Anda di halaman 1dari 27

SMF/Lab Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Referat

KARSINOMA LARING

Oleh: Nur Hayati Amaliaturrahmah

Pembimbing: dr. Selvianti, Sp. THT-KL

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik SMF/Laboratorium Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Samarinda 2012

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Karsinoma laring merupakan keganasan yang sering terjadi pada saluran nafas dan masih merupakan masalah karena penanggulannnya mencakup berbagai segi. Angka kejadian karsinoma laring di RS Cipto Mangunkusuma Jakarta menduduki urutan ketiga setelah karsinoma nasofaring dan karsinoma hidung dan sinus paranasal.1 Penyebab karsinoma laring belum diketahui dengan pasti. Meningkatnya insiden karsinoma laring sangat berkaitan dengan merokok dimana seorang perokok memiliki risiko 6 kali lipat untuk menderita tumor kepala dan leher dibandingkan dengan bukan perokok dan lebih banyak terjadi pada laki-laki. Namun, akhir-akhir ini jumlah penderita perempuan semakin meningkat karena adanya kecenderungan makin banyaknya wanita yang merokok. Mortalitas penderita karsinoma laring lebih banyak terjadi pada perokok berat dibandingkan dengan bukan perokok yaitu sekitar 20 kali lipat.2 Pasien karsinoma laring biasanya datang dalam stadium lanjut sehingga hasil pengobatan yang diberikan kurang memuaskan, oleh karena itu perlu diagnosis dini untuk penanggulangannya.3 Secara umum penatalaksanaan karsinoma laring meliputi pembedahan, radiasi, sitostatika ataupun terapi kombinasi, tergantung stadium penyakit dan keadaan umum penderita. Tujuan utama penatalaksanaan karsinoma laring adalah mengeluarkan bagian laring yang terkena tumor dengan memperhatikan fungsi respirasi, fonasi serta fungsi sfingter laring.2,3

1.2 Tujuan Tujuan penulisan referat ini yaitu untuk menambah wawasan pengetahuan penulis dan pembaca tentang karsinoma laring agar bermanfaat dalam menegakkan diagnosis lebih dini, sehingga dapat ditangani lebih awal dan memberi harapan hidup penderita lebih lama.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi dan fisiologi laring

2.1.1 Anatomi laring Faring, laring, trakea dan paru merupakan derivat foregut embrional yang terbentuk sekitar 18 hari setelah terjadi konsepsi. Sesudahnya terbentuk alur faring median yang berisi petunjuk-petunjuk pertama sistem pernafasan dan benih laring. Sulkus atau alur laringotrakeal mulai nyata sekitar hari ke 21 kehidupan embrio. Perluasan alur ke kaudal merupakan primaordial paru. Alur menjadi lebih dalam dan berbentuk kantung dan kemudian menjadi dua lobus pada hari ke 27 atau 28. Bagian yang paling proksimal dari tuba akan menjadi laring. Pembesaran aritenoid dan lamina epitelial dapat dikenali pada hari ke 33. Sedangkan kartilago, otot, dan sebagian besar pita suara terbentuk dalam 3-4 minggu berikutnya. Hanya kartilago epiglotis yang tidak terbentuk hingga masa midfetal. Banyak struktur merupakan derivat apartus brankialis.4 Laring merupakan bagian yang terbawah dari saluran napas bagian atas bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih besar daripada bagian bawah. Laring terletak setinggi vertebra servicalis IV VI, dimana pada anak-anak dan wanita letaknya relatif lebih tinggi.1,5 Batas-batas laring yaitu sebelah kranial terdapat aditus laringeus yang berhubungan dengan hipofaring, di sebelah kaudal dibentuk oleh sisi inferior kartilago krikoid dan berhubungan dengan trakea, di sebelah lateral ditutupi oleh otot-otot sternokleidomastoideus, infrahyoid dan lobus kelenjar tiroid. Sedangkan di sebelah posterior dipisahkan dari vertebra servikalis oleh otot-otot prevertebral, dinding dan cavum laringofaring serta disebelah anterior ditutupi oleh fascia, jaringan lemak, dan kulit. Secara keseluruhan laring dibentuk oleh sejumlah kartilago, ligamentum dan otot-otot.5

