Anda di halaman 1dari 16

DEPARTEMEN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK


NAMA MAHASISWA N.I.M. TEMPAT PRAKTIK PEMBIMBING : : : : Aan Kuncorosasi P27226009031 RSO. PROF. DR. SOEHARSO

Tanggal Pembuatan Laporan : 23 November 2012 Kodisi/kasus I. Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM I. 1. Diagnosa Medis Post Release + skeletal traksi atropi Non union CF Femur 1/3 tengah (S) : FT B KETERANGAN UMUM PENDERITA

: Ny Suratmi : tahun : Perempuan : Islam : petani : Petingan, purworejo Gemolong Sragen : DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, radiologi, dll)

2. Catatan Klinis Pasien mondok di RSO. Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta pada tanggal 12 November 2012 dengan tindakan pemasangan skeletal traksi dari RSUD Sragen. 3. Hasil Laboratorium
( Hemoglobin Leukosit Hematokrit Erithrosit Trombosit Post Operasi November 2012) 12.6 10800 29 4,24 205000 Satuan Gr/dl mm^ 3 Vol % Juta/mm3 mm^ 3

4. Radiologi #Femur 1/3 tengah dengan overlaping Terpasang Skeletal Traksi II. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama Dan Riwayat Penyakit Sekarang (Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-faktor yang memperberat atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24 jam, stadium dari kondisi) a. Keluhan utama Nyeri di daerah bawah lutut pas didaerah yang terpasang pen dan di daerah paha sebelah kiri. b. Riwayat penyakit sekarang 2 tahun yang lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, kemudian pasien di bawa ke sangkal putung selama 5 hari. Setelah dibawa ke sangkal putung masih bisa beraktivitas normal tetapi menggunakan alat bantu seperti untuk jalan menggunakan alat bantu jalan, walaupun dengan perbedaan panjang tungkai. 4 minggu yang lalu pasien dirawat di RSUD Sragen dan dilakukan tindakan skeletal traksi. Tanggal 12 November 2012 pasien datang ke RSO dengan kaki terpasang skeletal traksi 2. Riwayat Keluarga Dan Status Sosial (Lingkungan kerja, lingkurang tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu senggang, aktivitas sosial) a. b. Riwayat keluarga : tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit seperti pasien. Lingkungan kerja : pasien adalah seorang petani

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta Hipertensi DM Trauma Dikeluhkan Disangkal (+)

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Tanda Vital (Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan) - Tekanan darah : 135/90 mmHg - Denyut nadi - Pernapasan - Temperatur - Tinggi badan - Berat badan 2. Inspeksi / Observasi Statis : 3. Terpasang skeletal traksi di tungkai bawah pasien sebelah kiri Terpasang kateter Terpasang infus pada tangan kanan Tampak adanya oedema pada lutut kanan. Tampak adanya atropi pada otot quadriceps dan hamstring Tampak terpasang elastis bandange pada paha kanan. Tampak adanya kontraktur pada tendon achiles Gerakan pada ankle joint kiri terbatas dibandingkan yang sebelah kanan. : 80 kali/menit : 20 kali/menit : 370C : 155 cm : kg

Dinamis :

Palpasi Suhu tungkai kanan dan kiri relatif sama. Terdapat nyeri tekan di sisi postero lateral paha, m. Quadriceps, dan m. hamstring Spasme m. Quadriceps, dan m. Hamstring Nyeri tekan didaerah pen kischner

Non pitting oedem daerah sekitar sendi lutut Tonus meningkat pada otot quadriceps, hamstring dan gastrocnemius sebelah kiri dibandingkan pada sisi sebelah kanan

4.

Joint Test a. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis) 1. Gerak aktif
Hip dextra Knee dextra Ankle dextra Mampu bergerak aktif tidak full ROM ada nyeri

2. Gerak pasif
Hip dextra Knee dextra Ankle dextra Mampu digerakkan , tidak full ROM ada nyeri, endfeel springy

3. Gerak isometrik melawan tahanan Pada ankle sebelah kiri mampu melawan tahanan minimal terapis dan timbul nyeri dan terjadi penurunan kekuatan otot gastroc dan tibialis anterior pada sisi sebelah kiri. Pada knee joint pasien mampu melawan tahan terapis minimal dan timbul nyeri, terjadi penerunan kekuatan otot quadriceps dan hamstring pada sisi sebelah kiri

c. Pemeriksaan Gerak Pasif Accessory 5. Muscle Test (kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi nyeri, lingkar otot) Pemeriksaan kekuatan otot dilakukan dengan MMT

Kanan HIP KNEE 4 4 ANKLE 4 4

Kelompok Otot Fleksor hip Ekstensor hip Abduktor hip Adduktor hip Eksternal rotator hip Internal rotator hip Fleksor knee Ekstensor knee Dorso fleksor ankle Plantar fleksor ankle Inversi Eversi

Kiri 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6. Neurological Test (Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll) Tes tajam tumpul tidak ada gangguan 7. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas a. Kemampuan fungsional dasar Pasien belum mampu untuk melakukan ambulasi (tidur miring ke kanan dan ke kiri), karena masih terpasang skeletal traksi. b. Aktivitas fungsional Pasien belum mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti mandi, makan, jalan, bekerja secara mandiri. c. Lingkungan aktivitas Lingkungan perawatan mendukung kesembuhan pasien.

8. Pemeriksaan Spesifik a. Pemeriksaan Nyeri dengan VAS (Verbal Analog Scale) Nyeri diam
20 mm

0 mm

100 mm

Nyeri tekan

36 mm

0 mm

100 mm

Nyeri gerak

46 mm

b. Pemeriksaan LGS dengan Goneometer


Pemeriksaan Ankle aktif Ankle pasif Dorsal dan Plantar Fleksi Dorsal dan Plantar Fleksi Kanan S : 40 0 50 S : 50 0 50

0 mm

100 mm Kiri S : 10 0 30 S : 10 0 40

c. Pemeriksaan Antropometri dengan menggunakan pita ukur di area lutut


Patokan Proksimal 6 cm 3 cm Apek Patela 5 cm 10cm Distal Kanan 35 cm 34 cm 30,5 cm 28,5 cm 27,5 cm Kiri 28 cm 25 cm 32 cm 30 cm 28 cm

d. Pemeriksaan Panjang Tungkai Patokan SIAS Tuberositas Tibia Tuberositas Tibia-Maleolus Medial Kanan 45,5 35,5 Kiri 41, 35,5

C. UNDERLYING PROCCESS (CLINICAL REASONING)

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI 1. Impairment Terdapat nyeri tekan daerah incisi pada daerah postero lateral dari paha kanan, m. Quadriceps, dan m. hamstring. Terdapat nyeri daerah otot tibialis anterior. Adanya oedema pada lutut kanan. Perbedaan panjang tungkai Keterbatasan LGS ke arah dorsal fleksi ankle Kontraktur tendon achiles Potensial penurunan kekuatan otot quadriceps, hamstring, Potensial keterbatasan gerak knee dan hip joint Potensial Komplikasi tirah baring

2. Functional Limitation Kemampuan aktivitas fungsional berkurang. Pasien belum mampu melakukan ambulasi (tidur miring kiri dan kanan), karena terbatas oleh skeletal traksi Pasien belum mampu melakukan transfer (berdiri, berjalan) secara mandiri. Personal hygiene dengan bantuan.

3. Disability / Participation restriction Pasien tidak dapat melakukan aktivitas sosial dengan baik. E. PROGRAM FISIOTERAPI 1. Tujuan Jangka Panjang Memaksimalkan aktivitas fungsional dan aktivitas kerja pasien Meningkatkan kemandirian pasien.

2. Tujuan Jangka Pendek Mengurangi nyeri tekan daerah incisi pada daerah postero lateral dari paha kanan, m. Quadriceps, dan m. Hamstring dan nyeri sekitar lutut daerah otot tibialis anteroir.. Mengurangi oedema pada lutut. Meningkatkan LGS ke arah dorsal fleksi ankle Meningkatkan kekeuatan otot. Pencegahan potensi komplikasi tiring baring lama

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi Strengthtening AGA dan AGB sebelah kanan Strengthtening otot tibialis anterior dan gastrocnemius sebelah kiri PROM Exc AROM exc Stretching tendon achiles Static kontraksi quadricep hamstring dan gluteus Breathing exc Bridging

F. RENCANA EVALUASI 1. Pemeriksaan nyeri dengan VAS 2. Pemeriksaan antropometri dengan pita ukur 3. Pemeriksaan LGS dengan goneometer 4. Pemeriksaan panjang tungkai dengan pita ukur 5. pemeriksaan kekuatan otot

G. PROGNOSIS 1. Quo ad Vitam 2. Quo ad Sanan 3. Quo ad Fungsionam 4. Quo ad Cosmeticam : Baik : Baik : Baik : Baik H. PELAKSANAAN TERAPI 1. Breathing Excercise Posisi pasien tidur terlentang Pasien diminta menarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkannya lewat mulut Diulang 8x Posisi pasien tidur terlentang Pasien diminta rileks dan terapis menggerakkan eversi, inversi, dorsal dan plantar fleksi ankle kanan. Pengulangan 2 x 10 2. Latihan Gerak Pasif

3. Latihan Gerak Aktif Resisted Posisi pasien tidur terlentang. Gerakkan aktif resisted dilakukan pada anggota gerak yang sehat, sebagai persiapan penggunaan alat bantu jalan setelah operasi dan pada otot penggerak ankle sebelah kiri. 4. Bridging Posisi pasien tidur terlentang. Pasien diminta menekuk lutut yang sehat dan mengangkat pantatnya.

Pasien diminta menahannya untuk beberapa detik dan lakukan 8x pengulangan

5. Mobilisasi Patela Posisi pasien tidur terlentang Lakukan mobilisasi patela kanan dengan translasikan ke arah medial dan lateral

6. Massage Posisi pasien tidur terlentang Lakukan petrisage di m. Quadriceps untuk mengurangi spasme. Merupakan latihan dengan mengkontrasikan otot tanpa disertai gerakan Dosis latihan stastic kontraksi 10 kali pengulangan tiap latihan, dengan penahanan 6 detik tiap kontraksi, istirahat 3 detik

7 Static Kontraksi

I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

1. Pemeriksaan nyeri dengan VAS Nyeri diam


15 mm

0 mm

100 mm

Nyeri tekan

30 mm

0 mm

100 mm

Nyeri gerak

36 mm

0 mm

100 mm

2. Pemeriksaan antropometri dengan pita ukur


Patokan Proksimal 6 cm 3 cm Apek Patela 3 cm 6 cm Distal Kanan 28 cm 25 cm 32 cm 30 cm 28 cm

3. Pemeriksaan LGS dengan goneometer


Pemeriksaan Ankle Dorsal dan Plantar Fleksi aktif S : 10 0 30 pasif S : 10 0 0

4. Pemeriksaan Panjang Tungkai Patokan SIAS Tuberositas Tibia Tuberositas Tibia-Maleolus Medial Evaluasi Post ORIF Antopometri
Patokan Proksimal 10 cm 5 cm Apek Patela 5 cm 10cm Distal Kanan 38 cm 35 cm 30,5 cm 28,5 cm 27,5 cm Kiri terpasang bandage 40 cm 37 cm 31 cm 28 cm 28 cm

Kanan 45 35,5

Kiri 44,5 35,5

LGS Hip Dekstra Aktif S 10 - 0- 130 F 35 - 0 -35 R(S 90) 45 0 - 45 Pasif S 15- 0- 130 F 35 -0-30 R(S=90) = 45-0-45 S 10-0-90 F 35-0-30 Aktif S 0 - 0- 125 Pasif S 5- 0- 125 S 0 -0-80 Aktif S 40 - 0- 50 S 10 - 0 - 30 Pasif S 50- 0- 50 S 10-0-40

sinistra Knee Dekstra sinistra Ankle Dekstra sinistra

HIP

Kanan 2

Kelompok Otot Fleksor hip

Kiri 5

KNEE ANKLE

2 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4

Ekstensor hip Abduktor hip Adduktor hip Eksternal rotator hip Internal rotator hip Fleksor knee Ekstensor knee Dorso fleksor ankle Plantar fleksor ankle Inversi Eversi

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

J. HASIL TERAPI AKHIR Seorang laki-laki bernama Ny Suratmi berusia 56 tahun dengan Mal Union fraktur femur 1/3 proksimal. Setelah mendapat penanganan fisioterapi (excersice therapy). Telah melaksanakan terapi sebanyak 6 kali dan di dapatkan hasil : a. Ada penurunan nyeri diam, nyeri tekan dan nyeri gerak b. Ada peningkatan kekuatan otot c. Ada penurunan odema d. Ada peningkatan panjang tungkai Solo, Mengetahui Pembimbing, November 2012

Praktikan

NIP. Catatan Pembimbing:

Aan Kuncorosasi NIM.P 27226009 031