Anda di halaman 1dari 77

Laboratorium / SMF Kedokteran Radiologi Program Pendidikan Dokter Universitas Mulawarman RSUD A.W.

Sjahranie Samarinda

Referat

FUNGSI DAN KELAINAN KELENJAR TIROID

OLEH Amaliaturrahmah 06.55372.00315.09

PEMBIMBING Dr. Dompak S Hutapea, Sp.Rad

Dipresentasikan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Laboratorium/SMF Kedokteran Radiologi FK UNMUL 2011

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Penyakit kelenjar tiroid termasuk penyakit yang sering ditemukan di masyarakat. Di poliklinik tiroid RSCM (Rumah Sakit Cipto Mangunkusuma) Jakarta, penyakit kelenjar tiroid merupakan penyakit kedua terbanyak setelah diabetes mellitus. Secara keseluruhan pasien tiroid yang datang berobat ke poliklinik tiroid RSCM berkisar: 270 orang/bulan. Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4-4cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiriod terletak di bagian bawah leher, terdiri dari atas dua lobus, yang dihubungkan oleh ismus yang menutup cincin trakea 2 dan 3, kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia paratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu dikuit oleh gerakan terangkat kelenjar kerah cranial,yang merupakan cirri khas kelenjar tiroid. Sistem endokrin merupakan sistem dan organ yang memproduksi hormon, suatu mediator kimia yang bekerja jauh dari sistem atau organ asalnya. Sistem endokirn adalah sistem kelenjar yang menghasilkan suatu mediator kimia yang disebut hormon. Berbeda dengan sistem eksokrin, sekret dari sistem ini dicurahkan langsung ke perdaran darah tanpa melalui saluran atau duktus. Yang termasuk kelenjar endokrin adalah hipotalamus, kelenjar hipofisis anterior dan posterior, kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid, pulau Langerhans pankreas, korteks dan medula kelenjar suprarenal, ovarium, testis, dan sel endokrin di saluran cerna yang disebut sel amine precursor upiake and decarboxilation (APUD). Kelenjar endokrin dapat menghasilkan hormon secara berlebihan seperti pada penyakit Graves, yaitu hiperfungsi kelenjar tiroid, atau menghasilkan terlalu sedikit hormon, seperti miksidema sebagai akibat hipofungsi kelenjar tersebut. Kelenjar endokrin juga dapat menjadi lebih besar atau kecil atau berubah menjadi neoplasma.

Keadaan tersebut dapat terjadi bersama-sama atau berdirio sendiri, kelaianan endokrin mempunyai ciri khusus, yaitu berupa gangguan fungsi. Dalam setiap diagnosis penyakit tiroid dibutuhkan deskripsi mengenai (sehingga diagnosis henndaknya mampu menerangkan) kelainan faalnya (status tiroid), gambaran anatominya (difus, uni/multinodul dan sebagainya) dan etiologinya (autoimun,tumor,radang).

1.2 Tujuan Mengetahui secara anatomi, fisiologi kelenjar thyroid serta beberapa penyakit kelenjar thyroid baik dari segi definisi, epidemiologi, etiologi, gejala dan tanda klinis yang terkait, pemeriksaaan yang dilakukan, diagnosa, tatalaksana, serta prognosisnya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 KELENJAR TIROID 2.1.1 Embriologi Kelenjar tyroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus depan ,.(De Jong & Syamsuhidayat, 1998). Kelenjar tyroid mulai terlihat terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tyroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami desensus dan akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, berbentuk sebagai duktus tyroglossus yang berawal dari foramen sekum di basis lidah.

Gambar 1. Perkembangan Kelenjar Tiroid

Duktus ini akan menghilang setelah dewasa, tetapi pada keadaan tertentu masih menetap. Dan akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tyroid yang letaknya abnormal, seperti persisten duktus tyroglossus, tyroid servikal, tyroid lingual, sedangkan desensus yang terlalu jauh akan membentuk tyroid substernal. Branchial pouch keempat ikut membentuk kelenjar tyroid, merupakan asal sel-sel parafolikular 3

atau sel C, yang memproduksi kalsitonin. Kelenjar tyroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan intrauterin. (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).

2.1.2 Anatomi Kelenjar tyroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan fascia prevertebralis. Didalamruang yang sama terletak trakhea, esofagus, pembuluh darah besar, dan syaraf. Kelenjar tyroid melekat pada trakhea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratyroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tyroid (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).

Gambar 2. anatomi kelenjar tiroid

Tyroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah

suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tyroid atau tidak (Djokomoeljanto, 2001).

Gambar 3. anatomi kelenjar tiroid

Vaskularisasi kelenjar tyroid berasal dari a. Tiroidea Superior (cabang dari a. Karotis Eksterna) dan a. Tyroidea Inferior (cabang a. Subklavia). Setiap folikel lymfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular (Djokomoeljanto, 2001). Nodus Lymfatikus tyroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke nl. Pretrakhealis dan nl. Paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl. Brakhiosefalika dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini penting untuk menduga penyebaran keganasan (Djokomoeljanto, 2001).

2.1.3 Histologi Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram. Secara mikroskopis terdiri atas banyak folikel yang berbentuk bundar dengan diameter antara 50-500 m. Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran basalis. Folikel ini 5

berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end entry. Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besar terdiri atas protein, khususnya protein tyroglobulin (BM 650.000) (Djokomoeljanto, 2001)

Gambar 4. Histologi Kelenjar tiroid

2.1.4 Fisiologi Hormon Tyroid Kelenjar tyroid menghasilkan hormon tyroid utama yaitu Tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah Triodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tyroid. Iodida inorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tyroid. Iodida inorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tyrosin yang terdapat dalam tyroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotyrosin (DIT). Senyawa DIT yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar tyroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap didalam kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tyroid terikat pada globulin, globulin pengikat tyroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (Thyroxinebinding pre-albumine, TPBA) (De Jong & Syamsuhidayat, 1998). 6

Pembentukan dan Sekresi Hormon Tiroid 1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase. 2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar tiroid merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai status valensi yang lebih tinggi. Tahap ini melibatkan enzim peroksidase. 3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase).

Gambar 5. 4. Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT

(monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). reaksi ini diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase. 5. Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi dihambat oleh I, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada dalam sel folikel.

6. Tiroksin dan triiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah. Proses ini dibantu oleh TSH. 7. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim deiodinase sangat berperan dalam proses ini. 8. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan kompleks golgi. Metabolisme T3 dan T4 Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam. Sebagian T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi menjadi T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversed T3, 3,3,5 triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur metabolisme pada tingkat seluler (Djokomoeljanto, 2001). Pengaturan faal tiroid : Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid : (Djokomoeljanto, 2001) 1. TRH (Thyrotrophin Releasing Hormone) Hormon ini merupakan tripeptida, yang telah dapat disintesis, dan dibuat di hipotalamus. TRH menstimulasi

keluarnya prolaktin, kadang-kadang juga Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH). 2. TSH ( Thyroid Stimulating Hormone) TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-Reseptor-TSH-R) dan terjadilah

efek hormonal sebagai kenaikan trapping, peningkatan iodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat. 3. Umpan balik sekresi hormone (Negative Feed Back) Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. T3 selain berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH. 4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri. Produksi hormon juga diatur oleh kadar iodium intra tiroid

2.1.5 Efek metabolisme Hormon Tyroid 1. Kalorigenik 2. Termoregulasi 3. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik, tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik 4. Metabolisme karbohidrat. Bersifat diabetogenik, karena resorbsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis pada dosis farmakologis tinggi dan degenarasi insulin meningkat. 5. Metabolisme lipid. T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan ekspresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid kadar kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat. 6. Vitamin A. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia. 7. Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik sehingga terjadi diare, gangguan faal hati, anemia defesiensi besi dan hipotiroidisme. :

(Djokomoeljanto, 2001)

2.2 PENYAKIT KELENJAR TIROID Struma adalah kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi seperti tirotosikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tyroid noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran tyroid umumnya disebut struma. Menurut American society for Study of Goiter membagi struma menjadi 4 kelas yakni: Struma Difusa Non Toksik, Struma Nodusa, Non Toksik, Struma Difusa Toksik, Struma Nodusa Toksik. Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi. Diagnosis struma disebut lengkap apabila dibelakang struma dicantumkan keterangan lainnya, yaitu morfologi dan faal struma. Dikenal beberapa morfologi (konsistensi) berdasarkan gambaran makroskopis yang diketahui dengan palpasi atau auskultasi : 1. Bentuk kista : Struma kistik

Mengenai 1 lobus Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan Kadang Multilobaris Fluktuasi (+)

2. Bentuk Noduler : Struma nodusa


Batas Jelas Konsistensi kenyal sampai keras Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa

adenocarcinoma tiroidea 3. Bentuk diffusa : Struma diffusa


batas tidak jelas Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek

4. Bentuk vaskuler : Struma vaskulosa

Tampak pembuluh darah 10

Berdenyut Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa Kelejar getah bening : Para trakheal dan jugular vein

Dari faalnya struma dibedakan menjadi : 1. Eutiroid 2. Hipotiroid 3. Hipertiroid Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi : 1. Nontoksik : eutiroid/hipotiroid 2. Toksik : Hipertiroid

2.2.1 HIPOTIROIDISME 2.2.1.1 Definisi Hipotiroidisme adalah suatu sindroma klinis akibat dari defisiensi hormon tiroid, yang kemudian mengakibatkan perlambatan proses metabolik. Hipotiroidisme pada bayi dan anak-anak berakibat pertambahan pertumbuhan dan perkembangan jelas dengan akibat yang menetap yang parah seperti retardasi mental. Hipotiroidisme dengan awitan pada usia dewasa menyebabkan perlambatan umum organisme dengan deposisi glikoaminoglikan pada rongga intraselular, terutama pada otot dan kulit, yang menimbulkan gambaran klinis miksedema. Gejala hipotiroidisme pada orang dewasa kebanyakan reversibel dengan terapi. (Anwar, r. 2005)

2.2.1.2 Epidemiologi Sejak pembentukan program berskala nasional skrining neonatus untuk hipotiroidisme kongenital, berjuta-juta neonatus telah di skrining. Prevalensi hipotiroidisme Kongenital telah ditemukan adalah 1 dalam 4.000 bayi diseluruh dunia, lebih rendah dari Negro Amerika ( 1 dalam 20.000 ) dan lebih tinggi pada keturunan Spanyol (hispanik) dan Amerika asli (1 dalam 2.000). Defek

11

perkembangan (disgenesis tiroid) merupakan 90% dari bayi yang terdeteksi hipotiroidisme. Pada sekitar sepertiga bahkan sken radionulkid sensitif tidak dapat menemukan sisa jaringan tiroid (aplasia). Pada duapertiga bayi yang lain, jaringan tiroid tidak sempurna ditemukan pada lokasi ektopik, dari dasar lidah (tiroid lidah) sampai posisi normal dileher. Kadar T4 serum yang ini dan secara bersamaan kadar hormon perangsang tiroid (TSH) meningkat, memungkinkan skrining dan mendeteksi kebanyakan neonatus hipotiroid. (Behrman, 2000) Sedikit yang diketahui mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi migrasi normal dan perkembangan kelenjar tiroid. Disgenesis tiroid terjadi secara sporadis, tetapi kasus keluarga kadang-kadang di laporkan. Wanita yang terkena dua kali lebih sering dari pada laki-laki. penemuan disgenesis tiroid yang sering terbatas hanya pada salah satu pasang kembar monozigot menyarankan bekerjanya faktor yang merugikan selama kehidupan intrauterin.

2.2.1.3 Etiologi Hipotiroidisme dapat diklasifikasikan sebagai (1) primer (kegagalan tiroid), (2) sekunder (terhadap kekurangan TSH hipofisis), atau (3) tersier (berhubungan dengan defisiensi TRH hipotalamus)-atau mungkin karena (4) resistensi perifer terhadap kerja hormon tiroid. Primer : 1. Tiroiditis Hasimoto : a. Dengan goiter b. Atropi tiroid idiopatik, diduga sebagai stadium akhir penyakit tiroid autoimun, setelah tiroiditis Hashimoto atau penyakit Graves. 2. Terapi iodin radioaktif untuk penyakit Graves. 3. Tiroidektami subtotal untuk penyakit Graves atau goiter nodular. 4. Asupan iodide berlebihan (kelp, zat warna kontras) 5. Tiroiditis subakut. 6. Penyebab yang jarang di Amerika Serikat. 12

a. Defisiensi iodide. b. Bahan goitrogenik lain seperti litium; terapi dengan obat antitiroid. c. Kelainan bawaan sintesis hormon tiroid. Sekunder : Hipopituitarisme karena adenoma hipofisis, terapi ablasi hipofisis, atau destruksi hipofisis. Tersier : Disfungsi hipotalamus (jarang). Resistensi perifer terhadap kerja hormon tiroid.( Faizi, M, 2008)

2.2.1.4 Patogenesis Defisiensi hormon tiroid mempengaruhi semua jaringan tubuh, sehingga gejalanya bermacam-bermacam. Kelainan patologis yang paling khas adalah penumpukan glikoaminoglikan kebanyakan asam hialuronat pada jaringan interstisial. Penumpukan zat hidrofilik dan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap albumin ini bertanggung jawab terhadap terjadinya edema interstisial yang paling jelas pada kulit, otot jantung dan otot bergaris. Penumpukkan ini tidak berhubungan dengan sintesis berlebih tapi berhubungan dengan penurunan destruksi glikoaminoglikan (Barret, 2003).

