ACTUALITATI IN TRATAMENTUL SOCULUI SEPTIC LA COPIL - Evidence Based Medicine -

UMF TIMISOARA CLINICA I PEDIATRIE

Evidence-based medicine (EBM)

(Medicina bazata pe evidente)

Ce este Medicina Bazata pe Evidente?

Integrarea rezultatelor obtinute din cercetarea stintifica cu experienta clinica si asteptarile pacientului in vederea stabilirii unui diagnostic si a unei conduite terapeutice care sa amelioreze prognosticul si calitatea vietii pacientilor.

De unde provine interesul pentru EBM?

Prima preocupare moderna despre EBM apare in 1992

Gordon Guyatt, McMaster University in Canada. Numarul articolelor a crescut exponential:

articol in 1992 1000 de articole in 1998 In prezent 6 Reviste EBM de circulatie internationala publicate in 6 limbi care prezinta cele mai semnificative studii pentru practica medicala intr-un tiraj combinat de peste 175.000 de exemplare lunar.
1

Ce presupune practica actuala a EBM?

Practicarea EBM presupune 5 trepte:

Treapta 1 Transformarea necesitatii de informatie (privind preventia, diagnosticul, terapia, prognosticul, etc.) in intrebari concrete. Treapta 2 Cautarea in literatura a celor mai bune rezultate care sa raspunda la aceste intrebari. Treapta 3 Evaluarea critica a acestor rezultate d.p.d.v. al:

Treapta 4 Integrarea acestor rezultate cu experienta clinica si cu particularitatile pacientului Treapta 5 Evaluarea rezultatelor si identificarea cailor de eficientizare a acestei activitati.

Validitatii (apropierii de realitate) Impactului Aplicabilitatii

Poate un clinician sa practice EBM?

In practica de zi cu zi suntem in cautare de evidente, de studii privind anumite protocoale sau guidelinesuri in ceea ce priveste diagnosticul, conduita terapeutica, evolutia sau prognosticul unui pacient. Aceasta atitudine reprezinta de fapt prima tentativa de a ne deplasa activitatea din sfera medicinii bazate pe opinii (opinion-based medicine) spre medicina bazata pe evidente (evidence-based medicine) Un studiu efectual in Marea Britanie a evidentiat ca punerea la dispozitia personalului medical a datelor bazate pe evidente a:

Modificat la 25% dintre pacienti sugestiile de diagnostic si tratament Adaugat la 23% dintre pacienti sugestii de diagnostic sau tratament

ACTUALITATI IN TRATAMENTUL SOCULUI SEPTIC LA COPIL - Evidence Based Medicine

Incercare de a sintetiza din literatura actuala a acelor atitudini terapeutice care si-au dovedit eficienta in trialuri clinice Eliminarea unor scheme terapeutice practicate din obisnuinta sau rutina Prezentarea unor protocoale terapeutice care si-au dobandit avizul unor comisii recunoscute international

Sepsisul sever o provocare pentru lumea medicala

Reprezinta in continuare o cauza majora de morbiditate si mortalitate

In SUA:
Anual peste 750.000 de cazuri de sepsis sever 500 de pacienti mor zilnic cu diagnosticul de sepsis sever
Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40 Angus DC et al. Crit Care Med. 2001

Sepsisul sever o provocare in continua amplificare

Prezent
1,800,000
1,600,000

Viitor
600,000

Cazuri de sepsis sever Populatia SUA

500,000

>750.000 cazuri de sepsis sever/an in SUA

1,400,000 1,200,000 1,000,000 300,000 800,000 600,000 400,000 100,000 200,000 200,000 400,000

2001

2025

2050

Angus DC. Crit Care Med. 2001

Anul

Populatia totala a SUA/1.000

Cazuri de sepsis

Sepsisul sever o provocare semnificativa

60

50% 34%

Mortalitatea (%)

40

28%

20

0
Angus

Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40 Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;1095-100

DC et al. Crit Care Med. 2001

Consensul Conferintei din 1991

American College of Chest Physicians (ACCP) si Society of Critical Care Medicine (SCCM) au organizat o Conferinta in 1991 unde: Au definit notiunile de sepsis si disfunctie organica Au recomandat folosirea unor scoruri pentru aprecierea severitatii S-au elaborat modelele sindroamelor:
Sindromul de raspuns inflamator sistemic Sepsis Sepsis sever Sindromul de disfunctie multiorganica

