Diare Akut Infeksius Pada Dewasa

Umar Zein Fakultas Kedokteran Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Unievrsitas Sumatera Utara Pendahuluan : Diare akut pada orang dewasa merupakan tanda dan gejala penyakit yang umum dijumpai dan bila terjadi tanpa komplikasi, secara umum dapat di obati sendiri oleh penderita.1 Namun, bila terjadi komplikasi akibat dehidrasi atau toksik menyebabkan morbiditas dan mortalitas, meskipun penyebab dan penanganannya telah diketahui dengan baik serta prosedur diagnostiknya juga semakin baik. Meskipun diketahui bahwa diare merupakan suatu respon tubuh terhadap keadaan tidak normal, namun anggapan bahwa diare sebagai mekanisme pertahanan tubuh untuk mengekskresikan mikroorganisme keluar tubuh, tidak sepenuhnya benar. Terapi kausal tentunya diperlukan pada diare akibat infeksi, dan rehidrasi oral maupun parenteral secara simultan dengan kausal memberikan hasil yang baik terutama pada diare akut yang menimbulkan dehidrasi sedang sampai berat. Acapkali juga diperlukan terapi simtomatik untuk menghentikan diare atau mengurangi volume feses, karena berulang kali buang air besar merupakan suatu keadaan/kondisi yang menggganggu akitifitas sehari-hari. Definisi : Diare atau mencret didefinisikan sebagai buang air besar dengan feses yang tidak berbentuk (unformed stools) atau cair dengan frekwensi lebih dari 3 kali dalam 24 jam. Bila diare berlangsung kurang dari 2 minggu, di sebut sebagai Diare Akut. Apabila diare berlangsung 2 minggu atau lebih, maka digolongkan pada Diare Kronik Pada feses dapat dengan atau tanpa lendir, darah, atau pus. Gejala ikutan dapat berupa mual, muntah, nyeri abdominal, mulas, tenesmus, demam dan tanda-tanda dehidrasi.1,2,3 Klasifikasi & Patofisiologi : Secara etiologi, diare akut dapat disebabkan oleh infeksi, intoksikasi (poisoning), alergi, reaksi obat-obatan, dan juga faktor psikis.4 Berikut ini akan diuraikan klasifikasi dan patofisologi diare akut yang disebabkan oleh proses infeksi pada usus atau Enteric Infection Pendekatan klinis yang sederhana dan mudah adalah pembagian diare akut berdasarkan proses patofisiologi enteric infection, yaitu membagi diare akut atas mekanisme Inflamatory, Non inflammatory, dan Penetrating.2,5 (Tabel 1) Inflamatory diarrhea akibat proses invasion dan cytotoxin di kolon dengan manifestasi sindroma Disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah (disebut juga Bloody 1 e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara

demam.coli (ETEC).cholerae. Biasanya gejala klinis yang menyertai adalah keluhan abdominal seperti mulas sampai nyeri seperti kolik. adanya sangkaan food-borne transmisi dengan masa inkubasi yang pendek.enteritidis. Enterotoxigenic E. Proses diare adalah akibat adanya enterotoksin yang mengakibatkan diare cair dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah. mual. Y. Shigella. tenesmus. yang disebut dengan Watery diarrhea. Pada pemeriksaan tinja secara rutin didapati leukosit mononuclear.fetus. serta gejala dan tanda dehidrasi.V. kontak personal. Jika tidak ada demam. namun gejala dan tanda dehidrasi cepat timbul. S. Keluhan abdominal biasanya minimal atau tidak ada sama sekali.thypi.coli (EIEC). mukus Volume sedang Leukosit PMN (+) (+) (+) (+) Toksik Penetrating Mukus Volume sedikit Leukosit MN (+) (+)/(-) (+)/(-) (-) Sepsis Demam Nyeri Perut Dehidrasi Tenesmus Komplikasi Epidemiologi : Lebih dari 2 juta kasus diare akut infeksius di Amerika setia tahunnya yang merupakan penyebab kedua dari morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia6 Gambaran klinis diare akut acapkali tidak spesifik. Beberapa jenis toksin yang dihasilkan oleh mikroorganisme (seperti E.parathypi A. ini karakteristik suatu etiologi infeksi. Namun selalu behubungan dengan hal-hal berikut : adanya traveling (domestik atau internasional).difficile. V. dengan gejala klinis demam disertai diare. Mikroorganisme penyebab seperti.diarrhea).jejuni. S. Tabel 1 : Karakteristik Pada 3 Tipe Diare Akut Karakteristik Gambaran Tinja : Non Inflamatory Watery Volume >> Leukosit (-) (-) (-) (+++) (-) Hipovolemik Inflamatory Bloody.histolytica. Pada pemeriksaan tinja secara rutin tidak ditemukan leukosit.cholerasuis. secara mikroskopis didapati leukosit polimorfonuklear.enterocolitidea. bila ada demam dan masa inkubasi yang lebih panjang. Mikrooragnisme penyebab biasanya S. Mikroorganisme penyebab seperti. Pada pemeriksaan tinja rutin secara makroskopis ditemukan lendir dan/atau darah. Salmonella. S. Non Inflamatory diarrhea dengan kelainan yang ditemukan di usus halus bagian proksimal.parahaemolitycus. E. Penyakit ini disebut juga Enteric fever.coli 0157:H7) membutuhkan beberapa hari masa inkubasi. muntah. Penetrating diarrhea lokasi pada bagian distal usus halus. terutama pada kasus yang tidak segera mendapat cairan pengganti.7 2 e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara . Entero Invasive E.B. Chronic Septicemia. Sebaliknya. dan C. C. menunjukkan adanya proses mekanisme enterotoksisn. dan C.

