Anda di halaman 1dari 26

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM

: MOHD SAFWAN BIN MOHD NOOR : 11-2009-096

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : dr. BENYAMIN S.TAMBUNAN sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Tn. O Jenis kelamin : Lelaki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan No. CM : Islam : SMA : 00-05-71-19

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 07/08/1984 Status perkawinan Pekerjaan Alamat :Menikah : Pelaut lepas : JL Papaya, No. 49

A. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 07/12/2009 Jam: 11:00

Keluhan Utama: Sesak nafas sejak 2 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang: 2 minggu SMRS, Os mengeluh sesak nafas setelah batuk-batuk terutama waktu malam. Os berasa seperti ada yang menganjal sewaktu os tarik nafas sehingga nafasnya menjadi pendek dan cepat. Os coba beristirahat dan berbaring tetapi sesak nafasnya bertambah parah sewaktu berbaring. Sesak nafasnya berkurang jika Os duduk atau berdiri. Pada waktu malam, sesak yang dirasakan Os bertambah berbanding dari siang hari. Os berasa sulit untuk tidur karena sesaknya bertambah apalagi jika dia berbaring. Os 1

membutuhkan 3 bantal untuk meninggikan kepala dan badannya seperti posisi duduk barulah Os bisa tidur. Dalam masa 2 minggu ini, Os tidak bekerja karena badannya terasa lemas dan tidak kuat untuk berjalan. Os mengaku sejak dia sesak nafas, untuk berjalan ke kamar kecil saja dia sudah ngos-ngosan dan harus dibantu oleh isterinya. Setelah istirahat, ngos-ngosannya hilang. Keluhan batuk Os tidak terlalu sering, hanya pada waktu malam kekerapan batuk Os bertambah. Os mengaku batuknya tidak berdahak tetapi kadang-kadang terdapat sedikit dahak berwarna hitam dalam jumlah yang sedikit. Setelah Os batuk-batuk, sesak nafasnya bertambah.. Os menyangkal adanya nyeri seperti ditususk-tusuk atau ditekan pada dada. Os juga menyangkal kakinya bengkak. Buang air besar Os lancar, 2 kali sehari warna kuning coklat dengan konsistensi lunak. Buang air kecil Os lancar, 3 kali warna kuning keruh dengan jumlah kurang lebih 1 gelas setiap kali buang air kecil.

1 minggu SMRS, sesak nafas yang dirasakan bertambah parah terutama pada waktu malam. OS mengeluh badannya lemas dan nyeri pada kedua pinggang dan sering berkemih waktu malam sehingga 5 kali pada malam hari warnanya kuing keruh. Os menyangkal rasa nyeri waktu berkemih, rasa tidak lampias dan tidak berwarna merah atau coklat seperti warna teh. Os juga menyangkal demam, mual dan muntah. Buang air besar Os lancar, 2 sehari warna kuning coklat dengan konsistensi lunak.

3 hari SMRS, kondiri Os semakin memburuk. Sesak nafas dan batuknya bertambah parah dan Os hampir tidak bisa tidur sama sekali karena keluhan itu sehingga 1 hari SMRS, Os memutuskan untuk pergi ke IGD RSUD Koja untuk berobat.

Os menceritakan sejak 3 tahun yang lalu, dia mengetahui tekanan darahnya tinggi sewaktu pemeriksaan kesehatan di tempat kerjanya karena dia sering mengeluh pusing berdenyut waktu bekerja. Pada waktu itu, tekanan darahnya 170/100. Dokter perusahaan di tempat kerjanya memberikannya obat Captopril dan Os rutin minum obat itu untuk 30 hari. Setelah obatnya habis, Os tidak lagi minum obat tersebut. 4 bulan yang lalu, Os pernah dikirim ke IGD rumah sakit swasta karena Os pingsan setelah sesak nafas 1 minggu sebelumnya dan dirawat di ICCU karena sakit jantung. Os juga menceritakan di 2

RS tersebut, dia juga dirawat karena penyakit ginjal dan terdapat batu di ginjalnya. Os diberi obat setelah 1 minggu di rawat di rumah sakit tersebut tetapi 1 bulan terakhir Os sudah tidak kontrol dan obatnya sudah habis. Os juga mengaku kedua orang tuanya ada sakit darah tinggi.

Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( + ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( + ) Influenza ( + ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( + ) Hipertensi ( +) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan Riwayat Keluarga

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

Hubungan

Umur (tahun)

Jenis Kelamin L P L

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara 60 28, 20, 17,15 Anak-anak 2

Meninggal Meninggal Meninggal Menderita hipertensi Sehat

Sakit tua Sakit paru-paru Stroke + hipertensi -

P P,L,L,P

Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung +

Ya + + + + +

Tidak

Hubungan

Ayah, Ibu + + +

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( + ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( - ) Lain-lain

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( + ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Selaput ( - ) Lidah ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru) ( - ) Nyeri dada ( + ) Berdebar ( + ) Ortopnoe ( + ) Sesak napas ( + ) Batuk darah ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah 5

( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Perut membesar

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna ter ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat

Katamenia ( - ) Leukore ( - ) Lain-lain ( - ) Perdarahan

Haid ( - ) Haid terakhir ( - ) tidak ( - ) Gangguan Haid ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Nyeri ( - ) Pasca Menopause ( - ) Menarche ( - ) Gejala Klimakterium

Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri) 6

Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi kapan (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 85 : 96 : 76

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun Naik ( ) ( ) ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( - ) Di rumah Ditolong oleh : ( + ) Dokter ( - ) Lain-lain ( + ) Rumah Bersalin ( + ) Bidan ( - ) RS Bersalin ( - ) Dukun

Riwayat Imunisasi ( + ) Hepatitis ( + ) Polio ( + ) BCG ( + ) Tetanus ( + ) Campak ( + ) DPT

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan :3x : Porsi normal : Bervariasi : Baik 7

Pendidikan ( - ) SD ( + ) SLTP ( - ) SLTA ( - ) Sekolah Kejuruan ( - ) Akademi

( - ) Universits( - ) Kursus

( - ) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

A. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasn (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa : : : : : : : : : : : : : : 172 cm 76 kg 220/140 mmHg 116 x/menit 37,3oC 28 x/menit Thorako-Abdominal Obesitas ( BMI = 25,7 ) Compos Mentis Tidak ada Tidak ada Piknikus Normal Aktif 25 tahun

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar : biasa : wajar

Kulit Warna Jaringan parut : : coklat Merata Hangat + Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab / kering Turgor Ikterus : : -

Pertumbuhan rambut : Suhu raba Keringat :

: kolateral : Lembap : : : Baik -

Umum: Setempat:

Lapisan lemak Lain-lain

: :

Tebal -

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula : dbn : dbn Leher Ketiak : dbn : tidak dilakukan Lipat paha : tidak dilakukan

Kepala Ekspresi wajah Rambut : baik : hitam merata Simetri muka : simetris : teraba

Pembuluh darah temporal

Mata Exophthalmus Kelopak Konjungtiva Sklera : Tidak ada : Normal : Anemis pada kedua mata : Tidak ikterik Enopthalmus Lensa Visus Gerakan mata Tekanan bola mata 9 : Tidak ada : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan :N :N

Lapangan penglihatan : Tidak dilakukan

Deviatio konjungae

:-

Nystagmus

:-

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : Tidak ditemukan : Normal : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan : Tidak ditemukan Perdarahan : Tidak ditemukan

Mulut Bibir : Tidak sianosis Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1/T1 tenang : Normal

Langit-langit : Tidak hiperemis Gigi geligi Faring Lidah : Tidak ada karies gigi : Tidak hiperemis : bersih

: Tidak ditemukan : Normal

Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe :5+0 : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran

Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada : Pectus pectinatum : Tidak terlihat dilatasi : Tidak ada

Paru-paru Depan Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Belakang

Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Benjolan (-), nyeri tekan (-) 10 Benjolan (-), nyeri tekan (-).

Fremitus taktil simetris Kanan Kiri Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Fremitus taktil simetris Sonor Sonor Vesikuler, Tidak terdengar Kiri Auskultasi Kanan ronkhi, Tidak terdengar Wheezing Vesikuler, Tidak terdengar ronkhi, Tidak terdengar Wheezing

Fremitus taktil simetris Benjolan (-) , nyeri tekan (-). Fremitus taktil simetris Sonor Sonor Vesikuler, Tidak terdengar ronkhi, Tidak terdengar Wheezing Vesikuler, Tidak terdengar ronkhi, Tidak terdengar Wheezing

Perkusi

Jantung Inspeksi Palpasi Tidak tampak pulsasi iktus kordis Pulsasi iktus kordis teraba pada linea midclavikula kiri, sela iga V 2 jari lateral linea midsternal kiri, sebesar 2,5 cm Perkusi Batas atas Batas kiri : ICS II 1 jari medial dari linea midclavikula kiri. : ICS V 3 jari lateral linea midclavicula kiri.

Batas kanan : ICS IV, linea sternal kanan. Auskultasi BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi

11

Perut Inspeksi Dinding perut Hati Palpasi Limpa Ginjal Lain- lain Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut Timpani-redup , Shiffting dullness (-), nyeri ketok contovertebral( -) Bising usus (+) ( 10x ) Dalam batas normal Warna kulit coklat, tidak ada jaringan parut dan striae, tidak ada pelebaran vena Supel, Buncit, nyeri tekan epigastrium (-) ,massa (-) Tidak teraba pembesaran hati Tidak teraba pembesaran hati Ballotement -/-

Alat kelamin ( Tidak dilakukan pemeriksaan)

Anggota gerak Kanan Lengan Otot Sendi Gerakan Kekuatan Lain lain Tungkai dan kaki Luka Varises Otot Tonus Normotonus Normotonus Tonus Massa Normotonus Normal Aktif Aktif +5 Akral hangat Normotonus Normal Aktif Aktif +5 Akral hangat Kiri

12

Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain lain Refleks Bisep Refleks tendon Trisep Patella Achilles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis

Normal Aktif Aktif +5 -

Normal Aktif Aktif +5 -

+ + + + Tidak dilakukan + -

+ + + + Tidak dilakukan + -

Colok dubur (atas indikasi) Tidak dilakukan pemeriksaan.

LABORATORIUM RUTIN ( 07/12/2009) Hb Leukosit Trombosit Ht Ureum Kreatinin : 7,2 g/dL : 26.800 /uL : 178.000 : 19 % : 139 : 2,3

13

Ringkasan

Seorang lelaki 25 tahun datang dengan keluhan sesak nafas 2 minggu SMRS disertai batuk malam hari tidak berdahak dan sedikit darah. Ortopnea (+), paroksismal nokturnal dispnea (+), dipneu deffort (+), lemas, nyeri pada pinggang dan BAK lebih 5 kali waktu malam. Pusing berdenyut (+). Riwayat hipertensi (+), sakit jantung (+) dan sakit ginjal (+). Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis pada kedua belah mata, JVP 5+0 cmH2O, tidak terdengar ronkhi dan tidak terdengar bunyi gallop. TD: 220/140 mmHg, nadi 110 x/mnt, suhu 37,5 oC dan RR: 30x/mnt. Pada hasil laboratorium, didapatkan jumlah Hb: 7,2 g/dL, leukosit: 26.800 /uL, ureum : 139 dan kreatinin: 2,3

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis 1. Congestive heart failure e.c. Hipertensive heart disease (NYHA class III) Dasar diagnosis: 3 kriteria mayor ( ortopnea, paroksismal nokturnal dipnea, JVP 5-0 cmH2O) dan 2 kriteria minor ( batuk malam dan dipneu deffort) dari kriteria Framingham, TD: 220/140 mmHg, riwayat hipertensi tidak terkontrol dan riwayat sakit jantung.

2. Acute on Chronic kidney disease stage 3 e.c. infeksi saluran kemih Dasar diagnosis: lemas, sesak nafas, ada anemia, nyeri pada pinggang, , ada riwayat sakit ginjal ,leukositosis: 26.800 /uL, ureum: 139 dan

kreatinin : 2,3 CCT=52,3, riwayat sakit ginjal 4 bulan lalu.

3. Hipertensi esensial grade 2 tidak terkontrol Dasar diagnosis: Pusing berdenyut, TD: 220/140 mmHg, riwayat minum obat hipertensi tidak teratur, riwayat orang tua menderita hipertensi, obesitas.

14

4. Anemia e.c. Chronic kidney disease Dasar diagnosis: Konjungtiva anemis pada kedua belah mata, Hb: 7,2 g/dL, riwayat sakit ginjal 4 bulan yang lalu.

