Anda di halaman 1dari 18

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama Mahasiswa NIM

Dokter Pembimbing : Genoviva Novita : 11.2009.039 : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Tempat / tanggal lahir Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. B : 26 Agustus 1936 : Menikah : Supir Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan : Laki - laki : Bugis : Islam : SD

: Jl. Manbang no 25, Jakarta Utara

A. ANAMNESIS Diambil dari: Alloanamnesis Keluhan Utama: Tidak sadar sejak 1 jam SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 4 hari SMRS, Os muntah-muntah terus sebanyak 7-8 kali sehari. Muntah terjadi pada saat makan atau minum air maupun pada saat tidak makan. Muntahan berupa makanan yang dimakan ataupun berupa cairan dengan sedikit sisa makanan. Ada mual, nyeri ulu hati dapat terjadi 2-3 kali dalam sehari, nyeri berkurang bila minum obat maag, tetapi os tidak mempunyai riwayat sakit maag serta terasa kembung setiap saat sehingga nafsu makan menurun. Adanya BAB dengan konsistensi cair, berwarna kuning, tidak terdapat darah maupun lendir, dengan frekuensi lebih dari 10 kali sehari,setiap kali BAB dengan volume kira-kira 400cc (2 gelas aqua). Tanggal: 6/12/09 Jam: 20.00 WIB

BAK dengan volume kira-kira 200cc berwarna kuning jernih, lampias, tidak terdapat darah, tidak terputus-putus, tidak terdapat nyeri saat berkemih. Os sering terbangun pada malam hari untuk BAK kira-kira 5-6 kali. Sejak 1 hari SMRS Os mengeluh demam. Suhu badan saat demam tidak terlalu tinggi karena diukur dengan termometer berkisar 37,8 derajat celcius. Pada saat demam berlangsung tidak mengigil, suhu tidak meningkat selama periode demam, dan tidak terdapat periode berkeringat. Riwayat berpergian disangkal. Batuk dan sesak nafas saat beraktivitas maupun istirahat disangkal. Pada kulit Os terlihat kering dan pecah-pecah terutama pada bibir. Sejak 1 jam SMRS Os mendadak lemes dan tidak sadar serta tidak menyahut ketika dipanggil oleh keluarga Os, tetapi Os terlihat gaduh-gelisah dan menggerakkan tangan dan kaki seperti menari, sehingga segera di antar ke RSUD Koja. Dalam perjalanan menuju RSUD Koja, celana Os basah karena BAK. Sebelumnya tidak pernah mengalami kejadian yang serupa. Riwayat trauma ataupun penyakit hati disangkal oleh keluarga Os. Sejak 3 tahun SMRS Os mengeluh sering terbangun untuk BAK dengan frekuensi 5-6 kali, dengan volume kira-kira 100-200cc berwarna kuning jernih, lampias, tidak terdapat darah, tidak terputus-putus, tidak terdapat nyeri saat berkemih. Sering merasa lapar sehingga frekuensi makan 4-5 kali sehari dan dalam 1 hari minum bisa mencapai 3 liter sehari. Tetapi os tidak pernah berobat ke dokter. Penyakit Dahulu (Tahun) (-) Cacar (+) Cacar air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (+) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Tifus Abdominalis (-) Skirofula (-) Sifilis (-) Gonore (+) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (-) Gastritis (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih (-) Burut (Hernia) (-) Penyakit Prostat (-) Wasir (-) Diabetes (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Perdarahan Otak (-) Psikosis (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

Lain-lain:

(-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak Umur (tahun) 73 67 70 68 30 28 25 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Laki-laki Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Hipertensi Dm dan stroke Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya + Tidak + + + + + + + + Ayah Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Lain-lain : Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning / Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (+) Bibir kering dan pecah-pecah (-) Gusi (-) Lidah (-) Gangguan pengecap (-) Gejala penyumbatan (-) Gangguan penciuman (-) Pilek (-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran (-) Radang (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus (-) Rambut (-) Kuning / Ikterus (-) Keringat malam (-) Sianosis

(-) Selaput Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan Leher (-) Benjolan Dada (Jantung / Paru) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe Abdomen (Lambung / Usus) (-) Rasa kembung (+) Mual (+) Muntah (-) Muntah darah (-) Sukar menelan (+) Nyeri ulu hati (-) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin (-) Disuria (-) Stranguria (+) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing batu (+) inkonentia uri (-) Kencing berwarna teh pekat

(-) Stomatitis

(-) Perubahan suara

(-) Nyeri leher

(-) Sesak napas (-) Batuk darah (-) Batuk

(-) Wasir (+) Mencret (-) Tinja darah (-) Tinja berwarna dempul (-) Benjolan

(-) Kencing nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi urin (-) Kencing menetes (-) Penyakit Prostat

Katamenia (-) Leukore (-) Lain-lain Haid (-) Haid terakhir (-) Teratur / tidak (-) Gangguan Haid Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) Lain-lain Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri sendi (-) Deformitas (-) Sianosis BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi kapan (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 70kg : 72kg : 70kg (-) Luka (-) Sukar mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / hiper esthesi (+) Pingsan (-) Kedutan (Tick) (-) Pusing (vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri) (-) Jumlah dan lamanya (-) Nyeri (-) Pasca Menopause (-) Menarche (-) Gejala Klimakterium (-) Perdarahan

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun (+) (-)

Naik

(-)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat lahir Ditolong oleh : (+) Di rumah ( ) Rumah Bersalin : ( ) Dokter ( ) Lain-lain Riwayat Imunisasi (-) Hepatitis (-) Polio Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan (+) SD ( ) Universits Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain :+ : tidak bekerja : : ( ) SLTP ( ) Kursus ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Tidak sekolah : 4-5 kali : sedang : variatif : baik (-) BCG (-) Tetanus (-) Campak (-) DPT ( ) Bidan ( ) RS Bersalin (+) Dukun

A. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir Kulit Warna Jaringan parut Pertumbuhan rambut Suhu raba Keringat Lapisan lemak : kuning langsat :: merata : hangat Umum: Setempat: :Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab / kering Turgor Ikterus Edema ::::: menurun ::: wajar : biasa. : wajar : 165 cm : 70kg : 100/50 mmHg : 92 x/menit : 37,9 derajat celsius : 36x/menit : lebih (IMT = 25,2) : delirium ::: piknitus : normal : aktif : 73 tahun

Lain-lain Kelenjar Getah Bening Submandibula Lipat paha Kepala Ekspresi wajah : wajar Rambut Mata Exophthalmus Kelopak Konjungtiva Sklera Deviatio konjungae

:-

: tidak membesar : tidak membesar

Leher Ketiak

: tidak membesar : tidak membesar

Supraklavikula : tidak membesar

Simetri muka Pembuluh darah temporal

: Simetris :-

: pendek

:: normal : tidak anemis ::-

Enopthalmus Lensa Visus Gerakan mata Tekanan bola mata Nystagmus

:: katarak : 6/6 : normal : normal :-

Lapangan penglihatan : normal

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring : merah muda, kering, pecah-pecah : normal : lengkap : normal Tonsil Trismus : T1-T1 :Selaput lendir : t.a.k :::+ :Selaput pendengaran Penyumbatan Perdarahan : intak ::-

Lidah Leher

: normal

Tekanan vena Jugularis (JVP): 5+2 cm H2O Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe Dada Bentuk Pembuluh darah : barrel cheast(-), retraksi sela iga(-), spider nevi(-) :: tidak membesar : tidak membesar

Depan Inspeksi Kiri Kanan Kiri Palpasi Kanan Kiri Perkusi Kanan Kiri Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru Tidak ditemukan udem paru

Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru Tidak ditemukan udem paru

Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-). Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-) , nyeri tekan (-).

Auskultasi

Vesikuler, Rhonki (-), Whezzing (-) Vesikuler, Rhonki (-), Whezzing (-) Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-) Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis teraba di ICS V Batas atas : ICS II linea parasternal kiri. Batas kiri : ICS V, 2 jari medial linea midclavicula kiri. Batas kanan : ICS IV, linea sternal kanan.

Auskultasi

BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi

Perut Inspeksi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Lain- lain Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut Alat kelamin Anggota gerak Kanan Lengan Kiri Warna kulit sawo matang kekuningan, tidak ada jaringan parut dan striae serta pelebaran vena, tampak benjolan Supel, defans muskuler ( - ), nyeri tekan epigastrium (+), massa (-) Tidak membesar Vesica fellea tidak teraba, Murphy sign ( - ) Tidak membesar Ballotement -/-, nyeri costovetebral -/Asites -, tidak ada nyeri tekan dan nyeri tekan lepas Timpani pada seluruh kuadran, shifting dullnes Bising usus (+) meningkat, 8x/menit Dalam batas normal : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Palpasi

Otot Sendi Gerakan Kekuatan Lain lain

Tonus Massa

Normotonus Normal Aktif Aktif +3 -

Normotonus Normal Aktif Aktif +3 -

Tungkai dan kaki Luka Varises Otot Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain lain Refleks Bisep Refleks tendon Kremaster Refleks kulit Refleks patologis Colok dubur Trisep Patella Achilles + + + + Tidak dilakukan + : Tidak dilakukan + + + + Tidak dilakukan + Tonus Massa Normotonus Normal Aktif Aktif +3 + Normotonus Normal Aktif Aktif +3 + -

LABORATORIUM RUTIN Hb Leukosit : 15,3 g/dL : 11.500 /L

Hematokrit Trombosit GDS Fungsi ginjal

: 45% : 215.000 /L : 292 mg/dL

Ureum : 30 (17-43) mg/dL Creatinin : 1,0 (0,6-1,1) mg/dL Elektrolit Na : 128 (134-146) mmol/L K : 4,81 (3,4-4,5) mmol/L Cl : 101 (96-108) mmol/L Astrup pH : 7,3 (7,35-3,45) pCO2 : 29,4 (32-45) mmHg pO2 : 106 (75-100) mmHg HCO3 : 18 (21-28) mg/dL P2 saturasi BE : -5 (-2,5-2,5) mg/dL O2 saturasi : 98,1 (94-100) % Ringkasan Seorang Laki Laki berusia 73 tahun datang dengan tidak sadar sejak 1 jam SMRS dan dengan keluhan tambahan berupa muntah, mencret, mual 4 hari SMRS. Sejak 1 hari SMRS, febris. Mempunyai gejala DM sejak 3 tahun, polidipsi, poliuri, polifagia tetapi os tidak menyadarinya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan, inkonentia uri, nyeri tekan epigastrium (+), turgor kulit menurun, bibir pecah-pecah, bising usus 8x/menit, kekuatan ekstermitas +3, TD 100/50 mmHg, nadi 92 x/menit, RR 36x/menit, suhu 37,9 derajat celsius. Pemeriksaan lab didapatkan Leukosit 11.500/L, GDS 292 mg/dL, pH : 7,3; pCO2 : 29,4 mmHg; pO2 : 106 mmHg; HCO3 : 18 mg/dL; BE : -5 mg/dL.

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis 1. Stroke non hemoragik Dasar diagnosis : penurunan kesadaran, insiden stroke meningkat sesuai dengan meningkatnya usia (usia Os 73 th), merupakan penyebab terbanyak dari semua jenis stroke (80%), mempunyai faktor resiko (DM). 2. diare akut enterotoksin Dasar diagnosis : mencret < 15 hari, turgor kulir menurun, koleraform (volume tinja banyak). 3. DM tipe II Dasar diagnosis : GDS 292 g/dL, poliuria, polidipsi, polifagi. Diagnosis diferensial 1. a. Stroke hemoragik Yang sesuai : penurunan kesadaran. Yang tidak sesuai : belum dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. b. Hiponatremia Yang sesuai : penurunan kesadaran, muntah, dehidrasi, diare, poliuri. Yang tidak sesuai : Na > 120 mmol/L c. KAD Yang sesuai : penurunan kesadaran, asidosis metabolik (pH : 7,3; pCO2 : 29,4; pO2 : 106; HCO3 : 18; BE : -5). Yang tidak sesuai : belum dilakukan pemeriksaan keton darah dan urin. d. HONK Yang sesuai : penurunan kesadaran. Yang tidak sesuai : GDS < 600 g/dL. e. Koma hepatikum Yang sesuai : penurunan kesadaran. Yang tidak sesuai : riwayat penyakit hati sebelumnya (-). f. Ensefalitis Yang sesuai : penurunan kesadaran. Yang tidak sesuai : tidak dilakukan pemeriksaan kaku kuduk. g. Trauma

