Anda di halaman 1dari 39

ANYANG-ANYANGAN

Seorang perempuan, usia 23 tahun datang ke dokter Puskesmas dengan keluhan nyeri saat buang air kecil dan anyang-anyangan. Keluhan ini dirasakan sejak dua hari yang lalu. Dalam pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan kecuali nyeri tekan supra simpisis. Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan peningkatan leukosit dalam sedimen urin, kemudian disarankan untuk melakukan pemeriksaan kultur urin.

SASARAN BELAJAR (LI & LO) LI. 1. Mampu memahami dan menjelaskan tentang anatomi saluran kemih bagian bawah (vesica urinaria dan urethra) LO. 1.1. Anatomi makro LO. 1.2. Anatomi mikro LI. 2. Mampu memahami dan menjelaskan tentang fisiologi berkemih LI. 3. Mampu memahami dan menjelaskan tentang penyakit infeksi saluran kemih (ISK) LO. 3.1. Definisi ISK LO. 3.2. Etiologi ISK LO. 3.3. Epidemiologi ISK LO. 3.4. Klasifikasi ISK LO. 3.5. Patogenesis ISK LO. 3.6. Patofisiologi ISK LO. 3.7. Manifestasi klinis ISK LO. 3.8. Diagnosis dan DD ISK LO. 3.9. Pemeriksaan fisik dan penunjang ISK LO. 3.10. Penatalaksanaan ISK LO. 3.11. Komplikasi ISK LO. 3.12. Pencegahan dan prognosis ISK LI. 4. Mampu memahami dan menjelaskan pemeriksaan kultur urin LI. 5. Mampu memahami dan menjelaskan tentang rukhsah bagi penderita salasil baul

PENJELASAN LI & LO

LI. 1. Mampu memahami dan menjelaskan tentang anatomi saluran kemih bagian bawah (vesica urinaria dan urethra) LO. 1.1. Anatomi makro VESIKA URINARIA Isi normal penuh : Adalah kantong urine ( buli buli ) yang merupakan tempat muara saluran urinarius ureter dextra dan sinistra dan terdapat dalam rongga pelvis. Adapun struktur anatomi dari vesika urinaria, sebagai berikut: Berbentuk piramid 3 sisi , apex menuju ventral atas dan basis (fundus) menuju dorso kaudal dan corpus terdapat antara apex dan fundus vesicae. Pada bagian kiri/kanan fundus vesicae terdapat tempat kedua muara ureter yang dinamakan Orificium Uretericum Vesicae dan daerah tersebut berbentuk segitiga yang dikenal dengan trigonum vesicae, dan pada basis caudal terdapat tempat keluar urine menuju urethra yang dinamakan orificium urethra internum vesicae . Pada bagian apex vesicae terdapat jaringan ikat yang merupakan sisa embryologis dari Urachus yang menuju umbilicus dinamakan ligamentum vesiko umbilikalis medianum . Mempunyai lapisan fibrosa, serosa dan tunica muscularis. Pada tunica musculare terdapat serabut otot stratum longitudinalis dari apex ke fundus dan stratum circulare yang melingkari orificium internum vesicae.otot tersebut diatas berfungsi untuk merangsang urine keluar vesicae yang dikenal dengan m.destrusor vesicae dan m.sphincter vesicae. Pada daerah trigonal vesicae terdapat otot yang merupakan lanjutan dari stratum longitudinalis yang menghubungkan kedua orificium uretericum dan membentuk plica inter uretericum yang berfungsi untuk vesicae jika sudah penuh.

Gambar 1. Vesika Urinaria

VASKULARISASI VESICAE URINARIA

Mendapatkan perdarahan dari pembuluh darah sebagai berikut: 1. A . Vesicalis Superior cabang dari A. Hypogastrica. 2. A . Vesicalis Inferior cabang dari A. Hypogarstica. PERSYARAFAN VESICA URINARIA Di urus oleh syaraf otonom parasympatis yang berassal dari N . Splanchnicus pelvicis ( sacral 2-3-4 ) dan syaraf sympatis ganglion symphaticus (lumbal 1-2-3 ).

Gambar 2. Vesika Urinaria

URETHRA Adalah saluran terakhir dari saluran urinarius mulai dari orificium internum urethra sampai ke orificium urethra externa ( tempat urine dikeluarkan ). Urethra pada laki laki lebih panjang dapi perempuan sebab pada laki laki terdapat penis dan kelenjar prostat sedangkan pada wanita tidak ada. Pada laki laki panjang urethra ( 18-20 ) cm dan pada wanita hanya ( 5-8 ). STRUKTUR ANATOMI URETHRA : Pada laki laki terbagi atas 3 daerah yaitu : 1) Urethra pars prostatica mulai dari orificium urethra internum sampai ke urethra yang ditutupi oleh kelenjar prostata dan berada dalam rongga panggul. Cairan mani + sperma masuk kedalam urethra pars prostatica ini kemudian keluar pada orificium urethra externum. 2) Urethra pars membranacea dari pars prostatica sampai bulbus penis pars cavernosa ( urethra ini paling pendek 1-2 cm )

3) Uerthra pars cavernosa ( spongiosa ) mulai dari daerah bulbus penis sampai orificium urethra externum . berjalan dalam corpus cavernosa urethra ( penis ), 12-15 cm. Bermuara 2 macam kelenjar yaitu : 1. kelenjar para urethralis 2. kelenjar bulbo urethralis PERDARAHAN URETHRA Di urus oleh cabang cabang arteria pudenda interna 1. A. Dorsalis penis 2. A. Bulbo Urethralis PERSARAFAN URETHRA Di urus oleh cabang cabang N. Pudendus ke N. Dorsalis penis.

LO. 1.2. Anatomi mikro VESIKA URINARIA Adalah organ berongga yang fungsi utamanya adalah menampung urine. Lumen vesika urinaria dilapisi epitel transisional yang dapat meregang atau membesar ( berubah bentuk ) saat diisi urine. Vesika urinaria dilapisi oleh 3 lapisan yaitu mukosa, muskularis dan adventisia / serosa. Lapisan yang menyusun epitel transisional pada mukosa lebih banyak, pada permukaan epiel yang teregang dapat ditemukan sel payung dengan dinding apikalnyaberwarna asidofil. Dibawah epitel terdapat lamina propia. Tunika muskularis tersusun oleh lapisan lapisan otot polos yang berjalan ke berbagai arah. Tunika adventitia berupa jaringan ikat, sebagian vesika urinaria ditutupi oleh peritoneum (serosa).

Gambar 4. Mikroskopik vesika urinaria

URETHRA Pada urethra pria Epitel pembatas urethra pars prostatica ialah epitel transisional, tetapi pada bagian lain berubah menjadi epitel berlapis / bertingkat silindris, dengan bercak epitel berlapis gepeng, ujung urethra bagian penis yang melebar atau fosa naviculare dibatasi oleh epitel berlapis gepeng terdapat sedikit sel goblet penghasil mukus.sedangkan pada wanita muskularisnya terdiri dari dua lapisan sel otot polos tetapi diperkuat sfingter otot pada muaranya, dan epitel pembatasnya berupa epitel berlapis gepeng. Lamina propianya merupakan jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai dengan banyaknya sinus venosus mirip jaringan cavernosa.

Gambar 5. Mikroskopik urethra

LI. 2. Mampu memahami dan menjelaskan tentang fisiologi berkemih a) Proses berkemih Setelah dibentuk ginjal, urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih. Kontraksi otot peristaltik otot polos dalam dinding uretra juga mendorong urin bergerak dari ginjal menuju kandung kemih. Ureter menembus dinding kandung kemih secara oblik sebelum bermuara di rongga kandung kemih. Susunan

anatomis ini mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ginjal ketika terjadi peningkatan tekanan di kandung kemih. Ketika kandung kemih terisi, ujung ureter yang terdapat di dinding kandung kemih tertekan dan menutup. Tapi urin masih tetap bisa masuk ke kandung kemih, karena kontraksi ureter menghasilkan tekanan yang cukup besar untuk mendorong urin melewati saluran yang tertutup. Lapisan epitel kandung kemih (epitel transisional) mampu meningkatkan atau mengurangi luas permukaan melalui proses teratur daur membran saat kandung kemih terisi atau kosong. Kandung kemih terisi permukaan epitel meluas dengan cara vesikel-vesikel sitoplasma disisipkan ke dalam membran permukaan melalui proses eksositosis. Isi kandung kemih keluar vesikel-vesikel ditarik melalui proses eksositosis. Kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup, sehingga urin tidak perlu terus menerus dikeluarkan. Otot polos kandung kemih banyak mendapatkan persarafan parasimpatis, yang apabila dirangsang akan menyebabkan kontraksi kandung kemih. Ketika m.detrussor vesicae berkontraksi terjadi perangsangan urin. Pintu keluar kandung kemih dijaga 2 sfingter: Sfingter uretra interna, terdiri dari otot polos dan berada di bawah kontrol involunter. Sewaktu kandung kemih melemas/ rileks, susunan anatomis uretra interna menutupi pintu keluar kandung kemih. Sfingter uretra eksterna, diperkuat seluruh diafragma pelvis, dipersarafi neuron motorik, di bawah kesadaran karena merupakan otot rangka. Dapat dengan sengaja dikontraksikan untuk mencegah pengeluaran urin sewaktu kandung kemih kontraksi & sfingter uretra interna terbuka. Daya tampung kandung kemih berkisar 250-400ml, semakin banyak terisi urin maka volume di dalam kandung kemih juga semakin besar dan semakin besar pula tingkat pengaktifan reseptor regang. Aktivasi reseptor regangke serat-serat aferenkorda spinalisantar neuronrangsang parasimpatishambat neuron motorik yang persarafi sfingter eksterna, kedua sfingter terbuka dan urin terdorong keluar menuju uretra karena gaya kontraksi kandung kemih.

Proses

Miksi

(Rangsangan

Berkemih).

Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses miksi). Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat yang sama terjadi relaksasi spinser

internus, diikuti oleh relaksasi spinter eksternus, dan akhirnya terjadi pengosongan kandung kemih. Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan relaksasi spinter interus dihantarkan melalui serabut serabut para simpatis. Kontraksi sfinger eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi. kontrol volunter ini hanya dapat terjadi bila saraf saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak masih utuh. Bila terjadi kerusakan pada saraf saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin (kencing keluar terus menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan). Persarafan dan peredaran darah vesika urinaria, diatur oleh torako lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom. Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna. Peritonium melapis kandung kemih sampai kira kira perbatasan ureter masuk kandung kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh. Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal, vena membentuk anyaman dibawah kandung kemih. Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang arteri umbilikalis.

LI. 3. Mampu memahami dan menjelaskan tentang penyakit infeksi saluran kemih (ISK) LO. 3.1. Definisi ISK ISK adalah keadaan bertumbuh dan berkembangnya kuman di dalam saluran kemih dengan jumlah yang bermakna. ISK adalah ditemukannya bakteri pada urin di kandung kemih, yang umumnya steril. Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang terjadi di sepanjang jalan saluran kemih, termasuk ginjal itu sendiri akibat proliferasi suatu mikroorganisme. Untuk menyatakan adanya infeksi saluran kemih harus ditemukan bakteri di dalam urin. Suatu infeksi dapat dikatakan jika terdapat 100.000 atau lebih bakteri/ml urin, namun jika hanya terdapat 10.000 atau kurang bakteri/ml urin, hal itu menunjukkan bahwa adanya kontaminasi bakteri.Bakteriuria bermakna yang disertai gejala pada saluran kemih disebut bakteriuria bergejala. Sedangkan yang tanpa gejala disebut bakteriuria tanpa gejala. Infeksi saluran kemih tanpa bakteriuria dapat muncul pada keadaan: a. Fokus infeksi tidak dilewati urin, misalnya pada lesi dini pielonefritis karena infeksi hematogen. b. Bendungan total pada bagian saluran yang menderita infeksi. c. Bakteriuria disamarkan karena pemberian anibiotika.

LO. 3.2. Epidemiologi ISK Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-35% semua perempuan dewasa pernah mengalami ISK dalam hidupnya. Infeksi saluran kemih tergantung oleh banyak faktor, seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan factor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal. Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun, perempuan cendrung menderita ISK dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang di laporkan, kecuali disertai factor predisposisi atau pencetus. Prevalensi bakteri asimptomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. LO. 3.3. Etiologi ISK Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatif tersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh : Proteus sp Klebsiella Enterobacter Pseudomonas Persentase biakan % 50-90 10-40 5-10 2-10 2-10 2-10 1-2 1-2

Mikroorganisme Escherichia coli Klebsiela atau enterobacter Proteus sp Pseudomonas aeroginosa Staphylococcus epidermidis Enterococci Candida albican Staphylococcus aureus

Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan Enterococci dan Staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih, lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada pasien yang menggunakan kateter urin. Demikian juga dengan Pseudomonas aeroginosa dapat menginfeksi saluran kemih melalui jalur hematogen dan pada kira-kira 25% pasien demam tifoid dapat diisolasi salmonella dalam urin. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah brusella, nocardia,actinomises, dan Mycobacterium tubeculosa.Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasienpasien yang menggunakan kateter urin, pasien DM, atau pasien yang mendapat

pengobatan antibiotik berspektrum luas. Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albican dan Candida tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen. Faktor predisposisi yang mempermudah untuk terjadinya ISK, yaitu : 1. Bendungan aliran urin Anomali kongenital Batu saluran kemih Oklusi ureter (sebagian atau total) 2. Refluks vesikoureter 3. Urin sisa dalam buli-buli karena : Neurogenic bladder Striktura uretra Hipertrofi prostat 4. Diabetes Melitus 5. Instrumentasi Kateter Dilatasi uretra Sitoskopi 6. Kehamilan dan peserta KB Faktor statis dan bendungan PH urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman 7. Senggama LO. 3.4. Klasifikasi ISK Klasifikasi ISK berdasarkan lokasi: 1. ISK Bawah Persentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender: I. Perempuan Sistitis adalah persentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna. Sindrom Urethra Akut (SUA) persentasi sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril) sering dinamakan sistitis bakterialis. II. Laki-laki Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis dan uretritis. 2. ISK Atas i. Pielonefritis Akut (PNA) yaitu proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri. ii. Pielonefritis kronis (PNK) mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Kronik biasanya sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.

Menurut komplikasi : 1. Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) walaupun sering mengalami ISK berulang. 2. Infeksi saluran kemih (ISK) berkomplikasi (complicated type) terutama terkait refluks vesikoureter sejak lahir sering menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) yang berakhir dengan gagal ginjal terminal (GGT) . Menurut Gejala : 1. Bakteriuria asimptomatis ( tanpa disertai gejala ) 2. Bakteriuria simptomatis ( disertai gejala ) LO. 3.5. Patogenesis ISK Pathogenesis bakteriuria asimtomatik dengan presentasi klinis ISK tergantung dari patogenitas dan status pasien sendiri (host).

