BAHAGIAN F

SENARAI SEMAK
BORANG-BORANG
ASRAMA

167

KANDUNGAN
BAHAGIAN F : SENARAI SEMAK BORANG-BORANG ASRAMA
1. KEMASUKAN MURID
1 SURAT RAWATAN

169

2. KAD BALIK KAMPUNG DAN KELUAR DARI KAWASAN ASRAMA

170

3. BORANG PERMOHONAN MASUK ASRAMA

171

4. BORANG JAWAPAN MENERIMA/MENOLAK TAWARAN

175

5. BORANG PENDAFTARAN MAKLUMAT MURID

176

6. SURAT AKUAN IBUBAPA/PENJAGA

177

7. AKU JANJI MURID

178

8. AKUAN PERSETUJUAN WARIS

179

2. DISIPLIN
1.
2.
3.

SURAT PANGGILAN KEPADA IBU BAPA/PENJAGA
BORANG SALAH LAKU MURID
SURAT KEBENARAN PEMERIKSAAN AIR KENCING

180
181
182

(URINE TEST)

3. BORANG-BORANG LAIN
1. BORANG PINJAMAN PERALATAN
2. LAPORAN HARIAN ASRAMA
3. SENARAI/SEMAK PENYELIAAN/PEMANTAUAN/LAWATAN

183
184
185

KERJA KE SEKOLAH BERASRAMA
4.
5.
6.
7.

BORANG INVENTORI
SENARAI SEMAK INVENTORI INDIVIDU
BORANG LANTIKAN WARDEN

SOKONGAN BAGI PEMBERIAN ELAUN

168

190
191
192
194

.... Hospital Besar/Hospital Daerah/Klinik... Tingkatan/Tahun :………………………………………… Pembawa surat ini ialah murid sekolah di atas dan memerlukan rawatan/pemeriksaan......B :……………………………….. Sekian. Diharap pihak tuan/puan dapat melakukan pemeriksaan dan rawatan perubatan yang sewajarnya . (Tandatangan Pengetua/Guru besar ) ………………………. (Cop Rasmi) *Potong yang tidak berkenaan 169 ... Tuan. SURAT PENGENALAN DAN AKUAN Nama :………………………………………………………………………………………………………………… K.BAHAGIAN F : CONTOH-CONTOH BORANG DAN SURAT SURAT RAWATAN Nama Sekolah……………………….....……………………………………………………………………………… Tarikh: …………………………………………….terima kasih...... Penguasa Perubatan/Pengarah Pergigian.P / S. …………………………...

7.Ketua Warden. Pengetua/Guru besar. 5.. PK HEM 3.KAD BALIK KAMPUNG DAN KELUAR DARI KAWASAN ASRAMA BIL TARIKH TUJUAN KELUAR TARIKH PULANG KELULUSAN TANDATANGAN WARDEN TANDATANGAN IBU BAPA Hadapan Kad Peraturan : 1. Sesiapa sahaja yang menjumpai kad ini.. …………………………………….Matrik / Pendaftaran:………………………………………. 2. Kad ini disimpan di pejabat asrama dan diambil untuk ditandatangani apabila memohon pulang atau keluar dari kawasan sekolah/ asrama.Tel……………… 170 . 4. sila serahkan kepada pihak sekolah atau pun warden asrama. Alamat: …………………………… …………………………………….No. Murid hendaklah mendapatkan kebenaran sama ada pada warden bertugas. Tingkatan/Tahun:………………………. 6. No.. Nama :……………………………. Murid wajib memiliki kad ini. Setiap murid yang pulang ke kampung hendaklah membawa bersama kad ini untuk disahkan dan ditandatangani ibu bapa/ penjaga. Kehilangan kad ini akan dikenakan denda yang berpatutan. Pulang ke kampung atau keluar dari kawasan tanpa menandatangani kad ini terlebih dahulu adalah satu kesalahan dan melanggar peraturan asrama. atau Pengetua / Guru Besar.

No. Biodata Murid ( Untuk Kegunaan Pejabat) Nama GAMBAR Tarikh masuk No.………… B.030 171 Tandakan [ √ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . Senarai Semak Perlu diisi oleh ibu bapa / penjaga g (a) Biodata murid untuk kegunaan pejabat (b) Senarai semak (c) Biodata murid (d) Butir-butir waris (e) Pengesahan majikan (f) Maklumat Waris (g) Tanggungan ibu bapa/ Penjaga bawah 18 tahun (h) (i) Laporan kesihatan murid (ii) Borang Akuan Kesihatan (i) Maklumat sekolah terakhir (j) Aktiviti Kokurikulum (i)Tahfiz.resit………………… Tandatangan……………… Asrama:RM…………………….BORANG PERMOHONAN MASUK ASRAMA A. Pendaftaran Darjah/ Tingkatan Yuran/bayaran yang perlu dijelaskan Sekolah:RM…………….…….resit………………..… Tandatangan……………… Bayaran – bayaran lain: ………………………………………………………………………….… No. Tilawah Al Quran dan Syarahan Agama (ii)Jawatan yang disandang peringkat sekolah (k) Borang jawapan menerima /menolak tawaran (l) Borang Pendaftaran pelawat (m) Borang Akuan Disiplin Murid (n) Surat Akuan Kebenaran Ibu bapa/Penjaga (o) Surat Akuan Kebenaran Ibubapa/Penjaga (p) Sampul surat berukuran 4”x 9” beralamat sendiri dan bersetem RM.….

Alamat Rumah: ……………………………………………………………….. No. Tempat Lahir: ………………………………………………………………….Dokumen Yang Perlu Dilampirkan Daripada Sekolah Asal (a) Borang skim pinjaman buku teks [ [ [ [ [ [ [ (b) Salinan keputusan UPSR (c) Surat Akuan Disiplin (d) Gambar ukuran Kad Pengenalan (10 keping) (e) Kad Kesihatan (KP/KK/RKS/3) (f) Kad Sulit 001R (77) (g) Laporan Prestasi Murid/Kad kemajuan ] ] ] ] ] ] ] C. Telefon Kelulusan Akademik Pekerjaan Alamat Majikan No.……… 3. Bangsa : ………………………………………………………………………. Sijil Lahir…………………………………………………………………… 4.. Butir-Butir Waris BIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 BAPA/ PENJAGA BUTIRAN Nama No.…………………………………… 5. Nama murid:…………………………………………………………….Tel:…………………………………………………………………………. Agama : ………………………………………………………………………… 8. 7. Anak ke … ……………dalam keluarga 12.…… (Seperti dalam Sijil Beranak) 2. Kad Pengenalan : ………………………………………………. Kad pengenalan Tarikh Lahir Warganegara Alamat Sekarang No. Penjaga sekarang (Ibu / Bapa / Ibu bapa / Penjaga) (Jika bukan Ibu bapa nyatakan pertalian )………………. Bilangan adik beradik dalam keluarga (i) Lelaki :…………… … orang i (ii)Perempuan : …………orang 11.. D. Telefon Pejabat Pendapatan Bulanan RM IBU/ PENJAGA RM 172 . Biodata Murid 1. No. 10.. No. …………………………………………………………………………………… 9. Tarikh Lahir:………………………………. 6.

5.………………Pertalian………………………………… Pekerjaan…………………………………………………………………………………………………….. Alamat Rumah:……………………………………………….. ……………………………. Alamat Pejabat :…………………………………………………………………………………………….Ketua Jabatan/majikan kepada Encik/ Puan……………………dengan ini mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar . 2..…………… dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat di atas adalah benar.…… [ada/tidak] Sawan ………………………………………………… [ada/tidak] Buah Pinggang :……………………………………. Laporan Kesihatan Murid Adakah anak/jagaan tuan /puan mengidap penyakit berikut ? 1. 6.……………………………………………… No Telefon :……………………………………………………………………………………………. [ada/tiada] Lelah/semput……………………………………. Tanggungan Ibu Bapa/Penjaga -Anak Di Bawah 18 Tahun Bil Nama Darjah/Tingkatan Sekolah H. 3.. Tandatangan Nama Jawatan Cop Rasmi …………………………….Pengesahan Majikan Bahawasanya saya………………………………. Nama: ………………………………………… Tarikh: ………………………………… 173 .. (Nyatakan penyakit) Saya …………………………………………………… ibu bapa/penjaga kepada murid bernama…………………………. Nama …………………………………………..E .…….. 4. ………………………………………………. Waris Nyatakan waris yang tinggal berhampiran dengan sekolah untuk dihubungi semasa kecemasan. G . …………………………….. ……………………………. Penyakit kulit berjangkit:……………………………. [ada/tidak] Lemah Jantung :……………………………………… [ ada/tidak] Penyakit-penyakit lain (jika ada) : ………………….……………………………………………. Tandatangan………………………………. F. ……………………………………………………………………………………………… No Telefon :………………………………………………………………………………………………….

Nama sekolah terakhir…………………………………………………………………………… 2. Perakuan Kesihatan Saya mengesahkan bahawa saya telah memeriksa ………………………………………… No. …………………………………. Pernah menerima bantuan skim pinjaman buku teks [ Ada/Tidak] 174 . Tandatangan Pegawai Perubatan: ………………………………… Cop Rasmi : ………………………………………….I. Maklumat Sekolah Terakhir 1. Kad Pengenalan …………………………… dan mendapati:Bil 1 2 3 4 5 6 7 Penyakit Sihat Kecacatan badan Asma Penyakit Jantung Leukimia Batuk Kering Penyakit Yang Berbahaya Ya Tidak Catatan Murid ini *sesuai / tidak sesuai tinggal di asrama dan *boleh/ tidak boleh menyertai sebarang kegiatan kokurikulum. …………………………………. Borang Akuan Kesihatan Pengetua/Guru Besar …………………………………. Pernah menerima biasiswa/bantuan [ Ada/Tidak] (i) Jenis bantuan dan nombor rujukan …………………………………………………… (ii) Nyatakan tahun ………………………………………………………………………… (iii) Nilai setahun …………………………………………………………………………… 3. • Potong yang tidak berkaitan J.

……………………………… Saya……………………………………………………. *Menerima /menolak tawaran di atas. Tawaran Masuk ke Asrama Sekolah…………………………………………..BORANG JAWAPAN MENERIMA/MENOLAK TAWARAN Pengetua/Guru Besar.………… Tarikh…………………………………... Tandatangan murid Tandatangan ibu/bapa …………………………………………….. * Potong yang tidak berkaitan 175 .………. ………………………………… ………………………………… ………………………………… Tuan. No K/P ………………………………………. …………………………. beralamat…………………………………………….……………………………………………………………..…. Poskod………………………………………….. Tarikh………………………….

....… Nama Ibu bapa:………………………………………………………………………………………………... Perhatian Kepada Ibu Bapa/Penjaga 1. 2.... Waktu melawat : Sabtu..…………………………….………………………………… Hubungan dengan murid : :…………………………………………………………………………………. Kad Pengenalan : :……………………………………………………….. Nama :……………………………………………………………………….………………………………………….………………………………….. Kad Pengenalan : :……………………………………………………………….. Tidak dibenarkan melawat murid tanpa kebenaran.. 176 ...…………………………………….……… No Kad Pengenalan:………………………………………………………………………………………………… No Telefon Rumah:……………………………………………………………………………………………. Alamat :……………………………………………………………. Ahad dan cuti am: 10 pagi hingga 6 petang. Nama :………………………………………………………….. PERHATIAN:Ibu bapa/penjaga tidak dibenarkan membawa murid/anak jagaan keluar daripada kawasan asrama/sekolah tanpa kebenaran.……………………………. 3..……………………………………….... Hubungan dengan murid : :……………………………………………………………………………….…… Nama Waris Yang Dibenarkan Melawat murid 1.. Alamat :…………………………………………………………………………. Hubungan dengan murid : :……………………………………………………………………………….……………………………. 2... Sekiranya ada perkara mustahak ibu bapa/penjaga mestilah menghubungi warden bertugas/pengetua....…………………………..... Kad Pengenalan : :…………………………………………………………. Alamat :………………………………………………………………………. 3.BORANG PENDAFTARAN MAKLUMAT MURID Nama Murid : ……………………………………………………………………………………………………. Nama :…………………………………………………………………..

Kementerian Pendidikan Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertainya. K/P: ……………….. Sekiranya tidak dijelaskan... Mengizinkan anak/jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah .………………….. (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) Disahkan oleh: Alamat: …………………………………………….SURAT AKUAN IBUBAPA/PENJAGA Surat Akuan Ibu bapa/Penjaga Saya ……………………………………………. b... untuk menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak/jagaan saya apabila berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta merta. Jabatan Pendidikan Negeri. Saya bersetuju menjelaskan semua bayaran yang dikenakan berhubung dengan persekolahan anak/jagaan saya dalam tempoh yang ditetapkan..ibu/bapa/penjaga kepada murid bernama …………………………………………………. c. ………………………………………………. . No.…………………… ……………………………………………………… Jawatan:……….…. ……………………………………….…………….………… No. …………………………………….. Nama: ………………………………. Telefon : …………………………… Cop Rasmi : …………………. Bersetuju mewakilkan kepada Pengetua untuk menandatangani bagi pihak diri saya. ………………………………………………..… 177 . Nombor Kad Pengenalan …………………akan memulakan persekolahan mulai tahun…………… di Tingkatan/Darjah…………dengan kerelaan hati saya: a.…….…….……….surat keizinan yang diperlukan oleh doktor hospital kerajaan.. pihak sekolah boleh mengambil tindakan yang sesuai.

.......... …………………………… ( ) Tarikh : …………………… Saksi :.................................................................... Yang benar............... No kad Pengenalan : .........AKU JANJI MURID Saya ………………………………………………………(Nama ………………………………… penuh) Kad Pengenalan mengaku telah membaca dan memahami semua butiran yang terkandung di dalam Buku Panduan Peraturan Sekolah......................... Saya berjanji akan mematuhi semua peraturan dan dengan rela hati menerima hukuman sekiranya saya melanggar peraturan yang telah ditetapkan........ Terima Kasih....... Ibu bapa/Penjaga :....... (Ketua Warden/PK HEM/Pengetua/Guru Besar) 178 ............. Pengesahan : ........ Sekian...............................

Sekian.... Yang benar.(Nama penuh) Kad Pengenalan ………………………….. Saya bersetuju dengan semua butiran yang terkandung di dalamnya.. …………………………… ( ) Tarikh : ………………….AKUAN PERSETUJUAN WARIS Saya ……………………………………………. Terima Kasih. (Nama penuh murid) ………………… (Tingkatan/tahun) mengaku telah membaca dan memahami semua butiran yang terkandung di dalam Buku Panduan Peraturan Arama. 179 . Saya juga dengan rela hati memberi kebenaran kepada pihak sekolah untuk mengambil tindakan atau menjatuhkan hukuman kepada anak/jagaan saya sekiranya beliau terlibat dengan salahlaku.... waris kepada ……………………………………………………….

.............. Berikut disenaraikan kesalahan yang telah dilakukan oleh anak/ anak jagaan tuan. Dengan hormatnya saya merujuk perkara di atas..............Telefon :……………………………….CONTOH SURAT PANGGILAN KEPADA IBU BAPA/PENJAGA Kod Sekolah………………….... : .....Besar) 180 .......... Tuan.. “BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” Saya yang menurut perintah............... ………………………………...... Sekian....... (Tandatangan Pengetua/G................ SALAH LAKU MURID Nama Murid :…………………………………………… Tingkatan/Darjah ………………………. Ruj Tuan : Ruj Kami : Tarikh : Kepada : …………………………………………..………….... No....... terima kasih........... : ....... tuan diminta hadir ke sekolah seperti maklumat berikut untuk membincangkan perkara di atas : Tarikh Hari Masa : ........... Bil Kesalahan Tarikh Tindakan Sehubungan itu...... …………………………………………......

Tarikh / Hari 2........ ( ) Disahkan : ……………………………………. 181 pengakuan ... Alamat Penjaga 7... Tingkatan /Tahun 4.... ( ) 2.... Semua keterangan dan ini sesungguhnya benar dan dicatat dengan kerelaan dan atas kesedaran saya sendiri...... 10......B 5. K. 12.. 11..P / S.. 8.. No. 13............ 9. Tandatangan Murid /Tertuduh ………………………… ( ) Tarikh:………………… Disaksikan : 1……………………….........BORANG SALAH LAKU MURID Butiran kes (diisi oleh murid) 1.. Nombor Telefon Jenis Salah laku Kekerapan Punca Salah Laku Tempat kejadian Masa Hukuman / Tindakan :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ Laporan Lengkap Kejadian (Diisi Oleh Murid) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Pengakuan Murid / Tertuduh Saya mengaku bahawa saya telah melakukan kesalahan di atas... Dorm 6. Nama Murid / Tertuduh 3.....

………………………….No. ………………………….No. Tuan.ibu bapa/penjaga kepada murid …………………………………….KP………………………. ………………………. No Tel : ………………………. Sekian terima kasih. 182 . …………………………… ( Alamat: ) ……………………….. ………………………….tingkatan/tahun…………..... Kebenaran Pemeriksaan Air Kencing Saya ………………………………………….. Tarikh…………………….……… *membenarkan / tidak membenarkan anak / jagaan saya untuk menjalani pemeriksaan tersebut. ……………………….SURAT KEBENARAN PEMERIKSAAN AIR KENCING (URINE TEST) Nama Ibu bapa.KP …………………..

Nama Persatuan / Kelab / Individu ...……………………………………………… ……………………………………………….....BORANG PINJAMAN PERALATAN Nama Sekolah : ……………………………………………………………..... ALATAN KUANTITI Saya berjanji akan memulangkan alatan di atas pada ………………………….... Sekian.... Tuan.... Tandatangan Nama Pemohon Jawatan Tarikh ……………………………. Permohonan diluluskan /ditolak/ditangguhkan..………… Kerjasama tuan diucapkan terima kasih .. Tarikh………………………………... Alatan yang dipohon ialah: BIL 2... ………………………………………………..... ………………........ (Tandatangan guru yang meluluskan) 183 .…………………….bertarikh……………masa ……………………...…………… Nama Guru : .... ……….. Saya memohon peralatan berikut untuk kegunaan ……………………….. ……………………………..……………...... pada hari……………….………………… No:Tel: ………………………………........

............................ .......................................................... Ulasan : ...................................................... :………………….......... Bahagian B : Lain-lain Perkara Surau Bilik Sakit Perpustakaan Bilik Rehat Bilk Belajar Balai Menunggu Dewan Makan Bersih Kotor Ulasan : ................................ ............. Bahagian C : Keluar Dengan Kebenaran Khas Nama Bahagian D : Murid Sakit Nama Murid Dorm/ Tahun Tingkatan/ Darjah Dorm Ting/ Jenis Sakit Alasan Tindakan Tandatangan warden ……………………… Nama………………………………………… Ketua Warden/Pengetua/G.................................................. Dorm . .......... 184 Dorm.......LAPORAN HARIAN ASRAMA Tarikh Hari :………………….................... Bahagian A : Dorm ( / ): Bersih/ Kemas (x) : Kotor Perkara Koridor Tingkap/Kekisi Angin Loker Katil /Tilam /Cadar/Bantal Lantai Rak Kasut Kipas Lampu Tandas Bilik Prep Dorm........ Warden Bertugas: ………………………………………………………............ Dorm ................................Besar / PK HEM/ ………………………………………………................................................

……………….orang B.…….…….…….. Kapasiti penghuni asrama…………………………………orang Bilangan terkini ……………………………………………... KEMUDAHAN Bil Perkara 1 Pejabat Asrama 2 Rumah Warden 3 Bilik Warden 4 5 Meter Elektrik Berasingan Meter Air Berasingan 6 Komputer 7 Mesin Fotostat 8 Kedai Koperasi Asrama Peti Cadangan 9 Ada Tiada Ulasan Ringkas 185 .. Jenis Asrama : Putera / Puteri / Kedua-dua …………………………………………...…………………..…. Binaan Bangunan : Kayu / Batu / Kedua-dua ……………………………………………………. Pentadbir Sekolah / Asrama ditemui :…………………………………Jawatan:…………………….SENARAI SEMAK PENYELIAAN/PEMANTAUAN/LAWATAN KERJA KE SEKOLAH BERASRAMA A. Masa:………………. PROFIL ASRAMA Nama Sekolah: ……………………………………………………………………………………….……… Tarikh:………………………. Hari:………………….

KECERIAAN DAN KEBERSIHAN Bil Perkara Sangat tidak memuaskan Tidak memuaskan Bangunan Dormitori Bilik Mandi Tandas Bilik Bacaan Bilik Rehat Bilik Membasuh Kawasan Luar Papan Kenyataan E. 5 Buku Tunai Asrama 6 7 Rekod Penggunaan Wang Lebihan Asrama(WLMA) Rekod Penyelenggaraan Asrama 8 Buku Daftar Penghuni Asrama 9 Buku Pelawat 10 Buku Stok/Inventori 11 Fail Pelupusan 12 14 Jawatankuasa Keselamatan Asrama Carta Organisasi Jawatankuasa Induk Asrama Buku Laporan Harian Asrama 15 Retan Bulanan Murid Asrama 2 3 13 Ada Tiada Ulasan Ringkas D. KESELAMATAN 186 Sederhana Baik Sangat baik Ulasan .C. DOKUMEN PENGURUSAN Bil Perkara 1 4 Perancangan Tahunan Aktiviti Asrama Nota Kursus Warden/ Penyelia Asrama Peraturan/Pekeliling/Siaran Asrama Surat Lantikan Rasmi Warden.

Perkara 1 Rekod Murid Sakit 2 Peti Kecemasan 3 Rekod Biasiswa 4 Ampaian 5 Tempat Membasuh 6 Tong Sampah 7 Kebersihan Longkang/Parit 8 Bilik Rehat 9 Televisyen/VCD/Radio 10 Sistem Siar Raya G. Perkara 1 Minggu Suai Kenal 2 Lawatan Bermaklumat 3 Pertandingan Keceriaan 4 Kursus Motivasi dan Kepimpinan 5 Diskusi Ilmu Ada 187 . Perkara Waktu Belajar (PREP) Bersukan/Riadah Gotong Royong Balik Kampung Keluar Bandar PROGRAM PEMBANGUNAN MURID ASRAMA Bil.Bil Perkara 1 Pagar Aspura/Aspuri 2 Peraturan Asrama 3 Peraturan Keluar Masuk Asrama 4 Alat Pemadam Api 5 Latihan Kecemasan 6 Laluan Kecemasan Ada Tiada Ulasan Ringkas Ada Tiada Ulasan Ringkas Ada Tiada Ulasan Ringkas Tiada Ulasan Ringkas F. KEBAJIKAN/KESIHATAN MURID Bil. JADUAL AKTIVITI MURID Bil.

Jawatan : ……………………………. Masa : ……………………………. Perjanjian Kontrak Bil. 1. Nama Pemantau : ……………………………. Perkara Ada 1 Dokumen Perjanjian Kontrak 2 Jawatankuasa Makanan Asrama 3 Buku Laporan Harian-Format 1 4 Buku Pesanan.6 Kecemerlangan Akademik 7 Aktiviti Kerohanian : − Kelas al-Quran − Fardu Ain − Kuliah − Ceramah − Hari Kebesaran Kelas Tambahan 8 H. Perkara Ada 188 Tiada Ulasan Ringkas .Format 2 6 8 Daftar Pemeriksaan Bahan Mentah/Kering Borang Maklumat Pekerja dan Sijil Kesihatan Pekerja Rekod/Fail Kebenaran Pertukaran Menu 9 Rekod/Fail Amaran/Dendaan 10 Salinan Dokumen Pembekal Makanan 7 Jaminan Tiada Ulasan Ringkas Bank 2. Dokumen Bil.Format 8 5 Buku/Fail Laporan Bulanan . PEMANTAUAN KONTRAK BEKALAN MAKANAN BERMASAK Nama Sekolah : ………………………………………………………… Tarikh : ……………………………. Nama Pembekal/Syarikat : …………………………….

• Mengikut spesifikasi (sayur.2 • Pakaian seragam sempurna dan bersih • Apron dan Penutup kepala Stor : • Mengikut Jenama –senarai item dipamerkan • Kebersihan • Penyimpanan dan susur atur bahan • Stok mencukupi tiga hari(bahan kering) Dapur: • Kebersihan Peralatan • Kebersihan Premis • Penyediaan Bahan Mentah • Penyimpanan Bahan Mentah • Mengikut Menu seperti sayur. daging/ayam dan ikan) • Sajian − Kualiti sajian (rasa/ rupa/cara hidangan) − Ketepatan masa • Lebihan makanan disimpan/dibuang(bertutup) • Pembuangan sampah (bertutup) • Tiada serangga perosak/lalat/tikus Kebersihan Dewan Makan • Perabot • Premis Keseluruhan Ulasan Keseluruhan : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………….Y. Tandatangan Pemantau ………………………………… ( ) LAMPIRAN 22 189 . …………………………………………………………………...1 2 3 4 5 6 Menu Dipamerkan Borang Pesanan/48 jam/telah ditandatangan Pengurusan Pekerja: • Suntikan T. daging/ayam dan ikan.

( ) Tarikh : ………………… LAMPIRAN 23 190 .BORANG INVENTORI BILIK : _________________________________________ BIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS ALATAN JUMLAH CATATAN Katil Bantal Tilam Locker Kayu Locker Besi Kipas Lampu Papan Kenyataan Rak Kasut Cermin Muka Tong Sampah (bertutup) Alat Pemadam Api 13 14 ………………………….

T .SENARAI SEMAK INVENTORI INDIVIDU DORM : _______________________________ BIL NAMA KELAS KATIL ALMARI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 191 TILAM BANTAL T.

……………………………………………… Saya memperakukan …………………………………………………………. Nombor Kad Pengenalan : ……………………………………………. (Tandatangan Pegawai) _______________________________________________________________________________ BAHAGIAN ll (Diisi oleh Pengetua / Guru Besar) Ruj. .00 sebulan.: ……………………… Kepada . Saya berjanji pelaksanaan tugas Warden/Ketua Warden nanti tidak akan menjejaskan tugas-tugas saya sekarang.LAMPIRAN 1 (SPK 6/95) BORANG LANTIKAN WARDEN (Diisi dalam 4 salinan) BAHAGIAN I ( Diisi Oleh Yang Dicadangkan ) 1. 32 (Pind. 2. ……………………………………………… . 192 . Dilantik sebagai warden/ Ketua Waden di Asrama Sekolah/Maktab/Politeknik ………………………………………….00/RM 280.. Gelaran Jawatan Sekarang : ………………………………………….. Nama : ……………………………………………………………………..warden yang bertugas sebelum ini. Saya bersetuju untuk dilantik sebagai Warden/Ketua Warden berkuatkuasa mulai ……………………………………………. Untuk makluman tuan asrama ini sekarang mempunyai seramai ……………………… penghuni. 5/67) untuk kelulusan tuan. mulai ………………………. Dengan menerima bayaran elaun atas kadar RM 240. Tarikh : ………………………………………… (Tandatangan Pengetua/ Guru Besar) Nama Penuh: …………………………… Jawatan : ………………………………. 3.. Bersama-sama ini disertakan Borang Kew. Tarikh: ……………………….. Sehingga lantikannya ditamatkan atau beliau tidak lagi bertugas di Sekolah/Maktab/Politeknik ini. Dengan perlantikan ini beliau layak dibayar elaun sebanyak RM ……………… Perlantikan beliau adalah untuk menggantikan …………………………………………………. .

.. Tarikh : ……………………………………….. Cop Jawatan: …………………………... sebagai Warden/ Ketua Warden diluluskan / tidak diluluskan seperti perakuan di BAHAGIAN ll di atas. 193 . (Tandatangan Guru Besar / Pengetua) Nama Penuh: …………………………… Jawatan : ……………………………….BAHAGIAN lll (Diisi oleh Pengetua / Guru Besar) Kepada ……………………………………………… Ruj.:……………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………… Permohonan untuk melantik ………………………………………………….

NAMA PEGAWAI JENIS ELAUN YANG AKAN DITERIMA JAWATAN Pengetua/Guru Besar ……………………. Rujukan : ……………………………………….32) (Pind.. BANYAK ELAUN SEBULAN (RM) Disokong : …………………………………. Diluluskan Tarikh: ………………………….. 5/67) KERAJAAN MALAYSIA SOKONGAN BAGI PEMBERIAN ELAUN No.. 194 .(Kew.