MEMAHAMI DAN MENJELASKAN HEMOGLOBIN

Pada Hb embrio, terdepat banyak Hb Gower-1, Hb Gower-2 dan Hb Prortland yang memiliki elektroforesis yang lambat, pada bulan ketiga Hb Gower-1 dan Hb Gower-2 akan menghilang. Pada Hb Janin, Hb F mengandung rantai polipeptida sebagai padanan rantai pada dewasa yang digambarkan sebagai 22. Puncak Hb F terbanyak yakni 90% dalam janin yaitu saat berumur 6 bulan, dan pada saat lahir, Hb F terhenti pembentukannya sampai umur 6-12 bulan hanya sedikit sekali jumlah dalam tubuh. Pada Hb dewasa, Hb A sudah ada dalam tubuh sejak masih menjadi janin, tetapi kadar nya sedikit, semakin beranjak dewasa Hb A didalam tubuh akan terus meningkat. Sedangkan pada Hb A2 yang mengandung rantai hanya berjumlah sedikit. Didalam tubuh hingga sepanjang hayat normalnya perbandingan Hb A : Hb A2 yaitu 30:1.

Hemoglobin dewasa normal (HbA) (95% dari hemoglobin dewasa) terdiri dari empat rantai polipeptida yang terdiri dari dua rantai alfa dan dua rantai beta, yang masing masing memiliki gugus hem yang terikat padanya. Dalam keadaan normal, rantai alfa dan beta diproduksi dalam jumlah setara. Rantai rantai minor lain juga disintesis pada orang dewasa dan mencakup rantai delta dan rantai gama janin, yang membentuk dua hemoglobin dewasa minor : Alfa- 2 gama 2 membentuk hemoglobin janin atau F (2,5 %) Alfa 2 delta 2 membentuk hemoglobin A2 (2,5 %)

Sintesis globin diperkirakan jga berada dibawah kendali eritropoetin, walaupun tempat kerja molekulernya belum diketahui. Sentesis hemoglobin juga dipengaruhi hem bebas. Sintesis globin terutama terjadi di eritroblas dini atau basofilik dan berkanjut dengan tingkat yang terbatas bahkan sampai diretikulosit tidak berinti. Gen gen untuk sintesis globin terletak dikromosom 11 (gama, deta, beta) dan 16 (alfa). Sebagian hemoglobin mudigah juga dikode oleh kedua kromosom ini. Pengaturan ekspresi DNA serta pembentukan RNA dan sintesis protein selanjutnya sekarang sudah berhasil diungkapkan sepenuhnya. Anemia dapat terjadi karena kelainan di tingkat DNA, defek dalam interpretasi cetakan DNA, atau karena selama sintesi protein kode perantara nonsense tidak ditranslasi atau diekspresikan. Karena masing masing kromosom individu berasa dari kedua orang tua, ekspresi genetik jelas tergantung pada gen mana yang diwariskan ke anak. Messenger RNA globin yang dipanen dari retikulosit membentuk suatu sistem sel in vitro stabil yang memungkinkan kita mempelajari sintesis globin dilaboratorium riset. Kode kode genetik ini telah berhasil diungkapkan yang mengarahkan pembentukan 141 asam amino menjadi rantai alfa dan 146 asam amino menjadi rantai non alfa.

FITRIANO HANIWIEKO 1102011108

Selama masa janin rantai rantai embrionik kemudian membentuk hemoglobin jenis utama (22, F). Ini adalah hemoglobin dominan pada masa janin lanjut dan neonatus dini. Perubahan hemoglobin janin menjadi hemoglobin dewasa alfa- 2 beta-2 selesai pada usia 3 sampai 6 bulan. Mekanisme sebenarnya yang mengatur perubahan ini masih belum diketahui. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia Definisi Thalassemia adalah kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang secara umum terdapat penurunan kecepatan sintesis pada satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin dan diklasifikasikan menurut rantai yang terkena(, , ), dua katagori utamanya adalah thalassemia dan .

Thalasemia merupakan sindrom kelainan yang diwariskan (inherited) dan masuk ke dalam kelompok hemoglobinopati, yakni kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin. Mutasi gen globin ini dapat menimbulkan dua perubahan rantai globin, yakni:
Perubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai globin

tertentu, disebut hemoglobinopati struktural, atau globin tertentu, disebut thalassemia.

Perubahan kecepatan sintesis (rate of synthesis) atau kemampuan produksi rantai

Hemoglobinopati yang ditemukan secara klinis, baik pada anak atau orang dewasa disebabkan oleh mutasi gen globin atau . Sedangkan, mutasi berat gen globin , , dan dapat menyebabkan kematian pada awal gestasi. Klasifikasi Thalasemia-

Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin- banyak ditemukan di Afrika, negara di daerah Mediterania, dan sebagian besar Asia. Delesi gen globin- menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Terdapat empat gen globin- pada individu normal, dan empat bentuk thalasemia- yang berbeda telah diketahui sesuai dengan delesi satu, dua, tiga, dan semua empat gen ini.

Thalasemia-4 Genotip Jumlah gen Presentasi Klinis Normal Hemoglobin Elektroforesis Saat Lahir N > 6 bulan N

FITRIANO HANIWIEKO 1102011108

-/

Silent carrier Trait thal- Penyakit Hb H Hydrops fetalis

0-3 % Hb Barts 2-10% Hb Barts 15-30% Hb Bart >75% Hb Bart

N N Hb H -

--/ atau 2 /- --/- --/-1 0

Ket : N = hasil normal, Hb = hemoglobin, Hb Barts = 4, HbH = 4

Thalassemia alpha dibagi menjadi :

1. Silent carrier thalasemia- a. Merupakan tipe thalasemia subklinik yang paling umum, biasanya ditemukan

secara kebetulan diantara populasi, seringnya pada etnik Afro-Amerika. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, terdapat 2 gen yang terletak pada kromosom 16.
b. Pada tipe silent carrier, salah satu gen pada kromosom 16 menghilang,

menyisakan hanya 3 dari 4 gen tersebut. Penderita sehat secara hematologis, hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit yang rendah dalam beberapa pemeriksaan.
c. Pada tipe ini, diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan elektroforesis Hb,

sehingga harus dilakukan tes lain yang lebih canggih. Bisa juga dicari akan adanya kelainan hematologi pada anggota keluarga (misalnya orangtua) untuk mendukung diagnosis. Pemeriksaan darah lengkap pada salah satu orangtua yang menunjukkan adanya hipokromia dan mikrositosis tanpa penyebab yang jelas merupakan bukti yang cukup kuat menuju diagnosis thalasemia.

2. Trait thalasemia- a. Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah yang rendah. Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya 2 gen pada satu kromosom 16 atau satu gen pada masing-masing kromosom. Kelainan ini sering ditemukan di Asia Tenggara, subbenua India, dan Timur Tengah.
b. Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb Barts (4) dapat

ditemukan pada elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb Barts tidak terlihat lagi, dan kadar Hb A2 dan HbF secara khas normal.
3. Penyakit Hb H a. Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen globin , merepresentasikan thalasemia-

intermedia, dengan anemia sedang sampai berat, splenomegali, ikterus, dan jumlah sel darah merah yang abnormal. Pada sediaan apus darah tepi yang diwarnai dengan pewarnaan FITRIANO HANIWIEKO 1102011108

supravital akan tampak sel-sel darah merah yang diinklusi oleh rantai tetramer (Hb H) yang tidak stabil dan terpresipitasi di dalam eritrosit, sehingga menampilkan gambaran golf ball. Badan inklusi ini dinamakan sebagai Heinz bodies.5

4. Thalasemia- mayor a. Bentuk thalasemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua gen globin-, disertai dengan tidak ada sintesis rantai sama sekali.
b. Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung rantai , maka tidak

satupun dari Hb ini terbentuk. Hb Barts (4) mendominasi pada bayi yang menderita, dan karena 4 memiliki afinitas oksigen yang tinggi, maka bayibayi itu mengalami hipoksia berat. Eritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb embrional normal (Hb Portland = 22), yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen. c. Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang lahir hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik, dengan gagal jantung kongestif dan edema anasarka berat. Yang dapat hidup dengan manajemen neonatus agresif juga nantinya akan sangat bergantung dengan transfusi.