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial 1. Congestive heart failure e.c. Coronary atherosklerosis disease Yang tidak mendukung: tidak ada nyeri seperti ditusuk atau ditekan pada dada yang menunjukkan adanya infark atau iskemi pada jantung.

2. A) Acute renal failure e.c. infeksi saluran kemih Yang tidak mendukung: ada riwayat sakit ginjal 4 bulan yang lalu.

B) Acute renal failure e.c. batu ginjal. Yang mendukung: ada nyeri pada pinggang dan pernah dirawat karena batu ginjal. Yang tidak mendukung: tidak ada hematuria, belum ada hasil foto BNOIVP dan USG ginjal.

3. Hipertensi sekunder e.c. CKD Yang tidak mendukung: Riwayat hipertensi 3 tahun yang lalu.

4. A) Anemia e.c. defisiensi besi. Yang tidak mendukung: Intake cukup, belum ada data lab tentang SI. B) Anemia e.c. occult bleeding. Yang tidak mendukung: belum ada data tentang urin lengkap.

15

Pemeriksaan yang dianjurkan 1. Ro thorax: melihat kardiomegali, hipertrofi ventrikel kiri dan udema paru untuk menegakkan Congestive heart failure e.c. Hipertensive heart disease 2. EKG: Untuk menunjukkan etiologi gagal jantung seperti hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda infark, iskemia dan aritmia untuk menegakkan CHF e.c. HHD dan mengingkirkan CHF e.c. CAD. 3. Serum cardiac biomarkers: CK CK-MB dan Troponin untuk menyingkirkan CHF e.c. CAD. 5. Periksa SI untuk menyingkirkan DD anemia e.c. defisiensi besi. 4. Periksa AGD dan elektrolit karena pada CKD biasanya disertai dengan asidosis metabolik dan ganguan elektrolit. 5. Periksa darah lengkap diulang per 24 jam untuk memantau kadar Hb dan leukositosis. 6. Periksa kadar ureum dan kreatinin darah per 24 jam untuk memantau progresifitas CKD. 7. Periksa urin lengkap untuk melihat tanda-tanda infeksi dan pendarahan. 8. Kultur urin untuk menegakkan diagnosa infeksi saluran kemih. 9. Periksa tes resistensi kuman untuk mencari antibiotik yang spesifik. 6. Periksa lipil profil untuk menyingkirkan DD CHF e.c. CAD. Iya juga dilakukan karena pada hipertensi sering disertai dengan peningkatan kadar kolesterol total, LDL dan triglesirida dan penurunan HDL. 7. Periksa kadar asam urat darah pada CKD dan hipertensi sering disertai dengan peningkatan kadar asam urat. 8. Foto BNO untuk melihat batu ginjal. 9. USG ginjal untuk melihat batu ginjal, hidronefrosis dan melihat tingkat keparahan pada CKD.

16

Penatalaksanaan

Non medikamentosa Edukasi tentang aktivitas seharian dan pekerjaan harus sesuai dengan kemampuan fisik agar beban jantung dapat dikurangkan. Posisi duduk. Diet rendah garam (1g/hari) dan rendah protein serta pengurangan kalori untuk mengatasi obesitas. Diet rendah protein 0,6 g/ kgbb/ 24 jam = 45,6 g Asupan air dibatasi 500cc per hari (kurang lebih 2 gelas air) Pasang foley catheter untuk memastikan balance cairan negatif. Olahraga teratur disesuaikan dengan kemampuan fisik.

Medikamentosa 1. O2 kanul 5L/mnt 2. IVFD Ringer Laktat I kolf/24 jam untuk drug line dan untuk memastikan balance cairan negatif. 3. Injeksi Lanoxin 0,25 mg/ 8 jam (1/2 ampul) iv diencerkan, jika heart rate menurun dibawah 100 x/mnt, diganti dengan Digoksin oral 1 x 0,25 mg (1 x 1 tab). Injeksi Furosemid 80mg IV Aspar K 3 x 1 (300mg) tab Bisoprolol fumarate 1 x 5 mg po, lebih kardioselektif pada pasien dengan takikardia. Losartan 1 x 1 amp (50 mg) iv Bicnat 3 x 1 tab po Aminoval 3 x 1 tab po Cefoperazone 2 x 1 g iv, diganti dengan antibiotik yang spesifik jika hasil tes resistensi kuman telah diperolehi. Rencana tranfusi darah PRC jika didapatkan penurunan kadar Hb lebih dari 2 kali pada pemeriksaan darah lengkap. 17

