BAHAGIAN F

SENARAI SEMAK
BORANG-BORANG
ASRAMA

167

KANDUNGAN
BAHAGIAN F : SENARAI SEMAK BORANG-BORANG ASRAMA
1. KEMASUKAN MURID
1 SURAT RAWATAN

169

2. KAD BALIK KAMPUNG DAN KELUAR DARI KAWASAN ASRAMA

170

3. BORANG PERMOHONAN MASUK ASRAMA

171

4. BORANG JAWAPAN MENERIMA/MENOLAK TAWARAN

175

5. BORANG PENDAFTARAN MAKLUMAT MURID

176

6. SURAT AKUAN IBUBAPA/PENJAGA

177

7. AKU JANJI MURID

178

8. AKUAN PERSETUJUAN WARIS

179

2. DISIPLIN
1.
2.
3.

SURAT PANGGILAN KEPADA IBU BAPA/PENJAGA
BORANG SALAH LAKU MURID
SURAT KEBENARAN PEMERIKSAAN AIR KENCING

180
181
182

(URINE TEST)

3. BORANG-BORANG LAIN
1. BORANG PINJAMAN PERALATAN
2. LAPORAN HARIAN ASRAMA
3. SENARAI/SEMAK PENYELIAAN/PEMANTAUAN/LAWATAN

183
184
185

KERJA KE SEKOLAH BERASRAMA
4.
5.
6.
7.

BORANG INVENTORI
SENARAI SEMAK INVENTORI INDIVIDU
BORANG LANTIKAN WARDEN

SOKONGAN BAGI PEMBERIAN ELAUN

168

190
191
192
194

... Penguasa Perubatan/Pengarah Pergigian. SURAT PENGENALAN DAN AKUAN Nama :………………………………………………………………………………………………………………… K.terima kasih. Tingkatan/Tahun :………………………………………… Pembawa surat ini ialah murid sekolah di atas dan memerlukan rawatan/pemeriksaan........ Hospital Besar/Hospital Daerah/Klinik..... Diharap pihak tuan/puan dapat melakukan pemeriksaan dan rawatan perubatan yang sewajarnya . Sekian. (Tandatangan Pengetua/Guru besar ) ………………………..BAHAGIAN F : CONTOH-CONTOH BORANG DAN SURAT SURAT RAWATAN Nama Sekolah……………………….....……………………………………………………………………………… Tarikh: …………………………………………….. Tuan.. (Cop Rasmi) *Potong yang tidak berkenaan 169 ...P / S.. …………………………..B :……………………………….

Tingkatan/Tahun:……………………….No.Matrik / Pendaftaran:………………………………………. Murid wajib memiliki kad ini.Ketua Warden.KAD BALIK KAMPUNG DAN KELUAR DARI KAWASAN ASRAMA BIL TARIKH TUJUAN KELUAR TARIKH PULANG KELULUSAN TANDATANGAN WARDEN TANDATANGAN IBU BAPA Hadapan Kad Peraturan : 1. Murid hendaklah mendapatkan kebenaran sama ada pada warden bertugas. 2. PK HEM 3. Pulang ke kampung atau keluar dari kawasan tanpa menandatangani kad ini terlebih dahulu adalah satu kesalahan dan melanggar peraturan asrama.Tel……………… 170 . Kad ini disimpan di pejabat asrama dan diambil untuk ditandatangani apabila memohon pulang atau keluar dari kawasan sekolah/ asrama. Nama :……………………………. ……………………………………. 7.. No. 4. Sesiapa sahaja yang menjumpai kad ini.. atau Pengetua / Guru Besar.. 5. Pengetua/Guru besar. Alamat: …………………………… ……………………………………. Kehilangan kad ini akan dikenakan denda yang berpatutan. Setiap murid yang pulang ke kampung hendaklah membawa bersama kad ini untuk disahkan dan ditandatangani ibu bapa/ penjaga. sila serahkan kepada pihak sekolah atau pun warden asrama. 6.

Senarai Semak Perlu diisi oleh ibu bapa / penjaga g (a) Biodata murid untuk kegunaan pejabat (b) Senarai semak (c) Biodata murid (d) Butir-butir waris (e) Pengesahan majikan (f) Maklumat Waris (g) Tanggungan ibu bapa/ Penjaga bawah 18 tahun (h) (i) Laporan kesihatan murid (ii) Borang Akuan Kesihatan (i) Maklumat sekolah terakhir (j) Aktiviti Kokurikulum (i)Tahfiz.resit……………….…….………… B. Biodata Murid ( Untuk Kegunaan Pejabat) Nama GAMBAR Tarikh masuk No. Pendaftaran Darjah/ Tingkatan Yuran/bayaran yang perlu dijelaskan Sekolah:RM……………. No.… No.resit………………… Tandatangan……………… Asrama:RM…………………….BORANG PERMOHONAN MASUK ASRAMA A.….030 171 Tandakan [ √ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] .. Tilawah Al Quran dan Syarahan Agama (ii)Jawatan yang disandang peringkat sekolah (k) Borang jawapan menerima /menolak tawaran (l) Borang Pendaftaran pelawat (m) Borang Akuan Disiplin Murid (n) Surat Akuan Kebenaran Ibu bapa/Penjaga (o) Surat Akuan Kebenaran Ibubapa/Penjaga (p) Sampul surat berukuran 4”x 9” beralamat sendiri dan bersetem RM.… Tandatangan……………… Bayaran – bayaran lain: ………………………………………………………………………….

. Alamat Rumah: ……………………………………………………………….. Nama murid:…………………………………………………………….. Tarikh Lahir:……………………………….……… 3.…………………………………… 5. Kad pengenalan Tarikh Lahir Warganegara Alamat Sekarang No. Telefon Kelulusan Akademik Pekerjaan Alamat Majikan No.Dokumen Yang Perlu Dilampirkan Daripada Sekolah Asal (a) Borang skim pinjaman buku teks [ [ [ [ [ [ [ (b) Salinan keputusan UPSR (c) Surat Akuan Disiplin (d) Gambar ukuran Kad Pengenalan (10 keping) (e) Kad Kesihatan (KP/KK/RKS/3) (f) Kad Sulit 001R (77) (g) Laporan Prestasi Murid/Kad kemajuan ] ] ] ] ] ] ] C. Bangsa : ………………………………………………………………………. 10.Tel:…………………………………………………………………………. Anak ke … ……………dalam keluarga 12. Tempat Lahir: …………………………………………………………………. No. No. …………………………………………………………………………………… 9.. Telefon Pejabat Pendapatan Bulanan RM IBU/ PENJAGA RM 172 . Penjaga sekarang (Ibu / Bapa / Ibu bapa / Penjaga) (Jika bukan Ibu bapa nyatakan pertalian )………………. Bilangan adik beradik dalam keluarga (i) Lelaki :…………… … orang i (ii)Perempuan : …………orang 11. Biodata Murid 1. No. Kad Pengenalan : ………………………………………………. Butir-Butir Waris BIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 BAPA/ PENJAGA BUTIRAN Nama No. 6. Agama : ………………………………………………………………………… 8.…… (Seperti dalam Sijil Beranak) 2. Sijil Lahir…………………………………………………………………… 4. 7. D.

[ada/tidak] Lemah Jantung :……………………………………… [ ada/tidak] Penyakit-penyakit lain (jika ada) : …………………..………………Pertalian………………………………… Pekerjaan……………………………………………………………………………………………………. Waris Nyatakan waris yang tinggal berhampiran dengan sekolah untuk dihubungi semasa kecemasan.……………………………………………..……. ……………………………………………………………………………………………… No Telefon :………………………………………………………………………………………………….. 3.. [ada/tiada] Lelah/semput…………………………………….Pengesahan Majikan Bahawasanya saya……………………………….Ketua Jabatan/majikan kepada Encik/ Puan……………………dengan ini mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar . ………………………………………………. Tandatangan………………………………. Alamat Pejabat :……………………………………………………………………………………………. Nama: ………………………………………… Tarikh: ………………………………… 173 .…………… dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat di atas adalah benar.……………………………………………… No Telefon :……………………………………………………………………………………………. ……………………………. Tanggungan Ibu Bapa/Penjaga -Anak Di Bawah 18 Tahun Bil Nama Darjah/Tingkatan Sekolah H. Penyakit kulit berjangkit:……………………………. F. Alamat Rumah:………………………………………………. ……………………………. Tandatangan Nama Jawatan Cop Rasmi …………………………….. 2. ……………………………. Nama ………………………………………….. (Nyatakan penyakit) Saya …………………………………………………… ibu bapa/penjaga kepada murid bernama…………………………. Laporan Kesihatan Murid Adakah anak/jagaan tuan /puan mengidap penyakit berikut ? 1. 6. 4.…… [ada/tidak] Sawan ………………………………………………… [ada/tidak] Buah Pinggang :……………………………………..E . G .. 5.

Pernah menerima biasiswa/bantuan [ Ada/Tidak] (i) Jenis bantuan dan nombor rujukan …………………………………………………… (ii) Nyatakan tahun ………………………………………………………………………… (iii) Nilai setahun …………………………………………………………………………… 3. • Potong yang tidak berkaitan J. …………………………………. Perakuan Kesihatan Saya mengesahkan bahawa saya telah memeriksa ………………………………………… No. Maklumat Sekolah Terakhir 1. Tandatangan Pegawai Perubatan: ………………………………… Cop Rasmi : …………………………………………. …………………………………. Kad Pengenalan …………………………… dan mendapati:Bil 1 2 3 4 5 6 7 Penyakit Sihat Kecacatan badan Asma Penyakit Jantung Leukimia Batuk Kering Penyakit Yang Berbahaya Ya Tidak Catatan Murid ini *sesuai / tidak sesuai tinggal di asrama dan *boleh/ tidak boleh menyertai sebarang kegiatan kokurikulum. Pernah menerima bantuan skim pinjaman buku teks [ Ada/Tidak] 174 .I. Borang Akuan Kesihatan Pengetua/Guru Besar …………………………………. Nama sekolah terakhir…………………………………………………………………………… 2.

Poskod…………………………………………. *Menerima /menolak tawaran di atas.BORANG JAWAPAN MENERIMA/MENOLAK TAWARAN Pengetua/Guru Besar.……………………………… Saya……………………………………………………. Tarikh………………………….……….. …………………………. beralamat…………………………………………….………… Tarikh…………………………………..……………………………………………………………. Tawaran Masuk ke Asrama Sekolah………………………………………….. Tandatangan murid Tandatangan ibu/bapa ……………………………………………... ………………………………… ………………………………… ………………………………… Tuan.….. No K/P ………………………………………. * Potong yang tidak berkaitan 175 .

..… Nama Ibu bapa:……………………………………………………………………………………………….. Alamat :………………………………………………………………………. Nama :………………………………………………………………….……… No Kad Pengenalan:………………………………………………………………………………………………… No Telefon Rumah:……………………………………………………………………………………………. Tidak dibenarkan melawat murid tanpa kebenaran. Alamat :………………………………………………………………………….. 3.... Hubungan dengan murid : :………………………………………………………………………………. Nama :………………………………………………………………………. Ahad dan cuti am: 10 pagi hingga 6 petang.. Perhatian Kepada Ibu Bapa/Penjaga 1.. Sekiranya ada perkara mustahak ibu bapa/penjaga mestilah menghubungi warden bertugas/pengetua... Alamat :…………………………………………………………….. Kad Pengenalan : :…………………………………………………………..……………………………………….…………………………….……………………………………. Waktu melawat : Sabtu....…………………………... 176 ... Kad Pengenalan : :……………………………………………………….……………………………. Hubungan dengan murid : :………………………………………………………………………………..... 2... 2...………………………………….BORANG PENDAFTARAN MAKLUMAT MURID Nama Murid : …………………………………………………………………………………………………….…………………………….…… Nama Waris Yang Dibenarkan Melawat murid 1.. PERHATIAN:Ibu bapa/penjaga tidak dibenarkan membawa murid/anak jagaan keluar daripada kawasan asrama/sekolah tanpa kebenaran.………………………………… Hubungan dengan murid : :………………………………………………………………………………….. Nama :………………………………………………………….…………………………………………. Kad Pengenalan : :……………………………………………………………….. 3..

SURAT AKUAN IBUBAPA/PENJAGA Surat Akuan Ibu bapa/Penjaga Saya ……………………………………………..……..……. Saya bersetuju menjelaskan semua bayaran yang dikenakan berhubung dengan persekolahan anak/jagaan saya dalam tempoh yang ditetapkan. No.. pihak sekolah boleh mengambil tindakan yang sesuai. Telefon : …………………………… Cop Rasmi : ………………….. b. Bersetuju mewakilkan kepada Pengetua untuk menandatangani bagi pihak diri saya. Nama: ………………………………. ……………………………………………….…………………… ……………………………………………………… Jawatan:……….surat keizinan yang diperlukan oleh doktor hospital kerajaan. Nombor Kad Pengenalan …………………akan memulakan persekolahan mulai tahun…………… di Tingkatan/Darjah…………dengan kerelaan hati saya: a...ibu/bapa/penjaga kepada murid bernama …………………………………………………. (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) Disahkan oleh: Alamat: …………………………………………….………. c.. Sekiranya tidak dijelaskan. Jabatan Pendidikan Negeri. ………………………………………. ……………………………………. untuk menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak/jagaan saya apabila berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta merta. .………………….… 177 . Kementerian Pendidikan Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertainya..…. Mengizinkan anak/jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah .……………... ………………………………………………. K/P: ……………….………… No.

... Terima Kasih................... Ibu bapa/Penjaga :................................... Yang benar.... Pengesahan : ............... …………………………… ( ) Tarikh : …………………… Saksi :........AKU JANJI MURID Saya ………………………………………………………(Nama ………………………………… penuh) Kad Pengenalan mengaku telah membaca dan memahami semua butiran yang terkandung di dalam Buku Panduan Peraturan Sekolah.............................. Sekian......... No kad Pengenalan : ..................................................... (Ketua Warden/PK HEM/Pengetua/Guru Besar) 178 .................... Saya berjanji akan mematuhi semua peraturan dan dengan rela hati menerima hukuman sekiranya saya melanggar peraturan yang telah ditetapkan.....

.. Saya bersetuju dengan semua butiran yang terkandung di dalamnya. Saya juga dengan rela hati memberi kebenaran kepada pihak sekolah untuk mengambil tindakan atau menjatuhkan hukuman kepada anak/jagaan saya sekiranya beliau terlibat dengan salahlaku.. waris kepada ……………………………………………………….AKUAN PERSETUJUAN WARIS Saya …………………………………………….. Sekian.. (Nama penuh murid) ………………… (Tingkatan/tahun) mengaku telah membaca dan memahami semua butiran yang terkandung di dalam Buku Panduan Peraturan Arama.(Nama penuh) Kad Pengenalan …………………………. …………………………… ( ) Tarikh : ………………….. Yang benar. 179 ... Terima Kasih.

....... : ... No. tuan diminta hadir ke sekolah seperti maklumat berikut untuk membincangkan perkara di atas : Tarikh Hari Masa : ..... Berikut disenaraikan kesalahan yang telah dilakukan oleh anak/ anak jagaan tuan....................... Dengan hormatnya saya merujuk perkara di atas.. SALAH LAKU MURID Nama Murid :…………………………………………… Tingkatan/Darjah ……………………….Besar) 180 .................. Bil Kesalahan Tarikh Tindakan Sehubungan itu......... Sekian........... “BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” Saya yang menurut perintah... Ruj Tuan : Ruj Kami : Tarikh : Kepada : …………………………………………... : ............Telefon :………………………………..... Tuan.... …………………………………………...........…………......... ………………………………...........CONTOH SURAT PANGGILAN KEPADA IBU BAPA/PENJAGA Kod Sekolah…………………... terima kasih........ (Tandatangan Pengetua/G.

Tingkatan /Tahun 4.. 13. Tandatangan Murid /Tertuduh ………………………… ( ) Tarikh:………………… Disaksikan : 1……………………….... 11..... K.. 181 pengakuan .. ( ) 2.... 12. 10....... 8....... ( ) Disahkan : ……………………………………. Alamat Penjaga 7..B 5. Nombor Telefon Jenis Salah laku Kekerapan Punca Salah Laku Tempat kejadian Masa Hukuman / Tindakan :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ Laporan Lengkap Kejadian (Diisi Oleh Murid) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Pengakuan Murid / Tertuduh Saya mengaku bahawa saya telah melakukan kesalahan di atas.. Semua keterangan dan ini sesungguhnya benar dan dicatat dengan kerelaan dan atas kesedaran saya sendiri.. No... 9... Dorm 6.P / S......BORANG SALAH LAKU MURID Butiran kes (diisi oleh murid) 1............... Nama Murid / Tertuduh 3... Tarikh / Hari 2.....

SURAT KEBENARAN PEMERIKSAAN AIR KENCING (URINE TEST) Nama Ibu bapa. ……………………….KP……………………….No. ………………………….tingkatan/tahun…………. No Tel : ……………………….No. ………………………….……… *membenarkan / tidak membenarkan anak / jagaan saya untuk menjalani pemeriksaan tersebut. Tarikh……………………. 182 . ………………………. Sekian terima kasih.. ………………………….KP …………………. Tuan... Kebenaran Pemeriksaan Air Kencing Saya …………………………………………... …………………………… ( Alamat: ) ………………………..ibu bapa/penjaga kepada murid ……………………………………..

.. …………………………….......... Tarikh………………………………. (Tandatangan guru yang meluluskan) 183 .... Tandatangan Nama Pemohon Jawatan Tarikh ……………………………........ ………. pada hari………………. Nama Persatuan / Kelab / Individu ... Tuan.. ALATAN KUANTITI Saya berjanji akan memulangkan alatan di atas pada …………………………..……………..... Sekian.... ……………….……………………………………………… ………………………………………………..... Permohonan diluluskan /ditolak/ditangguhkan. Saya memohon peralatan berikut untuk kegunaan ………………………..…………………….. Alatan yang dipohon ialah: BIL 2......………… Kerjasama tuan diucapkan terima kasih .........bertarikh……………masa ……………………..…………… Nama Guru : .………………… No:Tel: ……………………………….. ………………………………………………..BORANG PINJAMAN PERALATAN Nama Sekolah : ……………………………………………………………...

.. Dorm ............................................. 184 Dorm............................................... Warden Bertugas: ………………………………………………………................................................................................. Bahagian B : Lain-lain Perkara Surau Bilik Sakit Perpustakaan Bilik Rehat Bilk Belajar Balai Menunggu Dewan Makan Bersih Kotor Ulasan : .....LAPORAN HARIAN ASRAMA Tarikh Hari :…………………......................Besar / PK HEM/ ……………………………………………….................... :…………………................... Bahagian C : Keluar Dengan Kebenaran Khas Nama Bahagian D : Murid Sakit Nama Murid Dorm/ Tahun Tingkatan/ Darjah Dorm Ting/ Jenis Sakit Alasan Tindakan Tandatangan warden ……………………… Nama………………………………………… Ketua Warden/Pengetua/G............................ ...................... Bahagian A : Dorm ( / ): Bersih/ Kemas (x) : Kotor Perkara Koridor Tingkap/Kekisi Angin Loker Katil /Tilam /Cadar/Bantal Lantai Rak Kasut Kipas Lampu Tandas Bilik Prep Dorm........... Dorm ...... ............................................ .................... Ulasan : ...........

.orang B. Masa:………………. KEMUDAHAN Bil Perkara 1 Pejabat Asrama 2 Rumah Warden 3 Bilik Warden 4 5 Meter Elektrik Berasingan Meter Air Berasingan 6 Komputer 7 Mesin Fotostat 8 Kedai Koperasi Asrama Peti Cadangan 9 Ada Tiada Ulasan Ringkas 185 . Kapasiti penghuni asrama…………………………………orang Bilangan terkini ……………………………………………. Pentadbir Sekolah / Asrama ditemui :…………………………………Jawatan:…………………….. PROFIL ASRAMA Nama Sekolah: ……………………………………………………………………………………….... Hari:………………….……… Tarikh:……………………….……………….. Binaan Bangunan : Kayu / Batu / Kedua-dua ……………………………………………………. Jenis Asrama : Putera / Puteri / Kedua-dua ………………………………………….…….……..….…….………………….SENARAI SEMAK PENYELIAAN/PEMANTAUAN/LAWATAN KERJA KE SEKOLAH BERASRAMA A.

KECERIAAN DAN KEBERSIHAN Bil Perkara Sangat tidak memuaskan Tidak memuaskan Bangunan Dormitori Bilik Mandi Tandas Bilik Bacaan Bilik Rehat Bilik Membasuh Kawasan Luar Papan Kenyataan E. 5 Buku Tunai Asrama 6 7 Rekod Penggunaan Wang Lebihan Asrama(WLMA) Rekod Penyelenggaraan Asrama 8 Buku Daftar Penghuni Asrama 9 Buku Pelawat 10 Buku Stok/Inventori 11 Fail Pelupusan 12 14 Jawatankuasa Keselamatan Asrama Carta Organisasi Jawatankuasa Induk Asrama Buku Laporan Harian Asrama 15 Retan Bulanan Murid Asrama 2 3 13 Ada Tiada Ulasan Ringkas D. KESELAMATAN 186 Sederhana Baik Sangat baik Ulasan . DOKUMEN PENGURUSAN Bil Perkara 1 4 Perancangan Tahunan Aktiviti Asrama Nota Kursus Warden/ Penyelia Asrama Peraturan/Pekeliling/Siaran Asrama Surat Lantikan Rasmi Warden.C.

Bil Perkara 1 Pagar Aspura/Aspuri 2 Peraturan Asrama 3 Peraturan Keluar Masuk Asrama 4 Alat Pemadam Api 5 Latihan Kecemasan 6 Laluan Kecemasan Ada Tiada Ulasan Ringkas Ada Tiada Ulasan Ringkas Ada Tiada Ulasan Ringkas Tiada Ulasan Ringkas F. Perkara Waktu Belajar (PREP) Bersukan/Riadah Gotong Royong Balik Kampung Keluar Bandar PROGRAM PEMBANGUNAN MURID ASRAMA Bil. JADUAL AKTIVITI MURID Bil. KEBAJIKAN/KESIHATAN MURID Bil. Perkara 1 Rekod Murid Sakit 2 Peti Kecemasan 3 Rekod Biasiswa 4 Ampaian 5 Tempat Membasuh 6 Tong Sampah 7 Kebersihan Longkang/Parit 8 Bilik Rehat 9 Televisyen/VCD/Radio 10 Sistem Siar Raya G. Perkara 1 Minggu Suai Kenal 2 Lawatan Bermaklumat 3 Pertandingan Keceriaan 4 Kursus Motivasi dan Kepimpinan 5 Diskusi Ilmu Ada 187 .

PEMANTAUAN KONTRAK BEKALAN MAKANAN BERMASAK Nama Sekolah : ………………………………………………………… Tarikh : …………………………….Format 8 5 Buku/Fail Laporan Bulanan . Nama Pembekal/Syarikat : ……………………………. Masa : ……………………………. Perkara Ada 1 Dokumen Perjanjian Kontrak 2 Jawatankuasa Makanan Asrama 3 Buku Laporan Harian-Format 1 4 Buku Pesanan. Jawatan : ……………………………. Perjanjian Kontrak Bil.Format 2 6 8 Daftar Pemeriksaan Bahan Mentah/Kering Borang Maklumat Pekerja dan Sijil Kesihatan Pekerja Rekod/Fail Kebenaran Pertukaran Menu 9 Rekod/Fail Amaran/Dendaan 10 Salinan Dokumen Pembekal Makanan 7 Jaminan Tiada Ulasan Ringkas Bank 2. Nama Pemantau : ……………………………. Perkara Ada 188 Tiada Ulasan Ringkas . Dokumen Bil. 1.6 Kecemerlangan Akademik 7 Aktiviti Kerohanian : − Kelas al-Quran − Fardu Ain − Kuliah − Ceramah − Hari Kebesaran Kelas Tambahan 8 H.

Tandatangan Pemantau ………………………………… ( ) LAMPIRAN 22 189 . daging/ayam dan ikan) • Sajian − Kualiti sajian (rasa/ rupa/cara hidangan) − Ketepatan masa • Lebihan makanan disimpan/dibuang(bertutup) • Pembuangan sampah (bertutup) • Tiada serangga perosak/lalat/tikus Kebersihan Dewan Makan • Perabot • Premis Keseluruhan Ulasan Keseluruhan : ………………………………………………………………… …………………………………………………………………..2 • Pakaian seragam sempurna dan bersih • Apron dan Penutup kepala Stor : • Mengikut Jenama –senarai item dipamerkan • Kebersihan • Penyimpanan dan susur atur bahan • Stok mencukupi tiga hari(bahan kering) Dapur: • Kebersihan Peralatan • Kebersihan Premis • Penyediaan Bahan Mentah • Penyimpanan Bahan Mentah • Mengikut Menu seperti sayur. ………………………………………………………………….1 2 3 4 5 6 Menu Dipamerkan Borang Pesanan/48 jam/telah ditandatangan Pengurusan Pekerja: • Suntikan T. daging/ayam dan ikan. • Mengikut spesifikasi (sayur.Y..

BORANG INVENTORI BILIK : _________________________________________ BIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS ALATAN JUMLAH CATATAN Katil Bantal Tilam Locker Kayu Locker Besi Kipas Lampu Papan Kenyataan Rak Kasut Cermin Muka Tong Sampah (bertutup) Alat Pemadam Api 13 14 …………………………. ( ) Tarikh : ………………… LAMPIRAN 23 190 .

SENARAI SEMAK INVENTORI INDIVIDU DORM : _______________________________ BIL NAMA KELAS KATIL ALMARI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 191 TILAM BANTAL T.T .

00/RM 280.. Saya berjanji pelaksanaan tugas Warden/Ketua Warden nanti tidak akan menjejaskan tugas-tugas saya sekarang. Saya bersetuju untuk dilantik sebagai Warden/Ketua Warden berkuatkuasa mulai ……………………………………………. 3. Dengan perlantikan ini beliau layak dibayar elaun sebanyak RM ……………… Perlantikan beliau adalah untuk menggantikan …………………………………………………. 32 (Pind. Gelaran Jawatan Sekarang : …………………………………………. 5/67) untuk kelulusan tuan. Untuk makluman tuan asrama ini sekarang mempunyai seramai ……………………… penghuni. Nombor Kad Pengenalan : …………………………………………….. Dengan menerima bayaran elaun atas kadar RM 240. (Tandatangan Pegawai) _______________________________________________________________________________ BAHAGIAN ll (Diisi oleh Pengetua / Guru Besar) Ruj.: ……………………… Kepada .. Tarikh : ………………………………………… (Tandatangan Pengetua/ Guru Besar) Nama Penuh: …………………………… Jawatan : ………………………………. 2. Bersama-sama ini disertakan Borang Kew.. 192 .LAMPIRAN 1 (SPK 6/95) BORANG LANTIKAN WARDEN (Diisi dalam 4 salinan) BAHAGIAN I ( Diisi Oleh Yang Dicadangkan ) 1.. Dilantik sebagai warden/ Ketua Waden di Asrama Sekolah/Maktab/Politeknik …………………………………………. ……………………………………………… Saya memperakukan …………………………………………………………. mulai ………………………. ……………………………………………… . Tarikh: ………………………. . Sehingga lantikannya ditamatkan atau beliau tidak lagi bertugas di Sekolah/Maktab/Politeknik ini. Nama : …………………………………………………………………….warden yang bertugas sebelum ini. .00 sebulan.

(Tandatangan Guru Besar / Pengetua) Nama Penuh: …………………………… Jawatan : ………………………………. Tarikh : ………………………………………. 193 .. sebagai Warden/ Ketua Warden diluluskan / tidak diluluskan seperti perakuan di BAHAGIAN ll di atas.BAHAGIAN lll (Diisi oleh Pengetua / Guru Besar) Kepada ……………………………………………… Ruj.:……………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………… Permohonan untuk melantik …………………………………………………..... Cop Jawatan: ………………………….

Diluluskan Tarikh: …………………………..32) (Pind. 194 .. Rujukan : ………………………………………. 5/67) KERAJAAN MALAYSIA SOKONGAN BAGI PEMBERIAN ELAUN No. BANYAK ELAUN SEBULAN (RM) Disokong : …………………………………. NAMA PEGAWAI JENIS ELAUN YANG AKAN DITERIMA JAWATAN Pengetua/Guru Besar …………………….(Kew..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful