13

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Apendiks Vermiformis Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira kira 10 cm (kisaran 3 15 cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar dibagian distal. Namun demikian, pada bayi apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya.7

Gambar 1. Apendiks vermicularis

Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak, dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya, apendiks terletak

retroperitoneal, yaitu dibelakang sekum, dibelakang kolon asendens, atau di tepi lateral kolon asendens.7

Gambar 2. Variasi lokasi Apendiks vermicularis

13

14

Appendiks dipersarafi oleh parasimpatis dan simpatis. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior dan arteri appendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus thorakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada appendisitis bermula di sekitar umbilikus.7 Pendarahan appendiks berasal dari arteri Appendikularis, cabang dari a.Ileocecalis, cabang dari a. Mesenterica superior. A. Appendikularis merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, appendiks akan mengalami gangren.7

Gambar 3. Suplai darah ileum terminalis, caecum, dan apendiks

Apendiks menghasilkan lendir sebanyak 1 2 mL per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan kedalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis apendisitis.7 Awalnya, Apendiks dianggap tidak memiliki fungsi. Namun akhir-akhir ini, Apendiks dikatakan sebagai organ imunologi yang secara aktif mensekresikan Imunoglobulin terutama Imunoglobulin A (IgA). Walaupun Apendiks merupakan komponen integral dari sistem Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT), fungsinya tidak penting dan Appendectomy tidak akan menjadi suatu predisposisi sepsis atau penyakit imunodefisiensi lainnya.2

15

2.2 2.2.1

Periapendikular Infiltrat Definisi Apendisitis adalah proses keradangan pada apendiks. Periapendikular Infiltrat

adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum dan usus usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal mass).3 2.2.2 Epidemiologi Insiden apendisitis akut di negara maju lebih tinggi dari pada negara berkembang. Namun, dalam tiga empat dasawarsa terakhir kejadian menurun secara bermakna. Hal ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari hari.7 Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20 30 tahun, setelah itu menurun. Insiden pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding kecuali pada umur 20 30 tahun, ketika insidens pada lelaki lebih tinggi.7 Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih; daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang.3 2.2.3 Etiologi Obstruksi Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada apendisitis akut. Fecalith merupakan penyebab umum obstruksi apendiks, yaitu sekitar 20% pada anak dengan apendisitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi apendiks. Penyebab yang lebih jarang adalah hiperplasia jaringan limfoid di sub mukosa apendiks, barium yang mengering pada pemeriksaan sinar X, biji-bijian, gallstone, cacing usus terutama Oxyuris vermicularis.2,4 Obstruksi apendiks juga dapat terjadi akibat tumor carcinoid, khususnya jika tumor berlokasi di 1/3 proksimal. Selama lebih dari 200 tahun, corpus alienum seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya apendisitis. Faktor lain

16

yang mempengaruhi terjadinya apendisitis adalah trauma, stress psikologis, dan herediter.2,4 Frekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses inflamasi. Fecalith ditemukan pada 40% kasus apendisitis akut sederhana, sekitar 65% pada kasus apendisitis gangrenosa tanpa perforasi, dan 90% pada kasus apendisitis akut gangrenosa dengan perforasi.2,4

Gambar 4. Appendicitis (dengan fecalith)

Bakteriologi Apendisitis merupakan infeksi polimikroba, dengan beberapa kasus didapatkan lebih dari 14 jenis bakteri yang berbeda dikultur pada pasien yang mengalami perforasi. Flora normal pada apendiks sama dengan bakteri pada Colon normal. Flora pada apendiks akan tetap konstan seumur hidup kecuali Porphyomonas gingivalis. Bakteri ini hanya terlihat pada orang dewasa. Bakteri yang umumnya terdapat di apendiks, Apendisitis akut dan Apendisitis perforasi adalah Eschericia coli dan Bacteriodes fragilis. Namun berbagai variasi dan bakteri fakultatif dan anaerob dan Mycobacteria dapat ditemukan.2,4

17

Tabel 1. Organisme yang ditemukan pada Apendisitis akut

Bakteri Aerob dan Fakultatif Batang Gram (-) Eschericia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella sp. Coccus Gr (+) Streptococcus anginosus Streptococcus sp. Enteococcus sp.

Bakteri Anaerob Batang Gram (-) Bacteroides fragilis Bacteroides sp. Fusobacterium sp. Batang Gram (+) Clostridium sp. Coccus Gram (+) Peptostreptococcus sp.

