Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA NY. S

DENGAN CERBRO VASKULAR ACIDENT DI RUANG IMC IGD RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA NY. S DENGAN CERBRO VASKULAR ACIDENT DI RUANG IMC IGD RSUD DR.

Disusun oleh :

Disusun oleh :

Niken Aryani Wulansari

J230123066

Bima Anindita

J230123067

Muhammad Yulianto

J230123068

Suci Puspitasari

J230123069

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMADIYAH SURAKARTA

2012

CVA ( Cerebro Vascular Accident )

  • A. DEFINISI Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002) Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak.

  • B. KLASIFIKASI Berdasarkan klasifikasinya CVA (Cerebro Vascular Accident) dibagi menjadi 2 jenis, antara lain :

    • 1. Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 2000) Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu:

      • a. Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.

      • b. Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yangmenutupi otak).

        • 2. Stroke non hemorogik / iskemik adalah bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10 - 20 menit) tapi kurang dari 24 jam. (Arief Mf ansjoer, 2000 : 17). Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

          • a. Stroke Trombotik : proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.

          • b. Stroke Embolik : tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.

          • c. Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.

  • C. ETIOLOGI Penyebab dari stroke menurut Smeltzer C. Suzanne (2002) diantaranya adalah :

    • 1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ) Stroke terjadi saat thrombus menutup pembuluh darah, menghentikan aliran darah ke jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan kongesti dan radang. Trombosis adalah penyebab utama stroke pada usia setengah baya atau tua (kelompok ini biasanya memiliki pengapuran arteri, diabetes dan tekanan darah tinggi).

    • 2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain ) Embolisme merupakan penyebab stroke paling umum yang kedua, adalah penghambatan pembuluh darah oleh sebuah embolus (darah beku berbentuk pecahan) dari tumor, substansi lemak, bakteria atau udara. Embolisme dapat terjadi pada segala usia terutama diantara orang-orang yang pernah mengalami pembedahan jantung terbuka atau yang memiliki riwayat penyakit rematik jantung, endokarditis (radang bagian dalam jantung), penyakit katup jantung tipe tertentu atau detak jantung yang tidak normal tipe tertentu.

    • 3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak) Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.

      • D. FAKTOR RESIKO Menurut Smeltzer C. Suzanne (2002) faktor resiko terjadinya stroke antara lain :

        • 1. Hipertensi

Hipertensi dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral.

Paling banyak dijumpai pada pasien atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.

  • 3. Kolesterol tinggi Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak.

  • 4. Obesitas. Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.

  • 5. Perokok Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis.

  • 6. Diabetes Melitus Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral.

  • 7. Kurang aktivitas fisik Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.

    • E. MANIFESTASI KLINIS Stroke dapat menyebabkan berbagai defisit neurologik, tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori)

      • 1. Kehilangan motorik : hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sesi otak yang berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.

      • 2. Kehilangan komunikasi : disartria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya)

3.

Gangguan persepsi : disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual-spasial, kehilangan sensori

  • 4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis

  • 5. Disfungsi kandung kemih Gejala - gejala yang muncul akibat daerah tertentu tidak berfungsi sebagaimana mestinya yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat :

    • a. Sementara (kurang 24 jam) Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.

    • b. Sementara ( lebih dari 24 jam ) Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)

    • c. Gejala makin lama makin berat ( progresif ) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution

    • d. Sudah menetap atau permanen. (Harsono,2001)

F.

PATOFISIOLOGI

Stroke iskemik terjadi karena hilangnya suplai darah ke salah satu bagian otak dan mengakibatkan terjadinya ischemic cascade. ischemic cascade adalah suatu rangkaian reaksi biokimia yang terjadi setelah sel atau jaringan aerob mengalami iskemi. Iskemi sangat berbahaya bagi sel dan jaringan, terutama sel syaraf yang tidak memiliki cadangan energi yang banyak. Jaringan otak akan berhenti berfungsi jika tidak mendapat oksigen lebih dari 60-90 detik. Ketika pembuluh darah serebral terhambat, otak akan kekurangan energi, sehingga harus melakukan respirasi anaerob di tempat terjadinya iskemi. Proses ini menghasilkan sedikit energi dan asam laktat yang dapat mengiritasi sel. Keseimbangan asam basa yang ada di otak akan terganggu dengan adanya asam laktat. Area iskemi ini disebut "ischemic penumbra". ATP tidak dapat diproduksi pada sel otak yang kekurangan oksigen dan glukosa sehingga sel tidak melaksanakan proses yang seharusnya dilakukan seperti contohnya pompa ion yang

penting untuk kehidupan sel. Hal tersebut menyebabkan ketidakseimbangan jumlah neurotransmiter glutamat dan kalsium yang merupakan salah satu penyebab kerusakan sistem saraf. Konsentrasi glutamat di luar sel saraf seharusnya terjaga dalam jumlah yang kecil yang dipengaruhi oleh pompa ion. Pompa ion yang tidak dapat bekerja mengakibatkan reuptake glutamat tidak berjalan dengan lancar. Glutamat bekerja pada reseptor (terutama NMDA reseptor) di sel saraf untuk menghasilkan influks kalsium ke dalam sel. Kalsium di dalam sel dapat mengaktifasi enzim yang bisa menghancurkan protein, lipid, dan materi nuklear sel. Influks kalsium juga akan mengganggu mitokondria sehingga sel semakin kehilangan energi dan memicu kematian sel melalui apoptosis. Iskemi juga menginduksi produksi radikal bebas oksigen dan zat reaktif lain. Zat-zat tersebut dapat bereaksi dan merusak berbagai sel dan jaringan, termasuk jaringan endotelium pembuluh darah. Proses tersebut sama pada berbagai iskemi jaringan. Namun, jaringan otak sangat rentan terhadap proses tersebut karena sel otak tidak memiliki cadangan nutrisi yang banyak dan sangat tergantung pada respirasi aerob. Selain mengakibatkan kerusakan sel otak, iskemi dan infark dapat merusak struktur dari jaringan otak, sawar darah otak, dan pembuluh darah melalui pelepasan matrix metalloprotease yang merupakan enzim yang tergantung pada zinc dan kalsium yang dapat menghancurkan kolagen, asam hialuronat, dan berbagai elemen dari jaringan konektif. Adanya zat-zat yang bisa menghancurkan jaringan sangat berbahaya bagi sawar darah otak. Sawar darah otak yang rusak bisa mengalami kebocoran sehingga molekul ukuran besar seperti albumin dapat masuk ke dalam otak. Albumin dapat menarik air ke jaringan otak dari pembuluh darah melalui osmosis yang disebut juga vasogenic edema. Edema ini akan menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut melalui tekanan pada jaringan otak. Zat lain yang muncul saat terjadi iskemi adalah radikal bebas yang juga berbahaya bagi sel. Sistem imun juga akan teraktifasi oleh infark serebral dan dapat memperparah cedera yang disebabkan infark.

  • G. PATHWAY Terlampir

  • H. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan stroke menurut Smeltzer C. Suzanne (2002) antara lain :

1.

Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.

  • 2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. Antikoagulasi dapat diberikan pada stroke non haemoragic, diberikan sdalam 24 jam sejak serangan gejala-gejala dan diberikan secara intravena.

  • 3. Obat antipletelet, obat ini untuk mengurangi pelekatan platelet. Obat ini kontraindikasi pada stroke haemorhagic.

  • 4. Bloker kalsium untuk mengobati vasospasme serebral, obat ini merilekskan otot polos pembuluh darah.

  • 5. Trental dapat digunakan untuk meningkatkan aliran darah kapiler mikrosirkulasi, sehingga meningkatkan perfusi dan oksigenasi ke jaringan otak yang mengalami iskemik.

    • I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

      • 1. CT Scan memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark.

      • 2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

      • 3. Pungsi Lumbal

        • a. Menunjukan adanya tekanan normal.

        • b. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya

perdarahan.

  • 4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

  • 5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.

  • 6. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.(DoengesE, Marilynn,2000)

  • J. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik yang dilakukan antara lain :

    • 1. Keadaan umum

      • a. Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran.

      • b. Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara.

      • c. Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

  • a. Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan

cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu.

  • b. Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

  • c. Rambut : umumnya tidak ada kelainan

  • 3. Pemeriksaan kepala dan leher

    • a. Kepala : bentuk normocephalik

    • b. Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

    • c. Leher : kaku kuduk tetapi jarang terjadi

    • d. Pemeriksaan dada

    • e. Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing

ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

  • f. Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus. Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.

  • g. Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

  • h. Pemeriksaan neurologi

Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.

  • K. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian Kegawatdaruratan Primery Survey

  • 1. Airway

Periksa kepatenan jalan nafas, apakah ada sumbatan, penumpukan secret, sura gurgling, lidah jatuh ke belakang

  • 2. Breathing

Kaji pola pernafasannya, catat nadi dan frekuensi pernafasan, periksa ditemukan retraksi dinding dada atau tidak, penggunaan otot bantu nafas atau tidak

3.

Circulation

Kaji frekuensi nadi, tekanan dara, suhu, akral, cappilerry refill, ditemukan sianosis atau

tidak

4.

Disabillity

Kaji skor GCS, penurunan kesdaran, keadaan umum (CM, apstis, spoor)

5.

Exposure

Catat reaksi dan ukuran pupil, periksa adanya luka pada integritas kulit klien

 

Secondary Survey

  • 1. Alergi

Kaji klien atau keluarga mengenai riwayat alergi yang diderita klien

  • 2. Medication

Kaji adanya perawatan luka pada tubuh klien

  • 3. Past Illness

Kaji kelurga mengenai riwayat penyakit klien sebelumnya

  • 4. Last Meal

Catat makanan dan minuman apa saja yang terakhir dikonsumsi klien

  • 5. Environtment

Kaji lingkungan klien yang mungkin berdampak pada resiko cidera klien b. Pengkajian Kebutuhan Dasar

1.

Aktivitas dan istirahat

  • a. Data Subyektif:

1)

Kesulitan

dalam

beraktivitas

;

kelemahan,

kehilangan

sensasi

atau

paralysis.

 

2)

Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

 
  • b. Data obyektif:

 

1)

Perubahan tingkat kesadaran

 

2)

Perubahan tonus otot, paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.

3)

gangguan penglihatan

2.

Sirkulasi

  • a. Data Subyektif : Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung, endokarditis bacterial )

  • b. Data obyektif :

1)

Hipertensi arterial

2)

Disritmia, perubahan EKG

3)

Pulsasi : kemungkinan bervariasi

4)

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

  • 3. Integritas Ego

    • a. Data Subyektif : Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

      • b. Data obyektif :

Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan, kesulitan

berekspresi diri.

  • 4. Eliminasi

Data Subyektif: Inkontinensia, anuria, distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ),

tidak adanya suara usus( ileus paralitik).

  • 5. Makan dan minum

    • a. Data Subyektif :

1)

Nafsu makan hilang

2)

Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

3)

Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

4)

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

  • b. Data obyektif :

1)

Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)

2)

Obesitas (faktor resiko)

  • 6. Sensori neural

    • a. Data Subyektif :

2) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. 3) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

4)

Penglihatan berkurang.

5)

Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada

muka ipsilateral ( sisi yang sama ) 6) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

  • b. Data obyektif :

1) Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan

tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif 2) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )

3)

Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral)

4)

Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/

kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global /

kombinasi dari keduanya 5) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil.

6)

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.

7)

Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi

lateral.

  • 7. Nyeri (kenyamanan)

    • a. Data Subyektif : Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.

      • b. Data obyektif : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

      • 8. Respirasi

Data Subyektif : Perokok ( factor resiko )

  • 9. Keamanan

Data obyektif :

  • a. Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

  • b. Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang

kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

  • c. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

  • d. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

  • e. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang

kesadaran diri

  • 10. Interaksi social

Data obyektif : Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

  • 11. Pengajaran pembelajaran

Data Subjektif : Riwayat hipertensi keluarga, stroke

  • 12. Pertimbangan rencana pulang.

a. Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi b. Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah. (Doenges E, Marilynn,2000)

  • L. DIAGNOSA KEPERAWATAN

    • 1. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan anggota gerak.

    • 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan fisik ..

    • 3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

    • 4. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot.

    • 5. Kurang pengetahuan b.d kurang informasi mengenai sumber- sumber informasi tentang penyakit.

      • M. PERENCANAAN KEPERAWATAN

        • 1. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan anggota gerak (Wilkinson, 2007)

Batasan karakteristik :

Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik : kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama mampu melaksanakan mobilitas fisik secara bertahap

...

x 24 jam diharapkan klien

Kriteria hasil :

  • a. Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh

  • b. Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaannya

  • c. Terpeliharanya integritas kulit. Intervensi :

    • a. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas

Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan

  • b. Kaji kemampuan gerakan motorik, kkeseimbangan, dan tonus otot.

Rasional : untuk melihat penurunan atau peningkatan fungsi sensoris motoris ( fungsi

  • c. Atur posisi nyaman

Rasional : meningkatkan sirkulasi seluruh tubuh dan mencegah adanya penekanan pada

organ tubuh yang menonjol.

  • d. Bantu melakukan gerakan sendi.

Rasional : mempertahankan fungsi sendi dan mencegah penurunan tonus dan kekuatan

otot dan mencegah kontraktur.

  • e. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)

Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan.

  • f. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi Rasional : Dengan memberikan terapi fisik akan melatih untuk belajar mandiri.

  • 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan fisik (Wilkinson, 2007).

Batasan karakteristik :

Intake nutrisi tidak mencukupi keperluan metabolisme tubuh

  • a. Konjungtiva anemis

  • b. Lab : hb, protein total, globulin, albumin hasilnya abnormal (kurang)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tutrisi tubuh tercukupi Kriteria hasil :

...

x 24 jam diharapkan kebutuhan

  • a. Berat badan normal

  • b. Tanda-tanda malnutrisi tidak ada

  • c. Kekurangan nutrisi tidak terjadi Intervensi:

  • a. Kaji kemampuan mengunyah dan menelan Rasional : Dapat menentukan pilihan cara pemberian jenis makanan.

  • b. Auskultasi bising usus Rasional : untuk menentukan pemberian makanan dan mencegah komplikasi.

  • c. Timbang berat badan Rasional : untuk mengetahui perkembangan berat badan.

  • d. Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering baik melalui Nasogastrik tube (NGT) maupun oral

Rasional : Memudahkan proses pencernaan dan toleransi terhadap nutrisi.

  • e. Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk pemeriksaan protein total, globulin, albumin dan Hb. Rasional : Untuk mengidentifikasi defisiensi nutrisi, fungsi organ dan respon nutrisi.

    • 3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

Batasan Karakteristik :

  • a. Gangguan artikulasi

  • b. Tidak mampu berbicara / disartria

  • c. Ketidakmampuan moduasi wicara , mengenal kata , mengidentifikasi objek

  • d. Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensif.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

...

x 24 jam diharapkan klien dapat

berkomunikasi sesuai keadaannya Kriteria hasil :

  • a. Klien mampu mengkomunikasikan kebutuhan dasar.

  • b. Klien menunjukkan perbaikan kemampuan untuk mengekspresikan diri dan memahami orang lain

  • c. Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat, terjadi kesapahaman bahasa antara klien, perawat dan keluarga Intervensi :

  • a. Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi

Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan serebral.

  • b. Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana Rasional : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik

  • c. Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut. Rasional : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik

  • d. Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat) Rasional : bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud.

  • e. Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara. Rasional : untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi.

4. Kurang

perawatan

diri

b.d

kerusakan

neuromuskuler,

penurunan

ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot.

kekuatan

dan

Batasan Karakteristik : Kerusakan kemampuan melakukan ADL misalnya ketidakmampuan

makan ,mandi, memasang/melepas baju, kesulitan tugas toileting

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

...

x 24 jam diharapkan kebutuhan

perawatan diri klien dapat terpenuhi KH :

  • a. Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

  • b. Mengidentifikasi sumber pribadi /komunitas dalam memberikan bantuan sesuai kebutuhan

  • c. Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri

Intervensi :

  • a. Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri. Rasional : Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri

  • b. Bantu klien dalam personal hygiene. Rasional : Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien

  • c. Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari Rasional : Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi

  • d. Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene Rasional : Dukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien.

  • e. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi .

5. Kurang pengetahuan b.d kurang informasi mengenai sumber - sumber informasi tentang penyakit

Batasan karakteristik :

  • a. Klien atau keluarga banyak bertanya tentang penyakit.

  • b. Klien dan keluarga tidak mengetahui cara pencegahan penyakit Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

...

x 24 jam diharapkan kurang

pengetahuan klien dan keluarga teratasi Kriteria hasil:

  • a. Berpartisipasi dalam proses belajar.

  • b. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi atau prognosis dan aturan terapeutik.

  • c. Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan. Intervensi :

  • a. Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga / klien Rasional : untuk mengetahui tingkat pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit.

  • b. Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada individu Rasional : membantu dalam membangun harapan yang realistis dan meningkatkan pemahaman terhadap keadaan dan kebutuhan saat ini

  • c. Sarankan pasien menurunkan atau membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berfikir Rasional : stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir

  • d. Identifikasi faktor-faktor resiko secara individual ( seperti hipertensi, kegemukan, merokok, aterosklerosis, menggunakan kontrasepsi oral) Rasional : meningkatkan kesehatan secara umum dan mungkin menurunkan resiko kambuh

Dimension

Eye Opening ( E )

Glasglow Come Scale (GCS)

Score

Description

Spontaneously

4

Eyes are open : scored without reference to awarness

To Speech

3

Eyes are open to speech or shut without implying a

“open Eyes” To pain

2

response to a direct command.

Not at all

1

With painful stimulus to limbs or chest No eyes opening, not attributed to ocular swelling

Motor Response ( M )

(“ Show me two fingers “)

 

6

Follow simple verbal direction

Obey commands Localized pain

( by touch)

5

Move limbs to attempt to escape painful stimuli

Withdraws from pain

4

Normal flexor response

Abnormal flexor

3

“ Decorticate”, abnormal adduction of shoulder

response Extensor response

2

None

1

“ Decerebrate”, internal rotation of shoulder Flaccid

Verbal Response ( V )

Oriented

5

Aware of self, environment, time and situation.

Confused

4

Attention is adequate and patient is responsive, but responses suggest disorientation and confusion

Inappropriate

3

Understandable articulation, but speech is used in a conversational manner or conversation is not sustained.

Incomprehensible

2

Verbal response ( moaning ), but with not recognizable words.

None

1

No response

Di kutip dari : Principles Of Neuropsycology, 2008

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J & Moyet. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10. Jakarta: EGC

Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996.

Lumbantobing. 2001. Neurogeriatri. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Marilynn E, Doengoes, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta : EGC.

Nanda. (2005-2006). Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima medika.

Price, S.A & Wilson. L.M. (2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 vol 2. Jakarta: ECG

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, EGC ,2002

Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta,

Wilkinson, Judith. M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan NIC NOC. Jakarta: EGC.