Pencegahan Primer : Diet yang seimbang dan olahraga yang teratur untuk mencegah obesitas dan mencapai berat badan ideal. Sekunder : Mengendalikan tekanan darah dengan minum obat hipertensi dengan teratur. Memperlambat progresifitas CKD. Membatasi aktivitas fisik. Diet rendah garam. Diet rendah protein. Atasi asupan cairan. Tersier: Transplantasi jantung. Transplantasi ginjal. penurunan GFR untuk memperlambat

Prognosis NYHA mengklasifikasikan gagal jantung berdasarkan gejala dan jumlah tenaga yang dibutuhkan untuk mengakibatkan gejala tersebut. 1. Kelas I: tak ada limitasi. Aktivitas fisik biasa tidak sebabkan kelelahan, dyspnea, atau pelpitasi 2. Kelas II: sedikit limitasi aktivitas fisik. Os saat istirahat tak ada keluhan. Aktivitas fisik umum sebabkan kelelahan, palpitasi, dyspnea, atau angina. 3. Kelas III: limitasi berat aktivitas fisik. Walaupun os dapat beristirahat, aktivitas ringan dapat sebabkan kelelahan, dyspnea, palpitasi, atau angina. 4. Kelas IV: Simptomatik saat istirahat. Aktivitas fisik apapun sebabkan gejala-gejala.

Ad vitam Ad functionam Ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia : dubia ad bonam 18

SOAP.

08/12/09

S:

Keluhan sesak nafas masih ada, tidak bertambah dan tidak berkurang, masih tidak

bisa tiduran karena sesak bertambah pada posisi berbaring, masih mengeluh batuk berdarah tetapi sudah berkurang batuknya, masih mengeluh lemas, nyeri pada pinggang bertambah. Pusing sudah tidak ada. BAB lancar 2x/hari, warna kuning coklat, konsistensi lunak. BAK 4x/hari, warna kuning keruh.

O:

TD: 200/130 mmHg N: 106 x/mnt P: 28 x/mnt S: 37,0 oC

PF: Mata: Konjungtiva anemis pada kedua mata, sklera tidak ikterik. Paru: Suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi dan tidak terdengar wheezing. Leher: JVP 5 + 0 Jantung: Bunyi jantung I dan II murni regular, tidak terdengar murmur, tidak terdengar gallop. Abdomen: Buncit, bising usus (+) 8x/ mnt, nyeri tekan (-), Shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-). Ekstremitas: Tidak ada edema , dan akral hangat pada keempat ekstremitas.

Pemeriksaan penunjang: Hasil Foto rontgen: ( 07/12/09) Kesan: Gambaran edema paru, CTR> 50% dan gambaran boot-shaped sugesti kardiomegali dengan pembesaran ventrikel kiri. Hasil EKG : ( 07/12/09) Kesan: irama sinus, HR: 128 sugesti sinus takikardia, tidak ada tanda19

tanda pembesaran ventrikel, dan tanda-tanda infark. Hasil laboratorium: ( 07/12/09) Darah lengkap: Hb : 6,1 (menurun)

Leukosit: 28 200 (meningkat) Ht : 18 (menurun sedikit)

Trombosit: 192.000 (normal) Elektrolit: Na K Cl : 127 (menurun) : 2,06 (menurun) : 109 (normal)

Analisa Gas Darah pH : 7,493

PCO2 : 26,8 (menurun) PO2 BE : 61,3 (menurun) HCO3 : 20,1 (menurun) : -3,2 (meningkat) O2 saturasi : 93,7 Enzim jantung: CK-MB: 13 (normal) Troponin T kualitatif: negatif (normal) A: 1. CHF e.c. HHD ditegakkan dengan terlihat gambaran edema paru, kardiomegali dan LVH pada foto rontgen, sinus takikardi pada EKG, dan DD CHF e.c. CAD tersingkir karena tidak ada tanda-tanda infark pada EKG dan kadar enzim jantung CKMB dan Troponin T normal. Terapi dilanjutkan. 2. Acute on CKD stage 3 e.c. ISK belum ada data baru tentang funsi ginjal, leukosit meningkat menunjukkan ISK belum teratasi. Terapi dilanjutkan dan pantau kadar leukosit, jika tidak membaik, dosis Cefoperazone dinaikkan kepada 2 x 2 g iv. 20

