dinaksud daIan IasaI 39
ayal (8) selagai peseila IeniIu KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah paIing Ianlal
7 (lujuh) haii seleIah leiakhiinya jangka vaklu peneIilian uIang.
(2) Ienelapan dan pengununan pasangan caIon selagainana dinaksud pada ayal (1)
leisifal finaI dan nengikal.
Pasa! 41
(1) SeleIah penelapan dan pengununan pasangan caIon selagainana dinaksud daIan
IasaI 4O, pailai poIilik alau galungan pailai poIilik diIaiang nenaiik caIonnya dan/alau
pasangan caIon dan/alau saIah seoiang daii pasangan caIon diIaiang nengunduikan
diii.
(2) Iailai poIilik alau galungan pailai poIilik yang nenaiik caIonnya dan/alau pasangan
caIon dan/alau saIah seoiang daii pasangan caIonnya nengunduikan diii, pailai poIilik
alau galungan pailai poIilik yang nencaIonkan lidak dapal nengusuIkan pasangan
caIon pengganli.
- 31 -
(3) Iasangan caIon daii pailai poIilik alau galungan pailai poIilik yang nenaiik caIonnya
dan/alau pasangan caIon, dan/alau saIah seoiang daii pasangan caIonnya
nengunduikan diii selagainana dinaksud pada ayal (2), dinyalakan gugui selagai
peseila IeniIu KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah, dan dileiilahukan kepada
pailai poIilik alau galungan pailai poIilik, seila diununkan kepada nasyaiakal.
(4) Iasangan caIon yang dinyalakan gugui selagainana dinaksud pada ayal (3) lidak
nengulah nonoi uiul pasangan caIon yang leIah dilelapkan.
Pasa! 42
(1) Iailai poIilik alau galungan pailai poIilik diIaiang nenaiik caIonnya dan/alau
pasangan caIonnya seila pasangan caIon alau saIah seoiang daii pasangan caIon diIaiang
nengunduikan diii leihilung sejak dilelapkan selagai pasangan caIon oIeh KIU Iiovinsi
dan/alau KIU Kalupalen/Kola.
(2) Iasangan caIon peiseoiangan alau saIah seoiang dianlaianya diIaiang nengunduikan
diii leihilung sejak dilelapkan selagai pasangan caIon oIeh KIU Iiovinsi dan/alau KIU
Kalupalen/Kola.
(3) Iasangan caIon peiseoiangan alau saIah seoiang di anlaianya yang nengunduikan diii
selagainana dinaksud pada ayal (2) dikenai sanksi lidak dapal nencaIonkan diii alau
dicaIonkan oIeh pailai poIilik/galungan pailai poIilik selagai caIon kepaIa daeiah/
vakiI daeiah unluk seIananya di seIuiuh viIayah RepulIik Indonesia.
(4) ApaliIa pasangan caIon peiseoiangan alau saIah seoiang dianlaianya nengunduikan
diii selagainana dinaksud pada ayal (2) seleIah dilelapkan oIeh KIU Iiovinsi dan/alau
KIU Kalupalen/Kola selagai pasangan caIon, sehingga linggaI 1 (salu) pasangan caIon,
pasangan caIon leiselul dikenai sanksi selagainana dialui pada ayal (3) dan denda
selesai Rp. 2O.OOO.OOO.OOO,OO (dua puIuh niIyai iupiah) selagainana dinaksud daIan
IasaI 62 ayal (1c) Undang-Undang.
(5) ApaliIa pailai poIilik alau galungan pailai poIilik nenaiik caIonnya selagainana
dinaksud pada ayal (1), pailai poIilik alau galungan pailai poIilik yang nencaIonkan
lidak dapal nengusuIkan caIon pengganli.
(6) ApaliIa pasangan caIon peiseoiangan alau saIah seoiang di anlaianya nengunduikan
diii selagainana dinaksud pada ayal (2), pasangan caIon peiseoiangan dinyalakan
gugui dan lidak dapal diganli pasangan caIon peiseoiangan Iain.
Pasa! 43
(1) DaIan haI saIah salu caIon alau pasangan caIon neninggaI dunia sejak penelapan caIon
sanpai pada saal dinuIainya haii kanpanye, pailai poIilik alau galungan pailai poIilik
yang pasangan caIonnya neninggaI dunia dapal nengusuIkan pasangan caIon pengganli
paIing Iana 3 (liga) haii sejak pasangan caIon neninggaI dunia.
(2) KIU Iiovinsi dan/alau KIU kalupalen/Kola neIakukan peneIilian peisyaialan
adninisliasi pasangan caIon pengganli selagainana dinaksud pada ayal (1) dan
nenelapkan paIing Iana 4 (enpal) haii leihilung sejak langgaI pendaflaian.
- 32 -
(3) DaIan haI saIah salu caIon alau pasangan caIon neninggaI dunia sejak penelapan caIon
sanpai pada saal dinuIainya haii kanpanye sehingga junIah pasangan caIon kuiang
daii 2 (dua) pasangan, KIU Iiovinsi dan/alau KIU Kalupalen/Kola nenluka kenlaIi
pendaflaian pengajuan pasangan caIon paIing Iana 1O (sepuIuh) haii.
(4) DaIan haI saIah salu caIon alau pasangan caIon neninggaI dunia pada saal dinuIainya
kanpanye sanpai haii penungulan suaia dan nasih leidapal 2 (dua) pasangan caIon
alau Ielih, lahapan peIaksanaan IeniIu KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah
diIanjulkan dan pasangan caIon yang neninggaI dunia lidak dapal diganli seila
dinyalakan gugui.
(5) DaIan haI saIah seoiang alau pasangan caIon pailai poIilik alau galungan pailai poIilik
neninggaI dunia pada saal dinuIainya kanpanye sanpai haii penungulan suaia,
sehingga caIon kuiang daii 2 (dua) pasangan caIon, lahapan peIaksanaan IeniIu KepaIa
Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah dilunda paIing Iana 6O (enan puIuh) haii.
(6) Iailai poIilik alau galungan pailai poIilik yang pasangan caIonnya neninggaI dunia
selagainana dinaksud pada ayal (3) nengusuIkan pasangan caIon pengganli paIing
Iana 7 (lujuh) haii sejak pasangan caIon neninggaI dunia.
(7) KIU Iiovinsi dan/alau KIU Kalupalen/Kola neIakukan peneIilian peisyaialan
adninisliasi usuIan pasangan caIon pengganli selagainana dinaksud pada ayal (6) dan
nenelapkan paIing Iana 21 (dua puIuh salu) haii leihilung sejak pendaflaian pasangan
caIon pengganli.
(8) DaIan haI saIah seoiang alau pasangan caIon peiseoiangan leihaIangan lelap pada saal
dinuIainya kanpanye sanpai dengan haii penungulan suaia sehingga junIah
pasangan caIon kuiang daii 2 (dua) pasangan, lahapan peIaksanaan IeniIu KepaIa
Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah dilunda paIing Iana 6O (enan puIuh) haii.
(9) KIU Iiovinsi dan/alau KIU Kalupalen/Kola nenluka kenlaIi pandaflaian
