Anda di halaman 1dari 17

SKABIES

PENDAHULUAN

Skabies adalah suatu penyakit akibat infestasi dan sensitisasi tungau Sarcoptes scabiei yang menyebabkan dermatosis. Spesies Sarcoptes mempunyai sejumlah varietas yang masing-masing bersifat host spesifik. Penyebab skabies pada manusia adalah varian hominis, sedangkan varian lainnya seperti varian animalis dapat menginfestasi manusia, tetapi tidak dapat bertahan lama. Sarcoptes scabiei atau disebut juga tungau, the itch, gudik, budukan.

Sarcoptes scabiei bisa dilihat dengan m ata manusia dengan bantuan mikroskopik. Waktu yang diperlukan S. scabiei untuk menjadi berubah dari telur menjadi matang adalah 10-14 hari. Sarcoptes scabiei jantan mempunyai masa hidup yang lebih pendek daripada S. scabiei betina, dan mempunyai peran yang kecil pada patogenesis penyakit. S. scabiei betina yang biasanya hidup dipermukaan kulit dan akan mati setelah membuahi. Gambaran klinis skabies pada umumnya adalah ditemukan lesi papul, pustul, lesi-lesi kronik akibat garukan di tempat predileksi infestasi tungau serta lesi-lesi akibat infeksi sekunder. Berbeda dengan manifestasi klasiknya, pada penderita yang mengalami defek respon imunitas seluler atau kelemahan mental (mental debilitation), lesi skabies memiliki bentuk khusus yang dikenal sebagai skabies Norwegian (krustosa).

Gambaran klinis ini sering dikelirukan dengan dermatosis berkrusta seperti psoriasis, dermatitis seboroik, dermatitis kontak dan berbagi penyebab

eritrodermatosis lainnya. Hal ini menybabkan diagnosis sering tertunda hingga berbulan-bulan dan tidak jarang diketahui setelah adanya orang di sekitar penderita yang terinfeksi.

Syarat pengobatan yang ideal ialah harus efektif membunuh S.scabiei terhadap semua stadium, tidak menimbulkan iritasi, tidak toksik, tidak berbau atau kotor serta

tidak merusak atau mewarnai pakaian, dan mudah diperoleh serta harganya murah. Cara pengobatannya ialah mengobati penderita dan seluruh keluarga. Adapun jenis obat topikal ialah belerang, emulsi benzil-benzoat (20-25%), Gama Benzena Heksa Klorida, Krotamiton 10%, Permetrin dengan kadar 5% .

EPIDEMIOLOGI

Skabies endemik di daerah tropis dan subtropis seperti Afrika, Mesir, Amerika Tengah dan Selatan , Australia Utara, Kepulauan Karibia , Indonesia, dan Asia Tenggara. Diperkirakan 300 juta orang terkena infestasi skabies per tahunnya. Prevalensi yang tinggi ditemukan pada anak -anak dibandingkan orang dewasa, dimana laki-laki lebih tinggi prevalensinya dibandingkan dengan wanita. Begitupula orang dengan sosioekonomi rendah lebih banyak terinfeksi dibandingkan orang dengan sosioekonomi tinggi, serta prevalensi yang tinggi juga didapatkan pada orang yang aktif secara seksual.

ETIOLOGI

Sarcoptes

scabiei

termasuk

filum

arthropoda,

kelas

Arachnida,

ordo

Ackarima, super famili Sarcoptes. Sarcoptes scabiei yang menyerang manusia adalah tipe varian hominis. Selain itu terdapat Sarcoptes scabiei yang lain yaitu varian animal, misalnya pada kambing dan babi. Sarcoptes scabiei merupakan tungau kecil yang berbentuk bulat lonjong dan bagian ventral datar.

Gambar 1. Sarcoptes scabiei

Tungau ini translusen, berwarna putih kotor, dan tidak bermata. Tungau betina panjangnya 300-450 mikron, sedangkan tungau jantan lebih kecil, kurang dari setengahnya. Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki, 2 pasang kaki di depan sebagai alat untuk melekat dan 2 pasang kaki kedua pada betina berakhir dengan rambut dan, sedangkan pada yang jantan pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat berakhir dengan alat perekat. Sarcoptes scabiei bergerak dengan kecepatan 2,5 cm per menit di permukaan kulit.