Yang sesuai : penurunan kesadaran. Yang tidak sesuai : riwayat trauma (-). 2. diare akut enteroinvasif Yang sesuai : mencret < 15 hari, demam Yang tidak sesuai : volume tinja banyak, os mengalami dehidrasi. 3. DM tipe I Yang sesuai : GDS 292 g/dL Yang tidak sesuai : lebih sering terjadi pada usia < 20 tahun, berhubungan dengan proses autoimun, cenderung cachexia (Os obesitas), keton (+) pada darah dan urin (belum dilakukan pemeriksaan benda keton). Pemeriksaan yang dianjurkan 1. MRI untuk mengetahui letak dan jenis lesi pada stroke ataupun ensefalitis. 2. CT-scan merupakan Gold standar akan tetapi hari pertama sering kali tidak dapat didapatkan abnormalitas (harus di ulang dalam 24 jam). 3. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu. 4. Pemeriksaan kolestrol LDL, kolestrol HDL, Trigriserid, Kolestrol total, ratio kolestrol dan HDL. 5. Pemeriksaan feses lengkap untuk menegakkan diagnosa diare akut enterotoksin dengan tidak ditemukannya lekosit dalam tinja. 6. Pemeriksaan ulang GDS (hasil pemeriksaan sesaat pada suatu waktu tanpa memperhatikan waktu makan terakhir). 7. Pemeriksaan keton serum dan urin untuk menyingkirkan diagnosa KAD. 8. Pemeriksaan EEG untuk menyingkirkan diagnosa Koma hepatikum. Rencana pengelolaan Non Medikamentosa 1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, miringkan kepala pasien bila masih muntah. 2. Pertahankan ventilasi yang adekuat. 3. Pasang kateter.

4. Diet DM Kalori basal : IMT = 25,2 ( BB lebih ) a. Kalori basal = BB ideal x 30kkal = <(165 - 100) 10%> x 30 kkal = 58,5 x 30 kkal = 1755 kkal b. Kalori koreksi Umur > 40 tahun Aktivitas ringan BB lebih Stress metabolik : - 5% : + 10% : - 20% : + 10% - 87,75 kkal + 175,5 kkal - 351 kkal + 175,5 kkal - 87,75 kkal Total kebutuhan kalori = kal basa + kal koreksi = 1755 kkal + (-87,75) kkal = 1667,25 kkal = 1700 kkal 5. Diet rendah gula rendah garam Medikamentosa Skor Daldiyono: Rasa haus/muntah 1 Keadaan somnolen, sopor atau koma 1 Frekuensi nafas > 30x/menit 1 Turgor kulit menurun 1 Umur > 60 thn 2 Total skor : 6 Kebutuhan cairan = (6/15) x 10% x 70kg x 1 liter = 2,8 L = 3 L 1. IVFD NaCl 0,9 % 2 jam pertama 3 kolf/jam, 1 jam ke 3 (IWL+output = 800cc+1000cc = 1800cc = 1500cc = 3 kolf/jam), 1 jam ke 4 (maintance) 3 kolf/24 jam (25cc x 70 kg = 1750 cc = 1500 cc = 3 kolf/jam).

2. Pemeriksaan gula darah tiap jam dan elektrolit tiap 6 jam (GD harus diturunkan senormal mungkin untuk mencegah perburukan kerusakan otak dan mempertahankan keseimbangan kadar elektrolit). 3. Berikan Actrapid 5 unit IV tiap jam sampai GD 200 mg%, infus NaCl 0,9% diganti Dextrose 5% jam perkolf. 4. Pasang NGT dengan pemberian 1000 kalori (pemberian dibagi dalam 4x, masing-masing 250cc). 5. Selanjutnya periksa reduksi tiap 6 jam ulangi ASTRUP dan pemeriksaan elektrolit. 6. Actrapid diberikan sesuai sliding scale GD : 150-200 : 0 unit 200-250 : 5 unit 250-300 : 10 unit 300-350 : 15 unit > 350 : 20 unit 7. Berikan KCl 15 mg perkolf (untuk memperbaiki Kalium, karena dengan pemberian insulin insulin mendorong Kalium masuk ke dalam sel). 8. Berikan PCT 3x500 gram per NGT. 9. Berikan atalpugid 1 x 2 tab per NGT (setiap kali BAB) 10. Berikan aspirin 100 mg pada 24 jam pertama per NGT 11. Berikan ranitidine 50 mg IV (karena efek samping aspirin dapat menyebabkan perdarahan saluran cerna). Pencegahan Primer : gaya hidup sehat, olahraga teratur, berhenti merokok (bila merokok), tidak makan makanan yang manis, rajin mengontrol gula darah ke dokter, program penurunan berat badan. Sekunder : Meminum obat dengan teratur dan menjaga gula darah tetap dibatas normal, fisioterapi, psikoterapi. Tersier : Edukasi keluarga dan pasien agar cepat mengenali tanda-tanda stroke Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam