Anda di halaman 1dari 47

PRESENTASI KASUS FETAL DISTRESS KALA I DENGAN KETUBAN PECAH DINI 24 JAM PADA SECUNDIGRAVIDA HAMIL POSTERM

Oleh : Anita Fatkhu R Ilma Rizkia Rahma Hariesti Yuliani B. Zanuar Ichsan Ermawati Sudarsono G0004005 G0004017 G0004108 G0005068 G0005089

Pembimbing: Dr. Glondong Sp.OG KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

2010

FETAL DISTRESS KALA I DENGAN KETUBAN PECAH DINI 24 JAM PADA SECUNDIGRAVIDA HAMIL POSTERM

ABSTRAK Sebuah kasus Fetal Distress, Kala I, KPD 24 jam pada secundigravida hamil posterm pada seorang pasien G2P1A0 27 tahun hamil 42 minggu, riwayat fertilitas baik riwayat obstetri baik, janin tunggal, intra uterine, kepala masuk panggul di H II, denyut jantung janin regular menurun, ketuban pecah dini. Sectio caesarea dilakukan atas indikasi janin yaitu fetal distress. ____________________________________________________________________ Kata kunci : fetal distress, KPD, Sectio caesarea

BAB I PENDAHULUAN Fetal distres adalah adanya suatu kelainan pada fetus akibat gangguan oksigenasi dan atau nutrisi yang bisa bersifat akut (prolaps tali pusat), sub akut (kontraksi uterus yang terlalu kuat), atau kronik (plasenta insufisiensi). KPD diduga terjadi karena adanya pengurangan kekuatan selaput ketuban, peningkatan tekanan intrauterine maupun keduanya. Sebagian besar penelitian menyebutkan bahwa KPD terjadi karena berkurangnya kekuatan selaput ketuban. Selaput ketuban dapat kehilangan elastisitasnya karena bakteri maupun his. Seperti halnya teori bagaimana terjadinya persalinan, sampai saat ini sebab terjadinya Kehamilan Lewat Bulan (KLB) belum jelas. Beberapa teori diajukan, yang pada umumnya menyatakan bahwa terjadinya KLB sebagai akibat gangguan terhadap timbulnya persalinan. Dalam kasus ini dibahas mengenai fetal distres, kala I, KPD 24 jam pada secundigravida hamil posterm.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA GAWAT JANIN INTAUTERIN (FETAL DISTRESS) Definisi Fetal distress adalah adanya suatu kelainan pada fetus akibat gangguan oksigenasi dan atau nutrisi yang bisa bersifat akut (prolaps tali pusat), sub akut (kontraksi uterus yang terlalu kuat), atau kronik (plasenta insufisiensi).1,2 Etiologi Penyebab dari fetal distress diantaranya :1 a. dan dehidrasi. b. c. d. e. Uterus : kontraksi uterus yang telalu kuat atau terlalu Plasenta : degenerasi vaskuler, hipoplasi plasenta. Tali pusat : kompresi tali pusat. Fetus : infeksi, malformasi dan lain-lain. lama, degenerasi vaskuler. Ibu : hipotensi atau syok yang disebabkan oleh apapun, penyakit kardiovaskuler, anemia, penyakit pernafasan, malnutrisi, asidosis

Pembagian gawat janin a. Gawat janin sebelum persalinan Gawat janin sebelum persalinan biasanya merupakan gawat janin yang bersifat kronik berkaitan dengan fungsi plasenta yang menurun atau bayi sendiri yang sakit.3,4 Data subyektif dan obyektif Gerakan janin menurun. Pasien mengalami kegagalan dalam pertambahan berat badan dan uterus tidak bertambah besar. Uterus yang lebih kecil daripada umur kehamilan yang diperkirakan memberi kesan retardasi pertumbuhan intrauterin atau oligohidramnion. Riwayat dari satu atau lebih faktor-faktor resiko tinggi, masalah-masalah obstetri, persalinan

prematur atau lahir mati dapat memberikan kesan suatu peningkatan resiko gawat janin.1,4 1). Faktor predisposisi Faktor-faktor resiko tinggi meliputi penyakit hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, postmaturitas, malnutrisi ibu, anemia, dan lain-lain. 2). Data diagnostik tambahan Pemantauan denyut jantung janin menyingkirkan gawat janin sepanjang (a) denyut jantung dalam batas normal (b) akselerasi sesuai dengan gerakan janin (c) tidak ada deselerasi lanjut dengan adanya kontraksi uterus. Ultrasonografi : Pengukuran diameter biparietal secara seri dapat mengungkapkan bukti dini dari retardasi pertumbuhan intrauterin. Gerakan pernafasan janin, aktifitas janin dan volume cairan ketuban memberikan penilaian tambahan kesekatan janin. Oligihidramnion memberi kesan anomali janin atau retardasi pertumbuhan. Kadar estriol dalam darah atau urin ibu memberikan suatu pengukuran fungsi janin dan plasenta, karena pembwentukan estriol memerluakn aktifitas dari enzim-enzim dalam hati dan kelenjar adrenal janin seperti dalam plasenta. HPL (Human Placental Lactogen) dalam darah ibu : kadar 4 mcg/ml atau kurang setelah kehamilan 3 minggu member kesan fungsi plasenta yang abnormal. Amniosintesis : adanya mekonium di dalam cairan amnion masih menimbulkan kontroversi. Banyak yang percaya bahwa mekonium dalam cairan amnion menunjukkan stress patologis atau fisiologis, sementara yang lain percaya bahwa fasase mekonium intrauterin hanya menunjukkan stimulasi vagal temporer tanpa bahaya yang mengancam. Penetapan

rasio lesitin sfingomielin (rasio L/S) memberikan suatu perkiraan maturitas janin. 3). Penatalaksanaan5,6,7 Keputusan harus didasarkan pada evaluasi kesehatan janin inutero dan maturitas janin. Bila pasien khawatir mengenai gerakan janin yang menurun pemantauan denyut jantung janin atau dimiringkan atau oksitosin challenge test sering memberika ketenangan akan kesehatan janin. Jika janin imatur dan keadaan insufisiensi plasenta kurang tegas, dinasehatkan untuk mengadakan observasi tambahan. Sekali janin matur, kejadian insufisiensi plasenta biasanya berarti bahwa kelahiran dianjurkan. Persalinan dapat diinduksi jika servik dan presentasi janin menguntungkan. Selama induksi denyut jantung janin harus dipantau secara teliti. Dilakukan sectio secaria jika terjadi gawat janin, sectio sesaria juga dipilih untuk kelahiran presentasi bokong atau jika pasien pernah mengalami operasi uterus sebelumnya. b. Gawat janin selama persalinan Gawat janin selama persalinan menunjukkan hipoksia janin. Tanpa oksigen yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan variabilitas dasarnya dan menunjukkan deselerasi lanjut pada kontraksi uterus. Bila hipoksia menetap, glikolisis anaerob menghasilkan asam laktat dengan pH janin yang menurun.1,2,7 1). Data subyektif dan obyektif Gerakan janin yang menurun atau berlebihan menandakan gawat janin. Tetapi biasanya tidak ada gejala-gejala subyektif. Seringkali indikator gawat janin yang pertama adalah perubahan dalam pola denyut jantung janin (bradikardia, takikardia, tidak adanya variabilitas, atau deselerasi lanjut). 3,8,9

