I.

Identitas Nama : Tn B Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 40 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Alamat : Dusun Sidomulyo Kubu Raya Status Perkawinan : Kawin

Riwayat Penyakit Sekarang: 2 hari sesak napas, os merasa kesulitan bernapas sampai napasnya berbunyi??, bila duduk semakin sesak. 3 bulan perut mulai membesar, tangan dan kaki juga membengkak ka/ki. Awalnya os merasa perut dan dadanya terasa panas. Mual (+), muntah (+) BAK sedikit-sedikit, warna normal, nyeri berkemih (-) BAB lancar, feses pernah keras kadang-kadang encer

Sudah beberapa bulan batuk berdahak (+), 3 hari yang lalu dahak berwarna merah, belum pernah diperiksakan. Hipertensi (+) Riwayat penyakit dahulu: Riwayat penyakit keluarga: istri os tidak tahu

Kulit : kulit sekarang terasa kasar Kepala : Mata : Telinga : Hidung : Mulut : Tenggorok : batuk berdahak Leher : Dada : dada terasa panas

Paru : kesulitan bernapas Jantung : Abdomen : perut terasa penuh Anus/rektum : Alat kelamin/perineum : Ekstremitas :kaki dan tangan membengkak

Kesan Umum : Tampak sesak Tanda vital Kesadaran: Apatis GCS : E3M5V4 Tekanan Darah: 160/80 mmHg Nadi: 80 x/menit, irama: teratur, isi: cukup Laju nafas: 32 x/menit, tipe torakoabdominal Suhu : 36,7 C

Pemeriksaan per Organ: Kulit : teraba kasar, sianosis (-) Kepala : Mata : konjungtiva anemis (-/-) Telinga : Hidung : Mulut : Tenggorok :

Leher : Dada : Paru : Inspeksi : simetris, penggunaan otot bantu napas Palpasi : fremitus taktil / Perkusi : redup (+/+) Auskultasi : Ronki basah (+/+)

Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis teraba SIC 4 garis parasternal (d) Perkusi : Auskultasi : bunyi jantung sulit dievaluasi Abdomen : Inspeksi : simetris, perut membesar Auskultasi : bising usus (-) Palpasi : nyeri tekan (+) seluruh lapagng abdomen Perkusi : Pekak Ascites (+)

Anus/rektum: Ekstremitas : oedema ekstremitas atas dan bawah (+/+) Nervi craniales : dBN Limfonodi : dBN

Laki-laki (40 tahun), dengan 2 hari sesak napas, perut, kaki dan tangan membengkak, perut dan dada terasa panas, mual (+), muntah (+), BAK sedikit, BAB feses kadang keras, batuk dahak merah (+), hipertensi (+). Pada pemeriksaan fisik, kesadaran apatis, E3M5V4, TD: 160/80 mmHg, ND: 80 x/menit, LN: 32x/menit. Kulit kasar, paru: perkusi redup, auskultasi ronki basah. Abdomen: ascites (+). Ekstremitas: oedema (+).

Gagal Ginjal Kronik std V e.c susp. nefrosklerotik Oedema ekstremitas Hipertensi Sindrom uremia Suspek TB paru

DDx: Gagal Jantung Sirosis Hati DDx: Udem paru Bronkitis kronik Bronkietasis Tumor paru

Oksigenasi 3 L/menit Pembatasan intake cairan Diet kalori 35 kkal/kgBB/hari + 40 gr protein/hari, rendah garam Kateter Urin Furosemid 1 x 40 mg tab Spironolakton 1 x 100 mg tab

Laboratorium: darah lengkap, kimia klinik (ureum, kreatinin, elektrolit, gas darah) Pemeriksaan sputum Foto rontgen thoraks USG EKG

Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam Quo ad sanationam : dubia ad malam

Pontianak, 19 Maret 2012 Pemeriksa: Ingried Sira