Anda di halaman 1dari 13

SPONDILITIS TB

A.Pendahuluan Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa. Spondilitis tuberkulosa dikenal juga sebagai penyakit Pott, paraplegi Pott. Nama Pott itu merupakan penghargaan bagi Pervical Pott seorang ahli bedah berkebangsaan Inggris yang pada tahun 1879 menulis dengan tepat tentang penyakit tersebut. Penyakit ini merupakan penyebab paraplegia terbanyak setelah trauma, dan banyak dijumpai di Negara berkembang. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8-L3

B.Epidemiologi Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Pada negara yang sedang berkembang, sekitar 60% kasus terjadi pada usia dibawah usia 20 tahun sedangkan pada negara maju, lebih sering mengenai pada usia yang lebih tua. Meskipun perbandingan antara pria dan wanita hampir sama, namun biasanya pria lebih sering terkena dibanding wanita yaitu 1,5:2,1

C.Etiologi Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA).

D.Patofisiologi Basil TB masuk ke dalam tubuh sebagian besar melalui traktus respiratorius. Pada saat terjadi infeksi primer, karena keadaan umum yang buruk maka dapat terjadi basilemia. Penyebaran terjadi secara hematogen. Basil TB dapat tersangkut di paru, hati limpa, ginjal dan tulang. Enam hingga 8 minggu kemudian, respons imunologik timbul dan fokus tadi dapat mengalami reaksi selular yang kemudian menjadi tidak aktif atau mungkin sembuh sempurna. Vertebra merupakan tempat yang sering terjangkit tuberkulosis tulang. Penyakit ini paling sering menyerang korpus vertebra. Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan, atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifise, discus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis yang dikenal sebagai gibbus. Berbeda dengan infeksi lain yang cenderung menetap pada vertebra yang bersangkutan, tuberkulosis akan terus menghancurkan vertebra di dekatnya. Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior dan mendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligament yang lemah. Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha.

Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu : 1.Stadium implantasi. Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus 2.Stadium destruksi awal Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada discus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. 3.Stadium destruksi lanjut Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus. 4. Stadium gangguan neurologis Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu : Derajat I : kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris. Derajat II : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya. Derajat III : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak/aktivitas penderita serta hipoestesia/anesthesia. Derajat IV : terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan

defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya. Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. 5. Stadium deformitas residual Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibbus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang massif di sebelah depan.

E. Penatalaksanaan Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia. Prinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut 1. Pemberian obat antituberkulosis 2. Dekompresi medulla spinalis 3. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi 4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft) Pengobatan terdiri atas : 1. Terapi konservatif berupa a. Tirah baring (bed rest) Istirahat dapat dilakukan dengan memakai gips untuk melindungi tulang belakangnya dalam posisi ekstensi terutama pada keadaan yang akut atau fase

aktif. Pemberian gips ini ditujukan untuk mencegah pergerakan dan mengurangi kompresi dan deformitas lebih lanjut. Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung 3-4 minggu, sehingga dicapai keadaan yang tenang dengan melihat tanda-tanda klinis, radiologis dan laboratorium. Secara badan klinis ditemukan suhu badan laju berkurangnya normal. Secara rasa nyeri, hilangnya spasme otot paravertebral, nafsu makan dan berat meningkat, laboratoris test menunjukkan penurunan endap darah, Mantoux

umumnya < 10 mm. Pada pemeriksaan radiologis tidak dijumpai bertambahnya destruksi tulang, kavitasi ataupun sekuester. Pemasangan gips bergantung pada level lesi. Pada daerah servikal dapat diimobilisasi dan lumbal dengan atas jaket Minerva; pada dengan daerah vertebra cast jacket; torakal, torakolumbal diimobilisasi body sedangkan pada daerah lumbal bawah, lumbosakral dan sakral dilakukan immobilisasi dengan body jacket atau korset dari gips yang disertai dengan fiksasi salah satu sisi panggul. Lama immobilisasi berlangsung kurang lebih 6 bulan, dimulai sejak penderita diperbolehkan berobat jalan. Terapi untuk Potts paraplegia pada dasarnya juga sama yaitu immobilisasi di plaster shell dan pemberian kemoterapi. Pada kondisi ini perawatan selama

tirah baring untuk mencegah timbulnya kontraktur pada kaki yang mengalami paralisa sangatlah penting. Alat gerak bawah harus dalam posisi lutut sedikit fleksi dan kaki dalam posisi netral. Dengan regimen seperti ini maka lebih dari 60% kasus paraplegia akan membaik dalam beberapa bulan. Hal ini disebabkan oleh karena terjadinya resorpsi cold abscess intraspinal yang menyebabkan dekompresi.

b. Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebra c. Memperbaiki keadaan umum penderita d. Pengobatan antituberkulosa

REHABILITASI PARU

A. Tujuan Rehabilitasi Paru Rehabilitasi didefinisikan sebagai : memulihkan individu ke arah potensi fisik, medik, mental, emosional, ekonomi sosial dan vokasional sepenuhnya menurut kemampuannya. B. Rehabilitasi Paru Dalam mengelola penderita penyakit paru, rehabilitasi medis pada (rehabilitasi pulmonal) mempunyai 2 aspek yakni: 1) Rehabilitasi fisik, terdiri dari: 1.1. Latihan relaksasi 1.2. Terapi fisik dada 1.3. Latihan pernapasan paru

1.4. Latihan meningkatkan kemampuan fisik 2) Rehabilitasi psikososial dan vokasional, terdiri dari 2.1. Pendidikan perseorangan dan keluarga 2.2. Latihan pekerjaan 2.3. Penempatan tugas 2.4. Latihan merawat diri sendiri Kedua aspek rehabilitasi medis tersebut diterapkan dalam mengelola semua penderita penyakit paru tanpa memandang etiologi dan derajat penyakitnya Rehabilitasi fisik dapat dilakukan pada stadium dini atau stadium lanjut dari penyakitnya. Penderita dilatih untuk memakai cadangan napasnya seefektif mungkin dengan mengubah pola bernapas untuk memperoleh potensi yang optimal bagi kegiatan fisiknya. Rehabilitasi psikososial dan vokasional dipertimbangkan bila penderita tidak dapat mencapai keinginan fisik-psikologis untuk melakukan kegiatan seperti biasanya. Bila pendidikan pada tingkat tersebut tidak mungkin, rehabilitasi ditujukan untuk memberi kesempatan pada penderita untuk dapat melakukan kegiatan minimal termasuk mengurus diri sendiri

I. Latihan relaksasi Tujuan latihan relaksasi adalah: 1) Menurunkan tegangan otot pernapasan, terutama otot bantu pernapasan. 2) Menghilangkan rasa cemas karena sesak napas. 3) Memberikan sense of well being. Penderita sesak napas yang mengalami insufisiensi pernapasan selalu merasa tegang, cemas dan takut mati tersumbat, untuk mengatasi keadaan ini penderita berusaha membuat posisi yang menguntungkan terutama bagi gerakan diafragmanya. Sikap ini dicapai dengan memutar bahu ke depan dan membungkukkan badan ke depan pula. Sikap ini selalu diambil setiap akan

memulai rehabilitasi fisik (drainase postural, latihan pernapasan). Agar penderita memahami, latihan ini harus diperagakan. Latihan relaksasi hendaknya dilakukan di ruangan yang tenang, posisi yang nyaman yaitu telentag dengan bantal menyangga kepala dan guling di bawah lutut atau sambil duduk

II. Terapi fisik dada Timbunan sekret yang sangat kental jika tidak dikeluarkan akan menyumbat saluran napas dan merupakan media yang baik bagi pertumbuhan kuman. Infeksi mengakibatkan radang yang menambah obstruksi saluran napas. Bila berlangsung terus sehingga mengganggu mekanisme batuk dan gerakan mukosilier, maka timbunan sekret merupakan penyulit yang cukup serius. Terapi fisik (fisioterapi) dada ditujukan untuk melepaskan dan membantu menggerakkan sekret dan saluran napas kecil ke trakea; dapat dilakukan dengan cara drainase postural, perkusi dinding dada, vibrasi menggunakan tangan (manual) atau dengan bantuan alat (mekanik). Perkusi dengan vibrasi cepat, ketukan dengan telapak tangan (clapping), atau memakai rompi perkusi listrik serta latihan batuk akan memperbaiki mobilisasi dan klirens sekret bronkus dan fungsi paru dengan produksi sputum yang meningkat (>30 ml/ hari), bronkluektasis, fibrosis kistik, dan atelektasis. Pada penderita dengan serangan asma akut, pneumonia akut, gagal napas, penderita yang memakai ventilator, dan penderita penyakit paru dengan produksi sputum yang minimal (<30 ml/hari), fisioterapi dada tidak berefek dan bahkan membahayakan Dalam melakukan drainase postural harus diperhatikan posisi penderita yang disesuaikan dengan anatomi percabangan bronkus. Tindakan ini dilakukan 2 kali sehani selama 5 menit. Sebelum dilakukan drainase postural sebaiknya penderita minum banyak atau diberikan mukolitik, bronkodilator perinhalasi untuk memudahkan pengeluaran sekret

