Anda di halaman 1dari 32

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang Insidensi kanker di seluruh dunia pada tahun 2004 mencapai 11,4 juta orang. Insidensi tertinggi didapatkan di Western Pacific. Asia Tenggara menduduki peringkat ke empat setelah Amerika yaitu dengan jumlah 1,7 juta orang. Di samping insidensi yang cukup tinggi, kanker juga merupakan penyakit yang belum memiliki terapi definitif. Saat ini penatalaksanaan kanker bertumpu pada upaya kemoterapi, radioterapi dan atau operasi reseksi. Efek dari kemoterapi dan radioterapi dapat menyebabkan rasa yang sangat tidak nyaman kepada pasien yang menjalaninya (Ali, 2006). Tumor otak merupakan neoplasma, baik yang jinak maupun ganas, yang berasal dari inflamasi dalam jangka waktu yang lama, yang tumbuh di dalam otak, selaput otak atau tengkorak. Gambaran diagnosis yang menyebabkan tumor otak dapat ditegakkan dari petunjuk epidemiologi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus, manifestasi klinik maupun pengetahuan tentang patologi. Neoplasma intrakranial dapat timbul dari berbagai struktur atau tipe sel di dalam kubah kranial, meliputi cerebrum, selaput otak, kelenjar pituitari, tengkorak dan bahkan residual jaringan embrionik. Tumor otak memiliki rentang usia yang dapat diibaratkan seperti sebuah piramida dengan puncaknya yang kecil pada populasi anak dan jumlahnya meningkat dimulai pada rentang usia 20 tahun dan mencapai jumlah maksimum 20 kasus per 100.000 populasi antara usia 75 hingga 84 tahun. Pengobatan yang dapat dilakukan untuk penderita dapat berupa Supportive Therapy maupun Definitive Theraphy (Ovedoff, 2002). Pada pasien-pasien bedah syaraf, penatalaksanaan anestesi memerlukan pemahaman mendalam mengenai Central Nervous System / CNS (Sistem Saraf Pusat). Selain itu untuk pemberian anestesi pada operasi intrakranial dan operasi di luar otak tetapi pasien memiliki kelainan serebral, kita harus mengerti mengenai anatomi, fisiologi, dan farmakologi dari CNS. Penggunaan anestesi dapat memberikan kerugian dan manfaatnya tersendiri dalam hubungannya dengan neurofisiologi. Tulisan ini akan membahas mengenai konsep fisiologi yang penting dari anestesi dan efek penggunaan anestesi pada fisiologi serebral.

B. Tujuan penulisan 1. Meninjau kasus managemen pra kraniotomi dan pembiusan untuk kraniotomi pada kasus tumor intrakranial 2. Mengetahui pembiusan untuk kraniotomi pada kasus tumor intrakranial

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

ANESTESI UNTUK OPERASI TUMOR INTRAKRANIAL

Anestesi untuk bedah saraf memerlukan pengetahuan tentang prinsip dasar dan neurofisiologi dan pengaruh obat anestesi pada dinamika intrakranial

(neurofarmakologi). Kebanyakan prosedur bedah saraf intrakranial adalah karena adanya lesi massa, sekitar 80% terletak di supratentorial (Rao, 2005). Prosedur supra tentorial termasuk operasi untuk tumor, hematom, trauma dan vaskuler. Walaupun gambaran patofisiologis berbeda untuk setiap lesi yang berbeda, tetapi pertimbangan anestesinya sama. Tumor otak primer, sebagian besar (60%) adalah glioma, meningioma dan adenoma hipofise. Glial tumor (40%) berasal dari astrocyt (astrocytoma dan glioblastoma multiforme) dan oligodendrocyt (oligodendroglioma). Astrosit anaplastik dan glioblastoma merusak BBB (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997). Aliran darah ke tumor bervariasi, tetapi, autoregulasi umumnya hilang dan adanya hipertensi menyebabkan meningkatnya aliran darah ke tumor. Adanya edema yang luas sekeliling tumor akan menambah efek massa. Daerah ini juga mungkin menderita iskemia akibat kompresi, aliran darah peri-tumor 28% lebih rendah dari jaringan hemisfer yang kontra lateral. Reseksi meningioma total akan menyebabkan rendahnya rekurent daripada reseksi parsial, maka prosedur bedah untuk meningioma lebih rumit dan lebih lama daripada debulking untuk tumor Glia. Prosedur bedah untuk supratentorial sering melalui frontal atau pteriontal. Pendekatan pterional dilakukan melalui lobus temporal dan memerlukan pemutaran kepala pasien ke posisi yang berlawanan. Pada pendekatan frontal, termasuk bi-frontal kraniotomi untuk lesi-bilateral atau lesi di garis tengah. Karena sinus sagitalis berjalan transversal, maka ada risiko perdarahan dan emboli udara pada pendekatan bi-frontal. Tumor dalam SSP menimbulkan gejala karena efek penekanan pada struktur saraf sehingga terjadi gejala neurologis spesifik atau kenaikan ICP yang tidak spesifik, atau adanya kejang-kejang. Kejang dan defisit neurologis lokal bisa disebabkan karena efek penekanan lokal oleh tumor. Tumor pada kelenjar hipofise menimbulkan efek hormonal. Beberapa tumor harus dieksisi, yang lainnya hanya paliatif dengan dekompresi, pemasangan VP-Shunt atau radioterapi. Edema hebat sekeliling tumor sering terjadi pada tumor malignan. Meningioma yang besar tetapi jinak sering khas dengan tingginya
3

shunting aliran darah dalam tumor. Dalam jaringan tumor autoregulasi hilang, juga hal ini terjadi di jaringan sekeliling tumor. Bila ada penekanan dan efek tekanan yang nyata oleh tumor, dan selanjutnya terjadi kenaikan ICP bisa terjadi hemiasi tentorial. Karena itu pertimbangan prinsip untuk anestesi tumor cerebri adalah pengendalian ICP. Kebanyakan tumor supratentorial bersifat jinak, dan astrositoma yang kurang agresif dapat diangkat secara lengkap. Kesulitan bisa terjadi dengan beberapa tumor, misalnya meningioma yang berdekatan dengan struktur penting atau tumor basis. Kebanyakan malignan glioma berhubungan rapat dengan jaringan otak normal dan hanya partial debulking yang mungkin dilakukan tanpa menyebabkan kerusakan neurologis. Jika lesi terdapat pada lobus temporal atau frontal, pengangkatan tumor yang lengkap dapat dilakukan dengan lobektomi. Meningioma suatu tantangan bagi anestetist dan dokter bedah saraf karena jinak dan bisa sembuh, tetapi komplikasi operasi dapat mengerikan. Meningioma bisa mencapai ukuran besar sebelum menimbulkan gejala klinis serta sangat vaskuler yang bisa menyebabkan kehilangan darah yang banyak saat dilakukan pembedahan. Beberapa konveksitas meningioma menekan ke dalam vauet tulang tengkorak. Anestetist harus mempersiapkan terhadap kemungkinan adanya perdarahan banyak ketika tulang diangkat. Bahaya ini juga terdapat operasi ulangan (redo Craniotomy) untuk meningioma recurent. Dalam keadaan-keadaan ini, juga pada tumor yang berasal dari pembuluh darah harus dipasang monitor CVP (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997). Tumor yang lebih besar dan vaskuler, teknik hipotensi akan mengurangi jumlah perdarahan. Kadang-kadang pasien menunjukkan adanya edema otak setelah tumor diresekst semuanya. Dalam keadaan ini monitor ICP harus dipasang dan pasien harus diventilasi pasca bedah untuk menjamin bahwa edema otak yang telah ada tidak diperburuk oleh hipoksia atau hiperkapnia, serta karena adanya risiko episode apnoe yang tiba-tiba. Adanya ICP monitor akan menyebabkan kita waspada terhadap adanya hematoma pasca bedah. Pada keadaan ada kenaikan ICP, tujuan prinsip adalah menghindari hiperkarbia dan hipotensi atau hipertensi. Bila pembengkakan otak terjadi setelah operasi tumor, steroid harus diteraskan post-operatif. Di beberapa senter memberikan tambahan bolus dexamethason 12-16 mg perioperatif, diikuti dengan penambahan dosis untuk beberapa hari pertama pasca bedah. Daerah yang iskemik atau trauma pada tempat operasi seperti halnya darah dalam ventrikel, akan merupakan predisposisi terjadinya konvulsi, karena itu berikan anti konvulsi. Jadi sasaran anestesilogist adalah :
4

