2.8 Pemeriksaan Penunjang 2.8.1 Foto Polos Metode evaluasi radiologis yang standar digunakan adalah foto polos.

Pemeriksaan harus mencakup gambaran tumpuan berat karena stress yang terlibat dapat terjadi berulangulang. Pada infant, tumpuan berat dapat disimulasikan dengan pemberian stress dorsal flexi.4 Gambaran radiologi normal kaki dan pergelangan kaki, pada gambar di bawah:
Gambar 5. Gambaran AP pergelangan kaki13 Gambar 6. Gambaran lateraral pergelangan kaki 13

Gambaran standar yang digunakan adalah gambaran dorsoplantar (DP) dan lateral. Untuk gambaran dorsoplantar, sinar diarahkan dengan sudut 150 terhadap tumit untuk mencegah overlap dengan struktur tungkai bawah. Gambaran lateral harus mencakup pergelangan kaki, dan bukan kaki, untuk penggambaran yang lebih tepat dari talus.4 Foto polos mempunyai kerugian yaitu tereksposnya pasien terhadap radiasi. Ditambah lagi, pengaturan posisi yang tepat juga akan sulit dilakukan. Pemosisian yang tidak tepat dapat menghasilkan gambaran seperti deformitas. Lebih jauh lagi, karena CTEV adalah kondisi kongenital, kurangnya osifikasi pada beberapa tulang yang terlibat merupakan salah satu keterbatasan lainnya. Pada neonates, hanya talus dan calcaneus yang terosifikasi. Navikular tidak terosifikasi sampai anak berusia 2-3 tahun. Metode imaging lainnya tidak dilakukan secara rutin pada pemeriksaan CTEV. Tiga komponen utama dari deformitas ini ditemukan pada radiograf dan dapat diukur secara berulang. Dengan pemosisian dan eksposur yang tepat, pengukuran abnormalitas kesejajaran pada foto polos dapat dipercaya. Tidak ada imaging konfirmasi yang rutin dilakukan. Posisi oblique tumit pada gambaran dorsoplantar (DP) dapat mensimulasikan varus kaki belakang. Bila gambaran lateral hanya meliputi salah satu kaki dan tidak termasuk pergelangan kaki, maka akan terlihat gambaran palsu dari lengkungan talus yang mendatar. Equinus kaki belakang adalah plantar fleksi dari calcaneus anterior (mirip kuku kuda) di mana sudut antara axis panjang tibia dan axis panjang calcaneus (sudut tibiocalcaneal) lebih besar dari 900.
Gambar 7. Gambaran lateral talipes equinovarus menunjukkan elevasi sudut tibiocalcaneal yang abnormal. Sudut yang normal adalah 60-900.

Pada varus kaki belakang, talus diperkirakan terfiksasi secara relatif terhadap tibia. Calcaneus berputar mengitari talus menuju posisi varus (kearah garis tengah). Pada gambaran lateral, sudut antara axis pajang talus dan axis panjang calcaneus (sudut talocalcaneal) kurang dari 250, dan kedua tulang tersebut lebih paralel dibandingkan kondisi normal.

Gambar 8. Gambaran lateral normal menunjukkan pengukuran sudut talocalcaneal. Axis panjang calcaneal ditarik sepanjang permukaan plantar. Rentang normalnya adalah 25-450. Perhatikan overlap normal metatarsal pada gambaran lateral. Gambar 9. Gambaran lateral CTEV menunjukkan talus dan calcaneus yang hampir parallel, dengan sudut talocalcaneal kurang dari 250.

Pada gambaran DP, sudut talocalcaneus kurang dari 15, dan dua tulang terlihat lebih tumpang tindih daripada pada kaki normal. Selain itu, aksis longitudinal yang melalui pertengahan talus (garis midtalar) melintas secara lateral ke arah dasar metatarsal pertama, karena garis depan terdeviasi secara medial (lihat gambar dibawah)
Gambar 10. Proyeksi dorsoplantar dari kaki normal menunjukkan bahwa garis yang melalui aksis panjang talus melintasi secara medial ke arah dasar metatarsal pertama. Ukuran sudut talokalkaneus dapat terlihat. Ukuran normalnya yaitu 15-40.

Gambar 11. Gambaran Dorsoplantar dari pasien dengan CTEV unilateral menunjukkan bahwa talus dan kalkaneus lebih tumpang tindih (overlapping) daripada kaki normal. Sudut talocalcanues 15 atau kurang. Perhatikan bahwa garis yang melalui aksis panjang dari talus melintas secara lateral ke metatarsal pertama karena posisi varus dari kaki depan.

Varus kaki depan dan supinasi meningkatkan konvergensi dari basis metatarsal pada gambaran DP, jika dibandingkan dengan sedikit konvergensi pada kaki normal (lihat gambar di bawah)
Gambar 12. Gambaran Dorsoplantar dari talipes equinovarus menunjukkan bahwa konvergensi dari basis metatarsal secara abnormal meningkat jika dibandingkan dengan konvergensi normal.

Pada gambaran lateral, CTEV tidak memiliki gambaran tumpang tindih yang normal. (lihat gambar di bawah).

Gambar 13. Gambaran lateral menunjukkan konfigurasi seperti tangga (ladderlike) dari metatarsal pada varus kaki depan pada CTEV.

Tabel 1. Tabel berikut memuat rangkuman dari ukuran dari kaki normal dan CTEV

Ukuran Sudut Tibiocalcaneal Sudut Talocalcaneal

Kaki normal 60-90 lateral 25-45 lateral, pada pada

CTEV gambaran >90 ( equinus kaki belakang ) pada gambaran lateral gambaran < 25 (varus kaki belakang) pada gambaran pada lateral, < 15 (varus kaki belakang) pada gambaran DP

15-40

gambaran DP Konvergensi Metatarsal

Sedikit pada gambaran Tidak ada (supinasi kaki depan) pada lateral, sedikit pada gambaran lateral, peningkatan (supinasi kaki depan) pada gambaran DP

gambaran DP

Pada CTEV yang tidak dikoreksi hingga tuntas atau pada CTEV rekuren, terdapat abnormalitas yang khas. Sudut kalkaneus normal pada gambaran DP (lihat gambar di bawah) tapi kesejajaran (paralelisasi) menetap pada gambaran lateral.

Gambar 14. Gambaran CTEV yang didapat setelah perbaikan menunjukkan perubahan sudut talokalkaneus normal pada gambaran dorsoplantar. Garis di sepanjang aksis panjang talus sekarang melintas secara medial ke metatarsal pertama; temuan ini mengindikasikan overkoreksi dari varus kaki depan.

Pendataran lengkungan talus juga menetap pada gambaran ini

Gambar 15. Gambaran lateral CTEV menunjukkan paralelisme dari talus dan kalkaneus. Perhatikan pendataran lengkungan talus pada gambaran lateral dari pergelangan kaki.

Kavum lengkungan plantar mungkin terlihat, terutama jika tidak dilakukan pemotongan plantar. Selain itu, reaksi periosteum, sclerosis atau fraktur lateral metatarsal dapat terjadi sebagai hasil dari tumpuan berat yang abnormal pada sisi kaki yang terkena dalam kasus koreksi yang tidak adekuat dari varus kaki depan (lihat gambar di bawah ini)

Gambar 16. Gambaran foto polos lateral dari wanita usia 12 tahun setelah tindakan operatif CTEV menunjukkan varus kaki depan yang menetap dan menghasilkan menghasilkan resultan penekanan (penebalan kortikal) pada sebagian besar metatarsal lateral.

Gambar 17. Gambaran radiografi DP dari pasien wanita yang sama dengan gambar diatas setelah tindakan operatif CTEV menunjukkan varus kaki depan yang menetap dan perubahan resultan stress terhadap metatarsal lateral.

Tarraf dan Carrol menemukan bahwa adduksi kaki depan residual dan supinasi, sejauh ini, merupakan deformitas yang paling sering terjadi dan menyebabkan dibutuhkannya tindakan operatif berulang. Sebagai tambahan atas alignment kaki belakang, deformitas ini harus dievaluasi secara aktif pada foto polos intraoperatif.

2.8.2 CT-Scan4 Beberapa artikel mengenai kegunaan CT scan pada elevasi di CTEV telah dipublikasikan. Kerugian dari CT scan termasuk risiko radiasi ionisasi, kurangnya osifikasi pada tulang tarsal, suseptibilitas dari artifak gambar dan gerakan, dan dibutuhkannya peralatan yang mahal dan aplikasi software untuk rekonstruksi multiplanar. Di sisi lain, deformitas 3 dimensi yang kompleks ini dapat dinilai dengan lebih baik dengan rekonstruksi 3 dimensi jika dibandingkan dengan radiografi 2 dimensi. Penggunaan CT dalam evaluasi artikulasi talus pada trauma dan koalisi tarsal telah digunakan secara luas. Pada penelitian pendahuluan mengenai CT dengan rekonstruksi 3 dimensi, Johnston et al menunjukkan bahwa kerangka kawat luar yang dapat memantau tulang pada CTEV bias diterapkan dan aksis inersia dapat ditentukan di sekitar pusat massa dengan 3 bidang perpendikuler untuk setiap tulang yang terlibat. Kawat ini dapat dirotasi secara manual untuk mengurai deformitas dan kelainan susunan tulang yang tidak jelas karena overlapping pada foto polos. Hubungan antara tulang