a. Tulang dan kartilago Laring dibentuk oleh sebuah tulang di bagian atas dan beberapa tulang rawan yang saling berhubungan satu sama lain dan diikat oleh otot intrinsik dan ekstrinsik serta dilapisi oleh mukosa. Tulang dan tulang rawan laring yaitu : 1. Os hyoid Os hyoid terletak paling atas, berbentuk huruf U, mudah diraba pada leher bagian depan. Pada kedua sisi tulang ini terdapat prosesus longus dibagian belakang dan prosesus brevis bagian depan. Permukaan bagian atas tulang ini dihubungkan dengan lidah, mandibula dan tengkorak oleh tendo dan otot-otot. 1,5 2. Kartilago epiglottis Bentuk kartilago epiglotis seperti bet pingpong dan membentuk dinding anterior aditus laringeus. Tangkainya disebut petiolus dan dihubungkan oleh ligamentum tiroepiglotika ke kartilago tiroidea di sebelah atas pita suara. Sedangkan bagian atas menjulur di belakang korpus hyoid ke dalam lumen faring sehingga membatasi basis lidah dan laring.5 3. Kartilago tiroid Kartilago tiroid merupakan tulang rawan laring yang terbesar, terdiri dari dua lamina yang bersatu di bagian depan dan mengembang ke arah belakang. Pada kartilago tiroid terdapat penonjolan yang disebut Adams apple, penonjolan ini dapat diraba pada garis tengah leher.4,5 4. Kartilago krikoid Kartilago krikoid terletak di belakang kartilago tiroid dan merupakan tulang rawan paling bawah dari laring. Di setiap sisi tulang rawan krikoid melekat ligamentum krikoaritenoid, otot krikoaritenoid lateral dan di bagian belakang melekat otot krikoaritenoid posterior. Kartilago krikoidea pada dewasa terletak setinggi vertebra servikalis VI VII dan pada anak-anak setinggi vertebra servikalis III IV.5 5. Kartilago aritenoid Terdapat 2 buah kartilago ariteoid yang terletak dekat permukaan belakang laring dan membentuk sendi dengan kartilago krikoid yaitu artikulasi krikoaritenoid.5

6. Kartilago kornikulata Kartilago kornikulata merupakan kartilago fibroelastis yang terletak di atas aritenoid serta di dalam plika ariepiglotika.5 7. Kartilago kuneiformis Kartilago kuneiformis terletak di dalam lipatan ariepiglotik.5 8. Kartilago tritisea Kartilago tritisea terletak di dalam ligamentum hiotiroid lateral.5

Gambar 1. Struktur laring4

b. Ligamentum dan membrana Ligamentum dan membran laring terbagi menjadi5: 1. Ligamentum ekstrinsik yang terdiri dari : - Membran tirohioid - Ligamentum tirohioid - Ligamentum tiroepiglotis - Ligamentum hioepiglotis - Ligamentum krikotrakeal

Gambar 2. Ligamentum ekstrinsik laring 5

2. Ligamentum intrinsik yang terdiri dari5 : - Membran quadrangularis - Ligamentum vestibular - Konus elastikus - Ligamentum krikotiroid media - Ligamentum vokalis

Gambar 3. Ligamentum intrinsik laring5

c. Otot-otot Otot-otot laring terbagi menjadi otot ekstrinsik dan otot intrinsik. 1. Otot-otot ekstrinsik a. Otot-otot suprahioid / otot-otot elevator laring, yaitu5 : - m. stilohioideus - m. milohioideus

- m. geniohioideus - m. digastrikus - m. genioglosus - m. hioglosus b. Otot-otot infrahioid / otot-otot depresor laring, yaitu5 : - m. omohioideus - m. sternokleidomastoideus - m. tirohioideus

Gambar 4. Otot-otot ekstrinsik laring 5

2. Otot-otot intrinsik Otot-otot ini menghubungkan kartilago satu dengan yang lainnya dan berfungsi menggerakkan struktur yang ada di dalam laring terutama untuk membentuk suara dan bernafas. Otot-otot pada kelompok ini berpasangan kecuali m. interaritenoideus yang serabutnya berjalan transversal dan oblik. Fungsi otot ini dalam proses pembentukkan suara, proses menelan dan bernafas. Bila m. interaritenoideus berkontraksi, maka otot ini akan bersatu di garis tengah sehingga menyebabkan aduksi pita suara.5 Yang termasuk dalam kelompok otot intrinsik yaitu: 1. Otot-otot aduktor - mm. interaritenoideus transversal dan oblik - m. krikotiroideus - m. krikotiroideus lateral

Otot-otot ini berfungsi untuk merapatkan/menggerakkan pita suara ke medial.


5

2. Otot-otot abduktor M. krikoaritenoideus posterior (m. posticus) yang berfungsi untuk menggerakan pita suara ke lateral.5 3. Otot-otot tensor - Tensor internus : m. tiroaritenoideus dan m. vokalis - Tensor eksternus : m. krikotiroideus Otot-otot ini mempunyai fungsi untuk menegangkan pita suara. Pada orang tua, m. tensor internus kehilangan sebagian tonusnya sehingga pita suara melengkung ke lateral mengakibatkan suara menjadi lemah dan serak.5