a. Memahami tipe, berat penyakitnya dan lokasi tumor b. Pasen tidak bergerak, relaksasi otak, pengendalian tanda vital c. Menjamin CPP yang adekuat d. Cepat bangun sehingga bisa memberikan keadaan untuk pemeriksaan neurologis e. Terapi dan cegah hipertensi, batuk dan gangguan nafas yang membahayakan pada periode paska bedah 1. Evaluasi Pra Bedah Evaluasi pra bedah untuk operasi supratentorial sama seperti tindakan anestesi lainnya dengan riwayat medis lengkap yang menekankan terhadap fungsi jantung dan paru. Pada prosedur bedah saraf; seperti halnya prosedur bedah lain, kebanyakan morbiditas dan mortalitas anestesi perioperatif adalah akibat disfungsi paru atau jantung (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997). a. Anamnesis Pasien bedah saraf membutuhkan pertanyaan khusus tentang penyakit SSP. Gejala kenaikan ICP harus ditanyakan (sakit kepala, mual, muntah, penurunan kesadaran, gangguan penglihatan). Adanya kejang dan defisit neurologis lokal akibat efek penekanan lokal dari tumor. Perdarahan otak atau Cerebro Vascular Accident sebelumnya dicatat sebagai residu defisit neurologis. Telaahlah dengan hati-hati hasil operasi intrakranial atau prosedur diagnostik sebelumnya, dan pertimbangan kemungkinan pneumocephalus residu atau interaksi anestetik lain. Telaahlah kembali obat-obatan yang lalu dengan lebih menekankan perhatian kita pada obat-obat yang mempunyai efek pada periode perioperatif. Terapi obatobatan pada pasien bedah syaraf dapat menyebabkan penurunan volume intravaskuler. Mannitol dan diuretik lain yang digunakan pra bedah untuk mengurangi edema serebral, dapat menimbulkan hipoyplemia dan gangguan keseimbangan elektrolit yang bisa menyebabkan terjadinya hipotensi berat dan aritmia pada saat induksi anestesi. Kortikosteroid, yang juga digunakan untuk menurunkan edema serebral, akan meningkalkan kadar glukosa darah dengan stimulasi glukoneogenesis dan menyebabkan penekanan adrenal secara langsung yang dapat menyebabkan terjadinya hipotensi dan insufisiensi kardiovaskuler dengan adanya stres bedah. Obat anti hipertensi dapat merubah volume intravaskuler. Tricyclic anti depresant dan levodopa telah nyata dapat memicu terjadinya hipertensi intraoperatif dan cardiac disritmia Benzodiazepin, phenothiazine dan butirophenon dapat berperanan terjadinya hipotensi perioperatif (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997).
5

b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pra bedah ditujukan pada jalan nafas, paru, sistim kardiovaskuler dan SSP. Pada pasien-pasien dengan penyakit sertaan,

pemeriksaan ditujukan terhadap kemungkinan adanya hipovolemia. Pasien-pasien bedah saraf sering somnolent dan intake oral yang tidak adekuat yang dapat menimbulkan keadaan hipovolemia. Juga bisa terjadi peningkatan diuresis akibat diabetes insipidus, atau pemberian diuretik. Hipovolemia ringan atau sedang umumnya dapat ditolerir dengan baik, tetapi hipovolemia yang nyata harus dikoreksi sebelum induksi anestesi. Pemeriksaan neurologis harus dilakukan, tingkat kesadaran dan setiap defisit sensoris/motoris harus dicatat. Pemeriksaan neurologis harus diulang di kamar operasi sesaat sebelum dilakukan induksi. Pemeriksaan tanda-tanda kenaikan ICP, seperti adanya sakit kepala, mual, muntah, midriasis unilateral, pupil edema, palsi occulomotor atau abdusen. Bila ICP meningkat lebih jauh, kesadaran pasien memburuk dan diikuti dengan disfungsi respirasi dan jantung. Adanya pernafasan Cheyne-Stokes atau bradikardi disertai hipertensi merupakan tanda penekanan batang otak (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997). c. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin, termasuk jumlah sel darah, kimia serum dan koagulasi harus dilakukan. Hiperventilasi dan diuresis, akan menurunkan kadar K-serum, jadi pemberian K harus dipertimbangkan. Bila kadar glukosa serum > 200 mg% diperlukan terapi insulin untuk menurunkan kadar glukosa ke nilai normal yang berguna untuk proteksi otak dan tekanan osmotik. Osmolariti serum harus diukur pada pasien dalam terapi ICP. Pasien dengan cedera kepala sering EKG-nya abnormal, maka pemantauan EKG pra bedah harus dilakukan, untuk melihat perubahan selama operasi dan anestesia. Pemeriksaan radiologis pra bedah untuk informasi tentang ukuran tumor atau perdarahan serta lokasinya, edema serebral, dan mid-line shift. Mid-line shift 0,5 cm pada MRI atau CT-Scan atau gangguan dari jaringan otak pada sisterna basalis menunjukkan adanya kenaikan ICP (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997). d. Pengelolaan Obat Sekali diagnosis dibuat dan direncanakan untuk tindakan pembedahan, tujuan prinsip pemberian obat adalah untuk mengendalikan ICP dan terapi epilepsi. Steroid efektif untuk mengurangi edema peritumor dan meningkatkan
6

kompliance otak pada pasien tumor ganas dan meningioma. Dosis umum dexamethasone adalah 4 mg 3x sehari bersama-sama dengan hidrogen reseptor antagonist. Epilepsi diterapi dengan phenitoin 100 mg 3x sehari. Normal range therapetik adalah 40-100 Mol/l (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997). e. Premedikasi Sedasi pra bedah merupakan kontra indikasi pada pasien dengan penurunan kesadaran. Bila premedikasi diperlukan, dapat diberikan benzodiazepin (diazepam, lorazepam atau midazolam). Piazepam 5-10 mg atau lorazepam 1-2 mg dapat diberikan 1-2 jam pra bedah per oral. Diazepam dan lorazepam mempunyai waktu paruh yang cukup panjang dan bisa memperlambat bangun paska bedah, karena itu mungkin lebih baik dengan midazolam i.v., i.m. atau oral. Narkotik harus dihindari karena meningkatkan risiko muntah dan hipoventilasi, yang keduanya dapat meningkatkan ICP (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997). 2. Monitoring Monitoring rutin untuk operasi supratentorial adalah EKG, tekanan darah noninvasif, arteri line, stetoskop oesophageal, FiO2, pulse oximetri, temperatur, nerve stimulator, kateter urin. Idealnya EKG monitor di lead II, V5 dan modifikasi V5 ditempelkan pada semua pasien dengan penyakit jantung iskemik. Arteri line digunakan bukan saja untuk memonitor tekanan darah dari denyut ke denyut jantung, tetapi juga untuk analisa gas darah serta dapat juga menolong melihat status volume pasien : (Tekanan Nadi = Tekanan Sistolik - Tekanan Diastolik). Untuk melihat CPP, tranduser arteri line ditempelkan di level sirkulasi Willisi setinggi meatus acusticus externa. Indikasi monitor arteri line terlihat pada tabel di bawah ini. Indikasi pemasangan monitoring tekanan arteri invasif: a. Operasi yang menyebabkan perubahan tekanan darah yang cepat. b. Risiko kehilangan darah yang cepat. c. Hipotensi kendali. d. Diperlukan ventilasi pasca bedah. e. Disertai dengan penyakit sertaan lain. Monitor EtCO2 sangat penting, dapat melihat secara kasar nilai PaCO2 adanya diskoneksi dan obstruksi jalan nafas. Untuk pasien dengan kemungkinan kehilangan darah yang banyak atau keadaan kardiopulmonal yang terbatas dipasang monitor CVP dan dapat dipertimbangkan dipasang PA kateter. Pergeseran cairan akut akibat diuretik atau mannitol memerlukan monitoring CVP, sebab urine output tidak dapat
7

dipercaya untuk menditeksi hipovolemia. Indikasi pemasangan monitor CVP terlihat pada tabel di bawah ini. Indikasi pemasangan CVP a. Risiko kehilangan darah yang banyak. b. Penaksiran status volume. c. Posisi duduk. d. Untuk pemberian obat vasoaktif. Monitoring ICP untuk operasi supra tentorial masih kontroversial. Walaupun beberapa praktisi menasihatkan untuk digunakan secara .rutin, tetapi praktisi yang lain menunjukkan tidak adanya penelitian yang menyebutkan keuntungan penggunaan monitor ICP. Tetapi pada pasien dengan risiko peningkatan ICP yang hebat (ukuran tumor > 3 cm dengan mid-line shift atau edema yang nyata) akan menguntungkan bila dipasang monitor ICP (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997). 3. Pengelolaan Anestesi Sasaran utama selama induksi anestesi adalah mempertahankan level normal dari ICP sambil mempertahankan CPP yang adekuat. Sasaran ini kebanyakan dilakukan dengan menurunkan volume otak. Penurunan jumlah volume CSF sebagai kompensasi pada kenaikan ICP kronis. Drain lumbal dapat dipakai untuk menurunkan volume CSF, tetapi di kamar operasi penurunan volume darah otak umumnya dilakukan dengan terapi farmakologi atau ventilasi. Kejadian emboli udara pada pasien dengan posisi supine, kepala naik, adalah kurang-lebih 14,6%, karena itu diperlukan monitoring end tidal CO2 (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997).

a. Induksi Walaupun induksi anestesi untuk kraniotomi dapat dilakukan dengan berbagai macam obat, tetapi yang paling baik adalah dengan barbiturat. Pentotal akan menurunkan CMRO2, CBF dan ICP. Propofol juga menurunkan CMRO2, CBF dan ICP. Narkotik juga menurunkan CMRO2, tetapi lebih kecil daripada penurunan CBF, sehingga dalam teori disebutkan dapat membawa ke arah iskemia, walaupun demikian efek ini tidak relevan secara klinis. Narkotik memberikan pengendalian tekanan darah dan denyut jantung yang baik, sehingga selalu dipakai dalam anestesi. Ketamin menyebabkan peningkatan denyut jantung,tekanan darah dan ICP serta menimbulkan gambaran kejang pada EEG, maka ketamin tidak dipakai
8

pada neuroanestesi. Pengaruh obat-obat anestesi terhadap CBF dan ICP terlihat pada tabel di bawah ini. Decreasing Induction Agents Muscle Relaxants ICP-CBF No Change Increasing *Ketamine *Vecuronium *Atracurium *Pancuronium *Metocurium *D-Tubocurarine *Succinylcholine *N2O *Isoflurance *Enflurance *Halothane *Lidocaine *Benzodiazepines *Narcotics *N2O/Narcotic / Diazepam

*Thiopental *Midazolam *Etomidate *Droperidol

Inhalation Agents

Intravenous Agents Combination Therapy

*Thiopental/Ketamine *Thiopental/Halothane *Halothane/N2O *Labetolol *Nitroglicerine Anti*Nitropruside Hypertension * Blockers *Hydralazine *Trimethaphan (Initial Data) *Nicardipine Channel *Verapamil blockers *Nifedipine Gambar: the effects of various drugs and drug combinations on ICP and CBF Induksi yang lancar lebih penting dari kombinasi obat yang digunakan. Pasien di preoksigenasi dan hiperventilasi olehnya sendiri. Pemberian Pentotal 3-4 mg/kg, propofol (2 mg/kg) atau etomidate 0,3 mg/kg i.v. harus diikuti dengan ventilasi melalui sungkup muka untuk menjamin patensi jalan nafas dan hiperventilasi. Neuromuskular blockade dapat dilakukan dengan vecuronium (0,10,15 mg/kg) atau rocuronium (06-0,8mg/kg) i.v. lalu dihiperventilasi melalui sungkup muka dengan N2O/O2 atau O2-Isofluran konsentrasi terendah (0,5%). Lidokain i.v. (1,5mg/kg) dan dosis obat anestesi i.v. untuk induksi diberikan sebelum dilakukan intubasi.

Dosis

obat

induksi

diatur

untuk

pasien

dengan

ketidakstabilan

kardiovaskuler. Kombinasi narkotik (fentanyl 5 g/kg atau sufentanil 0,5-1 g/kg) dan dosis kecil pentotal dapat mengendalikan ICP serta kardiovaskuler tetap stabil. Ventilasi adekuat harus dilakukan untuk menghindari hipoventilasi dan hiperkarbia akibat narkotik yang akan menyebabkan kenaikan CBF (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997). b. Pemeliharaan Anestesi Pemeliharaan anestesi dapat dilakukan dengan berbagai cara. Teknikteknik ini umumnya termasuk dalam 3 katagori : obat anestesi inhalasi, teknik anestesi intravena dan teknik balans. Gambaran paling penting dalam pemberian anestesi adalah bukan teknik mana yang digunakan, tetapi bagaimana tepatnya teknik tersebut dilakukan. Banyak penulis yang memikirkan bahwa anestesi dengan dasar narkotik dengan N2O atau dosis rendah Isofluran (< 1%) dalam oksigen, cukup optimal. Tetapi baru-baru ini teknik tersebut dihubungkan dengan meningkatnya kejadian mual-muntah paska bedah bila dibandingkan dengan teknik anestesi inhalasi atau anestesi berbasiskan propofol. Bila anestesi berbasiskan narkotik, maka dapat digunakan fentanyl, alfentanil atau sufentanil. Sufentanil mungkin mempengaruhi ICP dan CPP (tak menguntungkan/tak baik). Fentanyl 5g/kg dikombinasikan dengan Isofluran < 1% dalam oksigen mungkin cukup baik. Alternatif lain, sufentanil 0,5-lug/kg bolus, diikuti intermitent dengan dosis tidak lebih dari 0,5g/kg/jam, atau infus 0,25-0,5 g/kg/jam kombinasi dengan Isofluran <1% dalam O2. Sufentanil kontinyu dihentikan l jam sebelum akhir operasi. Obat anestesi inhalasi lebih disukai Isofluran dengan sedikit atau tanpa suplement narkotik. Hiperventilasi dengan kombinasi Isofluran < 1% umumnya menghasilkan intracranial dinamic yang lebih stabil. Disebabkan karena operasi intrakranial berlangsung lama, bila pada akhir operasi ada kenaikan tekanan darah dan frekuensi nadi, lebih baik diatasi dengan labetolol atau esmolol, bukan dengan menaikkan dengan menaikkan konsenrrasi obat anestesi inhalasi, supaya pasien lebih cepat bangun. N2O bisa digunakan kecuali pada pasien dengan pneumocephalus (trauma post craniotomy) atau emboli udara. Penggunaan N2O akan mengurangi dosis narkotik dan Isofluran serta bangun dari anestesi dengan tenang.

10

TIVA dapat dilakukan dengan propofol dan fentanil. Setelah induksi, propofol dimulai dengan 200g/kg/menit dan kemudian diturunkan disertai dengan infus, fentanyl 2g/kg/jam. Teknik ini akan memberikan anestesi yang stabil dan pasien cepat bangun, serta kejadian mual-muntahnya rendah. Setiap teknik anestesi ini menyebabkan keadaan anestesi yang baik, tetapi seni memberikan anestesi, pengalaman-pengalaman dan pengetahuan anestetist akan menolong supaya tidak terjadi pemberian obat yang berlebihan atau kurang. Bila pasien sulit bangun paska bedah, salah satu kemungkinannya adalah ekses obat anestesi. Kemungkinan yang lain adalah kerusakan jaringan otak (operasi, perdarahan, iskemia), gangguan elektrolit, hipotermi (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997). Hiperventilasi merupakan tambahan tindakan yang penting. Hipokapni akan menurunkan ICP sebelum dura dibuka, melawan vasodilatasi akibat obat anestesi inhalasi dan menyebabkan otak menjadi rileks selama operasi. Optimal hiperventilasi adalah untuk mencapai PaCO2 25-30mmHg. Jika peningkatan ICP masih merupakan masalah, mungkin menguntungkan untuk menurunkan PaCO2 menjadi 20-25mmHg. PaCO2 harus dikorelasikan dengan EtCO2. Normalnya PaCO2 4-8mmHg lebih tinggi dari EtCO2. Penurunan lebih besar dari PaCO2 tidak menunjukkan adanya perubahan yang nyata pada ICP dan hipokapni yang ekstrim dapat memberi pengaruh yang buruk pada metabolisme seluler, menyebabkan pergeseran ke kiri kurve disosiasi oxy-Hb, atau terjadi vasokonstriksi maksimal (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997). Pelemas otot mencegah pasien bergerak pada saat-saat yang kritis. Juga bisa menurunkan ICP dengan rileksnya dinding dada, yang akan menurunkan tekanan intratorakal dan terjadi drainage vena serebral yang baik. Pemilihan obat harus berdasar pada lamanya operasi dan pengaruh obat pada haemodinamik serta ICP. Untuk kebanyakan operasi supra tentorial dipilih norcuron / pavulon. Cairan yang diberikan lebih disukai NaCl 0,9%. Pemberian cairan dibatasi selama induksi anestesi dan dipertahankan tetap sedikit selama hemodinamik stabil dan produksi urine baik. Bila dibutuhkan resusitasi volume dan nilai Ht tidak menunjukkan perlunya darah, maka dapat diberikan koloid sebanyak 5001000cc (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997). Meningioma, karakteristik dengan adanya vaskularisasi yang banyak. Sering ada hubungan yang berlebihan antara sirkulasi karotis eksternal dan
11

internal, maka tulang tengkorak sangat vaskuler. Bisa terjadi masalah pembekuan akibat dari tipe tumornya, atau akibat transfusi darah masif dan beberapa kasus DIC telah dilaporkan terjadi pada pasien dengan tumor serebral primer, juga sering terjadi edema serebri paska bedah. Cara-cara mengurangi kehilangan darah adalah : a. Teknik hipotensi kendali b. Embolisasi selektif pra bedah. Saat terjadinya kehilangan darah adalah pada saat meagangkat tulang dan mengangkat tumor. Bila ada hubungan antara pembuluh darah tumor dengan pembuluh darah ekstrakranial, perdarahan dari tulang tengkorak biasanya terjadi pada saat membor tulang kepala, tetapi umumnya dapat diatasi dengan bone wax. Perdarahan selanjutnya terjadi pada saat tulang diangkat dengan kraniotom dan tidak dapat dikendalikan sampai seluruh tulang tersebut selesai diangkat, sehingga bila terjadi kesulitan pengangkatan tulang kepala, dapat terjadi perdarahan yang banyak (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997). Teknik hipotensi dilakukan sebelum mulai mengangkat tulang lebih baik dengan trimetaphan daripada dengan nitroprusside. Pada awalnya tekanan sistolik dipertahankan antara 70-80 mmHg pada pasien yang normotensi dan pada level yang lebih tinggi pada pasien yang hipertensi. Bila tulang telah diangkat, tekanan darah bisa diturunkan lagi (tetapi harus diingat dalam menurunkan tekanan darah ini, harus diperhatikan CPP adekuat). Darah dan cairan harus diberikan untuk mempertahankan kestabilan sirkulasi tanpa ada edema serebral paska bedah. Disebabkan bahaya dari gangguan pembekuan, maka FFP dan thrombocyt harus diberikan setelah jumlah perdarahan mencapai 2 liter bila perdarahan terns berlangsung. Pemberian ini lebih dini daripada yang biasanya karena untuk mencegah terjadinya DIC, sebab hal ini secara nyata tidak mungkin untuk mengobati keadaan ini pada pasien bedah syaraf karena kebutuhan heparin dan penggantian cairan secara masif. c. Akhir Anestesi Bangun dari anestesi setelah operasi supra tentorial harus lancar dan gentle. Keputusan apakah pasien harus bangun dan di ekstubasi tergantung dari derajat kesadaran pra bedah, lokasi operasi, luasnya edema serebri, jumlah obat yang diberikan.

12

Pasien yang pra bedahnya dalam keadaan koma atau tumor besar di sentral, tidak usah segera diekstubasi. Kebanyakan pasien tetap diintubasi dan bangun pelan-pelan di ICU setelah terus dimonitor dan diventilasi. Ada dua situasi klinis dimana pasien yang sebelumnya koma dicoba untuk bangun sesegera mungkin paska bedah : a. Drainage dari epidural hematom atau subdural hematom. b.V-P shunt dari hidrocephalus akut Kebanyakan pasien operasi supra tentorial diekstubasi di kamar operasi. Labetolol atau esmolol dan lidokain 1,5mg/kg i.v. dapat digunakan untuk terapi hipertensi, takikardia dan stimulasi simpatis yang dihubungkan pada periode sesaat sebelum ekstubasi. Adanya hipertensi pada periode ini harus diterapi karena bisa terjadi perdarahan otak pada daerah luka operasi (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997).

13

BAB III KASUS

1.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Agama Suku bangsa Status marital Pekerjaan Pendidikan Alamat Tanggal masuk RS Tanggal pemeriksaan Nomor CM : Tn. T : Laki-laki : 38 tahun : Islam : Jawa : Sudah menikah : Kuli Bangunan : Sekolah Dasar : Jl. Toro sambek RT 01/10, Wonosobo : 18 Juni 2012 : 26 Juni 2012 - 4 Juli 2012 : 745304

2.

ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS dengan istri dan ibu pasien) A. KELUHAN UTAMA Penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS B. KELUHAN TAMBAHAN Nyeri kepala dan muntah sejak 20 hari SMRS C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keadaan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri kepala sejak dua puluh hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan berdenyut, hilang timbul, yang semakin lama semakin memberat. Nyeri kepala dirasakan mengganggu aktivitas hingga pasien harus berhenti bekerja. Pasien juga sempat muntah menyemprot sejak dua puluh hari SMRS. Muntah berisi makanan dan tidak disertai darah. Pasien juga mengeluhkan penglihatannya menurun (menjadi kabur). Pasien juga mengeluhkan sulit untuk berbicara dan demam. Pasien menyangkal terjadi kejang. Pasien memiliki riwayat tumor otak dan sudah dilakukan dua kali tindakan operasi. Awalnya pada tanggal 19 Juni 2012 direncanakan terapi sinar untuk pasien namun karena kondisi pasien memburuk maka rencana terapi sinar pasien diundur.
14

KRONOLOGIS PENYAKIT SEKARANG

Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama sejak bulan Maret tahun 2012. Pasien sebelumnya sudah terdiagnosa tumor otak dan telah dilakukan dua kali operasi.

4 Maret 2012 : Pasien merasakan nyeri kepala sejak 1 hari sebelum di bawa ke klinik dokter umum. Pasien juga mengeluhkan mual (+), muntah (+), lemas pada seluruh tubuh. Oleh dokter umum, pasien didiagnosa menderita maag. Riwayat sakit maag disangkal pasien sebelumnya. Satu minggu setelah berobat, pasien kontrol kembali dengan keluhan masih terdapat nyeri kepala dan mual serta muntah. Lalu di beri obat lagi untuk satu minggu. Karena selama satu minggu pengobatan pasien tidak mengalami perbaikan maka keluarga mambawa pasien berobat ke RS Umum Wonosobo.

18 Maret 2012 : di RS Umum Wonosobo pasien mengeluhkan masih terdapat nyeri kepala, mual (+), dan muntah (+). Lalu diberikan obat untuk 5 hari. Akan tetapi baru 3 hari menjalani pengobatan tiba-tiba kondisi dirasakan pasien semakin memburuk. Pasien mengeluhkan nyeri kepala dirasakan semakin bertambah, mual (+) dan muntah (+). Selain itu pasien juga mengeluhkhan lemah pada bagian sisi kiri tubuhnya. Lalu oleh keluarga pasien dibawa ke RS Ngesti Waluyo Parakan.

21 Maret 2012 : di RS Ngesti Waluyo Parakan pasien mendapatkan perawatan selama 5 hari. Pada hari ke 3 di RS, pasien menjalani pemeriksaan CT scan untuk pertama kali. Dari hasil CT scan terdapat gambaran tumor otak. Saran dari RS Ngesti Waluyo Parakan, tumor otak pada pasien harus segera diangkat, pasien disarankan berobat ke Semarang (RS Karyadi) atau Yogyakarta (RS Abdi Waluyo). karena alasan biaya keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien pulang dahulu ke rumah dan mendapat resep dari dokter untuk 1 minggu.

28 Maret 2012 : Selama di rumah pasien masih mengeluhkan nyeri kepala, mual (+), dan lemah pada sisi kiri tubuhnya. Karena obat yang diberikan dokter habis maka kondisi pasien bertambah buruk lalu keluarga pasien menebus obat yang sama di apotek dengan resep yang sama. Tetapi karena obat tidak tersedia di apotek maka diberikan obat dengan merek dagang berbeda tetapi kandungannya sama. Baru 1 kali obat diminum dirasakan pasien
15

tidak cocok. Pasien mengeluhkan muntah muntah lalu oleh keluarga pasien di bawa ke RS Umum Wonosobo lalu dari RS Wonosobo pasien dirujuk ke RS Margono. 5 April 2012 : Di RS Margono pasien masuk dari IGD dengan keluhan nyeri kepala (+), mual (+), muntah (+), dan kelemahan pada sisi kiri tubuhnya. Pasien menjalani rawat inap selama 1 minggu di RS Margono. Setelah perawatan kondisi pasien dirasakan semakin membaik. Oleh dokter pasien direncanakan menjalani operasi pengangkatan tumor otak . 16 April 2012 : Pasien menjalani operasi pengangkatan tumor otak I (operasi kraniotomi) tetapi tumor otak tidak jadi diangkat karena otak mengalami pembengkakan. Setelah operasi pasien masih kembali mengeluhkan nyeri kepala (+), mual (+), muntah (+), kelemahan pada sisi kiri tubuh. Pasien masih dapat makan dan minum serta berbicara seperti biasa. Setelah 1 minggu pasca operasi pasien diperbolehkan pulang dan dijadwalkan untuk kontrol kembali hari selasa (1 Mei 2012). 23 April 2012 : selama 1 minggu perawatan di rumah kondisi pasien tidak membaik maka pada hari senin (30 April 2012) pasien kembali dibawa ke RS Margono dan menjalani perwatan selama 9 hari dan direncanakan untuk operasi yang ke 2 dengan diagnosa tumor otak suspek glioma. 9 Mei 2012 : dilakukan operasi II pengangkatan tumor otak (operasi kraniotomi dan biopsi tumor). Lalu dari hasil PA tanggal 14 Mei 2012 : Diffuse Astrositoma grade III. Lalu pada tanggal 19 Mei 2012 dilakukan CT scan pada pasien dan didapatkan hasil : masa densitas inhomogen bentuk oval, batas tegas, tepi reguler, disertai kalsifikasi didalamnya pada talamus kanan, korona radita kanan disertai edema bentuk finger like, massa tampak strong enhancement pasca pemberian kontras (D/D: ependinoma, astrositoma, teratoma dengan tanda-tanda peningkatan TIK). Pasca operasi pasien menjalani perawatan selama 2 minggu di rumah sakit. Selama perwatan kondisi pasien semakin lemah (lebih parah dari yang pertama). Sekarang tubuh bagian kanan juga dirasakan lemah. Pasien masih dapat berbicara walaupun terkadang apa yang diucapkan tidak sesuai. Nafsu makan pasien masih seperti biasa. Pasien masih dalam keadaan sadar, dapat mengenali anggota keluarga. Tidak ada gangguan penglihatan pada pasien, dan masih dapat berespon terhadap benda. Tanggal 24 Mei pasien pulang.
16

24 Mei 2012 : selama perawatan di rumah kondisi dirasakan tidak ada perbaikan.

29 Mei 2012 : pasien kontrol ke RS margono dengan keluhan yang sama ditambah dengan penglihatan pasien yang mulai menurun.

30 Mei 2012 :di rumah pasien mengeluhkan muntah muntah menyemprot berisi makanan tanpa disertai dengan darah. Nafsu makan berkurang. Pola tidur menjadi pagi hingga sore hari pasien tidur sedangkan malam hari pasien terbangun tidak dapat tidur. Nafas juga melalui mulut. Keluhan ini dirasakan selama 1 minggu. Lalu pasien masuk kembali ke RS tanggal 18 Juni 2012 karena kondisi semakin memburuk.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

E.

Riwayat Hipertensi (-) disangkal. Riwayat DM dan kolestrol disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

F.

Pada keluarga pasien tidak ada keluhan yang sama

RIWAYAT KEBIASAAN

3.

Pasien memiliki riwayat merokok. Pasien tidak suka minum alkohol, maupun mengonsumsi obat terlarang.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Tanggal 24 Juni 2012 GCS : E2 M5 V1 Keadaan umum Kesadaran : Sopor Tanda tanda vital: Tekanan darah: 140/100 mmHg Nadi RR Suhu BB : 100 x/menit : 20 x/menit : 38,5C : 50Kg : Tampak sakit berat

17

A. STATUS GENERALIS Kepala : Normocephal, tidak ada hematom, bekas operasi (+) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor

4mm/4mm, refleks cahaya +/+ menurun, gerak bola mata normal Hidung : Discharge -/Telinga : Discharge -/-, hiperemis -/Mulut : Tidak ada deviasi, malampati tak dapat dinilai , gipong +,gisu Leher : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar limfe Thorax : Pulmo Inspeksi : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak Palpasi : Tidak ada ketinggalan gerak, fokal fremitus simetris normal Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler, tidak ada ronki basah halus, tidak ada ronki basah kasar, tidak ada wheezing pada kedua lapang paru
Cor Inpeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tampak pada SIC V LMCS : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tidak kuat angkat :Kanan Atas Kiri Atas : SIC II LPSD : SIC II LPSS

Kanan Bawah : SIC IV LPSD Kiri Bawah Auskultasi Abdomen : SIC V LMCS

: S1>S2 reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop :

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Vertebrae: Inspeksi

: Datar : Bising usus + normal : Timpani : Supel, tidak ada nyeri tekan pada seluruh lapang abdomen

: Tidak ada deformitas


18

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan/nyeri ketok

Ekstremitas Superior Inferior

: : Tidak ada edema, anemis (-), sianosis (-) : Tidak ada edema, anemis (-), sianosis (-)

B. STATUS NEUROLOGIS Refleks cahaya Pupil Meningeal Sign Pemeriksaan motorik Gerakan Superior Lemah Inferior Lemah 333 Eutrofi Normotoni + normal : +/+ menurun : bulat, isokor, 4mm/4mm : Kaku kuduk -, kernig -, brudzinski -

Kekuatan 333 Trofi Eutrofi Tonus Normotoni Refleks Fisiologis + normal Refleks Patologis Pemeriksaan Sensibilitas Tidak didapatkan hipestesi maupun anestesi

4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium (Tanggal 18 Juni 2012)


Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit Ureum Hasil 17,8 gr/dl 22390/ul 50 % 5,3 jt 384000/ul 28 mg/dl Nilai Normal 14-18 gr/dl 5000-10000/ul 42-52% 4,7-6,1 180.000-450.000/ul 14,98-28,52 mg/dl

19

Kreatinin Gula darah sewaktu Elektrolit Natrium Kalium Chlorida

0,58 mg/dl 118 mg/dl

0,80-1,30 mg/dl < 200 mg/dl

144 mmol/l 4,1 mmol/l 95 mmol/l

136-145 mmol/l 3,5-5,1 mmol/l 98-107 mmol/l

Pemeriksaan Tes Fungsi Liver Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT

Hasil

Nilai Normal

4,7 g/dl 2,88 g/dl 1,82 g/dl 41 U/L 81 U/L

6,0-8,7 g/dl 3,5-5,2 g/dl 2,5-3,1 g/dl < 31 U/L < 31U/L

b. CT-Scan Kepala tanggal 24 Juni 2012

20

5.

RESUME Pasien laki-laki, 38 tahun datang ke IGD RSMS dengan keadaan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri kepala sejak dua puluh hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan berdenyut, hilang timbul, yang semakin lama semakin memberat. Nyeri kepala dirasakan mengganggu aktivitas hingga pasien harus berhenti bekerja. Pasien juga sempat muntah menyemprot sejak dua puluh hari SMRS. Muntah berisi makanan dan tidak disertai darah. Pasien juga mengeluhkan penglihatannya menurun (menjadi kabur). Pasien juga mengeluhkan sulit untuk berbicara dan demam. Pasien menyangkal terjadi kejang. Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama sejak bulan Maret tahun 2012. Pasien sebelumnya sudah terdiagnosa tumor otak dan telah dilakukan dua kali operasi.

Pemeriksaan Fisik GCS : E2 M5 V1 Keadaan umum : Tampak sakit berat Kesadaran : Sopor Tanda tanda vital: Tekanan darah: 140/100 mmHg Nadi RR Suhu : 100 x/menit : 20 x/menit : 38,5C

21

Status generalis : dalam batas normal

Status neurologis Refleks cahaya Pupil Meningeal Sign Pemeriksaan motorik Gerakan Superior Terbatas Inferior Terbatas 333 Eutrofi Normotoni + normal : +/+ menurun : bulat, isokor, 4mm/4mm : Kaku kuduk -, kernig -, brudzinski -

Kekuatan 333 Trofi Eutrofi Tonus Normotoni Refleks Fisiologis + normal Refleks Patologis Pemeriksaan Sensibilitas Tidak didapatkan hipestesi maupun anestesi

Pemeriksaan penunjang CT-Scan: massa densitas inhomogen bentuk oval batas tegas tepi regular disertai kalsifikasi didalamnya pada thalamus kanan, corona radiata kanan disertai edema bentuk finger like, massa tampak strong enchancement pasca pemberian kontras DD/ ependimoma, astrositoma, teratoma Disertai peningkatan Tekanan Intra Kranial Pemeriksaan Laboratorium Pada hasil pemeriksaan didapatkan peningkatan Leukosit, SGOT, dan SGPT. Serta terdapat penurunan kadar klorida, protein total, albumin, dan globulin. 6. DIAGNOSIS
Tumor serebri disertai hidrosefalus

7.

PENATALAKSANAAN
Operasi VP shunt dan kraniotomi debulking tumor

8.

LAPORAN ANESTESI PASIEN a. Diagnosis pra-bedah : SOL (astrositoma) regio parietal sinistra sampai

dekstra dengan hidrosefalus

22

b. Diagnosis post-bedah

: SOL (astrositoma) regio parietal sinistra sampai

dekstra dengan hidrosefalus c. Tanggal operasi d. Jenis Pembedahan Jenis Anestesi Premedikasi anestesi Induksi Relaksasi Pemeliharaan anestesi Medikasi lain : 25 Juni 2012 : Craniotomy a/i SOL : General anestesi : O2 3L/m, IVFD RL 20 tpm, ondansetron 4mg, : Propofol 100 mg, Fentanyl 50 g : roculax : O2, isofluorane, sevofluorane, ecron, : manitol 200cc, heparin, metilprednisolon,

dexamethason, ceftriaxon, Teknik anestesi : General Anestesi semiclosed

Induksi iv dengan Propofol, Fentanyl bolus intravena Intubasi dengan ET no.7,5 cuff . Maintenance dengan O2, : Kontrol ventilator : Terlentang : RL, fimahes, NaCl : ASA III : 08.50 : 09.30 : 17.10 : 50 Kg : 7 jam 25 menit : 8 jam : = 2 cc/ KgBB/jam = 2 cc x 34 kg/jam = 68 cc/jam

Respirasi Posisi Infuse Status fisik Induksi mulai Operasi mulai Operasi Selesai Berat badan Lama Operasi Pasien puasa Terapi cairan Maintenance

Pengganti puasa

= puasa x maintenance = 6 x 68 cc/jam = 408 cc

Stress Operasi

= 8 cc/ kgBB/ jam

23

= 8 cc x 34 Kg/ jam = 272 cc/jam Kebutuhan cairan jam I = Pengganti puasa + maintenance + stress operasi = 204 + 68 + 272 cc/jam = 544 cc Kebutuhan cairan jam II = Pengganti puasa + maintenance + stress operasi = 102 + 68 + 272 = 442 cc/jam Kebutuhan cairan jam III = Pengganti puasa + maintenance + stress operasi = 102 + 68 + 272 = 442 cc/jam EBV = 70 cc/kgBB = 70 cc x 34 kg = 2.380 cc ABL = 20% EBV = 20% x 2.380 cc = 476 cc

9.

FOLLOW UP PASCA OPERASI di ICU tanggal 25 Juni 2012


ANAMNESA (Alloanmnesa kepada istri dan ibu pasien ) Setelah dilakukan operasi pada tanggal 25 Juni 2012 pasien masuk ICU. Selama perawatan kondisi dalam status quo. Terdapat tetraparese, sulit untuk berbicara dan juga mengeluhkan batuk sejak operasi pertama dan sulit untuk mengeluarkan lendir. Tidak ada gangguan penglihatan yang menurun, gangguan pendengaran (-). PEMERIKSAAN FISIK GCS : E2 M4 Vafasia Keadaan umum Kesadaran : Sopor Tanda tanda vital: Tekanan darah: 135/94 mmHg 24 : Tampak sakit berat

Nadi RR Suhu

: 76 x/menit : 17 x/menit : 36,2C

STATUS GENERALIS Kepala Mata : Normocephal, tidak ada hematom, bekas operasi (+) : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor

4mm/4mm, refleks cahaya +/+ menurun, gerak bola mata normal Hidung Telinga Mulut Leher Thorax Pulmo Inspeksi : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak Palpasi : Tidak ada ketinggalan gerak, fokal fremitus simetris normal Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler, tidak ada ronki basah halus, tidak ada ronki basah kasar, tidak ada wheezing pada kedua lapang paru
Cor Inpeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tampak pada SIC V LMCS : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tidak kuat angkat : Kanan Atas Kiri Atas Kanan Bawah Kiri Bawah Auskultasi Abdomen : : SIC II LPSD : SIC II LPSS : SIC IV LPSD : SIC V LMCS

: Discharge -/: Discharge -/-, hiperemis -/: Tidak ada deviasi, tremor maupun atrofi lidah : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar limfe :

: S1>S2 reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Inspeksi Auskultasi Perkusi

: Datar : Bising usus + normal : Timpani


25

Palpasi Vertebrae: Inspeksi Palpasi

: Supel, tidak ada nyeri tekan pada seluruh lapang abdomen

: Tidak ada deformitas : Tidak ada nyeri tekan/nyeri ketok

Ekstrimitas : Superior Inferior : Tidak ada edema, anemis : Tidak ada edema, anemis

STATUS NEUROLOGIS Refleks cahaya Pupil Meningeal Sign : -/: bulat, isokor, 4mm/4mm : Kaku kuduk -, kernig -, brudzinski -

Pemeriksaan motorik Gerakan Superior Lemah Inferior Lemah 2222 Eutrofi Normotoni + normal -

Kekuatan 2222 Trofi Eutrofi Tonus Normotoni Refleks Fisiologis + normal Refleks Patologis Pemeriksaan Sensibilitas
Tidak didapatkan hipestesi maupun anestesi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (tanggal 25 Juni 2012) Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Hasil 16,5 gr/dl 20900/ul 47 % 530000/ul Nilai Normal 12-14 gr/dl 5000-10000/ul 37-43% 150.000-400.000/ul

26

Ureum Kreatinin Gula darah sewaktu Elektrolit Natrium Kalium Chlorida

32,9 mg/dl 0,46 mg/dl 186 mg/dl

10-50 mg/dl 0,5-1,3 mg/dl < 200 mg/dl

143 mmol/l 4,3 mmol/l 107 mmol/l

135-145 mmol/l 3,8-5,0 mmol/l 98-106 mmol/l

Pemeriksaan Tes Fungsi Liver Protein total Albumin Globulin

Hasil

Nilai Normal

4,7 g/dl 2,88 g/dl 1,82 g/dl

6,0-8,7 g/dl 3,5-5,2 g/dl 2,5-3,1 g/dl

27

PERKEMBANGAN PASIEN POST OPERASI (ICU) 25 juni 2012-4juli 2012

Jam

Tekanan Darah (mmHg)

Nadi (x/me nit) 77

RR (x/m nt) 15

SpO2 (%)

Terapi

25 juni 2012 19.00 110/67 E3M5Vsdn

98

Bolus:Kemicetin 3x1gr Torasic 2x30mg Dexametason 3x5mg Ceftriaxon 1x2gr Rantin 2x1amp Kutoin 3x100mg Ca gluconas

2 Juli 2012 08.00 137/90 E3M3Vsdn 3 Juli 2012 08.00 86/49 E1M1Vsdn 4 Juli 2012 08.00 73/39 E1M1Vsdn

77

22

91

111

11

93

137

91

Paracetamol Fenitoin (PO) Hedonac 1000mg/10m Nebulizer 2x1hr Bolus:Rantin 2x1amp Dexametason 3x5mg Tramadol 3x1amp Ceftazidine 3x1gr Ciprofloxacin 2x500mg

20.30

49/22 E1M1Vsdn

50

45

10.

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

28

BAB IV PEMBAHASAN

A. Kunjungan Pre Operasi Seorang pasien, Tn.T (38 th) datang dengan keluhan penurunan kesadaran. Keluhan dirasakan sejak 1 hari SMRS. pasien juga mengeluhkan nyeri kepala sejak dua puluh hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan berdenyut, hilang timbul, yang semakin lama semakin memberat. Nyeri kepala dirasakan mengganggu aktivitas hingga pasien harus berhenti bekerja. Pasien juga sempat muntah menyemprot sejak dua puluh hari SMRS. Muntah berisi makanan dan tidak disertai darah. Pasien juga mengeluhkan penglihatannya menurun (menjadi kabur). Pasien juga mengeluhkan sulit untuk berbicara dan demam. Pasien menyangkal terjadi kejang.

B. Pemeriksaan Pre Operasi Pada tanggal 24 Juni 2012, pasien mengeluhkan pusing, mual dan muntah, vertigo, lemas. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 76 kali per menit, laju pernapasan 20 kali permenit serta suhu 37 0C. Adapun hasil laboratoriumnya antara lain : Hemoglobin 17,8 , Leukosit 22390, Hematokrit 50%, Eritrosit 5,3 juta, Trombosit 384.000, PT 12,9 ,APTT 29,6 ,Na144, K 4,1 ,SGOT 41 ,SGPT 81. Berdasarkan hal tersebut maka operasi acc ASA II yaitu pasien dengan keadaan sistemik sedang. Adapun instruksi yang diberikan antara lain : informed consent, IVFD RL, puasa 6 jam pre operasi, sedia darah 4 kolf, post operasi rawat ICU, paracetamol 3x500mg Tujuan puasa 6 jam pre operasi untuk mencegah regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas karena refleks laring mengalami penurunan selama anestesia. Pada dewasa umunya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anestesia. Minuman bening, air putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anesthesia (Latief, Suryadi, dan Dachlan, 2001 ; Morgan, 2007).

C. Tahapan Anestesi 1. Keadaan Pre-operasi : Pasien puasa selama 6 jam sebelum operasi. Keadaan umum sedang dan kesadaran compos mentis. Tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 88 kali permenit, laju pernapasan 16 kali permenit dan suhu 36, 1oC.
29

2. Jenis Anestesi : general anestesi dengan teknik closed intubation, respirasi terkontrol dengan endotrakeal No. 7,5. 3. Premedikasi yang diberikan : Ondansetron 4mg diberikan secara intravena sebelum induksi anestesi. 4. Induksi anestesi: pasien diberi Propofol 100 mg, Fentanyl 50 g dan Roculax sebelum dilakukan intubasi. Kemudian dilakukan pemasangan pipa endotrakeal No. 7,5. 5. Maintenance Status anestesi dipertahankan dengan pemberian kombinasi O2, isofluorane, sevofluorane, ecron. Selama tindakan anestesi berlangsung, tekanan darah dan denyut nadi diukur setiap detik. 6. Keadaan post operasi Operasi selesai dalam waktu 7 jam 25 menit. Sesaat sebelum operasi selesai, agen-agen anestesi intravena dihentikan, sedangkan pemberian O2 masih

dipertahankan. Kemudian dilakukan suction untuk menghilangkan lendir yang dapat menghalangi jalan napas. 7. Ruang pemulihan (Recovery Room) Pasien dipindahkan ke ruang Intensive Care Unit untuk dilakukan observasi. Vital sign terakhir pasien saat dibawa ke ICU adalah TD 135/94 mmHg, N 76 x/menit, RR 17x/mnt, SpO2 98%. Penilaian pasien ini menggunakan Skor Aldrete dan diberikan O2 2-3 liter / menit, serta diobservasi tekanan darah, denyut nadi.

General anestesi pada pasien ini, induksi menggunakan propofol. Propofol merupakan obat anestesi umum yang mekanismenya adalah menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh GABA. Propofol tidak larut dalam air. Propofol tersedia dalam bentuk larutan dengan konsentrasi 1 % berupa suspensi lemak dalam air dan mengandung minyak kacang kedelai, gliserol, dan lecithin telur. Injeksinya menimbulkan nyeri yang dapat dikurangi dengan pemberian lidokain di tempat penyuntikan atau mencampurkan 2 cc lidokain 1 % dengan 18 cc propofol. Propofol hanya tersedia untuk pemberian intravena untuk induksi anestesi umum. Kelarutan lemak yang tinggi membuat propofol mempunyai mula kerja yang amat tinggi, hampir secepat thiopental. Pemulihan dari satu bolus pun terjadi amat cepat karena pendeknya waktu paruh distribusi (2 8 menit). Pada pasien usia tua dibutuhkan dosis induksi yang lebih kecil. Wanita membutuhkan dosis yang lebih tinggi daripada pria dan pulih lebih cepat. Metabolit propofol terutama

30

diekskresikan melalui urin, gagal ginjal kronis tidak mempengaruhi perubahan dari obat aktif. Intensive Care Unit (ICU) adalah suatu tempat atau unit tersendiri di dalam rumah sakit, memiliki staf khusus, peralatan khusus ditujukan untuk menanggulangi pasien gawat karena penyakit, trauma atau komplikasi-komplikasi. Staf khusus adalah dokter, perawat terlatih atau berpengalaman dalam Intensive Care (perawatan/terapi intensif) yang mampu memberikan pelayanan 24 jam; dokter ahli atau berpengalaman (intensivis) sebagai kepala ICU; tenaga ahli laboratorium diagnostik; teknisi alat-alat pemantauan, alat untuk menopang fungsi vital dan alat untuk prosedur diagnostik (Depkes, 2003). Adapun perawatan di ICU melingkupi : 1. Pemantauan fungsi vital tubuh terhadap komplikasi : a. Penyakit b. Penatalaksanaan spesifik c. Sistem bantuan tubuh d. Pemantauan itu sendiri 2. Penatalaksanaan untuk mencegah komplikasi akibat koma yang dalam, immobilitas berkepanjangan, stimulasi berlebihan dan kehilangan sensori (Hanafie, 2007). Indikasi masuk ICU antara lain : 1. Pasien sakit berat, pasien tidak stabil yang memerlukan terapi intensif seperti bantuan ventilator, pemberian obat vasoaktif melalui infus secara terus menerus (contoh; gagal napas berat, pasca bedah jantung terbuka, syok septik) 2. Pasien yang memerlukan bantuan pemantauan intensif atau non invasif sehingga komplikasi berat dapat dihindari atau dikurangi (contoh: pasca bedah besar dan luas; pasien dengan penyakit jantung, paru, ginjal atau lainnya). 3. Pasien yang memerlukan terapi intensif untuk mengatasi komplikasi-komplikasi akut, sekalipun manfaat ICU ini sedikit (contoh: pasien dengan tumor ganas metastasis dengan komplikasi infeksi, tamponade jantung, sumbatan jalan napas) (Hanafie, 2007). Pada kasus Tn.T (38tahun), indikasi masuk ICU adalah memerlukan bantuan pemantauan intensif sehingga komplikasi berat pasca bedah besar dapat dihindari. Pada pemantauan terakhir di ICU, tekanan darah 49/22 mmHg, Nadi 50 kali permenit, RR 8 kali permenit, dan SPO2 45%. Terapi terakhir yang didapatkan pasien di ICU adalah Paracetamol, Fenitoin (PO), Hedonac 1000mg/10m, Nebulizer 2x1hr, Bolus:Rantin 2x1amp, Dexametason 3x5mg, Tramadol 3x1amp,Ceftazidine 3x1gr.
31

BAB V KESIMPULAN

1. Pasien seorang laki-laki usia 38 tahun yang akan dilakukan craniotomy atas indikasi space occupying lession suspek astrositoma regio parietal sinistra dengan status fisik ASA II. 2. Anestesi yang digunakan adalah general anesthesia. 3. Obat induksi yang diberikan Fentanyl 50 g dan Propofol 100 mg. 4. Intubasi dengan ET nomor 7,5 cuff 5. Pemeliharaan anestesi yang digunakan O2, isofluorane, sevofluorane, ecron. 6. Operasi berjalan selama 7 jam 25 menit. 7. Pasca operasi pasien dirawat di ICU.

32