Thalasemia-

Beta thalassemia juga sering disebut Cooleys anemia. Thalassemia terjadi karena mutasi pada rantai globin pada kromosom 11. Thalassemia ini diturunkan secara autosom resesif. Derajat penyakit tergantung pada sifat dasar mutasi. Mutasi diklasifikasikan sebagai (o) jika mereka mencegah pembetukan rantai dan (+) jika mereka memungkinkan formasi beberapa rantai terjadi. Produksi rantai menurun atau tiadk diproduksi sama sekali, sehingga rantai relatif berlebihan, tetapi tidak membentuk tetramer. Kumpulan rantai yang berlebihan tersebut akan berikatan dengan membran sel darah merah, mengendap, dan menyebabkan kerusakan membran. Pada konsentrasi tinggi, kumpulan rantai tersebut akan membentuk agregat toksik. Sama dengan thalasemia-, dikenal beberapa bentuk klinis dari thalasemia-; antara lain :
1. Silent carrier thalasemia-

FITRIANO HANIWIEKO 1102011108

a. Penderita tipe ini biasanya asimtomatik, hanya ditemukan nilai eritrosit yang

rendah. Mutasi yang terjadi sangat ringan, dan merepresentasikan suatu thalasemia-+.
b. Bentuk silent carrier thalasemia- tidak menimbulkan kelainan yang dapat

diidentifikasi pada individu heterozigot, tetapi gen untuk keadaan ini, jika diwariskan bersama-sama dengan gen untuk thalasemia-, menghasilkan sindrom thalasemia intermedia. 2. Trait thalasemia-
a. Penderita

mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan elektroforesis Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb A2, Hb F, atau keduanya.

b. Individu dengan ciri (trait) thalasemia sering didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan preparat besi selama waktu yang panjang. Lebih dari 90% individu dengan trait thalasemia mempunyai peningkatan Hb-A2 yang berarti (3,4%-7%). Kira-kira 50% individu ini juga mempunyai sedikit kenaikan HbF, sekitar 2-6%. Pada sekelompok kecil kasus, yang benar-benar khas, dijumpai Hb A2 normal dengan kadar HbF berkisar dari 5% sampai 15%, yang mewakili thalasemia tipe .

3. Thalasemia- yang terkait dengan variasi struktural rantai a. Presentasi klinisnya bervariasi dari seringan thalasemia media hingga seberat thalasemia- mayor
b. Ekspresi gen homozigot thalasemia (+) menghasilkan sindrom mirip anemia

Cooley yang tidak terlalu berat (thalasemia intermedia). Deformitas skelet dan hepatosplenomegali timbul pada penderita ini, tetapi kadar Hb mereka biasanya bertahan pada 6-8 gr/dL tanpa transfusi. c. Kebanyakan bentuk thalasemia- heterozigot terkait dengan anemia ringan. Kadar Hb khas sekitar 2-3 gr/dL lebih rendah dari nilai normal menurut umur.
d. Eritrosit adalah mikrositik hipokromik dengan poikilositosis, ovalositosis, dan

seringkali bintik-bintik basofil. Sel target mungkin juga ditemukan tapi biasanya tidak mencolok dan tidak spesifik untuk thalasemia. e. MCV rendah, kira-kira 65 fL, dan MCH juga rendah (<26 pg). Penurunan ringan pada ketahanan hidup eritrosit juga dapat diperlihatkan, tetapi tanda hemolisis biasanya tidak ada. Kadar besi serum normal atau meningkat.

4. Thalasemia- homozigot (Anemia Cooley, Thalasemia Mayor)

a. bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan

kedua kehidupan. Transfusi darah yang reguler diperlukan pada penderita ini untuk mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang FITRIANO HANIWIEKO 1102011108

disebabkan oleh anemia. Tanpa transfusi, 80% penderita meninggal pada 5 tahun pertama kehidupan.
b. Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima

transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik disumsum tulang maupun di luar sumsum tulang. Tulang-tulang menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi masif sumsum tulang di wajah dan tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang khas.4,5,6 c. Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama-sama memberi kesan coklat kekuningan. Limpa dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler dan hemosiderosis. Pada penderita yang lebih tua, limpa mungkin sedemikian besarnya sehingga menimbulkan ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme sekunder.

d. Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua; pubertas terlambat atau

tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes mellitus yang disebabkan oleh siderosis pankreas mungkin terjadi. Komplikasi jantung, termasuk aritmia dan gagal jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh siderosis miokardium sering merupakan kejadian terminal.
e. Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalasemia- homozigot yang

tidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis berat, banyak ditemukan poikilosit yang terfragmentasi, aneh (sel bizarre) dan sel target. Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama setelah splenektomi. Inklusi intraeritrositik, yang merupakan presipitasi kelebihan rantai , juga terlihat pasca splenektomi. Kadar Hb turun secara cepat menjadi < 5 gr/dL kecuali mendapat transfusi. Kadar serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas pengikat besi (iron binding capacity). Gambaran biokimiawi yang nyata adalah adanya kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit. Etiologi Thalassemia merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan rantai asam amino yang membentuk hemoglobin yang dikandung oleh sel darah merah. Sel darah merah membawa oksigen ke seluruh tubuh dengan bantuan substansi yang disebut hemoglobin. Hemoglobin terbuat dari dua macam protein yang berbeda, yaitu globin dan globin . Protein globin tersebut dibuat oleh gen yang berlokasi di kromosom yang berbeda, globin diproduksi oleh kromosom 16, sedangkan globin oleh kromosom 11. Apabila satu atau lebih gen yang memproduksi protein globin tidak normal atau hilang, maka akan terjadi penurunan produksi protein globin yang menyebabkan thalassemia. Mutasi gen pada globin alfa akan menyebabkan penyakit alfa- thalassemia dan jika itu terjadi pada globin beta maka akan menyebabkan penyakit beta-thalassemia. Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta, yang diperlukan dalam pembentukan hemoglobin, disebabkan oleh sebuah gen cacat yang diturunkan. Untuk menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki 2 gen dari kedua orang tuanya. Jika hanya 1

FITRIANO HANIWIEKO 1102011108

gen yang diturunkan, maka orang tersebut hanya menjadi pembawa tetapi tidak menunjukkan gejala-gejala dari penyakit ini. Patofisiologi Pada dasarnya thalassemia beta timbul karena presipitasi rantai alfa yang berlebihan yang tidak mendapat pasangan rantai beta. Presipitasi ini membentuk inclusion bodies yang menyebabkan lisis eritrosit intrameduler dan berkurangnya masa hidup sel eritrosit dalam sirkulasi. Pada thalassemia- terdapat dua kemungkinan yang mungkin dapat terjadi, yaitu penurunan produksi rantai , atau terjadi produksi berlebihan rantai . Rantai yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin lainnya.\, akan berpresipitasi pada prekursor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor dalam darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan prekursor eritroid dan eritropoiesis yang tidak efektif, sehingga umur eritrosit menjadi pendek. akibatnya timbul anemia. anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong (drive) proliferasi eritroid yang terus menerus (intens) dalam sumsum tulang yang inefektif, sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal in kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi (exacerbated) dengan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung (shunting) darah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan juga oleh adanya spleno,egali. Pada limpa yang membesar makin banyak, sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk kemudian akan dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia sumsum tulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi. Transfusi yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi. Hal ini akan menyebabkan penimbunan besi yang progesif di jaringan berbagai organ, yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri dengan kematian. MANIFESTASI KLINIS THALASEMIA Semua thalassemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya bervariasi. Sebagian besar penderita mengalami anemia yang ringan, khusunya anemia hemolitik. Pada bentuk yang lebih berat, khususnya thalassemia mayor, bisa terjadi sakit kuning (jaundice), luka terbuka di kulit (ulkus/ borok), batu empedu, serta pembesaran hati dan limpa. Sumsum tulang yang terlalu aktif bisa menyebabkan penebalan dan pembesaran tulang, terutama tulang kepala dan wajah. Tulang-tulang panjang menjadi lemah dan mudah patah. Anak-anak yang menderita thalassemia akan tumbuh lebih lambat dan mencapai masa pubertas lebih lambat dibandingkan anak lainnya yang normal. Karena penyerapan zat besi meningkat dan seringnya menjalani transfusi, maka kelebihan zat besi bisa terkumpul dan mengendap dalam otot jantung, yang pada akhirnya bisa menyebabkan gagal jantung.

FITRIANO HANIWIEKO 1102011108

1.

Thalassemia- Thalassemia dibagi menjadi tiga sindrom klinik, yakni : A. Thalassemia minor (trait)/heterozigot : anemia hemolitik mikrositik hipokrom. B. Thalassemia mayor/homozigot : anemia berat yang bergantung pada transfusi darah. C. Thalassemia intermedia : gejala diantara thalassemia mayor dan minor. a. Thalasemia mayor (Thalasemia homozigot) Anemia berat menjadi nyata pada umur 3 6 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup tanpa ditransfusi.
1. Pembesaran hati dan limpa terjadi karena penghancuran sel darah merah berlebihan,

haemopoesis ekstra modular, dan kelebihan beban besi.

2. Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa deformitas dan

fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat transfusi darah. Deformitas tulang, disamping mengakibatkan muka mongoloid, dapat menyebabkan pertumbuhan berlebihan tulang prontal dan zigomatin serta maksila. Pertumbuhan gigi biasanya buruk. Facies cooley adalah ciri khas thalasemia mayor, yakni batang hidung masuk ke dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum tulang yang bekerja terlalu keras untuk mengatasi kekurangan hemoglobin.
3. Gejala lain yang tampak ialah : anak lemah, pucat, perkembangan fisik tidak sesuai

umur, berat badan kurang, perut membuncit. Jika pasien tidak sering mendapat transfusi darah kulit menjadi kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besi dalam jaringan kulit. b. Thalasemia intermedia Keadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan dari pada Thalasemia mayor, anemia sedang (hemoglobin 7 10,0 g/dl). Gejala deformitas tulang, hepatomegali dan splenomegali, eritropoesis ekstra medular dan gambaran kelebihan beban besi nampak pada masa dewasa.

c. Thalasemia minor atau trait ( pembawa sifat)

Umumnya tidak dijumpai gejala klinis yang khas, ditandai oleh anemia mikrositik, bentuk heterozigot tetapi tanpa anemia atau anemia ringan.

2.

Thalassemia- a. Hydrops Fetalis dengan Hb Barts Hydrops fetalis dengan edema permagna, hepatosplenomegali, asites, serta kardiomegali. Kadar Hb 6-8 gr/dL, eritrosit hipokromik dan berinti. Sering

FITRIANO HANIWIEKO 1102011108

disertai toksemia gravidarum, perdarahan postpartum, hipertrofi plasenta yang dapat membahayakan sang ibu. b. HbH disease Gejalanya adalah anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr%, splenomegali, sumsum tulang hiperplasia eritroid, retardasi mental dapat terjadi bila lokus yang dekat dengan cluster gen- pada kromosom 16 bermutasi/ co-delesi dengan cluster gen-. Krisis hemolitik juga dapat terjadi bila penderita mengalami infeksi, hamil, atau terpapar dengan obat-obatan oksidatif.