PATOGENESIS

Sarcoptes scabiei betina setelah dibuahi mencari lokasi yang tepat di permukaan kulit untuk kemudian membentuk terowongan, dengan kecepatan 0,5 mm- 5 mm perhari. Terowongan pada kulit dapat sampai ke perbatasan stratum korneum dan stratum granulosum. Di dalam terowongan ini tungau betina akan tinggal selama hayatnya yaitu kurang lebih 30 hari dan bertelu r sebanyak 2-3 butir telur sehari. Telur akan menetas setelah 3-4 hari menjadi larva dan akan keluar ke permukaan kulit. Kemudian larva tersebut akan masuk lagi ke bawah kulit dengan menggali terowongan, biasanya sekitar folikel rambut untuk melindungi dirinya dan mendapatkan makanan. Setelah beberapa hari, larva akan berubah menjadi

bentuk dewasa melalui bentuk nimfa. Waktu yang diperlukan dari telur hingga bentuk dewasa ialah 10-14 hari.

Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies, tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Gatal yang terjadi disebabkan sensitisasi terhadap ekskresi sekret tungau yang memerlukan waktu kira -kira sebulan setelah infestasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul, vesikel, urtika dan lain-lain. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi krusta, dan infeksi sekunder.

Gambar 2. Siklus hidup Sarcoptes scabiei varian hominis

MANIFESTASI KLINIK

Pruritus pada malam hari merupakan gejala skabies yang utama, karena aktivitas tungau meningkat pada suhu yang lembab dan hangat. Lesi khas skabies adalah papul yang gatal sepanjang terowongan yang berisi tungau. Lesi umumnya simetrik dengan tempat predileksi di sela jari tangan, fleksor siku dan lutut, pergelangan tangan, umbilikus, skrotum, penis, aksila, abdomen bagian bawah, bokong, areola mammae dan labia pada wanita, tetapi sebagian besar dari terowongan ini hilang akibat garukan. Sejauh mana penyakit ini menginfeksi bergantung pada kebersihan pribadi dan status kekebalan individu yang terinfeksi, serta durasi dan derajat kutu. Penyakit yang lebih berat biasanya terjadi pada individu yang kurang memperhatikan perawatan pribadi. Lesi yang patognomonik untuk skabies adalah terowongan yang hampir tidak terlihat oleh mata, berupa lesi yang agak meninggi, lurus atau berkelok -kelok dan berwarna keabu-abuan. Pada ujung terowongan didapatkan vesikel atau pustul terutama pada bayi dan anak.

Gambar 3. Gambaran klasik skabies. (Panel A) Skabies pada jari tangan, (Panel B) Skabies pada penis laki-laki, (Panel C) Papular skabies pada areola mammae dan nipple pada payudara wanita, (Panel D) menunjukkan kanalikuli pada kulit, (Panel E) menunjukkan bekas garukan akibat pruritus pada skabies.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis pasti skabies ditegakkan dengan ditemukannya tungau melalui pemeriksaan mikroskop, yang dapat dilakukan dengan beberapa cara antara lain:

1. Kerokan kulit; ini dicapai dengan menempatkan setetes minyak mineral di atas liang dan kemudian menggoreskan longitudinal menggunakan skapel no 15. Kerokan diletakkan pada kaca objek, diberi kaca penutup, dan dengan mikroskop pembesaran 20X atau 100X dapat dilihat tungau, telur atau skibala.

Gambar 4. Pemeriksaan mikroskopik dengan minyak mineral setelah dilakukan pengerokan kulit yang didapatkan kutu betina yang hamil dengan telur berbentuk oval, telur warna keabuan dan terdapat kotoran.

2. Pengambil tungau dengan jarum; jarum dimasukan ke dalam bagian y ang gelap dan digerakan tangensial. Tungau akan memegang ujung jarum dan dapat diangkat keluar.

3. Epidermal shave biopsi; menemukan terowongan atau papul yang dicurigai diantara ibu jari dan jari telenjuk, dengan hati -hati diiris puncak lesi dengan skapelno 15 yang dilakukan sejajar dengan kulit. Biopsi dilakukan sangat superficial sehingga tidak terjadi pendarahan dan tidak perlu anastesi . Spesimen diletakkan pada gelas objek lalu ditetesi minyak mineral dan diperiksa dengan mikroskop.

4. Kuretasi terowongan (kuret dermal); yaitu kuretasi superfisial mengikuti sumbu panjang terowongan atau puncak papul kemudian kerokan diperiksa dengan mikroskop, setelah diletakkan di gelas objek dan ditetesi minyak mineral.