3. Asidosis metabolik terkompensasi, dasar: dari hasil AGD, pH normal, HCO3 menurun, PCO2 menurun, BE meningkat, tidak diindikasikan koreksi dengan bicnat iv. Teapi dilanjutkan dengan bicnat tab PO, pantau AGD. 4. Hipertensi esensial grade 2 ada perbaikan karena TD sudah menurun tetapi belum teratasi, target TD 120/80 mmHg, terapi diteruskan. 5. Anemia e.c. CKD memburuk, rencana tranfusi PRC jika kadar Hb turun lagi, DD belum tersingkir karena belum ada data tentang SI dan urin lengkap. 6. Hiponatremia, dasar: kadar Na: 127 7. Hipokalemia, dasar: kadar K: 2,06

P: Periksa darah lengkap, fungsi ginjal, elektrolit, AGD, urin lengkap dan SI. O2 kanul 5L/mnt IVFD Ringer Laktat I kolf/24 jam Injeksi Lanoxin 0,25 mg/ 8 jam (1/2 ampul) iv Injeksi Furosemid 80mg iv Aspar K 3 x 1 (300mg) tab Bisoprolol fumarate 1 x 5 mg po Losartan 1 x 1 amp (50 mg) iv Bicnat 3 x 1 tab po Aminoval 3 x 1 tab po Cefoperazone 2 x 1 g iv Diet rendah garam, rendah protein dan rendah kalori, asupan air minum dibatasi kepada 2 gelas sehari.

21

09/12/09

S:

Keluhan sesak nafas masih ada tetapi sudah berkurang, sudah bisa tiduran dan

berbaring, tidak lagi batuk-batuk, sudah tidak berasa lemas, masih berasa nyeri pada pinggang. BAB lancar 2x/hari, warna kuning, konsistensi keras. BAK 3x/hari, warna kuning keruh.

O:

TD: 180/140 mmHg N: 84 x/mnt P: 18 x/mnt S: 37,2 oC

PF: Mata: Konjungtiva anemis pada kedua mata, sklera tidak ikterik. Leher: JVP 5-1 Paru: Suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi dan tidak terdengar wheezing. Jantung: Bunyi jantung I dan II murni regular, tidak terdengar murmur, tidak terdengar gallop. Abdomen: Buncit, bising usus (+) 12x/ mnt, nyeri tekan (-), Shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-). Ekstremitas: Tidak ada edema , dan akral hangat pada keempat ekstremitas.

Pemeriksaan penunjang:

Hasil laboratorium: ( 08/12/09) Darah lengkap: Hb : 5,8 (menurun)

Leukosit: 20 100 (menurun) Ht : 18 (menurun sedikit)

Trombosit: 182.000 (normal)

22

Fungsi ginjal: Ureum: 127 (menurun) Kreatinin: 1,7 (menurun) Urin lengkap: Darah samar: +3 Nitrit: +1 Epitel: +1 Bakteri: +1

A: 1. CHF e.c. HHD mengalami perbaikan karena sesak nafas berkurang, sudah tidak orthopnea, tidak batuk malam, terapi diteruskan, Injeksi Lanoxin 0,25 mg/ 8 jam (1/2 ampul) iv diganti dengan Digoksin oral 1 x 0,25 mg (1 x 1 tab) karena HR dibawah 100 x/mnt. 2. Acute on CKD stage 3 e.c. ISK ada perbaikan karena kadar ureum dan kreatinin berkurang, CCT=71,41, menjadi CKD stage 2. Terapi dilanjutkan dan pantau kadar leukosit. 3. Asidosis metabolik terkompensasi belum ada data baru, terapi diteruskan dan pantau hasil AGD. 4. Hipertensi esensial grade 2 ada perbaikan karena TD sudah menurun tetapi belum teratasi, target TD 120/80 mmHg, terapi diteruskan. 5. Anemia e.c. CKD memburuk, diperberat dengan anemia e.c. occult bleeding, indikasi tranfusi PRC 500 cc, periksa kadar Hb setelah tranfusi. 6. Hiponatremia, belum ada data baru. 7. Hipokalemia, belum ada data baru.

P: 1. Periksa darah lengkap, fungsi ginjal, elektrolit, AGD, dan SI. 2. O2 kanul 5L/mnt 3. IVFD NaCl 0,9% I kolf/24 jam 4. Digoksin 1 x 0,25 mg tab po 23

Injeksi Furosemid 80mg iv Aspar K 3 x 1 (300mg) tab Bisoprolol fumarate 1 x 5 mg po Losartan 1 x 1 amp (50 mg) iv Bicnat 3 x 1 tab po Aminoval 3 x 1 tab po Cefoperazone 2 x 1 g iv Diet rendah garam, rendah protein dan rendah kalori, asupan air minum dibatasi kepada 2 gelas sehari. Tranfusi PRC 500cc, sehingga target Hb > 10 g/dL

10/12/09

S:

Tidak lagi mengeluh sesak nafas, nyeri pada pinggang sudah berkurang. Tidak

ada keluhan lain. BAB lancar 1 x/hari, warna kuning coklat, konsistensi lunak. BAK 4x/hari, warna kuning keruh.

O:

TD: 160/100 mmHg N: 84 x/mnt P: 20 x/mnt S: 36,6 oC

PF: Mata: Konjungtiva anemis pada kedua mata, sklera tidak ikterik. Leher: JVP 5-1 Paru: Suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi dan tidak terdengar wheezing. Jantung: Bunyi jantung I dan II murni regular, tidak terdengar murmur, tidak terdengar gallop. Abdomen: Buncit, bising usus (+) 10 x/ mnt, nyeri tekan (-), Shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-). Ekstremitas: Tidak ada edema , dan akral hangat pada keempat ekstremitas. 24

Pemeriksaan penunjang:

Hasil laboratorium: ( 08/12/09) Darah lengkap: Hb : 6,2 (meningkat)

Leukosit: 17 100 (menurun) Ht : 32 (meningkat)

Trombosit: 225.000 (normal) Kimia darah: Asam urat: 14,3 (meningkat) Trigliserida: 171 (meningkat) LDL kolesterol : 92 (normal) HDL kolesterol: 38 (normal)

A: 1. CHF e.c. HHD mengalami perbaikan karena sesak nafas tidak ada. O2 kanul 5L/mnt dihentikan. 2. Acute on CKD stage 3 e.c. ISK ada perbaikan karena kadar leukosit berkurang lagi, status CKD belum dikutahui karena belum ada data baru tentang tes fungsi ginjal, terapi diteruskan. 3. Asidosis metabolik terkompensasi belum ada data baru, terapi diteruskan dan pantau hasil AGD. 4. Hipertensi esensial grade 2 ada perbaikan karena TD sudah menurun tetapi belum teratasi, target TD 120/80 mmHg, terapi diteruskan. 5. Anemia e.c. CKD diperberat dengan anemia e.c. occult bleeding ada perbaikan, tranfusi PRC diteruskan. 6. Hiponatremia, belum ada data baru. 7. Hipokalemia, belum ada data baru.

25

8. Hiperurisemia, dasar: kadar asam urat darah: 14,3. Diberikan terapi Allopurinol 1 x 300mg po selama 2 minggu, dan kontrol hasil asam urat darah setelah 1 bulan. 9. Hipertrigliseridemia, dasar: kadar trigliserida: 171. Tidak diberikan obat, direncanakan diit rendah lemak untuk mengatasinya dan kontrol lipid profil setelah 1 bulan.

P: Periksa darah lengkap, fungsi ginjal, elektrolit, AGD, dan SI. IVFD NaCl 0,9% I kolf/24 jam Digoksin 1 x 0,25 mg tab po Injeksi Furosemid 80mg iv Aspar K 3 x 1 (300mg) tab Bisoprolol fumarate 1 x 5 mg po Losartan 1 x 1 amp (50 mg) iv Bicnat 3 x 1 tab po Aminoval 3 x 1 tab po Cefoperazone 2 x 1 g iv Allopurinol 1 x 300 mg po Diet rendah garam, rendah protein dan rendah kalori, rendah lemak dan asupan air minum dibatasi kepada 2 gelas sehari. Tranfusi PRC 500cc, sehingga target Hb > 10 g/dL

26