2.

Thalassemia Trait/ Minor Anemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom.

3.

Sindrom Silent Carrier Thalassemia Normal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen.

Diagnosis dan Diagnosis Banding 1. Anamnesis a. Anemia sejak masa bayi, biasanya tampak setelah umur 6 bulan. Pertumbuhan berkurang, perut buncit, aktifitas fisik kurang. b. Dari anamnesis keluarga sering terungkap adanya anggota keluarga dengan gambaran penyakit serupa.

2. Pemeriksaan fisik a. Anak tampak anemia (konjungtiva pucat, fragil dengan ekstremitas kecil-kecil, perut membuncit). b. Facies mongoloid, hipertelorismus, rodent like appearance. c. Splenomegaly, mungkin juga hepatomegaly.

3. Pemeriksaan penunjang

FITRIANO HANIWIEKO 1102011108

A. Pemeriksaan laboratorium a. Darah tepi Hb rendah dapat mencapai 2-3 gr% Gambaran morfologi eritrosit : mikrositik hipokrom, sel target, anisositosis berat dengan makrovaloositosis, mikrosferosit, polokromasi, basofilik stippling, Howell-Jolly bodies, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas. Normoblas di daerah tepi terutama jenis asidofil Retikulosit meningkat.

b. Susunan tulang Hiperplasi system eritropoiesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil Granula Fe(dengan pengecatan Prussian Blue)meningkat

c. Pemeriksaan khusus Hbf meningkat 20-90% Hb total Elektroforesis Hb untuk menunjukkan hemoglobinopati yang lain maupun mengukur kadar Hbf

Pemeriksaan pedigree untuk memastikan diagnosis kedua orang tua pasien thalassemia mayor yang merupakan trait (carrier) dengan HbA2 meninggi > 3,5 dari hb total

d. Pemeriksaan lain Fragilitas eritrosit terhadap larutan NaCl menurun.

FITRIANO HANIWIEKO 1102011108

B. Pemeriksaan molekuler Terdapat ketidakseimbangan produksi rantai polipeptida globin(fenotip)

C. Pemeriksaan rontgen Foto Rontgen tulang kepala menunjukkan gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks. Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang menunjukkan perluasan sumsum tulang, trabekula tampak jelas. Diagnosis Banding Thalassemia berdasarkan gejala anemia: a. Anemia kurang besi b. Anemia karena infeksi menahun c. Anemia pada keracunan timah hitam (Pb) d. Anemia sideroblastik Diagnosis Banding berdasarkan penyakit Hemoglobinopati lainnya: a. HbS b. HbE c. HbD d. HbO Penatalaksanaan a. Transfusi Darah Transfusi yang dilakukan adalah transfusi sel darah merah. Terapi ini merupakan terapi utama bagi orang-orang yang menderita thalassemia sedang atau berat. Ttransfusi darah harus dilakukan secara teratur karena dalam waktu 120 hari sel darah merah akan mati dan untu mempertahankan kadar Hb selalu sama atau 12 g/dl. Khusus untuk penderita beta thalassemia intermedia, transfusi darah hanya dilakukan sesekali saja, tidak secara rutin. Sedangkan, untuk beta thalassemia mayor (Cooleys Anemia) harus dilakukan secara teratur (2 atau 4 minggu sekali).

Efek samping transfusi darah adalah kelebihan zat besi dan terkena penyakit yang ditularkan melalui darah yang ditransfusikan. Setiap 250 ml darah yang ditransfusikan FITRIANO HANIWIEKO 1102011108

selalu membawa kira-kira 250 mg zat besi. Sedangkan kebutuhan normal manusia akan zat besi hanya 1 2 mg per hari. Pada penderita yang sudah sering mendapatkan transfusi kelebihan zat besi ini akan ditumpuk di jaringan-jaringan tubuh seperti hati, jantung, paru, otak, kulit dan lain-lain. Penumpukan zat besi ini akan mengganggu fungsi organ tubuh tersebut dan bahkan dapat menyebabkan kematian akibat kegagalan fungsi jantung atau hati.

b.

