Jazakallah ila: Dr. Retna Utami, SpAn dr Okky Susianto, Sp.An dr Iwan, Sp.An Tim Penata Anestesi Pamuji H Muslim Junaidi Ahmad Faisal Ahmad Junaidi Hamdani Sardjito Saipul Rahman Sopian Hadi Isnaini Fitri Azis Muslim Nelly
PERINGATAN KERAS!! Seluruh materi dalam buku ini tidak dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya. Siapa juga nyuruh membaca buku ini..
DAFTAR ISI
Bagaimana menyiapkan anestesi? Follow up anestesi Persiapan pre anestesi Premedikasi Prognosis ASA Teori-teori anestesi Stadium anestesi Urutan pelaksanaan anestesi umum Monitoring anestesi Obat-obatan anestesi Pasca-anestesi Pengelolaan di RR Komplikasi anestesi Anestesi lokal/ regional Terapi cairan Transfusi Terapi oksigen Resusitasi jantung paru Intubasi dan ekstubasi Aspirasi Shock Anestesi pada manula Anestesi pada pediatri Anestesi pada sectio caesarea Anestesi pada bedah darurat
3 5 6 9 11 12 13 15 16 17 24 26 27 29 33 42 47 49 53 57 59 62 63 66 68
FOLLOW UP ANESTESI
S) KU :. Batuk/pilek (/...) Panas (..) Haid (wanita) (..) Gigi goyang/gigi palsu (/...) Alergi obat/makanan (/...) Riwayat operasi dengan bius umum sebelumnya (..) Riwayat HT/DM/Asma (/.../) TD : N : RR : T : BB : Rh/Wh : Hasil Lab Hb : Leu : Ht : PT/APTT: SGOT/PT: Ureum/Cr: A) P) sesuaikan lembar konsul Dr Sp.An/ DM. Perhatikan ketika anda follow up. Apakah telah terdapat resep buat anestesinya Apabila tidak ada. Cek apakah sudah diserahkan ke depoIV, cara menceknya dengan melihat dari kartu obat pasien kalau yakin belum maka jangan ragu untuk meresepkan. Biasanya resepnya adalah seperti ini: R/ IVFD RL No III IVFD NS No III WidaHES No I (dr. Oky .. harus FimaHES) Blood set No I Surflo no18 No I Pronalges suppNo II Inj Tomit No I Inj Ranitidin No I Inj Kalmethason No I Inj Ketorolac No I Spuit 3cc No II Spuit 5 cc No II S i.m.m . (Jangan lupa untuk WidaHES berikan BAKHPnya bila pasien Jamkesmas/ ASKES)
O)
Persiapan Sebelum Pembedahan Secara umum, persiapan pembedahan antara lain : 1. Pengosongan lambung : dengan cara puasa, memasang NGT. Lama puasa pada orang dewasa kira-kira 6-8 jam, anak-anak 4-6 jam, bayi 2 jam (stop ASI). Pada operasi darurat, pasien tidak puasa, maka dilakukan pemasangan NGT untuk dekompresi lambung. 2. Pengosongan kandung kemih. 2. Informed consent (Surat izin operasi dan anestesi). 3. Pemeriksaan fisik ulang 4. Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan asesori lainnya. 5. Premedikasi secara intramuskular - 1 jam menjelang operasi atau secara intravena jika diberikan beberapa menit sebelum operasi.
PREMEDIKASI
Tujuan - pasien tenang, rasa takutnya berkurang - Mengurangi nyeri/sakit saat anestesi dan pembedahan - Mengurangi dosis dan efek samping anestetika - Menambah khasiat anestetika Cara: - intramuskuler (1 jam sebelum anestesi dilakukan) - intravena (5-10 menit sebelum anestesi dilakukan, dosisnya 1/3 1/2 dari dosis intramuscular) - oral misalnya, malam hari sebelum anestesi dan operasi dilakukan, pasien diberi obat penenang (diazepam) peroral terlebih dahulu, terutama pasien dengan hipertensi. 1. hilangkan kegelisahan Tanya jawab 2. ketenangan sedative 3. ananlgesi narko analgetik 4. amnesia hiosin diazepam 5. turunkan sekresi saluran nafas atropine, hiosisn 6. meningkatkan pH kurangi cairan lambung antacid 7. cegah reaksi alergi anihistamin, kortikosteroid 8. cegah refleks vagal atropine 9. mudahkan induksi petidin, morfin 10. kurangi kebutuhan dosis anestesi narkotik hypnosis 11. cegah mual muntah droperidol, metoklorpamid Penggolongan Obat-Obat Premedikasi 1. Golongan Narkotika - analgetika sangat kuat. - Jenisnya : petidin dan morfin. - Tujuan: mengurangi rasa nyeri saat pembedahan. - Efek samping: mendepresi pusat nafas, mual-muntah, Vasodilatasi pembuluh darah hipotensi - diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan sifat analgesik rendah, misalnya: halotan, tiopental, propofol. - Pethidin diinjeksikan pelan untuk: mengurangi kecemasan dan ketegangan menekan TD dan nafas merangsang otot polos - Morfin adalah obat pilihan jika rasa nyeri telah ada sebelum pembedahan mengurangi kecemasan dan ketegangan menekan TD dan nafas merangsang otot polos depresan SSP pulih pasca bedah lebih lama penyempitan bronkus
Privated collection by.Kurniawan Shobri
10
2. Golongan Sedativa & Transquilizer - Golongan ini berfungsi sebagai obat penenang dan membuat pasien menjadi mengantuk. - Contoh : luminal dan nembufal untuk golongan sedative; diazepam dan DHBF (Dihidrobensferidol) untuk golongan transquilizer. - Efek samping: depresi nafas, depresi sirkulasi. - diberikan apabila pasien memiliki rasa sakit/nyeri sebelum dianestesi, pasien tampak lebih gelisah Barbiturat - menimbulkan sedasi dan menghilangkan kekhawatiran sebelum operasi - depresan lemah nafas dan silkulasi - mual muntah jarang Diazepam - induksi, premedikasi, sedasi - menghilangkan halusinasi karena ketamin - mengendalikan kejang - menguntungkan untuk usia tua - jarang terjadi depresi nafas, batuk, disritmia - premedikasi 1m 10 mg, oral 5-10 mg 3. Golongan Obat Pengering - bertujuan menurunkan sekresi kelenjar saliva, keringat, dan lendir di mulut serta menurunkan efek parasimpatolitik / paravasopagolitik sehingga menurunkan risiko timbulnya refleks vagal. - Contoh: sulfas atropine dan skopolamin. - Efek samping: proses pembuangan panas akan terganggu, terutama pada anak-anak sehingga terjadi febris dan dehidrasi - diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan efek hipersekresi, mis: dietileter atau ketamin
11
PROGNOSIS ASA
- ASA 1 Pasien tidak memiliki kelainan organik maupun sistemik selain penyakit yang akan dioperasi. - ASA 2 Pasien yang memiliki kelainan sistemik ringan sampai dengan sedang selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya diabetes mellitus yang terkontrol atau hipertensi ringan - ASA 3 Pasien memiliki kelainan sistemik berat selain penyakit yang akan dioperasi, tetapi belum mengancam jiwa. Misalnya diabetes mellitus yang tak terkontrol, asma bronkial, hipertensi tak terkontrol - ASA 4 Pasien memiliki kelainan sistemik berat yang mengancam jiwa selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya asma bronkial yang berat, koma diabetikum - ASA 5 Pasien dalam kondisi yang sangat jelek dimana tindakan anestesi mungkin saja dapat menyelamatkan tapi risiko kematian tetap jauh lebih besar. Misalnya operasi pada pasien koma berat - ASA 6 Pasien yang telah dinyatakan telah mati otaknya yang mana organnya akan diangkat untuk kemudian diberikan sebagai organ donor bagi yang membutuhkan. Untuk operasi darurat, di belakang angka diberi huruf E (emergency) atau D (darurat), mis: operasi apendiks diberi kode ASA 1.E
12
TEORI-TEORI ANESTESI
1. Teori Koloid Obat anestesi penggumpalan sel koloid anestesi yang reversibel Bukti : eter, halotan hambat gerak dan aliran protoplasma pada amoeba (terjadi penggumpalan protoplasma) 2. Teori Lipid - Ada hubungan kelarutan zat anestesi dalam lemak dan timbulnya anestesi. - Kelarutan anestesi makin kuat - Daya larut makin cepat, anestesi juga cepat - Bila obesitas, anestesi juga susah krn lemak tidak memiliki PD 3. Teori Adsorbsi dan tegangan permukaan Hubungan potensi zat anestesi dan kemampuan menurunkan tegangan permukaan proses metabolisme dan transmisi neural terganggu menyebabkan anestesi. 4. Teori biokimia Secara in vitro zat anestesi menghambat pengambilan O2 di otak (fosforilasi oksidatif). 5. Teori Neurofisiologi Terjadi penurunan transmisi sinaps di ganglion cervicalis superior dan menghambat fungsi formatio reticularis ascenden yang berfungsi mempertahankan kesadaran. 6. Teori Fisika Anestesi terjadi oleh karena molekul yang inert (bergerak) dari zat anestesi akan menempati ruang di dalam sel yang tidak mengandung air sehingga menyebabkan gangguan permeabilitas membran terhadap molekul dan ion oleh karena terbentuk mikrokristal di SSP. TRIAS ANESTESI : Analgesia Hipnosis Arefleksia / relaksasi
13
STADIUM ANESTESI
Stadium 1 : Stadium analgesia atau disorientasi - Induksi kesadaran hilang - Nyeri ( ) o.k bedah kecil - Berakhir : refleks bulu mata hilang Stadium 2 : stadium hipersekresi atau eksitasi atau delirium - Kesadaran (-)/ refleks bulu mata (-) ----- ventilasi teratur - Terjadi depresi pada ganglia basalis rx berlebihan bila ada rangasang (hidung, cahaya, nyeri, rasa, raba) Stadium 3 : Disebut Stadium Pembedahan; ventilasi teratur ---- apneu, terbagi 4 plana : Plana 1:- Ventilasi teratur : torako abdominal - Pupil terfiksasi, miosis - Refleks cahaya (+) - Lakrimasi - Refleks faring dan muntah (-) - Tonus otot mulai Plana 2 :- Ventilasi teratur : abdominaltorakal - Volume tidal - Frekuensi nafas - Pupil : terfiksasi ditengah, midriasis - Refleks cahaya - Refleks kornea (-) Plana 3 :- Ventilasi teratur : abdominal dgn kelumpuhan saraf interkostal - Lakrimasi (-) - Pupil melebar dan sentral - Refleks laring dan peritoneum (-) - Tonus otot Plana 4 : - Ventilasi tidak teratur dan tidak adequat ok otot diafragma lumpuh ( tonus otot tidak sesuai volume tidal) - Tonus otot - Pupil midriasis - Refleks sfingter ani dan kelenjar lakrimalis (-) Stadium 4 : Stadium paralisis - Disebut juga stadium kelebihan obat. - Terjadi henti nafas sampai henti jantung Ventilasi normal : - Wanita dewasa : dominan abdomen (diafragma)
Privated collection by.Kurniawan Shobri
14
Stadium pembedahan : pupil terfiksasi ditengah dan ventilasi teratur Anestesi dalam (kelebihan dosis) : - Pupil dilatasi maksimal ok paralisis N.kranialis III - Ventilasi perut dan dangkal Sebab lain pupil midriasis : 1. Saat induksi : o.k sudah setengah sadar (sub concious fear) 2. Premedikasi atropin tanda opiat 3. Hipoksia 4. Syok dan perdarahan Refleks bulu mata N : sentuhan berkedip (kontraksi) (-) : akhir stadium I, awal stadium II Refleks kelopak mata N : tarik kelopak mata ada tarikan (kontraksi) (-) : awal stadium III Refleks cahaya : N : Pupil miosis (-) : Stadium 3 plana 3
15
16
MONITORING ANESTESI
1. Kedalaman anestesi 2. Kardiovaskuler : - Tekanan darah (invasif atau non invasif) - EKG - CVP 3. Ventilasi respirasi : - Stetoskop - Pulse oksimetri saturasi - Capnometer - Analisa gas darah 4. Suhu : tidak boleh febris ok obat anstesi menyebabkan febris - Malignant /hyperthermia : naiknya suhu tubuh sangat cepat - Axilla, rectal, osefagus, nasofaring 5. Produksi urin : - 1 cc/kg BB/j 6. Terapi Cairan : Puasa, maintenance, cairan pengganti perdarahan bila diperlukan; > 20% perdarahan diberi transfusi whole blood. 7. Sirkuit anestesi Digunakan kapnometer untuk mengukur O2 dalam darah O2----mesin anestesi corugated-corugated masker/ ET Pasien
17
OBAT-OBATAN ANESTESI
DOSIS OBAT-OBATAN (Yang dicantumkan disini hanya yang biasa di RS Ulin) Obat Pethidin Fentanyl Recofol (Propofol) Ketamin Succinilcholin Atrakurium Besilat (Tramus/ Tracrium) Efedrin HCl Sulfas Atropin Ondansentron HCl (Narfoz) Aminofilin Dalam Jumlah di pengenceran Dalam sediaan sediaan spuit ampul 100mg/2cc 2cc + 10 cc aquadest 8cc 0,05 mg/cc ampul 200mg/ 10cc + 10 cc 20cc lidocain 1 ampul vial 100mg/cc 1cc + 10 cc aquadest 9cc vial 200mg/ Tanpa 5 cc 10cc pengenceran ampul 10mg/cc Tanpa 5 cc pengenceran Dosis (mg/kgBB) 0,5-1 2-2,5 1-2 1-2 1 cc spuit = 10 mg 0,05mg 10 mg 10 mg 20 mg
1cc + aquadest 9cc Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran
10 cc 3 cc 3 cc 10 cc
Intubasi: 0,5- 10 mg 0,6, relaksasi: 0,08, maintenance: 0,1-0,2 0,2 5 mg 0,005 8 mg (dewasa) 5 mg (anak) 5 1 0,25-0,3 Masukkan 2 ampul prostigmin + 1 ampul SA 0,07-0,1 0,25 mg 2 mg 24 mg 5 mg 0,5 mg
Dexamethason ampul Adrenalin Neostigmin (prostigmin) Midazolam (Sedacum) Ketorolac Difenhidramin HCl ampul ampul
1 mg 30 mg 5 mg
18
DURASI 3-5 mnt 15-35 mnt 15-20 mnt 90-120 mnt 4-7 mnt
Keterangan A. Obat Induksi intravena 1. Ketamin/ketalar - efek analgesia kuat sekali. Terutama utk nyeri somatik, tp tidak utk nyeri visceral - Efek hipnotik kurang - Efek relaksasi tidak ada - Refleks pharynx & larynx masih ckp baik batuk saat anestesi refleks vagal - disosiasi mimpi yang tidak enak, disorientasi tempat dan waktu, halusinasi, gaduh gelisah, tidak terkendali. Saat pdrt mulai sadar dpt timbul eksitasi - Aliran darah ke otak, konsentrasi oksigen, tekanan intracranial (Efek ini dapat diperkecil dengan pemberian thiopental sebelumnya) - TD sistolik diastolic naik 20-25%, denyut jantung akan meningkat. (akibat peningkatan aktivitas saraf simpatis dan depresi baroreseptor). Cegah dengan premedikasi opiat, hiosin. - dilatasi bronkus. Antagonis efek konstriksi bronchus oleh histamine. Baik untuk penderita-penderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkus pada anesthesia umum yang masih ringan. - Dosis berlebihan scr iv depresi napas - Pd anak dpt timbulkan kejang, nistagmus - Meningkatkan kdr glukosa darah + 15% - Pulih sadar kira-kira tercapai antara 10-15 menit - Metabolisme di liver (hidrolisa & alkilasi), diekskresi metabolitnya utuh melalui urin - Ketamin bekerja pd daerah asosiasi korteks otak, sedang obat lain bekerja pd pusat retikular otak Indikasi: Untuk prosedur dimana pengendalian jalan napas sulit, missal pada koreksi jaringan sikatrik pada daerah leher, disini untuk melakukan intubasi kadang sukar. Untuk prosedur diagnostic pada bedah saraf/radiologi (arteriograf). Tindakan orthopedic (reposisi, biopsy) Pada pasien dengan resiko tinggi: ketamin tidak mendepresi fungsi vital. Dapat dipakai untuk induksi pada pasien syok. Untuk tindakan operasi kecil. Di tempat dimana alat-alat anestesi tidak ada. Pasien asma Kontra Indikasi hipertensi sistolik 160 mmHg diastolic 100 mmHg 19
20
21
2. Nitrogen Oksida (N2O) gas yang berbau, berpotensi rendah (MAC 104%), tidak mudah terbakar dan relatif tidak larut dalam darah. Efek: Analgesik sangat kuat setara morfin Hipnotik sangat lemah Tidak ada sifa relaksasi sama sekali Pemberian anestesia dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Bila murni N2O = depresi dan dilatasi jantung serta merusak SSP jarang digunakan sendirian tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anestetik lain seperti halotan dan sebagainya. 3. Eter tidak berwarna, sangat mudah menguap dan terbakar, bau sangat merangsang iritasi saluran nafas dan sekresi kelenjar bronkus margin safety sangat luas murah analgesi sangat kuat sedatif dan relaksasi baik memenuhi trias anestesi teknik sederhana
4. Enfluran isomer isofluran tidak mudah terbakar, namun berbau. Dengan dosis tinggi diduga menimbulkan aktivitas gelombang otak seperti kejang (pada EEG). Efek depresi nafas dan depresi sirkulasi lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif dibanding halotan. 5. Isofluran cairan bening, berbau sangat kuat, tidak mudah terbakar dalam suhu kamar menempati urutan ke-2, dimana stabilitasnya tinggi dan tahan terhadap penyimpanan sampai dengan 5 tahun atau paparan sinar matahari. Dosis pelumpuh otot dapat dikurangi sampai 1/3 dosis jika pakai isofluran 6. Sevofluran tidak terlalu berbau (tidak menusuk), efek bronkodilator sehingga banyak dipilih untuk induksi melalui sungkup wajah pada anak dan orang dewasa. tidak pernah dilaporkan kejadian immune-mediated hepatitis C. Obat Muscle Relaxant 22
Sediaan
indikasi durasi fasikulasi Obat antagonis lewat barier plasenta Efek muskarinik Hiperkalemi Pelepasan histamin (hipotensi, hipersekresi asam lambung, spasme bronkhus) Efek samping
tindakan relaksasi singkat pemasangan pipa endotracheal/spasme laring 5-10 mnt + - (aman pada SC) < + +
Non Depolarisasi Tubokurarin/kurare, Atrakurium Besilat, vekuronium, matokurin, alkuronium, Pankuronium (Pavulon), galamin, fasadinium, rekuronium, tindakan relaksasi yg lama. pada geriatri, kelainan jantung, hati, ginjal yang berat 30 mnt 1 jam + (antikolinesterase, mis: prostigmin) + (bradikardi, hipersekresi, cardiac arrest) Tubokurarin/kurare(+) Pankuronium (-)
- Menurunnya atau meningkatnya HR dan BP - Myalgia post op - Meningkat tekanan intragaster, intraokuler dan intrakranial - Malignant hyperthermia - Myoklonus
Efek terhadap kardiovaskuler tubokurarin , metokurin , mivakurium dan atrakurium : Hipotensi pelepasan histamin dan (penghambatan ganglion) pankuronium : menaikkan tekanan darah suksinilkolin : aritmia jantung
Antikolinesterase antagonis pelumpuh otot non depolarisasi 1. neostigmin metilsulfat (prostigmin) 2. pitidostigmin 3. edrofonium - fungsi: efek nilotinik + muskarinik bradikardi, hiperperistaltik, hipersekresi, bronkospasme, miosis, kontraksi vesicaurinaria - pemberian dibarengi SA untuk menghindari bradikardi. (2:1) MAC (Minimal Alveolar Concentration) konsentrasi zat anestesi inhalasi dalam alveoli dimana 50% binatang tidak memberikan respon rangsang sakit Halotan : 0,87% Eter : 1,92% Enfluran : 1,68% Isofluran : 1,15% Sevofluran : 1,8%
Obat Darurat
Nama Efedrin Sulfas atropin Aminofilin Dexamethason Adrenalin Succinil cholin Berikan bila TD menurun >20% dari TD awal (biasanya bila TD sistol <90 diberikan) Bradikardi (<60) bronkokonstriksi Reaksi anafilaksis Cardiac arrest Spasme laring Berapa yang diberikan? 2 cc spuit 2 cc spuit 5 mg/kgBB Spuit 24mg/ml 1 mg/kgBB Spuit 5 mg/cc 0,25 0,3 mg/kgBB, 1 mg/cc (teori) Prakteknya beri sampai aman 1 mg/kgBB (1cc spuit
24
PASCA-ANESTESI
Perawatan dan monitoring biasanya dilakukan : - Di ruang pulih sadar pada keadaan tertentu dan khusus, dapat dilakukan di ruang perawatan - Dapat dilakukan dengan peralatan sederhana selama pasien di ruang pulih sadar - Dapat dilakukan dengan cara manual maupun menggunakan peralatan elektronik Tingkat perawatan pasca-anestesi setiap pasien tidak selalu sama, bergantung pada kondisi fisik pasien, teknik anestesi, dan jenis operasi monitoring lebih ketat pada pasien dengan : 1. Risiko tinggi 2. Kelainan organ 3. Syok yang lama 4. Dehidrasi berat 5. Sepsis 6. Trauma multipel 7. Trauma kapitis 8. Gangguan organ penting, mis: otak Untuk memudahkan perawatan, lakukan monitoring B6 1. Breath (nafas) sistem respirasi - Pasien belum sadar evaluasi : Pola nafas Tanda-tanda obstruksi Pernafasan cuping hidung Frekuensi nafas Pergerakan rongga dada simetris/tidak Suara nafas tambahan (-) pada obstruksi total Udara nafas yang keluar dari hidung Sianosis pada ekstremitas Auskultasi wheezing, ronki - Pasien sadar tanyakan adakah keluhan pernafasan : (-) cukup berikan O2 Tanda-tanda obstruksi (+) terapi sesuai kondisi (aminofilin, kortikosteroid, tindakan triple manuver airway) 2. Blood (darah) sistem kardiovaskuler Tekanan darah Nadi Perfusi perifer Status hidrasi (hipotermi syok) Kadar Hb 3. Brain (otak) sistem SSP - Menilai kesadaran pasien
Privated collection by.Kurniawan Shobri
25
26
PENGELOLAAN DI RR
ALDRETTE SCORE (dewasa)
Pergerakan Pernafasan Warna kulit Tekanan darah Kesadaran : gerak bertujuan gerak tak bertujuan tidak bergerak : teratur, batuk, menangis depresi perlu bantuan : merah muda pucat sianosis : berubah sekitar 20% berubah 20 30% berubah > 30% : sadar penuh bereaksi terhadap rangsangan tidak bereaksi 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
27
KOMPLIKASI ANESTESI
I. Kardiovaskular 1. hipotensi 2. hipertensi 3. aritmia 4. cardiac arrest 5. emboli udara 6. gagal jantung II. Respirasi 1. obstruksi respirasi (spasme otot laring, otot rahang, otot bronkus, karena lidah jatuh) 2. hipoventilasi 3. apneu 4. batuk 5. takipneu 6. retensi CO2 7. pneumothoraks IV. Liver 1. hepatitis post anestesi V. Urologi 1. sulit kencing 2. Produksi urin menurun VI. Neurologi 1. koma 2. konvulsi 3. trauma saraf perifer VII. Oftalmologi 1. abrasi kornea 2. kebutaan
VIII. lain-lain 1. menggigil 2. sadar dalam anestesi III. Gastrointestinal 3. malignant hiperpireksia 1. nausea 4. komplikasi intubasi 2. vomiting 5. komplikasi obat-obatan 3. hiccups anestesi 4. distensi gastric 6. komplikasi transfusi darah 7. komplikasi teknik regional/ spinal Penyebab ARITMIA BRADIKARDI ARITMIA TAKIKARDI anestesi obat (suksametonium, prostigmin, obat (atropine, galamin, trilene, halotan, lignocain) siklopropan) refleks bradikardi selama intubasi hiperkarbia stadium awal hipoksia hipoksia spinal hipotensi anestesi GA dangkal pembedahan traksi mesenterium infilrasi adrenalin traksi bola mata traksi viscera bedah saraf operasi bedah saraf dan jantung Kondisi pasien penyakit jantung bradikardi tirotoksikosis obat pre op (digoksin, beta bloker, demam neostigmin) hipovolemi hipotensi terapi pre digoxin TIK meningkat sakit payah Terapi cari kausa, atropine
28
Penyebab anestesi
pembedahan
HIPOTENSI obat (petidin, thiopenton, halotan, eter, muscle relaxan) inhalasi paru bertambah tekanan meningkat hipoksia dan hiperkarbia pada stadium lanjut transfusi darah tidak cocok anestesi spinal atau epidural posisi trandelenberg, lateral kehilangan darah stimulasi visceral pelepasan tourniquet/calamp emboli udara/lemak anemia dehidrasi penyakit jantung iskemik, gagal jantung, aritmia sindrom posisi hipotensi quadriplegi-TD bervariasi syok septic cari kausa infus cepat cairan IV RL 10 cc/kgBB naikkan koensentrasi O2 turunkan dosis obat anestesi jika TD sistol < 80 mmHg (O2 100%) vasopressor efedrin HCl tinggikan kaki pasien untuk kembalikan venous return
HIPERTENSI anestesi dangkal ventilasi tidak adekuat retensi CO2 hipoksia, hiperkarbia TD meningkat obat ketamin, pavulon transfusi darah berlebihan malignant hiperpireksia infiltrasi adrenalin traksi viscera oksitosin, ergometrin posisi trandelenberg clamp pemb darah besar hipertensi tak terdiagnosa dapat MAO inhibitor vesica urinaria penuh quadriplegi
Kondisi pasien
Terapi
cari kausa naikkan kepala sedasi (petidin, largactil) monitoring tanda vital
29
Amide
Anestesi Lokal
Potensi Obat
Potensi Obat SHORT act Prototipe Gol Onset Durasi Potensi Toksisitas Dosis max Metabolisme Prokain Ester 2 30-45 1 1 12 Mg/KgBB Plasma MEDIUM act Lidokain Amida 5 60-90 3 2 6 mg/KgBB Liver LONG act Bupirokain Amida 15 2-4jam 15 10 2 Mg/KgBB Liver
30
kejang, gelisah hipertensi, takikardi, hiperventilasi lemah, kesadaran turun : hipotensi, bradikardi, hipoventilasi
31
ANESTESI SPINAL
memasukkan larutan anestesi lokal kedalam ruang subarakhnoid paralisis temporer syaraf Lokasi : L2 S1 Keuntungan teknik anestesi spinal : biaya relative murah perdarahan lebih berkurang mengurangi respon terhadap stress kontrol nyeri yang lebih sempurna menurunkan mortalitas pasca operasi Indikasi a. b. c. d. e. bedah bedah bedah bedah bedah abdomen bagian bawah, misal: op hernia, apendiksitis urologi anggota gerak bagian bawah obstetri ginekologi anorectal & perianal, misal: op hemoroid
Kontra indikasi Absolut 1. kelainan pembekuan darah (koagulopati) 2. infeksi daerah insersi 3. hipovolemia berat 4. penyakit neurologis aktif 5. pasien menolak relative 2. R. pembedahan utama tulang belakang 3. nyeri punggung 4. aspirin sebelum operasi 5. Heparin preoperasi 6. Pasien tidak kooperatif atau emosi tidak stabil Komplikasi Akut 1. hipotensi dikarenakan dilatasi PD max 2. bradikardi dikarenakan blok terlalu tinggi, berikan SA 3. Hipoventilasi berikan O2 4. Mual muntah dikarenakan hipotensi terlalu tajam, berikan epedril 5. total spinal obat anestesi naik ke atas, berikan GA Pasca tindakan 1. nyeri tempat suntikan 2. nyeri punggung 3. nyeri kepala
32
33
34
TERAPI CAIRAN
Komposisi Cairan Tubuh Laki-laki Total air tubuh (%) 60 Intraseluler Ekstraseluler - Plasma - Interstitial 40 20 4 16 Perempuan 50 30 20 4 16 Bayi 75 40 35 5 30
Kompartemen Cairan Tubuh (mEq/L) Plasma Kation Na K Ca Mg Total Anion Cl HCO3 HPO4 SO4 Asam Organik Protein Total 142 4 5 3 154 103 27 2 1 5 16 154
Kebutuhan Cairan Kebutuhan air pada orang dewasa setiap harinya adalah 30-35 ml/kgBB/24jam Kebutuhan ini meningkat sebanyak 10-15 % tiap kenaikan suhu 1 C Kebutuhan elektrolit Na 1-2 meq/kgBB (100meq/hari atau 5,9 gram) Kebutuhan elektrolit K 1 meq/kgBB (60meq/hari atau 4,5 gram) Kebutuhan Harian Bayi Dan Anak Berat badan Kebutuhan air (perhari) s/d 10 kg 100 ml/kgBB 11-20 kg 1000 ml + 50 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 10 kg) > 20 kg 1500 ml + 20 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 20 kg)
35
Minuman: 800-1700 ml Urine : 600-1600 ml. Makanan: 500-1000 ml. Tinja : 50-200 ml. Hasil oksidasi: 200-300 ml. Insensible loss : 850-1200 ml Kebutuhan Cairan Meningkat demam (12% setiap 1o > 37o C) hiperventilasi suhu lingkungan meningkat aktivitas berlebih kehilangan abnormal seperti diare Kebutuhan Cairan Menurun hipotermia (12% setiap 1o > 37o C) kelembaban sangat tinggi oliguria atau anuria tidak ada aktivitas retensi cairan misal pada gagal jantung Masalah yang sering ditemukan pada pre operatif adalah 1. Hipovolemia a. Aktual 1) Perdarahan. 2) Dehidrasi. b. Potensial Puasa. 2. Hipervolemia TERAPI CAIRAN PERI OPERATIF A. Preoperatif Pasien normohidrasi pengganti puasa (DP): 2 ml/kgBB/jam puasa (bedakan dengan kebutuhan cairan per hari (30-35ml/kg/hari)) cairan yang digunakan : kristaloid pemberian dibagi dalam 3 jam selama anestesi : 50 % dalam 1 jam pertama 25 % dalam 1 jam kedua 25 % dalam 1 jam ketiga B. Durante operasi - Pemeliharaan: 2 ml/kg/jam - Stress operasi: operasi ringan : 4 ml/kgBB/jam operasi sedang: 6 ml/kgBB/jam operasi berat : 8 ml/kgBB/jam
36
Pada anak dan bayi Pemeliharaan: 10 kg pertama 4 ml/kgBB/jam 10 kg kedua 2 ml/kgBB/jam Kg selanjutnya 1 ml/kgBB/jam bedakan dengan kebutuhan per hari : Defisit puasa (DP): cairan pemeliharaan x jam puasa Stress operasi : Ringan : 2 ml/kgBB/jam Sedang : 4 ml/kgBB/jam Berat : 6 ml/kgBB/jam C. Pasca operasi Terapi cairan pasca bedah ditujukan untuk : a. Memenuhi kebutuhan air, elektrolit, nutrisi b. Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris) c. Melanjutkan penggantian defisit pre operatif dan durante operatif d. Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan Pada penderita pasca operasi nutrisi diberikan bertahap (start low go slow).
Privated collection by.Kurniawan Shobri
37
38
Melihat tanda-tanda pada pasien disesuaikan dengan prosentase EBV yang hilang: TANDANYA Tensi systole 120 mmhg 100 mmhg < 90 mmhg < 60-70 mmhg Nadi 80 x/mnt 100 x/mnt > 120 x/mnt > 140 x/mnt Perfusi Hangat Pucat Dingin Basah Estimasi Minimal 600 ml 1200 ml 2100 ml perdarahan Estimasi infus Minimal 1-2 liter 2-4 liter 4-8 liter Melihat tanda klinis dan sesuaikan dengan prosentase defisit. Tanda Ringan Sedang Defisit 3-5 % dari BB 6-8 % dari BB Hemodinamik - Tachycardia - Tachycardia - Hipotensi ortostatik - Nadi lemah - Vena kolaps Jaringan - Mukosa - Lidah lunak lidah kering - Keriput - Turgor - Turgor menurun kulit normal Urine - Pekat - Pekat, produksi / jumlah menurun SSP Tak ada - Apatis kelainan Berat 10 % dari BB - Tachycardia. - Cyanosis. - Nadi sulit diraba - Akral dingin. - Atonia, mata cowong - Turgor sangat menurun - oligouria Sangat menurun / coma
Problem puasa a. Pada keadaan normal kehilangan cairan berupa Insesible water losses (IWL) Sensible water losses (SWL) Pada orang dewasa kehilangan 2250 cc yang terdiri atas 1) IWL 700 ml / 24 jam (suhu lingkungan 25 oC kelembaban 50-60 %, suhu badan 36-37 oC). 2) SWL Urine 1 cc / kgbb / jam (24 cc / kg / bb / 24 jam) b. Kebutuhan elektrolit tidak terpenuhi Kebutuhan normal: Na+ 2-4 mEq / kgbb / 24 jam K+ 1-2 eEq / kgbb / 24 jam c. Kebutuhan kalori tidak terpenuhi Kebutuhan normal: 25 Kcal / kgbb / jam d. Pada operasi elektif yang dipuasakan, penggantian cairan hanya untuk maintenance saja e. Pemberian cairan pre operasi adalah untuk mengganti bila ada 1) Kehilangan cairan akibat puasa. 2) Kehilangan cairan akibat perdarahan. 3) Kehilangan cairan akibat dehidrasi.
Privated collection by.Kurniawan Shobri
39
2-4 kali dari jumlah perdarahan. 1 kali dari jumlah perdarahan 1 kali dari jumlah perdarahan
JENIS CAIRAN INFUS Berdasarkan Partikel dlm Cairan dibagi menjadi: I. KRISTALOID A. Cairan Hipotonik Osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (< 285 mOsmol/L) cairan ditarik dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya Digunakan pada keadaan sel mengalami dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik. Komplikasi : kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intracranial Contoh NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%. B. Cairan isotonik osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah) = 285 mOsmol/L, sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun). Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. Contoh: Ringer-Laktat (RL), dan normal saline / larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%) C. Cairan Hipertonik Osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum (> 285 mOsmol/L), sehingga menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak). Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin II. KOLOID Mempunyai partikel besar, yg agak sulit menembus membran semipermeabel/ dinding pembuluh darah. dan tetap berada dalam pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. Contohnya adalah dextran, albumin dan steroid, HES (Hydroxy Etil Starch) Berdasar tekanan Onkotik-nya ada 2 mcm : - Iso-Onkotik : Co/ Albumin 25% - Hiper-Onkotik : Co/ Albumin 5%
Privated collection by.Kurniawan Shobri
40
Efek Pemberian Ci Infus terhadap Kompartemen Ci Tubuh : Dext 5% Kristaloid Kristaloid Koloid Koloid (Hipotonis) Isotonis hipertonis Iso-Onkotik Hiper-Onkotik Vol.Intravask. Vol.Interstitiel Vol.Intrasel
Beberapa Contoh Cairan Infus 1. Asering (Ringer Asetat/Asering) Keunggulan: - Asetat dimetabolisme di otot aman bagi pasien dg gangguan liver - Pd kasus bedah mempertahankan suhu tubuh - Efek vasodilator - Efektif mengatasi asidosis Komposisi : Na+ = 130 Cl- = 108.7 K+ = 4 Ca++ = 2.7 Asetat = 28 2. KAEN 1B Komposisi : Mengandung elektrolit mEq/L Na+ = 38.5 Cl- = 38.5 Dekstrosa = 37.5 gr/L 3. KAEN 3A Komposisi : Mengandung elektrolit mEq/L Na+ = 60 Cl- = 50 K+ = 10 Laktat = 20 Dekstrosa = 27 gr/L 4. KA-EN 3B Mengandung elektrolit mEq/L Na+ = 50 Cl- = 50 K+ = 20
Privated collection by.Kurniawan Shobri
41
42
43
TRANSFUSI
Catatan: 1. Dulu diyakini bahwa kadar Hb harus lebih tinggi dari 9 sampai 10 ml/dl agar tersedia cukup oksigen untuk memenuhi kebutuhan organ vital (otak,jantung) dalam mencukupi stres. Sekarang sudah dibuktikan, bahwa Hb 3 sampai 6 g/dl masih dapat mencukupi kebutuhan oksigen jaringan. Dari percobaan diketahui bahwa Hb 2-3 g/dl atau 6-8% masih mampu menunjang kehidupan (Singler,1980;Johnson,1991). Batas anemia aman bagi pasien yang memiliki jantung normal adalah hematokrit 20%. Pasien yang menderita penyakit jantung koroner memerlukan batas 30% 2. Penggantian volume yang hilang harus didahului karena penurunan 30% saja sudah dapat menyebabkan kematian. Sebaliknya batas toleransi kehilangan Hb lebih besar. Kehilangan Hb sampai 50% masih dapat diatasi. Bagi pasien tanpa penyakit jantung, Hb 8-10 gm/dl masih dapat memberikan cukup oksigen untuk jaringan dengan baik (asal volume sirkulasi normal). Karena itu, tidak semua perdarahan harus diganti transfuse. Terapi diprioritaskan untuk mengembalikan volume sirkulasi dengan cairan Ringer Laktat atau NaCl 0,9% atau Plasma Substitute/koloid (Expafusin, Dextran, Hemaccel, Gelafundin) selama Hb masih 8-10 gm/dl. Cara terapi dengan cairan ini disebut hemodilusi. Perdarahan sampai volume darah masih dapat diganti saja tanpa transfusi. 3. Pada kehilangan 30-50% volume darah, maka setelah pemberian cairan, jika Hb < 8-10 gm/dl atau hematrokit < 20-25% maka transfusi diberikan. 4. Sasaran transfusi adalah mengembalikan kadar Hb sampai 8-10 gm/dl saja. Tidak perlu sampai Hb normal 15 gm/dl lagi. 5. Dari perhitungan kadar Hb, darah satu kantong hanya menaikkan Hb 0,5 gm/dl. Peningkatan sebesar ini juga dapat dicapai dengan pemberian gizi yang baik dan terapi Fe++. Manfaat kenaikan Hb 0,5 gm/dl tidak sebanding dengan resiko penularan penyakit. 6. Teknik hemodilusi tidak dapat digunakan pada pasien trauma dan trauma thorax karena dapat menyebabkan edema otak/paru. TUJUAN TRANSFUSI 1. Meningkatkan kemampuan darah dalam mengangkut oksigen 2. Memperbaiki volume darah tubuh 3. Memperbaiki kekebalan 4. Memperbaiki masalah pembekuan INDIKASI 1. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan cairan. 2. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain. 3. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen. 4. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan plasma substitute atau larutan albumin
44
45
7. Larutan Albumin Terdiri dari 5% dan 25% human albumin Resiko hepatitis < Faktor pembekuan (-) Tujuan : meningkatkan albumin serum pada : Penyakit hepar, Ekspansi volume darah 8. Cryoprecipitate Sentrifugasi plasma beku Konsentrasi tinggi F VIII Untuk terapi : haemofilia & defisiensi lain Resiko hepatitis TRANSFUSI AUTOLOGOUS darah pasien sendiri diambil pada masa pra-bedah, disimpan untuk digunakan pada waktu pembedahan yang terencana (efektif). Dengan demikian dapat dipastikan bahwa tidak ada resiko penularan penyakit sama sekali. KOMPLIKASI TRANSFUSI DARAH I. Reaksi imunologi A. Reaksi Transfusi Hemolitik Lisis sel darah donor oleh antibodi resipien. Tanda : menggigil, panas, kemerahan pada muka, bendungan vena leher , nyeri kepala, nyeri dada, mual, muntah, nafas cepat dan dangkal, takhikardi, hipotensi, hemoglobinuri, oliguri, perdarahan yang tidak bisa diterangkan asalnya, dan ikterus. Urine coklat kehitaman sampai hitam dan mungkin berisi hemoglobin dan butir darah merah Terapi : pemberian cairan intravena dan diuretika. Cairan digunakan untuk mempertahankan jumlah urine yang keluar Diuretika yang digunakan ialah : a. Manitol 25 %, 25 gr diberikan iv pemberian 40 mEq Natrium bikarbonat. b. Furosemid Bila terjadi anuria yang menetap perlu tindakan dialisis B. Reaksi transfusi non hemolitik 1. Reaksi transfusi febrile Tanda: Menggigil, panas, nyeri kepala, nyeri otot, mual, batuk nonproduktif. 2. Reaksi alergi a. Anaphylactoid bila terdapat protein asing pada darah transfusi. b. Urtikaria, paling sering terjadi dan penderita merasa gatal-gatal. Biasanya muka penderita sembab. Terapi yang perlu diberikan ialah antihistamin, dan transfusi harus dihentikan. II. Reaksi non imunologi a. Reaksi transfusi Pseudohemolytic b. Reaksi yang disebabkan oleh volume yang berlebihan. c. Reaksi karena darah transfusi terkontaminasi
Privated collection by.Kurniawan Shobri
46
47
RUMUS-RUMUS TRANSFUSI 1. WB = 6 X (BB (Kg) X Hb 2. PRC = 4 X (BB (Kg) X Hb 3. albumin = albumin x BB x 0,8 4. koreksi asidosis metabolic NaHCO3 = BE x 30% x BB BE = Base Excess = jumlah asam basa yang harus ditambahkan supaya pH darah meningkat ESTIMATED BLOOD VOLUME Blood volume (ml/kgBB) Bayi prematur 100-110 Bayi aterm 90-100 Anak <10 kg 85 Anak >10 kg 80 Pria dewasa 70 Wanita dewasa 65 Penggantian darah (WB) pada pasien selama operasi dipertimbangkan apabila - Operasi sedang berlangsung dan telah kehilangan darah Dewasa > 25% dari EBV Bayi dan anak > 10% dari EBV - Anemia berat. - Kelainan faktor pembekuan. - Sepsis. Catatan: Pada pasien dewasa dengan Hb normal, perdarahan s.d 25% dari EBV dapat ditolelir dan tidak perlu di lakukan transfusi. Perdarahan 10-20% harus hati-hati mungkin perlu darah Penggantian darah selama operasi digunakan Whole Blood (WB) Pada kasus-kasus sangat darurat, tidak tersedia darah yang sesuai dengan golongan darah pasien, gunakan O. tranfusi selanjutnya selama 2 minggu tetap O.
48
TERAPI OKSIGEN
pulmoner Indikasi medis: untuk gangguan non-pulmoner Indikasi: - hipoksia - stadium akut penyakit jantung-paru - selama/sesudah operasi - pasien tdk sadar - anemia berat (alat angkut <) - perdarahan & hipovolemi - asidosis Pemberian O2: - O2 tunggal - O2 + gas lain (udara) sbg suplemen gas inspirasi atau sumber oksigenasi Tekanan O2 60 mmHg u/ koreksi hipoksemia arteri hanya sedikit yg dpt diterima Tekanan O2 kurang untuk pasien hipoksemia kronis & retensi CO2 Tekanan O2 lebih untuk: - hipotensi - keracunan sianida - Hb - Curah jantung - Intoksikasi CO Alat2 yg digunakan: - manometer - tangki/tabung isi O2 - flowmeter - humidifier - selang Alat u/ pemberian O2: - masker O2 (sungkup muka) - kateter nasal = nares anterior - double nasal prongs - kateter nasofaring - O2 tent - inkubator Metode pemberian Kontrol lebih pd konsentrasi O2 inspirasi pd pasien dgn peny. pernafasan Nasal cannul: flow rate: 4-6 l/menit u/ periode lama kurang baik mengeringkan mukosa hidung krusta Masker: - Open mask: 6 l/menit (50-60% u/ cegah rebreathing) - Nonrebreathing mask - masker tertutup, reservoir - O2: 100% pd os tanpa ET - Partial rebreathing mask:
Privated collection by.Kurniawan Shobri
49
BAHAYA TERAPI OKSIGEN respirasi - Keracunan nonrespirasi - Hipoventilasi: os dgn PPOK (penyakit paru obstruktif kronis hipoksemia retensi CO2 bl diberi tekanan O2 arteri lebih dari normal rangsangan nafas hipoventilasi - Atelektasis. - Toksisitas paru Konsentrasi O2 jangka lama merusak paru Konsentrasi O2 lebih (50-60%) jangka lama bahaya toksik metabolit2 O2 sangat reaktif (radikal bebas) - superoksida - ion hidroksil yg diaktivasi bereaksi dgn: DNA sel, protein sulfahidril, lipid dicegah dgn: antioksidan - Fibroplasia retrolental - Bahaya fisik membantu kebakaran
50
51
A IRWAY
1. Menilai jalan nafas Look: o Gerak dada & perut o Tanda distres nafas o Warna mukosa, kulit o Kesadaran Listen Gerak udara nafas dengan telinga Feel Gerak udara nafas dengan pipi Penyebab sumbatan jalan nafas Paling sering : dasar lidah, palatum mole, darah, benda asing, spasme laring. Penyebab lain : spasme bronkus, sembab mukosa, sekret, aspirasi. Tanda sumbatan / obstruksi mendengkur : pangkal lidah (snoring) suara berkumur : cairan (gargling) stridor : kejang / edema pita suara (crowing)
52
Tanda lebih lanjut gelisah (karena hipoksia) gerak otot nafas tambahan (tracheal tug, retraksi sela iga) gerak dada & perut paradoksal sianosis (tanda lambat) Macam Sumbatan Total. Segera koreksi 5 10 menit terjadi asfiksi henti nafas henti jantung. Parsial. Harus tetap dikoreksi. Kerusakan otak, sembab otak, sembab paru, henti nafas, henti jantung sekunder. 2. Bersihkan jalan nafas Bila curiga ada sumbatan, mulut harus dibuka paksa. Gerak jari menyilang Gerak jari dibelakang gigi Gerak angkat mandibula lidah a. Jaga tulang leher (baring datar, wajah ke depan, leher posisi netral) b. Membebaskan jalan nafas c. Head tilt (hati-hati pasien trauma) d. Chin lift (hati-hati pasien trauma) e. jaw-thrust f. Bersihkan cairan suction g. pasang oro/ naso-pharyngeal tube h. pertimbangkan intubasi
B REATHING C IRCULATION
o Lakukan raba nadi carotis Dua atau satu penolong (tidak dibedakan lagi) o 30 pijat - 2 nafas Jika trachea sudah intubasi o Tak usah sinkronisasi o Pijat 100x/ menit + nafas 12 / menit o berikan 2 nafas yang berhasil dada terangkat @ 500-600 ml (maksimal 1000 ml) o beri sela ekshalasi o beri oksigen 100% lebih dini
53
D EFIBRILLATION
o DC shock sedini mungkin (sebelum 5-10 menit) o 360 Joules Jika defibrillation diberikan sebelum 5 menit, > 50% kemungkinan jantung berdenyut kembali RJP berhasil Lanjutkan oksigenasi, kalau perlu nafas buatan Hipotensi diatasi dengan inotropik dan obat vaso-aktif (adrenalin, dopamin, dobutamin, ephedrin) Tetap di infus untuk jalan obat cepat Terapi aritmia Koreksi elektrolit, cairan dsb Awasi di ICU awas: cardiac arrest sering terulang lagi ECG dalam cardiac arrest ada 3 pola (pada semuanya, nadi carotis tidak ada) VF / VT pulseless = ada gelombang khas shockable, harus segera DC-shock (ada VT yang nadi carotis (+) tak perlu DC-shock) Asystole = tak ada gelombang (ECG flat) UN-shockable PEA = EMD = ada gelombang mirip ECG normal UN-shockable Bila Cardiac Arrest membandel, kemungkinan: 1. Hipoksia 2. Hipovolemia 3. Hiperkalemia 4. Hipotermia 5. Tamponade jantung 6. Tension pneumothorax 7. Thromboemboli paru 8. Toxic overdose 9. Beta-blocker, Ca-blocker 10. Digitalis, Tricyclic AD 11. Massive MI 12. Asidosis
54
55
Rumus tersebut merupakan perkiraan dan harus disediakan pipa 0,5 mm lebih besar dan lebih kecil. Untuk anak yang lebih kecil biasanya dapat diperkirakan dengan melihat besarnya jari kelingkingnya. Pipa orofaring atau nasofaring. mencegah obstruksi jalan nafas karena jatuhnya lidah dan faring pada pasien yang tidak diintubasi. Plester memfiksasi pipa endotrakhea setelah tindakan intubasi. Stilet atau forsep intubasi. (McGill) mengatur kelengkungan pipa endotrakheal sebagai alat bantu saat insersi pipa. Forsep intubasi digunakan untuk memanipulasi pipa endotrakheal nasal atau pipa nasogastrik melalui orofaring. Alat pengisap atau suction.
Prosedur Tindakan Intubasi. a. Persiapan. Pasien sebaiknya diposisikan dalam posisi tidur terlentang, oksiput diganjal dengan menggunakan alas kepala (bisa menggunakan bantal yang cukup keras atau botol infus) kepala dalam keadaan ekstensi serta trakhea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus. b. Oksigenasi. Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot, lakukan oksigenasi dengan pemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama 2 menit. Sungkup muka dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan tangan kanan. c. Laringoskop. Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang dengan tangan kiri. Blade laringoskop dimasukkan dari sudut kiri dan lapangan pandang akan terbuka. Blade laringoskop didorong ke dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan bentuk huruf V. d. Pemasangan pipa endotrakheal. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu, stilet dapat dicabut. Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa balon
Privated collection by.Kurniawan Shobri
56
57
Syarat Ekstubasi 1. insufisiensi nafas (-) 2. hipoksia (-) 3. hiperkarbia (-) 4. kelainan asam basa (-) 5. gangguan sirkulasi (TD turun, perdarahan) (-) 6. pasien sadar penuh 7. mampu bernafas bila diperintah 8. kekuatan otot sudah pulih 9. tidak ada distensi lambung
58
ASPIRASI
masuknya isi lambung atau cairan lambung ke dalam paru-paru asam lambung dan makanan (meskipun efeknya tak sehebat efek asam lambung) masuk ke paru-paru menyebar ke seluruh paru terutama alveoli gangguan pertukaran O2 dan CO2 jatuh ke keadaan hipoksia dan sianosis Efek proteksi paru-paru batuk disertai laringospasme, berguna untuk mencegah lebih banyak lagi aspirat yang masuk, namun berakibat juga penyumbatan saluran nafas Kasus-kasus yang menyebabkan penurunan efek proteksi paru-paru : 1. Pasien dengan gangguan kesadaran oleh narkotika, anestetika, maupn sedativa yang berlebihan 2. Pasien dengan koma atau kesadaran menurun karena trauma kapitis 3. Pasien dengan gangguan saraf (mis: fraktur vertebra servikalis), penderita sindrom Guilelenbare (terjadi kelumpuhan otot secara menyeluruh termasuk otot pernafasan) 4. Pasien dengan gangguan pernafasan 5. Pasien dengan distensi abdomen yang sangat hebat (mis: peritonitis) Derajat kerusakan yang parah ditentukan oleh: - pH aspirat (asam lambung) < 2,5 - Volum aspirat (asam lambung) > 25 cc Walaupun pH netral, bila volumnya banyak, kerusakan yang hebat tetap terjadi Kerusakan paru-paru yang terjadi berupa : - Degenerasi epitel bronkus - Edema paru - Perdarahan di dalam alveoli - Terdapat daerah-daerah atelektasis - Nekrosis sel alveoli Setelah aspirat cair masuk ke paru-paru : - Dalam 4 jam mulai merusak alveoli - Setelah 24 jam terjadi infiltrasi fibrin di alveoli - Dalam 24-36 jam terjadi pengelupasan mukosa alveoli - Setelah 48 jam terbentuk membran hialin di alveoli paru-paru tampak edema dan hemoragik - Setelah 72 jam terjadi degenerasi epitel bronkus kerusakan paru yang luas Aspirat berupa partikel padat : - Besar obstruksi - Kecil inflamasi dengan pembentukan granuloma dan abses di alveoli dan menempel di dinding bronkus Gejala klinik yang tampak : - Bronkospasme pasien tampak sesak - Takipnea (nafas dangkal, cepat) pasien tampak lelah bernafas
Privated collection by.Kurniawan Shobri
59
60
61
SHOCK
Suatu keadaan gangguan perfusi ke jaringan yg menyeluruh sehingga tdk terpenuhinya kebutuhan metabolisme jaringan ------- Hipoperfusi hipoksia Jaringan Klasifikasi Etiologik Dan Patofisiologik 1. Hipovolemik : penurunan cairan intravaskuler karena kehilangan darah/plasma atau cairan/elektrolit 2. Kardiogenik : kegagalan fungsi jantung akibat aritmia, kelainan jantung 3. Obstruktif : hambatan pengisian ventrikel jantung/penurunan preload 4. Distributif : gangguan volume distribusi karena perubahan resistensi/ permeabilitas pembuluh darah Klasifikasi Klinik Syok Patofisiologi Manifestasi klinis RINGAN Penurunan perfusi perifer pada organ Pasien merasa dingin. Hipotensi postural, (kehilangan darah yang dapat bertahan lama terhadap takikardi, kulit pucat dan dingin, vena <20%) iskemia (kulit, lemak, otot, tulang) leher kolaps, urin pekat SEDANG Penurunan perfusi sentral pada organ Haus. Hipotensi supinasi, takikardi, (kehilangan darah yang bertoleransi hanya terhadap oliguria, anuria. 20-40%) iskemia singkat (hati, usus, ginjal) BERAT Penurunan perfusi jantung dan otak (kehilangan darah >40%) Agitasi, konfusio, napas cepat dan dalam.
Target Pengelolaan Syok Mencukupi Penyediaan O2 oleh darah untuk jaringan (Oxygen Delivery) Penanganan secara umum : 1. Posisi : telentang, tungkai diangkat 30 derajat 2. Oksigenasi : bebaskan jalan napas, O2 5-10 L/menit 3. Hentikan Perdarahan Eksternal : kompresi 4. Kateter i.v : no. 16-20 / tergantung usia 5. Cairan : jenis dan kecepatan tergantung dari berat dan penyebab syok
Privated collection by.Kurniawan Shobri
62
Mencari sebab syok : 1. Riwayat Trauma : dada, abdomen, luka pelvis, trauma medula spinalis 2. Riwayat Non Trauma : a. syok hipovolemik hemoragik - perdarahan saluran cerna - ruptur aneurisma aorta abdominalis - kehamilan ektopik b. syok hipovolemik non hemoragik - kehilangan cairan dan elektrolit c. syok kardiogenik - aritmia - kegagalan pompa - disfungsi katub akut - tamponade jantung d. syok septik - demam/hipotermi - leukositosis - petekhiae e. syok anafilaktik - sengatan serangga - obat/makanan - urtikaria, edema laring, spasme bronkus f. syok obstruktif - distensi vena leher - hipoksia refrakter Penanganan A. Syok Hipovolemik Ditujukan pd pemenuhan kembali Volume Intravaskuler dengan cairan. Baringkan telentang, tungkai diangkat 30 derajat /SHOCK POSITION O2 5-10 L/menit masker Pasang IV kateter nomor besar pada v. savena magna/ basilika/femoralis/sentral Cairan parenteral : - kristaloid : RL, NaCl - koloid : plasma ekspander, albumin - darah B. Syok Kardiogenik Ditujukan u/ memperkuat kontraksi otot jantung yaitu dengan obat inotropik positif 1. Analisa gas darah O2 5-10 L/menit, bila terjadi hiperkapni/asidosis lakukan intubasi ET 2. Telentang dengan kaki ditinggikan (bila Sistolik <70mmHg). Duduk bila tensi normal dan edema paru berat. 3. Hipotensi berat (S<70mmHg), edema paru (-), infus kristaloid NaCl/RL. Bila edema paru D5% jangan diberikan. 4. Sampel darah (Hb, Ht, elektrolit, enzim jantung) 5. EKG 12 lead
Privated collection by.Kurniawan Shobri
63
64
65
66
67
MANAJEMEN CAIRAN PERIOPERATIF Defisit cairan diganti harus tepat o Aturan 4 : 2 : 1 (4 ml/kg/jam utk 10 kg pertama, 2 ml/kg/jam utk 10 kg kedua dan 1 ml/kg/jam utk sisanya) o Larutan D5 NS dgn 20 mEq/L NaCl dextrose + elektrolit seimbang o Larutan D5 NS cocok utk neonatus, krn kemampuan mengatasi Na terbatas Blood loss/Kehilangan darah - EBV = Neonatus prematur (100 mL/kg), neonatus full term (85-90 mL/kg), infants (80 mL/kg) - Perdarahan > 10% EBV --- berikan darah (Pilihan :PRC !) - Hematokrit neonatus (55%), bayi 3 bln (30%), bayi 6 bln (35%) Maintenance durante operasi Jaga hemodinamik & oksigenasi yang baik Agen inhalasi maintenance durante op: a. Sevoflurane : onset cepat, iritasi kurang b. Halotan : bronkodilator, tdk iritasi jalan napas Pilihan teknik respirasi a. Neonatus : harus kontrol b. Bayi : sebaiknya kontrol c. Anak pra sekolah : boleh dikontrol maupun di assist d. Anak sekolah : Boleh spontan/diassist /dikontrol REGIONAL ANESTESI Caudal anestesi modifikasi epidural anestesia. Dgn needle no 22, menggunakan 1% lidocain dan 0,125-0,25 % bupivacaine. Volume 1/2 cc/kgBB untuk mid thorak Juga u/ manajemen nyeri post operasi LARINGOSPASME Merupakan spasme kuat, involunter karena stimulasi nervus laringeus superior Pencegahan : ekstubasi pasien awake atau deep Terapi : jaw thrust- ventilasi tekanan positif, paralisis dgn suksinil kolin (4-6 mg/kgBB) atau rocuronium (0,4 mg/kg) Pasien anak diposisikan lateral, shg sekresi oral keluar BATUK POST INTUBASI Disebabkan edema trakea atau glotis Terjadi pada anak umur 1-4 thn, intubasi berulang, operasi lama, operasi daerah kepala & leher dan pergerakan ET berlebihan Dexamethason 0,25-0,5 mg/kg intravena utk pencegahan MANAJEMEN NYERI POST OPERASI Fentanyl 1-2 g/kg dan meperidine 0,5 mg/kg
Privated collection by.Kurniawan Shobri
68
69
70
b. Regional anestesia Pervaginam: menghilangkan nyeri. Sectio caesarea mengurangi bahaya aspirasi. Efek depresi terhadap bayi kurang.
PRE EKLAMSIA / EKLAMSIA
a. Epidural / spinal anestesia (kontroversial) b. Anestesi umum Dicegah pemanjangan paralise Kontrol hipertensi Cegah gagal ginjal
PERDARAHAN ANTEPARTUM
Penyebab plasenta previa dan solutio plasenta. Anestesi umum dengan Ketamin. Hati-hati penggunaan oxytocin. Lebih baik gunakan Epidural anestesi Cegah peningkatan curah jantung Hati-hati penggunaan ergometrin Risiko terjadi abnormalitas fetus. Mengontrol metabolisme Sebaiknya dengan epidural / spinal Dapat dengan anestesi umum.
PENYAKIT JANTUNG
PENDERITA DIABETES
71
72
73
74