Peranan lingkungan: diet dan higiene Di awal tahun 1970an, Burkitt mengemukakan bahwa diet orang Barat dengan kandungan serat rendah, lebih banyak lemak, dan gula buatan berhubungan dengan kondisi tertentu pada pencernaan. Apendisitis, penyakit Divertikel, carcinoma Colorectal lebih sering pada orang dengan diet seperti di atas dan lebih jarang diantara orang yang memakan makanan dengan kandungan serta lebih tinggi. Burkitt mengemukakan bahwa diet rendah serat berperan pada perubahan motilitas, flora normal, dan keadaan lumen yang mempunyai kecenderungan untuk timbul fecalith.2,4 2.2.4 Patofisiologi Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma.4 Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi. Obstruksi tersebut mneyebabkan mucus yang diproduksi mukosa

18

mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen apendiks normal hanya sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60cmH20. Manusia merupakan salah satu dari sedikit makhluk hidup yang dapat mengkompensasi peningkatan sekresi yang cukup tinggi sehingga menjadi gangrene atau terjadi perforasi. 4 Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor. 4 Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. 4 Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. 4 Bila semua proses patofisiologi apendisitis berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut Apendikularis infiltrat. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.1 Apendikularis infiltrat merupakan tahap patologi Apendisitis yang dimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau Adnexa sehingga

19

terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abscess, Apendisitis akan sembuh dan massa periappendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. 1 Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.1 Kecepatan terjadinya peristiwa tersebut tergantung pada virulensi

mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti Vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu penderita harus benar-benar istirahat (bedrest). 1 Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut. 1

20

21

2.2.5

Manifestasi Klinis Gejala apendisitis akut umumnya timbul kurang dari 36 jam, dimulai dengan

nyeri perut yang didahului anoreksia. Gejala utama apendisitis akut adalah nyeri perut. Awalnya, nyeri dirasakan difus terpusat di epigastrium, lalu menetap, kadang disertai kram yang hilang timbul. Durasi nyeri berkisar antara 1-12 jam, dengan ratarata 4-6 jam. Nyeri yang menetap ini umumnya terlokalisasi di RLQ (Right Lower Quadrant). Variasi dari lokasi anatomi apendiks berpengaruh terhadap lokasi nyeri, sebagai contoh; apendiks yang panjang dengan ujungnya yang inflamasi di LLQ (Left Lower Quadrant) menyebabkan nyeri di daerah tersebut, apendiks di daerah pelvis menyebabkan nyeri suprapubis, retroileal apendiks dapat menyebabkan nyeri testicular. 1,5,7,8 Umumnya, pasien mengalami demam saat terjadi inflamasi apendiks, biasanya suhu naik hingga 38oC. Tetapi pada keadaan perforasi, suhu tubuh meningkat hingga > 39oC. Anoreksia hampir selalu menyertai apendisitis. Pada 75% pasien dijumpai muntah yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja. Muntah disebabkan oleh stimulasi saraf dan ileus. Umumnya, urutan munculnya gejala apendisitis adalah anoreksia, diikuti nyeri perut dan muntah. Bila muntah mendahului nyeri perut, maka diagnosis apendisitis diragukan. Muntah yang timbul sebelum nyeri abdomen mengarah pada diagnosis gastroenteritis. 1,5,7,8 Sebagian besar pasien mengalami obstipasi pada awal nyeri perut dan banyak pasien yang merasa nyeri berkurang setelah buang air besar. Diare timbul pada beberapa pasien terutama anak-anak. Diare dapat timbul setelah terjadinya perforasi apendiks. 1,5,7,8 Gejala apendisitis yang terjadi pada anak dapat bervariasi, mulai dari yang menunjukkan kesan sakit ringan hingga anak yang tampak lesu, dehidrasi, nyeri lokal pada perut kanan bawah, bayi yang tampak sepsis. Pasien dengan peritonitis difus biasanya bernafas mengorok. Pada beberapa kasus yang meragukan, pasien dapat diobservasi dulu selama 6 jam. Pada penderita apendisitis biasanya menunjukkan peningkatan nyeri dan tanda inflamasi yang khas.1,4

22

Diagnosis Appendicitis sulit dilakukan pada pasien yang terlalu muda atau terlalu tua. Pada kedua kelompok tersebut, diagnosis biasanya sering terlambat sehingga Appendicitisnya telah mengalami perforasi. Pada awal perjalanan penyakit pada bayi, hanya dijumpai gejala letargi, irritabilitas, dan anoreksia. Selanjutnya, muncul gejala muntah, demam, dan nyeri. 1,4 Apendisitis infiltrat didahului oleh keluhan apendisitis akut yang kemudian disertai adanya massa periapendikular. Gejala klasik Apendicitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri beralih ke kuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadangkadang terjadi diare, mual dan muntah. Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif. 1,4
Tabel 2. Gejala Apendisitis Akut