. III. Latihan pernapasan Latihan pernapasan dilakukan setelah latihan relaksasi dikuasai penderita. Tujuan latihan pernapasan adalah untuk: 1) Mengatur frekuensi dan pola napas sehingga mengurangi air trapping 2) Memperbaiki fungsi diafragma 3) Memperbaiki mobilitas sangkar toraks 4) Memperbaiki ventilasi alveoli untuk memperbaiki pertukaran gas tanpa meningkatkan kerja pernapasan 5) Mengatur dan mengkoordinir kecepatan pernapasan sehingga bernapas lebih efektif dan mengurangi kerja pernapasan. Diafragma dan otot interkostal merupakan otot-otot pernapasan yang paling penting. Pada orang normal dalam keadaan istirahat, pengaruh gerakan diafragma sebesar 65% dan volume tidal. Bila ventilasi meningkat barulah digunakan otototot bantu pernapasan (seperti skalenus, sternokleidomastoideus, otot penyangga tulang belakang); ini terjadi bila ventilasi melampaui 50 l/menit Latihan otot-otot pernapasan akan meningkatkan kekuatan otot pernapasan, meningkatkan tekanan ekspirasi (PE max) sekitar 37%. Latihan pernapasan meliputi: a) Latihan pernapasan diafragma Tujuan latihan pernapasan diafragma adalah : menggunakan diafragma sebagai usaha pernapasan, sementara otot-otot bantu pernapasan mengalami relaksasi. Manfaat pernapasan diafragma: 1) Mengatur pernapasan pada waktu serangan sesak napas dan waktu melakukan pekerjaan/latihan. 2) Memperbaiki ventilasi ke arah basal paru. 3) Melepaskan sekret yang melalui saluran napas. Dengan pernapasan diafragma maka akan terjadi peningkatan volume tidal, penununan kapasitas residu fungsional dan peningkatan ambilan oksigen optimal.

Latihan ini dapat dilakukan dengan prosedur berikut : 1) Sebelum melakukan latihan, bila terdapat obstruksi saluran napas yang reversibel dapat diberi bronkodilator. Bila terdapat hipersekresi mukus dilakukan drainase postural dan latihan batuk. Pemberian oksigen bila penderita mendapat terapi oksigen di rumah. 2) Posisi penderita bisa duduk, telentang, setengah duduk, tidur miring ke kiri atau ke kanan, mendatar atau setengah duduk. 3) Penderita meletakkan salah satu tangannya di atas perut bagian tengah, tangan yang lain di atas dada. Akan dirasakan perut bagian atas mengembang dan tulang rusuk bagian bawah membuka. Penderita perlu disadarkan bahwa diafragma memang turun pada waktu inspirasi. Saat gerakan (ekskursi) dada minimal. Dinding dada dan otot bantu napas relaksasi. 4) Penderita menarik napas melalui hidung dan saat ekspirasi pelan-pelan melalui mulut (pursed lips breathing), selama inspirasi, diafragma sengaja dibuat aktif dan memaksimalkan protrusi (pengembangan) perut. Otot perut bagian depan dibuat berkontraksi selama inspirasi untuk memudahkan gerakan diafragma dan meningkatkan ekspansi sangkar toraks bagian bawah. 5) Selama ekspirasi penderita dapat menggunakan kontraksi otot perut untuk menggerakkan diafragma lebih tinggi. Beban seberat 0,51 kg dapat diletakkan di atas dinding perut untuk membantu aktivitas ini. Latihan pernapasan pernapasan diafragma sebaiknya dilakukan bersamaan dengan latihan berjalan atau naik tangga b) Pursed lips breathing Pursed lips breathing (PLB) dilakukan dengan cara menarik napas (inspirasi) secara biasa beberapa detik melalui hidung (bukan menarik napas dalam) dengan mulut tertutup, kemudian mengeluarkan napas (ekspirasi) pelan-pelan melalui mulut dengan posisi seperti bersiul, lamanya ekspirasi 23 kali lamanya inspirasi, sekitar 46 detik. Penderita tidak diperkenankan mengeluarkan napas terlalu keras. PLB dilakukan dengan atau tanpa kontraksi otot abdomen selama ekspirasi. Selama PLB tidak ada udara ekspirasi yang mengalir melalui hidung, karena terjadi elevasi involunter dari palatum molle yang menutup lubang nasofaring.