Definitiile Consensului ACCP/SCCM

Infectie
Raspuns inflamator la prezenta unui microorganism sau Invazia unor tesuturi altfel sterile Prezenta de bacterii viabile in sange

Sepsis sever Soc septic

Sepsis Disfunctie organica Sepsis Hipotensiune in ciuda umplerii patului vascular Tulburari de pefuzie cu acidoza lactica, oligurie, alterarea starii de constienta

Bacteriemie:

Sindrom de Raspuns Inflamator Sistemic (SRIS)

Raspuns sistemic la o varietate de factori Infectie plus 2 criterii SRIS

Sindromul de Disfunctie Multiorganica (MODS)

Sepsis

Alterarea functiilor organice Homeostazia nu poate fi mentinuta fara interventie din exterior

Sepsisul: o afectiune complexa

Interelatiile dintre afectiunile infectioase, neinfectioase, SRIS, Sepsis si sepsisul sever

Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2

SRIS: mai mult decat un raspuns inflamator sistemic

SRIS: Raspuns clinic la o agresiune nespecifica caracterizat prin: 2 din urmatoarele:
Temperatura 38C or 36C FC 90 batai/min FR 20 resp/min Nr. leucocite 12,000/mm3 sau 4,000/mm3 sau >10% neutrofile imature

Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2

Disfunctia organica marker al sepsisului sever

Alterarea constientei Confuzie Delir Psihoze Tahicardie Hipotensiune PVC

Polipnee PaO2 < 70 mm Hg SaO2 < 90% PaO2/FiO2 300 Icter Transaminazelor Albuminei TP, TQ

Oligurie Anurie Creatininei

Trombocitelor TP/TPA Proteina C D-dimerilor

Sepsisul sever: o retea integrata de evenimente fiziopatologice

Sepsisul sever este asociat cu 3 evenimente: Inflamatie
sistemica

Activarea Coagularii
TRIADA

Infectia, cu activarea inflamatiei sistemice Activarea coagularii Alterarea fibrinolizei

Alterarea fibrinolizei

Sepsisul sever: o retea integrata de evenimente fiziopatologice

Infectia:
Determina activarea inflamatiei sistemice Eliberarea de citokine pro-inflamatorii responsabile de aparitia leziunilor endoteliale si tabloul clinic din sepsis:
Factorul de necroza tumorala (TNF) Interleukina-1 (IL-1) Interleukina-6 (IL-6)

LBP lipopolysaccharide binding protein

Dezechilibrul hemostazei in sepsisul sever

HEMOSTAZA

MODS inca un pas spre final

Disfunctie endoteliala si Tromboza microvasculara

Hipoperfuzie - Ischemie

Disfunctie organica acuta (Sepsis sever)

Sindrom de disfunctie multiorganica (MODS)

MODS aspecte particulare

Cea mai frecventa cauza de deces in randul pacientilor internati in terapia intensiva
Clinic model usor de identificat Biologic sute de modificari imposibilitatea evidentierii unui anume eveniment sau proces ca baza de plecare pentru modificarile fiziopatologice

MODS mecanisme patogenice

Infectia necontrolata Inflamatia sistemica Paralizia sistemului imun Hipoxia tisulara Dereglarea apoptozei Coagulopatia microvasculara Axul intestin - ficat

SURVIVING THE SEPSIS CAMPAIGN

mortalitatea prin sepsis sever si soc septic ramane in continuare extrem de ridicata in ciuda eforturilor depuse SURVIVING THE SEPSIS CAMPAIGN:

(Phase I) Octombrie 2002 Barcelona Declaration to improve survival in severe sepsis (Phase II) Iunie Decembrie 2003 Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock* (Phase III) va evalua impactul recomandarilor asupra prognosticului in sepsisul sever si socul septic

* *

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858873 Dellinger, RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004; 30:536555

Atitudinea terapeutica in socul septic

Diagnosticul infectiei in sepsis Primele masuri de resuscitare

Resuscitarea volemica

Suportul inotrop si vasopresor Terapia antibiotica Folosirea corticosteroizilor Proteina C activata Produsele de sange Ventilatia mecanica Analgezia si sedarea Alte terapii

Controlul glicemic Dializa Bicarbonatul Profilaxia trombozei venoase profunde Profilaxia ulcerului de stres

Diagnosticul infectiei in sepsis

Diagnosticul infectiei in sepsis Trepte in diagnostic

1. Stabilirea cauzei infectioase a SIRS

2. Localizarea infectiei

3. Interpretarea rezultatelor microbiologice

Diagnosticul infectiei in sepsis Stabilirea cauzei infectioase a SIRS

Neutrofilia
Nu este un marker sensibil Evaluarea in dinamica are valoare prognostica

Proteina C-reactiva (CRP)

Determinare cantitativa Marker important pentru sepsis

Dozarea de procalcitonina (PCT)

Cel mai fidel marker Creste mai precoce ca CRP la debutul infectiei Scade mai rapid (latenta mai mica) decat CRP odata cu rezolutia bolii

Dozarea rapida a procalcitoninei

Stabilirea cauzei infectioase a SIRS (cont)

Diagnosticul infectiei in sepsis

Masurarea in dinamica a markerilor inflamatori

este mai importanta pentru diagnosticul infectiei decat o singura determinare

Primele masuri de resuscitare in socul septic

Primele masuri de resuscitare (1)

Obiectivul:

Echilibrarea balantei dintre aportul de oxigen catre tesuturi si necesarul de oxigen

Sepsis sever Hipoperfuzie indusa de sepsis obiectivata prin

Grupul tinta:

Hipotensiune Acidoza lactica

Cand ?

Cat mai precoce Chiar inaintea internarii in sectia de TI Primele 6 ore de la internare

Cat timp?

Primele masuri de resuscitare (2)

Tinta finala:
1. 2. 3. 4. Presiunea venoasa centrala: 8-12 mmHg Tensiunea arteriala medie: 65 mmHg (adult) Diureza orara 1 ml/kg/h Saturatia venoasa centrala de oxigen (SvcO2) 70% In primele 6 ore de resuscitare volemica daca nu se obtine o SvcO2=70%

Recomandari:

Transfuzie de MER pentru a obtine un hematocrit 30% Dobutamina in pev. continua (pana la maxim 20 mcg/kg/min) Sedare si ventilatie mecanica pentru a reduce consumul de oxigen

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:13681377

Resuscitarea volemica in sepsisul sever si socul septic

Mecanismul disfunctiei organice in socul septic

Alterarea perfuziei tisulare
Reducerea aportului de
Oxigen Substante nutritive

Disfunctie organica

Terapia de redresare hemodinamica

Scop:
Restaurarea

perfuziei Normalizarea metabolismului tisular

Resuscitarea volemica

Necesarul initial de lichide

Dificil de estimat Intotdeauna exista semnificativ

Absolut

un

deficit

volemic

(diaree, varsaturi, peritonita, etc.) Relativ (vasodilatatie si baltirea sg. in periferie)

Resuscitarea volemica

Alegerea solutiei de hidratare

Doua grupe:

Cristaloide: Ser fiziologic, Ringer lactat Coloide: Dextran, Hes, gelatine Administrarea de lichide pentru a obtine aceeasi presiune de umplere are efecte similare in redresarea perfuziei tisulare Pentru obtinerea aceleiasi presiuni este nevoie de 4 x mai mult volum in cazul cristaloidelor Cost si efecte secundare mai mari pentru coloide

Eficienta:

Resuscitarea volemica

Albumina umana

Asigura in mod normal 80% din presiunea coloid-osmotica a plasmei Indicata in prezenta edemelor in forma concentrata (20%)

HES (hidroximetilamidon)

Coloid sintetic 6% in sef fiziologic Efecte benefice suplimentare:

Asupra celulelor endoteliale reduce activarea si inflamatia prezervarea structurii capilare reducerea pierderilor prin hiperpermeabilizare

Atitudine practica

Ser fiziologic sau Ringer lactat

Bolus de 20 ml/kg in 30 minute, se poate repeta Dupa 40-60 ml/kg reevalueaza. Persistenta semnelor de soc impune luarea in considerare si a altor cauze:

Continuarea pierderilor Afectiune intestinala Soc obstructiv

Considera administrarea de coloidzi (Dextran, Hess) Terapia vasopresoare

Resuscitarea volemica

Analiza retrospectiva a 34 pacienti de varsta pediatrica cu soc septic, intre 1982-1989

Pacientii prezentau hipovolemie si hipotensiune Trei grupe:

Grupul 1: au primit 20 ml/kg in prima ora Grupul 2: au primit 20-40 ml/kg in prima ora Grupul 3: au primit peste 40 ml/kg in prima ora