2.2.1.5 Gejala Klinis A. Bayi baru lahir (Kretinisme) : Istilah kretinisme mula-mula digunakan untuk bayi-bayi pada daerah-daerah asupan iodin rendah dan goiter endemic dengan retardasi mental, postur pendek, muka dan tangan tampak sembab dan (seringkali) tuli mutisma dan tanda-tanda neurologis yaitu kelainan traktus piramidalis dan ekstrapiramidalis. Di Amerika Serikat, program skrining neonatus telah

memperlihatkan bahwa pada populasi kulit puthi insidens hipotiroidisme neonatus adalah 1 : 5000, sementara pada populasi kulit hitam insidensnya hanya 1 : 32.000. Hipotiroidisme neonatus dapat diakibatkan dari kegagalan tiroid untuk desensus selama periode perkembangan embrionik dari asalnya pada dasar lidah ke tempat seharusnya pada leher bawah anterior, yang berakibat timbulnya kelenjar "tiroid 13

ektopik" yang fungsinya buruk. Transfer plasenta TSH-R Ab [blok] dari ibu pasien tiroiditis Hashimoto ke embrio, dapat menimbulkan agenesis kelenjar tiroid dan "kretinisme atireotik". Defek bawaan pada biosintesis hormon tiroid menimbulkan hipotiroidisme neonatus termasuk pemberian iodida, obat antitiroid, atau radioaktif iodin untuk tirotoksikosis saat kehamilan. Gejala-gejala hipotiroidisme pada bayi baru lahir adalah kesukaran bernapas, sianosis, ikterus, kesulitan makan, tangisan kasar, hernia umbilikalis dan retardasi berat dan retardasi pematangan tulang yang nyata. Epifisis tibia proksimal dan epifisis femur distal terdapat pada semua bayi cukup bulan dengan berat badan lebih dari 2500 g. Tidak adanya epifisis ini merupakan bukti kuat adanya hipotiroidisme. Pengenalan skrining rutin terhadap bayi baru lahir untuk TSH dan Tq telah menjadi keberhasilan besar dalam diagnosis dini hipotiroidisme neonatus. T4 serum di bawah 6 g/dL atau TSH serum di atas 30 U/mL indikatif adanya hipotiroidisme neonatal.

Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan bukti radiologis adanya retardasi umur tulang. B. Anak : Hipotiroidisme pada anak-anak ditandai adanya retardasi pertumbuhan dan tanda-tanda retardasi mental. Pada remaja, pubertas prekok dapat terjadi, dan mungkin ada pembesaran sella tursika di samping postur tubuh pendek. Hal ini tidak berhubungan dengan tumor hipofisis tapi mungkin berhubungan dengan hipertrofi hipofisis yang berhubungan dengan produksi TSH berlebihan. C. Dewasa : Pada orang dewasa, gambaran umum hipotiroidisme termasuk mudah lelah, kedinginan, penambahan berat badan, konstipasi, menstruasi tidak teratur, dan kram otot. Pemeriksaan fisik termasuk kulit yang dingin, kasar, kulit kering, wajah dan tangan sembab, suara parau dan kasar, refleks lambat . Menurunkan konversi karoten menjadi vitamin A dan peningkatan karoten dalam darah sehingga memberikan warna kuning pada kulit. 1. Tanda kardiovaskular Hipotiroidisme ditandai oleh adanya gangguan kontraksi otot, bradikardi, dan penurunan curah jantung. EKG memperlihatkan kompleks QRS tegangan rendah dan gelombang P dan T, dengan perbaikan pada respons terhadap terapi. Pembesaran jantung dapat terjadi; pembesaran ini bisa disebabkan oleh edema 14

interstisial, pembengkakan miofibril non-spesifik, dan dilatasi ventrikel kiri tapi sering karena efusi perikardial . Derajat efusi pericardial dengan mudah dapat ditentukan dengan ekokardiografi. Walau curah jantung berkurang, jarang dijumpai gagal jantung kongestif dan edema pulmonum. Ada pertentangan apakah miksedema mendorong terjadinya penyakit arteri koronaria, tetapi penyakit arteri koronaria lebih umum terjad i pada pasien dengan hipotiroidisme, khususnya pasien lebih tua. Pada pasien dengan angina pektoris, hipotiroidisme dapat melindungi jantung dari stres iskemik, dan terapi penggantian dapat mencetuskan angina. 2. Fungsi paru Pada orang dewasa, hipotiroid ditandai dengan pernapasan dangkal dan lambat dan gangguan respons ventilasi terhadap hiperkapnia atau hipoksia. Kegagalan pernapasan adalah masalah utama pada pasien dengan koma miksedema. 3. Peristaltik usus jelas menurun, berakibat konstipasi kronis dan kadangkadang ada sumbatan feses berat atau ileus. 4. Fungsi ginjal terganggu, dengan penurunan kecepatan filtrasi glomerulus dan kegagalan kemampuan untuk mengekskresikan beban cairan. Hal ini disebabkan pasien miksedema mempunyai predisposisi terhadap intoksikasi cairan jika cairan dalam jumlah berlebihan diberikan. 5. Anemia Setidaknya ada empat mekanisme yang turut berperan dalam terjadinya anemia pada pasien hipotiroidisme: (1) gangguan sintesis hemoglobin sebagai akibat defisiensi hormon tiroksin; (2) defisiensi zat besi dari peningkatan kehilangan zat besi akibat menoragia, demikian juga karena kegagalan usus untuk mengabsorbsi besi; (3) defisiensi asam folat akibat gangguan absorbsi asam folat pada usus; dan (4) anemia pernisiosa, dengan anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12. Anemia pernisiosa seringkali merupakan bagian spektrum penyakit autoimun, termasuk miksedema akibat tiroiditis kronika berhubungan dengan autoantibodi tiroid, anemia pernisiosa berhubungan dengan autoantibodi sel parietalis, diabetes melitus berhubungan dengan autoantibodi sel-sel pulau Langerhans, dan insufisiensi adrenal berhubungan dengan autoantibodi adrenal .

15

6. Sistem neuromuskular Banyak pasien mengeluh gejala-gejala yang menyangkut sistem neuromuskular, seperti, kram otot parah, parestesia, dankelemahan otot. 7. Gejala-gejala sistem saraf pusat dapat termasuk kelemahan kronis, letargi, dan tidak mampu berkonsentrasi. Hipotiroidisme mengakibatkan gangguan konversi metabolisme perifer dari prekursor estrogen menjadi estrogen, berakibat perubahan sekresi FSH dan LH dan siklus anovulatoar dan infertilitas. Hal ini dihubungkan dengan menoragia berat. Pasien-pasien miksedema biasanya cukup tenang tapi dapat sangat depresi atau bahkan sangat agitatif ("kegilaan miksedema" = "myxedema madness"). ((Behrman, 2000)

2.2.1.6 Diagnosis Anamnesis : Gejala klinis : Dicurigai adanya hipotiroid bila skor Apgar hipotiroid kongenital > 5; tetapi tidak adanya gejala atau tanda yang tampak, tidak menyingkirkan kemungkinan hipotiroid kongenital. Tabel : Skor Apgar pada hipotiroid kongenital Gejala klinis Hernia umbilicalis Kromosom Y tidak ada (wanita) Pucat, dingin, hipotermi Tipe wajah khas edematus Makroglosi Skor 2 1 1 2 1 Apakah berasal dari daerah gondok endemik? Struma pada ibu. Apakah ibu diberi KI, PTU waktu hamil? Adakah keluarga yang struma? Perkembangan anak.

16

Hipotoni Ikterus lebih dari 3 hari Kulit kasar, kering Fontanella posterior terbuka (>3cm) Konstipasi Berat badan lahir > 3,5 kg Kehamilan > 40 minggu Total

1 1 1 1 1 1 1 15

Laboratorium : Darah, air kemih, tinja, kolesterol serum. T3, T4, TSH.

Nilai normal hormon tiroid T4 sebesar 18,0 ug/dl. Nilai FTI sebesar 21,4 ug/dl; kadar normal, 3,9-14,0 ug/dl. Sedangkan T3 sebesar 567 ng/dl; normal 80-220 ng/dl nilai TSH hanya 0,03 uIU/ml; kadar normal, 0,50-4,00 uIU/ml. Radiologis : USG atau CT scan tiroid. Tiroid scintigrafi. Umur tulang (bone age). X-foto tengkorak .

Diagnosis hipotiroid dapat dilakukan : In utero : Pemeriksaan USG (ada tidaknya goiter).

Post natal : Uji tapis tiroid pada bayi baru lahir (setelah hari ketiga) :

Pelaksanaan bisa dilakukan dengan 3 cara: Pemeriksaan primer TSH.

17

Pemeriksaan T4 ditambah dengan pemeriksaan TSH dari sampel darah yang sama, bila hasil T4 rendah. Pemeriksaan TSH dan T4 sekaligus pada satu sampel darah.

Nilai cut-off adalah 25U/ml. Bila nilai TSH <25U/ml dianggap normal; kadar TSH >50 U/ml dianggap abnormal dan perlu pemeriksaan klinis dan pemeriksaan TSH dan T4 plasma. Bila kadar TSH tinggi > 40 U/ml dan T4 rendah, < 6 g/ml, bayi diberi terapi tiroksin dan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Bayi dengan kadar TSH diantara 25-50 U/ml, dilakukan pemeriksaan ulang 2-3 minggu kemudian. Skor Apgar Hipotiroid Kongenital.( Cahyono, H, A, 2007)

Data laboratorium. Kebanyakan program skrining bayi lahir di Amerika utara mengukur kadar T4 ditambah dengan pengukuran TSH, bila T4 rendah. Pendekatan ini mengenali bayi dengan hipotiroidisme primer, penderita dengan globulin pengikat tiroksin (thyroxine- binding globulin [TBG]) yang rendah dan beberapa dengan hipotiroidisme hipotalamus atau pituitaria, dan bayi yang hipertiroksinemia. Program skrining neonatus di jepang dan eropa didasarkan pada pengukuran TSH primer; pendekatan ini gagal mengenai bayi dengan hipertiroksinemia, TBG rendah, dan hipotiroidisme hipotalamus atau pituitaria tetapi dapat mendeteksi bayi-bayi dengan hipotiroidisme terkompensasi (T4 normal, TSH meningkat). Dengan salah satu dari pemeriksaan ini, perawatan khusus perlu diberikan dengan kisaran nilai normal menurut usia penderita, terutama pada umur minggu-minggu pertama. Tanpa melihat pendekatan yang digunakan pada skrining, beberapa bayi lolos dari deteksi karena kesalahan teknis; klinis harus tetap waspada pada manifestasi klinis hipotiroidisme. Kadar T4 serum rendah; kadar T3 serum dapat normal dan tidak bermanfaat pada diagnosis. Jika defeknya terutama pada tiroid , kadar TSH meningkat, sering diatas 100U/ml. Kadar prolaktin serum meningkat berkolerasi dengan kadar TSH serum. Kadar Tg serum biasanya rendah pada bayi dengan disgenesis tiroid atau defek sintesis atau sekresi Tg. Kadar Tg yang tidak dapat di deteksi biasanya

18

menunjukkan aplasia tiroid. Perhatian yang khusus harus diberikan pada kembar monoamnion, karena setidaknya pada 4 kasus skrining neonatus gagal mendeteksi kembar yang tidak serasi (discordant) dengan hipotiroidisme, dan diagnosisnya tideutiak dilakukan sampai bayi berusia 4-5 bulan. Nampaknya, transfuse darah eutiroid dari bayi kembar yang tidak terkena, kadar yang terkena dinormalisasi pada skrining awal. Retardasi perkembangan tulang dapat ditunjukkan dengan rontgenografi pada saat lahir pada sekitar 60% hipotiroid dengan congenital dan menunjukkan beberapa kehilangan hormone tiroid selama kehidupan intrauterine. Misalnya, epifisis femoris distal, yang normalnya ada pada saat lahir, seringkali tidak ada. Pada penderita yang tidak diobati, ketidaksesuaian antara usia kronologis dan perkembangan tulang bertambah. Epifisis sering memiliki banyak fokus penulangan (disgenesis epifisis); deformitas (retak) vertebrae torakalis 12 atau lumbalis 1 atau 2 adalah biasa. Rontgenogram tengkorak menunjukkan fontanella besar dan sutura lebar; tulang antara sutura biasanya ada. Sella tursika sering membesar dan bulat ; pada keadaan yang jarang mungkin ada erosi dan penipisan. Keterlambatan pada pembentukan dan erupsi gigi dapat terjadi. Pembesaran jantung atau efusi perikardium dapat ada. Skintigrafi dapat membantu memperjelas penyebab yang mendasari pada bayi dengan hipotiroidisme congenital, tetapi pengobatan tidak boleh terlalu lambat karena penelitian ini.
125 T4

dan TSH serum bayi kembar

I- natrium yodida lebih unggul daripada 99mTc-natrium pertekhnetat

untuk tujuan ini. Pemeriksaan ultrasuara tiroid atau kadar Tg serum bukan alternative yang dapat dipercaya untuk skenning radionuklida. Peragaan jaringan tiroid ektopik dignostik disgenesis tiroid dan membutuhkan pengobatan seumur hidup dengan T4. Kegagalan memperagakan suatu jaringan tiroid menunjukkan adanya aplasia tiroid tetapi juga terjadi pada neonatus dengan TRBAb dan pada bayi dengan defek penangkapan yodium.Kelenjar tiroid yang terletak normal dengan ambilan radionuklid kuat atau normal menunjukkan defek pada biosintesis hormone tiroid. Penderita hipotiroidisme gondok mungkin memerlukan evaluasi yang luas. Termaksud pemeriksaan radioyodium, uji cairan perklorat, penelitian kinetic, 19

khromatografi, dan pemeriksaan jaringan tiroid, bila harus ditentukan sifat biokimia defek. Elektrokardiogram dapat menunjukkan gelombang P dan T voltase rendah dengan amplitudo kompleks QRS yang menurun dan menunjukkan fungsi ventrikel kiri jelek dan adanya efusi pericardium. Elektroensefalogram sering menunjukkan voltase yang rendah. Pada anak diatas usia umur 2 tahun , kadar kolesterol serum biasanya meningkat.( Behrman, A ,K, 2000)

