Anda di halaman 1dari 11

Bagian Keperawatan Gawat Darurat Program Pendidikan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar Laporan Kasus 09 Mei

2012

LAPORAN ANALISA KASUS PADA Ny. R DENGAN GASTRITIS

Disusun Oleh:

Sisilia Resti L. D. Sarira 11 3145 201 050

CI LAHAN

CI INSTITUSI

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Ners STIKes Mega RezkyMakassar 2011

LAPORAN ANALISA KASUS I. Identitas Klien Nama Umur Alamat Jenis kelamin Pekerjaan No. RM Tgl masuk Tgl pengkajian : Ny. R : 27 tahun : BTP Jln. Kesenangan blok E No. 316 Makassar : Perempuan : IRT : 54 88 26 : 09 Mei 2012 : 09 Mei 2012

II. Tindakan Hospital : IVFD 28 tpm

III. Triage a. Keluhan utama : nyeri pada ulu hati b. Riwayat keluhan utama : klien masuk IRD RSWS jam 12.00 diantar oleh keluarga klien karena nyeri ulu hati seperti tertusuk, dirasakan hilang timbul & tembus belakang sejak 3 haru yang lalu. Mual (+),muntah (-). Sebelumnya klien sudah berobat ke dokter praktek dan diberikan antasida sirup, namun tidak ada perubahan. c. Tanda-tanda vital : TD (110/80 mmHg) N (80x/i) RR (22 x/i) S (36,7C) d. Berat badan : 52 kg Tinggi Badan : 159 cm

IV. Pengkajian Primer Airway : Tidak ada sumbatan jalan napas

Tidak ada distress pernapasan Tidak ada bunyi napas tambahan

Breathing : Frekuensi napas 22x/i Pergerakan dinding dada simetris Pernafasan : vesikular Tidak ada bunyi napas tambahan Tidak ada sianosis

Circulation : Tekanan darah 110/80 mmHg CRT < 2 detik Akral teraba hangat

Disintegrity : GCS 15

V. Pengkajian sekunder a. Riwayat penyakit : Klien pernah dirawat sebelumnya di RS dengan Diagnosa Retensio Plasenta b. Pemeriksaan Fisik : Kepala : Bentuk kepala normochepal Warna rambut hitam dan panjang Penyebaran rambut baik Tidak ada massa, nyeri tekan (-)

Mata Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterus Reaksi terhadap cahaya Tidak ada massa, nyeri tekan (-)

Mulut dan tenggorokan Klien tidak mengalami gangguan menelan, tidak ada gangguan berbicara

Tidak ada pembesaran vena jugularis Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada massa, nyeri tekan

Dada : pernafasan 22x/i, Pergerakan dinding dada simetris, pernafasan : vesikular, tidak ada bunyi napas tambahan Abdomen : Terdapat nyeri pada ulu hati Peristaltik kesan normal ada nyeri tekan

Ekstremitas : tampak terpasang IVFD RL pada sebelah kiri lengan,, turgor kulit kesan normal Kekuatan otot 5 5 5 CRT < 2 detik Akral teraba hangat 5

Tulang belakang : tidak ada deformitas pada daerah vertebra, tidak nampak tanda-tanda jejas, tidak ada nyeri pada bagian belakang -

VI. Pemeriksaan Penunjang : Darah Rutin (09-05-2012) WBC RBC Hb HCT PLT : 7,74 x 103 u/L : 4,47x 106, u/L : 13 g/dl : 39,3% : 330 x 103/uL ( 4 10 ) (46) ( 12,0 16,0 ) (37 48 ) (150 400 )

ELEKTROLIT Na K : 133 mmol/L : 3,5 mmol/L (139-145) (3,5-5.1)

Cl

: 113 mmol/L

(9.7-111)

VII. Terapi Medikasi Diet Lunak IVFD RL 28 Tpm Omeprazole 40 mg/12 jam/IV

VIII.
1.

Diagnosa Keperawatan

Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung ditandai : DS : Klien mengatakan nyeri pada ulu hatinya DO : Nadi 80 x / i Ekspresi wajah meringis Tampak memegang area yang sakit

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisiik ditandai dengan:

DS : Klien mengatakan badan terasa lemas Klien mengeluh kepala pusing jika berdiri DO : Aktivitas klien dibantu TTV : TD : 110/80 N : 74 x/i P S : 20 x/i : 34,9 C

3. Kecemasan b.d kurang informasi mengenai penyakit dan program pengobatan

yang sedang dijalani ditandai dengan : DS : Klien bertanya tentang penyakitnya dan program pengobatan yang sedang dijalankan.

DO: Klien nampak bingung dan gelisah.

IX. Tindakan Keperawatan dan Rasional 1. Nyeri b/d iritasi mukosa lambung Tujuan : keluhan nyeri berkurang & menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi & aktivitas terapeutik sesuai indikasi Tindakan keperawatan dan Rasional : a. Mempertahankan tirah baring Rasional : meminimalkan respon nyeri b. Membatasi aktivitas klien Rasional : meminimalkan respon nyeri & mengurangi peningkatan TD c. Memberi tindakan yang nyaman : posisi supinasi Rasional : meminimalkan respon nyeri d. Mengajarkan klien tehnik manajemen nyeri (latihan napas dalam, distraksi) Rasional : mengalihkan perhatian terhadap nyeri e. Kolaborasi pemberian obat analgetik Rasional : meminimalkan respon nyeri 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisiik Tujuan ; Klien akan menunjukkan kemampuan beraktifitas dengan criteria: Tidak kesulitan dalam beraktifitas

Klien mampu melakukan aktifitas sendiri Klien mengatakan tidak pusing ketika berdiri.

Tindakan Keperawatan : a. Kaji keterbatasan aktifitas, perhatikan adanya keterbatasan kemampuan Mempengaruhi tindakan keperawatan b. Bantu dalam aktifitas perawatan diri Menghemat energy dan mencegah terjadinya jatuh c. tingkatkan latihan sesuai indikasi

Mencegah kekakuan sendi, meningkatkan sirkulasi, dan mempertahankan tonus otot

3. Kecemasan b/d kuarang informasi mengenai penyakitnya dan program pengobatan yang sedang dijalankan. Tujuan dan kriteria hasil; Cemas teratasi atau kurang dengan criteria : -Klien mengerti tentang penyakit dan program pengobatan yang dijalankan. -Klien tidak gelisah lagi. Tindakan keperawatan dan rasional: 1. Kaji rasa cemas klien. Rasional : Sebagai data awal untuk mengetahui tingkat kecemasan klien. 2. Beri kesempatan pada klien mengungkapkan rasa cemasnya. Rasional: Agar dapat mengetahui penyebab cemas yang dialami serta mengurangi beban psikologis klien. 3. Jelaskan pada klien tantang diet yang bisa dijalankankan setelah sembuh. Rasional: Klien dapat mematuhi diet serta menghindari kambuh penyakitnya kembali. 4. Berikan motivasi pada klien tentang kesembuhannya. Rasional: Klien dan keluarga optimis atas penyembuhan penyakit klien dan mematuhi segala anjuran yang diberikan.

X. Implementasi dan Catatan Perkembangan Hr/tgl Rabu, 09 Mei 2012 No Dx 1. Jam 09.00 Implementasi Evaluasi

1. Mengkaji tingkat nyeri Selasa, 1 November 2011 skala (0-10) Pukul 13.00

Hasil : skala 8 nyeri S : berat 2. Mempertahankan tirah baring selama fase akut Hasil : klien berbaring telentang 3. Membantu pasien dalam Ambulasi sesuai kebutuhan O: - Klien mengatakan terasa nyeri perutnya belakang. - klien mengatakan nyeri seperti teriris dan hilang timbul pada daerah tembus

Hasil : klien nampak - Klien nampak meringis baring saja dan mengerutkan muka

4. Memberikan Analgesik - Membatasi gerakan pada sesuai indikasi Hasil: obat omeprazole 1 vial/12 jam /IV area nyeri: TD : 110/60 mmHg N : 120 x/i S : 36,5 C P : 20 x/i A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi 1. mengkaji tingkat nyeri 2. mempertahankan tirah

baring selama fase akut 3. membantu pasien dalam ambulasi kebutuhan 4. memberikan analgesik sesuai

sesuai indikasi

Rabu, 09 Mei 2012

2.

10.00

1. Mengkaji keterbatasan aktifitas, perhatikan adanya keterbatasan kemampuan Hasil : Klien tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri 2. Membantu dalam aktifitas perawatan diri Hasil : Nampak kakak klien merapikan rambutnya 3. Meningkatkan mobilisasi Hasil : Klien mengerti dan mau melakukannya -

S:

Klien Klien
berdiri O:

mengatakan

badan terasa lemas mengeluh

kepala pusing jika

Aktivitas
dibantu

klien

TTV
TD : 110/80

N : 74 x/i P S : 20 x/i : 34,9 C

A : Masalah belum teratasi P : Intervensi 1,2 dan 3 dilanjutkan 1. Kaji aktivitas 2. Bantu dalam keterbatasan

aktivitas perawatan diri 3. Tingkatkan mobilisasi

Rabu, 09 Mei 2012

10.00

1. Mengkaji rasa cemas klien. Hasil : Klienmerasa

S: Klien bertanya tanya tentang penyakitnya

cemas dengan kondisinya 2. Memberi kesempatan pada klien mengungkapkan rasa cemasnya. Hasil : Klien bercerita tentang penyakitnya 3. Menjelaskan pada klien tantang diet yang bisa dijalankankan setelah sembuh. Hasil : Klien mengerti apa yang dijelaskan 4. Menjelaskan pada klien tentang prosedur pengobatan/perawatan yang akan dilakukan dan dianjurkan kooperatif didalamnya. Hasil : Klien mau melakukannya 5. Memberikan motivasi pada klien tentang kesembuhannya

O: Klien gelisah. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi nampak

1. Kaji rasa cemas klien. 2. Beri kesempatan pada klien mengungkapkan rasa cemasnya. 3. Jelaskan pada klien tantang diet yang bisa dijalankankan setelah sembuh. 4. Jelaskan pada klien tentang prosedur pengobatan/perawata n yang akan dilakukan dan dianjurkan kooperatif didalamnya. 5. Berikan motivasi pada klien tentang kesembuhannya