Gejala*

Frekuensi (%)

Nyeri perut Anorexia Mual Muntah Nyeri berpindah Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal nyeri berpindah kemudian ke

100 100 90 75 50

anorexia/mual/muntah

kemudian

RLQ 50

kemudian demam yang tidak terlalu tinggi) *-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

23

2.2.6 Pemeriksaan Fisik Anak-anak dengan apendisitis biasanya lebih tenang jika berbaring dengan gerakan yang minimal. Anak yang menggeliat dan berteriak-teriak, pada akhirnya jarang didiagnosis sebagai apendisitis, kecuali pada anak dengan apendisitis letak retrocaecal. Pada apendisitis letak retrocaecal, terjadi perangsangan ureter sehingga nyeri yang timbul menyerupai nyeri pada kolik renal.1,4,7 Penderita apendisitis umumnya lebih menyukai sikap jongkok pada paha kanan, karena pada sikap itu Caecum tertekan sehingga isi Caecum berkurang. Hal tersebut akan mengurangi tekanan ke arah apendiks sehingga nyeri perut berkurang.1,4,7 Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu axillar dan rektal sampai 1C.1,4,7 Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Appendicitis infiltrat atau adanya Appendicular abscess terlihat dengan adanya penonjolan di perut kanan bawah.1,4,7 Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defence muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada Appendicitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri.1,4,7 Jika sudah terbentuk abscess yaitu bila ada omentum atau usus lain yang dengan cepat membendung daerah apendiks maka selain ada nyeri pada fossa iliaka kanan selama 3-4 hari (waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan abscess) juga pada palpasi akan teraba massa yang fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas massa dapat diraba. Jika apendiks intrapelvinal maka massa dapat diraba pada RT (Rectal Toucher) sebagai massa yang hangat.1,4,7 Peristaltik usus sering normal, peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat Apendisitis perforata. Pemeriksaan colok dubur

24

menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada Apendisitis pelvika.1,4,7 Pada Apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Colok dubur pada anak tidak dianjurkan. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak Appendix.1,4,7 Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik: Rovsings sign Jika LLQ (Left Lower Quadrant) ditekan, maka terasa nyeri di RLQ (Right Lower Quadrant). Hal ini menggambarkan iritasi peritoneum. Sering positif pada apendisitis namun tidak spesifik. Psoas sign Pasien berbaring pada sisi kiri, tangan kanan pemeriksa memegang lutut pasien dan tangan kiri menstabilkan panggulnya. Kemudian tungkai kanan pasien digerakkan dalam arah anteroposterior. Nyeri pada manuver ini menggambarkan kekakuan musculus psoas kanan akibat refleks atau iritasi langsung yang berasal dari peradangan apendiks. Manuver ini tidak bermanfaat bila telah terjadi rigiditas abdomen. Obturator sign Pasien terlentang, tangan kanan pemeriksa berpegangan pada telapak kaki kanan pasien sedangkan tangan kiri di sendi lututnya. Kemudian pemeriksa memposisikan sendi lutut pasien dalam posisi fleksi dan articulatio coxae dalam posisi endorotasi kemudian eksorotasi. Tes ini positif jika pasien merasa nyeri di hipogastrium saat eksorotasi. Nyeri pada manuver ini menunjukkan adanya perforasi Apendiks, abscess lokal, iritasi M. Obturatorius oleh apendisitis letak retrocaecal, atau adanya hernia obturatoria.

25

Gambar 5. Cara melakukan Obturator sign

Blumbergs sign (nyeri lepas kontralateral) Pemeriksa menekan di LLQ (Left Lower Quadrant) kemudian melepaskannya. Manuver ini dikatakan positif bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di RLQ (Right Lower Quadrant).

Wahls sign Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri pada saat dilakukan perkusi di RLQ (Right Lower Quadrant), dan terdapat penurunan peristaltik di segitiga Scherren pada auskultasi.

Baldwins test Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri di flank saat tungkai kanannya ditekuk.

Defence musculare Defence musculare bersifat lokal sesuai letak apendiks. Nyeri pada daerah cavum Douglasi Nyeri pada daerah cavum Douglasi terjadi bila sudah ada abscess di cavum Douglasi atau Apendisitis letak pelvis.

Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateral Dunphys sign (nyeri ketika batuk)

26

2.2.7 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Leukositosis ringan berkisar antara 10.000-18.000/ mm3, biasanya didapatkan pada keadaan akut, apendisitis tanpa komplikasi dan sering disertai predominan polimorfonuklear sedang. Jika hitung jenis sel darah putih normal tidak ditemukan shift to the left pergeseran ke kiri, diagnosis apendisitis akut harus dipertimbangkan. Jarang hitung jenis sel darah putih lebih dari 18.000/ mm3 pada apendisitis tanpa komplikasi. Hitung jenis sel darah putih di atas jumlah tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi apendiks dengan atau tanpa abscess.1,4,7 CRP (C-Reactive Protein) adalah suatu reaktan fase akut yang disintesis oleh hati sebagai respon terhadap infeksi bakteri. Jumlah dalam serum mulai meningkat antara 6-12 jam inflamasi jaringan.1,4,7 Kombinasi 3 tes yaitu adanya peningkatan CRP 8 mcg/mL, hitung leukosit 11000, dan persentase neutrofil 75% memiliki sensitivitas 86%, dan spesifisitas 90.7%.1,4,7 Pemeriksaan urine bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis infeksi dari saluran kemih. Walaupun dapat ditemukan beberapa leukosit atau eritrosit dari iritasi Urethra atau Vesica urinaria seperti yang diakibatkan oleh inflamasi Appendix, pada Apendisitis akut dalam sample urine catheter tidak akan ditemukan bakteriuria.1,4,7 Ultrasonografi (USG) Ultrasonografi cukup bermanfaat dalam menegakkan diagnosis apendisitis. apendiks diidentifikasi atau dikenal sebagai suatu akhiran yang kabur, bagian usus yang nonperistaltik yang berasal dari caecum. Dengan penekanan yang maksimal, apendiks diukur dalam diameter anterior-posterior. Penilaian dikatakan positif bila tanpa kompresi ukuran anterior-posterior apendiks 6 mm atau lebih. Ditemukannya appendicolith akan mendukung diagnosis. Gambaran USG dari apendiks normal, yang dengan tekanan ringan merupakan struktur akhiran tubuler yang kabur berukuran 5 mm atau kurang, akan menyingkirkan diagnosis apendisitis akut. Penilaian dikatakan negatif bila apendiks tidak terlihat dan tidak tampak adanya cairan atau massa pericaecal. Sewaktu diagnosis apendisitis akut tersingkir dengan

27

USG, pengamatan singkat dari organ lain dalam rongga abdomen harus dilakukan untuk mencari diagnosis lain. Pada wanita-wanita usia reproduktif, organ-organ panggul harus dilihat baik dengan pemeriksaan transabdominal maupun endovagina agar dapat menyingkirkan penyakit ginekologi yang mungkin menyebabkan nyeri akut abdomen. Diagnosis apendisitis akut dengan USG telah dilaporkan sensitifitasnya sebesar 78%-96% dan spesifitasnya sebesar 85%-98%. USG sama efektifnya pada anak-anak dan wanita hamil, walaupun penerapannya terbatas pada kehamilan lanjut.1,4,7 USG memiliki batasan-batasan tertentu dan hasilnya tergantung pada pemakai. Penilaian positif palsu dapat terjadi dengan ditemukannya periappendicitis dari peradangan sekitarnya, dilatasi Tuba fallopi, benda asing (inspissated stool) yang dapat menyerupai appendicolith, dan pasien obesitas apendiks mungkin tidak tertekan karena proses inflamasi apendiks yang akut melainkan karena terlalu banyak lemak. USG negatif palsu dapat terjadi bila apendisitis terbatas hanya pada ujung apendiks, letak retrocaecal, apendiks dinilai membesar dan dikelirukan oleh usus kecil, atau bila apendiks mengalami perforasi oleh karena tekanan.1,4,7

Gambar 6. Ultrasonogram pada potongan longitudinal Apendisitis

Pemeriksaan radiologi Foto polos abdomen jarang membantu diagnosis apendisitis akut, tetapi dapat sangat bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis banding. Pada pasien apendisitis akut, kadang dapat terlihat gambaran abnormal udara dalam usus, hal ini merupakan

28

temuan yang tidak spesifik. Adanya fecalith jarang terlihat pada foto polos, tapi bila ditemukan sangat mendukung diagnosis. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak.1,4,7 Tanda tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan, mungkin terlihat ileal atau caecal ileus (gambaran garis permukaan caian udara di sekum atau ileum).3 Foto polos pada apendisitis perforasi :3 a. Gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat tidak terbatas di kuadran kanan bawah. b. Penebalan dinding usus disekitar letak apendiks, seperti sekum dan ileum. c. Garis lemak pra peritoneal menghilang. d. Skoliosis ke kanan e. Tanda tanda obstruksi usus seperti garis garis permukaan cairan akibat paralisis usus usus lokal di daerah proses infeksi. Gambaran tersebut diatas seperti gambaran peritonitis pada umumnya, artinya dapat disebabkan oleh bermacam macam kausa.3 Foto thorax kadang disarankan untuk menyingkirkan adanya nyeri alih dari proses pneumoni lobus kanan bawah.1,4,7 Teknik radiografi tambahan meliputi CT Scan, barium enema, dan radioisotop leukosit. Meskipun CT Scan telah dilaporkan sama atau lebih akurat daripada USG, tapi jauh lebih mahal. Karena alasan biaya dan efek radiasinya, CT Scan diperiksa terutama saat dicurigai adanya Abscess apendiks untuk melakukan percutaneous drainage secara tepat.1,4,7 Diagnosis berdasarkan pemeriksaan barium enema tergantung pada penemuan yang tidak spesifik akibat dari masa ekstrinsik pada caecum dan apendiks yang kosong dan dihubungkan dengan ketepatan yang berkisar antara 50-48 %. Pemeriksaan radiografi dari pasien suspek appendisitis harus dipersiapkan untuk pasien yang diagnosisnya diragukan dan tidak boleh ditunda atau diganti, memerlukan operasi segera saat ada indikasi klinis.1,4,7

29

Gambar 7. Gambaran CT Scan abdomen: Penebalan Apendiks (panah) dengan appendicolith

Laparoscopy Laparoscopy adalah Suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukan dalam abdomen, apendiks dapat divisualisasikan secara langsung. Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada apendiks maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan apendiks.1,4,7 Histopatologi Pemeriksaan histopatologi adalah standar emas (gold standard) untuk diagnosis apendisitis akut. Ada beberapa perbedaan pendapat mengenai gambaran histopatologi apendisitis akut. Perbedaan ini didasarkan pada kenyataan bahwa belum adanya kriteria gambaran histopatologi apendisitis akut secara universal dan tidak ada gambaran histopatologi apendisitis akut pada orang yang tidak dilakukan operasi.1,4,7 2.2.8 Skor Alvarado Semua penderita dengan suspek apendisitis akut dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu; skor <6 dan skor >6. Selanjutnya ditentukan apakah akan dilakukan Appendectomy. Setelah Appendectomy, dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan apendiks dan hasil PA diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu radang akut dan bukan radang akut.6

30

Tabel 3. Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis.

Gejala Klinik Gejala Adanya migrasi nyeri Anoreksia Mual/muntah Tanda Nyeri RLQ Nyeri lepas Febris Lab Leukositosis Shift to the left Total poin Keterangan: 0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil 5-6 : bukan diagnosis Appendicitis 7-8 : kemungkinan besar Appendicitis 9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis

Value 1 1 1 2 1 1 2 1 10

Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan. 2.2.9 Diagnosis Banding Diagnosis banding dari apendisitis akut pada dasarnya adalah diagnosis dari akut abdomen. Hal ini karena manifestasi klinik yang tidak spesifik untuk suatu penyakit tetapi spesifik untuk suatu gangguan fisiologi atau gangguan fungsi. Jadi pada dasarnya gambaran klinis yang identik dapat diperoleh dari berbagai proses akut di dalam atau di sekitar cavum peritoneum yang mengakibatkan perubahan yang sama seperti apendisitis akut.1,4,7

31

Ada beberapa keadaan yang merupakan kontraindikasi operasi, namun pada umumnya proses-proses penyakit yang diagnosisnya sering dikacaukan oleh Apendisitis sebagian besar juga merupakan masalah pembedahan atau tidak akan menjadi lebih buruk dengan pembedahan.1,4,7 Diagnosis banding Apendisitis tergantung dari 3 faktor utama: lokasi anatomi dari inflamasi Apendiks, tingkatan dari proses dari yang simple sampai yang perforasi, serta umur dan jenis kelamin pasien.1,4,7 1. Adenitis Mesenterica Acuta Diagnosis penyakit ini seringkali dikacaukan oleh apendisitis akut pada anakanak. Hampir selalu ditemukan infeksi saluran pernafasan atas, tetapi sekarang ini telah menurun. Nyeri biasanya kurang atau bisa lebih difus dan rasa sakit tidak dapat ditentukan lokasinya secara tepat seperti pada Apendisitis. Observasi selama beberapa jam bila ada kemungkinan diagnosis Adenitis mesenterica, karena Adenitis mesenterica adalah penyakit yang self limited. Namun jika meragukan, satu-satunya jalan adalah operasi segera. 2. Gastroenteritis akut Penyakit ini sangat umum pada anak-anak tapi biasanya mudah dibedakan dengan Apendisitis. Gastroentritis karena virus merupakan salah satu infeksi akut self limited dari berbagai macam sebab, yang ditandai dengan adanya diare, mual, dan muntah. Nyeri hiperperistaltik abdomen mendahului terjadinya diare. Hasil pemeriksaan laboratorium biasanya normal. 3. Penyakit urogenital pada laki-laki. Penyakit urogenital pada laki-laki harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding Apendisitis, termasuk diantaranya torsio testis, epididimitis akut, karena nyeri epigastrik dapat muncul sebagai gejala lokal pada awal penyakit ini, Vesikulitis seminalis dapat juga menyerupai Apendisitis namun dapat dibedakan dengan adanya pembesaran dan nyeri Vesikula seminalis pada waktu pemeriksaan Rectal toucher. 4. Diverticulitis Meckel Penyakit ini menimbulkan gambaran klinis yang sangat mirip Apendisitis akut. Perbedaan preoperatif hanyalah secara teoritis dan tidak penting karena

32

Diverticulitis

Meckel

dihubungkan dengan

komplikasi

yang sama seperti

Appendicitis dan memerlukan terapi yang sama yaitu operasi segera. 5. Intususseption Sangat berlawanan dengan Diverticulitis Meckel, sangat penting untuk membedakan Intususseption dari Apendisitis akut karena terapinya sangat berbeda. Umur pasien sangat penting, Apendisitis sangat jarang dibawah umur 2 tahun, sedangkan Intususseption idiopatik hampir semuanya terjadi di bawah umur 2 tahun. Pasien biasanya mengeluarkan tinja yang berdarah dan berlendir. Massa berbentuk sosis dapat teraba di RLQ. Terapi yang dipilih pada intususseption bila tidak ada tanda-tanda peritonitis adalah barium enema, sedangkan terapi pemberian barium enema pada pasien Apendisitis akut sangat berbahaya. 6. Chrons enteritis Manifestasi enteritis regional berupa demam, nyeri RLQ, perih, dan leukositosis sering dikelirukan sebagai Apendisitis. Selain itu, terdapat diare dan anorexia. Mual dan muntah yang jarang, dapat mengarahkan diagnosis kepada enteritis namun tidak menyingkirkan diagnosis Apendisitis akut. 7. Perforasi ulkus peptikum Gejala perforasi ulkus peptikum menyerupai Apendisitis jika cairan gastroduodenal mengalir ke bawah di daerah caecal. Jika perforasi secara spontan menutup, gejala nyeri abdomen bagian atas menjadi minimal. 8. Epiploic appendagitis Epiploic appendagitis mungkin disebabkan oleh infark Colon sekunder dari torsi Colon. Gejala dapat minimal atau terjadi gejala abdomen yang dapat berlangsung hingga beberapa hari. Pasien tidak tampak sakit, jarang terjadi mual dan muntah, dan nafsu makan tidak berubah. Terdapat nyeri tekan pada daerah yang terkena. Pada 25% kasus, nyeri berlangsung terus menerus hingga epiploic appendage yang mengalami infark dioperasi.