pengajuan pasangan caIon peiseoiangan selagainana dinaksud pada ayal (8) paIing
Iana 3O (liga puIuh) haii.
Pasa! 44
(1) DaIan haI saIah seoiang pasangan caIon leihaIangan lelap seleIah penungulan suaia
pulaian peilana sanpai dinuIainya haii penungulan suaia pulaian lahap kedua,
lahapan peIaksanaan IeniIu KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah dilunda paIing
Iana 3O (liga puIuh) haii.
(2) Iailai poIilik alau galungan pailai poIilik yang pasangan caIonnya leihaIangan lelap
nengusuIkan pasangan caIon pengganli paIing Ianlal 3 (liga) haii sejak pasangan caIon
leihaIangan lelap selagainana dinaksud pada ayal (1) dan KIU Iiovinsi dan/alau
KIU Kalupalen/Kola neIakukan peneIilian peisyaialan adninisliasi dan nenelapkan
pasangan caIon pengganli paIing Iana 4 (enpal) haii leihilung sejak pendaflaian
pasangan caIon pengganli.
- 33 -
(3) DaIan haI saIah seoiang alau pasangan caIon peseoiangan leihaIangan lelap pada saal
dinuIainya penungulan suaia pulaian kedua sehingga junIah pasangan caIon kuiang
daii 2 (dua) pasangan, KIU Iiovinsi dan/alau KIU Kalupalen/Kola nenelapkan
pasangan yang nenpeioIeh suaia leilanyak keliga pada pulaian peilana selagai
pasangan caIon unluk pulaian kedua.
BAB VI
KETENTUAN LAIN
Pasa! 45
Anggola TNI dan IoIii, KIIS, IIS, IIK, KIU, KIU Iiovinsi, dan KIU Kalupalen/Kola,
ßavasIu, IanvasIu Iiovinsi, IanvasIu Kalupalen/Kola, Ianvas Kecanalan, Iangavas
IeniIu Lapangan dan jajaian kesekielaiialan penyeIenggaia IeniIu dan Iengavas IeniIu
lidak dapal nenleiikan dukungan selagainana dinaksud daIan IasaI 8 ayal (6).
Pasa! 46
(1) ßenluk dan jenis foinuIii unluk kepeiIuan pencaIonan IeniIu KepaIa Daeiah dan WakiI
KepaIa Daeiah selagainana dinaksud daIan Ieialuian ini, adaIah selagainana
leicanlun daIan Lanpiian III Ieialuian Ieneiinlah Nonoi 6 Tahun 2OO5 selagainana
diulah leiakhii dengan Ieialuian Ieneiinlah Nonoi 49 Tahun 2OO8 seila selagainana
leicanlun daIan Lanpiian Ieialuian ini.
(2) Iengadaan foinuIii pencaIonan IeniIu KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah
selagainana dinaksud pada ayal (1), diIaksanakan oIeh KIU Iiovinsi alau KIU
Kalupalen/Kola.
Pasa! 47
Nonoi uiul dan daflai nana-nana pasangan caIon selagai peseila IeniIu KepaIa Daeiah
dan WakiI KepaIa Daeiah yang leIah dilelapkan dan disusun daIan daflai pasangan caIon,
seila leIah dilelapkan dan diununkan selagainana dinaksud daIan IasaI 37 dan IasaI 38,
dijadikan lahan unluk :
a. nenlual daflai nana pasangan caIon KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah,
l. nenlual suial suaia IeniIu KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah,
c. kepeiIuan kanpanye IeniIu KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah,
d. dipasang di liap TIS pada haii dan langgaI penungulan suaia.
Pasa! 48
Unluk keIancaian peIaksanaan pencaIonan selagainana dinaksud daIan Ieialuian ini, KIU
Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola dapal nenlenluk keIonpok keija yang leidiii alas
unsui-unsui KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola, Dinas Iendidikan NasionaI Iiovinsi/
Kalupalen/Kola, Kanloi WiIayah/Kanloi Depailenen Agana, Dinas Kesehalan/Runah
Sakil Unun Iiovinsi/Kalupalen/Kola, Ikalan Doklei Indonesia Iiovinsi/Kalupalen/Kola,
Ikalan Akunlan Indonesia Iiovinsi/Kalupalen/Kola, IengadiIan Tinggi/ IengadiIan Negeii,
KepoIisian Daeiah/KepoIisian Resoil, Kejaksaan Tinggi/Kejaksaan Negeii dan unsui Iainnya
yang dianggap peiIu.
- 34 -
Pasa! 49
Unluk nenpeicepal pioses veiifikasi adninislialif dan veiifikasi fakluaI seila unluk
nenjanin akuiasi hasiI veiifikasi penelapan peiseoiangan nenjadi peseila IeniIu KepaIa
Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah KIU, KIU Iiovinsi, dan KIU Kalupalen/Kola dapal
nenanfaalkan jaiingan dan saiana leknoIogi yang sudah leilangun.
Pasa! 50
(1) ApaliIa daIan pioses peneIilian adninisliasi leihadap suial pencaIonan dilenukan
dokunen seluah pailai poIilik neniIiki 2 (dua) alau Ielih kepenguiusan yang nasing-
nasing nengajukan lakaI pasangan caIon, diIakukan peneIilian nenyangkul kealsahan
kepenguiusan pailai poIilik leiselul.
(2) DaIan peneIilian kealsahan penguius pailai poIilik selagainana dinaksud pada ayal
(1), KIU Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola neIakukan kIaiifikasi dengan leipedonan
pada anggaian dasai/anggaian iunah langga pailai poIilik yang leisangkulan.
(3) ApaliIa leidapal 2 (dua) alau Ielih kepenguiusan pailai poIilik di lingkal pusal, naka
kealsahan kepenguiusan pusal pailai poIilik leiselul nengacu kepada suial kepulusan
Menleii Hukun dan Hak Asasi Manusia RepulIik Indonesia lenlang pengesahan
kepenguiusan pailai poIilik leiselul yang nasih leiIaku.
Pasa! 51
Unluk Iiovinsi Nanggioe Aceh DaiussaIan dan kalupalen/kola di viIayah Iiovinsi
Nanggioe Aceh DaiussaIan, leikenaan dengan pailai poIilik dan alau galungan pailai
poIilik yang nengajukan lakaI pasangan caIon selagainana dinaksud daIan Ieialuian ini,
leiIaku kelenluan IasaI 67 ayal (1) huiuf a, huiuf l, dan huiuf c Undang-Undang Nonoi 11
Tahun 2OO6 lenlang Ieneiinlahan Aceh.
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasa! 52
Unluk peIaksanaan IeniIu Culeinui dan WakiI Culeinui alau ßupali dan WakiI ßupali alau
WaIikola dan WakiI WaIikola, KIU Iiovinsi/KII Iiovinsi alau KIU Kalupalen/Kola/KII
Kalupalen/Kola nenelapkan pedonan leknis lenlang lala caia pencaIonan daIan IeniIu
KepaIa Daeiah dan WakiI KepaIa Daeiah dengan leipedonan kepada Ieialuian ini.
Pasa! 53
Dengan leiIakunya Ieialuian ini, Ieialuian Konisi IeniIihan Unun Nonoi 15 Tahun 2OO8
lenlang Iedonan Teknis Tala Caia IencaIonan IeniIihan Unun KepaIa Daeiah dan WakiI
KepaIa Daeiah, dinyalakan lidak leiIaku.
 
LANP!RAN : PERATURAN KON!S! PEN!L!HAN UNUN
Nomor : 68 Tahun 2009
Tanggal : 3 Desember 2008
BENTUK DAN JENIS FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN UMUM
KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
1. Formulir Surat Pencalonan ( Nodel B-PKWK-KPU);
2. Formulir Daftar Nama-Nama Pendukung Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilu
Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah (Nodel B 1-PKWK-KPU);
3. Formulir Surat Pernyataan Kesediaan Nenjadi Calon Kepala DaerahfWakil Kepala Daerah
(Nodel B 2-PKWK-KPU);
+. Formulir Surat Penyataan Tidak Akan Nengundurkan Diri Sebagai Pasangan Calon
Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah (Nodel B 3-PKWK-KPU);
S. Formulir Surat Pernyataan Kesanggupan Nengundurkan Diri Dari Jabatan Apabila
Terpilih Nenjadi Kepala Darah Dan Wakil Kepala Dareah (Nodel B +-PKWK-KPU)
6. Formulir Surat Pernyataan Tidak Aktif Dari Jabatan Sebagai Pimpinan DPRD (Nodel B S-
PKWK-KPU);
7. Formulir Surat Pernyataan Nengenal Daerah Dan Dikenal Oleh Nasyarakat Di Daerahnya
(Nodel B 6-PKWK-KPU);
8. Fomulir Tanda Terima (Nodel B 7-PKWK-KPU);
9. Formulir Surat Pernyataan Tidak Nendukung (Nodel B 8-PKWK-KPU);
10. Formulir Berita Acara verifikasi Dan Rekapitulasi Terhadap Jumlah Dukungan Bakal
Calon Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah Di Tingkat DesafKelurahan Oleh Panitia
Pemungutan Suara (Nodel BA-PKWK-KPU);
11. Formulir Berita Acara verifikasi dan Rekapitulasi Terhadap Jumlah Dukungan Bakal
Pasangan Calon Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah Di Tingkat Kecamatan Oleh
Panitia Pemilihan Kecamatan (Nodel BA 1-PKWK-KPU);
12. Formulir Berita Acara verifikasi dan Rekapitulasi Terhadap Jumlah Dukungan Bakal
Pasangan Calon Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah Di Tingkat KabupatenfKota
Oleh KPU KabupatenfKota (Nodel BA 2-PKWK-KPU);
13. Formulir Daftar Riwayat Hidup Pasangan Calon Perseorangan Kepala Daerah Dan Wakil
Kepala Daerah (Nodel BB 1-PKWK-KPU);
 






DAFTAR NAMA-NAMA PENDUKUNG PASANGAN CALON PERSEORANGAN
DALAM PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPADA DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah para pendukung pasangan calon
perseorangan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, atas nama :

1. Nama calon perseorangan Kepala Daerah : ……………………………………………….
……………………………………………….
2. Nama calon perseorangan Wakil Kepala Daerah : ………………………………………….
...……………………………………….
untuk dicalonkan sebagai calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan
Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) Provinsi/Kabupaten/Kota*)
………………………………… periode tahun ………… sampai dengan tahun …………………

Kelurahan/Desa *) : ……………………… Kabupaten/Kota*) :……………………………..
Kecamatan : ……………………… Provinsi :……………………………..

No. Nama No KTP/NIK
Tempat Tgl
lahir/Umur
Alamat
Tanda
Tangan
1 2 3 4 5 6




Demikian pernyataan dukungan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila
ternyata tidak benar maka sanggup dituntut sesuai dengan Undang-Undang hukum pidana
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di…………………………………..
pada tanggal…………………………….

Mengetahui/menyetujui,


Calon Wakil Kepala Daerah




(………………………………………..)
Calon Kepala Daerah




(………………………………………..)
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
Materai

Rp. 6000
CONTOH
MODEL B 1-PKWK-KPU






SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJ ADI
CALON KEPALA DAERAH/ WAKIL KEPALA DAERAH*)



Yang bertanda tangan dibawah ini :


a. Nama : …………………………………………………....................

b. J enis Kelamin : ………………………………………..................…………..

c. Tempat dan tanggal lahir/umur : …………………….................……………………………...

d. Pendidikan terakhir : ………………………………….................………………...

e. Alamat tempat tinggal : ……………………….................…………………………...

……………………………..................……………………..

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi calon Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/ Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) secara berpasangan dengan
Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/ Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) atas nama
…………………………………………………………... dari perseorangan dalam Pemilu Gubernur
dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*)
Provinsi/Kabupaten/Kota*)...............…………………………………………….. masa jabatan
…….....…s/d……………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi ketentuan Pasal ……..
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 J o Pasal ….. Peraturan KPU Nomor 68 Tahun
2009.


Dibuat di ………………………………….

pada tanggal…………………………….

Yang membuat pernyataan

Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)




(……………………………..……………..)
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
Materai

Rp. 6.000
MODEL B 2-PKWK-KPU
CONTOH




SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI PASANGAN CALON
KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH*)


Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………………………………………………………
b. J enis Kelamin : ………………………………………………………………………………………
c. Tempat dan tanggal : ………………………………………………………………………………………
Lahir/umur/tahun …………………………………………………./……………………….…Tahun
d. Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai
pasangan calon perseorangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, terhitung sejak
ditetapkan sebagai pasangan calon perseorangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
oleh Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Kabupaten/Kota*) …………………………………

Apabila saya melanggar surat pernyataan ini, saya sanggup memenuhi
ketentuan Pasal 62 ayat (1b) dan ayat (1c) Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Kepala Daerah
dan Wakil Kepala Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf c Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 J o Pasal………..Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.

Dibuat di …………………………………………..
pada tanggal …………………………………....

Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)




(………………………………………..)
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

Materai

Rp. 6.000
MODEL B 3 – PKWK-KPU
CONTOH




SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGUNDURKAN DI RI DARI J ABATAN
APABILA TERPILIH MENJ ADI KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH*)



Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………………………………………………………………
b. J enis Kelamin : …………………………………………………………………………………………
c. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
d. Tempat dan tanggal : …………………………………………………………………………………………
Lahir/umur/tahun ……………………………………………………./…………………………Tahun
e. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mengundurkan diri dari jabatan
apabila terpilih menjadi Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) sesuai dengan ketentuan Pasal
59 ayat (5a) huruf e Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 J o Pasal ….. Peraturan KPU
Nomor 68 Tahun 2009.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah.


Dibuat di …………………………………………..
pada tanggal …………………………………….

Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)




(………………………………………..)


Keterangan
*) Coret yang tidak perlu


Materai

Rp. 6.000
MODEL B 4– PKWK-KPU
CONTOH





SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKTIF DARI J ABATAN SEBAGAI PIMPINAN DPRD


Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………………………………………..
b. J enis Kelamin : ……………………………………………………………………………………..
c. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
d. Tempat dan tanggal : ……………………………………………………………………………………..
Lahir/umur/tahun ………………………………………………..……..……/………….…Tahun
e. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan saya
tidak aktif dari jabatan sebagai pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota*) ……………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat
(5a) huruf g Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 J o Pasal ….. Peraturan KPU
Nomor 68 Tahun 2009.


Dibuat di …………………………………………..
pada tanggal …………………………………....
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)




(………………………….…………………..)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

Materai

Rp. 6.000
MODEL B 5 – PKWK-KPU
CONTOH





SURAT PERNYATAAN
MENGENAL DAERAH DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DI DAERAHNYA



Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………..……………………............
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..…………............
Pekerjaan : .………………………………………………………………….…............
Alamat tempat tinggal : .…………………………………………………………………….............

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengenal daerah dan dikenal
oleh masyarakat serta pernah tinggal dan dibesarkan di :

1. Kabupaten/Kota *) : .....................................................................................
2. Kecamatan : .....................................................................................
3. Desa/Kelurahan : .....................................................................................
4. RT/RW : .....................................................................................
5. Lamanya : ............... tahun ................. bulan

Demikian surat penyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf h
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 J o Pasal ...... Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 68 Tahun 2009.


Dibuat di …………………………………………..
pada tanggal …………………………………..
Yang membuat pernyataan




(………………………………………..)


Keterangan
*) Coret yang tidak perlu


Materai

Rp. 6.000
MODEL B 6- PKWK-KPU
CONTOH







TANDA TERIMA



Telah terima berkas dukungan untuk Pasangan Calon Perseorangan Pemilu
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah :
Provinsi/Kabupaten/Kota/ PPS*) : ............................................................................
Dukungan terhadap Pasangan Calon
Kepala Daerah : ............................................................................

Wakil Kepala Daerah : ............................................................................

1. Kabupaten/Kota/Kecamatan/ : ............................................................................
Desa/Kelurahan*)

2. Kabupaten/Kota/Kecamatan/ : ............................................................................
Desa/Kelurahan*)

3. Kabupaten/Kota/Kecamatan/ : ............................................................................
Desa/Kelurahan*)

4. Kabupaten/Kota/Kecamatan/ : ............................................................................
Desa/Kelurahan*)


Diterima di ………………………………………..
pada tanggal …………………………………....
Yang menyerahkan




(.............................................................)
Yang menerima
KPU Provinsi/Kabupaten/Kota/PPS*)




(.............................................................)



Keterangan
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Formulir ini dapat ditambah sesuai keperluan


CONTOH
MODEL B 7 - PKWK- KPU







SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG


Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................
Nomor KTP/NIK : ............................................................................
Alamat : .............................................................................
.............................................................................
Umur : .............................................................................
J enis Kelamin : .............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah
mendukung dalam bentuk apapun terhadap pasangan calon perseorangan
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah :

1. Kepala Daerah : ..............................................................................

2. Wakil Kepala Daerah : ..............................................................................

Dibuat di …………………..………………………..
pada tanggal …………………………………......

Yang membuat pernyataan




(.............................................................)








CONTOH
MODEL B 8 - PKWK - KPU







DAFTAR NAMA-NAMA PENDUKUNG PASANGAN CALON PERSEORANGAN
DALAM PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini kami pendukung pasangan calon perseorangan
Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah :

1. Nama calon perseorangan Kepala Daerah : ……………………………………………….
……………………………………………….
2. Nama calon perseorangan Wakil Kepal Daerah : ……………………………………………….
……………………………………………….
untuk dicalonkan sebagai calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan
Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) Provinsi/Kabupaten/Kota*)
………………………………… periode tahun ………… sampai dengan tahun …………………

Kelurahan/Desa *) : ……………………… Kabupaten/Kota*) :……………………………..
Kecamatan : ……………………… Provinsi :……………………………..

No. Nama
No
KTP/ NI K
Tempat Tgl
lahir/ Umur
Alamat
Tanda
Tangan
1 2 3 4 5 6


dan seterusnya…

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak
benar maka sanggup dituntut sesuai dengan Undang-Undang hukum pidana berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.


Dibuat di…………………………………..
pada tanggal…………………………….

Mengetahui/menyetujui,



Calon Wakil Kepala Daerah




(………………………………………..)
Calon Kepala Daerah




(………………………………………..)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
Materai

Rp. 6000
CONTOH
MODEL B.1-PKWK-KPU






BERITA ACARA
VERI FI KASI DAN REKAPI TULASI TERHADAP
J UMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN
WAKIL KEPALA DAERAH DI TI NGKAT KECAMATAN OLEH
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN




Pada hari ini ………….. tanggal ………… bulan …………… Tahun dua ribu delapan
Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) telah melaksanakan verifikasi dan rekapitulasi terhadap
jumlah dukungan bakal pasangan calon Perseorangan Gubernur/Wakil Gubernur,
Bupati/Wakil Bupati, Walikota/Wakil Walikota *) ...............................................................
atas nama :

1. Bakal Calon Gubernur/ Bupati/Walikota *) : ................................................................


2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/ : ................................................................
Wakil Walikota/ *)


dalam rapat Panitia Pemilihan Kecamatan, bertempat di :


Kecamatan : ………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………
Provinsi : …………………………………………………………………………………………

Dalam verifikasi dan rekapitulasi, Panitia Pemilihan Kecamatan telah
melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

a. memeriksa dukungan bakal pasangan calon yang memberikan dukungan kepada lebih
dari 1 (satu) bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
b. menerima masukan dan informasi mengenai manipulasi dukungan.
c. membatalkan dukungan dengan cara mencoret nama dukungan, apabila ditemukan
adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal
pasangan calon dan adanya informasi manipulasi dukungan.
d. melakukan rekapitulasi jumlah dukungan Bakal Pasangan Calon Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah.

MODEL BA1 - PKWK - KPU
CONTOH
2
Hasil verifikasi dan rekapitulasi daftar nama-nama pendukung pasangan Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang dilakukan PPK adalah sebagai berikut :

1. J umlah pendukung hasil rekapitulasi PPS yang diajukan bakal pasangan calon Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah ……………………….. orang;
2. J umlah pendukung hasil rekapitulasi PPS bakal pasangan calon Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah yang memenuhi syarat …………….. orang;
3. J umlah pendukung hasil rekapitulasi PPS bakal pasangan calon Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah yang tidak memenuhi syarat …………….. orang;

Rekapitulasi pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah yang telah di verifikasi PPK dan fotokopi KTP atau surat keterangan tanda
penduduk sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPK.

Berita Acara disampaikan kepada :

1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon;
2. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota;
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK.



No

J abatan

Nama

Tanda Tangan

1.

Ketua

……………………………………………………………

( ………………………….. )

2.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )

3.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )

4.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )

5.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )


Keterangan
*) Coret yang tidak perlu









BERITA ACARA
VERI FI KASI DAN REKAPI TULASI TERHADAP
J UMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN
WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA OLEH
KPU KABUPATEN/ KOTA



Pada hari ini ………….. tanggal …… bulan ……………. Tahun dua ribu delapan
KPU Kabupaten/Kota telah melaksanakan verifikasi dan rekapitulasi terhadap jumlah
dukungan bakal pasangan calon Perseorangan Gubernur/Wakil Gubernur, Bupati/Wakil
Bupati, Walikota/Wakil Walikota *) ............................................................. atas nama :

1. Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota *) : ...........................................................



2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/ : ...........................................................
Wakil Walikota *)



dalam rapat KPU Kabupaten/Kota, bertempat di :


Kecamatan : ……………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………………………………………..

Dalam verifikasi dan rekapitulasi, KPU Kabupaten/Kota telah melaksanakan
kegiatan sebagai berikut :

a. memeriksa dukungan bakal pasangan calon yang memberikan dukungan kepada
lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
b. menerima masukan dan informasi mengenai manipulasi dukungan.
c. membatalkan dukungan dengan cara mencoret nama dukungan, apabila ditemukan
adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal
pasangan calon dan adanya informasi manipulasi dukungan.
d. melakukan rekapitulasi jumlah dukungan Bakal Pasangan Calon Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah.

MODEL BA 2 – PKWK-KPU
CONTOH
2
Hasil verifikasi dan rekapitulasi daftar nama-nama pendukung pasangan Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang dilakukan KPU Kabupaten/Kota adalah sebagai
berikut :

1. J umlah pendukung hasil rekapitulasi PPK yang diajukan bakal pasangan calon
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah ……………………….. orang;
2. J umlah pendukung hasil rekapitulasi PPK bakal pasangan calon Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah yang memenuhi syarat …………………. orang;
3. J umlah pendukung hasil rekapitulasi PPK bakal pasangan calon Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah yang tidak memenuhi syarat …………….orang;

Rekapitulasi pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah yang telah di verifikasi KPU Kabupaten/Kota dan fotokopi KTP atau surat
keterangan tanda penduduk sebagaimana terlampir*).

Demikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten/Kota.

Berita Acara disampaikan kepada :

1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon;
2. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi**);
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kabupaten/Kota.



NO

J abatan

Nama

Tanda Tangan

1.

Ketua

……………………………………………………………

( ………………………….. )

2.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )

3.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )

4.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )

5.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )


Keterangan
*) Fotokopi KTP atau surat keterngan tanda penduduk disampaikan kepada KPU Provinsi
untuk Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur oleh KPU Kabupaten/Kota;
**) Untuk Pemilu Bupati/Wakil Bupati atau Walikota/Wakil Walikota, Berita Acara
verifikasi dan rekapitulasi terhadap jumlah dukungan bakal pasangan calon kepala
daerah dan wakil kepala daerah di tingkat Kabupaten/Kota oleh KPU Kabupaten/Kota,
digunakan sebagai pemenuhan syarat calon berkenaan dengan syarat dukungan.







BERITA ACARA
VERI FI KASI DAN REKAPI TULASI TERHADAP
J UMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN
WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT DESA/ KELURAHAN OLEH
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA



Pada hari ini ………….. tanggal ……… bulan ……………. Tahun dua ribu delapan
Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah melaksanakan verifikasi dan rekapitulasi terhadap
jumlah dukungan bakal pasangan calon Perseorangan Gubernur/Wakil Gubernur,
Bupati/Wakil Bupati, Walikota/Wakil Walikota *) .............................................................
atas nama :

1. Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota *) : ...........................................................


2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/ : ...........................................................
Wakil Walikota*)



dalam rapat Panitia Pemungutan Suara, bertempat di :


Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………………………
Provinsi : ………………………………………………………………………………………

Dalam verifikasi dan rekapitulasi, Panitia Pemungutan Suara telah melaksanakan
kegiatan sebagai berikut :

a. memeriksa kelengkapan administrasi dukungan bakal pasangan calon.
b. melakukan verifikasi faktual berdasarkan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau
surat keterangan tanda penduduk masing-masing pendukung di Desa/Kelurahan
…………………….……………………………………….
c. membatalkan dukungan dengan cara mencoret nama dukungan, apabila ditemukan
adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal
pasangan calon, ditemukan nama pendukung yang sudah pindah tempat tinggal,
MODEL BA – PKWK-KPU
CONTOH
2
meninggal dunia, dan ditemukan nama pendukung yang belum berusia 17 (tujuh
belas) tahun atau sudah pernah kawin.
d. Melakukan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah.

Hasil verifikasi dan rekapitulasi daftar nama-nama pendukung pasangan Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang dilakukan PPS adalah sebagai berikut :

1. J umlah pendukung yang diajukan bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah ……………………….. orang;
2. J umlah pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
yang memenuhi syarat ……………………. orang;
3. J umlah pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
yang tidak memenuhi syarat …………….. orang;

Rekapitulasi pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah yang telah di verifikasi PPS dan fotokopi KTP atau surat keterangan tanda
penduduk sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS.

Berita Acara disampaikan kepada :

1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon;
2. 1 (satu) rangkap untuk PPK;
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.



No

J abatan

Nama

Tanda Tangan

1.

Ketua

……………………………………………………………

( ………………………….. )

2.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )

3.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )







Keterangan
*) Coret yang tidak perlu









DAFTAR RI WAYAT HIDUP
PASANGAN CALON PERSEORANGAN
KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH




1. Nama : …………………………………………………………………………….....
2. Tempat dan tanggal : …………………………………………………………………………….....
Lahir/umur ………….......................……………/………………………Tahun;
3. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………………….....
4. J enis kelamin : …………………………………………………………………………….....
5. Agama : …………………………………………………………………………….....
6. Status perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami : …………………………….....................
c. jumlah anak ……………… orang.
d. nama keluarga kandung
7. Pekerjaan : …………………………………………………………………………….......
8. Riwayat pendidikan*) : a ……………………………………………………………………….......
b. ……………………………………………………………………….......
c. ……………………………………………………………………….......
d. ……………………………………………………………………….......
9. Riwayat organisasi **) : a. ……………………………………………………………………….......
: b. ……………………………………………………………………….......
c. ……………………………………………………………………….......
d. ……………………………………………………………………….......
10. Riwayat pekerjaan dan : a. ……………………………………………………………………….......
alamat pekerjaan b. ……………………………………………………………………….......
c. ……………………………………………………………………….......
d. ……………………………………………………………………….......
MODEL BB 1- PKWK-KPU
CONTOH
2
11. Lain-lain : …………………………………………………………………………….......

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 58 ayat (5a) huruf n Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 J o
Pasal………Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.

Dibuat di ……….…………………………………
pada tanggal …………………………………….







Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah
*)




(…………………………………………………..)


Keterangan
1. *) memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/perguruan tinggi.
2. **) memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat dan jangka waktu
3. Apabila tidak mencukupi, Formulir ini dapat diperbanyak oleh calon yang
bersangkutan.

















SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJ ABAT SEBAGAI
KEPALA DAERAH ATAU WAKIL KEPALA DAERAH
SELAMA DUA KALI MASA J ABATAN YANG SAMA


Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………………………………………………………
b. J enis Kelamin : ………………………………………………………………………………………
c. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
d. Tempat dan tanggal : ………………………………………………………………………………………
Lahir/umur/tahun …………………………………………………./…………………………Tahun
e. Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai pasangan
calon perseorangan Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) belum pernah menjabat sebagai
Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah selama dua kali masa jabatan dalam jabatan yang
sama.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Kepala Daerah
dan Wakil Kepala Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 huruf o Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 J o Pasal ….Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.

Dibuat di …………………………………………..
pada tanggal …………………………………….

Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)




(………….…………………………………..)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
Materai

Rp. 6.000
MODEL BB 2 – PKWK- KPU
CONTOH




SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA


Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………………………………………….
b. J enis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….
c. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
d. Tempat dan tanggal : ……………………………………………………………………………………….
Lahir/umur/tahun …………………………………………………./…………………………Tahun
e. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut dan taat menjalankan
kewajiban ajaran agama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf a Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 J o Pasal …… Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.

Dibuat di …………………………………………..
pada tanggal …………………………………….

Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)




(……………………………..……………………..)


Keterangan
*) Coret yang tidak perlu


Materai

Rp. 6.000
MODEL BB 3 – PKWK- KPU
CONTOH




SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK I NDONESIA TAHUN 1945 DAN
CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 DAN KEPADA
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESI A SERTA PEMERINTAH


Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ...................................................................................
b. J enis Kelamin : ...................................................................................
c. Pekerjaan : ...................................................................................
d. Tempat dan tanggal : ...................................................................................
lahir/umur ........................................................../..............tahun;
e. Alamat tempat tinggal : ...................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon perseorangan
Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945 dan kepada Negara kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/Wakil Kepala
Daerah*), sebagaimana dimaksud dalam Pasal .... Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 J o Pasal...... Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.







Keterangan
1. *) Coret yang tidak perlu
2. - Yang dimaksud dengan “setia” dalam ketentuan ini adalah tidak pernah terlibat gerakan
separatis, tidak pernah melakukan gerakan secara inkonstitusional atau dengan kekerasan
untuk mengubah dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
- Yang dimaksud dengan “setia kepada Pemerintah” dalam ketentuan ini adalah yang
mengakui pemerintah yang sah menurut Undang-Undang Dasar Negara Republlik
Indonesia Tahun 1945.



Dibuat di .........................................
pada tanggal....................................

Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah


(................................................................)
Model BB 4-PKWK-KPU

Materai
Rp. 6000
CONTOH





SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN ROHANI DAN J ASMANI


Tim Pemeriksa kemampuan rohani dan jasmani, menerangkan bahwa :


a. Nama : ...................................................................................
b. J enis Kelamin : ...................................................................................
c. Tempat dan tanggal : ...................................................................................
lahir/umur ......................................................./.................tahun;
e. Alamat tempat tinggal : ...................................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kemampuan rohani dan kesehatan
jasmani pasangan calon perseorangan Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) atas nama :
..................................................................................................................................
dinyatakan mampu secara rohani dan jasmani melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagai Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah*),
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf e Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 J o
Pasal ...... Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.

Dibuat di …………………………………………..
pada tanggal …………………………………..
Tim Pemeriksa Khusus

KETUA

(................................................................)


Keterangan
*) Coret yang tidak perlu


Model BB 5-PKWK-KPU
CAP
CONTOH




SURAT KETERANGAN
TIDAK MEMILIKI TANGGUNGAN UTANG



Ketua Pengadilan Negeri............................................, menerangkan bahwa :

a. Nama : ...................................................................................
b. J enis Kelamin : ....................................................................................
c. Tempat dan tanggal : ....................................................................................
lahir/umur ............................................................../...........tahun;
d. Pekerjaan : ....................................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ....................................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan catatan tanggungan utang terhadap pasangan
calon perseorangan Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) atas nama :
...................................................................................................................................
tidak memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum
yang menjadi tanggung jawabnya, sehingga tidak merugikan keuangan negara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon pasangan perseorangan Kepala
Daerah/ Wakil Kepala Daerah*), sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf j
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 J o Pasal .... Peraturan KPU Nomor 68 Tahun
2009.

Dibuat di …………………………………………..
pada tanggal …………………………………..
Ketua Pengadilan Negeri

.....................................................................


(................................................................)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

Model BB 6-PKWK-KPU
CAP
CONTOH




SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DINYATAKAN PAILIT


Ketua Pengadilan Negeri/Niaga............................................., menerangkan
bahwa :

a. Nama : ...................................................................................
b. J enis Kelamin : ...................................................................................
c. Tempat dan tanggal : ...................................................................................
lahir/umur ........................................................./.................Tahun
d. Pekerjaan : ...................................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap pasangan calon perseorangan Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah*) atas nama :...................................................................
dinyatakan tidak sedang dalam keadaan pailit.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon pasangan perseorangan Kepala
Daerah/ Wakil kepala Daerah*), sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf k Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 J o Pasal......Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.

Dibuat di …………………………………………..
pada tanggal …………………………………..
Ketua Pengadilan Negeri/Niaga*)
........................................................................
..

(................................................................)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu


Model BB 7-PKWK-KPU
CAP
CONTOH





SURAT KETERANGAN

Nomor : ……………....…..


Ketua Pengadilan Negeri/Tinggi…………………………………………………
menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat /tanggal lahir : ……………………………………………………………………………
Umur …………………………………...............…/……………Tahun;
Kebangsaan : ……………………………………………………………………………
J enis kelamin : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………

Berdasarkan penelitian, nama tersebut pada saat ini :

a. tidak sedang menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
b. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon
perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf f dan huruf g
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 J o Pasal ..... Peraturan KPU
Nomor 68 Tahun 2009.

Dibuat di …………………………………………..
Pada tanggal …………………………………..
Ketua Pengadilan Negeri/Tinggi*)
………………………………………………



(………………………………………..)
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
CONTOH
MODEL BB 8 – PKWK- KPU
CAP




SURAT PENCALONAN


Untuk memenuhi persyaratan pengajuan pasangan calon Pemilu Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah dari perseorangan, bersama ini kami :

1. Nama : ………………………………………………………………
(Calon Kepala Daerah)
2. Nama : ………………………………………………………………
(Calon Wakil Kepala Daerah)

mengajukan diri sebagai pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil kepala Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota*)……………………………………………………………………masa jabatan
……………………………………………
Surat pencalonan ini dilampiri :
a. Berita acara verifikasi dan rekapitulasi dukungan dari PPK/KPU Kabupaten/Kota*),
dengan keseluruhan jumlah pendukung ………………….… orang (…..%) dari jumlah
penduduk Provinsi/Kabupaten/Kota*) ………………………… yang tersebar di …….
(……..………………………………………………) Kabupaten/Kota/Kecamatan*) dari ……
(……………….………………..………...……….) Kabupaten/Kota/Kecamatan*).
b. Surat keterangan dan surat pernyataan atau dokumen lainnya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 58 ayat (5a) Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 J o
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009.


………………..,…………………..


Calon Wakil Kepala Daerah




(………………………………………..)
Calon Kepala Daerah




(………………………………………..)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu


Materai

Rp. 6.000
MODEL B - PKWK- KPU
CONTOH

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->