Seorang Laki-laki 31 tahun datang dengan keluhan utama demam 2 minggu SMRS

Pembimbing: dr. Surya Darma, SpPD Oleh : Maftuhah Kurniati, S.Ked Sanggari Damoderam, S.Ked

IDENTIFIKASI

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Status Pendidikan Agama MRS

: DFS : 31 tahun : Laki-laki : Jl. Betawi Raya No. 1886A Sako : Karyawan Swasta : Menikah : SMA : Islam : 12-09-2012

ANAMNESIS

Keluhan utama : demam sejak 2 minggu smrs Keluhan tambahan : sesak napas

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT:

3 bulan smrs: batuk terus-menerus, kering, tidak berdahak. Sesak napas (+), terutama setelah berjalan 100 m. Pasien mengaku lebih nyaman tidur terlungkup. Banyak berkeringat terutama di malam hari. Nafsu makan menurun (+), demam (-), BAB dan BAK biasa.

 1 bulan smrs: Batuk (+), berdahak (+) warna putih, darah (-). Sesak nafas (+), pasien lebih sering tidur kearah kiri. Nafsu makan menurun (+). Berat badan menurun (+), 5 kg dalam 2 minggu. BAB biasa. BAK biasa. Pasien tidak pernah berobat dan tidak ada anggota keluarga yang mengalami batuk lama seperti dirinya.

 2 minggu smrs: demam tinggi yang terus-menerus (+), menggigil (+) beberapa kali badan terasa lesu (+), pusing (+), sakit pada seluruh badan (+). Mual (+), muntah (+) frekuensi 2 /hari, Timbul bintik-bintik di kulit (-), BAB dan BAK biasa. Riwayat bepergian (+) 3 bulan yll, ke Bengkulu. Pasien berobat ke RS Charitas Prabumulih di diagnosa sebagai demam tifoid pasien diberi obat keluhan tetap tidak berkurang Pasien lalu berobat ke RSMH Palembang dan kembali di diagnosis sebagai demam tifoid dan namun pasien meminta untuk dirawat. Pasien lalu difoto rontgen dan di dapatkan tanda-tanda penyakit TB pada pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Batuk (+) sejak 3 bulan yll

Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok (+) sejak usia 16 tahun, 1 bungkus/hari, berhenti sejak 1 bulan yang lalu

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

Keadaan Sakit Kesadaran Tekanan darah Nadi

Pernapasan Temperatur BB / TB IMT Status Gizi

: tampak sakit sedang : compos mentis : 100/60 mmHg : 80 /m, reguler, isi dan tegangan cukup : 20 /m, abdominothoracal : 36,00 C : 50 kg / 163 cm : 18,8 kg/m 2 : normowight

Pemeriksaan Organ
Kulit -Tidak ada kelainan KGB -Tidak ada kelainan Kepala -Tidak ada kelainan Mata -Tidak ada kelainan Hidung -Tidak ada kelainan

Telinga -Tidak ada kelainan Mulut -Tidak ada kelainan Leher -Tidak ada kelainan Thorax -Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (+) dada kiri di sela iga VI dan VII,

Pulmo

Inspeksi: statis dan dinamis simetris kanan dan kiri Palpasi : stemfremitus paru kiri melemah dibandingkan paru kanan Perkusi : sonor pada lapangan paru kanan, redup pada paru kiri ICS IV ke bawah Auskultasi: vesikuler (+) normal di paru kanan, vesikuler (+) pada paru kiri ICS V, ronki basah sedang (+) di basal paru kiri, wheezing (-)

Cor -Tidak ada kelainan Abdomen -Tidak ada kelainan Ekstremitas -Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Hb Eritrosit Ht Leukosit LED Trombosit Malaria

: 14,3 g/dl : 5.040.000/mm3 : 40 vol% : 8.500/mm3 : 79 mm/jam : 382.000/mm3 : tidak ditemukan

Kimia klinik BSS : 109 mg/dl Ureum : 16 mg/dl Kreatinin: 0,6 mg/dl SGOT : 21 U/l SGPT : 21 U/l Natrium : 141 mmol/l Kalium : 4,2 mmol/l

Sero-imunologi Typhi H : Para typhi A-H Para typhi B-H Para typhi C-H Para typhi D Para typhi A-O Para typhi B-O Para typhi C-O

: negative (-) : negative (-) : negative (-) : 1/80 : 1/80 : 1/80 : negative (-)

Rontgen

Tampak efusi pada basal paru kiri Kesan : Tb aktif

DIAGNOSIS Pleuritis eksudatif TB kasus baru BTA (+) lesi sedang + Susp. Demam Tifoid
DIAGNOSIS BANDING Pleuritis eksudatif TB kasus baru BTA (+) lesi sedang + Malaria Pleuropneumonia + Demam Tifoid

Rencana Pemeriksaan

Analisa cairan pleura BTA pleura Sitologi pleura BTA sputum Kultur mikroorganisme sputum

PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis Istirahat Diet TKTP 1900 kkal Farmakologis IVFD D5 gtt xx/m OAT Kategori I RHZE inj. Ceftriaxone 12g OBH syrup 31c B1B6B12 31 azitromisin 1500mg

PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : bonam

TERIMA KASIH

Herna: Diagnosis Tb? Kenapa azitromisin padahal sdh dpt RHZE? Veni: Penegakkan diagnosis? Kenapa rencana pemeriksaan msh ada pemeriksaan BTA?

Byanicha Evaluasi pengobatan? Apa saja yang harus di fu? Indikasi dipulangkan dan bagaimana mengedukasi pasien?

Giovanni Mengapa ada nyeri ketok padahal nyeri tekan (-) Yurika Dari anamnesis lebih mengarah ke malaria, mengapa lbh mendiagnosis tifoid? Kesa Dosis OAT