2.2.1.7 Diagnosis Banding Mongolisme Sering disertai hipotiroid kongenital, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan faal tiroid secara rutin. epikantus (+) makroglosi (+) miksedema (-) retardasi motorik dan mental trisomi 21

Hipopituitarisme Akondroplasia

2.2.1.8 Komplikasi-komplikasi A. Koma miksedema : Koma miksedema adalah stadium akhir dari hipotiroidisme yang tidak diobati. Ditandai oleh kelemahan progresif, stupor, hipotermia, hipoventilasi, hipoglisemia, hiponatremia, intoksikasi air, syok dan meninggal. Walaupun jarang, ini dapat terjadi lebih sering dalam masa mendatang, dihubungkan dengan peningkatan penggunaan radioiodin untuk terapi penyakit Graves, dengan akibat hipotiroidisme permanen. Karena ini paling sering pada pasien-pasien tua dengan adanya dasar penyakit paru dan pembuluh darah, mortalitasnya sangat tinggi. Pasien (atau seorang anggota keluarga bila pasien koma) mungkin ingat akan 20

penyakit tiroid terdahulu, terapi radioiodin, atau tiroidektomi: Anamnesis menunjukkan awitan bertahap dari letargi terus berlanjut menjadi stupor atau koma. Pemeriksaan menunjukkan bradikardi dari hipotermia berat dengan suhu tubuh mencapai 24 C (75 F). Pasien biasanya wanita tua gemuk dengan kulit kekuningkuningan, suara parau, lidah besar, rambut tipis, mata membengkak, ileus dan refleksrefleks melambat. Mungkin ada tanda-tanda penyakit-penyakit lain seperti pneumonia infark miokard, trombosis serebral atau perdarahan gastrointestinal. Petunjuk laboratorium dari diagnosis koma miksedema, termasuk serum "lactescent", karotin serum yang tinggi, kolesterol serum yang meningkat, dan protein cairan serebrospinalis yang meningkat. Efusi pleural, perikardial atau abdominal dengan kandungan protein tinggi bisa juga didapatkan. Tes serum akan menunjukkan FT4 yang rendah dan biasanya TSH yang sangat meningkat. Asupan iodin radioaktif tiroid adalah rendah dan antibodi antitiroid biasanya positif kuat, menunjukkan dasar tiroiditis EKG menunjukkan sinus bradikardi dan tegangan rendah. Seringkali bila pemeriksaan laboratorium tidak tersedia, diagnosis harus dibuat secara klinis. Patofisiologi koma miksedema menyangkut 3 aspek utama : (1) retensi CO2 dan hipoksia; (2) ketidakseimbangan cairan dan elektrolit; dan (3) hipotermia. Retensi CO2 telah lama dikenal sebagai bagian internal dari koma miksedema dan dianggap diakibatkan oleh faktor-faktor seperti : obesitas, kegagalan jantung, ileus, imobilisasi, pneumonia, efusi pleural atau peritoneal, depresi sistem saraf pusat dan otot-otot dada yang lemah cukup turut berperan. Kegagalan pasien miksedema berespons terhadap hipoksia atau hiperkapnia mungkin akibat hipotermia. Kegagalan dorongan ventilatori sering berat, dan bantuan pernapasan hampir selalu dibutuhkan pada pasien dengan koma miksedema. Terapi hormone tiroid pada pasien-pasien miksedema memperbaiki hipotermia dan sangat meningkatkan respons ventilasi terhadap hipoksia. Karena dorongan ventilasi yang terganggu, respirasi yang dibantu hampir selalu perlu pada pasien dengan koma miksedema. Gangguan cairan dan elektrolit yang utama adalah intoksikasi cairan akibat syndrome of inappropriate

21

secretion of vasopressin (SIADH). Kelainan ini terlihat sebagai hiponatremia dan ditangani dengan restriksi air. Hipotermia sering tidak dikenali karena termometer klinis biasanya hanya sampai kira-kira 34C (93F); suatu jenis termometer laboratorium yang mencatat skala yang lebih besar harus digunakan untuk mendapatkan pembacaan suhu tubuh yang tepat. Suhu tubuh yang rendah bisa disebabkan karena hilangnya stimulasi tiroksin pada mekanisme transpor natrium kalium dan aktivitas ATPase yang menurun. Penghangatan kembali tubuh secara aktif adalah kontra indikasi, karena dapat menginduksi vasodilatasi dan kolaps vaskular. Peningkatan suhu tubuh adalah indikasi yang berguna untuk melihat efektivitas tiroksin. Kelainan-kelainan lain yang dapat mendorong terjadinya koma miksedema termasuk gagal jantung, edema paru, efusi pleural atau peritoneal, ileus, kelebihan pemberian cairan, atau pemberian pemberian obat-obat sedatif atau narkotik pada pasien dengan hipotiroidisme berat. Insufisiensi adrenal kadang-kadang terjadi berkaitan dengan koma miksedema, tetapi ini relatif jarang dan biasanya berhubungan dengan miksedema hipofisis atau insufisiensi adrenal autoimun yang terjadi bersamaan (Sindroma Schmidt). Kejang, episode perdarahan, hipokalsemia atau hiperkalsemia bisa dijumpai. Adalah penting untuk membedakan miksedema hipofisis dari miksedema primer. Pada miksedema hipofisis, bisa didapatkan insufisiensi adrenal dan pengganti adrenal perlu dilakukan. Petunjuk klinis tentang adanya miksedema hipofisis termasuk riwayat adanya amenore atau impotensi dan rambut pubis atau aksilar yang jarang; kolesterol serum normal dan kadar TSH hipofisis yang normal atau rendah. Pada CT scan atau MRI dapat memperlihatkan pelebaran sella tursika. Terapi koma miksedema, dibicarakan di bawah. B. Miksedema dan Penyakit Jantung : Dahulu, terapi pasien dengan miksedema dan penyakit jantung, khususnya penyakit arteri koronaria, sangat sukar karena penggantian levotiroksin seringkali dihubungkan dengan eksaserbasi angina, gagal jantung, infark miokard. Namun karena sudah ada angioplasty koronaria dan bypass arteri koronaria, pasien dengan miksedema dan penyakit arteri koronaria dapat 22

diterapi secara operatif dan terapi penggantian tiroksin yang lebih cepat dapat ditolerir. C. Hipotiroidisme dan Penyakit Neuropsikiatrik : Hipotiroidisme sering disertai depresi, yang mungkin cukup parah. Lebih jarang lagi, pasien dapat mengalami kebingungan, paranoid, atau bahkan maniak ("myxedema madness"). Skrining perawatan psikiatrik dengan FT4 dan TSH adalah cara efisien untuk menemukan pasien-pasien ini, yang mana seringkali memberikan respons terhadap terapi tunggal levotrioksin atau dikombinasi dengan obat-obat psikofarmakologik. Efektivitas terapi pada pasien hipotiroid yang terganggu meningkatkan hipotesis bahwa penambahan T3 atau T4 pada regimen psikoterapeutik untuk pasien depresi, mungkin membantu pasien tanpa memperlihatkan penyakit tiroid. Penelitian lebih jauh harus dilakukan untuk menegakkan konsep ini sebagai terapi standar.( Anwar, R. 2005) Komplikasi yang lain mungkin terjadi bila hipotiroid ini tak ditangani segera, anak pasti mengalami gangguan pendengaran, karena saraf pendengarannya terganggu. Demikian pula pertumbuhannya terganggu alias bertubuh pendek. Selain itu, anak menderita anemia karena hormon tiroid juga digunakan untuk proses pembentukan darah. Untuk mencegah semua itu, lakukan skrining. Terlebih untuk bayi lahir prematur yang berisiko, juga bila ibunya mengalami gangguan tiroid.

2.2.1.9 Terapi Hormon tiroid Obat pilihan adalah Sodium L-Thyroxine, diberikan sedini mungkin. Mekanisme kerja obat: Percepatan proses metabolisme oksidatif peningkatan perputaran energi pada seluruh organism (efek kalorigenik) peningkatan metabolisme karbohidrat, protein, lemak; pemakaian oksigen (misalnya peningkatan tekanan darah, penurunan kadar kolesterol darah, perpendekan masa reflex, sinergisme dengan katekolamin, kenaikan frekuensi jantung, pengurangan resistensi pembuluh darah perifer),

23

peningkatan pertumbuhan, kematangan jasmani dan rohani (fungsi kelenjar tiroid yang kurang pada wanita hamil mengakibatkan kretinismus pada anaknya). Bila fasilitas untuk mengukur faal tiroid ada, diberikan dosis seperti tabel berikut : Umur 0-3 bulan 3-6 bulan 6-12 bulan 1-5 tahun 2-12 tahun > 12 tahun Dosis g/kg BB/hari 10-15 8-10 6-8 5-6 4-5 2-3

Kemudian, konfirmasi diagnosis mungkin diperlukan untuk beberapa bayi untuk mengesampingkan kemungkinan hipotiroidisme sementara. Ini tidak

diperlukan pada bayi dengan ektopia tiroid yang terbukti atau pada mereka yang menampakkan peningkatan kadar TSH setelah 6-12 bulan terapi karena buruknya ketaatan atau dosis T4 yang tidak cukup. Penghentian terapi pada usia sekitar 3 tahun selama 3-4 minggu menyebabkan kenaikan tajam kadar TSH pada anak dengan hipotiroidisme permanen. Satu-satunya pengaruh natrium - L-tiroksin yang berbahaya adalah terkait dengan dosisnya. Kadang-kadang anak yang lebih tua (8-13 tahun) dengan hipotiroidisme didapat dapat menjadi pseudotumor otak dalam 4 bulan pertama pengobatan. Pada anak yang lebih tua, setelah kejar pertumbuhan berakhir, angka pertumbuhan menunjukkan indeks kecukupan terapi yang sangat baik. Orang tua harus di ingatkan lebih dahulu mengenai perubahan pada perilaku dan aktivitas yang diharapkan selama terapi, dan perhatian khusus harus diberikan pada tiap defisit perkembangan atau neurologis.( Cahyono, H, A. 2007)

24

2.2.1.10 Pemantauan Kemungkinan terjadinya hipertiroidisme perlu diwaspadai. Dosis yang berlebihan dapat mengakibatkan takikardia, kecemasan berlebihan, gangguan tidur, dan gejala tirotoksikosis yang lain. Pemberian tiroksin berlebihan jangka lama mengakibatkan terjadinya kraniosinostosis. Pemeriksaan fungsi tiroid. o 2-4 minggu setelah terapi dimulai dan 2 minggu setelah setiap perubahan dosis. o Secara berkala dianjurkan tiap 1-2 bulan dalam 1 tahun pertama kehidupan, selanjutnya tiap 3 bulan pada tahun kedua sampai ketiga. Apabila fase perkembangan otak sudah dilalui, pemantauan dapat dilakukan 3 bulan sampai 6 bulan sekali dengan mengevaluasi pertumbuhan linear, berat badan, perkembangan motorik dan bahasa serta kemampuan akademis untuk yang sudah bersekolah. Umur tulang dipantau tiap tahun. ( Cahyono, H, A. 2007)

2.2.1.11 Prognosis Makin muda dimulai pemberian hormon tiroid, makin baik prognosisnya. Prognosis jelek pada kasus yang terlambat diobati, terutama defisit IQ. Sebaliknya penderita yang diobati dengan hormon tiroid sebelum umur 3 bulan, dapat mencapai pertumbuhan dan IQ yang mendekati normal. Oleh karena itu diagnosa dini sangat penting, namun sangat sulit ditegakkan secara klinis karena seringkali pada waktu lahir bayi tampak normal, kalaupun memperlihatkan gejala sangat samar dan tidak spesifik. Gejala khas hipotiroid biasanya tampak jelas pada saat bayi berumur beberapa bulan.( Cahyono, H, A. 2007) Perjalanan miksedema yang tidak diobati adalah penurunan keadaan secara lambat yang akhirnya menjadi koma miksedema dan kematian. Namun, dengan terapi sesuai, prognosis jangka panjang sangat menggembirakan. Pada suatu waktu angka mortalitas koma miksedema mencapai kira-kira 80%. Prognosis telah sangat membaik dengan diketahuinya pentingnya respirasi yang dibantu secara mekanis dan penggunaan levotiroksin intravena. Pada saat ini, 25

hasilnya mungkin tergantung pada seberapa baiknya masalah penyakit dasar dapat dikelola.

Penyakit inflamasi Tiroid (Tiroiditis) Ditandai dengan pembesaran, peradangan dan disfungsi kelenjar tiroid. Klasifikasi (Noer, 1996) 1. Acute (Suppurative) thyroiditis Disebut juga infective thyroiditis, infeksi oleh bakteri atau jamur. Bentuk khas infeksi bakterial ini ialah tiroiditis septik akut. Kuman penyebab antara lain Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolyticus, dan Pneumococcus. Infeksi terjadi melalui aliran darah, penyebaran langsung dari jaringan sekitarnya, saluran getah bening, trauma langsung dan duktus tiroglosus yang persisten. Kelainan yang tejadi dapat disertai abses atau tanpa abses. Gejala klinis berupa nyeri di leher mendadak, malaise, demam, menggigil, dan takikardi. Nyeri bertambah pada pergerakan leher dan gerakan menelan. Daerah tiroid membengkak dengan tandatanda radang lain dan sangat nyeri tekan. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis, LED meninggi, sidikan tiroid menunjukkan nodul dingin. Pengobatan utama adalah antibiotik. Kokus gram positif biasanya diatasi dengan penisilin atau derivatnya, tetrasiklin atan kloramfenikol. Apabila terjadi abses melibatkan satu lobus diperlukan lobektomi (dengan lindungan antibiotik). Jika infeksi sudah menyebar melalui kapsul dan mencapai jaringan sekitarnya, diperlukan insisi dan drainage.

2. Subacute Thyroiditis. Etiologi umumnya diduga oleh virus. Pada beberapa kasus dijumpai antibodi autoimun. Pasien mengeluh di leher bagian depan menjalar ke telinga, demam, malaise, disertai hipertiroidisme ringan atau sedang. Pada pameriksaan fisik ditemukan tiroid membesar, nyeri tekan, biasanya disertai takikardi berkeringat, demam, tremor dan tanda-tanda lain hipertiroidisme. Pemeriksaan laboratorium sering di jumpai leukositosis, laju endap darah meningkat. Pada 2/3 kasus kadar 26

hormon tiroid meninggi karena penglepasan yang berlebihan akibat destruksi kelenjar tiroid oleh proses inflamasi. Penyakit ini biasanya sembuh sendiri sehingga pengobatan yang diberikan bersifat simtomatis. Dapat diberikan asetosal untuk mengurangi nyeri. Pada keadaan berat dapat diberikan glukokortokoid misalnya prednison dengan dosis awal 50 mg/hari.

3.Chronic Thyroiditis 3.1 Hashimotos thyroiditis. Merupakan jenis tiroiditis yang paling sering terjadi, biasanya ditandai dengan pembesaran tiroid tidak atau dengan nyeri dan nyeri lepas. Pada umunya lebih sering terjadi pada wanita dan terkadang menyebabkan disfagia. Tiroiditis hashimoto dipercaya sebagai penyakit autoimun, pada beberapa pasien sensitive terhadap jaringan tiroidnya sendiri dan antibody antitiroidnya, titer serum antimikrosomal, antitiroglobulin antibody yang tinggi sangat membantu dalam menentukan diagnosa. Diberikan hormon tiroid dengan dosis yang rendah sebagai terapi, operasi diindikasikan pada keadaan dimana terjadi penekanan organ Karena pembesaran yang terjadi, curiga malignancy, dan untuk alasan kosmetik. Untuk pasien dengan choking symptoms pembedahan pada ismus dapat memberikan rasa lega. Jika tiroid membesar tidak simetris dan gagal untuk mengecil pada pemberian hormon tiroid eksogen, atau mengandung nodul discrete , maka tiroidektomi dapat di rekomendasika, needle biopsy dapat juga membantu dalam menegakan diagnosa. 3.2 Riedels thyroiditis Kondisi yang jarang sekali terjadi, tiroid mengeras seprti kayu dengan fibrosis, dan inflamasi yang kronik di dalam dan disekitar kelenjar. Proses inflamasi menginfiltrasi otot dan menyebabkan gejala kompresi pada trachea, hipotiroidism biasanya timbul dan tindakan bedah diperlukan untuk mengurangi obstruksi pada trachea atau esophagus. 27

2.2.2 HIPERTIROIDISME DAN TIROTOKSIKOSIS Tirotoksikosis adalah sindroma klinis yang terjadi bila jaringan terpajan hormone tiroid beredar dalam kadar tinggi. Pada kebanyakan kasus, tiroksikosis disebabkan hiperaktivitas kelenjar tiroid atau hipertiroidisme. Kadang-kadang, tirotoksikosis bisa disebabkan sebab-sebab lain seperti menelan hormon tiroid berlebihan atau sekresi hormon tiroid berlebihan dari tempat-tempat ektopik. Nodul hipertiroid dibedakan atas struma multinoduler toksik dan struma uninoduler toksik atau nodul toksik, insiden struma multinoduler toksik di Inggris dilaporkan sebanyak 5-8 % dari kasus hipertiroid, sedangkan di Jerman dilaporkan oleh Fischer sebanyak 34 %. Di Selandia baru, Brownlie melaporkan sesuai dengan pemeriksaan sidik tiroid dengan menggunakan Tc99m pertechnetate didapatkan kasus hipertiroid sebanyak 75 % Graves, 15 % struma multinodular toksik, dan 10 % struma uninodular toksik. (Sumual, 1992). Struma multinodular toksik disebut juga sebagai sindroma Marine-Lenhart dan struma uninodular toksik disebut juga adenoma toksik atau penyakit plummer. Kemungkinan keganasan pada nodul yang hipertiroid sekitar 2 % (Sylvia, 2003). 2.2.2.1 Struma Difusa Toksika (Penyakit Graves) 2.2.2.1.1 Definisi Penyakit Graves adalah penyakit autoimun yang mempunyai manifestasi yang ditandai dengan gejala hipertiroidisme karena adanya produksi hormon trioid yang tinggi dengan mekanisme adanya autoantibody TSH-R Ab (Thyroid Stimulating Hormone Receptor Antibody) yang menginduksi folikel sel tiroid untuk memproduksi sejumlah hormon T4 dan T4. (Woeber, Kenneth A, 1986)

2.2.2.1.2 Etiologi Penyakit Graves merupakan salah satu penyakit otoimun, dimana penyebabnya sampai sekarang belum diketahui dengan pasti. Penyakit ini mempunyai predisposisi genetik yang kuat, dimana 15% penderita mempunyai hubungan keluarga yang erat

28

dengan penderita penyakit yang sama. Sekitar 50% dari keluarga penderita penyakit Graves, ditemukan autoantibodi tiroid didalam darahnya. Penyakit ini ditemukan 5 kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria, dan dapat terjadi pada semua umur. Angka kejadian tertinggi terjadi pada usia antara 20 tahun sampai 40 tahun.( Shahab,2002)

2.2.2.1.3 Patofisiologi Penyakit Graves ditandai dengan adanya limfosit baik sel B maupun sel T yang mudah tersentisisasi oleh paling sedikit 4 autoantigen tiroid yaitu reseptor TSH, tiroglobulin, tiroid peroksidase (TPO) dan sodium/iodide kontrasporter. Reseptor TSH merupakan autoantigen primer pada penyakit Graves dan yang lain merupakan autoantigen sekunder. Pada penyakit Graves limfosit T menjadi tersentisisasi oleh antigen dan menstimulasi limfosit B untuk mensintesis antinodi terhadap antigen tersebut. (Bauer, 2006) Sel-sel limfosit B yang terkumpul dalam kelenjar tiroid penderita Graves menurunkan respon proliferative terhadap sel B dan sekresi immunoglobulin basal meningkat disbanding dengan sel B di perifer, ini menunjukkan status yang aktif. Sel B tiroid ini secara in vitro juga mensekresi autoantibodi tiroid secara spontan untuk melawan preaktivasi. Kelenjar tiroid merupakan tempat primer produksi autoantibody tiroid pada penderita ini. (Bauer, 2006) Pada penderita penyakit Graves kelenjar tiroid tidak lagi di bawah kontrol TSH hipotalamus tapi secara terus menerus distimulasi oleh antibodi TSH-like activity, yang kebanyakan ditemukan dalam subklas IgG1. Antibodi yang terikat pada reseptor TSH dibagi menjadi 2, antibodi yang mengawali proses tranduksi sinyal intraseluler disebut sebagai TSH-receptor-stimulating Antibodies (TSH-rs-Ab),sedangkan yang satunya disebut sebagai TSH-receptor-blocking Antibodies (TSH-rb-Ab). TSH-rs-Ab hanya terdeteksi pada penderita Graves. Di antara penderita penyakit Graves yang baru didiagnosis sekitar 80-85% terdeteksi adanya TSH-rs-Ab dalam serumnya. Konsentrasi TSH-rs-Ab dalam serum tampaknya menurun selama pengobatan 29

antitiroid dan konsentrasi yang tetap tinggi mendukung terjadinya tirotoksikosis bila obat dihentikan. Ikatan antara TSH-rs-Ab dengan reseptor TSH tergantung pada struktur tiga dimensi dari reseptor itu sendiri yang berarti adanya multipel epitop pada permukaan reseptor TSH yang merupakan region imunogenik. Kebalikannya TSH-rbAb kebanyakan terikat pada bagian kecil dari domain ekstraseluler yang berada di dekat membrane. (Minanti, B.R, 2006) Sebagaimana TSH, TSH-rs-Ab mengaktivasi adenyl cyclase-cAMP dan protein kinase C-phosphoinositide signal transduction systems, yang mengakibatkan pengeluaran hormone tiroid dan tiroglobulin dan menstimulasi ambilan dan organifikasi iodine, sintesa protein dan pertumbuhan sel folikular tiroid. (Minanti, B.R, 2006)

\\

Gambar 4.1. Patofisiologi Penyakit Graves (sumber Kapita Selekta Endokrin Metabolik hal 7)

2.2.2.1.4 Diagnosis Manifestasi Klinis Manifestasi dari penyakit Graves: Struma difusa toksika, Ophtalmopathy, dan Dermopathy (pretibial miksedema). Pasien penyakit Graves menunjukkan gejala hipertiroid yakni: disfagia, iritabilitas dan emosi yang labil, tidak dapat tidur dan gelisah, tidak mampu berkonsentrasi, perburukan tulisan tangan dan kemampuan sekolah yang menurun, frekuensi BAB yang meningkat atau diare, palpitasi, pruritus, 30

kehilangan BB, selera makan bertambah, jarang haid, badan lemas dan mudah lelah dan intoleransi panas.( Woeber,1986)

Penyakit hipertiroid mempengaruhi multiorgan yang dapat dilihat sebagai tanda klinis sebagai berikut: Umum Mata Eksoftalmus mungkin ada, biasanya masih derajat ringan. Kelemahan otot ekstraokuler langka terjadi, tetapi mungkin didapatkan dengan mencari kemampuan persamaan buka tutup mata untuk mengetahui ketinggalan penutupan mata (lid lag). Sebenarnya beberapa remaja mungkin mempunyai ketidakmampuan untuk menutup kelopak mata karena lebih hebat eksoftalmus. Eksoftalmus hebat bisa dihubungkan dengan perasaan berpasir di mata pada waktu bangun tidur (buka mata) bisa dengan adanya iritasi atau Penderita biasanya tinggi kurus, dengan tatapan melotot dan perilaku gelisah Penderita mungkin duduk dengan berpegangan untuk mengontrol kegelisahan mereka Denyut nadi yang melebar cepat bisanya khas ditemukan.( Woeber,1986)

31

ulserasi

kornea

(amat

langka

sekali).

Eksoftalmus

bisa

unilateral.

(Djokomoeldjanto, 2006) Tanda non spesifik termasuk tutup reaksi, celah aperture palpebra (tanda dairymple), lid lag (tanda Von Graeve), membelalak atau penampilan ketakutan, jarang berkedip (tanda stellwag), dan tidak bisa mengkerutkan kulit dahi bila memandang ke atas (tanda joffroy). Tanda unik ke orbitopathy di penyakit Graves adalah ketidakmampuan untuk menjaga bola mata agar tetap dikumpulsatukan/konvergensi (tanda mobius), pandangan ekstraokuler yang terbatas (terutama ke atas), diplopia, kabur pandangan katena konvergensi dan akomodasi tidak cukup, isi orbital yang edema dan mata menutup dengan kesannya bengkak, kemosis. Ketajaman visual dapat berkurang akibat papiledema, edema retina, perdarahan retina atau kerusakan saraf optic. (Djokomoeldjanto, 2006) Oftalmopati Graves terjadi akibat infiltrasi limfosit pada otot-otot ekstraokuler disertai dengan reaksi inflamasi akut. Rongga mata dibatasi oleh tulang-tulang orbita sehingga pembengkakan otot-otot ekstraokuler akan menyebabkan proptosis (penonjolan) dari bola mata dan gangguan pergerakan otot-otot bola mata, sehingga dapat terjadi diplopia. Pembesaran otot-otot bola mata dapat diketahui dengan pemeriksaan CT scanning atau MRI. Bila pembengkakan otot terjadi dibagian posterior, akan terjadi penekanan nervus opticus yang akan menimbulkan kebutaan.Perubahan pada mata (oftalmopati Graves) , menurut the American Thyroid Association diklasifikasikan sebagai berikut (dikenal dengan singkatan NOSPECS) : Klas 0 1 Penjelasan Tidak ada gejala dan tanda Hanya ada tanda tanpa gejala (berupa upper lid retraction,stare,lid lag) Kelas 1, terjadinya spasme otot palpebra superior dapat

32

menyertai keadaan awal tirotoksikosis Graves yang dapat sembuh spontan bila keadaan tirotoksikosisnya diobati secara adekuat. 2 Perubahan jaringan lunak orbita Kelas 2 ditandai dengan keradangan jaringan lunak orbita disertai edema periorbita, kongesti dan pembengkakan dari konjungtiva (khemosis). 3 Proptosis (dapat dideteksi dengan Hertel

exphthalmometer) 4 Keterlibatan otot-otot ekstra ocular Pada kelas 4, terjadi perubahan otot-otot bola mata berupa proses infiltratif terutama pada musculus rectus inferior yang akan menyebabkan kesukaran menggerakkan bola mata keatas. Bila mengenai musculus rectus medialis, maka akan terjadi kesukaran dalam menggerakkan bola mata kesamping. 5 6 Kardiopulmoner Pemeriksaan jantung bisa didapatkan murmur dari prolaps katup mitral Denyut jantung cepat dan penonjolan precordium bisa diamati Pada tirotoksikosis berat berhubungan dengan penyakit Graves, krisis tiroid, sehingga gagal jantung yang berat dapat diamati Atrial fibrilasi mungkin jarang tetapi dapat terjadi pada anak dengan trrotoksikosis (Skelton, C.L.,1986) Neuromuskuler Refleks tendon (fisiologis meningkat) Perubahan pada kornea (keratitis Kebutaan (kerusakan nervus opticus)