EHEC memproduksi verocytotoxin (VT) 1 dan 2 yang disebut juga Shiga-like toxin yang menimbulkan edema dan perdarahan diffuse di kolon. menyebabkan kematian sel mukosa dan timbulnya ulkus. Secara serologi dan biokimia mirip dengan Shigella. Astrovirus.choleare 0139. tetapi sitotoksin mungkin memegang peranan.2. kucing.Ada 2 tipe toksin yang dihasilkan.6. Virus : Merupakan penyebab diare akut terbanyak pada anak (70 – 80%). dan dapat juga terjadi penularan person to person. Perubahan histopatologi yang terjadi mirip dengan proses ulcerative colitis. umumnya akibat food borne atau water borne transmisi. Shigella jarang masuk kedalam alian darah. yaitu cytotoxin dan heat-labile enterotoxin. ETEC tidak menyebabkan kerusakan brush border atau menginvasi mukosa. Norwalk virus : terdapat pada semua usia. Seperti Shigella.8. domba dan babi) atau dengan feses hewan melalui makanan yang terkontaminasi seperti daging ayam dan air.10 : 1. Vibrio cholerae 01 dan V. Dan serotype 5. Enterohemorrhagic E.coli (EAggEC). Enterophatogenic E. Bakteri ini melekat kuat pada mukosa usus halus dan menyebabkan perubahan morfologi yang khas. Serotype 3 dan 4 didapati pada hewan dan manusia. Mekanisme terjadinya diare belum jelas. Air atau makanan yang terkontaminasi oleh bakteri ini akan menularkan kolera.8. Shigella menginvasi dan multiplikasi didalam sel epitel kolon. Shigella spp. Kadangkadang infeksi dapat menyebar melalui kontak langsung person to person.jejuni mungkin menyebabkan diare melalui invasi kedalam usus halus dan usus besar. Pada anak sering berlanjut menjadi hemolytic-uremic syndrome. Faktor virulensi termasuk : smooth lipopolysaccharide cell-wall antigen yang mempunyai aktifitas endotoksin serta membantu proses invasi dan toksin (Shiga toxin dan Shiga-like toxin) yang bersifat sitotoksik dan neurotoksik dan mungkin menimbulkan watery diarrhea Campylobacter jejuni (helicobacter jejuni).9 Rotavirus serotype 1. 41) Small bowel structured virus Cytomegalovirus 2. Didapatinya proses perlekatan EPEC ke epitel usus menyebabkan kerusakan dari membrane mikro vili yang akan mengganggu permukaan absorbsi dan aktifitas disakaridase.coli (ETEC).coli (EIEC).dan 9 : pada manusia. Bagaimana mekanisme timbulnya diare masih belum jelas.coli (EPEC). Penularan melalui person to person jarang terjadi. Enteroaggregative E. anjing. C.coli (EHEC). Bakteri : Enterotoxigenic E. Mempunyai 2 faktor virulensi yang penting yaitu faktor kolonisasi yang menyebabkan bakteri ini melekat pada enterosit pada usus halus dan enterotoksin (heat labile (HL) dan heat stabile (ST) yang menyebabkan sekresi cairan dan elektrolit yang menghasilkan watery diarrhea.Etiologi1. EIEC melakukan penetrasi dan multiplikasi didalam sel epitel kolon. Manusia terinfeksi melalui kontak langsung dengan hewan (unggas. didapati pada anak dan dewasa Adenovirus (type 40. Enteroinvasive E. 3 e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara . Beberapa jenis virus penyebab diare akut :8. dan 7 didapati hanya pada hewan.9.

