Anda di halaman 1dari 11

TERAPI MALARIA PADA KEHAMILAN

I. PENDAHULUAN Malaria adalah suatu penyakit protozoa dari genus plasmodium yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina. Malaria dapat juga ditularkan secara langsung melalui transfusi darah, jarum suntik, serta dari ibu hamil kepada bayinya. Infeksi pada wanita hamil oleh parasit malaria sangat mudah terjadi, hal ini disebabkan oleh adanya perubahan sistem imunitas ibu selama kehamilan.1,2 Infeksi malaria pada kehamilan sangat merugikan baik bagi ibu dan janin yang dikandungnya, karena infeksi ini dapat meningkatkan kejadian morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin. Malaria sering di jumpai pada kehamilan trimester I dan II dibandingkan pada wanita yang tidak hamil. Malaria berat juga lebih sering pada wanita hamil dan masa puerpuralis di daerah mesoendemik dan hipoendemik. Hal ini disebabkan karena penurunan imunitas selama kehamilan. Beberapa faktor yang meyebabkan menurunnya respon imun pada kehamilan seperti : peningkatan dari hormon steroid dan gonadotropin, foetoprotein dan penurunan dari sel limfosit menyebabkan mudahnya terjadi infeksi malaria.2,3 Malaria pada ibu dapat menyebabkan anemia, malaria serebral, edema paru, gagal ginjal bahkan dapat menyebabkan kematian. Pada janin menyebabkan abortus, persalinan prematur, berat badan bayi lahir rendah, dan kematian janin.2,3 II. ETIOLOGI Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit plasmodium yang masuk ke dalam tubuh manusia, ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina (WHO 1981). manusia adalah : 3,4 Empat spesies Plasmodium penyebab malaria pada

1. Plasmodium falciparum (P. falciparum) 2. Plasmodium vivax (P. vivax) 3. Plasmodium ovale (P. ovale) 4. Plasmodium malariae (P. malariae) Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P. falciparum dan P.vivax atau campuran keduanya, sedangkan P. malariae hanya ditemukan di Nusa Tenggara Timur dan P. ovale ditemukan di Papua. SIKLUS HIDUP PLASMODIUM

Gambar 1. Siklus hidup plasmodium dalam tubuh (Dikutip dari kepustakaan No. 5) 1. Nyamuk Anopheles yang membawa plasmodium menggigit manusia dan membawa Sporozoit kedalam aliran darah.
2

2. Sporozoit berpindah dari darah ke hati yang mana sporozoit tersebut akan

menyerang hepatocyte dan akan berubah bentuk menjadi multinucleated schizont.


3. Hypnozoit adalah tahap dimana Schizont berdiam diri di hati dan akan

aktif kembali apabila ada infeksi dari P. Vivax dan P. Ovale. Pada siklus ini tidak menimbulkan adanya gejala-gejala klinik.
4. Schizont pecah dan melepaskan

merozoit kedalam sirkulasi dan

menginvasi sel-sel darah merah. Didalam sel darah merah juga terjadi pembelahan aseksual.
5. Beberapa merozoite akan berkembang menjadi bentuk-bentuk seksual

betina dan Gametosite jantan. Gametosit ini nantinya akan dihisap kembali oleh nyamuk anopheles dan akan dimatangkan di dalam lambung nyamuk. Disini sprozoit berkembang dan akan dipindahkan ke kelenjar ludah nyamuk. Dan apabila nyamuk ini kembali menggigit manusia maka terjadilah siklus hidup plasmodium.3,4,5

III. OBAT ANTIMALARIA 1. Klorokuin Klorokuin adalah 4 aminoquinolin bersifat skizontosida darah. Secara farmakologis bekerja dengan mengikat feriprotoporfirin IX yaitu suatu cincin hematin yang merupakan hasil metabolisme hemoglobin didalam parasit. Ikatan feriprotoporfirin IX-klorokuin ini bersifat melisiskan membran parasit sehingga parasit mati.16 Klorokuin tersedia dalam bentuk tablet dan sirup klorokuin sulfat atau difosfat untuk pemberian per oral, dan larutan 8% atau 10% klorokuin difosfat untuk pemberian parentral (intramuskular). Satu tablet klorokuin mengandung 250 mg difosfat atau 204 mg klorokuin sulfat yang setara 150 mg basa. Pada pemakaian per oral, konsentrasi puncak didalam plasma dicapai dalam 2-3 jam dengan waktu paruh sebenarnya adalah 6-10 hari.1

Klorokuin adalah obat anti malaria yang paling luas pemakaiannya karena mudah diperoleh, efek samping yang minimal disamping itu harganya murah. Dosis total klorokuin adalah 25 mg basa/ kg berat badan diberi dalam 3 hari yaitu hari pertama dan kedua masingmasing 10 mg basa /kg berat badan dan pada hari ketiga 5 mg basa/kg berat dan saat ini klorokuin merupakan obat pilihan utama (fisrt line drug) untuk pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi.1,7 Mekanisme kerja klorokuin yaitu terhadap Kelangsungan hidup Plasmodium falciparum memerlukan zat makanan yang diperoleh dengan cara mencerna hemoglobin dan vacuola makanan yang bersifat asam. Hemoglobin yang dicerna selain menghasilkan asam amino yang menjadi nutrient bagi parasit, juga menghasilkan zat toksik yang disebut ferryprotoporphyrin (FP IX). Klorokuin dan antimalaria yang mengandung cincin quinolin lainnya membentuk kompleks dengan FP IX dalam vacuola. Kompleks obat-FP IX tersebut sangat toksik dan tidak dapat bergabung membentuk pigmen. Toksin kompleks obat-FP IX meracuni vacuola menghambat ambilan ( intake ) makanan sehingga parasit mati kelaparan.7,8

2.

Proguanil Proguanil adalah antagonis folat yang merintangi enzim yang mengubah asam folat menjadi asam folinat, sehingga sintesis DNA/RNA terganggu. Di beberapa daerah tropis, proguanil adalah obat pilihan untuk profilaksis malaria. Proguanil digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan klorokuin untuk profilaksis- malaria, dan yang terbaru, dalam kombinasi dengan ato- vaquone untuk pengobatan dan profilaksis malaria.7,9 Proguanil dapat diresepkan dalam semua tahap kehamilan proguanil atau dalam kombinasi dengan klorokuin. Daerah di mana klorokuin saja tidak memberikan perlindungan yang memadai. Jika resistensi parasit

kemungkinan atau telah dibuktikan, obat lain harus digunakan untuk profilaksis malaria. 9

3. Meflokuin

Meflokuine adalah obat antimalaria yang sangat efektif. Sangat berpotensial, bekerja secara long-acting, schizonticide darah yang menghancurkan bentuk erythrocytic dari semua spesies Plasmodium. Dengan dosis tunggal yang lazim, meflokuin dapat menghilangkan demam dan parasitemia pada pasien yang terinfeksi P. Falciparum resisten di daerah endemik. Obat ini juga menyebabkan penyembuhan supresi terhadap malaria oleh berbagai strain P. Falciparum. Demikian juga terhadap P. Vivax. Walaupun demikian, relaps sering terjadi beberapa waktu setelah pengobatan dihentikan.10, 11 Meflokuin diserap baik disaluran cerna dan banyak terikat pada protein plasma. Saluran cerna merupakan reservoar untuk meflokuin karena obat ini mengalami sirkulasi enterohepatik dan enterogastrik. Kadar puncak dicapai beberapa jam setelah pemberian, kemudian menurun sedikit demi sedikit selama beberapa hari dengan waktu paruh kira-kira tujuh belas hari. Kadar dalam jaringan, terutama hati dan paru, bertahan tinggi untuk beberapa lama. Obat ini dapat menimbulkan gangguan neuropsikiatrik, sedangkan efek mutagenik, karsinogenik, dan teratogenik belum ada datanya sampai saat ini.11 Meflokuin masih efektif terhadap patogen yang resisten terhadap klorokuin, kecuali untuk daerah yang jelas resistensi multidrug. Penggunaan kombinasi juga akan menunda pengembangan resistensi mefloquine dimana monoterapi tidak digunakan. Hasil dari beberapa penelitian, mengatakan penggunaan meflokuine trimester kedua dan ketiga kehamilan baik untuk pengobatan dan profilaksis.9

4.

Kinin Kinin merupakan obat anti malaria kelompok alkaloida kinkona yang bersifat skizontosida darah untuk semua jenis plasmodium manusia dan gametosida P. vivax dan P. malariae. Obat ini merupakan obat anti malaria alternatif untuk pengobatan radikal malaria komplikasi yang resisten terhadap klorokuin sulfadoksin (multidrug). falciparum tanpa dan pirimetamin-

Mekanisme kerja kina sebagai obat

antimalaria belum jelas, kina dapat membentuk ikatan hidrogen dengan DNA yang akan menghambat sintesa protein sehingga pembelahan DNA dan perubahan menjadi RNA tidak terjadi. Di Indonesia obat ini tersedia dalam bentuk tablet kina sulfat untuk pemberian peroral pada pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi . Satu tablet kina mengandung 220 mg kina sulfat . konsentrasi puncak di dalam plasma dicapai dalam waktu 1-3 jam setelah dosis pertama sedangkan konsentrasi di dalam eritrosit lebih kurang seperlima konsentrasi dalam plasma.6,11 Waktu paruh kina pada orang sehat adalah dalam 11 jam sedangkan penderita malaria tanpa komplikasi 16 jam dan setelah 48 jam konsentrasi kina dijumpai sangat sedikit sekali di dalam darah. Dosis kina sulfat untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi yang resistensi klorokuin dan pirimetamin-sulfadoksin ( multidrug ) adalah 10 mg/Kg BB / dosis 3 kali sehari selama 7 hari dan beberapa kepustakaan menyatakan bahwa dosis kina untuk Plasmodium falciparum harus dengan dosis yang cukup dan lebih besar dibanding strain lain, dimana kadarnya diperlukan sebesar 5 mg/L untuk membasmi parasit aseksual dalam darah sedang dengan konsentrasi kurang dari 2 mg/L efeknya sedikit sekali. 6,7,11

5.

Sulfadoksin Pirimetamin

Efek antimalaria pirimetamin mirip dengan efek kloroguanid tetapi lebih kuat karena bekerja langsung, waktunya pun lebih panjang. Manfaat utama pirimetamin ialah dalam pencegahan dan terapi supresi. Selain itu kombinasi pirimetamin dengan sulfonamide dan kuinin merupakan regimen terpilih untuk serangan akut malaria oleh plasmodia yang resisten terhadap klorokuin. Pengobatan supresi terhadap malaria tertiana diperoleh bila terapi diteruskan selama 10 minggu setelah pasien meninggalkan daerah endemik.7,11 Mekanisme kerja pirimetamin menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia pada kadar yang jauh lebih rendah dari pada yang diperlukan untuk menghambat enzim yang sama pada manusia. Enzim ini bekerja dalam rangkaian reaksi sintesis purin, sehingga inti pada penghambatannya menyebabkan gagalnya pembelahan

pertumbuhan skizon dalam hati. Kombinasi dengan sulfonamide memperlihatkan sinergisme karena keduanya mengganggu sintesis purin pada tahap yang berurutan. Dalam kombinasi ini hanya diperlukan dosis yang jauh lebih kecil untuk kedua komponen. Berkembangnya jalur yang resisten terhadap kedua obat pun akan dicegah dan diperlambat dengan kombinasi ini.11 Pada pengobatan dengan sulfadoksin pirimetamin tidak dapat diberikan selama triwulan pertama, pada triwulan kedua dan ketiga (sampai minggu ke-34) umumnya dianggap aman.7
6.

Artemisinin Artemisinin derivat seperti artesunat,artemeter,

dihydroartemisinin, dan artemotil adalah antimalaria yang paling ampuh. Senyawa ini menggabungkan aktivitas darah schizonticide cepat dengan indeks terapeutik yang luas. Direkomendasikan artimisin berbasis kombinasi adalah artemeter ditambah lumefantrine, artesunat ditambah

sulphadoxine / pirimetamin, artesunate ditambah amodiaquine, artesunat dan ditambah mefloquine.7,9,12 Dari penelitian yang telah dilakukan, penggunaan turunan artemisinin meningkat pada trimester kedua dan ketiga (lebih dari 1500 kehamilan terdokumentasi). Tidak ada efek buruk pada ibu atau janin. Penilitian ini menunjukkan bahwa turunan artemisinin lebih bermanfaat digunakan untuk mengobati malaria falciparum tanpa komplikasi.13
IV.

PENGOBATAN MALARIA PADA KEHAMILAN Kehamilan mengubah imunitas wanita terhadap malaria menjadi lebih rentan. Malaria dalam kehamilan terkait dengan berat badan lahir rendah, anemia, peningkatan risiko komplikasi, meningkatkan resiko abortus dan kematian. Malaria ringan biasanya tanpa gejala atau dengan gejala yang tidak spesifik.7,9 Pengobatan malaria untuk semua fase kehamilan yaitu klorokuin sebagai obat pilihan. Jika parasit nya sensitif dan jika sesuai dengan jenisnya dan beratnya infeksi malaria. Jika resistensi klorokuin parasit kemungkinan atau telah dibuktikan, obat lain harus digunakan untuk profilaksis dan pengobatan malaria.9 Organogenesis terjadi terutama pada trimester pertama, oleh karena itu menjadi perhatian terbesar, antimalaria dianggap meskipun pada perkembangan trimester sistem saraf berlanjut adalah sepanjang kehamilan. Meskipun data dari studi prospektif terbatas, obat-obatan aman pertama kehamilan kina, klorokuin, klindamisin dan proguanil. Ibu hamil pada trimester pertama dengan malaria falciparum tanpa komplikasi yang harus ia diobati dengan kina ditambah klindamisin selama tujuh hari.7,9,13

1. Pengobatan Trimester Pertama Pada Malaria Falciparum Tanpa Komplikasi Pada Kehamilan

Turunan artemisinin dapat digunakan sebagai monoterapi atau sebagai ACT (misalnya artesunat ditambah sulphadoxine / pirimetamin, artesunat ditambah mefloquine) pada trimester kedua dan ketiga kehamilan untuk pengobatan resistan terhadap malaria falciparum. Selama trimester pertama, artemisinin derivat hanya boleh digunakan jika tidak ada alternatif yang aman dan efektif. Untuk mengevaluasi perkembangan morfologi janin, pemeriksaan USG rinci dapat dipertimbangkan setelah trimester pertama paparan turunan artemisinin.9,13
2. Pengobatan Kedua dan Trimester Ketiga Pada Malaria Falciparum Tanpa Komplikasi Pada Kehamilan

Tabel 1. Pengobatan dosis terapeutik OAM dalam kehamilan Obat Anti Malaria Klorokuin 25 Dosis Oral Mg base/kg selama 3 hari (10 mg/kg hari I-II, 5 mg/kg hari III) Mg base/kg selama 3 hari Sulfadoksin: 25 mg/kg Pirimetamin: 1 mg/kg mg base/kg (dosis tunggal) 10 mg garam/kg tiap 8 jam selama 5 7 hari 10-12 mg/kg per hari selama 2-3 hari Keamanan Aman untuk semua trimester Tidak direkomendasi untuk trimester I Tidak direkomendasi untuk trimester I Tidak direkomendasi untuk trimester I Aman untuk semua Trimester Tidak direkomendasi untuk trimester I

Amodiakuin 25 Sulfadoksinpirimetamin Meflokuin 15-20 Kinin Artesunat Atau: Artemether

Catatan : 1. Pemilihan obat seimbang antara efek samping untuk ibu & janin, biaya pengobatan, efikasi obat termasuk resistensi, dan kemungkinan kepatuhan pada pengobatan. 2. Kinin dapat dikombinasikan dengan antibiotik di daerah resisten kinin
3. Kebijakan pengobatan malaria di Indonesia hanya menganjurkan

pemakaian klorokuin untuk pengobatan dosis terapeutik dalam kehamilan, sedang kinin untuk pengobatan malaria berat14

V.

KESIMPULAN Malaria pada kehamilan merupakan masalah yang serius mengingat

pengaruhnya terhadap ibu dan janin, yang bila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat dapat meningkatkan angka kematian ibu dan neonatus. Masalah diagnosis malaria menjadi hambatan karena fasilitas laboratorium yang kurang memadai terutama di puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan,

10

maka penting untuk meningkatkan kemampuan diagnosis klinis dan mengenali komplikasi diikuti dengan pengobatan yang baik dan akurat. Penanggulangan malaria dalam kehamilan dapat dimulai secara dini melalui kunjungan ANC dengan memberikan penyuluhan/pendidikan kesehatan tentang pencegahan malaria dan pengobatan profilaksis bagi yang tinggal di daerah endemis.3,8 Klorokuin masih merupakan obat terpilih untuk pengbatan malaria dalam kehamilan dan Kina untuk pengobatan malaria berat. Diperlukan sistem pelayanan kesehatan berjenjang (rujukan) dari puskesmas ke rumah sakit dengan fasilitas yang memadai untuk menangani kasus-kasus malaria berat dengan komplikasi.3,4,14

11