33

Tenar dan hipotenar yang berlebihan mungkin ada Kelemahan otot yang berat Pada individu dengan genetic tertentu dapat terjadi kelumpuhan berkala yang berhubungan dengan hipokalemia ayng diinduksi oleh tirotoksikosis. Walaupun kelumpulan berkala tirotoksik tergambar sebagai gangguan pada orang dewasa, namun sudah bisa diamati sejak remaja. (Adams, R.D, 1986)

Kulit Kulit biasanya baik dan lembab Ekskoriasi dapat terjadi karena pruritus Kulit menjadi gelap dan lebih diobservasi pada beberapa individu yang berkulit lebih gelap Tirotoksikosis bisa memperhebat luka oleh Akantosis nigricans Gambaran tidak teratur dari belang kafe au lait dapat menandakan adanya diagnosis dari tirotoksikosis berhubungan dengan sindroma McCune-Albright daripada penyakit Grave

Indeks Wayne dan Indeks New Castle Gejala dan tanda apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak juga dapat dilihat atau ditentukan dengan indeks wayne atau indeks newcastle yaitu:

34

Tabel 4.1. Indeks Wayne

Tabel 4.2. Indeks New castle

(Andreoli, B., 2007) Pemeriksaan Laboratorium Kelainan laboratorium pada kelainan hipertiroidisme dapat dilihat pada skema di bawah ini:

35

Gambar 4.2. Pemeriksaan Laboratorium

Autoantibodi tiroid , TgAb dan TPO Ab dapat dijumpai baik pada penyakit Graves maupun tiroiditis Hashimoto , namun TSH-R Ab (stim) lebih spesifik pada penyakit Graves. Pemeriksaan ini berguna pada pasien dalam keadaan apathetic hyperthyroid atau pada eksoftamos unilateral tanpa tanda-tanda klinis dan laboratorium yang jelas.( Subekti, 2001) Untuk dapat memahami hasil-hasil laboratorium pada penyakit Graves dan hipertiroidisme umumnya, perlu mengetahui mekanisme umpan balik pada hubungan (axis) antara kelenjar hipofisis dan kelenjar tiroid. Dalam keadaan normal, kadar hormon tiroid perifer, seperti L-tiroksin (T-4) dan tri-iodo-tironin (T-3) berada dalam keseimbangan dengan thyrotropin stimulating hormone (TSH). Artinya, bila T-3 dan T-4 rendah, maka produksi TSH akan meningkat dan sebaliknya ketika kadar hormon tiroid tinggi, maka produksi TSH akan menurun.( Subekti, 2001) Pada penyakit Graves, adanya antibodi terhadap reseptor TSH di membran sel folikel tiroid, menyebabkan perangsangan produksi hormon tiroid secara terus menerus, sehingga kadar hormon tiroid menjadi tinggi. Kadar hormon tiroid yang 36

tinggi ini menekan produksi TSH di kelenjar hipofisis, sehingga kadar TSH menjadi rendah dan bahkan kadang-kadang tidak terdeteksi. Pemeriksaan TSH generasi kedua merupakan pemeriksaan penyaring paling sensitif terhadap hipertiroidisme, oleh karena itu disebut TSH sensitive (TSHs), karena dapat mendeteksi kadar TSH sampai angka mendekati 0,05mIU/L. Untuk konfirmasi diagnostik, dapat diperiksa kadar T-4 bebas (free T-4/FT-4).

Pemeriksaan Penunjang Lain Pemeriksaan penunjang lain seperti pencitraan (scan dan USG tiroid) untuk menegakkan diagnosis penyakit Graves jarang diperlukan, kecuali scan tiroid pada tes supresi tiroksin. ( Subekti, 2001)

2.2.2.1.5 Diagnosis Banding Anxiety disorder Premenepausal state Thyroiditis Penyebab lain hipertiroid seperti toxic multinoduler goiter, toxic adenoma Lain-lain: metastatic neoplasm. (Ferri,2006)

2.2.2.1.6 Penatalaksanaan Walaupun mekanisme otoimun merupakan faktor utama yang berperan dalam patogenesis terjadinya penyakit Graves, namun penatalaksanaannya terutama ditujukan untuk mengontrol keadaan hipertiroidisme. (Subekti, I, 2001) Sampai saat ini dikenal ada tiga jenis pengobatan terhadap hipertiroidisme akibat penyakit Graves, yaitu : Obat anti tiroid, Pembedahan dan Terapi Yodium Radioaktif. Pilihan pengobatan tergantung pada beberapa hal antara lain berat ringannya tirotoksikosis, usia pasien, besarnya struma, ketersediaan obat antitiroid dan respon atau reaksi terhadapnya serta penyakit lain yang menyertainya.

37

1. Obat obatan a. Obat Antitiroid : Golongan Tionamid Terdapat 2 kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil dan imidazol. Tiourasil dipasarkan dengan nama propiltiourasil (PTU) dan imidazol dipasarkan dengan nama metimazol dan karbimazol. Obat golongan tionamid lain yang baru beredar ialah tiamazol yang isinya sama dengan metimazol. Obat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid. Mekanisme aksi intratiroid yang utama ialah mencegah/mengurangi biosintesis hormon tiroid T-3 dan T-4, dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat coupling iodotirosin, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah menghambat konversi T-4 menjadi T-3 di jaringan perifer (hanya PTU, tidak pada metimazol). Atas dasar kemampuan menghambat konversi T-4 ke T-3 ini, PTU lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer. Sedangkan kelebihan metimazol adalah efek penghambatan biosintesis hormon lebih panjang dibanding PTU, sehingga dapat diberikan sebagai dosis tunggal. Belum ada kesesuaian pendapat diantara para ahli mengenai dosis dan jangka waktu pengobatan yang optimal dengan OAT. Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa obat-obat anti tiroid (PTU dan methimazole) diberikan sampai terjadi remisi spontan, yang biasanya dapat berlangsung selama 6 bulan sampai 15 tahun setelah pengobatan.Untuk mencegah terjadinya kekambuhan maka pemberian obat-obat antitiroid biasanya diawali dengan dosis tinggi. Bila telah terjadi keadaan eutiroid secara klinis, diberikan dosis pemeliharaan (dosis kecil diberikan secara tunggal pagi hari). Regimen umum terdiri dari pemberian PTU dengan dosis awal 100-150 mg setiap 6 jam. Setelah 4-8 minggu, dosis dikurangi menjadi 50-200 mg , 1 atau 2 kali sehari. Propylthiouracil mempunyai kelebihan dibandingkan methimazole karena dapat menghambat konversi T4 menjadi T3, sehingga efektif dalam penurunan kadar 38

hormon secara cepat pada fase akut dari penyakit Graves. Methimazole mempunyai masa kerja yang lama sehingga dapat diberikan dosis tunggal sekali sehari. Terapi dimulai dengan dosis methimazole 40 mg setiap pagi selama 1-2 bulan, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 5 20 mg perhari. Ada juga pendapat ahli yang menyebutkan bahwa besarnya dosis tergantung pada beratnya tampilan klinis, tetapi umumnya dosis PTU dimulai dengan 3x100-200 mg/hari dan metimazol/tiamazol dimulai dengan 20-40 mg/hari dosis terbagi untuk 3-6 minggu pertama. Setelah periode ini dosis dapat diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis dan biokimia. Apabila respons pengobatan baik, dosis dapat diturunkan sampai dosis terkecil PTU 50mg/hari dan metimazol/ tiamazol 5-10 mg/hari yang masih dapat mempertahankan keadaan klinis eutiroid dan kadar T-4 bebas dalam batas normal. Bila dengan dosis awal belum memberikan efek perbaikan klinis dan biokimia, dosis dapat di naikkan bertahap sampai dosis maksimal, tentu dengan memperhatikan faktor-faktor penyebab lainnya seperti ketaatan pasien minum obat, aktivitas fisis dan psikis. Meskipun jarang terjadi, harus diwaspadai kemungkinan timbulnya efek samping, yaitu agranulositosis (metimazol mempunyai efek samping agranulositosis yang lebih kecil), gangguan fungsi hati, lupus like syndrome, yang dapat terjadi dalam beberapa bulan pertama pengobatan. Agranulositosis merupakan efek samping yang berat sehingga perlu penghentian terapi dengan Obat Anti Tiroid dan dipertimbangkan untuk terapi alternatif yaitu yodium radioaktif.. Agranulositosis biasanya ditandai dengan demam dan sariawan, dimana untuk mencegah infeksi perlu diberikan antibiotika. Efek samping lain yang jarang terjadi namun perlu penghentian terapi dengan Obat Anti Tiroid antara lain Ikterus Kholestatik, Angioneurotic edema,

Hepatocellular toxicity dan Arthralgia Akut. Untuk mengantisipasi timbulnya efek samping tersebut, sebelum memulai terapi perlu pemeriksaan laboratorium dasar termasuk leukosit darah dan tes fungsi hati, dan diulang kembali pada bulan-bulan pertama setelah terapi. Bila ditemukan efek samping, penghentian penggunaan obat tersebut akan memperbaiki kembali fungsi yang terganggu, dan selanjutnya dipilih 39

modalitas pengobatan yang lain seperti

131

I atau operasi. Bila timbul efek samping

yang lebih ringan seperti pruritus, dapat dicoba ganti dengan obat jenis yang lain, misalnya dari PTU ke metimazol atau sebaliknya. Evaluasi pengobatan perlu dilakukan secara teratur mengingat penyakit Graves adalah penyakit autoimun yang tidak bisa dipastikan kapan akan terjadi remisi. Evaluasi pengobatan paling tidak dilakukan sekali/bulan untuk menilai

perkembangan klinis dan biokimia guna menentukan dosis obat selanjutnya. Dosis dinaikkan dan diturunkan sesuai respons hingga dosis tertentu yang dapat mencapai keadaan eutiroid. Kemudian dosis diturunkan perlahan hingga dosis terkecil yang masih mampu mempertahankan keadaan eutiroid, dan kemudian evaluasi dilakukan tiap 3 bulan hingga tercapai remisi. Remisi yang menetap dapat diprediksi pada hampir 80% penderita yang diobati dengan Obat Anti Tiroid bila ditemukan keadaankeadaan sebagai berikut : Terjadi pengecilan kelenjar tiroid seperti keadaan normal. Bila keadaan hipertiroidisme dapat dikontrol dengan pemberian Obat Anti Tiroid dosis rendah. Bila TSH-R Ab tidak lagi ditemukan didalam serum.

Parameter biokimia yang digunakan adalah FT-4 (atau FT-3 bila terdapat T-3 toksikosis), karena hormon-hormon itulah yang memberikan efek klinis, sementara kadar TSH akan tetap rendah, kadang tetap tak terdeteksi, sampai beberapa bulan setelah keadaan eutiroid tercapai. Sedangkan parameter klinis yang dievaluasi ialah berat badan, nadi, tekanan darah, kelenjar tiroid, dan mata. b. Obat Golongan Penyekat Beta Obat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida, sangat bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis (hyperadrenergic state) seperti palpitasi, tremor, cemas, dan intoleransi panas melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. Di samping efek antiadrenergik, obat penyekat beta ini juga

40

dapat -meskipun sedikit- menurunkan kadar T-3 melalui penghambatannya terhadap konversi T-4 ke T-3. Dosis awal propranolol umumnya berkisar 80 mg/hari.3,4 Di samping propranolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta dengan durasi kerja lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan nadolol. Dosis awal atenolol dan metoprolol 50 mg/hari dan nadolol 40 mg/hari mempunyai efek serupa dengan propranolol. Pada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik. Beberapa efek samping yang dapat terjadi antara lain nausea, sakit kepala, insomnia, fatigue, dan depresi, dan yang lebih jarang terjadi ialah kemerahan, demam, agranulositosis, dan trombositopenia. Obat golongan penyekat beta ini dikontraindikasikan pada pasien asma dan gagal jantung, kecuali gagal jantung yang jelas disebabkan oleh fibrilasi atrium. Obat ini juga dikontraindikasikan pada keadaan bradiaritmia, fenomena Raynaud dan pada pasien yang sedang dalam terapi penghambat monoamin oksidase. c. Obat-obatan Lain Obat-obat seperti iodida inorganik, preparat iodinated radiographic contrast, potassium perklorat dan litium karbonat, meskipun mempunyai efek menurunkan kadar hormon tiroid, tetapi jarang digunakan sebagai regimen standar pengelolaan penyakit Graves. Obat-obat tersebut sebagian digunakan pada keadaan krisis tiroid, untuk persiapan operasi tiroidektomi atau setelah terapi iodium radioaktif. Umumnya obat anti tiroid lebih bermanfaat pada penderita usia muda dengan ukuran kelenjar yang kecil dan tirotoksikosis yang ringan. Pengobatan dengan Obat Anti Tiroid (OAT) mudah dilakukan, aman dan relatif murah, namun jangka waktu pengobatan lama yaitu 6 bulan sampai 2 tahun bahkan bisa lebih lama lagi. Kelemahan utama pengobatan dengan OAT adalah angka kekambuhan yang tinggi setelah pengobatan dihentikan, yaitu berkisar antara 25% sampai 90%. Kekambuhan dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain dosis, lama pengobatan, kepatuhan pasien dan asupan yodium dalam makanan. Kadar yodium yang tinggi didalam makanan menyebabkan kelenjar tiroid kurang sensitif terhadap OAT.

41

Pemeriksaan laboratorium perlu diulang setiap 3 - 6 bulan untuk memantau respons terapi, dimana yang paling bermakna adalah pemeriksaan kadar FT4 dan TSH.

2. Pengobatan dengan yodium radioaktif Pengobatan dengan yodium radioaktif (I131) telah dikenal sejak lebih dari 50 tahun yang lalu. Radionuklida I131 akan mengablasi kelenjar tiroid melalui efek ionisasi partikel beta dengan penetrasi kurang dari 2 mm, menimbulkan iradiasi local pada sel-sel folikel tiroid tanpa efek yang berarti pada jaringan lain disekitarnya. Respons inflamasi akan diikuti dengan nekrosis seluler, dan dalam perjalanan waktu terjadi atrofi dan fibrosis disertai respons inflamasi kronik. Respons yang terjadi sangat tergantung pada jumlah I131 yang ditangkap dan tingkat radiosensitivitas kelenjar tiroid. Oleh karena itu mungkin dapat terjadi hipofungsi tiroid dini (dalam waktu 2-6 bulan) atau lebih lama yaitu setelah 1 tahun. Iodine131 dengan cepat dan sempurna diabsorpsi melalui saluran cerna untuk kemudian dengan cepat pula terakumulasi didalam kelenjar tiroid. Berdasarkan pengalaman para ahli ternyata cara pengobatan ini aman , tidak mengganggu fertilitas, serta tidak bersifat karsinogenik ataupun teratogenik. Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif: pasien umur 35 tahun atau lebih, hipertiroidisme yang kambuh sesudah penberian dioperasi, gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid, adenoma toksik, goiter multinodular toksik.

42
Gambar 4.3. Cara Kerja Obat Pada Tirotoksikosis (dikutip dari Djokromoedijanto R., 2004)

3. Pembedahan Tiroidektomi subtotal merupakan terapi pilihan pada penderita dengan struma yang besar. Sebelum operasi, penderita dipersiapkan dalam keadaan eutiroid dengan pemberian OAT (biasanya selama 6 minggu). Disamping itu , selama 2 minggu pre operatif, diberikan larutan Lugol atau potassium iodida, 5 tetes 2 kali sehari, yang dimaksudkan untuk mengurangi vaskularisasi kelenjar dan mempermudah operasi. Indikasi dilakukannya pembedahan: pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid., pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar, alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif, adenoma toksik atau struma multinodular toksik, pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul.

2.2.2.1.7 komplikasi Krisis tiroid (Thyroid Storm) adalah komplikasi serius dari tirotoksikosis dengan angka kematian 20-60%. Merupakan kejadian yang jarang, tidak biasa dan berat dari hipertiroidisme. Krisis tiroid mengacu pada kejadian mendadak yang mengancam jiwa akibat peningkatan dari hormon tiroid sehingga terjadi kemunduran fungsi organ. (Djokomoeldjanto, 2006) Pada keadaan yang sudah dinamakan krisis tiroid ini maka fungsi organ vital untuk kehidupan menurun dalam waktu singkat hingga mengancam nyawa. Hal yang memicu terjadinya krisis tiroid ini adalah : operasi dan urut/pijat pada kelenjar tiroid atau gondok dan operasi pada bagian tubuh lainnya pada penderita hipertiroid yang belum terkontrol hormon tiroidnya stop obat anti tiroid pada pemakaian obat antitiroid pemakaian kontras iodium seperti pada pemeriksaan rontgen infeksi stroke

43

trauma. Pada kasus trauma, dilaporkan bahwa pencekikan pada leher dapat memicu terjadinya krisis tiroid, meskipun tidak ada riwayat hipertiroidisme sebelumnya. (Djokomoeldjanto, 2006) Manifestasi Klinisnya antara lain, kecurigaan akan terjadi krisis apabila terdapat trias: menghebatnya tanda tirotoksikosis, kesadaran menurun, dan hipertermia. Selain itu terdapat skor indeks klinis untuk menentukan indeks klinis krisis tiroid dari Burch-Wartofsky.

Diagnostic parameters Thermoregulatory dysfunction Temperature F (C) 9999.9 (37.2-37.7) 100100.9 (37.8-38.2) 101101.9 (38.3-38.8) 102102.9 (38.9-39.2) 103103.9 (39.3-39.9) >/= 104.0 (>/= 40.0) Central nervous system effects Absent Mild (agitation) Moderate (delirium, psychosis, extreme lethargy Severe (seizures, coma) Gastrointestinal-hepatic dysfunction Absent Moderate (diarrhea, nausea/vomiting, abdominal pain) Severe (unexplained jaundice) Cardiovascular dysfunction Tachycardia (beats/minute) 90109 110119 120129 >/= 140 Congestive heart failure Absent Mild (pedal edema)

Scoring points

5 10 15 20 25 30 0 10 20 30 0 10 20

5 10 15 25 0 5

44

Moderate (bibasilar rales) Severe (pulmonary edema) Atrial fibrillation Absent Present Precipitating event Absent Present

10 15 0 10 0 10

Tabel 4.1. Scoring system: A score of 45 or greater is highly suggestive of thyroid storm; a score of 2544 is Krisis Tiroid10 4.3.4. Penatalaksanaan suggestive of impending storm, and a score below 25 is unlikely to represent thyroid storm Pengobatan krisis tiroid harus segerea diberikan, kalau mungkin dirawat di bangsal dengan kontrol baik Umum. Diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCl dan cairan lain) dan kalori (glukosa), vitamin, oksigen, kalau perlu obat sedasi, kompres es. Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat: (a) Memblok sintesis hormone baru: PTU dosis besar (loading dose 600-1000 mg), diikuti dosis 200 mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500 mg; (b) Memblok keluarnya cikal bakal hormon dengan solusio lugol (10 tetes setiap 6-8 jam) atau SSKI (larutan kalium yodida jenuh, 5 tetes setiap 6 jam). Apabila ada, berikan endoyodin (NAI) IV, kalau tidak solusio lugol/SSKI tidak memadai; (c) Menghambat konversi perifer dari T4T3 dengan propanolol, ipodat, penghambat beta, dan/atau kortikosteroid. Pemberian hidrokortison dosis stres (100 mg tiap 8 jam atau deksametason 2 mg tiap 6 jam). Rasional pemberiannya ialah karena defisiensi steroid realtif akibat hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4. Untuk antipiretik digunakan asetaminofen jangan aspirin (aspirin akan melepas ikatan protein-hormon tiroid, hingga free-hormon meningkat).

45

Apabila dibutuhkan, propanolol dapat digunakan , sebab disamping mengurangi takikardi juga menghaambat konversi T4T3 di perifer. Dosis 20-40 mg tiap 6 jam.

Mengobati faktor pencetus (misalnya infeksi). Respon pasien (klinis dan membaiknya kesadaran) umumnya terlihat dalam 24 jam, meskipun ada yang berlanjut hingga seminggu.

2.2.2.2 Struma multinoduler toksik (Sindroma Marine-Lenhart) Hipertiroid pada struma multinoduler terjadi apabila jumlah folikel baru sudah cukup banyak yang mengeluarkan hormon tiroid baru melebihi kebutuhan tubuh. (Asdie, 1990). Terbentuknya folikel baru memakan waktu yang cukup lama, sehingga hipertiropid terjadi pada usia lanjut, terutama pada mereka dengan struma yang sudah lama. Folikel baru yang tumbuh adalah yang panas (hot folicles) yang dapat meningkatkan produksi hormon, sehingga sekresi Thyroid Stimulating Hormon (TSH) menurun, yang mengakibatkan produksi hormon dari folikel panas dan jaringan normal, mulai melebihi kebutuhan tubuh. Hipertiroid pada struma multinoduler biasanya ringan (subclinical hypertyroidism) dan akan hialng setelah operasi dengan dikeluarkan bagain yang sakit dari kelenjer tiroid. Perubahan dari kelenjer tiroid normal menjadi struma noduler yang berisi sejumlah folikel panas yang terus bertambah. (Sumual,1992) Pemberian yodium pada penderita multinoduler dapat mencetuskan timbulnya hipertiroid karena terjadi produksi yang berlebihan dari hormon. Pada daerah dengan goiter endemik berat, presentasi hipertiroid sesudah pemberian iodium cukup tinggi pada penderita dengan struma multinodular. (Sumual,1992) Terbentuknya nodul berbeda dengan terbentuknya folikel yang otonomik. Sebab itu kerap kali nodul berisi lebih dari satu macam folikel, dan yang disebut nodul panas dapat nampak pada sidik tiroid sebagai kumpulan folikel panas yang besar bukan sebagai nodul yang sebenarnya. (Kahaly G & Wolfgang, 2005)

46

Gambaran klinis Penderita kebanyakan wanita dengan struma yang sudah bertahun-tahun. Kerapkali gejala-gejala hipertiroid dikelabui dengan kelainan organ lain seperti jantung sehingga sukar ditemukan. Takikardi, AF, penurunan BB dan kelainan mental seperti depresi, kecemasan, insomnia dan dapat dipakai sebagai petunjuk adanya hipertiroid, sangat jarang ditemukan adanya oftalmopati (5). Pemberian yodium dapat sebagai pencetus terjadinya hipertiroid. Sering ditemukan hipertiroid subklinik dimana kadar hormon tiroid normal tapi tes TRH negatif. Struma

multinoduler toksika dapat dibedakan dengan struma pada penyakit Grave. Difus pada permulaan, kemudian menjadi multinoduler Dapat bertumbuh besar sekali Bertumbuh pelan, kadang-kadang sesudah bertahun-tahun Ditemukan > 50 tahun Sering eutiroid, hipertiroid timbul sesudah bertahun-tahun Histologis dan autoradiografis ; Folikel sangat heterogen dalam besar, bentuk sel folikuler dan intensitas pengembalian yodium.

2.2.2.3 Struma Uninodular Toksik ( Adenoma toksik, Plummer disease) Struma uninoduler ini adalah suatu adenoma tunggal, biasanya adenoma folikel yang secara otonom memproduksi hormon yang berlebihan. Mengapa dan bagaimana timbulnya nodul tiroid yang otonom ini belum diketahui (1). Beberapa teori dikemukakan timbulnya struma ini mungkin oleh karena reaksi berlebihan dari TSH, kehilangan sebagain pengawas balik (trophic control) pada nodul; yang otonom ini, penekanan sel tirotropin pituitaria. Pembesaran nodul perlahan dimana mula-mula terjadi penekanan pada TSH agar mikronodul yang lain tidak membesar. Selanjutnya dengan makin membesarnya nodul akan terjadi penekanan bukan saja TSH tapi juga fungsi dari jaringan sekitar nodul. Pada stadium ini penderita masih eutiroid dan kadar T3 dan T4 masih normal, namun pada sidik tiroid nampak banyak isotop

47

terkumpul dalam nodul.(Sumual, 1992) Akhirnya nodul melakukan semua fungsinya dengan menekan fungsi jaringan sekitar nodul. Pada sidik tiroid nampak ambilan isotop hanya oleh nodul, sehingga keadaan ini sudah terjadi hipertiroid. Kapan terjadinya hipertiroid ini tergantung terutama pada besarnya nodul. Jumlah hormon tiroid yang dikeluarkan oleh nodul tergantung dari besarnya nodul. Hipertiroid terjadi bila nodul > 3 cm, sedang nodul yang < 2,5 cm biasanya tidak menyebabkan hipertiroid. (Kahaly G & Wolfgang, 2005). Ditemukan biasanya pada umur lebih dari 40 tahun dimana penderita merasa nodul yang memang sudah ada cepat membesar. Di Inggris adenoma toksika hanya kira-kira 5 % dari hipertiroid dan lebih banyak pada wanita

2.2.2.3.1 Manifestasi klinis Penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang resisten terhadap terapi digitalis. Penderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti penurunan berat badan, lemah, dan pengecilan otot. Penderita goiter nodular toksik mungkin memperlihatkan tanda-tanda mata (melotot, pelebaran fisura palpebra, kedipan mata berkurang) akibat aktivitas simpatis yang berlebihan. Meskipun demikian, tidak ada manifestasi dramatis oftalmopati infiltrat seperti yang terlihat pada penyakit Graves. Gejala disfagia dan sesak napas mungkin dapat timbul. Beberapa goiter terletak di retrosternal (Sadler et al, 1999)

2.2.2.3.2 Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik dan didukung oleh tingkat TSH serum menurun dan tingkat hormon tiroid yang meningkat. Antibodi antitiroid biasanya tidak ditemukan (Sadler et al, 1999)

2.2.2.3.3 Penatalaksanaan Terapi dengan pengobatan antitiroid atau beta bloker dapt mengurangi gejala tetapi biasanya kurang efektif dari pada penderita penyakit Graves. Radioterapi tidak 48

efektif seperti penyakit Graves karena pengambilan yang rendah dan karena penderita ini membutuhkan dosis radiasi yang besar. Untuk nodul yang soliter, nodulektomi atau lobektomi tiroid adalah terapi pilihan karena kanker jarang terjadi. Untuk struma multinodular toksik, lobektomi pada satu sisi dan subtotal lobektomi pada sisi yang lain adalah dianjurkan (Sadler et al, 1999)

2.2.3 TUMOR JINAK TIROID Tumor jinak tiroid adalah adenomas, involutionary nodules, cysts atau localized tiroiditis. Hampir semua adenomas adalah type follicular. Adenomas biasanya solitary dan encapsulated. Alasan utama dilakukannya pengangkatan jika dicurigai malignancy, over aktifitas fungsional dari produksi hipertiroid dan alasan kosmetik.

2.2.4 KARSINOMA THYROID 2.2.4.1 Definisi Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid.

2.2.4.2 Epidemiologi Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering. Lebih banyak pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya berkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular (16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%). Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun). Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan 49

jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin. American Cancer Society memperkirakan bahwa sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1.300 diantaranya mengakibatkan kematian. Tetapi dengan pengobatan yang adekuat, sekitar 190.000 penderita tetap dapat hidup normal dan beberapa dapat bertahan lebih dari 40 tahun. Karsinoma tiroid dapat menyebabkan kematian 10% pada yang berdiferensiasi baik, 50% pada yang berdiferensiasi buruk dan 100% pada anaplastik.

2.2.4.3 Etiologi Etiologi yang pasti dari tumor ini belum diketahui; yang berperan khususnya untuk karsinoma dengan diferensiasi baik (papiler dan folikular) adalah radiasi dan goiter endemis sedangkan untuk jenis medular adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan medular. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar.

2.2.4.4 Klasifikasi Klasifikasi WHO 1988 membedakan neoplasma tiroid menjadi : 1.Tumor-tumor epitelial Adenoma folikuler Karsinoma papilari Karsinoma folikuler Karsinoma medulari Karsinona undiferensiasi

2.Tumor-tumor non-epitelial Limfoma malignan Tumor-tumor miselaneous

50

1. Adenoma Folikular Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel folikel. Lesi biasanya soliter. Tumor ini sulit dibedakan dengan karsinoma folikular pada pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus, maka pendiagnosaannya disebut dengan neoplasma folikular. Merupakan tumor yang berbatas tegas dan berkapsul jaringan ikat fibrous dengan diferensiasi sel folikel yang menunjukkan gambaran yang seragam. Pada pemotongan tampak massa yang homogen tapi kadang-kadang disertai perdarahan dan berkistik. Secara mikroskopis, sel-sel tersusun dalam folikel-folikel yang mengandung massa koloid dengan dinding kapsulnya yang tebal. 2. Karsinoma Papilari Karsinoma papilari adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering ditemukan (75-85%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan dewasa. Merupakan karsinoma tiroid yang terutama berkaitan dengan riwayat terpapar radiasi pengion. Tumor ini tumbuh lambat, penyebaran melalui kelenjar limfe dan mempunyai prognosis yang lebih baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik dominan papilari. Sifat biologik daripada tumor jenis papilari ini yakni tumor atau lesi primer yang kecil bahkan mungkin tidak teraba tetapi metastasis ke kelenjar getah bening dengan massa atau tumor yang besar atau nyata. Lesi ini sering tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus, dengan angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 95%. Mikroskopis, karsinoma papilari berupa tumor yang tidak berkapsul dengan struktur berpapil dan bercabang. Sel karakteristik dengan inti sel yang berlapis-lapis dan sitoplasma yang jernih. Ada beberapa varian dari karsinoma papilari yaitu microcarcinoma, encapsulated, follicular, tall-cell, columnar-cell, clear-cell dan diffuse sclerosing carcinoma. Dua puluh sampai delapan puluh persen berupa tumor yang multisentrik dan bilateral pada 1/3 kasus.

51

3. Karsinoma Folikular Karsinoma folikular meliputi sekitar 10-20% keganasan tiroid dan biasa ditemukan pada usia dewasa pertengahan atau diatas 40 tahun. Pada kasus yang jarang, tumor ini mungkin hiperfungsional (tirotoksikosis). Insiden karsinoma folikular meningkat di daerah dengan defisiensi yodium. Diagnosa tumor ini secara sitologi sulit dibedakan dengan adenoma folikular, diagnosa pasti dengan pemeriksaan frozen section pada durante operasi atau dengan pemeriksaan histopatologi untuk melihat adanya invasi ke kapsul atau pembuluh darah. Karsinoma folikular bermetastasis terutama melalui pembuluh darah ke paru, tulang, hati dan jaringan lunak. Karsinoma folikular diterapi dengan tiroidektomi total diikuti pemberian iodine radioaktif. Juga karena sel karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan dengan pengukuran kadar TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat supresif dan untuk memantau kekambuhan tumor. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 85%.

4. Karsinoma Medular Karsinoma medular meliputi sekitar 5 % keganasan tiroid dan berasal dari sel parafolikuler, atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma ini timbul secara sporadik (80%) dan familial (20%), dimana tumor ini diturunkan sebagai sifat dominan autosom; apakah berhubungan dengan MEN-2a atau MEN-2b atau endokrinopati lainnnya. Karsinoma medular terutama ditemukan pada usia 50-60 tahun tetapi pernah juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan anak. Penyebarannya terutama melalui kelenjar limfe. Bila dicurigai adanya karsinoma medular maka perlu diperiksa kadar kalsitonin darah. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 40%. Massa tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan, pada lesi yang lebih luas tampak daerah nekrosis dan perdarahan dan dapat meluas sampai ke kapsul. Mikroskopis, tampak kelompokan sel-sel bentuk poligonal sampai lonjong dan

52

membentuk folikel atau trabekula. Tampak adanya deposit amiloid pada stromanya yang merupakan gambaran khas pada karsinoma tipe medular ini.

5. Karsinoma Anaplastik Karsinoma anaplastik tiroid merupaka salah satu keganasan pada manusia yang paling agresif dan jarang dijumpai yaitu kurang dari 5%. Karsinoma anaplastik ini berkembang dengan menginfiltrasi ke jaringan sekitarnya. Tumor ini terutama timbul pada usia lanjut, terutama di daerah endemik gondok dan lebih banyak pada wanita. Sebagian besar kasus muncul dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar pada leher, disertai dengan adanya kesulitan bernafas dan menelan, serta suara serak karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pertumbuhannya sangat cepat walaupun diterapi. Metastasis ke tempat jauh sering terjadi, tetapi umumnya kematian terjadi dalam waktu kurang dari setahun. Angka ketahanan hidup 5 tahun <5%. Tampak massa tumor yang tumbuh meluas ke daerah sekitarnya. Mikroskopis, tampak sel-sel anaplastik (undifferentiated) dengan gambaran morfologi yang sangat pleomorfik, serta tidak terbentuknya gambaran folikel, papil maupun trabekula.

2.2.4.5 Patogenesis Tumor dapat berupa nodul lunak, tetapi sering berupa tumor keras. Adenokarsinoma papiler (60%) biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita dengan ada sarang ganas di lobus homolateral. Metastasis mula-mula kelenjar limfe regional dan akhirnya terjadi metastasis hematogen. Umumnya adenokarsinoma folekular bersifat unifokal, dengan metastasis juga ke kelenjar limfe leher tetapi kurang sering dan kurang banyak. Karsinoma ini lebih sering menyebar secara hematogen, antara lain ke tulang dan paru. Adenokarsinoma anaplastik, yang jarang ditemukan (10%), merupakan tumor yang agresif, pertumbuhan cepat, dan menyebabkan penyusupan ke jaringan sekitar. Pada tahap dini terjadi penyebaran hematogen, Penyembuhan jarang dicapai. 53

Karsinoma anaplastik sering menyebabkan kesulitan bernafas karena penyusupan ke trakea sehingga terjadi stenosis yang mengakibatkan dispnoe dengan stridor inspirasi. Penyusupan karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, laring, faring, esophagus, n.rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam leher dan kulit. Metastasis limfogen dapat meliputi semua region leher, sedangkan metastasis hematogen ditemukan terutama di paru, tulang, otak dan hati.

2.2.4.6 Manifestasi Klinis Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut : 1. Nodul jinak perlahan, sedang nodul ganas lebih cepat dan nodul anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu) tanpa nyeri. 2. Terdapat faktor risiko : a. Masa anak-anak pernah mendapat terapi sinar didaerah leher atau sekitarnya. b. Anggota keluarga lain menderita kelainan kelenjar gondok c. Tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita kelainan kelenjar gondok (endemis) 3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan yang menunjukkan adanya desakan esophagus atau perasaan sesak yang menunjukkan adanya desakan/ infiltrasi ke trakea. 4. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher (mungkin metastasis) 5. Penonjolan kelainan pada tulang cranium 6. Perasaan sesak dan batuk-batuk yang disertai dahak berdarah (metastasis di paruparu bagi jenis folikuler)

2.2.4.7 Diagnosis Pada anamnesis awal, kita berusaha mengumpulkan data untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut toksik atau non toksik. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri kecuali pada kelainan tiroiditis akut/subakut. Sebagian besar keganasan pada tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik 54

yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Pada pasien dengan nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakea. Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjol-benjol, berjumlah tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas nodul. Prosedur diagnostik dari karsinoma tiroid adalah: Anamnesis a. Pengaruh usia dan jenis kelamin Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun dan jenis kelamin laki-laki mempunyai resiko malignansi lebih tinggi b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid 3337 %. c. Kecepatan tumbuh tumor Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat

d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor. e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga Pemeriksaan Fisik a. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi yang bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung kepada jenis patologi anatominya. b. Perlu diketahui ada atau tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional. 55

c. Perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum, dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru, hati dan otak. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Human Thyroglobulin ; suatu tumor marker untuk keganasan tiroid ; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up. Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid b. Pemeriksaan radiologis Dilakukan pemeriksaan foto paru posterior anterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis, foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan posisi leher hiper ekstensi, bila tumor besar. Untuk melihat ada atau tidaknya mikrokalsifikasi. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esophagus Pembuatan foro tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan. c. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tidakan biopsi.

56

d. Pemeriksaan sitologi BAJAH. Keberhasilan dan ketepatan hasil BAJAH tergantung atas 2 hal yaitu faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan ini pada karsinoma tiroid anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100%, tetapi jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatosus goiter, adenoma folikulare dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasinya ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi. e. Pemeriksaan histopatologi Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa, setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biosi insisi. 57

Staging Karsinoma Tiroid Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM : T- (Tumor primer) Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak didapat tumor primer T1 Tumor dengan ukuran 1 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm namun tidak lebih dari 4cm masih terbatas pada tiroid T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid T4 Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah berekstensi keluar kapsul tiroid, T4a tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esophagus, n.Laringeus recurren atau karsinoma anaplastik terbatas pada tiroid (intra tiroid) ; T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri carotis atau karsinoma anaplastik berekstensi keluar kapsul (ekstra tiroid) N- (Kelenjar getah bening regional) Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening N1a Metastasis ke kelenjar getah bening 58

cervical ipsilateral N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical bilateral, midline, contralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal M- (Metastasis jauh) Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai M0 Tidak terdapat metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh. Berdasarkan atas temuan klinis dan klasifikasi TNM, karsinoma tiroid dapat dibedakan atas beberapa stadium :

2.2.4.8 Penatalaksanaan Penatalaksanaan karsinoma thyroid tergantung pada jenis, penyebaran sel kanker, ketersedian alat, dan ketersedian sumber daya manusia yang mengerjakanya. Pada penderita karsinoma thyroid dilakukan tindakan pembedahan yang bisa dikuti dengan radioterapi tergantung jenis histopatologis dan stadiumnya. Pemeriksaan klinis penting untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna.

59

Bila nodul tersebut suspect maligna maka akan dibedakan berdasarkan apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoradioterapi. Radiasi dapat berupa : a. Radiasi dengan I131 Hanya tumor-tumor berdiferensiasi baik yang mempunyai afinitas terhadap I
131

terutama yang folikular. Radiasi interna dilakukan dengan syarat jaringan tiroid

normal yang afinitasnya lebih besar harus dihilangkan dulu dengan operasi atau ablasio dengan pemberian I131 dosis yang lebih tinggi sehingga jaringan tiroid normal rusak semua, baru sisa I131 bisa merusak jaringan tumor. Radiasi interna juga diberikan pada tumor-tumor yang telah bermetastasis atau terdapat sisa tumor. b. Radiasi eksterna Memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor-tumor inoperable atau anaplastik yang tidak berafinitas I131. Sebaiknya dengan sinar electron 15-20 MW dengan dosis 4000 rad. Sumsum tulang harus dilindungi. Radiasi eksterna diberikan juga untuk terapi paliatif bagi tumor yang telah bermetastasis. Indikasi pembedahan yg berbeda-beda, antara lain: Thyroidektomi: mengangkat kelenjar thyroid (salah satunya atau bilateral), pada: graves disease Thyroidektomi sub total: mengangkat sebagian besar lobus kanan/kiri dari jaringan thyroid dengan sisa msg2 3 gr, pada:struma nodusa benigna Thyroidektomi total: mengangkat semua kelenjar thyroid, pada keganasan yg terbatas tanpa kelainanan kelenjar limfe ( ca thyroid yg well-diff,ca medularis, Lobektomi: mengangkat satu lobus saja (totalis dextra/sinistra atau sub total) Ismolobektomi: mengangkat 1 lobus + ismus (pada pasien adeno Ca well diff usia muda, unilateral,diameter klecil,tanpa penyebaran ke kelenjar leher)

60

Near Total tiroidectomi: Isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid 1-2 gram. Mengangkat semua nodi yang terlibat RND(Diseksi Neck Radikal): Mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi yang bersangkutan dengan menyertakan n. assesorius , v.jugularis eksterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan m.omohyoideus dan kelenjar ludah submandibularis dan tail parotis. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat: 1. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi 2. Karsinoma papilare. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. 3. Karsinoma Folikulare dilakukan tindakan tiroidektomi total 4. Karsinoma Medulare dilakukan tindakan tiroidektomi total 5. Karsinoma Anaplastik Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB/BAJAH (Biospi Aspirasi Jarum Halus). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu : 1. Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Cell. Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

61

2. Hasil FNAB benigna, Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebuttidak ada perubahan atau bertambah besar.sebaiknya.dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. Human Thyroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif.