Cacing ini ditemukan di usus halus. Entamoeba histolytica. kronik. Protozoa : Giardia lamblia. Gejala klinis berupa diare akut dengan tipe watery diarrhea. dan status imun. Microsporidium spp Isospora belli Cyclospora cayatanensis 4. Amebiasis yang simtomatik dapat berupa diare yang ringan dan persisten sampai disentri yang fulminant. Interaksi host-parasite dipengaruhi oleh umur. Kelainan pada mucosa usus akibat cacing dewasa dan larva. 4 e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara . Di daerah dengan endemisitas rendah. tapi dipercayai mempengaruhi absorbsi dan metabolisme asam empedu. Prevalensi Disentri amoeba ini bervariasi. ringan dan biasanya self-limited. Kadang-kadang dijumpai malabsorbsi dengan faty stools. dapat terjadi wabah dalam 5 – 8 hari setelah terpapar dengan manifestasi diare akut yang disertai mual.endemisitas. menyebabkan inflamasi dan atrofi vili dengan gejala klinis watery diarrhea dan nyeri abdomen. Kira-kira 90% infksi asimtomatik yang disebabkan oleh E. Toksin kolera ini sangat mirip dengan heatlabile toxin (LT) dari ETEC. Cryptosporidium. termasuk diare dan perdarahan usus. Cacing darah ini menimbulkan kelainan pada berbagai organ termasuk intestinal dengan berbagai manifestasi. giardiasis dapat berupa asimtomatis.dan teranak pada laki-laki dewasa. Schistosoma spp. Infeksi biasanya siomtomatik pada bayi dan asimtomatik pada anak yang lebih besar dan dewasa.nyeri perut dan gembung.cholerae melekat dan berkembang biak pada mukosa usus halus dan menghasilkan enterotoksin yang menyebabkan diare.histolytica non patogenik (E. Salmonella dapat menginvasi sel epitel usus. Salmonella (non thypoid). menimbulkan diare. akan terjadi bloody diarrhea 3. Kedua toksin ini menyebabkan sekresi cairan kedalam lumen usus. Mekanisme patogensis masih belum jelas. Penemuan terakhir adanya enterotoksin yang lain yang mempunyai karakteristik tersendiri. Pada penderita dengan gangguan sistim kekebalan tubuh seperti pada penderita AIDS.V. Enterotoksin yang dihasilkan menyebabkan diare. cryptosporidiosis 5 – 15% dari kasus diare pada anak. cryptosporidiosis merupakan reemerging disease dengan diare yang lebih berat dan resisten terhadap beberapa jenis antibiotik. terutama jejunu. Capilaria philippinensis. status nutrisi.namun penyebarannya di seluruh dunia. diare persisten dengan atau tanpa malabsorbsi. Parasit ini menginfeksi usus halus. Insiden nya mningkat dengan bertambahnya umur. seperti accessory cholera enterotoxin (ACE) dan zonular occludens toxin (ZOT). nyeri epigastrik dan anoreksia. Helminths : Strongyloides stercoralis. Transmisi melalui fecal-oral route. Didaerah dengan endemisitas yang tinggi.. Dinegara yang berkembang.dispar). Bila terjadi kerusakan mukosa yang menimbulkan ulkus.

defficile (-) M.enteroclitica (+) C.Trichuris trichuria.Prinsip pengobatan adalah menghilangkan kausa diare dengan memberikan antimikroba yang sesuai dengan etiologi. caecum.tuberculosa (-) Aeromonas Virus : (+) Rotavirus (+) Adenovirus (type 40. Tidak jarang penderita mencari pengobatan sendiri atau mengobati sendiri dengan obat-obatan anti diare yang dijual bebas.lamblia (+) E.parvum (+) Microsporidium spp (+) Isospora belli (+) Cyclospora cayatenensis Cacing : (-) Strongyloides stercoralis (-) Schistosoma spp (+) Capilaria philippinensis (-) Trichuris trichuria Dysentry (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (+) Persistent (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Pengobatan : Diare akut pada orang dewasa selalu terjadinya singkat bila tanpa komplikasi.12 Biasanya penderita baru mencari pertolongan medis bila diare akut sudah lebih dari 24 jam belum ada perbaikan dalam frekwensi buang air besar ataupun jumlah feses yang dikeluarkan. EPEC (+) EIEC (+) EHEC (+) Shigella.Y. dan kadang-kadang sembuh sendiri meskipun tanpa pengobatan. terapi supportive atau fluid replacement dengan intake cairan yang cukup atau dengan Oral Rehidration Solution 5 e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara . Tabel 2 menunjukkan tipe diare yang ditimbulkan oleh berbagai mikroorganisme penyebab infeksi : Tabel 2 : Tipe Diare Yang Ditimbulkan Oleh Enteropatogen (Modifikasi dari 9) Enteropatogen Acute Watery Bakteri : (+) V.41) Smaal Bowel Structured (+) virus (+) Cytomegalovirus Protozoa : (+) G.Salmonella (+) C.jejuni. Infeksi berat dapat menimbulkan bloody diarrhea dan nyeri abdomen.histolytica (+) C.2. Cacing dewasa hidup di kolon.cholerae (+) ETEC. dan appendix.

maka diperlukan pemeriksaan kultur feses dengan medium tertentu sesuai dengan mikroorganisme yang dicurigai secara klinis dan pemeriksaan laboratorium rutin. hemoccult. Kotrimoksazole 3 – 5 hari sindroma disentri Traveler’s diarrhea Kuinolon 1 – 5 hari Diare persisten (kemungkinan Giardiasis) Metronidazole 3x500 mg selama 7 hari Shigellosis Kotrimoksazole selama 3 hari Kuinolon selama 3 hari Intestinal Salmonellosis Campylobacteriosis EPEC ETEC EIEC EHEC Vibrio non kolera Aeromonas diarrhea Yersiniosis Kloramfenikol/Kotrimoksazole/Kuinolon selama 7 hari Eritromisin selama 5 hari Terapi sebagai Febrile Dysentry Terapi sebagai Traveler’s diarrhea Terapi sebagai Shigellosis Peranan antibiotik belum jelas Terapi sebagai febrile dysentery Terapi sebagai febrile dysentery Umumnya dapat di terapi sebagai febrile dysentri. dan tidak jarang pula diperlukan obat simtomatik untuk menyetop atau mengurangi frekwensi diare. Untuk mengetahui mikroorganisme penyebab diare akut dilakukan pemeriksaan feses rutin dan pada keadaan dimana feses rutin tidak menunjukkan adanya miroorganisme atau ova. adanya darah dan/atau lender pada feses. ditemukan leukosit pada feses.Pada kasus berat : Ceftriaxon IV 1 g/6 jam selama 5 hari Metronidazole 4 x 250 mg selama 7 hari.leukosit. Pedoman sederhana pemberian antibiotik pada diare akut dewasa seperti terlihat pada table 3.5 C). laktoferin.(ORS) yang dikenal sebagai oralit. bloody Kuinolon 3 – 5 hari stools. Tabel 3 : Pedoman Pemberian Antibiotik Secara Empiris Pada Diare Akut (Modifikasi dari 13) Indikasi Pemberian Antibiotik Pilihan Antibiotik 0 Demam (suhu oral >38. Atau Tinidazole 2 g single dose atau Quinacine 3 x 100 mg selama 7 hari Metronidazole 3 x 750 mg 5 – 10 hari + pengobatan kista untuk mencegah relaps: Diiodohydroxyquin 3 x 650 mg 10 hari atau Paramomycin 3 x 500 mg 10 hari atau Diloxanide furoate 3 x 500 mg 10 hari Untuk kasus berat atau immunocompromised : 6 e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara Giardiasis Ingtestinal Amebiasis Cryptosporidiosis . diare berat. suhu tubuh > 38.13 Dalam praktek sehari-hari acapkali dokter langsung memberikan antibiotik/antimikroba secara empiris. Indikasi pemeriksaan kultur feses antara lain. dan diare persisten yang belum mendapat antibiotik.50C. laktoferin.

meskipun uji klinis telah banyak dilakukan dengan hasil yang beragam pula. Terapi simtomatik sebagai tambahan terhadap terapi kausal kadang diperlukan untuk mengurangi keluhan penderita yang mengganggu aktifitas sehari-hari akibat diare akut. 177 – 80. Pemahaman tentang patofisiologi diare akut dapat mengarahkan kita untuk mencari dan mengetahui etiologi dan memberikan terapi yang sesuai. Streptokokus spp. protozoa. Pektin.13 Obat-obatan yang bersifat antimotiliti tidak dianjurkan pada diare dengan sindroma disentri yang disertai demam. Pada prinsipnya. Fauci AS (Eds) : Harrison’s Principles of Internal Medicine.12 Obat-obat Probiotik yang merupakan suplemen bakteri atau yeast banyak digunakan untuk mengatasi diare dengan menjaga atau menormalkan flora usus. R. Namun berbagai hasil uji klinis belum dapat merekomendasikan obat ini untuk diare akut secara umum. Gastroenterology Clinics.D. September 2001.3. Martin. Aluminium silikat. Kepustakaan : 1. Bifidobakterium. Kontroversial seputar obat simtomatik tetap ada. McGrawHill Book Company. Ilnyckyj A : Clinical Evaluation and Management of Acute Infectious Diarrhea in Adult. dibutuhkan intake kalori yang cukup bagi penderita yang berguna untuk energi dan membantu pemulihan enterosit yang rusak. Attapulgite. Beberapa golongan obat yang bersifat simtomatik pada diare akut dapat diberikan dengan pertimbangan klinis yang matang terhadap costeffective. yeast (Saccaromyces boulardi). 2. Tannin albuminat. Kaolin. Petersdorf. E. Diarrhea. Isselbacher. dan helminth. In : Braunwald. Wilson. Beberapa obat seperti Loperamid. WB Saunders Company. 7 e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara . dan Diosmectite banyak beredar bahkan dijual bebas.J. Goldfinger SE : Constipation. 11th Ed. J.G. No. and Disturbances of Anorectal Function. Probiotik meliputi Laktobasilus. J. Salah satu etiologinya adalah infeksi yang dapat disebabkan oleh berbagai organisme seperti virus. Kesimpulan : Diare akut pada orang dewasa banyak ditemukan di klinik dalam praktek sehari-hari. bakteri. 1987. K.dan lainnya. tergantung jenis diarenya dan terapi kombinasi yang diberikan. Difenoksilat. obat simtomatik bekerja dengan mengurangi volume feses dan frekwensi diare ataupun menyerap air. Volume 30.Isosporiosis Paromomycin 3 x 500 selama 7 hari Kotrimoksazole 2 x 160/800 7 hari Terapi Supportif/Simtomatik : Selama periode diare.B. New York.

Montgomery L : What is the best way to evaluate acute diarrhea ?. 4th ed. DTM&H Course 2002. Mahidol University.92.cebm.3. Faculty of Tropical Medicine. Bangkok. Lippincort Eilliams & Wilkin.jr2.html 7. Lewis SJ. Phillips SP. 12. DuPont HL : Guidelines on Acute Infectious Diarrhea in Adults. Thailand. American Journal of Gastroenterology. Fritsche. Thailand. Mahidol University. Medical Clinics of North America. Aliment Pharmacol Ther. September 2001. A Walter Kluwer Company. 13.84. 2001: 15. Suthisarnsuntorn U : Bacteria Causing Diarrheal Diseases & Food Poisoning. September 2000. 10. From : http://www. Vol. Turgeon DK. Nontasut PA et al : Medical Helminthology. Bangkok. Faculty of Tropical Medicine. No. Faculty of Tropical Medicine. In : Primary Care Medicine. Wingate D. DTM&H Course 2002. Pitisuttithum P : Acute Dysentry. 5. Thairungroj M. Mahidol University. 4.R : Laboratory Approachs to Infectious Diarrhea. Mulley AG : Acute and Traveler’s Diarrheas. Philadepihia. No.3.771-82. Vol. WB Saunders Company. Goroll AH. Faculty of Tropical Medicine. Mahidol University. Thailand. 9. Department of Helminthology. et al : Guidelines for adults on self-medication for the treatment of acute diarrhoea. Gastroenterology Clinics. Waikagul J. 2002. Bangkok. 6.ox. No. Mahidol Univesity. 2000 Bookmark URL : /das/book/view/24549268/920/1. 11. Bangkok. Bangkok.1-13. Tantivanich S : Viruses Causing Diarrhea. In : Tropical Pediatrics for DTM&H 2002. Thailand. DTM&H Course 2002.5. Sirivichayakul C : Acute Diarrhea in Children.html/top 8. T.uk/docs/levels. Faculty of Tropical Medicine.ac. Volume 30. November 1997. Journal of Family Practice. June. Schiller LR : Diarrhea.11. 2002. ************** 8 e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara . Thailand.