Peran patogenisitas bakteri. Sejumlah flora saluran cerna termasuk Escherichia coli diduga terkait dengan etiologi ISK. Patogenisitaas E.coli terkait dengan bagian permukaan sel polisakarida dari lipopolisakarin (LPS). Hanya IG serotype dari 170 serotipe O/ E.coli yang berhasil diisolasi rutin dari pasien ISK klinis, diduga strain E.coli ini mempunyai patogenisitas khusus (Sukandar, E., 2004). Peran bacterial attachment of mucosa. Penelitian membuktikan bahwa fimbriae merupakan satu pelengkap patogenesis yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada permukaan mukosa saluran kemih. Pada umumnya P fimbriae akan terikat pada P blood

group antigen yang terdpat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah (Sukandar, E., 2004). Peranan faktor virulensi lainnya. Sifat patogenisitas lain dari E.coli berhubungan dengan toksin. Dikenal beberapa toksin seperti -hemolisin, cytotoxic necrotizing factor1(CNF-1), dan iron reuptake system (aerobactin dan enterobactin). Hampir 95% -hemolisin terikat pada kromosom dan berhubungan degan pathogenicity island (PAIS) dan hanya 5% terikat pada gen plasmio. (Sukandar, E., 2004) Virulensi bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami perubahan bergantung pada dari respon faktor luar. Konsep variasi fase MO ini menunjukan ini menunjukkan peranan beberapa penentu virulensi bervariasi di antara individu dan lokasi saluran kemih. Oleh karena itu, ketahanan hidup bakteri berbeda dalam kandung kemih dan ginjal. (Sukandar, E., 2004) Peranan Faktor Tuan Rumah (host) Faktor Predisposisi Pencetus ISK. Penelitian epidemiologi klinik mendukung hipotensi peranan status saluran kemih merupakan faktor risiko atau pencetus ISK. Jadi faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bacteria sering mengalami kambuh (eksasebasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih. Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat menyebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi. Endotoksin (lipid A) dapat menghambat peristaltik ureter. Refluks vesikoureter ini sifatnya sementara dan hilang sendiri bila mendapat terapi antibiotika. Proses pembentukan jaringan parenkim ginjal sangat berat bila refluks visikoureter terjadi sejak anak-anak. Pada usia dewasa muda tidak jarang dijumpai di klinik gagal ginjal terminal (GGT) tipe kering, artinya tanpa edema dengan/tanpa hipertensi. (Sukandar, E., 2004) Status Imunologi Pasien (host). Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa golongan darah dan status sekretor mempunyai konstribusi untuk kepekaan terhadap ISK. Pada tabel di bawah dapat dilihat beberapa faktor yang dapat meningkatkan hubungan antara berbagai ISK (ISK rekuren) dan status secretor (sekresi antigen darah yang larut dalam air dan beberapa kelas immunoglobulin) sudah lama diketahui. Prevalensi ISK juga meningkat terkait dengan golongan darah AB, B dan PI (antigen terhadap tipe fimbriae bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah Lewis. (Sukandar, E., 2004) LO. 3.6. Patofisiologi ISK Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin selalu steril karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Utero distal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious Gram-positive dan gram negative. (Sukandar, E., 2004)

Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini, dipermudah refluks vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang ditemukan di klinik, mungkit akibat lanjut dari bakteriema. Ginjal diduga merupakan lokasi Universitas Sumatera Utara Infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat Stafilokokus aureus. Kelainan ginjal yang terkait dengan endokarditis (Stafilokkokus aureus) dikenal Nephritis Lohein. Beberapa penelitian melaporkan pielonefritis akut (PNA) sebagai akibat lanjut invasi hematogen. (Sukandar, E., 2004) LO. 3.7. Manifestasi klinis ISK Tanda dan Gejala 1. Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah : Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih Spasme pada area kandung kemih dan suprapubis Hematuria Nyeri punggung dapat terjadi 2. Tanda dan gejala ISK bagian atas adalah : Demam Menggigil Nyeri panggul dan pinggang Nyeri ketika berkemih Malaise Pusing Mual dan muntah Berdasarkan bagian saluran kemih yang terinfeksi, tanda dan gejala sebagai berikut: Sistitis : piuria urgensi, frekuensi miksi meningkat perubahan warna dan bau urine, nyeri suprapublik, demam biasanya tidak ada. Uretritis : mungkin mirip dengan sistitis kecuali adanya discharge urethra Prostatitis: serupa dengan sistitis kecuali gejala obstruksi orifisium uretra (cont: hesitansi, aliran lemah). Pielonefritis : demam, menggigil, nyeri punggung atau bokong, mual, muntah, diare. Abses ginjal (intrarenal atau perinefrik); serupa dengan pielonefritis kecuali demam menetap meskipun diobati dengan antibiotik. Gejala Lain Pada beberapa kasus, mungkin terlihat sedikit darah pada air seninya yang baunya sangat menyengat. Terasa sakit di akhir kencing.

Anyang-anyangan atau rasa masih ingin kencing lagi. Meski sudah dicoba untuk berkemih namun tidak ada air kemih yang keluar.

LO. 3.8. Diagnosis dan DD ISK Anamnesis ISK bawah frekuensi, disuria terminal, polakisuria, nyeri suprapubik. ISK atas: nyeri pinggang, demam, menggigil, mual dan muntah, hematuria. Pemeriksaan fisik: febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok sudut kostovertebra. Laboratorium: lekositosis, lekosituria, kultur urin (+): bakteriuria > 105/ml urin. Pemeriksaan penunjang Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa puter, kultur urin, serta jumlah kuman/mL urin merupakan protocol standar untuk pendekatan diagnosis ISK. Pengambilan dan koleksi urin, suhu, dan teknik transportasi sampel urin harus sesuai dengan protocol yang dianjurkan. (Sukandar, E., 2004) Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin, harus berdasarkan indikasi yang kuat. Pemeriksaan radiologis dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK.Renal imaging procedures untuk investigasi faktor predisposisi ISK termasuklah ultrasonogram (USG), radiografi (foto polos perut, pielografi IV, micturating cystogram), dan isotop scanning. (Sukandar, E., 2004) Diagnosa banding Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis. Ingat akan pielonefritis apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi, disertai gejala-gejala umum, adanya faktor predisposisi, fungsi konsentrasi ginjal menurun, respons terhadap antibiotik kurang baik. LO. 3.9. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ISK Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya adalah sebagai berikut: - Analisa Urin (urinalisis) Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin, yang bertujuan untuk mendeteksi kelainan pada traktus urinarius, kelainan ginjal, dan diabetes. Pada pemeriksaan urin rutin, jika ditemukan leukosit yang jumlahnya >10/LPB (Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop, maka hal ini merupakan tanda tidak normal. Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK. Oleh karena itu, leukosit >10 kemungkinan menandakan adanya ISK. Cara Pengambilan Sampel Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari. Bahan urin dapat diambil dengan cara punksi suprapubik

(suprapubic puncture=spp), dari kateter dan urin porsi tengah (midstream urine). Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril. a. Punksi Suprapubik Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril. Yang penting pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk, anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga. Bila keadaan asepsis baik, maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada biakan, dapat dipastikan merupakan penyebab ISK. b. Kateter Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril. Pada cara ini juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus elalu dijaga. Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang berada di dalam kandung kemih (ujung distal). Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik. c. Urin Porsi Tengah Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita. Akan tetapi resiko kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar. Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative. Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita : 1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering. Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut. Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan daerah vagina selesai. 2. Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril yang mengandung sabun. Arah pembersihan dari depan ke belakang. Kemudian buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah.

3. Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan air atau salin hangat. Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan biarkan labia menyentuh muara uretra. Lakukan pembilasan sekali lagi, kemudian keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering. Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah. 4. Dengan tetap memisahkan kedua labia, mulailah berkemih. Buang beberapa mililiter urin yang mula-mula keluar. Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi. 5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke laboratorium. Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria : 1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering. Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut. Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai. 2. Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa yang dibasahi air sabun. Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah. 3. Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat. Ulangi sekali lagi, lalu keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering. Buang kasa yang telah dipakai ke dalam tempat sampah. 4. Dengan tetap menahan prepusium ke belakang, mulailah berkemih. Buang beberapa mililiter urin yang keluar, kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai terisi sepertiga sampai setengahnya. 5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke laboratorium.1 Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium, karena penundaan akan menyebabkan bakteri yang terdapat dalam

urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan. Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan.2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam. Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas, seharusnya tidak dikultur dan sebaiknya dimintakan sampel baru.3 Bila pengiriman terpaksa ditunda, bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih dari 24 jam. Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey) Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis. Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi yaitu : 1. Porsi pertama (VB1) : 10 ml pertama urin, menunjukkan kondisi uretra, 2. Porsi kedua (VB2) : sama dengan urin porsi tengah, menunjukkan kondisi buli-buli, 3. Porsi ketiga (EPS) : sekret yang didapatkan setelah masase prostat, 4. Porsi keempat (VB4) : urin setelah masase prostat. Pemeriksaan laboratorium 1. Analisa Urin (urinalisis) Pemeriksaan urinalisis meliputi: - Leukosuria (ditemukannya leukosit dalam urin). Dinyatakan positif jika terdapat 5 atau lebih leukosit (sel darah putih) per lapangan pandang dalam sedimen urin. - Hematuria (ditemukannya eritrosit dalam urin) Merupakan petunjuk adanya infeksi saluran kemih jika ditemukan eritrosit (sel darah merah) 5-10 per lapangan pandang sedimen urin. Hematuria bisa juga karena adanya kelainan atau penyakit lain, misalnya batu ginjal dan penyakit ginjal lainnya. 2. Pemeriksaan bakteri (bakteriologis) Pemeriksaan bakteriologis meliputi: - Mikroskopis. Bahan: urin segar (tanpa diputar, tanpa pewarnaan). Positif jika ditemukan 1 bakteri per lapangan pandang. - Biakan bakteri. Untuk memastikan diagnosa infeksi saluran kemih. 3. Pemeriksaan kimia Tes ini dimaksudkan sebagai penyaring adanya bakteri dalam urin. Contoh, tes reduksi griess nitrate, untuk mendeteksi bakteri gram negatif. Batasan: ditemukan lebih 100.000 bakteri. Tingkat kepekaannya mencapai 90 % dengan spesifisitas 99%.

4. Tes Dip slide (tes plat-celup) Untuk menentukan jumlah bakteri per cc urin. Kelemahan cara ini tidak mampu mengetahui jenis bakteri. 5. Pemeriksaan penunjang lain Meliputi: radiologis (rontgen), IVP (pielografi intra vena), USG dan Scanning. Pemeriksaan penunjang ini dimaksudkan untuk mengetahui ada tidaknya batu atau kelainan lainnya. Pemeriksaan penunjang dari infeksi saluran kemih terkomplikasi: 1. Bakteriologi / biakan urin Tahap ini dilakukan untuk pasien dengan indikasi: - Penderita dengan gejala dan tanda infeksi saluran kemih (simtomatik). - Untuk pemantauan penatalaksanaan infeksi saluran kemih. - Pasca instrumentasi saluran kemih dalam waktu lama, terutama pasca keteterisasi urin. - Penapisan bakteriuria asimtomatik pada masa kehamilan. - Penderita dengan nefropati / uropati obstruktif, terutama sebelum dilakukan Beberapa metode biakan urin antara lain ialah dengan plat agar konvensional, proper plating technique dan rapid methods. Pemeriksaan dengan rapid methods relatif praktis digunakan dan memiliki ambang sensitivitas sekitar 104 sampai 105 CFU (colony forming unit) kuman. 2. Interpretasi hasil biakan urin Setelah diperoleh biakan urin, maka dilakukan interpretasi. Pada biakan urin dinilai jenis mikroorganisme, kuantitas koloni (dalam satuan CFU), serta tes sensitivitas terhadap antimikroba (dalam satuan millimeter luas zona hambatan). Pada uretra bagian distal, daerah perianal, rambut kemaluan, dan sekitar vagina adalah habitat sejumlah flora normal seperti laktobasilus, dan streptokokus epidermis. Untuk membedakan infeksi saluran kemih yang sebenarnya dengan mikroorganisme kontaminan tersebut, maka hal yang sangat penting adalah jumlah CFU. Sering terdapat kesulitan dalam mengumpulkan sampel urin yang murni tanpa kontaminasi dan kerap kali terdapat bakteriuria bermakna tanpa gejala, yang menyulitkan penegakkan diagnosis infeksi saluran kemih. Berdasarkan jumlah CFU, maka interpretasi dari biakan urin adalah sebagai berikut: a. Pada hitung koloni dari bahan porsi tengah urin dan dari urin kateterisasi. - Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah disebut dengan bakteriuria bermakna - Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejala klinis disebut bakteriuria asimtomatik - Bila terdapat mikroba 102 103 CFU/ml urin kateter pada wanita muda asimtomatik yang disertai dengan piuria disebut infeksi saluran kemih. b. Hitung koloni dari bahan aspirasi supra pubik. Berapapun jumlah CFU pada pembiakan urin hasil aspirasi supra pubik adalah infeksi saluran kemih. Interpretasi praktis biakan urin oleh Marsh tahun 1976, ialah sebagai berikut:

Kriteria praktis diagnosis bakteriuria. Hitung bakteri positif bila didapatkan: - > 100.000 CFU/ml urin dari 2 biakan urin porsi tengah yang dilakukan seara berturut turut. - > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah dengan leukosit > 10/ml urin segar. - > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah disertai gejala klinis infeksi saluran kemih. - > 10.000 CFU/ml urin kateter. - Berapapun CFU dari urin aspirasi suprapubik. Berbagai faktor yang mengakibatkan penurunan jumlah bakteri biakan urin pada infeksi saluran kemih: a. Faktor fisiologis - Diuresis yang berlebihan - Biakan yang diambil pada waktu yang tidak tepat - Biakan yang diambil pada infeksi saluran kemih dini (early state) - Infeksi disebabkan bakteri bermultiplikasi lambat - Terdapat bakteriofag dalam urin b. Faktor iatrogenic - Penggunaan antiseptic pada waktu membersihkan genitalia - Penderita yang telah mendapatkan antimikroba sebelumnya c. Cara biakan yang tidak tepat: - Media tertentu yang bersifat selektif dan menginhibisi - Infeksi E. coli (tergantung strain), baketri anaerob, bentuk K, dan basil tahan asam - Jumlah koloni mikroba berkurang karena bertumpuk. 3. Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari piuria a. Urin tidak disentrifus (urin segar) Piuria apabila terdapat 10 leukosit/mm3 urin dengan menggunakan kamar hitung. b. Urin sentrifus Terdapatnya leukosit > 10/Lapangan Pandang Besar (LPB) disebut sebagai piuria. Pada pemeriksaan urin porsi tengah dengan menggunakan mikroskop fase kontras, jika terdapat leukosit >2000/ml, eritrosit >8000/ml, dan casts leukosit >1000/ml, maka disebut sebagai infeksi saluran kemih. c. Urin hasil aspirasi suprapubik Disebut piuria jika didapatkan >800 leukosit/ml urin aspirasi supra pubik. Keadaan piuria bukan merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya infeksi saluran kemih, tetapi sensitif terhadap adanya inflamasi saluran kemih. 4. Tes Biokimia Bakteri tertentu golongan enterobacteriae dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit (Griess test), dan memakai glukosa (oksidasi). Nilai positif palsu prediktif tes ini hanya <5%. Kegunaan tes ini terutama untuk infeksi saluran kemih rekurens yang simtomatik. Pada infeksi saluran kemih juga sering terdapat proteinuria yang

biasanya < 1 gram/24 jam. Membedakan bakteriuria dan infeksi saluran kemih yaitu, jika hanya terdapat piuria berarti inflamasi, bila hanya terdapat bakteriuria berarti kolonisasi, sedangkan piuria dengan bakteriuria disertai tes nitrit yang positif adalah infeksi saluran kemih. 5. Lokalisasi infeksi Tes ini dilakukan dengan indikasi: - Setiap infeksi saluran kemih akut (pria atau wanita) dengan tanda tanda sepsis. - Setiap episode infeksi saluran kemih (I kali) pada penderita pria. - Wanita dengan infeksi rekurens yang disertai hipertensi dan penurunan faal ginjal. Biakan urin menunjukkan bakteriuria pathogen polimikrobal. Penentuan lokasi infeksi merupakan pendekatan empiris untuk mengetahui etiologi infeksi saluran kemih berdasarkan pola bakteriuria, sekaligus memperkirakan prognosis, dan untuk panduan terapi. Secara umum dapat dikatakan bahwa infeksi saluran kemih atas lebih mudah menjadi infeksi saluran kemih terkomplikasi. Suatu tes noninvasif pembeda infeksi saluran kemih atas dan bawah adalah dengan ACB (Antibody-Coated Bacteria). Pemeriksaan ini berdasarkan data bahwa bakteri yang berasal dari saluran kemih atas umumnya diselubungi antibody, sementara bakteri dari infeksi saluran kemih bawah tidak. Pemeriksaan ini lebih dianjurkan untuk studi epidemiologi, karena kurang spesifik dan sensitif. LO. 3.10. Penatalaksanaan ISK Manajemen ISK Infeksi saluran kemih (ISK) bawah Prinsip manajemen ISK bawah adalah intake cairan yang banyak, antibiotka yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk lkalinisasi urin: Hamper 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gr, trimetoprim 200 mg. Bila infeksi menetap disertai urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa lekosuria. Reinfeksi berulang (frequent re-infection) Disertai factor predisposisi: Terapi antimikroba yang intensif diikuti factor resiko Tanpa factor predisposisi: Asupan cairan banyak Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal (misal: trimetoprim 200mg) Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan

Sindrom Uretra Akut (SUA) Pasien dengan SUA dengan hitung kuman 103-105 memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin Infeksi disebebkan MO anaerobic di perlukan antimikroba yang serasi, missal golongan kuinolon. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas Pielonefritis Akut Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara satus hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. Indikasi Rawat Inap Pilonefritis Akut: Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral Pasien sakit berat atau debilitasi Terapi antibiotika oral rawat jalan mengalami kegagalan Factor predisposisi utuk ISK tipe berkomplikasi Diperlukan investigasi lanjutan Komorbiditas seperti kehamilan, DM, usia lanjut

Tujuan Terapi Tujuan terapi ISK adalah mencegah atau mengobati akibat sistemik dari infeksi, membunuh mikroorganisme penyebab infeksi dan mencegah terjadinya infeksi ulangan. Strategi Terapi Terapi tanpa obat pada ISK adalah minum air dalam jumlah banyak agar urine yang keluar juga meningkat. Pengobatan ISK adalah menggunakan antibiotik. Idealnya, antibiotik yang digunakan harus dapat ditoleransi dengan baik, mencapai konsentrasi tinggi dalam urine dan mempunyai spektrum aktivitas terhadap mikroorganisme penyebab infeksi. Pemilihan antibiotik untuk pengobatan didasarkan pada tingkat keparahan, tempat terjadinya infeksi dan jenis mikroorganisme yang menginfeksi.

Terapi ISK dewasa

lanjutan

Pilihan antimikroba berdasarkan Educated Guess (Farmakologi, FKUI) Jenis infeksi Sistitis akut Penyebab tersering E.coli, S.saprophyticus, kuman gram negative lainnya Pilihan antimikroba Nitrofurantion, ampisilin, trimetroprim

Pielonefritis akut

E.coli, kuman gram negative Untuk pasien rawat: lainnya, Streptococcus Gentamisin(atau aminoglikosida lainnya), kotrikmoksazol parenteral, sefalosporin generasi III, aztreonam Untuk pasien berobat jalan: Kotrimoksazol oral, fluorokuinolon, amoksisilin-asam klavulanat

Prostatitis akut

E.coli, kuman gram negative Kotrimoksazol atau lainnya, E.faecalis fluorokuinolon, atau aminoglikosid+ampisilin parenteral E.coli, kuman gram negative Kotrimoksazol atau lainnya, E.faecalis fluorokuinolon atau trimetroprim

Prostatitis kronis

Yang termasuk aminoglikosida:gentamisin, tobramisin, netilmisin, dan amikasin (streptomisin dan kanamisin tidak termasuk) Yang termasuk sefalosporin generasi III:sefotaksim, sefoperazon, setriakson, seftazidin, sefsulodin, moksalaktam, dll. Yang termasuk fluorokuinolon:siprofloksasin, ofloksasin, pefloksasin, norfloksasin, dll. SULFONAMID Mekanisme kerja: Kuman memerlukan PABA(p-aminobenzoic-acid)untuk membentuk asam folat yang digunakan untuk sintesis purin asam nukleat. Sulfonamide merupakan penghambat kompetitif PABA.

PABA Dihidropteroat sintetase sulfonamide berkompetisi dgn PABA

Asam dihidrofolat Dihidrofolat reduktase trimetroprim

Asam tetrahidrofolat Purin DNA Efek sulfonamide dihambat oleh adanya darah, nanah dan jaringan nekrotik, karena kebutuhan mikroba akan asam folat berkurang dalam media yang mengandung basa purin dan timidin. Kombinasi dengan Trimetoprim Menyebabkan hambatan berangkai dalam reaksi pembentukan asam tetrahidrofolat. Farmakokinetik Absorpsi: melalui saluran cerna mudah dan cepat, terutama pada usus halus, beberapa jenis sulfa di absorpsi di lambung. Distribusi: Semua sulfonamis terikat dengan protein plasma terutama albumin dalam derajat yang berbeda-beda. Obat ini tersebar ke seluruh jaringan tubuh, karena itu berguna untuk infeksi sistemik. Obat dapat menembus sawar uri dan menimbulkan efek antimikroba dan efek toksik pada janin.

Sulfonamide di bagi ke dalam 3 golongan besar: 1. sulfonamide dengan absorpsi dan eksresi cepat sulfisoksazol dosis permulaan untuk dewasa 2-4mg, di lanjutkan dengan 1g setiap 46jam untuk anak 150mg/kgBB sehari

obat ini bisa menimbulkan hipersensitivitas yang kadang bersifat letal sediaan dalam bentuk tablet 500mg untuk oral sulfametoksazol derivate sulfisoksazol dgn absorpsi dan eksresi lebih lambat dapat diberikan pada pasien dengan infeksi saluran kemih dan infeksi sistemik umumnya di gunakan dengan kombinasi tetap dengan trimetoprim sulfadiazine dosis permulaan oral pada orang dewasa 2-4g, dilanjutkan dgn 2-4g dalam 3-6 kali pemberian, lama pemberian tergantung keadaan penyakit. Anak-anak >2 bln, diberikan setengah dosis awal per hari, kemudian di lanjutkan dengan 60-150mg/kgBB(maksimum 6g/hari) dalam 4-6 kali pemberian Sediaan dalam bentuk tablet 500mg Sulfasitin Eksresinya cepat untuk penggunaan per-oral pada infeksi saluran kemih. Pemberian dosis awal 500mg, dilanjutkan dengan dosis 250mg empat kali sehari. Tersedia dalam bentuk tablet 250mg(tdk di Indonesia) Sulfametizol Digunakan untuk infeksi saluran kemih dengan dosis 500-1000mg dalam 3-4 kali pemberian sehari. Tersedia dalam bentuk tablet 250mg dan 500mg 2. sulfonamide yang hanya di absorpsi sedikit bila diberikan per-oral dan kerjanya dalam lumen usus sulfasalazin suksinilsulfatiazol dan ftalilsulfatiazol 3. sulfonamide yang terutama di gunakan untuk pemberian topical sulfasetamid Ag-sulfadiazin(sulfadiazine perak) Mafenid 4. sulfonamide dengan masa kerja panjang sulfadoksin Efek samping Reaksi ini dapat hebat dan kadang bersifat letal. Bila mulai terlihat adannya gejala reaksi toksik dan sensitisasi, pemakain secepat mungkin dihentikan. Dan tidak diberikan lagi.

Gangguan system hematopoetik:anemia hemolitik akut, Agranulositosis(sulfadiazine), anemia aplastik, trombositopenia ringan, eosinofilia, gejala HPS. Gangguan saluran kemih: anuria dan kematian dapat terjadi kristaluria atau hematuria(jarang terjadi) Reaksi alergi: gambaran HPS pada kulit dan mukosa bervariasi, berupa kelainan morbiliform, purpura, petekia, eritema nodosum, eritema multiformis tipe stevens-johnson, dll. Demam obat dapat terjadi(timbul demam tiba2, pada hari ke tujuh sampai ke 10 pengobatan, di sertai sakit kepala, menggigil, rasa lemah, dan erupsi kulit, semuanya bersifat reversible). Lain2:mual dan muntah Tidak diberikan pada wanita hamil aterm

CORTIMOKSAZOL Trimetropin + sulfametoksazol Mikroba yang peka : enterobacter, klebsiella, diphteri, E.coli, S.aureus, S.viridans, dll Untuk mikroba yang resisten sulfonamid agak resisten trimetropin Farmako dinamik : 2 tahap berurutan rekasi enzimatis 1. Sulfo = hambat PABA, 2. Trime : hambat reaksi dari dehidrofolat tetrahidrofolat Farmako kinetik : karena trimetropin lipofilik volume distribusi >> besar dari sulfa Rasio sulfa : trime 5:1 Diekskresi di urin Indikasi : ISK, IS nafas, IS cerna, Inf. Genital E.S : megaloblastosis, leukopenia atau trombositopenia, pada kulit karena sulfonamid

GOL. PENISILIN Farmako dinamik : penisilin menginaktifkan protein yang berada dalam membran sel bakteri yang penting untuk sintesis dinding sel sehingga bakteri menjadi lisin. Destruksi dinding sel oleh autolisin / enzim degradatif yang dimiliki penisilin. Farmako kinetik : ditentukan oleh stabilitas obat terhadap asam lambung dan beratnya infeksi.

Cara pemberian : Ampisilin + sulbaktam Tikarsilin + as. klavulanat Amoksisilin Amoksisilin + as. klavulanat Absorbsi tidak lengkap secara oral, tetapi amoksisilin hampir lengkap di absorpsi, absorbsi penisilin lainnya = penurunan jika ada makanan di dalam lambung = 3060 menit sebelum makan / 2-3 jam setelah makan. Distribusi ke seluruh tubuh, penisilin bisa melewati sawar plasenta = tidak teratogenik. Tidak ke SSP Ekskresi : melalui ginjal E.S : hipersensitivitas (angioedem, makulopapular, anafilaktik), diare, nefritis (metisilin), neurotoksisitas, gangguan pembentukan darah (karbanesilin dan karsilin = antipseudomonas), toksisitas kation Tidak bisa untuk kuman B-laktamase Resistensi E.Coli Efek samping : reaksi alergi , Syok anafilaksis umumnya tidak toksik pada manusia Dapat di gunakan secara oral dan parenteral. ORAL IV, IM

GOL. CEPHALOSPORIN Generasi 3 tunggal atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida merupakan obat pilihan utama untuk infeksi berat oleh Klebsiella , Enterobacter , Proteus , Providencia , Srratia , Dan Haemophillus Spesies.

Farmako dinamik : a) Generasi I : proteus, E.coli, klebsiella b) Generasi II : Haemophilus, enterobacter, Neisseria=gram (-) c) Generasi III : contoh : cefritriaavus, cefotaxim, ceftazidim (pseudomonas aeruginosa) Farmako kinetik : IV karena absorbsi oral jelek, distribusi ; luas, ekskresi melaui empedu ke dalam feses E.S : alergi, perdarahan jika diberikan bersama sefamandol atau sefoperason = anti vitamin K Efek samping : reaksi alergi , anafilaksis , dengan spasme bronkus dan urtikaria dapat terjadi

Secara oral Obat Mahal

GOL. TETRACYCLIN Efektif untuk infeksi Chlamydia Tidak boleh pada anak-anak dan wanita hamil. Secara Oral

GOL. FLUOROKUINOLON Efektif untuk ISK dengan atau tanpa penyulit disebabkan oleh kuman-kuman yang multiresisten dan P.Aeruginosa. Siprofloksasin, Norfloksasin, dan Ofloksasin untuk terapi Prostatitis bacterial akut maupun kronis anak-anak dan ibu hamil tidak boleh. Farmako dinamik : hambat pemisahan double helix DNA saat replikasi dan transkripsi dengan bantuan enzim DNA girase hambat DNA girase pada kuman dan bersifat bakterisid Untuk bakteri : kuinolon lama (gram (-)) E.coli, proteus, klebsiella, enterobakter Flurokuinolon baru : gram (+), gram (-) dan kuman atipik (mycoplasma, klamidia) Farmako kinetik : diserap baik di saluran cerna, dalam sediaan oral, hanya sakit yang terikat protein, distribusi baik ke berbagai organ, capai kadar tinggi di prostat, T1/2 panjang 2x sehari diperlukan. Di metabolisme di hati, ekskresi ginjal sebagian empedu. Indikasi : ISK, Infeksi saluran nafas, penyakit menular hubungan sex, infeksi tukak dan sendi, dll. E.S : mual, muntah, tidak enak diperut : halunisasi, kejang ; hepatotoksik ; fatotoksif dll. Interaksi obat : antasit = habis berkuran, hambat teofilin, tidak dikombinasi dengan obat yang dapat perpanjang interval Qtc. AMINOGLIKOSIDA Farmako dinamik : terhadap MO anaerobik rendah, transpor aminogliko butuh O2, aktivitas terhadap gram (+) terbatas, aktifitas dipengaruhi pH (alkali lebih tinggi), aerobik-anarobik, keadaan hiperkapnik. Berdifusi lewat kanal air yang dibentuk porin protein pada membran luar bakteri gram (-) masuk ke ruang periplasmik. Setelah masuk sel terikat pada ribosom 30 s dan hambat sintesis protein kerusakan membran sitosol mati. Bersifat bakterisid.

Farmako kinetik : sangat polar, sukar di absorbsi di saluran cerna, per oral hanya untuk efek lokal di saluran cerna. Untuk kadar sistemik parenteral, ikatan protein rendah kecuali streptomisin 30-50%. Distribusi ke dalam cairan otak sangat terbatas, ekskresi di ginjal, kadar dalam urin capai 50-200 mg/ml, gangguan ginjal hambat ekskresi. E.S : alergi, reaksi iritasi (rasa nyeri di tempat suntik), toksik (gangguan pendengaran dan keseimbangan), ototoksik pada N. VII, nefrotoksik. Kanamisin : untuk E.coli, enterobacter, klebsiella, proteus dll (untuk ISK) Gentamisin, tobramisin, dan netilmisin Indikasi : infeksi karena proteus, pseudomanas, klebsiella, E.colli, enterobacter Amikasin : untuk E.coli, P.aeruginosa, proteus, enterobacter

Sumber : faramakologi dan terapi FKUI ed 5, 2007 ANTISEPTIK 1. Metenamin Indikasi : Untuk Profilaksis terhadap ISK berulang khususnya bila ada residu kemih.Tidak diindikasikan untuk infeksi akut saluran kemih. Untuk berbagai jenis mikroba, kecuali proteus E.S : iritasi lambung (>500 g ), 4-8 gram/sehari >> 3 mg, iritasi saluran kemih, proteinuria, hematuria, erupsi kulit. KI : dengan gangguan hati, tidak untuk gagal ginjal, tidak diberikan bersama sulfonamid. Interaksi obat : susu, antasid tidak diberikan meningkatkan pH Oral 4 x 1 gram/hari 2. Nitrofrantoin Indikasi : Mengobati bakteriuria yang disebabkan oleh ISK bagian bawah penggunanya terbatas untuk tujuan profilaksis atau pengobatan supresif ISK menahun yaitu setelah kuman penyebabnya dibasmi atau dikurangi dalam antimikroba lain dengan yang lebih sensitive. Unruk E.coli, proteus, klebsiella, enterobacter, enterokokus FK : lengkap dan cepat absorbsi di saluran cerna, dengan makanan dapat menurunkan inhalasi kambung dan menigkatkan bioavailibitasnya, terikat protein plasma, ekskresi di ginjal, T1/2 20 menit, urin agak cokelat KI : Untuk gagal ginjal dengan klirens kreatinin < 40 ml/menit, hamil, bayi < 3 bulan anemia hemolitik ES : mual, muntah dan siare ; sakit kepala vertigo, nyeri otot. 3. Asam nalidiksat Indikasi : ISK bawah tanpa penyulit contohnya : Sistitis akut tidak efektif untuk ISK bagian atas contohnya : Pielonefritis.

FD : hambat enzim DNA grase bakteri, bakterisid terhadap kuman penyebab ISK, E.coli, proteus, klebsiella, pseudomonas resisten. FK : per oral, 95% terikat protein plasma, sehingga diubah jadi asam hidroksinalidiksat, masa penuh 11/2 2 jam ES : mual, muntah, urtikaria ; diare demam fosfosensitivitas : sakit kepala, ngantuk, vertigo, meningkat pada pasien epilepsi, parkinson. KI : bayi < 3 bulan, trisemester p1 hamil : hati-hati untuk gangguan hati atau ginjal : pembesaran dengan nitrofurantonin Dosis : 4 x 500 mg/hr 4. Fosfomisin trometamin Indikasi : ISK tanpa komplikasi ( Sistitis akut ) pada wanita yang disebabkan oleh E.Coli dan E.Faeccalis Efek samping : Diare , Mual , Sakit kepala , Vaginitis FD : hambat tahap awal sintesis dinding sel kuman FK : Biovailibilitas oral hanya 37%, dengan makanan menurunkan penyerapan, tidak terikat protein plasma, ekskresi renal 38%, ekskresi di urin dan tinja ES : mual, muntah, diare, sakit kepala, bisa untuk wanita hamil, Sediaan ; bubuk 3 gram dicampur air 100 ml tidak boleh dengan air panas Perlu di perhatikan bahwa ada beberapa antibiotik tidak boleh dipergunakan selama masa kehamilan karena dapat menyebabkan toksik pada janin, seperti nitrofurantion, asam nalidik, dan tetrasiklin. LO. 3.11. Komplikasi ISK

Reaksi alergi merupakan resiko terapi antibiotik. Anak dengan pielonefritis akut dapat berkembang menjadi inflamasi lobus ginjal atau abses ginjal. Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut. Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi, fungsi ginjal terganggu, ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan (cth. ISK, hipertensi pada kehamilan, BBLR).

Komplikasi lain yang mungkin terjadi setelah terjadi ISK yang terjadi jangka panjang adalah terjadinya renal scar yang berhubungan erat dengan terjadinya hipertensi dan gagal ginjal kronik. ISK pada kehamilan dengan BAS (Basiluria Asimtomatik) yang tidak diobati: pielonefritis, bayi prematur, anemia, Pregnancy-induced hypertension ISK pada kehamilan: retardasi mental, pertumbuhan bayi lambat, Cerebral palsy, fetal death. Sistitis emfisematosa : sering terjadi pada pasien DM. Pielonefritis emfisematosa syok septik dan nefropati akut vasomotor. Abses perinefrik

Pielonefritis berulang dapat mengakibatkan hipertensi, parut ginjal, dan gagal ginjal kronik Berdasarkan Klinis

Tanpa komplikasi : sistitis pada wanita hamil kelainan neurologis atau struktural yang mendasarinya Dengan Komplikasi : infeksi saluran kemih atas atau setiap kasus ISK pada lakilaki, atau perempuan hamil, atau ISK dengan kelainan neurologis atau struktural yang mendasarinya

LO. 3.12. Pencegahan dan prognosis ISK Pencegahan: Hindari penggunaan antibiotik spektrum luas (cth. Amoxicillin, cephalexin), yang dapat melemahkan pertahanan alami melawan kolonisasi. Atasi konstipasi bila pasien terdapat disfungsi berkemih yang terkait dengan pelebaran kronik rektum dengan feses. Bila disfungsi berkemih menjadi faktor pencetus, perintahkan pasien untuk kencing secara teratur. Pertimbangkan khitan pada neonatus laki-laki. Meminum cairan yang banyak terutama air, membantu mencegah ISK dengan cara sering berkemih hingga urin terdorong keluar`dari traktus. Basuh alat pengeluaran urin dari depan ke belakang untuk mencegah bakteri anal ke vagina. Jangan membersihkan alat kelamin dengan air yang ditampung di bak atau ember, sebaiknya pakailah shower Jika di toilet umum usahakan gunakan toilet jongkok daripada toilet duduk atau jika terpaksa toilet duduk bersihkan dulu pinggiran dan dudukan toilet. Hindari penggunaan produk produk kewanitaan yang menyebabkan iritasi. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun agar tidak lembab. Hindari bergonta ganti pasngan seksual, serta kosongkan VU sebelum dan sesudah hubungan intercourse. Prognosis: ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adequat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang. Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adequat dan dilakukan koreksi bedah. Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk. Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis, pengobatan yang segera pada fase akut. kerjasama yang baik antara dokter, ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangan diperlukan untuk

mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis. LI. 4. Mampu memahami dan menjelaskan pemeriksaan kultur urin Kultur : Kultur yang negatif akan menyingkirkan diagnosis ISK. Sedangkan pada kultur yang positif, proses pengambilan contoh urin harus diperhatikan. Jika kultur positif berasal dari aspirasi suprapubik atau kateterisasi, maka hasil tersebut dianggap benar. Namun jika kultur positif diperoleh dari kantung penampung urin, perlu dilakukan konfirmasi dengan kateterisasi atau aspirasi suprapubik. Urinalisis : Komponen urinalisis yang paling penting dalam ISK adalah esterase leukosit, nitrit, dan pemeriksaan leukosit dan bakteri mikroskopik. Namun tidak ada komponen urinalisis yang dapat menggantikan pentingnya kultur sehingga kultur tetap merupakan keharusan untuk mendiagnosis ISK. Kultur urine dilakukan dengan wadah yang steril yang melekat di daerah perineal, yang tak menunjukkan pertumbuhan atau sangat sedikit (<10000/ml), menjadi bukti yang kuat tak adanya ISK. Sayangnya cara ini sering false positif jadi kurang sesuai untuk diagnosis. Urinalisis tak dapat menggantikan kultur urine untuk menunjukkan adanya ISK, tapi dapat membantu dalam identifikasi anak yang membutuhkan terapi antibakteri sambil menunggu hasil kultur urine. Menurut AAP, jumlah koloni bakteri yang tumbuh pada kultur untuk dapat dikategorikan positif adalah sebagai berikut : Kriteria diagnosis ISK Pengambilan urin Aspirasi suprapubik Jumlah koloni Gram-negatif : berapa pun Gram-positif : > beberapa ribu Kateterisasi >105 104-105 103-104 <103> Meragukan, ulangi Kemungkinan tidak infeksi Mid-stream / kantung Anak laki-laki Anak perempuan >104 3 sediaan 2 sediaan Kemungkinan besar infeksi 95% 90% 95% Kemungkinan besar infeksi Kemungkinan infeksi (%) >99%

1 sediaan 5 104 104 105

80% Meragukan, ulangi + gejala : meragukan, ulangi - gejala : kemungkinan tidak infeksi

5 104

<104>

Kemungkinan tidak infeksi

Penghitungan sel darah putih dan metabolisme basal dengan dugaan diagnosis pyelonefritis akut. Kultur darah pada bayi demam dan untuk anak yang lebih tua yang sakit, toksis, atau memiliki demam tinggi. LI. 5. Mampu memahami dan menjelaskan tentang rukhsah bagi penderita salisul baul Bersuci (thaharah: wudhu, tayammum atau mandi) merupakan syarat sah ibadah yang mewajibkan dalam keadaan suci, seperti shalat. Sehingga ibadah tersebut tidak dikatakan sah tanpa thaharah. Namun kewajiban tersebut bisa jatuh ketika seseorang dalam keadaan tertentu yang menghalangi seseorang melakukan thaharah sebagaimana firman Allah Swt. "Dan Dia tidak menjadikan bagimu kesulitan dalam agama Islam.

Salah satu contoh adalah penyakit kencing yang terus-menerus atau dalam istilah para fuqaha dinamakan salisul-baul. Pengertian salisul-baul Menurut mazhab Hanafi, salisul-baul adalah penyakit yang menyebabkan keluarnya air kencing secara kontinyu, atau keluar angin(kentut) secara kontinyu, darah istihadhah,mencret yang kontinyu, dan penyakit lainnya yang serupa. Menurut mazhab Hanbali, salisul-baul adalah hadas yang kontinyu, baik itu berupa air kencing, air madzi, kentut, atau yang lainnya yang serupa. Menurut mazhab Maliki, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar dikarenakan penyakit seperti keluar air kencing secara kontinyu. Menurut mazhab Syafi'i, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar secara kontinyu yang diwajibkan kepada orang yang mengalaminya untuk menjaga dan memakaikan kain atau sesuatu yang lain seperti pembalut pada tempat keluarnya yang bisa menjaga agar air kencing tersebut tidak jatuh ke tempat shalat.

Dalil tentang salisul-baul

"Ubad bin Basyar menderita penyakit mencret dan dia tetap melanjutkan shalatnya (dalam keadaan mencret tersebut)." Dari hadis tersebut bisa disimpulkan bahwa seseorang yang mempunyai penyakit mencret, keluar kentut/air kencing secara kontinyu tidak memiliki kewajiban untuk mengulang-ulang wudhunya, namun tetap meneruskan shalat dalam keadaan tersebut. Syarat-syarat dibolehkan ibadah dalam keadaan salisul-baul Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi agar ibadah tertentu diperbolehkan dalam keadaan salisul-baul: 1. Sebelum melakukan wudhu harus didahului dengan istinja' 2. Ada kontinyuitas antara istinja' dengan memakaikan kain atau pembalut dan semacamnya, dan adanya kontinyuitas antara memakaikan kain pada tempat keluar hadas tersebut dengan wudhu. 3. Ada kontinyuitas antara amalan-amalan dalam wudhu (rukun dan sunnahnya) 4. Ada kontinyuitas antara wudhu dan shalat, yaitu segera melaksanakan shalat seusai wudhu dan tidak melakukan pekerjaan lain selain shalat. Adapun jika seseorang berwudhu di rumah maka perginya ke mesjid tidak menjadi masalah dan tidak menggugurkan syarat keempat. 5. Keempat syarat diatas dipenuhi ketika memasuki waktu shalat. Maka, jika melakukannya sebelum masuk waktu shalat maka batal, dan harus mengulang lagi di waktu shalat. Apabila telah terpenuhi kelima syarat ini maka jika seseorang berwudhu kemudian keluar air kencing atau kentut dan lainnya aka dia tidak mempunyai kewajiban untuk melakukan istinja' dan berwudhu lagi. Namun cukup dengan wudhu yang telah ia lakukan di awal. Berapa kali seseorang bisa melakukan shalat dalam keadaan salisul-baul? Seseorang yang memiliki penyakit seperti salisul-baul tersebut hanya diperbolehkan melakukan ibadah shalat fardhu sekali saja, adapun shalat sunnah bisa dikerjakan seberapa kali pun.

Niat apa yang dilafalkan oleh seseorang yang mempunyai penyakit salisul-baul? Seperti disebutkan dalam "Hasyiyah Qalyubi wa 'Umairah" bahwa orang yang mempunyai penyakit salisul-baul ini berniat 'li istibahah' (agar diperbolehkan shalat) dan tidak melafalkan niat 'li raf'il hadas'. Hal tersebut dilandaskan bahwa wudhu dalam keadaan seperti ini adalah bukan wudhu hakiki akan tetapi wudhu semacam ini adalah batal karena keluar air kencing atau lainnya namun syariat telah memberikan toleransi dan keringanan kepada orang yang mengalami penyakit seperti ini.

DAFTAR PUSTAKA
Dorland, W. A. Newman. 2006. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 29. Jakarta: EGC

Ganda Soebrata,(2008). Penuntun Laboratorium Klinik.Dian Rakyat, Jakarta


Ganong, William F. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 20. Jakarta: EGC Gartner, Leslie P. & James L. Hiatt. 2007. Color Atlas of Histology, Fourth Edition. Baltimore, Maryland: Lippincott Williams & Wilkins Idrus, Alwi dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI

Jawetz., Melnick., dan Adelberg,.(2007). Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 23. EGC, Jakarata Junqueira C.L.,Carneiro, L,. (2007) Histologi Dasar Teks dan Atlas. Edisi 10.EGC, Jakarta
Leeson, C. Roland. 1996. Buku Ajar Histologi, Edisi V. Jakarta: EGC

Mansjoer Akan.,Suprohaita.,Wardhani,W.I.,,Setiowulan,W.,(2001). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3, Media Aesculapius FKUI, Jakarta Ramayani,.R.,(2002). Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta Snell, S.R.,(2006). Anatomi Klinik untuk Mahasiswa kedokteran. Edisi 6. EGC, Jakarta Sukandar,E.,(2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa. Edisi 5. Jilid 2. Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta (Prevalensi, karakteristik dan faktor-faktor yang terkait dengan Infeksi saluran kemih Pada penderita DM yang rawat inap, Made Ariwijaya, Ketut Suwitra Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RS Sanglah, Denpasar) (Evaluasi biakan urin pada penderita BPH setelah pemasangan kateter menetap: pertama kali dan berulang, Furqon , Bagian Ilmu Bedah, FKUSU) (http://www.alislam.com) (http://www.terbitfajar.com/salisul-baul) (http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/uti05.pdf) (http://www.docstoc.com/docs/4824982/Infeksi-Saluran-Kemih