Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Rekomendasi Untuk Memperoleh SIUPPIP

Kepada Yth. Kepala Dinas Kebudayaan, Pariwisata dan Kominfo Kota Samarinda Di Samarinda

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat No. Telp : : : :

Dengan ini kami sampaikan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi Surat Izin Usaha Penyelenggaraan Pelayanan Informasi dan Promosi (SIUPPIP) : Nama Usaha : Jenis Usaha :

Alamat Usaha : No. Telp :

Sebagai bahan kelengkapan permohonan ini saya lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000,Photo Copy Surat Izin Tempat Usaha yang masih berlaku Photo Copy SIUPPIP lama ( lampirkan aslinya ) Photo Copy KTP pemohon yang masih berlaku Data karyawan sesuai dengan tingkat pendidikan

Demikian permohonan ini kami ajukan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Samarinda, ........................... 2012 Pemohon
Materai 6000 6000

( ........................... )