33

9. Infeksi saluran kencing Pyelonephritis acuta, terutama yang terletak di sisi kanan dapat menyerupai Apendisitis akut letak retroileal. Rasa dingin, nyeri costo vertebra kanan, dan terutama pemeriksaan urine biasanya cukup untuk membedakan keduanya. 10. Batu Urethra Bila calculus tersangkut dekat Apendiks dapat dikelirukan dengan Apendisitis retrocaecal. Nyeri alih ke daerah labia, scrotum atau penis, hematuria, dan atau tanpa demam atau leukositosis mendukung adanya batu. Pyelografi dapat memperkuat diagnosis. 11. Peritonitis Primer Peritonitis primer jarang menyerupai Apendisitis akut simplex namun dapat ditemukan gambaran yang sangat mirip dengan peritonitis difus sekunder yang disebabkan oleh ruptur Apendiks. Diagnosis ditegakkan dengan aspirasi peritoneal. Bila ditemukan bakteri coccus pada pewarnaan Gram, peritonitis tersebut adalah peritonitis primer dan terapinya adalah obatobatan. Bila ditemukan bermacam macam bakteri, peritonitis tersebut adalah peritonitis sekunder. 12. Purpura HenochSchonlein Sindrom ini biasanya terjadi 2-3 minggu setelah infeksi Streptococcus. Nyeri abdomen merupakan gejala yang paling menonjol, namun nyeri sendi, purpura dan nephritis juga hampir selalu ditemukan. 13. Yersiniosis Infeksi Yersinia menyebabkan berbagai macam gejala klinik, termasuk adenitis mesenterica, ileitis, colitis dan Apendisitis akut. Umumnya infeksinya ringan dan self limited, namun pada beberapa dapat terjadi sepsis sistemik yang umumnnya sangat fatal bila tidak diobati. Kecurigaan pada diagnosis preoperatif tidak boleh menunda operasi, karena secara klinis Apendisitis yang disebabkan oleh Yersinia tidak dapat dibedakan dengan Apendisitis oleh sebab lainnya. Sekitar 5% dari kasus Apendisitis akut disebabkan oleh infeksi Yersinia.

34

14. Kelainankelainan ginekologi Umumnya kesalahan diagnosis Apendisitis akut tertinggi pada wanita dewasa muda disebabkan oleh kelainankelainan ginekologi. Angka rata-rata Appendectomy yang dilakukan pada Apendiks normal yang pernah dilaporkan adalah 32%45% pada wanita usia 1545 tahun. Penyakitpenyakit organ reproduksi pada wanita sering dikelirukan sebagai Apendisitis, dengan urutan yang tersering adalah PID, ruptur folikel de Graaf, kista atau tumor ovarium, endometriosis dan ruptur kehamilan ektopik. Laparoskopi mempunyai peranan penting dalam menentukan diagnosis. Pelvic Inflammatory Disease (PID) Infeksi ini biasanya bilateral tapi bila yang terkena adalah tuba sebelah kanan dapat menyerupai Apendisitis. Mual dan muntah hampir selalu terjadi pada pasien Apendisitis. Pada pasien PID hanya sekitar separuhnya. Ruptur Folikel de Graaf Ovulasi sering mengakibatkan keluarnya darah dan cairan folikuler serta nyeri yang ringan pada abdomen bagian bawah. Bila cairan sangat banyak dan berasal dari ovarium kanan, dapat dikelirukan dengan Apendisitis. Nyeri dan nyeri tekan agak difus. Leucositosis dan demam minimal atau tidak ada. Karena nyeri ini terjadi pada pertengahan siklus menstruasi, sering disebut mittelschmerz. 2.2.10 Penatalaksanaan Terapi Appendikular infiltrat pada anak-anak, kebanyakan adalah konservatif yaitu dengan observasi ketat dan antibiotik, dengan cairan intravena, dan pemasangan NGT (Naso Gastric Tube) bila diperlukan. Konservatif berlangsung selama 6 hari di rumah sakit, lalu direncanakan untuk dilakukan appendectomy elektif setelah 4-6 minggu kemudian untuk mencegah kemungkinan risiko rekurensi dan perforasi yang lebih luas. Dari hasil penelitian komplikasi setelah operasi dengan penanganan konservatif terlebih dahulu lebih sedikit bila dibandingkan dengan terapi pembedahan segera seperti cedera pada ileum (Ileal injury), abses intrabdominal, infeksi karena luka saat operasi. Sehingga terapi non-operatif pada appendicular infiltrat yang diikuti dengan appendectomy elektif merupakan metode yang aman dan efektif. Terapi

35

tersebut sama dengan pada orang dewasa yaitu dengan konservatif terlebih dahulu yang diikuti dengan appendectomy elektif. Hal ini dikarenakan untuk mencegah komplikasi post operasi dan risiko dari prosedur pembedahan yang besar (extensive).1,7 Pada anak-anak, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang menjadi abscess, dianjurkan untuk operasi secepatnya. Pada penderita dewasa, appendectomy direncanakan pada apendikular infiltrat tanpa pus yang telah ditenangkan. Sebelumnya pasien diberikan antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian dilakukan appendectomy.1,7 Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi dilindungi oleh omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa yang terbentuk tersusun atas campuran membingungkan bangunan-bangunan ini dan jaringan granulasi dan biasanya dapat segera dirasakan secara klinis. Jika peradangan pada apendiks tidak dapat mengatasi rintangan-rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah, semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas batasnya.1,7 Urut-urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah ini adalah bilamana penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan mengoperasi untuk membuang apendiks yang mungkin gangrene dari dalam massa perlekatan ringan yang longgar dan sangat berbahaya, dan bilamana karena massa ini telah menjadi lebih terfiksasi dan vascular, sehingga membuat operasi berbahaya maka harus menunggu pembentukan abses yang dapat mudah didrainase.1,7 Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikular yang pendidingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa periapendikular yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut. Selain itu, operasi lebih mudah. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa

36

periapendikular yang terpancang dengan pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit.1,7 Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka lebih tinggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi.1,7 Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras membuka perut, tindakan bedah apabila dilakukan akan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau pun tanpa peritonitis umum.1,7 Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak kecil, wanita hamil, dan penderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang menjadi abses, dianjurkan operasi secepatnya.1,7 Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat maka luka operasi ditutup lagi, apendiks dibiarkan saja. Terapi konservatif pada periapendikular infiltrat :1,7 1. 2. 3. Total bed rest Diet lunak bubur saring Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukan apendiktomi. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja dan apendiktomi dikerjakan

37

setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalkan tindakan bedah. Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu dan nadi. Biasanya 48 jam gejala akan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi perforasi maka harus dipertimbangkan appendectomy. Batas dari massa hendaknya diberi tanda (demografi) setiap hari. Biasanya pada hari ke5-7 massa mulai mengecil dan terlokalisir. Bila massa tidak juga mengecil, tandanya telah terbentuk abses dan massa harus segera dibuka dan didrainase. 1,7 Caranya dengan membuat insisi pada dinding perut sebelah lateral dimana nyeri tekan adalah maksimum (incisi grid iron). Abses dicapai secara

ekstraperitoneal, bila apendiks mudah diambil, lebih baik diambil karena apendik ini akan menjadi sumber infeksi. Bila apendiks sukar dilepas, maka apendiks dapat dipertahankan karena jika dipaksakan akan ruptur dan infeksi dapat menyebar. Abses didrainase dengan selang yang berdiameter besar, dan dikeluarkan lewat samping perut. Pipa drainase didiamkan selama 72 jam, bila pus sudah kurang dari 100 cc/hari, drai dapat diputar dan ditarik sedikit demi sedikit sepanjang 1 inci tiap hari. Antibiotik sistemik dilanjutkan sampai minimal 5 hari post operasi. Untuk mengecek pengecilan abses tiap hari penderita di RT.1,7 Penderita periapendikular infiltrat diobservasi selama 6 minggu tentang :1,7 LED Jumlah leukosit Massa

Periapendikular infiltrat dianggap tenang apabila :1,7 1. Anamesa : penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri abdomen 2. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan suhu tubuh (diukur rectal dan aksiler).

38

Tanda-tanda apendisitis sudah tidak terdapat. Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapi lebih kecil dibanding semula.

3.

Laboratorium : LED kurang dari 20/jam, Leukosit normal

Kebijakan untuk operasi periapendikular infiltrat : 1 1. 2. 3. Bila LED telah menurun kurang dari 40/jam Tidak didapatkan leukositosis Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa sudah tidak mengecil lagi. Bila LED tetap tinggi ,maka perlu diperiksa1 o o o Apakah penderita sudah bed rest total Pemakaian antibiotik penderita Kemungkinan adanya sebab lain.

Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau tidak ada perbaikan, operasi tetap dilakukan. Bila ada massa periapendikular yang fixed, ini berarti sudah terjadi abses dan terapi adalah drainase.1 Pembedahannya adalah dengan appendectomy, yang dapat dicapai melalui insisi Mc Burney. Tindakan pembedahan pada kasus apendisitis akut dengan penyulit peritonitis berupa appendectomy yang dicapai melalui laparotomi.1 2.2.11 Komplikasi Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus.1,7 Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu peritonitis generalisata. Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah : 1,7 Nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen menyeluruh Suhu tubuh naik tinggi sekali. Nadi semakin cepat. Defance Muskular yang menyeluruh

39

Bising usus berkurang Perut distended

Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :1,7 1. 2. 3. Pelvic Abscess Subphrenic absess Intra peritoneal abses lokal.

Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk kerongga abdomen, dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian.1,7 2.2.12 Prognosis Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila appendiks tidak diangkat.1