Pemberian Obat Kelasi Besi Pemberian obat kelasi besi atau pengikat zat besi (nama dagangnya Desferal) secara teratur dan terus-menerus akan mengatasi masalah kelebihan zat besi. Obat kelasi besi (Desferal) yang saat ini tersedia di pasaran diberikan melalui jarum kecil ke bawah kulit (subkutan) dan obatnya dipompakan secara perlahan-lahan oleh alat yang disebut syringe driver. Pemakaian alat ini diperlukan karena kerja obat ini hanya efektif bila diberikan secara perlahan-lahan selama kurang lebih 10 jam per hari. Idealnya obat ini diberikan lima hari dalam seminggu seumur hidup.

c.

Pemberian Asam Folat Asam folat adalah vitamin B yang dapat membantu pembangunan sel-sel darah merah yang sehat. Suplemen ini harus tetap diminum di samping melakukan transfusi darah ataupun terapi kelasi besi.

d.

Cangkok Sumsum Tulang Bone Marrow Transplantation (BMT) sejak tahun 1900 telah dilakukan. Darah dan sumsum transplantasi sel induk normal akan menggantikan sel-sel induk yang rusak. Sel-sel induk adalah sel-sel di dalam sumsum tulang yang membuat sel-sel darah merah. Transplantasi sel induk adalah satu-satunya pengobatan yang dapat menyembuhkan thalassemia. Namun, memiliki kendala karena hanya sejumlah kecil orang yang dapat menemukan pasangan yang baik antara donor dan resipiennya serta donor harus dalam keadaan sehat.

e.

Splenektomi Limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan peningkatan tekanan intra abdominal dan bahaya terjadinya ruptur. Jika disetujui pasien hal ini sebaiknya dilakukan setelah anak berumur di atas 5 tahun sehingga tidak terjadi penurunan drastis imunitas tubuh akibat splenektomi.

Splenektomi meningkatkan resiko sepsis yang parah sekali, oleh karena itu operasi dilakukan hanya untuk indikasi yang jelas dan harus ditunda selama mungkin. Indikasi utama splenektomi adalah meningkatnya kebutuhan transfusi yang menunjukan unsur hipersplenisme. Meningkatnya kebutuhan tranfusi yang melebihi FITRIANO HANIWIEKO 1102011108

250ml/kgBB dalam 1 tahun terakhir. Imunisasi pada penderita ini dengan vaksin hepatitis B, vaksin H, influensa tipe B, dan vaksin polisakarida pneumokokus serta dianjurkan profilaksis penisilin.

Pencegahan Program pencegahan berdasarkan penapisan pembawa sifat thalassemia dan diagnosis prantal telah dapat menurunkan secara bermakna kejadian thalassemia mayor pada anak-anak di Yunani, Siprus, Italia daratan dan sardinia. Di indonesia program pencegahan thalassemia- mayor telah dikaji oleh Departemen Kesehatan melalui program health technology assesment (HTA), di mana beberapa butir rekomendasi, sebagai hasil kajian, diusulkan dalam program prevensi thalassemia, termasuk teknik dan metoda uji saring laboratorium, strategi pelaksanaan dan aspek medikolegal, psikososial, dan agama.

Program pencegahan thalassemia terdiri dari beberapa strategi, yaitu : a. Screening pembawa sifat thalassemia Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif. Secara prospektif berarti mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi diberbagai wilayah, sedangkan secara retrospektif ialah menemukan pembawa sifat melalui penelusuran keluarga penderita thalassemia (family study). Kepada pembawa sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang keadaannya dan masa depannya. Suatu program pencegahan yang baik untuk thalassemia seharusnya mencakup kedua pendekatan tersebut. Program yang optimal tidak selalu dapat dilaksanakan dengan baik terutama di negara-negara sedang berkembang, karena pendekatan prospektif memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan antara usaha program pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara berkembang daripada program prospektif.

b. Konsultasi genetik (genetic counseling) FITRIANO HANIWIEKO 1102011108

Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat tentang keadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak.

c. Diagnosis prenatal Diagnosis prenatal meliputi pendekatan retrospektif dan prospektif. Pendekatan retrospektif, berarti melakukan diagnosis prenatal pada pasangan yang telah mempunyai anak thalssemia, dan sekarang sementara hamil. Pendekatan prospektif ditujukan kepada pasangan yang berisiko tinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru hamil. Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu, mutasi thalasemia biasanya dapat dideteksi dengan analisis DNA langsung yang diperoleh dari fetus dengan biopsi villus korionik atau cairan amniosentesis. DNA dianalisis dengan metoda polymerase chain reaction (PCR) dan metoda hibridisasi molekular untuk menentukan adanya mutasi thalassemia. Bila kedua pasang orang tua membawa sifat gen thalassemia minor, diagnosis pranatal thalasemia homozigot pada bayi yang dikandung dapat dibuat dengan analisis endonuklease restriksi DNA, yang diperoleh dari villus korionik atau cairan amniosentesis. Tidak adanya gen memastikan diagnosis. Terminasi awal akan dapat mencegah akibat berbahaya bagi si ibu, yakni toksemia dan perdarahan hebat pasca partus. Jika hasil tes positif sebaiknya dilakukan aborsi. Dalam rangka pencegahan penyakit thalassemia, ada beberapa masalah pokok yang harus disampaikan kepada masyarakat, ialah : (1) bahwa pembawa sifat thalassemia itu tidak merupakan masalah baginya; (2) bentuk thalassemia mayor mempunyai dampak mediko-sosial yang besar, penanganannya sangat mahal dan sering diakhiri kematian; (3) kelahiran bayi thalassemia dapat dihindarkan. Karena penyakit ini menurun, maka kemungkinan penderitanya akan terus bertambah dari tahun ke tahunnya. Oleh karena itu, pemeriksaan kesehatan sebelum menikah sangat penting dilakukan untuk mencegah bertambahnya penderita thalassemia ini. Sebaiknya semua orang Indonesia dalam masa usia subur diperiksa kemungkinan membawa sifat thalassemia. Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila terdapat riwayat : (1) ada saudara sedarah yang menderita thalassemia, (2) kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl

FITRIANO HANIWIEKO 1102011108

walaupun sudah minum obat penambah darah seperti zat besi, (3) ukuran sel darah merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal.

LI.2.10. Komplikasi a. Kerusakan hati b. Kegagalan pertumbuhan dengan pubertas yang terlambat atau tidak terjadi c. Diabetes mellitus d. Hipotiroidisme e. Hipoparatiroidisme f. Miokardium g. Gagal jantung kongestif atau aritmia jantung h. Infeksi (pneumokokus, haemophilus, dan meningokokus mungkin terjadi jika setelah splenektomi tanpa diberikan penisilin), Yersinia enterolitica terutama pada pasien kelebihan besi yang sedang menjalani pengobatan Desferioksamin sehingga menyebabkan gastroenteritis berat. Penyakit hati akibat hepatitis C, bias juga hepatitis B jika vorus tersebut endemic, dan HIV melalui transfuse darah. i. Osteoporosis dapat terjadi pada pasien yang mendapat transfusi dengan baik. Keadaan ini lebih sering terjadi pada pasien diabetes.

LI.2.11. Prognosis Pada pasien yang tidak mendapat transfusi adekuat, sangat buruk. Tanpa transfusi sama sekali mereka akan meninggal pada usia 2 tahun. Bisa berhasil mencapai pubertas mereka akan mengalami komplikasi akibat penimbunan zat besi, sama dengan pasien yang cukup mendapat transfusi tetapi kurang mendapat terapi kelasi.

FITRIANO HANIWIEKO 1102011108

FITRIANO HANIWIEKO 1102011108