Hipotensi pada ibu, suhu tubuh yang meningkat atau kontraksi uterus yang hipertonik atau ketiganya secara keseluruhan dapat menyebabkan asfiksia janin.1,7 2). Faktor-faktor etiologi 4,5,10 a. Insufisiensi uteroplasental akut aktivitas uterus berlebihan. hipotensi ibu. solutio plasenta. plasenta previa dengan pendarahan. b. Insufisiensi uteroplasental kronik penyakit hipertensi. diabetes mellitus. isoimunisasi Rh. postmaturitas atau dismaturitas c. Kompresi tali pusat d. Anestesi blok paraservikal 3). Data diagnostik tambahan 4,5,10 Pemantauan denyut jantung janin : pencatatan denyut jantung janin yang segera dan kontinu dalam hubungan dengan kontraksi uterus memberika suatu penilaian kesehatan janin yang sangat membantu dalam persalinan. Indikasi-indikasi kemungkinan gawat janin adalah: 1. bradikardi : denyut jantung janin kurang dari 120 kali permenit. 2. takikardi : akselerasi denyut jantung janin yang memanjang (> 160) dapat dihubungkan dengan demam pada ibu sekunder terhadap terhadap infeksi intrauterin. Prematuritas dan atropin juga dihubungkan meningkat. dengan denyut jantung dasar yang

3. variabilitas: denyut jantung dasar yang menurun, yang berarti depresi sistem saraf otonom janin oleh mediksi ibui (atropin, skopolamin, diazepam, fenobarbital, magnesium dan analgesik narkotik). 4. pola deselerasi: Deselerasi lanjut menunjukan hipoksia janin yang disebabkan oleh insufisiensi uteroplasental. Deselerasi yang bervariasi tidak berhubungan dengan kontraksi uterus adalah lebih sering dan muncul untuk menunjukan kompresi sementara waktu saja dari pembuluh darah umbilikus. Peringatan tentang peningkatan hipoksia janin adalah deselerasi lanjut, penurunan atau tiadanya variabilitas, bradikardia yang menetap dan pola gelombang sinus. Contoh darah janin memberikan informasi objektif tentang status asam basa janin. Pemantauan janin secara elektronik dapat menjadi begitu sensitif terhadapt perubahan-perubahan dalam denyut jantung janin dimana gawat janin dapat diduga bahkan bila janin dalam keadaan sehat dan hanya menber reaksi terhadap stess dari kontraksi uterus selama persalianan. Contoh darah janin diindikasikan bila mana pola denyut jantung janin abnormal atau kacau memerlukan penjelasan. Mekonium dalam cairan ketuban : arti dari mekoneum dalam cairan ketuban adalah tidak pasti dan kontroversial sementara beberapa ahli berpendapat bahwa pasase mekoneum intrauterun adalah suatu tanda gawat janin dan kemungkinan kegawatan, yang lainya merasakan bahwa adanya mekoneum tanpa kejadian asfiksia janin lainnya tidak menunjukan bahaya janin. Tetapi, kombinasi asfiksia janin dan mekoneum timbul untuk mempertinggi potensi asfirasi mekoneum dan hasil neonatus yang buruk. 4). Penatalaksanaan 4,5,10 Prinsip-prinsip umum

a. bebaskan setiap kompresi tali pusat. b. perbaiki aliran darah uteroplasental. c. menilai apakah persalinan dapat berlangsung normal atau terminasi kehamilan merupakan indikasi. Rencana kelahiran didasarkan pada faktor-faktor etiologi, kondisi janin, riwayat obstetri pasien, dan jalannya persalinan. Langkah-langkah khusus : a. posisi ibu diubah dari posisi terlentang menjadi miring, sebagai usaha untuk memperbaiki aliran darah balik, curah jantung, dan aliran darah uteroplasental. Perubahan dalam posis juga dapat membebaskan kompresi tali pusat. b. oksigen c. oksitosi diberikan dihentikan 6 liter/menit, kontraksi sebagai uterus usaha akan meningkatkan penggantian oksigen fetomaternal. karena mengganggu sirkulasi darah keruang intervilli. d. hipotensi dikoreksi dengan infus IV D5% dalam RL. Transfusi darah dapat diindikasikan pada syok hemorragik. e. pemeriksaan pervaginan menyingkirkan prolaps tali pusat dan menentukan perjalana persalinan. Elevasi kepala janin secara lembut dapat merupakan suatu prosedur yang bermanfaat. f. pengisapan mekoneum dari jalan nafasi bayi baru lahir mengurangi resiko asfirasi mekoneum. Segera setelah kepala bayi lahir, hidung dan mulut dibersikan dari mekoneum dengan kateter penghisap. Segera setelah kelahiran, pita suara harus dilihat dengan laringoskopi langsung sebagai usaha untuk menyingkirkan mekoneum dengan pipa endotrakeal.

10

B. KETUBAN PECAH DINI Definisi Ketuban pecah dini (KPD) masih merupakan suatu teka-teki di bidang obstetrik, hal ini dapat dilihat dari etiologi yang belum jelas, kesulitan dalam mendiagnosis, berhubungan dengan resiko pada ibu dan janin dan juga karena panatalaksanaannya yang bermacam-macam dan masih merupakan kontroversi. KPD dapat diartikan sebagai pecahnya ketuban pada saat fase laten sebelum adanya his. Pada persalinan yang normal, ketuban pecah pada fase aktif. Pada KPD kantung ketuban pecah sebelum fase aktif. 4,11,12 KPD terjadi pada 10 % kehamilan, dimana sebagian besar terjadi pada usia kehamilan lebih dari 37 minggu dan juga terjadi spontan tanpa sebeb yang jelas.4 Etiologi Dan Patogenesis KPD diduga terjadi karena adanya pengurangan kekuatan selaput ketuban, peningkatan tekanan intrauterine maupun keduanya. Sebagian besar penelitian menyebutkan bahwa KPD terjadi karena berkurangnya kekuatan selaput ketuban. Selaput ketuban dapat kehilangan elastisitasnya karena bakteri maupun his. Pada beberapa penelitian diketahui bahwa bakteri penyebab infeksi adalah bakteri yang merupakan flora normal vagina maupun servix. Mekanisme infeksi ini belum diketahui pasti. Namun diduga hal ini terjadi karena aktivitas uteri yang tidak diketahui yang menyebabkan perubahan servix yang dapat memfasilitasi terjadinya penyebaran infeksi. Faktor lainnya yang membantu penyebaran infeksi adalah inkompetent servix, vaginal toucher (VT) yang berulang-ulang dan koitus.4,11,12 Moegni, 1999, mengemukakan bahwa banyak teori yang menyebabkan KPD, mulai dari defek kromosom, kelainan kolagen sampai infeksi. Namun sebagian besar kasus disebabkan oleh infeksi. Kolagen terdapat pada lapisan

11

kompakta amnion, fibroblast, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) danprostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion/amnion yang menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.4 Faktor predisposisi KPD menurut Moegni, 1999 : 4 a. Kehamilan multiple b. Riwayat persalinan preterm sebelumnya c. Koitus, namun hal ini tidak merupakan predisposisi kecuali bila hygiene buruk d. Perdarahan pervaginam e. Bakteriuria f. pH vagina diatas 4,5 g. Servix yang tipis/kurang dari 39 mm h. Flora vagina abnormal i. Fibronectin > 50 ng/ml j. Kadar CRH (Corticotropin Releasing Hormone) maternal tinggi Diagnosis Diagnosis KPD dapat ditegakkan dengan beberapa cara :2,4,13,15 a. Air ketuban yang keluar dari vagina Diagnosis KPD dapat ditegakkan dengan mudah ketika ada cairan ketuban yang keluar dari vagina. Jika air ketuban tidak ada, tekanan ringan pada uterus dan gerakan janin dapat mengakibatkan keluarnya air ketuban. b. Nitrazine test pH vagina normal adalah 4,5 5,5 sedangkan air ketuban mempunyai pH 7,0 7,5, sehingga kertas nitrasin akan cepat berubah warna menjadi biru bila terkena air ketuban. Namun cairan antiseptik, urin, darah dan infeksi vagina dapat meningkatkan pH vagina dan hal ini menyebabkan hasil nitrazine test positif palsu.

12

c. Fern test Test ini positif bila didapatkan gambaran pakis yang didapatkan pada air ketuban pada pemeriksaan secara mikroskopis. d. Evaporation test e. Intraamniotic fluorescein f. Amnioscopy g. Diamine oxidase test h. Fetal fibronectin i. Alfa-fetoprotein test Komplikasi KPD dapat menyebabkan beberapa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin, diantaranya :2,3,15 a. Infeksi Infeksi korioamniotik sering terjadi pada pasien dengan KPD. Diagnosis korioamnionitis dapat dilihat dari gejala klinisnya antara lain demam (37,80C), dan sedikitnya dua gejala berikut yaitu takikardi baik pada ibu maupun pada janin, uterus yang melembek, air ketuban yang berbau busuk, maupun leukositosis. b. Hyaline membrane disease Beberapa penelitian menyebutkan bahwa hyaline memnrane disease sebagian besar disebabkan oleh ketuban pecah dini (KPD). Terdapat hubungan antara umur kehamilan denganhyaline membrane disease dan chorioamnionitis yang terjadi pada pasien dengan KPD. Pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu, angka risiko hyaline mebran disease lebih banyak dibandingkan risiko infeksi. c. Hipoplasi pulmoner Hal ini terjadi bila ketuban pecah sebelum usia kehamilan 26 minggu dan fase laten terjadi lebih dari 5 minggu yang diketahui dari adanya distress respirasi yang berat yang terjadi segera setelah lahir dan membutuhkan bantuan ventilator.

13

d. Abruptio placenta Hal ini tergantung dari progresifitas penurunan fungsi plasenta yang mengakibatkan pelepasan plasenta. Gejala klinik yang terjadi adalah perdarahan pervaginam. e. Fetal distress Hal ini dapat diketahui dari adanya deselerasi yang menggambarkan kompresi tali pusat yang disebabkan oleh oligohidramnion. Sehingga untuk mengatasinya maka dilakukan sectio cesaria, yang mengakibatkan tingginya angka section cesaria pada pasien dengan KPD. f. Cacat pada janin g. Kelainan kongenital Terapi Manajemen pada pasien dengan ketuban pecah dini tergantung dari keadaan pasien. 2,16,17 a. Pasien yang sedang dalam persalinan Tidak ada usaha yang dapat dilakukan untuk menghentikan proses persalinan dan memperlama kehamilan jika sudah ada his yang teratur dan pada pemeriksaan dalam didapatkan pendataran servix 100 % dan dilatasi servix lebih dari 4 cm. Penggunaan tokolitik tidak efektif dan akan mengakibatkan oedem pulmo. b. Pasien dengan paru-paru janin yang matur Maturitas paru janin dapat diketahui dari rasio lesitin-spingomielin, phosphatidylglycerol dan rasio albumin-surfaktan. Maturitas paru janin diperlukan untuk amniosintesis pada evaluasi awal pasien dengan ketuban pecah dini. c. Pasien dengan cacat janin Terapi konservatif dengan risiko infeksi pada ibu tidak perlu dilakukan bila janin mempunyai kalainan yang membahayakan. Namun pada janin

14

dengan kelainan yang tidak membahayakan harus diperlakukan sebagai janin normal, namun input yang tepat merupakan terapi yang sangat penting. d. Pasien dengan fetal distress Kompresi tali pusat dan prolps tali pusat merupakan komplikasi tersering ketuban pecah dini, terutama padapresentasi bokong yang tidak maju (engaged), letak lintang dan oligohidramnion berat. Jika DJJ menunjukkan pola deselerasi sedang atau berat maka pasien harus cepat diterminasi. Jika janin dalam presentasi belakang kepala, maka dapat dilakukan amnioinfusion, induksi dan dapat dilakukan persalinan pervaginam. Namun bila janin tidak dalam presentasi kepala maka terapi yang dapat dilakukan adalh section cesaria. e. Pasien dengan infeksi Pasien dengan chorioamnionitis harus dilakukan induksi bila tidak ada kontraindikasi untuk dilakukan persalinan pervaginam dan bila belum dalam persalinan. Bila ada kontraindikasi untuk persalinan pervaginam, maka dilakukan section cesaria setelah pemberian antibiotic yang dimaksudkan untuk menurunkan komplikasi pada ibu dan janin. Beberapa penelitian menyebutkan section cesaria sebaiknya dilakukan bila persalinan pervaginam tidak dapat terjadi setelah 12 jam diagnosis chorioamnionitis ditegakkan. Menurut Mansjoer, 2002 terapi ketuban pecah dini adalah :3,4,18 a. Ketubaan pecah dini pada kehamilan aterm atau preterm dengan atau tanpa komplikasi harus dirujuk ke rumah sakit b. Bila janin hidup dan terdapat prolaps tali pusat, pasien dirujuk dengan posisi panggul lebih tinggi dari badannya. Kalau perlu kepala janin didorong ke atas dengan 2 jari agar tali pusat tidak tertekan kepala janin c. Bila ada demam atau dikhawatirkan terjadi infeksi atau ketuban pecah lebih dari 6 jam, berikan antibiotik

15

d. Pada kehamilan kurang dari 32 minggu dilakukan tindakan konservatif yaitu tirah baring dan berikan sedative, antibiotic selama 5 hari, glukokortikosteroid dan tokolisis, namun bila terjadi infeksi maka akhiri kehamilan e. Pada kehamilan 33-35 minggu, lakukan terapi konservatif selama 24 jam lalu induksi persalinan. Bila terjadi infeksi maka akhiri kehamilan f. Pada kehamilan lebih dari 36 minggu, bila ada his, pimpin persalinan dan lakukan akselerasi bila ada inersia uteri. Bila tidak ada his, lakukan induksi persalinan bila ketuban pecah kurang dari 6 jam dan bishop score kuran dari 5 atau ketuban pecah lebih dari 6 jam dan bishop score lebih dari 5, section cesaria bila ketuban pecah kurang dari 5 jam dan bishop score kurang dari 5. Terapi ketuban pecah dini adalah :2,3,4 a. Terapi konservatif rawat di Rumah sakit antibiotika jika ketuban pecah lebih dari 6 jam pada umur kehamilan kurang dari 32 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi Bila umur kehamilan sudah 32-34 minggu masih keluar, maka pada usia kehamilan 35 minggu dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan Nilai tanda-tanda infeksi Pada umur kahamilan 32-34 minggu berikan steroid selama 7 hari untuk memacu kematangan paru janin dan bila memungkinkan perikasa kadar lesitin dan spingomyelin tiap minggu b. Terapi Aktif kehamilan lebih dari 36 minggu, bila 6 jam belum terjadi persalinan maka induksi dengan oksitosin, bila gagal lakukan section cesaria

16

pada keadaan DKP, letak lintang terminasi kehamilan dengan section cesaria bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi dan terminasi persalinan a. Bila bishop score kurang dari 5, akhiri persalinan dengan section cesaria b. Bila bishop score lebih dari 5, induksi persalinan dan partus pervaginam c. Bila ada infeksi berat maka lakukan section cesaria

C. HAMIL POSTERM Definisi Postterm pregnancy atau postmaturitas adalah : Kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu ( 294 hari ) atau lebih , dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata 28 hari.4,6,8 Seringkali istilah postmaturitas dipakai sebagai sinonim dismaturitas, yang sebenarnya hal ini tidak tepat. Postmaturitas merupakan diagnosis waktu yang dihitung menurut rumus Naegele, sebaliknya dismaturitas hanya menyatakan kurang sempurnanya pertumbuhan janin dalam kandungan akibat plasenta yang tidak berfungsi dengan baik, sehingga janin tidak tumbuh seperti biasa, keadaan ini dapat terjadi pada beberapa keadaan seperti hipertensi, preeklampsia, gangguan gizi maupun pada KLB sendiri. Jadi janin dengan dismaturitas dapat dilahirkan kurang bulan, genap bulan maupun lewat bulan.9,11 Istilah postmaturitas lebih banyak dipakai oleh dokter ahli Kesehatan Anak, sedang istilah post term banyak digunakan oleh dokter ahli Kebidanan. Dari dua istilah ini sering menimbulkan kesan bahwa bayi yang dilahirkan dari KLB disebut sebagai postmaturitas.4

17

Sebab terjadinya kehamilan lewat bulan Seperti halnya teori bagaimana terjadinya persalinan, sampai saat ini sebab terjadinya KLB belum jelas. Beberapa teori diajukan, yang pada umumnya menyatakan bahwa terjadinya KLB sebagai akibat gangguan terhadap timbulnya persalinan. Beberapa teori diajukan antara lain :1,2,19 a. Pengaruh progesterone : Penurunan hormon progesterone dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis menduga bahwa terjadinya KLB adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesterone. b. Teori oksitosin : Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada KLB memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan persalian dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis wanita hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu fakor penyebab KLB. c. Teori Kortisol/ACTH janin : Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai pemberi tanda untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta, sehingga produksi progesterone berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin dan tak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan. d. Syaraf uterus : Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada

18

keadaan dimana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebab terjadinya KLB. e. Heriditer. Beberapa penulis menyatakan bahwa seorang ibu yang mengalami KLB, mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan berikutnya. Mogren (1999) seperti dikutip Cunningham, menyatakan bahwa bilamana seorang ibu mengalami KLB saat melahirkan anak perempuan maka besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami KLB. Diagnosis Tidak jarang seorang dokter mengalami kesulitan dalam menentukan diagnosis KLB. Karena diagnosis ini ditegakkan berdasarkan umur kehamilan bukan terhadap kondisi dari kehamilan. Beberapa kasus yang dinyatakan sebagai KLB merupakan kesalahan dalam menentukan umur kehamilan. Lipshutz menyatakan bahwa kasus KLB yang tidak dapat ditegakkan secara pasti sebesar 22 %.1,14 Dalam menentukan diagnosis KLB disamping dari riwayat haid, sebaiknya dilihat pula dari hasil pemeriksaan antenatal. a. Riwayat haid 1,4,9 Diagnosis KLB tidak sulit untuk ditegakkan bilamana hari pertama haid terakhir (HPHT) diketahui dengan pasti. Untuk riwayat haid yang dapat dipercaya, diperlukan beberapa kriteria antara lain : Penderita harus yakin betul dengan HPHT-nya Siklus 28 hari dan teratur Tidak minum pil anti hamil setidaknya 3 bulan terakhir Selanjutnya diagnosis ditentukan dengan menghitung menurut rumus Naegele. Berdasarkan riwayat haid, seorang penderita yang ditetapkan sebagai KLB kemungkinan adalah :

19

Terjadi kesalahan dalam menentukan tanggal haid terakhir atau akibat menstruasi abnormal Tanggal haid terakhir diketahui jelas namun terjadi kelambatan ovulasi Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir dan kehamilan memang berlangsung lewat bulan ( keadaan ini sekitar 20 30 % dari seluruh penderita yang diduga KLB ).10,12

b.

Riwayat pemeriksaan antenatal 1,4,9 Test kehamilan : bila pasien melakukan pemeriksaan test imunologik sesudah terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan kehamilan memang telah berlangsung 6 minggu Gerak janin : Gerak janin atau quickening pada umumnya dirasakan ibu pada umur kehamilan 18 20 minggu. Pada primigravida dirasakan sekitar umur kehamilan 18 minggu sedang pada multigravida pada 16 minggu. Petunjuk umum untuk menentukan persalinan adalah quickening ditambah 22 minggu pada primigravida atau ditambah 24 minggu pada multiparitas Denyut jantung janin : Dengan stetoskop Laennec DJJ dapat didengar mulai umur kehamilan 18 20 minggu sedangkan dengan Doppler dapat terdengar pada usia kehamilan 10 - 12 minggu.10,11 Pernoll menyatakan bahwa pemeriksaan sbb: Telah lewat 36 minggu sejak test kehamilan positif Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler - Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali kehamilan dapat dinyatakan sebagai KLB bila didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil

20

Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan stetoskop Laennec.8

c.

Tinggi fundus uteri Dalam trimester pertama, pemeriksaan tinggi fundus uteri dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan secara berulang tiap bulan. Lebih dari 20 minggu, tinggi fundus uteri dapat menentukan umur kehamilan secara kasar. Selanjutnya umur kehamilan dapat ditentukan secara klasik maupun memakai rumus McDonald : TFU dalam cm X 8/7 menunjukkan umur kehamilan dalam minggu.10,13

d.

Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Pada trimester pertama pemeriksaan panjang kepala-tungging ( crown-rump length) memberikan ketepatan sekitar +/- 4 hari dari taksiran persalinan. Pada umur kehamilan sekitar 16 26 minggu ukuran diameter biparietal dan panjang femur memberikan ketepatan +/- 7 hari dari taksiran persalinan Beberapa parameter dalam pemeriksaan USG juga dapat dipakai seperti lingkar perut, lingkar kepala dan beberapa rumus yang merupakan perhitungan dari beberapa hasil pemeriksaan parameter seperti tersebut di atas. Taksiran persalinan tidak dapat ditentukan secara akurat bilamana BPD > 9,5 cm dengan sekali saja pemeriksaan USG ( tunggal ).13

e.

Pemeriksaan radiologi Umur kehamilan ditentukan dengan melihat pusat penulangan. Gambaran epifisis femur bagian distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32 minggu, epifisis tibia proksimal terlihat setelah umur kehamilan 36 minggu, epifisis kuboid pada

21

kehamilan 40 minggu. Cara ini sekarang jarang dipakai selain karena dalam pengenalan pusat penulangan sering kali sulit juga pengaruh tidak baik terhadap janin.13 f. Pemeriksaan cairan amnion Kadar Lesitin/spingomielin Bila kadar lesitin/spingomielin sama maka umur kehamilan sekitar 2228 minggu, lesitin 1,2 kali kadar spingomielin: 2832 minggu, pada kehamilan genap bulan ratio menjadi 2:1. Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai untuk menentukan KLB tetapi hanya digunakan untuk menentukan apakan janin cukup umur / matang untuk dilahirkan. Aktivitas tromboplasti cairan amnion (ATCA) Hastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu pembekuan darah. Aktivitas ini meningkat dengan bertambahnya umur kehamilan. Yaffe menyatakan bahwa pada umur kehamilan 41-42 minggu ACTA berkisar antara 4565 detik, pada umur kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan ACTA kurang dari 45 detik. Bila didapat ACTA antara 4246 detik menunjukkan bahwa kehaminan berlangsung lewat waktu.13 Sitologi cairan amniom Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemak dalam cairan amnion . Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10 % maka kehamilan diperkirakan 36 minggu dan apabila 50% atau lebih maka umur kehamilan 39 minggu atau lebih.1 Permasalahan kehamilan lewat bulan a. Perubahan pada plasenta

22

Disfungsi plasenta merupakan factor penyebab terjadinya komplikasi pada KLB dan meningkatnya resiko pada janin. Perubahan yang terjadi pada plasenta adalah :4,5,6 Penimbunan kalsium: Pada KLB terjadi peningkatan penimbunan kalsium, hal ini dapat menyebabkan gawat janin dan bahkan kematian janin intra uterine yang dapat meningkat sampai 24 kali lipat. Timbunan kalsium plasenta meningkat sesuai dengan progresivitas degenerasi plasenta, namun beberapa vili mungkin mengalami degenerasi tanpa mengalami kalsifikasi. Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang, keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transport dari plasenta. Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili dan infark vili. Perubahan biokimia : adanya insufisiensi plasenta menyebabkan protein plasenta dan kadar DNA di bawah normal sedangkan konsentrasi RNA meningkat. Transport kalsium tak terganggu, aliran natriun, kalium dan glukosa menurun. Pengangkutan bahan dengan berat molekul tinggi seperti asam amino, lemak dan gama globulin biasanya mengalami gangguan sehingga dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intra uterin. b. Pengaruh pada janin 4,5,6 Pengaruh KLB terhadap janin sampai saat ini masih diperdebatkan. Beberapa ahli menyatakan bahwa KLB menambah bahaya pada janin, sedang beberapa ahli lainnya menyatakan bahwa bahaya KLB terhadap janin terlalu dilebihkan. Kiranya kebenaran terletak di antara keduanya. Beberapa pengaruh KLB terhadap janin antara lain :

23

Berat janin: Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta maka terjadi penurunan berat janin. Dari penelitian Vorherr tampak bahwa sesudah umur kehamilan 36 minggu grafik rata-rata pertumbuhan janin mendatar dan tampak adanya penurunan sesudah 42 minggu . Namun seringkali pula plasenta masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat janin bertambah terus sesuai dengan bertambahan umur kehamilan. Zwerdling menyatakan bahwa rata-rata berat janin lebih dari 3600 gram sebesar 44,5% pada KLB sedangkan pada kehamilan genap bulan (KGB) sebesar 30,6 %. Vorherr menyatakan risiko persalinan bayi dengan berat lebih dari 4000 gram pada KLB meningkat 2 4 kali lebih besar dari KGB.

Sindroma postmaturitas: dapat dikenali pada neonatus dengan ditemukan beberapa tanda seperti : gangguan pertumbuhan, dehidrasi, kulit kering, keriput seperti kertas ( hilangnya lemak subkutan), kuku tangan dan kaki panjang, tulang tengkorak lebih keras, hilangnya verniks kaseosa dan lanugo, maserasi kulit terutama daerah lipat paha dan genital luar, warna coklat kehijauan atau kekuningan pada kulit dan tali pusat, muka tampak menderita dan rambut kepala banyak atau tebal. Tidak seluruh neonatus KLB menunjukkan tanda postmaturitas tergantung fungsi plasenta. Umumnya didapat sekitar 12 20 % neonatus dengan tanda postmaturitas pada KLB. Tergantung derajat insufisiensi plasenta yang terjadi tanda postmaturitas ini dapat dibagi dalam 3 stadium, yaitu : Stadium I : Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa mengelupas Stadium II : ditambah pewarnaan mekoneum pada kulit Stadium III : disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat kulit kering, rapuh dan mudah

24

Gawat janin atau kematian perinatal menunjukkan angka meningkat setelah kehamilan 42 minggu atau lebih, sebagian besar terjadi intrapartum. Umumnya disebabkan karena : 1,7,8 Makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan Insufisiensi plasenta yang berakibat : Pertumbuhan janin terhambat Oligohidramnion Hipoksia janin Aspirasi mekoneum oleh janin Cacat bawaan : terutama akibat hipoplasia adrenal dan anensefalus c. Pengaruh pada ibu4,5,6 Morbiditas / mortalitas ibu : dapat meningkat sebagai akibat dari makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang menyebabkan terjadi distosia persalinan, incoordinate uterine action, partus lama, tindakan obstetrik dan perdarahan postpartum. Aspek emosi : ibu dan keluarga menjadi cemas bilamana kehamilan terus berlangsung melewati taksiran persalinan. Komentar tetangga atau teman seperti belum lahir juga ? akan menambah frustasi ibu d. Aspek mediko legal 4,5,6 Dapat terjadi sengketa atau masalah dalam kedudukan sebagai seorang ayah sehubungan dengan umur kehamilan.1 Pengelolaan kehamilan lewat bulan meningkatkan : terjadi kompresi tali pusat, keluar mekoneum yang kental

25

KLB merupakan masalah yang banyak dijumpai dan sampai saat ini pengelolaanya masih belum memuaskan dan masih banyak perbedaan pendapat.8,9 Perlu ditetapkan terlebih dahulu bahwa setiap KLB dengan komplikasi spesifik seperti Diabetes mellitus, kelainan factor Rhesus atau isoimunisasi, preeklampsia/ eklampsia, hipertensi kronis dan lain sebagainya yang meningkatkan risiko terhadap janin, kehamilan jangan dibiarkan berlangsung lewat bulan. Demikian pula pada kehamilan dengan faktor risiko lain seperti primitua, infertilitas, riwayat obstetrik yang jelek.9 Tidak ada ketentuan atau hukum yang pasti dan perlu dipertimbangkan masing-masing kasus dalam pengelolaan KLB. Beberapa masalah yang sering dihadapi pada pengelolaan KLB antara lain :9 Pada beberapa penderita, umur kehamilan tidak selalu dapat ditentukan dengan tepat, sehingga janin bisa saja belum matur sebagaimana yang diperkirakan Sukar menentukan apakah janin akan mati, berlangsung terus atau megalami morbiditas serius bila tetap dalam rahim Sebagian besar janin tetap dalam keadaan baik dan tumbuh terus sesuai dengan tambahnya umur kehamilan dan tumbuh semakin besar Pada saat kehamilan mencapai 42 minggu, pada beberapa penderita didapatkan sekitar 70 % serviks belum matang / unfavourable / dengan nilai Bishop rendah sehingga induksi tidak selalu berhasil Persalinan yang berlarut-larut akan sangat merugikan bayi postmatur Pada KLB sering terjadi disproporsi kepala panggul dan distosia bahu ( 8% pada kehamilan genap bulan, 14% pada KLB) Janin KLB lebih peka terhadap obat penenang dan narkose

26

Bedah sesar akan menimbulkan cacad pada ibu sekarang maupun untuk kehamilan berikut ( risiko Bedah sesar 0,7% pada genap bulan & 1,3 % pada KLB) Pemecahan kulit ketuban harus dengan pertimbangan matang.

Pada oligohidramnion pemecahan kulit ketuban akan meningkatkan risiko kompresi talipusat tetapi sebaliknya dengan pemecahan kulit ketuban akan dapat diketahui adanya mekoneum amnion.12 Sampai saat ini masih terdapat perbedaan pendapat dalam pengelolaan KLB. Beberapa kontroversi ini antara lain adalah :4,5 Apakah kehamilan sebaiknya diakhiri pada usia kehamilan 41 atau 42 minggu Apakah dilakukan pengelolaan secara aktif yaitu dilakukan induksi setelah ditegakkan diagnosis KLB ataukah sebaiknya dilakukan pengelolaan secara ekspektatif yaitu menunggu dengan pemantauan terhadap kesejahteraan janin. Pengelolaan aktif: yaitu dengan melakukan persalinan anjuran pada usia kehamilan 41 atau 42 minggu terhadap janin.7 Pengelolaan pasif / menunggu / ekspektatif : didasarkan pandangan bahwa persalinan anjuran yang dilakukan semata-mata atas dasar KLB mempunyai risiko / komplikasi cukup besar terutama risiko persalinan operatif sehingga menganjurkan untuk dilakukan pengawasan terus menerus terhadap kesejahteraan janin, baik secara biofisik maupun biokimia sampai persalinan berlangsung dengan yang perlu sendirinya atau timbul indikasi untuk mengakhiri kehamilan.2 Sebelum mengambil langkah, beberapa hal diperhatikan dalam pengelolaan KLB adalah : Menentukan apakah kehamilan memang telah berlangsung lewat bulan (KLB) atau bukan. Dengan demikian penatalaksanaan ditujukan kepada dua variasi dari KLB ini. untuk memperkecil risiko dalam cairan

27

Identifikasi kondisi janin dan keadaan yang membahayakan janin . Pemeriksaan Kardiotokografi seperti nonstres test (NST) & contraction stress test dapat mengetahui kesejahteraan janin sebagai reaksi terhadap kontraksi uterus. Pemeriksaan ultrasonografi untuk menentukan besar janin, keadaan denyut jantung janin, gangguan pertumbuhan janin, jumlah dan kualitas dan derajat kematangan plasenta,

air ketuban. Beberapa pemeriksaan laborat

dapat dilakukan seperti pemeriksaan kadar Estriol Periksa kematangan serviks dengan skor Bishop. Kematangan serviks ini memegang peranan penting dalam pengelolaan KLB. Sebagian besar kepustakaan sepakat bahwa induksi persalinan dapat segera dilaksanakan baik pada usia 41 maupun 42 minggu bilamana serviks telah matang. Pada umumnya penatalaksanaan sudah dimulai sejak umur kehamilan mencapai 41 minggu dengan melihat kematangan serviks, mengingat dengan bertambahnya umur kehamilan maka janin tumbuh besar, terjadi kemunduran fungsi plasenta dan oligohidramnion. Kematian janin neonatus meningkat 5 7 % pada persalinan 42 mg atau lebih. Bila serviks telah matang ( dengan nilai Bishop > 5 ) dilakukan induksi persalinan dan dilakukan pengawasan intrapartum terhadap jalannya persalinan dan keadaan janin Bila serviks belum matang, perlu dinilai keadaan janin lebih lanjut apabila kehamilan tidak diakhiri : NST dan penilaian volume kantong amnion. Bila keduanya normal, kehamilan dibiarkan berlanjut dan penilaian janin dilanjutkan seminggu dua kali. Bila ditemukan oligohidramnion (< 2 cm pada kantong yang vertical atau indeks cairan amnion < 5 ) atau dijumpai deselerasi variable pada NST maka dilakukan induksi persalinan.

28

Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif, tes dengan kontraksi (CST) harus dilakukan. Bila hasil CST positif, janin perlu dilahirkan sedangkan bila CST negatif kehamilan dibiarkan berlangsung dan penilaian janin dilakukan lagi 3 hari kemudian.

Keadaan serviks ( Skor Bishop ) harus dinilai ulang setiap kunjungan pasien dan kehamilan harus diakhir bila serviks matang. Kehamilan lebih dari 42 minggu diupayakan diakhiri Pemantauan yang baik terhadap ibu ( aktivitas uterus ) dan kesejahteraan janin. Pemakaian continous electronic fetal monitoring sangat bermanfaat

Pengelolaan selama persalinan adalah :

Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama persalinan. Awasi jalannya persalinan Persiapan oksigen dan bedah sesar bila sewaktu-waktu terjadi kegawatan janin. Cegah terjadinya aspirasi mekoneum dengan segera mengusap wajah neonatus dan penghisapan pada tenggorokan saat kepala lahir dilanjutkan resusitasi sesuai prosedur pada janin dengan cairan ketuban bercampur mekoneum. Pengawasan ketat terhadap neonatus dengan tanda-tanda postmaturitas. Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi janin postterm sehingga setiap persalinan KLB harus dilakukan pengamatan ketat dan sebaiknya dilaksanakan di Rumah Sakit dengan pelayanan operatif dan neonatal yang memadai.1,5,10

D. SECTIO CAESAREA Bedah sesar (caesarean section ), disebut adalah juga dengan seksio sesarea (disingkat dengan sc) proses persalinan

29

melalui pembedahan dimana

irisan

dilakukan

di perut ibu

(laparatomi)

dan rahim (histerotomi) untuk mengeluarkan bayi. Bedah caesar umumnya dilakukan ketika proses persalinan normal melalui vagina tidak memungkinkan karena berisiko kepada komplikasi medis lainnya. Sebuah prosedur persalinan dengan pembedahan umumnya dilakukan oleh tim yang melibatkan spesialis kandungan, anak, anestesi serta bidan. Ada beberapa jenis bedah sesar:

Jenis klasik yaitu dengan melakukan sayatan vertikal sehingga memungkinkan ruangan yang lebih besar untuk jalan keluar bayi. Akan tetapi jenis ini sudah sangat jarang dilakukan hari ini karena sangat berisiko terhadap terjadinya komplikasi. Sayatan mendatar di bagian atas dari kandung kemih sangat umum dilakukan pada masa sekarang ini. Metode ini meminimalkan risiko terjadinya pendarahan dan cepat penyembuhannya. Histerektomi caesar yaitu bedah caesar diikuti dengan

pengangkatan rahim. Hal ini dilakukan dalam kasus-kasus dimana pendarahan yang sulit tertangani atau ketika plasenta tidak dapat dipisahkan dari rahim.

Bentuk

lain

dari

bedah

caesar

seperti bedah

sesar

ekstraperitoneal atau bedah sesar Porro.

Bedah sesar berulang dilakukan ketika pasien sebelumnya telah pernah menjalan bedah sesar. Umumnya sayatan dilakukan pada bekas luka operasi sebelumnya.

Indikasi dalam mengambil tindakan sectio caesar :

proses persalinan normal yang lama atau kegagalan proses persalinan normal (distosia) gawat janin/fetal distress Panggul sempit absolut (diameter diagonalis < 6 cm) Adanya hambatan jalan lahir (tumor pada jalan lahir, mioma cerviks, kista ovarium pada cavum douglassi, stenosis vagina/ leher rahim, dll)

30

Disproporsi kepala-panggul Ruptur uteri iminens Kepala bayi lebih besar dari normal (hidrocephalus) Memiliki penyakit tertentu ( misal : herpes genital, hipertensi, HIVAIDS) Tali pusar bayi terputus/melilit bayi Letak lintang Punya riwayat SC sebelumnya, sesuai indikasi medis. putusnya tali pusar

risiko luka parah pada rahim persalinan kembar (masih dalam kontroversi) sang bayi dalam posisi sungsang atau letak lintang kegagalan persalinan dengan induksi kegagalan persalinan dengan alat bantu (forceps atau vakum) bayi besar (makrosomia - berat badan lahir lebih dari 4,2 kg) masalah plasenta seperti plasenta previa (ari-ari menutupi jalan lahir), placental abruption atau placenta accreta) kontraksi pada pinggul sebelumnya pernah mengalami proses masalah persalinan pada penyembuhan perineum (oleh atau penyakit Crohn) sebelumnya

angka d-dimer tinggi bagi ibu hamil yang menderita sindrom antibodi antifosfolipid

31

BAB III STATUS PENDERITA

A.

ANAMNESIS Tanggal 20 Juli 2010 1. Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Status Perkawinan HPMT HPL UK Tanggal Masuk No.CM Berat badan Tinggi Badan 2. Identitas Penderita : Ny. M : 27 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : Godangan, Karangbangun, Matesih : Kawin : 20 September 2009 : 5 Juli 2010 : 42 minggu : 20 Juli 2010 : 01019443 : 70 Kg : 150 Cm

Keluhan Utama

Ingin melahirkan, perut terasa kencang-kencang 3. Riwayat Penyakit Sekarang Datang seorang G2P1A0 , 27 tahun, umur kehamilan 42 minggu kiriman bidan dengan keterangan G2P1A0 dengan KPD inpartu. Pasien

32

merasa hamil 9 bulan lebih, kenceng-kenceng teratur sudah dirasakan sejak 4 jam yang lalu, gerak janin masih dirasakan, air ketuban sudah dirasakan keluar sejak 24 hari yang lalu. Keruh dan tidak berbau. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sesak nafas Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan Riwayat Operasi 5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Mondok Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan 6. Riwayat Fertilitas : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal : Disangkal

Riwayat infertililitas (-) 7. Baik 8. Riwayat Ante Natal Care (ANC) Riwayat Obstetri

33

Teratur, pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan. Selanjutnya melakukan ANC di puskesmas. 9. 10. Riwayat Perkawinan Riwayat Haid Menarche Lama menstruasi Siklus menstruasi : 15 tahun : 7 hari : 30 hari

Menikah 1 kali, dengan suami sekarang selama 5 tahun. 11. Riwayat Keluarga Berencana

Disangkal B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Interna : : 120/80 mmHg : 88 x / menit : 37,0 0C : Mesocephal : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-) : Gld. Thyroid tidak membesar, limfonodi tidak membesar, JVP tidak tmeningkat Thorax Cor : : IC tidak tampak : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (+) Inspeksi Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi kesan lebih Tanda Vital Tensi Nadi Suhu Kepala Mata THT Leher

Respiratory Rate : 20 x/menit

34

Palpasi Perkusi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen: Inspeksi Palpasi Perkusi

: IC tidak kuat angkat : Batas jantung kesan normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : Pengembangan dada ka = ki : Fremitus raba dada ka = ki : Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-) : Dinding perut > dinding dada Stria gravidarum (+) : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar : Tympani pada bawah processus xipoideus,redup pada daerah uterus Auskultasi : Peristaltik (+) normal Genital Ekstremitas : : Lendir darah (+) ,air ketuban (+) Oedema -

Akral dingin 2. Status Obstetri Kepala Mata Wajah Leher Thorax : Mesocephal : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Kloasma gravidarum (-) : Pembesaran kelenjar tyroid (-) : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae hiperpigmentasi (+) -

Inspeksi

35

Abdomen

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terapa janin tunggal, intra uterin, memanjang, puki, preskep, kepala masuk panggul < 1/3 bagian, TFU 31 cm ~ TBJ 3000 gram, HIS (+) 2-3 x/10/20-30/kuat. Pemeriksaan Leopold I : Teraba bagian lunak kesan bokong memanjang III : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala IV : kepala masuk panggul < 1/3 bagian Perkusi : Tympani pada bawah processus xiphoideus,redup pada daerah uterus Auskultasi : DJJ (+) 7-9-10/ 6-8-9/ 6-7-10 irreguler Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (+), peradangan (-), tumor (-) Ekstremitas : Oedema II : Di sebelah kiri teraba bagian keras, rata,

akral dingin -

Pemeriksaan Dalam : VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak, mendatar, 4cm, preskep, kepala sudah

36

masuk panggul di H II, AK (+), keruh hijau, STLD (+), penunjuk belum dapat dinilai. C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah tanggal 19 Juli 2010 Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Antal Leukosit Antal Trombosit Golongan Darah Bleeding Time Clotting Time GDS Ureum Creatinin Albumin SGOT SGPT Na K Klorida HbS Ag Ewitz 2. USG Tampak janin tunggal, intrauterine, preskep, puki, DJJ (+) irreguler dengan FB BPD = 90, FL = 70, AC = 321, EFBW = 3010 g, air kawah kesan cukup, tak tampak kelainan kongenital mayor, plasenta insersi di korpus kanan, grade II. Kesan : saat ini janin dalam keadaan fetal distress. : 10,8 gr/dl : 3,46 x 106/ uL : 31,3 % : 12,4 x 103/uL : 321 x 103/uL :B : 16,9 detik : 31,4 detik :89 mg/dL : 11 mg/dL : 0,4 mg/dL : 3,7 g/dL : 12 u/L : 10 u/L : 137 mmol/L : 4,2 mmol/L : 106 mmol/L : negatif :-

37

D.

KESIMPULAN Seorang G2P1A0 , 27 tahun, umur kehamilan 42 minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat obstetri baik, teraba janin tunggal, intra uterin, preskep, puki, kepala masuk panggul <1/3 bagian, TBJ 3000 gram, HIS (+) kuat, DJJ (+) irreguler, pembukaan = 4 cm, kulit ketuban (-), air ketuban (+) hijau keruh, lendir darah (+), kepala turun di Hodge II, penunjuk belum dapat dinilai, bishop score 4, nitrasin test (+) .

E.

DIAGNOSA Fetal Distress, KPD 24 jam pada secundigravida hamil postterm dalam persalinan kala I fase aktif, persalinan berlangsung 4 jam.

F.

PROGNOSA Bayi Ibu : Malam : Dubia

Persalinan: Malam G. TERAPI Usul sectio caesaria transperitoneal emergency Siapkan resusitasi bayi Konsultasi bagian perinatologi 00.05 WIB Lahir bayi laki-laki, BB 3600 gram, 50 cm, LK/LD 35/35 cm AS 7-8-9 Anus (+) Kelainan Kongenital (-) 00.10 WIB Lahir plasenta lengkap bentuk cakram, ukuran 20x20x1,5 cm, PTP 50 cm, kalsifikasi > 50%, oksitosin II amp, meth II amp

38

02.00 WIB / 2 jam post partum Keadaan umum : Baik, cm, gizi kesan cukup Tanda vital Mata Thorax Abdomen Genital Diagnosa : T = 120/80 mmHg N = 80x/menit : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal : Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 1 jari dibawah pusat, kontraksi (+) kuat : Perdarahan (-) Lochia (+) : Fetal Distress, Kala I, KPD 24 jam pada sekundigravida hamil postterm dalam persalinan kala I fase aktif. Terapi 1. 2. 3. 4. 5. : Post SC DPH 0 Awasi keadaan umum dan tanda vital per jam hingga 6 Awasi tanda-tanda perdarahan Balance cairan per 6 jam Puasa sampai peristaltik (+) usus Medikamentosa : a) Infus RL : D5% : NaCl = 2 : 1 : 1 20 tpm b) Injeksi cefotaxim 1 g/12 jam IV skin test dulu. c) Injeksi metronidazole 500 mg/8jam d) Injeksi ketorolac 1 amp/8jam e) Injeksi tranexamat 1 amp/8 jam f) Injeksi Alinamin F `1 amp/8 jam g) Injeksi Vitamin B plex 2 cc/24 jam h) Injeksi Vitamin C 1 amp/12 jam Respiratory Rate = 20x/menit Suhu = 36,5 0C

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

jam post operasi

39

H. FOLLOW UP Tanggal 20 Juli 2010 Keadaan umum : Baik, cm, gizi kesan cukup Tanda vital Mata Thorax Abdomen Genital Diagnosa hamil postterm Terapi : Post SCTP a) Infus RL : D5% : NaCl = 2 : 1 : 1 20 tpm b) Injeksi cefotaxim 1 g/12 jam IV skin test dulu. c) Injeksi metronidazole 500 mg/8jam d) Injeksi ketorolac 1 amp/8jam e) Injeksi tranexamat 1 amp/8 jam f) Injeksi Alinamin F `1 amp/8 jam g) Injeksi Vitamin B plex 2 cc/24 jam h) Injeksi Vitamin C 1 amp/12 jam : T = 120/80 mmHg N = 80x/menit : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal : Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+) kuat : Perdarahan (-) Lochia (+) :Fetal Distress, Kala I, KPD 24 jam pada secundigravida Respiratory Rate = 18x/menit Suhu = 36,9 0C

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

40

Tanggal 21 Juli 2010 Keadaan umum : Baik, cm, gizi kesan cukup Tanda vital Mata Thorax Abdomen Genital : T = 120/80 mmHg N = 80x/menit : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal : Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 1 jari dibawah pusat, kontraksi (+) kuat : Perdarahan (-) Lochia (+) Diagnosa hamil postterm Terapi : Post SCTP DPH II a) Infus RL : D5% : NaCl = 2 : 1 : 1 20 tpm b) Injeksi cefotaxim 1 g/12 jam IV skin test dulu. c) Injeksi metronidazole 500 mg/8jam d) Injeksi ketorolac 1 amp/8jam e) Injeksi tranexamat 1 amp/8 jam f) Injeksi Alinamin F `1 amp/8 jam g) Injeksi Vitamin B plex 2 cc/24 jam h) Injeksi Vitamin C 1 amp/12 jam :Fetal Distress, Kala I, KPD 24 jam pada secundigravida Respiratory Rate = 18x/menit Suhu = 36,9 0C

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

41

BAB IV ANALISA KASUS

A.

Analisa Status Pada pembuatan status ini dijumpai beberapa kekurangan diantaranya perlunya pemeriksaan penunjang lebih lanjut (misalnya Cardiotocography), sehingga diagnosa dapat lebih tegas ditegakkan.

B.

Analisa Kasus Diagnosa : Fetal Distress, Kala I, Ketuban Pecah Dini 24 jam pada secundigravida Hamil Posterm

Fetal Distress Fetal distress dapat terjadi karena adanya gangguan sirkulasi uteroplasenter yang mengakibatkan hipoksia pada janin. Pada kasus ini, hipoksia pada janin kemungkinan bisa disebabkan oleh kehamilan postterm. Pada kehamilan postterm, plasenta sudah tidak bagus lagi sehingga terjadi gangguan sirkulasi darah dari ibu ke janin. Di samping itu fetal distress juga dapat diakibatkan oleh adanya ketuban pecah dini yang mengakibatkan air ketuban berkurang, kemudian tali pusat tertekan oleh janin sehingga janin mengalami hipoksia dan berakibat terjadi hipoksia. Fetal distress atau yang sering disebut gawat janin ditegakkan ketika ditemukan DJJ (+) 7-9-10/ 6-8-9/ 6-7-10 irreguler menurun, denyut jantung janin kurang dari 120 kali permenit. Hal ini menunjukkan hipoksia janin yang sudah tidak bisa dikompensasi lagi (distress). Diagnosa ini dapat lebih tegas lagi ditegakkan jika dilakukan pemeriksaan cardiotocography untuk pemantauan denyut jantung janin yang kontinyu dalam hubungannya dengan kontraksi uterus. Pada kasus ini diagnosa ditegakkan dari:

42

a. Anamnesa irreguler

: tidak didapatkan keterangan kuat

b. Pemeriksaan obstetri : Didapatkan DJJ (+) 7-9-10/ 6-8-9/ 6-7-10 Kami berpendapat bahwa fetal distress lebih disebabkan karena kehamilan postterm dibandingkan akibat dari ketuban pecah dini. Insufisiensi fungsi plasenta pada kehamilan postterm menyebabkan aliran nutrisi untuk janin menjadi terganggu, terutama oksigen. Hal tersebut mengakibatkan fetal distress. 2. Ketuban Pecah Dini 24 jam Diagnosis KPD dapat ditegakkan dengan mudah ketika ada cairan ketuban yang keluar dari vagina. Jika air ketuban tidak ada, tekanan ringan pada uterus dan gerakan janin dapat mengakibatkan keluarnya air ketuban. Pada kasus ini diagnose ditegakkan dari : a. Anamnesa jam yang lalu, keruh b. Pemeriksaan obstetri : pada pemeriksaan VT didapatkan kulit ketuban (-), air ketuban (+) keruh, nitrasin test (+). KPD bisa dibagi menjadi 2 menurut ada tidaknya infeksi yang menyertai, yaitu KPD infected dan KPD non infected. Tanda tanda KPD infected adalah sebagai berikut: a. b. c. Air ketuban berwarna keruh, hijau, dan berbau busuk Angka lekosit ibu > 15.000/uL Suhu tubuh ibu > 38,5 derajat celcius Pada kasus ini adalah KPD non infected karena tidak memenuhi kriteria tersebut di atas. Hamil Postterm Disebut hamil posterm apabila setelah melewati waktu hari perkiraan lahir tetap belum terjadi persalinan. Pada kasus ini diagnosa ditegakkan dari : : air ketuban sudah dirasakan keluar sejak 24

43

a. Anamnesa Didapatkan keterangan HPMT HPL UK b. Pemeriksaan Palpasi : terapa janin tunggal, intra uterin, memanjang, puki, preskep, kepala masuk panggul <1/3 bagian, TFU 31 cm ~ TBJ 3000 gram, Dengan menggunakan rumus McDonald, didapatkan umur kehamilan 42 minggu. HIS (+) 2-3 x/10/20-30/kuat. Pada kasus ini terjadi perbedaan yang signifikan antara taksiran berat janin saat pemeriksaan dengan berat janin setelah lahir. Hal tersebut dimungkinkan karena saat pemeriksaan yang dilakukan di rumah sakit, ibu telah mengalami KPD 24 jam. Sehingga tinggi fundus uteri menurun akibat berkurangnya jumlah cairan dalam rahim ibu. Hal ini menyebabkan perhitungan taksiran berta janin menjadi lebih rendah dari sebenarnya. 4. Sectio Caesarea (SC) Sectio Caesarea adalah salah satu tindakan obstetri untuk membantu mengakhiri persalinan pada keadaan dimana ibu atau janin memerlukan penyelesaian dalam waktu singkat. Kami setuju atas tindakan SC yang dilakukan pada kasus ini atas pertimbangan adanya fetal distress yang ditandai dengan bradikardi irreguler sehingga memerlukan terminasi segera untuk menyelamatkan janin. : 20 September 2009 : 5 Juli 2010 : 42 minggu

44

BAB V SARAN

Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas diperlukan pemeriksaan lebih cermat di unit pelayanan kesehatan Edukasi kepada pasien mengenai pengetahuan tentang penyakit, gejala, dan komplikasi dan penatalaksanaannya. 1. Memberikan rujukan ke puskesmas atau bidan yang mengirim dengan keterangan jika sudah ada kehamilan postdate, maka dianjurkan untuk segera mengkonsulkan ke rumah sakit agar angka kematian ibu dan anak bisa menurun.

45

DAFTAR PUSTAKA 1. Hariadi R. 2004. Ilmu Kedokteran Fetomaternal.

Edisi Perdana Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Surabaya, hal : 364-382, 392-393, 426-443 2. 3. Melfiawati S. 1994. Kapita Selekta Kedaruratan Sumapraja, S; Rachimhadhi, T. 1999. Perdarahan Obstetri dan Ginekologi, EGC, Jakarta, hal 368-371 Antepartum. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kandungan. Edisi Ketiga Cetakan Keenam. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Pp : 497521 4. Cunningham, Mac Donald, Gant, Levono, Gilstrap, Hanskin, Clark. 1997. Williams Obstretics 20th edition. Prentice-Hall International Inc. Pp : 773-818 5. 6. Connecticut. 7. Hudono, S.T; Samil, R.S. 1999. Penyakit kardiovaskuler. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Keenam. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Pp : 429-43 8. 9. Price & Wilson. 1995. Patofisiologi : Konsep Klinis Wibowo, B; Rachimhadhi, T. 1999. Pre-eklampsia Prawirohardjo, Jakarta. Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. EGC. Pp : 722-23 dan Eklampsia. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Keenam. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Pp : 281-300 10. Neville, F; Hacker, J; Geroge Moore. 2001. Esential Obstetri dan Gynecologi. Hipokrates, Jakarta. Pp : 20-30 Prawirohardjo, Jakarta. Rustam Mochtar. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Allan, H., et all. 1994. Current Obstetric & Fisiologi, Obstetri Patologi. Editor: Delfi Lutan, EGC, Jakarta. Pp: 269-72 Ginecologic Diagnosis and Treatment. 8th edition. Appleton, Norwak,

46

11.

Himpunan Kedokteran Feto Maternal POGI. 2005.

Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam Kehamilan di Indonesia. Edisi Kedua. Kelompok Kerja Penyusunan Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam Kehamilan di Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal POGI. Pp : 1-9 12. Sumapraja, S; Rachimhadhi, T. 1999. Infertilitas. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Keenam. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Pp : 365-76 13. M. Dikman Angsar. 1995. Kuliah Dasar Hipertensi dalam Kehamilan (EPH Gestosis). Lab UPF Obstetri dan Ginekologi FK UNAIR/ RSUD Dr. Soetomo, Surrabaya. Pp : 19-41 14. RSUD dr Moewardi. 2004. Protap Pelayanan Profesi Kelompok Staf Medis Fungsional Obstetri & Ginekologi. RSUD dr Moewardi, Surakarta. Pp : 15-7 15. Husodo, L. 1999. Pembedahan dengan Laparotomi. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Keenam. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Hal : 863-870 16. 17. Abdul Bari, S. 2003. Standar Pelayanan Medik Danforth's Obstetrics and Gynecology, 9th Ed: Obstetri dan Ginekologi. PB POGI, FKUI, Jakarta. Pp : 35-45 James R., Md. Scott, Ronald S., Md. Gibbs, Beth Y., Md. Karlan, Arthur F., Md. Haney, David N. Danforth By Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 9th edition. 18. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics 2nd edition (May 2002): By Brandon J., Md. Bankowski (Editor), Amy E., MD Hearne (Editor), Nicholas C., MD Lambrou (Editor), Harold E., MD Fox (Editor), Edward E., MD Wallach (Editor), The Johns Hopkins University Department (Producer) By Lippincott Williams & Wilkins Publishers

47

Anda mungkin juga menyukai