Gambar 5. Otot-otot instrinsik laring 5

Gambar 6. Struktur laring 4

d. Persarafan Laring dipersarafi oleh cabang n. vagus yaitu n. laringeus superior dan n. laringeus inferior kiri dan kanan. 1. Nervus laringeus superior Nervus laringeus superior meninggalkan n. vagus tepat di bawah ganglion nodosum, melengkung ke depan dan medial di bawah a. karotis interna dan eksterna yang kemudian akan bercabang menjadi: Ramus internus yang bersifat sensoris, mempersarafi valekula, epiglotis, sinus piriformis dan mukosa bagian dalam laring di atas pita suara sejati. Ramus eksternus yang bersifat motoris, mempersarafi m. krikotiroid dan m. konstriktor inferior.5 2. Nervus laringeus inferior Nervus laringeus inferior merupakan lanjutan dari n. laringeus rekuren, nervus ini berjalan dalam lekukan diantara trakea dan esofagus, mencapai laring tepat di belakang artikulasio krikotiroidea.5 Nervus ini merupakan cabang n. vagus setinggi bagian proksimal a. subklavia dan berjalan membelok ke atas sepanjang lekukan antara trakea dan esofagus, selanjutnya akan mencapai laring tepat di belakang artikulasio krikotiroidea dan memberikan persarafan : Sensoris pada daerah sub glotis dan bagian atas trakea Motoris pada semua otot laring kecuali m. krikotiroid

Gambar 7. Persarafan laring 2

e. Vaskularisasi Laring mendapat perdarahan dari cabang a. tiroidea superior dan inferior yaitu a. laringeus superior dan inferior.5 1. Arteri laringeus superior Arteri ini berjalan bersama ramus interna n. laringeus superior menembus membrana tirohioid menuju ke bawah diantara dinding lateral dan dasar sinus pyriformis.5 2. Arteri laringeus inferior Arteri ini berjalan bersama n. laringeus inferior masuk ke dalam laring melalui area Killian Jamieson yaitu celah yang berada di bawah M. konstriktor faringeus inferior, di dalam laring beranastomose dengan a. laringeus superior dan memperdarahi otot-otot dan mukosa laring.5

Gambar 8. Vaskularisasi laring 5

darah vena dialirkan melalui v. laringeus superior dan inferior ke v. tiroidea superior dan inferior yang kemudian akan bermuara ke v. jugularis interna.

f. Sistem Limfatik Laring mempunyai 3 (tiga) sistem penyaluran limfe, yaitu : 1. Daerah bagian atas pita suara sejati, pembuluh limfe berkumpul membentuk saluran yang menembus membrana tiroidea menuju kelenjar limfe servikal superior profunda. Limfe ini juga menuju ke superior jugular node dan middle jugular node.5 2. Daerah bagian bawah pita suara sejati bergabung dengan sistem limfe trakea, middle jugular node, dan inferior jugular node. 3. Bagian anterior laring berhubungan dengan kedua sistem tersebut dan sistem limfe esofagus. Sistem limfe ini penting sehubungan dengan metastase karsinoma laring dan menentukan terapinya.5

Gambar 9. Aliran Limfatik Laring5

2.1.5 Fisiologi Laring Laring mempunyai 3 (tiga) fungsi dasar dan beberapa fungsi lainnya: 1. Fonasi Pembentukan suara merupakan fungsi laring yang paling kompleks. Suara dibentuk karena adanya aliran udara respirasi yang konstan dan adanya interaksi antara udara dan pita suara. Nada suara dari laring diperkuat oleh adanya tekanan udara pernafasan subglotik dan vibrasi laring serta adanya ruangan resonansi

10

seperti rongga mulut, udara dalam paru-paru, trakea, faring, dan hidung. Nada dasar yang dihasilkan dapat dimodifikasi dengan berbagai cara. Otot intrinsik laring berperan penting dalam penyesuaian tinggi nada dengan mengubah bentuk dan massa ujung-ujung bebas dan tegangan pita suara sejati.4,5 2. Proteksi Benda asing tidak dapat masuk ke dalam laring dengan adanya reflek otototot yang bersifat aduksi, sehingga rima glotis tertutup. Pada waktu menelan, pernafasan berhenti sejenak akibat adanya rangsangan terhadap reseptor yang ada pada epiglotis, plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan daerah interaritenoid melalui serabut aferen n. laringeus superior sehingga sfingter dan epiglotis menutup. Gerakan laring ke atas dan ke depan menyebabkan celah proksimal laring tertutup oleh dasar lidah. Struktur ini mengalihkan makanan ke lateral menjauhi aditus dan masuk ke sinus piriformis lalu ke introitus esofagus. 4,5 3. Respirasi Pada waktu inspirasi diafragma bergerak ke bawah untuk memperbesar rongga dada dan m. krikoaritenoideus posterior terangsang sehingga kontraksinya menyebabkan rima glotis terbuka. Proses ini dipengaruhi oleh tekanan parsial CO2 dan O2 arteri serta pH darah. Bila pO2 tinggi akan menghambat pembukaan rima glotis, sedangkan bila pCO2 tinggi akan merangsang pembukaan rima glotis. Hiperkapnia dan obstruksi laring mengakibatkan pembukaan laring secara reflektoris, sedangkan peningkatan pO2 arterial dan hiperventilasi akan menghambat pembukaan laring. Tekanan parsial CO2 darah dan pH darah berperan dalam mengontrol posisi pita suara. 4,5 4. Sirkulasi Pembukaan dan penutupan laring menyebabkan penurunan dan peninggian tekanan intratorakal yang berpengaruh pada venous return. Perangsangan dinding laring terutama pada bayi dapat menyebabkan bradikardi, kadang-kadang henti jantung. Hal ini dapat karena adanya reflek kardiovaskuler dari laring. Reseptor dari reflek ini adalah baroreseptor yang terdapat di aorta. Impuls dikirim melalui n. laringeus rekurens dan ramus komunikans n. laringeus superior. Bila serabut ini terangsang terutama bila laring dilatasi, maka terjadi penurunan denyut jantung. 4,5

11

5. Fiksasi Berhubungan dengan mempertahankan tekanan intratorakal agar tetap tinggi, misalnya batuk, bersin dan mengedan. 4,5 6. Menelan Terdapat 3 (tiga) kejadian yang berhubungan dengan laring pada saat berlangsungnya proses menelan, yaitu : - Pada waktu menelan faring bagian bawah (m. konstriktor faringeus superior, m. palatofaringeus dan m. stilofaringeus) mengalami kontraksi sepanjang kartilago krikoidea dan kartilago tiroidea, serta menarik laring ke atas menuju basis lidah, kemudian makanan terdorong ke bawah dan terjadi pembukaan faringoesofageal. - Laring menutup untuk mencegah makanan atau minuman masuk ke saluran pernafasan dengan jalan menkontraksikan orifisium dan penutupan laring oleh epiglotis. - Epiglotis menjadi lebih datar membentuk semacam papan penutup aditus laringeus, sehingga makanan atau minuman terdorong ke lateral menjauhi aditus laring dan maduk ke sinus piriformis lalu ke hiatus esofagus. 4 7. Batuk Bentuk plika vokalis palsu memungkinkan laring berfungsi sebagai katup, sehingga tekanan intratorakal meningkat. Pelepasan tekanan secara mendadak menimbulkan batuk yang berguna untuk mempertahankan laring dari ekspansi benda asing atau membersihkan sekret yang merangsang reseptor atau iritasi pada mukosa laring. 4,5 8. Ekspektorasi Dengan adanya benda asing pada laring, maka sekresi kelenjar berusaha mengeluarkan benda asing tersebut. 4,5 9. Emosi Perubahan emosi dapat menyebabkan perubahan fungsi laring, misalnya pada waktu menangis, kesakitan, menggigit dan ketakutan. 4,5 2.2 Karsinoma Laring 2.2.1 Epidemiologi Insidensi tumor ganas laring di beberapa tempat di dunia ini berbeda-beda. Di Amerika Serikat pada tahun 1973 1976 dilaporkan 8,5 kasus karsinoma

12

laring per 100.000 penduduk laki-laki dan 1.3 kasus karsinoma laring per 100.000 penduduk perempuan. Pada akhir-akhir ini tercatat insiden tumor ganas laring pada wanita meningkat. Ini dihubungkan dengan meningkatnya jumlah wanita yang merokok.
1,6,7

Di RSUP H. Adam Malik Medan, Februari 1995 Juni 2003 dijumpai 97 kasus karsinoma laring dengan perbandingan laki dan perempuan 8 : 1. Usia penderita berkisar antara 30 sampai 79 tahun. Dari Februari 1995 Februari 2000, 28 orang diantaranya telah dilakukan operasi laringektomi total.
8

2.2.2 Etiologi Penyebab pasti sampai saat ini belum diketahui. Dikatakan oleh para ahli bahwa perokok dan peminum alkohol merupakan kelompok orang-orang dengan resiko tinggi terhadap karsinoma laring. Merokok merupakan faktor risiko utama pada karsinoma laring dimana pada rokok terdapat 43 bahan karsinogen antara lain polisiklik hirokarbon, nitrosamin, radioaktif polonium-210.9,10 Alkohol (etanol) jika dikombinasi dengan penggunaan rokok maka akan berpotensi untuk memberikan efek karsinogenik yang akan memudahkan penetrasi zat karsinogenik dalam jaringan tubuh. Etanol juga mengganggu sintesis retinoid, derivat vitamin A yang mana zat ini memberikan efek protektif dari perkembangan sel kanker.9 Virus yang juga dikaitkan dengan kejadian karsinoma laring yaitu HPV (Human Papilloma Virus) dan Eibstein Barr Virus. HPV dikatagorikan menjadi risiko tinggi (tipe 16,18), medium (tipe 31,33), risiko rendah (tipe 6,11).9,10 Faktor risiko lainnya adalah paparan debu kayu, sinar radio aktif, polusi udara, radiasi leher dan asbestosis.9,10

2.2.3 Patofisiologi Paparan karsinogenik berulang-ulang akan menyebabkan struktur DNA sel normal akan terganggu sehingga terjadi diferensiasi dan proliferasi abnormal. Adanya mutasi serta perubahan pada fungsi dan karakteristik sel berakibat pada buruknya sistem perbaikan sel dan terjadilah apoptosis serta kematian sel. Proonkogen akan terus meningkat sementara tumor supressor gene menurun, keadaan

13

ini mengakibatkan proliferasi terus-menerus dari sel anaplastik yang akan mengambil suply oksigen, darah dan nutrien dari sel normal sehingga penderita akan mengalami penurunan berat badan. Sealin itu akan terjadi penurunan serta serta destruksi komponen darah, penurunan trombosit menyebabkan gangguan perdarahan, penurunan jumlah eritrosit menyebabkan anemia dan penurunan leukosit menyebabkan gangguan status imunologi pasien. Proliferasi sel kanker yang terus berlanjut hingga membentuk suatu masa mengakibatkan kompresi pada pembuluh darah sekitar dan saraf sehingga terjadilah odinofagi, disfagi, dan nyeri pada kartilago tiroid. Massa tersebut juga mengakibatkan hambatan pada jalan nafas. Iritasi pada nervus laringeus menyebabkan suara menjadi serak. Jika mutasi yang terjadi sangat progresif, kanker dapat bermetastasis ke jaringan sekitar dan kelenjar getah bening. 9

2.2.4 Histopatologi Karsinoma sel skuamosa meliputi 95 98% dari semua tumor ganas laring, dengan derajat differensiasi yang berbeda-beda. Karsinoma sel skuamosa dibagi 3 tingkat diferensiasi, yaitu:
1,7,11

a. Berdiferensiasi baik (Grade I) b. Berdiferensiasi sedang (Grade II) c. Berdiferensiasi buruk (Grade III) Kebanyakan tumor ganas pita suara berdiferensiasi dengan baik. lesi yang mengenai hipofaring,sinus piriformis dan plika ariepiglotika kurang

berdiferensiasi baik. Jenis lain yang jarang kita jumpai adalah karsinoma anaplastik, pseudosarkoma, adenokarsinoma dan sarkoma.

2.2.5 Klasifikasi Berdasarkan Union International Centre le Cancer (UICC) 1982, klasifikasi dan stadium tumor ganas laring terbagi atas : 1. Supraglotis (30-35%) 2. Glotis (60-65%) 3. Subglotis (1%)

14

Yang termasuk supraglotis adalah : permukaan posterior epiglotis yang terletak di sekitar os hioid, lipatan ariepiglotik, aritenoid, epiglotis yang terletak di bawah os hioid, pita suara palsu, ventrikel.1, 12 Yang termasuk glottis adalah : pita suara asli, komisura anterior dan komisura posterior.1,12 Yang termasuk subglotis adalah : dinding subglotis. 1,12 Klasifikasi dan stadium tumor berdasarkan UICC 1,12: 1. Tumor Primer (T) Supraglotis Tis T0 T1 Karsinoma insitu tidak jelas adanya tumor primer l Tumor terdapat pada satu sisi suara/pita suara palsu (gerakan masih baik). T1a: tumor terbatas pada permukaan laring epiglotis, plika ariepiglotika, ventrikel atau pita suara palsu satu sisi. T1b: tumor telah mengenai epiglotis dan meluas ke rongga ventrikel atau pita suara palsu T2 Tumor sudah menjalar ke 1 dan 2 sisi daaerah supra glotis dan glotis masih bisa bergerak (tidak terfiksir). T3 Tumor terbatas pada laring dan sudah terfiksir atau meluas ke daerah krikoid bagian belakang, dinding medial daari sinus piriformis, dan arah ke rongga pre epiglotis. T4 Tumor sudah meluas ke luar laring, menginfiltrasi orofaring jaringan lunak pada leher atau sudah merusak tulang rawan tiroid. Glotis Tis T0 T1 Karsinoma insitu. Tak jelas adanya tumor primer Tumor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakan pita suara masih baik, atau tumor sudah terdapat pada komisura anterior atau posterior. T1a : tumor terbatas pada satu pita suara asli T1b : tumor mengenai kedua pita suara

15

T2

Tumor meluas ke daerah supraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir (impaired mobility).

T3 T4

Tumor meliputi laring dan pita suara sudah terfiksir. Tumor sangat luas dengan kerusakan tulang rawan tiroid atau sudah keluar dari laring.