10

c) Latihan batuk Batuk merupakan cara yang efektif untuk membersihkan benda asing atau sekret dan saluran pernapasan. Batuk yang efektif harus memenuhui kriteria: 1) Kapasitas vital yang cukup untuk mendorong sekret. 2) Mampu menimbulkan tekanan intra abdominal dan intra- torakal yang cukup untuk mendorong udara pada fase ekspulsi. Cara melakukan batuk yang baik: Posisi badan membungkuk sedikit ke depan sehingga memberi kesempatan luas kepada otot dinding perut untuk berkontraksi, sehingga menimbulkan tekanan intratorak Tungkai bawah fleksi pada paha dan lutut, lengan menyilang di depan perut. Penderita diminta menarik napas melalui hidung, kemudian menahan napas sejenak, disusul batuk dengan mengkontraksikan otot-otot dinding perut serta badan sedikit membungkuk kedepan. Cara ini diulangi dengan satu fase inspirasi dan dua tahap fase ekspulsi. Latihan diulang sampai penderita menguasai. Penderita yang mengeluh sesak napas saat latihan batuk, diistirahatkan dengan melakukan Iatihan pernapasan diantara dim latihan batuk. Bila penderita tidak mampu batuk secara efektif, dilakukan rangsangan dengan alat penghisap (refleks batuk akan terangsang oleh kateter yang masuk trakea) atau menekan trakea dari satu sisi ke sisi yang 1ain

IV. Latihan meningkatkan kemampuan fisik Bertujuan meningkatkan toleransi penderita terhadap aktivitas dan meningkatkan kemampuan fisik, sehingga penderita hidup lebih aktif dan lebih produktif. Pengaturan tingkat latihan dimulai dengan tingkat berjalan yang disesuaikan dengan kemampuan awal tiap penderita secara individual, yang kemudian secara bertahap ditingkatkan ke tingkat toleransi yang paling besar. Jarak maksimum dalam latihan berjalan yang dicapai oleh penderita merupakan batas untuk mulai meningkatkan latihan dengan menaiki tangga.

11

12

DAFTAR PUSTAKA Arwaniku.2007. Ulkus Dekubitus. http://surabayaplasticsurgery.blogspot.com/2007/05/pressure-sore-ulkusdekubitus.html Diakses tanggal 1 Juni 2009 Djoko Mulyono, 1997. Rehabilitasi pada Penderita Penyakit Paru Obstruksi Menahun. Cermin Dunia Kedokteran No. 114, hal: 33-36 Djunaedi Hidayat, Sjaiful Fahmi Daili, Mochtar Hamzah. 1990. Ulkus Dekubitus. Cermin Dunia Kedokteran. FK UI, Jakarta.Hal : 33-35 Gardjito, 1984. Upaya Rehabilitasi Sebagai Salah Satu Upaya Kesehatan Cermin Dunia Kedokteran No. 35, hal: 18-22 Harsono. Spondilitis Tuberkulosa dalam Kapita Selekta Neurologi. Ed. II. Yogyakarta: Gajah Mada University Press. 2003. p. 195-197 Indra Tjahjono,2008. Tirah Baring Tetap Perlu Gerak. Sumber : Jawa Pos, 1 Juli 2008 - PP-PDPI 02/07/08 www. Klikdokter - Menuju Indonesia Sehat.htm Rasjad C, 2003. Spondilitis Tuberkulosa dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Ed.II. Makassar: Bintang Lamumpatue. Hal: 144-149

13