kaki belakang dan pergelangan kaki dapat dinilai dengan cara ini, karena gambaran dari kaki bagian bawah tidak saling berhimpit (overlapping). Begitu pula halnya dengan aksis vertical dari talus dan lubang kalkaneus dapat dibandingkan dengan garis acuan perpendicular terhadap dasar pada rekonstruksi koronal dari tumit. Gambaran ini hanya dapat diperoleh dengan CT scan. Analisis diatas menunjukkan bahwa pada kaki normal, baik talus maupun kalkaneus relative terotasi secara medial terhadap garis perpendicular pada lubang di bidang transversal, namun rotasi di kalkaneus sangat kecil. Perbedaan ini merupakan divergensi normal dari aksis panjang 2 tulang. Pada CTEV, talus terotasi secara lateral dan kalkaneus terotasi lebih medial daripada kaki normal; rotasi ini menyebabkan terjadinya konvergensi dari aksis panjang. Sebagai tambahan, peneliti mengamati pronasi ringan dari talus dan kalkaneus di bidang koronal pada CTEV, berlawanan dengan supinasi ringan pada kaki normal. Penemuan ini mengindikasikan bahwa koreksi operasi harus meliputi supinasi dan rotasi medial dari talus pada lubangnya dan supinasi dan lateral rotasi dari kalkaneus.

2.8.3 MRI4 Saat ini MRI tidak dilakukan untuk pemeriksaan radiologi CTEV, dan terbatasnya pengalaman penggunaan MRI telah dipublikasikan dalam literature. Penggunaan MRI terbatas karena berbagai kerugian, diantaranya:dibutuhkan alat khusus dan sedasi pasien, besarnya pengeluaran untuk software yang digunakan, hilangnya sinyal yang disebabkan oleh efek feromagnetik dari alat fiksasi, dan waktu tambahan yang dibutuhkan untuk transfer data dan postprocessing. Di sisi lain, keuntungan dari MRI jika dibandingkan dengan foto polos dan CT adalah kapabilitas imaging multiplanar dan penggambaran yang sangat baik untuk nucleus osifikasi, kartilago anlage (primordium) serta struktur jaringan lunak disekitarnya. Hasil dari penelitian mandiri terhadap MRI dan penelitian pendahuluan mengenai resonansi magnetic rekonstruksi multiplanar menunjukkan bahwa metode ini dapat digunakan untuk menjelaskan patoanatomi kompleks pada kelainan ini. Gambaran intermediate dan multiplanar menunjukkan bahwa metode ini dapat digunakan untuk

menjelaskan patoanatomi kompleks pada kelainan ini. Gambaran intermediate dan multiplanar menunjukkan bahwa metode ini dapat digunakan untuk menjelaskan patoanatomi

kompleks pada kelainan ini. Gambaran intermediate dan multiplanar menunjukkan bahwa metode ini dapat digunakan untuk menjelaskan patoanatomi kompleks pada kelainan ini. Gambaran intermediate dan gambaran T2-weighted spin-echo dapat menggambarkan secara jelas anlage (primordium) kartilago dan permukaan articular secara berurutan. Ketika akusisi gradient-echo 3 dimensi digunakan untuk membentuk rekonstruksi multiplanar, pusat dari massa dan axis utama dari inersia tiap tulang atau struktur kartilago dapat ditentukan. Axis ini dapat dibandingkan satu sama lain atau dapat dirumuskan standar referensi mengenai pengukuran objektif dari deformitas ini yang dapat digunakan secara menyeluruh. Deformitas talus, yang oleh banyak ilmuwan dipercaya sebagai kelainan primer pada CTEV, tidak dapat ditentukan dengan tepat jika dilakukan dengan modalitas lain. Bagaimanapun juga, dengan metode yang dideskripsikan diatas, MRI dengan rekonstruksi multiplanar dapat menggambarkan deformitas intraoseus dari talus yang didefinisikan dengan elevasi sudut body-neck talus. Hubungan talonavicular dapat didefinisikan dengan baik, yang tidak terlihat pada radiograf pada anak kecil karena kurangnya osifikasi pada navicular. Pada sebagian besar pasien, terjadi dislokasi navicular secara medial.

2.8.4 Ultrasonografi (USG)4 Telah dilakukan beberapa penelitian mengenai temuan USG pada kaki normal

ataupun CTEV, meskipun kegunaan klinis dari modalitas ini tidak umum digunakan. Kekurangan terbesar dari USG adalah ketidakmampuan gelombang suara untuk menembus seluruh tulang, terutama jika terdapat bekas luka post operasi. Keuntungan ultrasonografi termasuk tidak ada / kurangnya radiasi pengion, tidak membutuhkan obat sedative, kemampuannya untuk menggambarkan bagian tulang yang tidak terosifikasi, dan kapasitasnya dalam hal imaging dynamics. Penelitian pendahuluan menunjukkan bahwa gambaran reproducible dan penilaian objektif dari beberapa hubungan antartulang (interosseous) pada kaki normal dan pada CTEV dapat dilakukan dengan USG. Untuk selanjutnya, USG mungkin dapat digunakan dalam operasi tertuntun dan terapi konservatif untuk CTEV dalam menilai hasilnya. Transduser linear 7.5 MHz dan tempat meletakkan kaki digunakan untuk menghasilkan gambaran yang berguna dan reproducible. Gambaran posterior-sagital

didapatkan dengan cara transduser disejajarkan dengan pertengahan bidang sagittal dan ditempatkan pada bagian posterior atas tumit. Gambaran anteromedial didapatkan dari posisi pertemuan pergelangan kaki dan telapak kaki, dengan kaki dalam keadaan plantar flexi. Transduser disejajarkan dengan tibia distal, talus, dan navicular. Gambaran medial transversal yaitu dalam posisi transversal di kaki ke arah medial. Gambaran transversal lateral kaki juga dapat berguna. Selain itu, gambaran-gambaran ini dapat didapatkan dengan menggerakkan transduser secara dinamis. Tendon Achilles dapat diukur dengan menggunakan gambaran posterior-sagital. Umumnya tendon Achilles ini memendek pada CTEV dan deformitas spastik. Pada gambaran posterior sagittal ini, tibia distal, talus, dan kalkaneus sejajar sepenuhnya. Jarak antara tibia distal yang terosifikasi dan calcaneus superior yang terosifikasi dapat diukur. Dalam keadaan plantar fleksi, pada kaki normal jarak ini akan berkurang, tapi tidak pada CTEV. Gambaran ini memungkinkan evaluasi dari hubungan talonavicular pada bidang DP, yang seringnya tetap abnormal bahkan setelah pemotongan subtalar komplit. Pada gambaran anterior-medial, malleolus medial, talus, navicular dan cuneiformis medial dapat dilihat pada gambar berikut:

Gambar 18. CTEV. Hasil USG dari aspek medial kaki normal, menggambarkan hubungan antara kartilago malleolus medial (M), talus terosifikasi (T), dan navicular yang tidak terosifikasi (N). metatarsal pertama juga telah terosifikasi.

Hubungan talonavicular yang penting dan sukar ditangkap dapat dihitung dengan mengukur jarak atau sudut. Jarak antara epifisis malleolus medial dan kartilago navicular dapat diukur. Dengan adanya displacement medial dari navicular pada CTEV, ukurannya akan menjadi lebih pendek dari pada kaki normal. Hal ini terlihat pada gambar dibawah ini:

Gambar 19. Jarak antara malleolus medial (M) dan navicular (N) dapat diThe distance between the medial malleolus (M) and navicular (N dapat diukur pada dengan menggerakkan transduser secara dinamis. Disini ditunjukkan posisi normal dari kaki normal.

Gambar 20. Dengan abduksi dari kaki normal, jarak antara malleolus medial dan navicular akan bertambah. Gambar 21. USG medial menunjukkan CTEV pada posisi normal

Gambar 22. Gambaran CTEV pada posisi abduksi menunjukkan sedikit penambahan jarak antara malleolus medial dan navicular, jika dibandingkan dengan jarak pada kaki normal. Keadaan pasien ini dapat membaik dengan dilakukan pemotongan jaringan lunak medial.

Hamel dan Becker memperkenalkan sebuah sudut untuk menghitung hubungan talonavicular. Dengan subluksasi medial dari navicular, besar sudut ini akan lebih positif bukannya negatif, seperti pada kaki normal. Pengukuran ini dapat digunakan pada saat preoperasi untuk memperkirakan pelepasan medial yang dibutuhkan untuk menentukan keberhasian manipulasi konservatif dan penggunaan kawat dan atau gips. Gambaran lateral transversal dapat digunakan untuk menentukan hubungan calcaneocuboid (kolum lateral) yang penting. Pemeriksaan lebih lanjut dapat menunjukkan penghitungan dari hubungan ini yang dapat berguna dalam menuntun tindakan operasi dari sendi ini. Gambaran dinamis / dynamic imaging yang bisa dilakukan dengan USG dapat melengkapi pemeriksaan fisik untuk menilai rigiditas dari kaki. Sehingga, USG ini dapat membantu memilah pasien yang harus dilakukan operasi dan tidak bisa dengan terapi konservatif saja. Kesimpulannya, pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan kepentingan, bidang, dan jumlah jaringan lunak yang harus dipotong atau dilepaskan dan untuk mengevaluasi keberhasilan terapi konservatif.

2.8.5 Angiografi4 Angiogram dapat menunjukkan abnormalitas ukuran dan distribusi pembuluh darah kecil pada CTEV, tapi temuan ini masih terbatas dalam kegunaannya secara klinis.