Anda di halaman 1dari 22

KASUS TUTORIAL PROFESI JIWA Kasus I Tn. R adalah seorang ayah dengan 2 orang anak.

Ia bekerja sebagai buruh serabutan karena sejak 3 bulan yang lalu mengalami kebangkrutan dan harus merelakan rumah dan harta yang dimilikinya disita oleh bank. Sejak saat itu Tn. R menjadi pemurung dan sering melamun dan menjadi malas makan. Istrinya sudah berusaha untuk menghiburnya tetapi Tn. R tidak menunjukkan kemajuan. Ketika dikaji lebih dalam oleh seorang perawat jiwa, Tn. R mengatakan bahwa ansietas yang dirasakan dari hari ke hari semakin sering, sering merasa berdebar-debar tidak menentu, pusing kepala, dan terkadang sampai sesak kalau sedang memikirkan nasibnya dan keluarganya. Ketika ditanyakan lebih lanjut Tn. R mengutarakan Suster bagaimana jika saya sudah tidak dapat lagi menafkahi keluarga, tidak bisa lagi membiayai sekolah anak-anak? Saya merasa sangat malu dan merasa sudah tidak ada harganya lagi di mata keluarga dan teman-teman, banyak sekali cibiran dan ejekan yang diterima setelah saya bangkrut. Learning Objective : 1. Mahasiswa dapat menjelaskan konsep ansietas, harga diri rendah situasional, kehilangan dan krisis 2. Mahasiswa dapat mengidentifikasi macam-macam ansietas 3. Mahasiswa dapat menjelaskan hal-hal yang perlu dikaji pada klien dengan ansietas, HDR situasional, kehilangan dan krisis 4. Mahasiswa dapat menyebutkan tanda dan gejala ansietas, HDR situasional, kehilangan dan krisis 5. Mahasiswa dapat menentukan core problem dan membuat pohon masalah untuk kasus diatas 6. Mahasiswa dapat menentukan masalah keperawatan yang muncul, diagnosa keperawatan serta intervensi dari kasus diatas.

1. Konsep
a. Ansietas

Ansietas adalah reaksi emosional terhadap penilaian individu yang subyektif dan dipengaruhi oleh alam bawah sadar serta tidak diketahui secara khusus penyebabnya (Depkes, 2000).
b.

Harga diri rendah situasional Perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, merasa gagal dalam mencapai keinginan yang terjadi secara tiba-tiba karena peristiwa tertentu.

c.

Kehilangan Kehilangan adalah suatu keadaan individu yang berpisah dengan sesuatu yang sebelumnya ada, kemudian menjadi tidak ada, baik terjadi sebagian atau keseluruhan (Lambert dan Lambert,1985,h.35).
d. Krisis

Krisis adalah gangguan internal yang diakibatkan oleh suatu keadaan yang dapat menimbulkan stress, dan dirasakan sebagai ancaman bagi individu. Krisis terjadi jika seseorang mengalami hambatan dalam mencapai tujuan hidup yang penting, dan tidak dapat diatasi dengan penggunaan metode pemecahan masalah (koping) yang biasa digunakan. 2. Macam-macam ansietas Ansietas ringan Biasanya berhubungan dengan peristiwa dan ketegangan kehidupan sehari-hari. Pada tingkat ini terjadi peningkatan lapang persepsi dan individu akan berhati-hati, meningkatkan kewaspadaan dan meningkatkan pembelajaran untuk menghasilkan pertumbuhan dan kreatifitas. Tanda fisik : Tanda-tanda vital normal, tekanan otot minimal, pupil normal, gelisah, susah tidur, hipersensitif terhadap suara. Tanda kognitif : Lapang persepsi tidak menyempit, sadar terhadap stimulus internal dan lingkungan yang lain, perhatian berkurang tapi masih terkontrol, penyelesaian masalah efektif, peningkatan kemampuan belajar.

Tanda perilaku/emosi : Perasan relatif nyaman, rileks, tenang, penampilan otomatis, melakukan kegiatan sehari-hari tanpa terganggu, motivasi meningkat. Ansietas sedang Pada tingkatan ini lapang persepsi menurun, individu lebih memfokuskan pada hal penting saat itu dan mengesampingkan hal yang lain. Kemampuan berfokus pada masalah utama, kesulitan untuk tetap perhatian dan mampu belajar. Tanda fisik : Tanda-tanda vital normal atau sedikit meningkat, adanya ketegangan, mungkin menjadi kurang nyaman, diaporesis, sakit kepala, mulut kering, sering b.a.k Tanda kognitif : Berjaga-jaga, persepsi menyempit, terfokus, bagian optimal untuk menyelesaikan masalah dan belajar, penuh perhatian. Tanda perilaku/emosi : Perasaan siaga dan menantang, penuh semangat, mengajak dalam kegiatan yang kompetitif dan belajar keterampilan baru, suara dan ekspresi wajah penuh perhatian Ansietas berat Pada tingkatan ini lapang persepsi menjadi sangat menurun. Individu tidak mampu memfokuskan pada penyelesaian masalah, cenderung memikirkan hal yang kecil saja dan mengabaikan hal yang lain. Individu tidak mampu berpikir realistis dan membutuhkan banyak pengarahan untuk dapat memusatkan pada area lain. Tanda fisik : Respon menghadapi atau lari dari masalah, Stimulasi sistem saraf otonom Tanda kognitif : Lapangan persepsi sangat menyempit, sulit memecahkan masalah, perhatiannya terpilih ( fokus pada satu kelompok ), mudah lupa, distorsi waktu, tendensi dissosiasi, kewaspadaan (perilaku otomatis) tidak dapat menyelesaikan tugas Tanda perilaku/emosi : Merasa terancam, terkejut dengan stimulus baru, merasa beban yang terlalu berat, aktivitas mungkin meningkat atau menurun (mungkin melangkah, lari, meremas-remas tangan, mengeluh gemetar, berbicara dengan gagap, menarik diri, tidak berdaya / ketakutan), mungkin tampak

depresi,menunjukkan Panik

penolakan,

mengeluh

sakit,

menjadi

lekas

marah,

memerlukan peningkatan ruang. Pada tingkatan ini lahan persepsi sudah sangat sempit sehingga individu tidak dapat mengendalikan diri lagi dan tidak dapat melakukan apa-apa walaupun sudah diberikan pengarahan. Terjadi peningkatan aktifitas motorik, menurunnya kemampuan berhubungan dengan orang lain dan kehilangan pemikiran rasional. Ketidakmampuan total untuk berfokus, disintegrasi kemampuan koping, gejala fisiologik dari respon figth of flight. Tanda fisik : jantung berdetak cepat, nyeri dada, pusing, mual, sulit bernafas, rasa tercekik, rasa kebas dan kesemutan, gemetar dan diaforesis, merasa mendapat serangan jantung, menurunnya kemampuan kognitif dan persepsi, pucat, tekanan darah menurun atau hipotensi, koordinasi otot buruk, nyeri, sensasi pendengaran minimal, dilatasi pupil. Tanda kognitif : Persepsi menyebar atau tertutup, tidak mampu menerima stimulus, tidak mampu berpikir logis dan menyelesaikan masalah, persepsi atau tentang diri, lingkungan atau kejadian tidak realistis, mungkin terjadi disosiasi, kehilang cara berfikir yang rasional Tanda perilaku/emosi : Merasa perlu bantuan terhadap segala kehilangan kontrol, mungkin menjadi marah, menakutkan, menarik diri, menangis atau lari dari masalah, kekacauan yang komplek, perilaku yang ekstrim , biasanya sangat aktif atau pasif, tidak dapat berkomunikasi secara verbal, mungkin delusi atau halusinasi, mungkin mencoba bunuh diri. 3. Hal-hal yang perlu di kaji
a.

Ansietas Pengkajian ditujukan pada fungsi fisiologis dan perubahan perilaku melalui gejala atau mekanisme koping sebagai pertahanan terhadap kecemasan. Menurut Stuart dan Sundeen (1995), data fokus yang perlu dikaji pada klien yang mengalami ansietas adalah sebagai berikut :

1. Perilaku Ansietas dapat diekspresikan secara langsung melalui perubahan fisiologis dan perilaku yang secara tidak langung melalui timbulnya gejala atau mekanisme koping sebagai upaya untuk melawan ansietas 2. Faktor predisposisi 3. Faktor presipitasi 4. Sumber koping 5. Mekanisme koping
b.

Harga diri rendah situasional -

Identitas klien Alasan masuk Faktor predisposisi : Pernah mengalami masalah jiwa di masa lalu, Pengobatan sebelumnya, Adanya riwayat penganiaayaan fisik, seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga, tindakan kriminal, Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa (hubungan keluarga, gejala, riwayat pengobatan atau perawatan), Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

1. 2.

Faktor presipitasi

: Mengkaji adanya kehilangan bagian tubuh, perubahan

penampilan/bentuk tubuh, kegagalan atau produktivitas yang menurun. Pemerikasaan fisik ( TTV, TB, BB, Keluhan fisik) Psikososial Genogram Konsep diri (gambaran diri, identitas, peran, ideal diri, harga diri) 3. 4. Hubungan sosial (orang yang berarti, peran serta kegiatan kelompok/ masyarakat, hambatan dalam berhubungan dengan orang lain) Spiritual (nilai dan keyakinan, kegiatan ibadah) Status mental

Mekanisme koping (adaptif dan maladaptif) Masalah psikososial dan lingkungan

c.

Pengetahuan yang kurang tentang penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping, Aspek medik (diagnosa medik, terapi medik)

sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan dll Daftar masalah keperawatan Kehilangan Faktor predisposisi : Genetik, kesehatan jasmani, kesehatan mental, pengalaman di masa lalu, struktur kepribadian Faktor presipitasi : stress, prilaku seperti menangis, marah dan putus asa. Mekanisme koping : koping yang sering dipakai oleh individu dengan respon kehilangan antara lain : denial, represi, intelektualisasi, regresi, disosiasi, supresi, dan proyeksi.
d.

Krisis 1. Peristiwa pencetus, termasuk kebutuhan yang tercantum oleh kejadian dan gejala yang timbul. a) Kehilangan orang yang dicintai, baik karena kematian maupun karena perpisahan. b) Kehilangan biopsikososial seperti : kehilangan salah satu bagian tubuh karena operasi, sakit, kehilangan pekerjaan, kehilangan peran sosial, kehilangan kemampuan melihat dan sebagainya. c) Kehilangan milik pribadi misalnya : kehilangan harta benda, kehilangan kewarganegaran, rumah kena gusur. d) Ancaman kehilangan misalnya anggota keluarga yang sakit, perselisihan yang hebat dengan pasangan hidup. e) Ancaman ancaman lain yang dapat diidentifikasi termasuk semua ancaman terhadap pemenuhan kebutuhan. 2.Mengidentifikasi persepsi pasien terhadap kejadian Persepsi terhadap kejadian yang menimbulkan krisis, termasuk pokok pokok pikiran dan ingatan yang berkaitan dengan kejadian tersebut. a) Apa arti makna kejadian terhadap individu b) Pengaruh kejadian terhadap masa depan

c) Apakah individu memandang kejadian tersebut secara realistis d) Dengan siapa tinggal, apakah tinggal sendiri, dengan keluarga, dengan teman. e) Apakah punya teman tempat mengeluh f)Apakah bisa menceritakan masalah yang dihadapi bersama keluarga g)Apakah ada orang atau lembaga yang dapat memberikan bantuan h) Apakah mempunyai keterampilan menggantikan fungsi orang yang hilang i) Perasaan diasingkan oleh lingkungan j) Kadang kadang menunjukkan gejala somatik Data yang dikumpulkan berkaitan dengan koping individu tak efektif, sbb : 1. Mengungkapkan tentang kesulitan dengan stress kehidupan. 2. Perasaan tidak berdaya, kebingungan, putus asa. 3. Perasaan diasingkan oleh lingkungan. 4. Mengungkapkan ketidakmampuan mengatasi masalah atau meminta bantuan. 5. Mengungkapkan ketidakpastian terhadap pilihan pilihan. 6. Mengungkapkan kurangnya dukungan dari orang yang berarti. 7. Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan. 8. Perasaan khawatir, ansietas. 9. Perubahan dalam partisipasi sosial. 10. Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar. 11. Tampak pasif, ekspresi wajah tegang. 12. Perhatian menurun. 4. Tanda dan Gejala
a. Ansietas

Fisiologis Pernapasan : nafas cepat, nafas pendek, tekanan pada dada, nafas dangkal, pembengkakan pada tenggorokan, sensasi tercekik, terengah-engah. Neuromuskular: refleks meningkat, reaksi kejutan, mata berkedip-kedip, insomnia, tremor, rigiditas, gelisah, wajah tegang, kelelahan umum, kaki goyah, gerakan yang janggal. Traktus urinarius: tidak dapat menahan kencing, sering berkemih. Kulit: berkeringat setempat (telapak tangan), gatal, rasa panas dan dingin pada kulit, wajah pucat, berkeringat seluruh tubuh.

Pendengaran : berdengung. Psikologis Perilaku : gelisah, ketegangan fisik, tremor, gugup, bicara cepat, kurang koordinasi, cenderung mendapat cedera, menarik diri dari hubungan interpersonal, menghalangi, melarikan diri dari masalah, menghindar, hiperventilasi. Kognitif : perhatian terganggu, konsentrasi buruk, pelupa, salah dalam memberikan penilaian, bidang persepsi menurun, kreativitas menurun, produktivitas menurun, sangat waspada, kesadaran diri meningkat, kehilangan objektivitas, takut kehilangan control, takut pada gambaran visual, takut cedera atau kematian. Afektif : mudah terganggu, tidak sabar, gelisah, tegang, nervous, ketakutan, terror, gugup.
b. Harga diri rendah situasional

Mengejek dan mengkritik diri Tidak berani manatap lawan bicara, lebih banyak menunduk Bicara lambat dengan nada suara lemah Merasa bersalah dan khawatir, menghukum atau menolak diri sendri Mengalami gejala fisik , misalnya tekanan darah tinggi Menunda keputusan dan sulit bergaul Menarik diri dari realitas, cemas, panik, cemburu, curiga, halusinasi Merusak diri atau melukai orang lain Pandangan hidup yang pesimistis Tidak menerima pujian Penurunan produktivitas Penolakan terhadap kemampuan diri Kurang memperhatikan perawatan diri Selera makan berkurang

(iyus, 2009)
c. Kehilangan

Fase pengingkaran : syok, letih, lemah, pucat, mual, diare, gangguan pernafasan, detak jantung cepat, menangis, gelisah, dan tidak tahu hatus berbuat apa.

Fase Marah : Agresif, bicara kasar, menolak pengobatan, menuduh, muka merah, nadi cepat, gelisah dan susah tidur. Fase bargaining : mulai menerima dan memohon kepada Tuhan Fase depresi : menarik diri, tidak mau bicara, merasa tidak berharga, menolak makan, susah tidur, dan letih

d. Krisis

Perasaan tidak berdaya, kebingungan, depresi, menarik diri, keinginan merusak diri sendiri atau orang lain, persaan diasingkan oleh orang lain, terkadang menunjukan gejala somatik.
5. Core problem dan pohon masalah Core problem : Ansietas sedang

Pohon masalah Akibat (Effect) Masalah Utama (Core Problem) Penyebab (Causa) Loss And Grief Harga Diri Rendah Situasional

Ansietas

6. Masalah keperawatan yang muncul, diagnosa dan intervensi kasus Masalah keperawatan yang muncul Ansietas Harga diri rendah situasional Kehilangan

Diagnosa : Ansietas

Intervensi kasus Terapi Klien Kemampuan S1 1. Tujuan tindakan Melindungi pasien dari bahaya Membantu pasien agar mengalami situasi yang membangkitkan cemas lebih sedikit Melatih pasien untuk beraktivitas sesuai yang dijadwalkan sehari-hari Membantu pasien untuk mengalami penyembuhan dari gejala cemas berat 2. Tindakan keperawatan: a. merusak diri Bantu pasien agar mengalami situasi yang membangkitkan cemas lebih sedikit c. Latih pasien untuk beraktivitas sesuai yang dijadwalkan sehari-hari d. Bantu pasien untuk mengalami penyembuhan dari gejala cemas berat 1. Tujuan Tindakan: a.Keluarga dapat terlibat dalam perawatan pasien baik dirumah sakit maupun dirumah b. Kelu arga dapat menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien. 2. Tindakan keperawatan: a. Jelaskan masalah yang dialami pasien kepada anggota keluarga b. Jelaskan cara merawat pasien dengan kecemasan berat c. Latih keluarga dalam memberikan perawatan pada pasien Terapi Kemampuan Spesialis 1. Terapi Kognitif a. Evaluasi kemampuan pasien untuk SP 1 b. Lakukan terapi individu dengan tehnik kognitif sesi I (mengungkap pikiran otomatis) dan II (mengungkap alasan) c. Evaluasi kemampuan di SP1 SP b. Lindungi pasien dari bahaya untuk SP

SP1

Keluarga

SP2

Individu

SP1

Keluarga

d. Lakukan terapi inidividu tehnik kognitif sesi III (tanggapan terhadap pikiran otomatis) dan IV (menuliskan pikiran otomatis) e. Mengevaluasi kemampuan pasien yang dicapai pada SP2 f. Melakukan terapi kognitif sesi V (penyelesaian masalah) dan VI (manfaat tanggapan) g. Mengevaluasi kemampuan pasien untuk SP3 h. Melakukan terapi kognitif sesi VII (Mengungkap hasil) i. Mengevaluasi kemampuan pasien untuk SP4 j. Melakukan terapi kognitif sesi VIII (Catatan harian) k. Lakukan terapi kognitif sesi IX (suport sistem) 2. Terapi Triangle a. Lakukan terapi keluarga tehnik triangle sesi I (identifikasi perasaan) dan sesi II (Keluarga mengenal masalah pasien) b. Evaluasi kemampuan untuk SP 1 c. Lakukan terapi triangle sesi III (penyelesaian masalah) dan sesi IV (evaluasi )

SP2

SP3

SP4 SP5

SP1 SP2

Kasus II Tn. A umur 35 tahun, status lajang, dari pengkajian yang dilakukan perawat I sejak 2 minggu terakhir klien sering jalan mondar- mandir , tampak gelisah , bicara ngawur ,tertawa sendiri, menyendiri dan sulit tidur, kontak mata sedikit, bicara kasar. Penampilan klien tidak rapi, rambut acak-acakan, kuku hitam. Klien mengatakan Suster saya mendengar suara suara yang menyuruh bunuh diri, Saya merasa tidak berguna , tidak berarti lagi, orang yang saya cintai menikah dengan orang lain dan membuat saya patah hati. Lebih lanjut klien mengatakan Pacar saya meninggalkan saya karena saya miskin.Tahun 2000 klien diPHK. Bila ada masalah atau kesal klien sering melampiaskannya dengan membanting piring dan gelas, setelah itu klien merasa puas. Klien merasa penyakitnya adalah diguna-guna orang karena klien merasa ada temannya yang tidak suka dengan keberhasilannya. Klien merasa mempunyai banyak perusahaan yang dikelolanya sehingga klien merasa ada yang bersaing tidak sehat sehingga klien diguna-guna. Klien pernah dirawat di RSJ pada tahun 2000 Learning Objective :
1. Mahasiswa dapat menjelaskan konsep halusinasi, harga diri rendah, isolasi

sosial, perilaku kekerasan, waham, defisit perawatan diri dan resiko bunuh diri
2. Mahasiswa dapat menjelaskan hal-hal yang perlu dikaji pada klien dengan

halusinasi, harga diri rendah, isolasi sosial, perilaku kekerasan, waham, defisit perawatan diri dan resiko bunuh diri
3. Mahasiswa dapat menyebutkan tanda dan gejala halusinasi, harga diri

rendah, isolasi sosial, perilaku kekerasan, waham, defisit perawatan diri dan resiko bunuh diri
4. Mahasiswa dapat menentukan core problem dan membuat pohon masalah

untuk kasus diatas

5. Mahasiswa dapat menentukan masalah keperawatan yang muncul,

diagnosa keperawatan serta intervensi dari kasus diatas


1. Penjelasan Konsep

a.

Halusinasi Gangguan persepsi dimana individu merasakan adanya stimulus melalui panca indera tanpa adanya rangsang nyata (Balitbang, 2007)

b.

Harga diri rendah Ide, pikiran, perasaan negative tentang diri. (Balitbang, 2007) Isolasi sosial, Suatu sikap di mana individu menghindari diri dari interaksi dengan orang lain. Individu merasa sulit untuk berhubungan secara spontan dengan orang lain, yang dimanifestasikan dengan sikap memisahkan diri, tidak ada perhatian, dan tidak sanggup membagi pengamatan dengan orang lain ( Balitbang, 2007).

c.

d.

Perilaku Kekerasan Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif. (Stuart dan Sundeen, 1995).

e.

Waham Keyakinan terhadap sesuatu yang salah dan secara kukuh dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita normal (Stuart dan Sundeen, 1998)

f.

Defisit perawatan diri Kondisi seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi akitivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi (higiene), berpakaian atau berhias, makan, dan toileting. (Fitria,nita, 2009)

g.

Resiko bunuh diri

Suatu keadaan dimana individu mengalami risiko untuk menyakiti diri sendiri atau melakukan tindakan yang dapat mengancam nyawa. (Fitria,nita,2009)

2. Hal yang Perlu dikaji

Pada dasarnya standar pengkajian keperawatan jiwa terdiri dari pengkajian : 1. Identitas demografi klien 2. Faktor predisposisi 3. Faktor presipitasi 4. Mekanisme koping dan sumber koping 5. Perilaku yang terdiri dari pikiran, perasaan dan tindakan (Balitbang, 2007) a.

Halusinasi Faktor predisposisi : Mengkaji faktor perkembangan, sosiokultural, biokimia, psikologis, genetik dan pola asuh Faktor presipitasi : Mengkaji dimensi fisik, emosional, intelektual, social dan spiritual Mekanisme koping dan sumber koping meliputi pengkajian waktu, frekuensi, dan situasi munculnya halusinasi Perilaku yang terdiri dari pikiran, perasaan dan tindakan meliputi pengkajian tahap halusinasi klien dan respon klien terhadap halusinasi

b.

Harga diri rendah Identitas klien Alasan masuk

Faktor predisposisi : Pernah mengalami masalah jiwa di masa lalu, Pengobatan sebelumnya, Adanya riwayat penganiaayaan ( fisik, seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga, tindakan kriminal, Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa( hubungan keluarga, gejala, riwayat pengobatan atau perawatan), Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Faktor presipitasi

: Mengkaji adanya kehilangan bagian tubuh, perubahan

penampilan/bentuk tubuh, kegagalan atau produktivitas yang menurun.

Pemerikasaan fisik ( TTV, TB, BB, Keluhan fisik) Psikososial Genogram Konsep diri ( gambaran diri, identitas, peran, ideal diri, harga diri) Hubungan sosial ( orang yang berarti, peran serta kegiatan kelompok/ masyarakat, hambatan dalam berhubungan dengan orang lain) Spiritual ( nilai dan keyakinan, kegiatan ibadah) Status mental Mekanisme koping ( adaptif dan maladaptif) Masalah psikososial dan lingkungan Pengetahuan tentang penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping, sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan dll Aspek medik ( diagnosa medik, terapi medik) Daftar masalah keperawatan Faktor predisposisi dan presipitasi : Mengkaji adanya masalah dalam pola asuh keluarga, mekanisme koping individu, gangguan tugas perkembangan, dan adanya stress internal dan eksteral.


c.

Isolasi sosial

Perilaku yang terdiri dari pikiran, perasaan dan tindakan yang sesuia dengan tanda dan gejala yang biasa muncul pada klien isolasi diri.

d.

Perilaku kekerasan

Faktor predisposisi : Mengkaji faktor psikologis, sosial budaya, dan faktor biologis. Faktor presipitasi : Mengkaji sumber yang menyebabkan klien melakukan dari lingkungan perilaku kekerasan yang berasal dari klien seperti kelemahan fisik, keputusasaan, kurang percaya diri maupun yang berasal

seperti keributan, kehilangan orang atau benda berharga dan adanya konflik interaksi sosial.

Perilaku meliputi pengkajian terhadap jenis perilaku kekerasan yang biasa dilakukan klien dalam merespon perasaan marah .

e.

Waham Perilaku yang terdiri dari pikiran, perasaan dan tindakan untuk mengkaji jenis waham yang dimiliki klien (waham kebesaran, curiga, agama, somatic arau nihilistik)

f.

Defisit perawatan diri


Mengkaji penampilan fisik klien dan kebersihan tubuh klien Mengkaji kebiasaan dan kemampuan klien dalam melakukan perawatan diri dan makan secara mandiri Mengkaji alasan klien tidak mau melakukan perawatan diri ( mandi, menggosok gigi, berdandan ) Mengkaji kebiasaan toileting klien secara mandiri dan alasan jika terjadi masalah dalam melakukan toileting secara mandiri.


g.

Risiko bunuh diri Mengkaji lingkungan dan upaya bunuh diri klien seperti peristiwa yang menghina atau menyakitkan, ungkapan verbal, catatan, lukisan, adanya barang atau obat yang dapat digunakan klien untuk melakukan percobaan bunuh diri.

Mengkaji gejala risiko bunuh diri : seperti adanya keputusasaan, celaan terhadap diri sendiri, perasaan gagal dan tidak berharga, depresi, agitasi gelisah, insomnia menetap, berat badan menurun, menarik diri.

Mengkaji adanya penyakit psikiatrik : upaya bunuh diri sebelumnya, kelainan afektif, zat adiktif, depresi , gangguan mental. Mengkaji riwayat psikososial : bercerai, putus hubungan, kehilangan pekerjaan, stress multiple, penyakit kronik Mengkaji kepribadian : impulsive, agresif, bermusuhan, kognisi negatif dan kaku, putus asa, harga diri rendah, anti social.

Mengkaji riwayat keluarga : riwayat bunuh diri, gangguan afektif, alkoholisme.

3. Tanda dan Gejala a. Halusinasi Jenis Halusinasi serta Data Objektif dan Subjektif Jenis Halusinasi Halusinasi Dengar (Klien mendengar suara/ bunyi stimulus yang tidak hubungannya yang lingkungan). Halusinasi Penglihatan (Klien melihat gambaran adanya orang stimulus lain yang tidak Mengendus-endus Membauai bau-bauan seperti terkadang bau-bau tersebut menyenangkan bagi klien. Merasakan rasa seperti darah, urin, atau feses. Data Objektif Bicara atau sendiri. Data Subjektif tertawa Mendengar suara-suara atau kegaduhan. suara yang

ada Marah-marah tanpa sebab. Mendengar

dengan Mendekatkan telinga ke mengajak bercakap-cakap. nyata/ Mendengarsuara arah tertentu. Menutup telinga. menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya. Menunjuk-nunjuk ke arah Melihat bayangan, sinar, tertentu. pada yang tidak jelas. bentuk geometris, kartun, situasi melihat hantu, atau monster.

yang jelas/ samar terhadap Ketakutan nyata dari lingkungan dan melihatnya). Halusinasi Penciuman (Klien mencium bau yang muncul tertentu dari tanpa sumber

seperti sedang membaui bau darah, urin, feses, dan bau-bauan tertentu.

stimulus Menutup hidung. Sering meludah.

yang nyata). Halusinasi Pengecapan

(Klien merasakan sesuatu Muntah. yang tidak nyata, biasanya merasakan rasa yang tidak

enak). Halusinasi Perabaan pada kulitnya tanpa ada stimulus yang nyata) Halusinasi Kinestetik bergerak ruangan/ dalam

Menggaruk-garuk

Mengatakan ada serangga di permukaan kulit. Merasa seperti tersengat

(Klien merasakan sesuatu permukaan kulit.

listrik. Memegang kakinya yang Mengatakan bergerak melayang di udara.

badannya

(Klien merasa badannya dianggapnya suatu sendiri. anggota

badannya bergerak) Halusinasi Viseral dalam tubuhnya)

Memegang badannya yang Mengatakan ada perubahan salah satu bagian minum dan tidak normal seperti tubuhnya setelah

(Perasaan tertentu timbul dianggap berubah bentuk pada biasanya. Sumber: Stuart dan Sundeen (1998)
b. Harga diri rendah

menkonsumsi sesuatu.

Mengejek dan mengkritik diri Tidak berani manatap lawan bicara, lebih banyak menunduk Bicara lambat dengan nada suara lemah Merasa bersalah dan khawatir, menghukum atau menolak diri sendri Mengalami gejala fisik , misalnya tekanan darah tinggi Menunda keputusan dan sulit bergaul Manarik diri dari realitas, cemas, panik, cemburu, curiga, halusinasi Merusak diri atau melukai orang lain Pandangan hidup yang pesimistis Tiddak menerima pujian Penurunan produktivitas Penolakan terhadap kemampuan diri Kurang memperhatikan perawatan diri

Selera makan berkurang (Iyus, 2009)

c.

Isolasi sosial Gejala subjektif : Klien menceritakan persaan kesepian atau ditolak oleh orang lain Klien merasa tidak aman dengan orang lain Klien merasa bosan dan lambat menghabiskan waktu Klien merasa tidak berguna, sulit berkonsentrasi dan membuat keputusan Gejala Objektif : Klien banyak diam dan tidak mau bicara Tidak mau mengikuti kegiatan dan banyak berdiam diri di kamar Klien tampak sedih, ekspresi dangkal dan dan datar Kontak mata kurang Kurang spontan, apatis (acuh terhadap lingkungan) Tidak merawat diri dan tidak memperhatikan kebersihan diri Tidak ada atau kurang komunikasi verbal Mengisolasi diri Tidak atau kurang sadar terhadap lingkungan sekitarnya Asupan makan dan minuman terganggu Postur tubuh berubah. (iyus,2009)
d. Perilaku kekerasan

Tanda dan Gejala Fisik : Muka merah, pandangan tajam, tangan mengepal, rahang mengatup, postur tubuh kaku Tanda dan Gejala Verbal Mengancam, mengumpat dengan kata-kata kotor,berbicara dengan nada keras, kasar dan ketus

Tanda dan Gejala Perilaku Menyerang orang lain, melukai diri/orang lain, merusak lingkungan, amuk / agresi Tanda dan gejala Emosional: Tidak adekuat, tidak aman dan nyaman, merasa terganggu, dendam, jengkel, tidak berdaya, bermusuhan, mengamuk, ingin berkelahi, menyalahkan dan menuntut. Tanda dan Gejala Sosial: Memperlihatkan untuk melukai Tanda dan Gejala Intelektual : Mendominasi, cerewet, cenderung suka meremehkan berdebat, Kasar, terkadang mengelurkan kata-kata sarkasme. Tanda dan Gejala Spiritual: Merasa diri kuasa, merasa diri benar, keragu-raguan, tak bermoral dan kreativitas terhambat
e.

permusuhan,

mendekati

orang

lain

dengan

ancaman,

memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai, mempunyai rencana

Waham Menolak makan, tidak ada perhatian pada perawatan diri, , ekspresi wajah sedih /gembira/ketakuatan. Gerakan tidak terkontrol, Mudah tersinggung, isi pembiraan tidak sesuai dengan kenyataan, tidak bisa membedakan antara kenyataan dan bukan kenyataan.menghindar dari orang lain, mendominasi pembicaraan, berbicara kasar, menjalankan akegiatan keagamaan savra nidmuuk.lat kegamaan

f.

Defisit perawatan diri Menurut Depkes (2000: 20) Tanda dan gejala klien dengan defisit perawatan diri adalah: 1. Fisik a. Badan bau, pakaian kotor. b. Rambut dan kulit kotor.

c. Kuku panjang dan kotor d. Gigi kotor disertai mulut bau e. penampilan tidak rapi 2. Psikologis a. Malas, tidak ada inisiatif. b. Menarik diri, isolasi diri. c. Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina. 3. Sosial a. Interaksi kurang. b. Kegiatan kurang . c. Tidak mampu berperilaku sesuai norma. d. Cara makan tidak teratur BAK dan BAB di sembarang tempat, gosok gigi dan mandi tidak mampu mandiri.
g.

Risiko bunuh diri Mempunyai ide untuk bunuh diri Mengungkapkan keinginan untuk mati Mengungkapkan rasa bersalah dan keputusasaan Impulsif Menunjukan perilaku yng mencurigakan Memiliki riwayat percobaan bunuh diri Verbal terselubung ( berbicara tentang kematian, menanyakan tentang obat dosis mematikan) Status emosioanal Kesehatan mental ( Secara klinis terlihat sebagai orang yang depresi) Kesehatan fisik ( biasanya pada klien dengan penyakit kronis atau terminal) Pengangguran Kegagalan dalam berhubungan
4. Core problem dan pohon masalah untuk kasus

Core problem : Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi Pohon masalah : Risiko Tinggi Bunuh diri Perilaku kekerasan

Akibat (Effect) Masalah Utama (Core Problem) Penyebab diri (Causa)

Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi

Waham

Isolasi Sosial

Defisit perawatan

Harga Diri Rendah Kronis Masalah keperawatan yang muncul, diagnosa serta intervensi kasus

Masalah keperawatan yang muncul - Perubahan persepsi sensori : Halusinasi - Perilaku kekerasan - Harga diri rendah - Isolasi sosial - Waham - Defisit perawatan diri - Resiko bunuh diri

Diagnosa keperawatan : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi Intervensi dari kasus