62

2.2.4.9 Prognosis Prognosis pasien dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur), adanya ekstensi (menurunkan survival rate 20 yahun dari 91% menjadi 46%); adanya lesi metastasis (menurunkan survival rate 20 tahun dari 90% menjadi 46%); diameter tumor dan jenis histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate 20 tahunnya 83%).

63

DAFTAR PUSTAKA

Anwar, R. 2005. Fungsi dan Kelainan Kelenjar Tiroid. Subbagian Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi Bagian ObsGin FK UNPAD Bandung Asdie Husain A. 1990. Hipertiroidisme dalam Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi II, balai Penerbit FKUI, Jakarta, hal 442-448 Barrett, E.J. 2003. The thyroid gland. In Boron WF, Boulpaep EL. Medical physiology.A cellular and molecular approach. Ist Edition. Saunders. Philadelphia: 1035- 1048 Behrman, A ,K. 2000. Hipotiroid dalam Nelson Textbook of Pediatrics edisi bahasa Indonesia vol 3. Alih bahasa: A. Samik Wahab. EGC, Jakarta. p.1937-1944. Cahyono, H, A. 2007. Hipotiroid. Available from: http://www.slideshare.net/haryudi/hipotiroid-presentation. (online) diakses 15 Mei 2011

Dedivitis, RA. 2007. Tyroid, Paratyroid, And Adrenal : Schwartzs Principles Of Surgery. Editor Brunicardi, C. ,Eight Edition. The McGraw-Hill Companies, De Jong. W, Sjamsuhidajat. R., 1998. Sistem Endokrin: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi., EGC., Jakarta De Loris, L. 2002. Kelenjar Tyroid :,Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Editor Ganong, W. Edisi 20, EGC, jakarta, : 305-319. Djokomoeldjanto, R. 2006. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme. In: Sudowo AW., Setyohadi B., Alwi I., Marselus S., Setiati S (Eds.): Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (4ed.). Jakarta: FKUI, hal 1955-1965. Faizi, M. 2008. Hipotiroid. Available from: http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=p dt&filepdf=0&pdf=&html=07110-buoi228.html. (online) diakses 15 Mei 2011

Farrndon, C. 1995. Glandula Thyroidea : Buku Ajar Bedah, Bagian I, Editor Sabiston, D., EGC, Jakarta, : 415 430. Kahaly G and Wolfgang H. Dilmann. 2005. Tyroid hormone Action in the heart endojournals, reviews, , No. 26, page 704-728. 64

Kariadi, KS., Sumual, A. 1996. Struma Nodosa Non Toksik & Hipertiroidisme: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Ketiga, Penerbit FKUI, Jakarta,: 757 778. Lee, Stephanie L., Goiter Non Toxic. 2004 (http://www.emedicine.com/med/topic919.htm, (online) diakses 15 Mei 2011

Masjhur, J. 2006. Nodul Tiroid. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III.. Editor Sudoyo ,A. dkk. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. : 1975-1980. Mansjoer A et al (editor). 2001. Struma Nodusa Non Toksik. Kapita Selekta Kedokteran., Jilid 1, Edisi III., Media Esculapius., FKUI., Jakarta Mulinda, James, R. 2005. Goiter. eMedicine., http://www.emedicine.com/MED/topic916.htm (online) diakses 15 Mei 2011

Sadler GP., Clark OH., van Heerden JA., Farley DR. 1999. Thyroid and Parathyroid., In : Schwartz. SI., et al., 1999., Principles of Surgery. Vol 2., 7th Ed., McGraw-Hill., Newyork. Scteingart, D., Penyakit Kelenjar Tiroid : Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Editor Price, S. Wilson , Edisi 4, Buku 2, EGC, Jakarta, 1995 : 1070 1081. Shahab, A. 2002. Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik), Diagnosis dan Penatalaksanaannya. Jakarta: Buletin PIKKI, hal. 9-18. Sumual A.R. 1992. Tiroidologi FK Universitas Sam Ratulangi Manado, Pt Les laboratories Servier. Sylvia Vella B. 2003. Endocrinology and the heart: in Current Diagnosis and Treatment in Cardiology, Second Edition, lange Medical Books/McGrawHillpage ; 536-558.

Woeber, Kenneth A. 1986. Graves Disease: General Considerations. In: Sidney HI., Lewis EB. (Eds): Werners The Thyorid, A Fundamental and Clinical Text (5ed.). USA: Lippincott, p.479-501.

65

USG Grave Disease

Woman, 44 y.o. Nornal size of the gland; the borders are shaded; very echopoor structure due to the presence of oedema.

de quervain's thyroiditis
Man, 57 y.o. Enlarged thyroid in the right lobe; very increased firmness; painful palpation with irregular surface. The borders of the gland are indistinct; very irregular echo pattern, with echopoor shaded areas due to the presence of oedema and pseudonodular appearance. Laboratory tests: poor hyperthyroidism, very high flogistic indexes. FNA: giant Langhans cells, acute and chronic flogistic cells, many fibroblasts.

Hashimoto Tyroiditis

Right lobe, transverse section

Left lobe, longitudinal section

66

Woman, 51 y. o. Enlarged gland; very echopoor structure due to the presence of oedema, with echogenic bands due to fibrosis. Increased TSH with normal thyroxine (subclinical hypothyroidism); strongly positive thyroid peroxidase antibodies.

Plummer' disease

Woman, 37 y. o. Nodule in the left lobe of the thyroid (mm 17.1x18.7x30.8); presence of peripheric halo. The nodule is relatively hyperechoic with reference to the surrounding parenchyma, owing to autoimmune chronic thyroiditis. papillary carcinoma

Female, 73 y.o. Transverse (lower) and longitudinal (upper) section of the left lobe of the thyroid. Large nodule in the lower pole (mm 22.2 x 32.4 x 31.6): hypoechoic and dishomogeneous structure, irregular borders with no halo sign. Fine needle aspiration: papillary carcinoma. Histological examination: papillary carcinoma. Medullary carcinoma

67

Woman, 38 anni. Familial Multiple Endocrine Neoplasia, type 2A. Large nodule in the right lobe (mm 22 x 23 x 30; 8 cc), hypoechoic, with irregular borders, also if with peripheric halo. Small similar nodule in the left lobe (mm 11 x 10 x 17; 1 cc). Serum calcitonin: 478 pg/ml (n. v. <10). Serum CEA: 373 ng (n. v. <8). FNAB of both nodules: medullary carcinoma. Histological examination: bilateral medullary carcinoma.

Anaplastic carcinoma

Woman, 56 y.o. Large anaplastic carcinoma (34x56 mm) in the right lobe. USG Doppler Grave disease

Left lobe; longitudinal section. Woman, 44 y.o. Nornal size of the gland. Rich diffuse vascularization of the lobes.

Right lobe; longitudinal section.

68

follicular Carcinoma

Woman, 52 y.o. Solitary nodule at the base of the right lobe (mm 21x16x28; 5 cc Peripheric and internal vascularization. FNAB: follicular neoplasm. Histological examination: follicular carcinoma (capsular infiltration) Medullary Carcinoma Woman, 32 y.o. Solitary small nodule (mm 10 x 13 x 14) in the apex of the right lobe. The structure is very hypoechoic, with poor echoes inside; the borders are irregular. Rich internal vascularization. Calcitonin = 202 pg/ml (n.v. <10 pg) FNA: medullary carcinoma. PAPILLARY CARCINOMA

Female, 73 y.o. Large nodule in the base of the left lobe of the thyroid (mm 22.2 x 32.4 x 31.6) with dishomogeneous structure and irregular borders. Anarchic peripheric and intranodular vascularization. FNA: papillary carcinoma De Quervain's thyroiditis Woman, 34 y.o. Normal sized gland; very increased firmness; irregular and pseudonodular surface; painful palpation. The borders of the thyroid are indistinct; very irregular echo pattern with echopoor shaded areas due to the presence of oedema and pseudonodular appearance. Very poor parenchymal vascularization, also at low flow. Laboratory tests: very high flogistic indexes; slight hyperthyroidism.

69

Hashimoto Woman, 76 y. o. Very enlarged gland, with irregular surface. Very firm consistence. Strong echopoor structure, pseudonodular, with echogenic bands due to fibrosis. Rich vascularization (type IV). Serious hypothyroidism with strongly positive thyroid peroxidase antibodies. FNA: lymphoid inflammatory infiltration; oncocytes without atypias. Thyrocytes in active proliferation with chromatin clarification and overlapping nuclei. Histologic exam: Hashimoto's thyroiditis. Plummer Disease Laboratory tests: very high flogistic indexes; slight hyperthyroidism. Woman, 37 y. o. Nodule in the left lobe of the thyroid (mm 17.1 x 18.7 x 30.8). Rich periferic and also intranodular vascularization, more evident in the powerdoppler scan (lower image).Histologic exam: Hashimoto's thyroiditis. Laboratory tests: very high flogistic indexes; slight hyperthyroidism.

70

Scintigraphy Normal scintiscanning Woman, 31 y.o.

Hot Nodul Woman, 61 y.o. Large hot nodule on the left lobe.

Cold Nodul Man, 21 y.o. Large cold nodule on the base of the left lobe. FNA: hyperplastic nodule. Postoperation histological exam: hyperplastic nodule.

Grave disease Woman, 45 y.o. Diffuse and intense captation, more in the right lobe. nodule.

71

Multinodular goiter Woman, 70 y.o. Large multinodular toxic goiter. Hot nodules on the apex of the left lobe and on the middle of the right lobe and cold nodules on the right lobe and on the isthmus. Surgical therapy.

papillary carcinoma Woman, 69 y.o. Very firm solitary "cold" nodule in the base of the left lobe of the thyroid. FNAB: papillary carcinoma. Histological examination: papillary carcinoma. Surgical therapy.

Medullary carcinoma

Woman, 70 y.o. Progressive dysphonia owing to right recurrent laryngeal nerve palsy. Large nodule in the right lobe (19 ml), visible like a reduced signal area in the top and middle of the lobe. The left lobe is not visible. Calcitonin = 820 pg/ml (n.v. < 10 pg). CEA=638 ng/ml (n.v. < 8 ng). FNA: medullary carcinoma (spindle cells). Histological examination: medullary carcinoma Surgical therapy.

72

Whole body scan with I-131 Woman, 30 y.o. Papillary thyroid carcinoma, with laterocervical lymph nodes metastasis (T4 N1 M0). Iodine captation on the neck, right paramedian. No pathological captation in the otrher parts of the body. Therapy with I-131 (3.700 MBq). Surgical therapy.

Radiologi Calcific goiter Woman, 84 y. o. Large calcific goiter in the left lobe of the thyroid; wide right displacement of the trachea.

femur fracture (Metastasis of follicular thyroid carcinoma) Woman, 75 y.o. Pathologic diaphysial femur fracture by follicular thyroid carcinoma. Postsurgical histological confirmation.

Large plunged goiter Woman, 58 y.o. Large enlargement of the upper mediastinum owing to nodular goiter. Sandglass like narrowing of the trachea.

Osteolytic bone metastasis

73

Woman, 58 y.o. Thyroid follicular carcinoma, with bone and lung metastasis. Upper: pelvis. MRI large occipital osteolysis, in part also Lower: Exophthalmus in brain infiltration. postsurgical, with Graves' disease MRI of the orbits Whole body I-131 scintiscanning of the lungs.

Woman, 53 y.o. Graves' disease. MRI of the orbits: thickeness of the muscles and of the retro-ocular tissues

Lymph nodes metastasis of thyroid carcinoma Man, 75 y.o. 11 years before total thyroidectomy (papillary cystocarcinoma) in the right lobe (4 cm). Large right cervical lymph node, with polycyclic borders. FNA: Metastatic papillary thyroid carcinoma (High concentration of thyroglobulin in the needle washing). Transverse section vertebral metastasis Frontal section Woman, 75 y.o. Two years before paraplegia. Large metastasis in the body of D2 and D3, with medullary compression; biopsy revealed thyroid starting point. Next thyroidectomy confirmed follicular cancer. Whole body scan showed diffuse bone metastatic lesions. Subsequently a pathologic diaphysial femur fracture occurred.FNA: Metastatic papillary thyroid carcinoma (High concentration of thyroglobulin in the needle washing).

74

CT scan Grave Disease

Woman, 56 y.o. Left exophthalmus in Graves disease.

LARGE PLUNGED TOXIC GOITER Woman, 78 y.o. Large toxic plunged nodular goiter. Colliquation areas, calcifications and right deviation of the trachea are visible.

75

MEDIASTINAL SYNDROME OWING TO LARGE plunged GOITER Man, 54 y.o. Large nodular goiter, plunged in the mediastinum. Computer tomography of the thorax. Large (A-B distance = 60.7 mm) nodule in the mediastinum, reaching aortic arch, with displacement of the trachea and of the vessels.

MEDULLARY CARCINOMA Left lobe agenesis Man, 54 y.o. Large nodular goiter, plunged in the mediastinum. Computer tomography of the thorax. Large (A-B distance = 60.7 mm) nodule in the mediastinum, reaching aortic arch, with displacement of the trachea and of the vessels.

Anaplastic carcinoma Man, 63 y.o. Large left laterocervical mass: fistulated recurrence of anaplastic cancer of the thyroid

76