5. Tes tinta Burrow; papul skabies dilapisi dengan tinta pena, kemudian segera dihapus dengan alkohol, maka jejak terowongan akan terlihat sebagai garis karakteristik, berbelok-belok, karena tinta yang masuk. Tes ini dapat dilakukan pada anak-anak dan pasien non-koperatif.

6. Tetrasiklin topikal; larutan tetrasiklin dioleskan pada terowongan yang dicurigai dan dikeringkan selama 5 menit. Setelah itu hapus larutan tersebut dengan isoproplalkohol. Tetrasiklin akan berpenetrasi ke dalam melalui kerusakan stratum korneum dan terowongan akan tampak pada penyinaran lampu Wood, sebagai garis linear berwarna kuning kehijauan sehingga tungau dapat ditemukan.

7. Apusan kulit; kulit dibersihkan dengan eter, kemudian diletakan selotip pada lesidan diangkat dengan gerakan cepat. Selotip kemudian diletakkan diatas gelas obyek (enam buah dari lesi yang sama pada satu gelas obyek) dan diperiksa dengan mikroskop.

8. Biopsi plong; dilakukan pada lesi yang tidak mengalami ekskoriasi dan dikerjakan dengan potongan serial. Kemudian diperiksa dengan teliti untuk menemukan tungau atau produknya dalam stratum korneum.

DIAGNOSIS

Diagnosis pasti ditegakkan dengan ditemukannya tungau, telur atau skibala dengan pemeriksaan mikroskop. Diagnosis skabies perlu dipertimbangkan apabila ditemukan riwayat gatal, terutama pada malam hari, mungkin juga dapat ditemukan pada anggota keluarga yang lain, dan terdapat lesi polimorf terutama pada tempat predileksi.

Gambar 5. Skabies Rash.Penonjolan papuler dari kulit, dengan sedikit bergelombang linear atau pegunungan di mana tungau telah berada dibawah kulit.

Diagnosis skabies ditegakkan dengan:

Anamnesis dan pemeriksaan Terdapat terowongan yang khas pada jari yang dilihat dengan kaca pembesar. Lesi eksematous, papula berkusta atau papuler pada tangan, pergelangan tangan, bokong, payudara, penis, skrotum dan lengan. Pruritus lokal atau generalisata terutama di malam hari. Menyerang beberapa orang dalam satu kelompok. Memberi respon terhadap pengobatan dengan skabisid

Alat diagnostik Tes tinta untuk melihat terowongan. Kerokan kulit menggunakan scalpel no 15, diletakan pada kaca objek dan dilihat dibawah mikroskop. Bila diperlukan dilakukan biopsi

Untuk penderita skabies pada orang bersih, penegakan diagnosis biasanya keliru karena ditandai dengan gejala minimal, dan biasanya lesi dan terowongan sulit ditemukan serta tungau akan hilang jika mandi berulang-ulang.

Bentuk-bentuk skabies dan manifestasi klinisnya:

Skabies nodul: jarang dijumpai, dan gambaran klinisnya adalah nodul berpigmen yang terasa gatal dan dapat menetap selama berbulan -bulan. Lesi berupa nodus coklat kemerahan yang gatal pada daerah tertutup, terutama pada daerah tertutup terutama pada genitalia pria, inguinal dan aksila. Penegakan diagnosis dapat dilakukan melalui adanya riwayat kontak dengan penderita skabies ataulesi membaik dengan pengobatan khusus skabies.

Skabies inkognito : seperti semua bentuk dermatitis yang meradang, bentuk scabies ini memberikan respon terhadap pengobatan steroid baik topikal maupun sistemik. Tetapi pada beberapa kasus, pengobatan steroid membuat diagnosis menjadi kabur dan perjalanan penyakit menjadi kronis dan meluas. Diagnosis ditegakan dengan adanya anggota lain yang terinfeksi.

Skabies pada bayi dan anak. Biasanya datang dengan gejala p ruritus, sering erupsi generalisata dengan predileksi kepala, wajah, tangan dan kaki. Umumnya lesi berupa papul, vesikulopustul, dan nodul. Sering kali timbul vesikel yang menyebar dengan gambaran suatu impetigenosa atau infeks i skunder oleh Staphylhococcus aureus.