Subglotis Tis T0 T1 karsinoma insitu Tak jelas adanya tumor primer Tumor terbatas pada daerah subglotis. T1a : tumor terbatas pada satu sisi T1b : tumor telah mengenai kedua sisi T2 Tumor sudah meluas ke pita, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir. T3 T4 Tumor sudah mengenai laring dan pita suara sudah terfiksir. Tumor yang luas dengan destruksi tulang rawan atau perluasan keluar laring atau kedua-duanya. 2. Penjalaran ke Kelenjar Limfa (N) Nx N0 N1 Kelenjar limfa tidak teraba Secara klinis kelenjar tidak teraba Secara klinis teraba satu kelenjar limfa dengan ukuran diameter 3 cm homolateral. N2 Teraba kelenjar limfa tunggal, ipsilateral, ukuran diameter 3-6 cm. N2a : satu kelenjar limfa ipsilateral, diameter lebih dari 3cm tapi tidak lebih dari 6cm N2b : multipel kelenjar limfa ipsilateral, diameter tidak lebih dari 6cm N2c : metastasisbilateral atau kontralateral, diameter tidak lebih dari 6cm N3 Metastasis kelenjar limfa lebih dari 6 cm.

3. Metastasis Jauh (M) Mx M0 Tidak terdapat/terdeteksi. Tidak ada metastasis jauh.

16

M1

Terdapat metastasis jauh.

4. Stadium STADIUM TUMOR PRIMER Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3


T1 T2 T3 T1/T2/T3 N0 N0 N0 N1 N0/N1 N2/N3 N1/N2/N3 M1 N0 N0 M0 M0 M0

KEL.LIMFA

METASTASIS

Stadium 4

T4 T1/T2/T3/T4 T1/T2//T3/T4

2.2.6

Gejala dan Tanda

Gejala dan tanda yang sering dijumpai adalah : 1. Suara serak Gejala utama karsinoma laring. Merupakan gejala paling dini tumor pita suara. Hal ini disebabkan karena ganguan fungsi fonasi laring. Kualitas nada sangat dipengaruhi oleh besar kecilnya celah glotik, besar pita suara, ketajaman tepi pita suara, kecepatan getaran, dan ketegangan pita suara. Pada tumor ganas laring, pita suaragagal berfungsi secara baik disebabkan ketidakteraturan pita suara, oklusi atau penyempitan celah glotik,

terserangnya otot-otot vokalis, sendi dan ligamen krikoaritenoid, dan kadangkadang menyerang saraf. Serak menyebabkan kualitas suara menjadi kasar, menganggu, sumbang, dan nadanya lebih rendah dari biasanya. Kadang bisa afoni karena nyeri, sumbatan jalan nafas, atau paralisis komplit. 1,8,10 Hubungan antara suara serak dengan tumor laring tergantung dari letak tumornya. Apabila tumbuh di pita suara asli, maka serak merupakan gejala dini dan menetap. Pada tumor subglotik dan supraglotik, serak dapat merupakan gejala akhir atau tidak muncul sama sekali.1,8

17

2.

Sesak nafas dan stridor Terjadi karena adanya sumbatan jalan nafas oleh massa tumor, penumpukan kotoran atau sekret, maupun fiksasi pita suara. Adanya stridor dan dispnea adalah tanda prognosis kurang baik. 1,8

3.

Rasa nyeri di tenggorok Keluhan bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang tajam. 1,8

4.

Disfagia dan odinofagia Merupakan ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipofaring, hipofaring, dan sinus piriformis. Keluhan ini merupakan keluhan yang paling sering pada tumor ganas postkrikoid. Adanya odinofagi menandakan adanya tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring. 1,8

5.

Batuk dan hemoptisis Batuk jarang pada tumor ganas glotik, biasanya timbul dengan tertekannya hipofaring disertai sekret yang mengalir ke dalam laring. Sedangkan haemoptisis sering pada tumor ganas glotik dan supraglotik.1,8

6.

Nyeri alih telinga ipsilateral, halitosis, penurunan berat badan serta pembesaran kelenjar getah bening ddipertimbangkan sebagai perluasan tumor ke luar laring atau metastasis jauh.1,8

7.

Nyeri tekan daerah laring Gejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi tumor yang menyerang kartilago tiroid dan perikondrium.1,8,10

2.2.7

Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis. A. Anamnesis Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan suara parau yang diderita sudah cukup lama, tidak bersifat hilang-timbul meskipun sudah diobati dan bertendens makin lama menjadi berat. Penderita kebanyakan adalah seorang perokok berat, peminum alkohol atau seorang yang sering atau pernah terpapar sinar radioaktif, misalnya pernah diradiasi didaerah lain. Pada anamnesis kadangkadang didapatkan hemoptisis, yang bisa

18

tersamar bersamaan dengan adanya TBC paru, sebab banyak penderita menjelang tua dan dari sosial-ekonomi yang lemah. 1,8 B. Pemeriksaan fisik Untuk melihat ke dalam laring dapat dilakukan dengan cara tak langsung maupun langsung dengan menggunakan laringoskop untuk menilai lokasi tumor, penyebaran tumor yang terlihat (field of cancerisation). Selain itu dapat
1,8

juga

menggunakan

fiber-optic

laryngoscope dan flexible endoscope.

Gambar 10. Karsinoma laring 12

1) Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang diperlukan selain pemeriksaan laboratorium darah, juga pemeriksaan radiologik. - Foto torak diperlukan untuk menilai keadaan paru, ada tidaknya proses spesifik dan metastasis di paru. - Pemeriksaan CT Scan laring dapat memperlihatkan keadaan tumor pada tulang rawan tiroid adan daerah pre-epiglotis serta metastasis kelenjar getah bening leher.

19

Gambar 11. Hipertrofi dari plika vokalis 9

Diagnosis

pasti

ditegakkan

dengan

pemeriksaan

patologik

anatomik dari bahan biopsi laring, dan biopsi jarum halus pada pembesaran kelenjar getah bening di leher. Hasil patologi anatomik yang terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa.8,9 Beberapa jenis tumor ganas laring berdasarkan histopatologi antara lain: a) Karsinoma sel skuamosa Meliputi 95-98% dari semua tumor ganas laring, dengan derajat difrensiasi yang berbeda-beda. Jenis lain yang jarang kita jumpai adalah karsinoma anaplastik, pseudosarkoma, adenokarsinoma dan sarkoma.8 b) Karsinoma verukosa Merupakan satu tumor yang secara histologis kelihatannya jinak, akan tetapi klinis ganas. Insidennya 1-2% dari seluruh tumor ganas laring, lebih banyak mengenai pria dari wanita dengan perbandingan 3:1. Tumor tumbuh lambat tetapi dapat membesar sehingga dapat menimbulkan kerusakan lokal yang luas. Tidak terjadi metastase regional atau jauh. Pengobatannya dengan operasi, radioterapi tidak efektif dan merupakan kontraindikasi. Prognosanya sangat baik.8 c) Adenokarsinoma Angka insidennya 1% dari seluruh tumor ganas laring. Sering dari kelenjar mukus supraglotis dan subglotis dan tidak pernah dari glottis.

20

Sering bermetastase ke paru-paru dan hepar. Two years survival ratenya sangat rendah. Terapi yang dianjurkan adalah reseksi radikal dengan diseksi kelenjar limfe regional dan radiasi pasca operasi.8 d) Kondrosarkoma Tumor ganas yang berasal dari tulang rawan krikoid 70%, tiroid 20% dan aritenoid 10%. Sering pada laki-laki 40 60 tahun. Terapi yang dianjurkan adalah laringektomi total.

2.2.8 Diagnosis Banding 1. Laringitis tuberkulosa Gejala pada laringitis tuberkulosa yaitu batuk, disfonia, odinofagi, dispneu dan odinofonia. Obstruksi jalan napas muncul pada stadium lanjut. Didapkan juga gejala sistemik seperti demam, keringat malam dan penurunan berat badan. Pada pemeriksaan laring didapatkan gambaran edema yang difus dan mukosa yang hiperemis pada laring atau lesi eksofitik granular yang mengarah pada keganasan. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan ditemukannya organisma Mycobacterium tuberculosa pada apusan dan kultur. 13 2. Sifilis laring Gambaran yang bisa didapatkan pada stadium dua adalah papul eritem yang difus, edema, ulkus, dan limfadenopati servikal sedangkan pada stadium tiga didaptakan gambaran gumma, fibrosis, kondritis dan stenosis. Diagnosis ditegakkan dari tes serologis.13 3. Tumor jinak laring Tumor jinak laring dapat berupa papiloma laring, kista dan polip. Gejala papiloma laring yang utama adalah suara serak, dapat pula disertai batuk dan apabila papiloma telah menutup rima glotis maka timbul sesak napas dan stridor inspirasi.1,14 4. Laringitis kronik Pada laringitis kronis terdapat perubahan pada selaput lendir, terutama selaput lendir pita suara. Pada mikrolaringoskopi tampak bermacam-macam bentuk, tetapi umunya yang terlihat adalah edema, serta hipertrofi selaput lendir pita suara atau sekitarnya. Terdapat pula kelainan vaskular yaitu dilatasi

21

dan proliferasi sehingga tampak hiperemis. Pada keadaan kronis terbentuk jaringan fibrotik yang disebut dengan laringitis kronik hiperplastik.12

Gambar 12. Laringitis kronis 12

5. Nodul vokal Nodul ini biasanya ditemukan bilateral pada kedua pita suara, letaknya simetris, diperbatasan anatara segitiga anterior dan sepertiga tengah pita suara. Pada mikrolaringoskopi akan tampak penebalan selaput lendir pita suara yang berbentuk fusiform, berwarna keputihan. Pada pertumbuhan selanjutnya, lesi ini makin menebal, lunak dan permukaannya sudah rusak. Tidak terdapat perubahan vaskuler di tempat itu. Nodul yang kecil dapat hilang dengan sendirinya bila dilakukan terapi latihan bersuara (voice therapy).13

Gambar 13. Nodul vokal

12

22

2.2.9 Pengobatan Secara umum ada 3 jenis penanggulangan karsinoma laring yaitu pembedahan, radiasi dan sitostatika, ataupun kombinasi. 1, 7, 15 I. Radioterapi Radioterapi merupakan modalitas untuk mengobati tumor glotis dan supraglotis T1 dan T2 dengan hasil yang baik (angka kesembuhannya 90%). Keuntungan dengan cara ini adalah laring tidak cedera sehingga suara masih dapat dipertahankan. Dosis yang dianjurkan adalah 200 rad perhari sampai dosis total 6000 7000 rad.8,9 Radioterapi dengan dosis menengah telah pula dilakukan oleh Ogura, Som, Wang, dkk, untuk tumor-tumor tertentu. Konsepnya adalah untuk memperoleh kerusakan maksimal dari tumor tanpa kerusakan yang tidak dapat disembuhkan pada jaringan yang melapisinya.8,9 Komplikasi dari radiasi antara lain deskuamasi kulit, ulkus mukosa, suara parau, striktur esofagus. 10 II. Pembedahan Tindakan operasi untuk keganasan laring terdiri dari : A. Laringektomi 1. Laringektomi parsial Laringektomi parsial diindikasikan untuk karsinoma laring stadium I yang tidak memungkinkan dilakukan radiasi, dan tumor stadium II.1,8 2. Laringektomi total Adalah tindakan pengangkatan seluruh struktur laring mulai dari batas atas (epiglotis dan os hioid) sampai batas bawah cincin trakea.1,8 B. Diseksi Leher Radikal Tidak dilakukan pada tumor glotis stadium dini (T1 T2) karena kemungkinan metastase ke kelenjar limfe leher sangat rendah. Sedangkan tumor supraglotis, subglotis dan tumor glotis stadium lanjut sering kali mengadakan metastase ke kelenjar limfe leher sehingga

23

perlu dilakukan tindakan diseksi leher. Pembedahan ini tidak disarankan bila telah terdapat metastase jauh.1,8 Komplikasi dari pembedahan antara lain infeksi, perdarahan, fistel faring kutaneus, pneumonia aspirasi, stenosis stoma, faring dan esofagus serta dapat juga terjadi stenosis glotis dan supraglotis.10

Gambar 14. Total laringektomi dengan diseksi radikal leher kiri 12

III. Kemoterapi Diberikan pada tumor stadium lanjut, sebagai terapi adjuvant ataupun paliatif. Obat yang diberikan adalah cisplatinum 80120 mg/m dan 5 FU 800 1000 mg/m .
2 2

IV. Rehabilitasi Rehabilitasi setelah operasi sangat penting karena telah diketahui bahwa tumor ganas laring yang diterapi dengan seksama memiliki prognosis yang baik. rehabilitasi mencakupVocal Rehabilitation, Vocational Rehabilitation dan Social Rehabilitation.1,8 Laringektomi yang dikerjakan untuk mengobati karsinoma laring menyebabkan cacat pada pasien. Dengan dilakukannya pengangkatan laring beserta pita suara yang berada di dalamnya, maka pasien menjadi afonia dan bernafas melalui stoma permanen di leher.1,8 Rehabilitasi suara dapat dilakukan dengan pertolongan alat bantu suara, yakni semacam vibrator yang ditempelkan di daerah submandibula, ataupun dengan suara yang dihasilkan dari esofagus melalui proses belajar.1,8

24

Banyak faktor yang mempengaruhi suksesnya proses rehabilitasi suara ini. Tetapi faktor fisik dan psiko-sosial merupakan 2 faktor utama. Mungkin dengan adanya wadah perkumpulan guna menghimpun pasien-pasien tuna laring guna menyokokng aspek psikis dalam lingkup yang luas dari pasien, baik sebelum maupun sesudah operasi.1,8

2.2.10. Prognosis Tergantung dari stadium tumor, pilihan pengobatan, lokasi tumor dan kecakapan tenaga ahli. Secara umum dikatakan five years survival rate pada karsinoma laring stadium I 90 98% stadium II 75 85%, stadium III 60 70% dan stadium IV 40 50%. Adanya metastase ke kelenjar limfe regional akan menurunkan five years survival rate sebesar 50%.11

25

BAB III KESIMPULAN

Karsinoma laring merupakan keganasan saluran pernapasan atas yang sering terjadi. Gejala awal karsinoma laring adalah suara serak yang hilang

timbul dan berjalan progresif dan akhirnya menetap. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan laring secara langsung maupun tidak langsung, pemeriksaan laboratorium, dan biopsi pada lesi yang dicurigai. Pengobatan karsinoma laring meliputi operasi, radioterapi, kemoterapi maupun rehabilitasi. Prognosis tergantung dari stadium tumor, pilihan pengobatan, lokasi tumor dan keahlian dari operator. Secara umum dikatakan five years survival pada karsinoma laring stadium I 90 98% stadium II 75 85%, stadium III 60 70% dan stadium IV 40 50%. Adanya metastase ke kelenjar limfe regional akan menurunkan five years survival rate sebesar 50%.

26