Gambar 6: Erupsi generalisata

Crusted skabies atau disebut juga skabies Norwegian kebanyakan ditemukan pada orang dengan penurunan sistem imun (pada orang tua, orang yang terinfeksi Human Immunodefficiency Virus/HIV) serta pasien-pasien yang mengalami penurunan sensibilitas kutan akibat kelemahan fisik atau mental (Sindroma Down). Penurunan sensibilitas kutan ini mengakibatkan

berkurangnya kesadaran dari hospes untuk menggaruk, yang merupakan suatu mekanisme pertahanan mekanik terhadap infestasi tungau, sehingga terjadi multiplikasi tungau dalam jumlah besar di epidermis dan menimbulkan lesi kulit yang hiperkeratotik.

Gambar 7: Skabies krustosa

Skabies pada penderita HIV/AIDS. Tempat predileksinya wajah, kulit kepala dan kuku. Tanda khas penyakit skabies yaitu pruritus pada HIV/AIDS tidak dirasakan. Gambaran klinisnya yang tidak khas dapat membingungkan dengan diagnosis penyakit keratosis folikularis suatu penyakit dengan lesi papuler yang berskuama pada area seboroik termasuk badan, wajah, kulit kepala dan daerah lipatan.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding bagi skabies adalah hampir semua jenis dermatitis pruritik karena lesi skabies berupa eksematus, urtikaria atau nodula. M aka diagnosis bandingnya adalah dermatitis atopik, dermatitis kontak alergi, impitigo, dan gigitan serangga.

Dermatitis atopik Dermatitis atopik, adalah penyakit keganasan inflamasi kulit yang diakibatkan oleh beberapa faktor pencetus, di antaranya genetik, kelemahan gen akibat rusaknya proteksi kulit, rusaknya sistem imun sejak lahir dan tingginya responimun terhadap alergan dan antigen mikroba. Sekitar 70% penderita ditemukan riwayat stigma atopi (asma brokial, rhinitis alergi, konjungtivitis alergi, dermatitis atopik). Gejala klinik yang utama pada penderita adalah pruritus akibatnya terjadi kelainan kuit yang lain misalnya papul,

likenifikasi dan lesi ekzematosa berupa eritema, papu lo-vesikel,erosi, ekskoriasi dan krusta. Pada kulit penderia jika digores tidak akan terjadi flare yang terjadi pada orang normal. Predileksi pada bayi: muka, scalp, leher, lengan dantungkai. Predileksi pada anak lipat siku, lipat lutut, leher, pergelangan tangan dan kaki. Predileksi pada dewasa: muka leher, dada bagian atas, lipat siku, lipat lutut, punggung dan tangan.

Dermatitis kontak alergi Merupakan akibat reaksi hipersensitivitas tipe lambat (IV). Ada kurang lebih dari 3700 bahan kimia eksogen yang dapt memacu penyakit ini. Gejala kliniknya penderita merasa gatal. Fase akut dimulai dengan bercak eritema berbatas jelas, kemudian diikuti edema, papulo vesikel, vesikel atau bula yang dapat pecah. Fase kronis terlihat kulit kering, berskuama, papul, likenifikasi dan mungkin juga fisur, batasnya tidak jelas. Predileksinya sesuai daerah yang kontak dengan bahan alergan tersebut seperti; tangan, lengan, wajah, telinga, leher, badan, genitalia, paha dan tungkai.

Impetigo Impetigo diakibatkan oleh Streptococcus B hemolyticus atau

Staphylococcusaureus dengan gejala khas di kulit berupa eritema dan vesikel yang cepat memecah pada infeksi Streptococcus B hemolyticus . Gelaja klinik berupa eritema, bula dan bula hipopion yang dapat pecah dan dasarnya masih eritematosa. Predileksinya di di muka (sekitar hidung dan mulut), ketiak, dada, dan punggung.

Gigitan serangga. Ada beberapa kelas serangga yang sering menyebabkan keluhan pada pasien yaitu : Anoplura, Diptera, Cleoptera, Hemiptera, Siphonaptera, Hymenoptera, dan Lepidoptera. Biasanya, anak-anak sangat peka terhadap gigitan serangga. Gigitan serangga dapat menghasilkan iritasi minimal pada individu, biasanya

mengakibatkan papul-papul yang lurus atau urtikaria papul yang berkerumun, dengan ciri papul yang mudah pecah atau papul yang sangat gatal pada daerah kulit yang luka, sering pada tungkai bawah. Reaksi gigitan serangga dapat menyebabkan bullosa pada pasien yang hipersensitivitas tinggi. Pada daerah tropis ada spesis kutu

serangga yang disebut Tunga penetrans yang merupakan agen etiologi tungiasis, sebuah kutu serangga yang dapat masuk ke dalam kulit manusia untuk meletakkan telur. Lesi terjadi hampir secara eksklusif pada kaki, biasanya di permukaan kaki atau disela kaki. Spesis ini dapat mengakibatkan rasa sakit, pruritus, infeksi bakteri sekunder dan kadang-kadang nekrosis dari jari kaki.

PENATALAKSANAAN Terdapat sejumlah terapi skabies yang efektif dan pemilihan terutama bergantung pada biaya dan potensi toksiknya. Terkadang penderita menggunakan obat yang lebih lama dari waktu yang dianjurkan, sehingga mengetahui kuantitas obat yang tepat untuk diresepkan akan dapat mencegah timbulnya iritasi akibat pemakaian obat yang berlebihan, yang pada akhirnya disalah artikan sebagai kegagalan terapi. Semua pasien dan kontak fisik dekat mereka harus ditangani pada saat yang sama, tanpa memperhatikan apakah ada gejala.

Syarat obat yang ideal ialah : 1. Harus efektif terhadap semua stadium tungau. 2. Harus tidak menimbulkan iritasi dan tidak toksik. 3. Tidak berbau atau kotor serta tidak merusak atau mewarnai pakaian 4. Mudah diperoleh dan harganya murah.

Terapi topikal untuk skabies akan dipaparkan sebagai berikut:

1. Krim Permetrin yaitu suatu skabisid berupa piretroid sintesis yang efektif pada manusia dengan toksisitas rendah, bahkan dengan pemakaian yang berlebihan sekalipun. Krim permetrin diserap minimal dan dimetabolisasi dengan cepat. Cara pemakaiannya dengan dioleskan dan dibiarkan selama satu malam. Bila diperlukan pengobatan dapat diulang setelah 5-7 hari kemudian. Belum ada laporan terjadinya resistensi yang signifikan. Permetrin sebaiknya tidak digunakan pada bayi berumur kurang dari 2 bulan atau pada

wanita hamil dan menyusui. Efek samping yang sering timbul adalah rasa terbakar dan yang jarang adalah dermatitis kontak, dengan derajat ringan sampai sedang.

2. Lindane

1%

(gamma-benzen

heksaklorida)

dalam

beberapa

studi

memperlihatkan keefektifan yang sama permetrin. Studi lain menunjukkan lindane kurang unggul dibanding permetrin. Cara pemakaiannya adalah dengan dioleskan dan dibiarkan selama 8 jam. Sama seperti pada permetrin, kadang diperlukan pengolesan ulang 1 minggu setelah terapi pertama. Efek sampingnya adalah toksik pada sistem saraf pusat. Sejak 1 januari 2002, negara bagian California telah meninggalkan pemakaian lindane. Lindane sebaiknya tidak digunakan untuk bayi, anak kecil, wanita hamil atau menyusui, penderita yan pernah mengalami kejang atau penyakit neurologi lainnya. Belum ada laporan mengenai toleransi yang signifikan terhadap lindane.

3. Sulfur, biasanya diresepkan sebagai sulfur presipitat (6%) dalam petrolatum. Sulfur dipakai saat malam selama 3 malam dan dibersihkan secara menyeluruh 24 jam setelah pemakaian terakhir. Kekurangannya sulfur berbau, meninggalkan noda dan berminyak, namun relatif aman, efektif dan tepat untuk bayi berumur kurang dari 2 bulan dan selama kehamilan atau menyusui.

4. Benzil benzoate 25% adalah skabisid yang efektif, namun tidak dijual bebas di Amerika Serikat. Benzil benzoate memiliki keefektifan yang s ama dengan lindane.

5. Krim Krotamiton dianggap tidak cukup efektif untuk mengobati skabies. Kualitas krim ini dibawah permetrin, dan efektivitasnya setara dengan benzyl benzoate atau sulfur.

Selain

itu

juga

terdapat

terapi

sistemik,

khususnya

untuk

penderita

Aquired

Immunodefeciency Syndrome (AIDS). Ivermektin adalah suatu antiparasit yang

disahkan

oleh

Food

Drug

Administration

(FDA)

untuk

onchocerciasis

danstrongilodiasis. Ivermectin oral dapat digunakan sebagai terapi lini pertama, tetapi biaya yang lebih tinggi di beberapa negara mendukung pertimbangan terapi awal dengan agentopical. Ivermectin harus rutin diterapi bagi pasien yang tidak memiliki respons terhadap skabisid topikal, dan mungkin merupakan pilihan pertama bagi orang tua, pasien dengan eksim umum, dan pasien lainnya yang mungkin tidak dapat menoleransi atau sesuai dengan terapi topical. Ivermectin 200 ug/kg adalah dosis tunggal oral, dapat diulang dalam 10-14 hari. Ivermectin oral merupakan cara efektif dan aman penurunan beban penyakit di kalangan populasi tertutup di mana risiko infeksi sangat tinggi.

KOMPLIKASI

Impetiginisasi sekunder adalah komplikasi yang sifatnya umum dan biasanya tangani dengan baik oleh pengobatan topikal atau antibiotik oral, tergantung sejauh mana pioderma terjadi. Limfangitis dan septikemia dapat berkembang, khususnya pada skabies yang berkrusta. Glomerulonefritis pasca streptokokus bisa terjadi dari scabies yang diinduksi pyoderma disebabkan oleh streptokokus pyogenes.

PROGNOSIS

Skabies adalah penyakit yang dapat diobati. Setelah pengobatan yang efektif, gejala pruritus dan lesi kulit biasanya hilang dalam waktu 1 -3 minggu kecuali kutu kembali. Skabies nodul, vesikulopustular lesi di telapak tangan dan kaki, dan kadang-kadang papular berulang yang terjadi letusan pada anggota badan, dapat bertahan selama beberapa bulan dan menjadi penyebab pruritus yang berkelanjutan dan menjadi perhatian orang tua. Pengobatan dengan steroid topikal yang ampuh mungkin akan bermanfaat untuk mengatasi pruritus. Pasien dengan akropustulosis skabies berikut harus dipantau dengan hati-hati untuk menyingkirkan kemungkinan terus-menerus atau infeksi kutu berulang. Dalam kasus-kasus pengobatan yang gagal atau skabies yang kambuh, yang harus diperhatikan terhadap kemungkinan

sisa liang di bawah kuku atau di kulit kepala. Kulit kepala kadang-kadang berkutu bahkan pada orang dewasa. Penghindaran kontak, seperti kakek-nenek, atau pekerja mitra seksual, adalah sumber umum kembali kutu. Dengan memperhatikan

pemilihan dan cara pemakaian obat, serta syarat pengobatan dan menghilangkan faktor predisposisi (antara lain kebersihan), maka penyakit ini dapat diberantas dapat diberantas dan memberikan prognosis baik.

DAFTAR PUSTAKA 1.Djuanda A. Skabies. Hamzah M, Aisah S, eds. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin.Jakarta: FK UI; 2007. p. 122-5.

2.Soedarto M. Skabies. Daili FS, Makes BIW, Zubeir F, Judanarso J, editors. InfeksiMenular Seksual edisi Ketiga. Jakarta Pusat: Balai Penerbit Fakultas K edokteranUniversitas Indonesia; 2007. p. 193-99.

3.Stone PS, Goldfrab NJ, Bacelieri ER. Skabies, Other mites, and Pediculosis : Wolff K, Goldsmith AL, Katz IS, Gilchrest AB, Paller SA, Leffell JD, editors. Dermatology In General Medicine Sev entin Edition. United States: Mc Graw HillMedicall; 2008.p. 2029-32.

4.Cohen ED, Jacob ES. Allergic Contact Dermatitis : Wolff K, Goldsmith AL, Katz IS, GeneralMedicine Seventin Edition. United States: Mc Graw Hill Medicall; 2008.p. 135-40.

5.Leung MYD, Eichenfield FL, Boguniewicz M. Atopic Dermatitis (Atopic Eczema) :Wolff K,

Dermatology In General Medicine Seventin Edition. United States:Mc Graw Hill Medicall; 2008.p. 146-49.

6.Craft N, Lee KP, Zipoli TM, Weinberg NA, Zwart NM, Johnson AR. SuperficialCutaneous Infections and Pyodermas : Wolff K, Goldsmith AL, Katz IS, Gilchrest AB, Paller SA, Leff United States: Mc Graw Hill Medicall; 2008.p. 1697 Seventin Edition.

7.Steen JS, Schwartz AR. Arthropod Bites and Stings : Wolff K, Goldsmith AL, KatzIS, Gilchrest AB, Paller SA, Leffell JD, e Medicine Seventin Edition. United States: Mc Graw Hill Medicall; 2008.p.2059 -63.