Fluid in early septic shock. Carcillo, et al, JAMA, 1991

Administrarea de lichide in stadiile initiale ale socului septic

Grupul 1
(n = 14)

Grupul 2
(n = 11)

Grupul 3
(n = 9)

Hipovolemici la 6 ore Decese Normovolemici la 6 ore Decese Total decese

6 6 8

2 2 9

0 0 9

2
8

5
7

1
1

Terapia vasopresoare

Indicatii:

Atunci cand resuscitarea volemica nu reuseste sa redreseze valorile tensionale si perfuzia organica

Precautii:

Monitorizarea continua a valorilor tensionale

Manseta de tensiune (mai putin indicata) TA invaziva cateter arterial (continuu)

Administrarea in doze prea mari sau in conditii de hipovolemie

Vasoconstrictie severa cu agravarea perfuziei organice

Agentii inotropi vasopresori

Adrenalina

0.05-1.5 mg/kg/min Creste FC, rezistenta vasculara sistemica, contractilitatea Obiective: redresarea TA, tahicardie acceptabila
0.05-1.0 mg/kg/min Creste rezistenta vasculara sistemica Obiective: redresarea TA

Dopamina

Noradrenalina

2-20 mg/kg/min Doze mici creste fluxul sg. renal si splahnic & contractilitatea Doze mari - creste FC si rezistenta vasculara sistemica Obiective: ameliorarea perfuziei, diurezei, TA

Agentii vasopresori

Dobutamina

Dopexamina

1-20 mg/kg/min Creste contractilitatea Poate reduce rezistenta vasculara sistemica si periferica Amelioreaza perfuzia splahnica Obiective: ameliorarea perfuziei, poate duce la scaderea TA

2-20 mg/kg/min Amelioreaza indexul cardiac si activitatea ventriculara stanga Vasodilatatie mezentarica Obiective: ameliorarea perfuziei splahnice

Terapia antibiotica la pacientii cu sepsis sever si soc septic

Antibioterapia
Cheia succesului terapeutic
Diagnostic precoce

Antibiotic precoce

Masuri suportive precoce

Antibioterapia
Analiza retrospectiva efectuata de Bouchud, Glauser si Calandra (2001) privind studiile publicate in perioada 1960 1999 (Medline)
Aspectele epidemiologice ale infectiei
Eficienta terapiei antibiotice in functie de:

Tipul germenilor: Gram Gram + Candida

Terapia unica / dubla asociere / tripla asociere

Antibioterapia
Epidemiologie
Sange 16% Pulmonar 17% Abdominal 27% Sange 19% Tesuturi moi 6% Abdominal 25%

Tract urinar 12% Altele 19% Tract urinar 21% Pulmonar 33% Altele 5%

anii 1960 - 1970

anii 1980 - 1990

Antibioterapia

anii 1960 - 1970

anii 1980 - 1990

Antibioterapia

Cele mai frecvente bacterii Gram +

Stafilococul aureus

Cele mai frecvente bacterii Gram Escherichia Coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Stafilococul coagulazo-neg.
Enterococul Pneumococul

Antibioterapia: intrebari-raspunsuri

Terapia AB corespunzatoare amelioreaza evolutia pacientilor cu sepsis sever si soc septic cu bacterii Gram - ?

Antibioterapia: intrebari-raspunsuri

Terapia AB corespunzatoare amelioreaza evolutia pacientilor cu sepsis sever si soc septic cu bacterii Gram + ? Studii mai putine, dar rezultatele sunt identice: Mortalitate cu terapie AB adecvata 25% Mortalitate cu terapie AB inadecvata 40%

Antibioterapia: intrebari-raspunsuri
Terapia AB corespunzatoare amelioreaza evolutia pacientilor cu sepsis sever si soc septic cu candida ?
Pana in prezent nu este stabilit daca initierea precoce a terapiei antifungice in infectiile severe cu Candida amelioreaza prognosticul. Consensus Conferince on The Management of Severe Candida Infections (1997) recomanda terapia precoce

Antibioterapia empirica Monoterapie vs.Terapie asociata

Argumente rationale pentru folosirea terapiei asociate
Largirea spectrului de actiune antibacteriana

Existenta frecventa a unei asocieri de germeni la pacientii in stare critica acoperire mai buna prin asocierea de antibiotice

Asocierea a doua antibiotice poate avea efect aditiv sau sinergic cu potentarea actiunii antibacteriene Folosirea asocietiei de antibiotice scade aparitia bacteriilor rezistente si incidenta suprainfectiei

Antibioterapia empirica Monoterapie vs.Terapie asociata

Argumente statistice
Anderson et.al., Kreger et.al.

Tratamentul Ab asociat nu e superior monoterapiei

Antibioterapia empirica Carbapeneme vs.Terapie asociata

Argumente statistice
Studii prospective, randomizate au evidentiat:

Monoterapia cu Carbapeneme este la fel de eficienta ca asocierea b-lactamine Aminoglicozide

Terapia asociata cu Aminoglicozide prezinta o nefrotoxicitate crescuta

Antibioterapia empirica Carbapeneme vs.Terapie asociata

Cefalosporine Gen. III si IV vs.Terapie asociata

Antibioterapia empirica

Argumente statistice
Studii prospective, randomizate au evidentiat:

Monoterapia cu Cefalosporine de generatia a III-a si a IV-a este la fel

de eficienta ca asocierea b-lactamine Aminoglicozide

Cefalosporine Gen. III si IV vs.Terapie asociata

Antibioterapia empirica

Peniciline cu spectru larg vs.Terapie asociata

Peniciline cu spectru larg + inhibitori de beta-lactamine:
Ticarcilina + Acid clavulanic Piperacilina + Tazobactam

Antibioterapia empirica

Studiile s-au efectuat doar la pacienti neutropenici cu peritonite sau pneumonii

Eficienta similara cu asocierea b-lactamine aminoglicozide

Nu s-au efectuat studii la pacienti ne-neutropenici cu sepsis sever si soc septic

Studii comparative intre diverse monoterapii Cefalosporinele de generatia a III-a si a IV-a sunt la fel de eficiente in sepsisul sever si socul septic ca si Carbapenemele

Antibioterapia empirica

Terapia de deescaladare
(De-Escalation Therapy ) Concept introdus de MSD Intra in atentia medicilor de TI dupa unele studii prezentate in 2001 - 21st International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine in Brussels Rezultate preliminare superioare tratamentului conventional cu monoterapie sau dubla asociere in special in terapia pneumoniei comunitare

Terapia de deescaladare
Principiul Tripla asociere cu spectru larg initiala
Tienam Aminoglicozide Vancomicina

Ulterior Deescaladare
Reducerea la 2 sau 1 antibiotic in functie de rezultatele culturilor si antibiograma

Avantaje:
Acoperire initiala maxima cu risc scazut de esec Rezolutia mai rapida a procesului infectios Scurtarea duratei de spitalizare

Eficienta ramane de evaluat prin trialuri clinice randomizate

Corticoterapia la pacientii cu sepsis si soc septic

Corticoterapia la pacientii cu sepsis (1)

Administrarea corticoterapiei in sepsis ramane controversata Administrata in trecut de rutina in sepsis Abandonata dupa ce o serie de trialuri clinice nu au evidentiat efecte benefice ale corticoizilor in doze mari in socul septic Exceptii au fost intotdeauna:

Meningita Febra tifoida ARDS-ul in faza tardiva Pneumonia cu Pneumocystis carinii

Corticoterapia la pacientii cu sepsis (2)

Trialurile clinice randomizate recente* au repus in discutie administrarea de corticoizi in socul septic dar la doze mici (200-300 mg la adult) descrise de diversi autori ca:

Doza de stres Doza suprafiziologica Doza fiziologica Doze moderate

* Briegel J, Kellermann W, Forst H, et al: Lowdose hydrocortisone infusion attenuates the systemic inflammatory response syndrome: The Phospholipase A2 Study Group. Clin Investig 1994; 72:782787 * Yildiz O, Doganay M, Aygen B, et al: Physiological-dose steroid therapy in sepsis. Crit Care 2002; 6:251259 * Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, et al: Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med 1998; 26:645650

Corticoterapia la pacientii cu sepsis (3)

Sintetizand concluziile acestor studii recomandarile privind administrarea corticoizilor in sepsis sunt:

Nu este recomandata administrarea de doze mari de corticoizi in sepsisul sever si socul septic (> 300 mg/zi hidrocortizon sau echivalenti) Administrarea de doze medii (200-300 mg/zi) in 3-4 prize sau chiar in perfuzie continua timp de 7 zile in socul septic este benefica ameliorand prognosticul Administrarea de corticoizi in sepsisul fara soc nu se recomanda Intreruperea administrarii de corticosteroizi:

Sevraj lent cu injumatatirea dozelor la 2-3 zile interval chiar si in curele scurte de 3-7 zile Pot apare fenomene de rebound la intreruperea brusca:

Scaderea rezistentei vasculare sistemice Necesitatea reintroducerii vasopresoarelor Amplificarea raspunsului antiinflamator Cresterea nivelului seric al citokinelor antiinflamatoare

Proteina C activata in tratamentul sepsisului sever

Proteina C activata in sepsis (1)

Administrarea de proteina C (Recombinant human activated protein C) reprezinta probabil cea mai mare realizare a ultimilor ani in tratamentul socului septic si insuficientei multiorganice Dereglarea hemostazei din socul septic are la baza in primul rand un deficit al factorilor care se opun coagularii avand drept consecinta CID, tromboze microvasculare, hipoperfuzie tisulara si in final insuficienta multiorganica Proteina C

Are un rol central in cadrul mecanismelor de inhibitie a coagularii Proteina antiinflamatorie moduland:

secretia de citokine Apoptoza limfocitelor Interactiunea leucocite celule endoteliale

Proteina C activata in sepsis (2)

Indicatiile administrarii de proteina C activata sunt:

Socul septic ARDS indus de sepsa Sindromul de insuficienta multiorganica

In aceste situatii nu exista contraindicatii absolute de administrare de PC activata care sa contrabalanseze potentialele beneficii. Principalele riscuri legate de administrarea PC activate sunt legate de sangerare:

Nu se administreaza in primele 12 ore dupa o int. chirurgicala Administrarea PC trebuie oprita cu 2 ore inainte de o int. chirurg. Nu se administreaza la pacienti cu trombocite < 30.000/mm3 Nu se asociaza cu administrarea de heparina

Proteina C activata in sepsis (2)

Studiile efectuate la copil arata ca valorile PC in sange ating valorile adultului abia la varsta de 3 ani

Importanta si mai mare a administrarii PC active in socul septic la copil

Din pacate nu avem experienta in utilizarea PC active in Clinica noastra in schimb in Clinica de Chirurgie pediatrica au fost raportate cateva cazuri cu evolutie favorabila.

Produsele de sange in sepsis

Transfuzia de eritrocite

Transfuzia de MER este relativ frecventa in sectiile de TI iar nr. de transfuzii creste proportional cu perioada de stationare in TI. Cauzele anemiei la pacientii cu soc septic sunt multiple:

Recoltari multiple Hemoragii aparente sau oculte Tulburari de coagulare Circuite extracorporeale Distrugeri crescute ale hematiilor prin mecanisme non-imune (CID) Productie deficitara in cadrul

Infectii Malignitati Droguri

Deficite nutritionale (Fe, B12, Ac. Folic) Deturnarea fierului si productia inadecvata de eritropoietina la pacientii septici

Reactiile posttransfuzionale (1)

Minore

Transmiterea de infectii

Febra, frisoane Rash, urticarie

Hemoliza acuta Hemoliza tardiva Soc anafilactic

Majore

HIV Hepatita B, C Citomegalvirus Contaminare bacteriana

Reactii autoimune Plaman de soc Supraincarcare volemica Hipotermie Imunomodulare/Imunosu presie

Reactiile posttransfuzionale (2)

Imunosupresia posttransfuzionala

Importanta la pacientii septici Exista studii care evidentiaza cresterea riscului de infectie si/sau prognostic mai nefavorabil la pacientii transfuzati* Mortalitatea pare asociata cu vechimea eritrocitelor transfuzate**

* Hill GE, Frawley WH, Griffith KE, et al: Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection: A metaanalysis. J Trauma 2003; 54:908914 * Malone DL, Dunne J, Tracy JK, et al: Blood transfusion, independent of shock severity, is associated with worse outcome in trauma. J Trauma 2003; 54:898807 ** Purdy FR, Tweeddale MG, Merrick PM: Association of mortality with age of blood transfused in septic ICU patients. Can J Anaesth 1997; 44:12561261

Recomandarile de transfuzie

La pacientul stabil

La valori ale Hb < 7g% Pana la obtinerea unei Hb de 7-9g% La sugar unii autori recomanda tranfuzii la valori ale Hb < 10g%

Pacienti care necesita valori superioare ale Hb

Instabilitate acuta Afectiuni cardiovasculare

Debit cardiac scazut Afectiuni coronariene Hipoxie severa SvcO2 <70% Acid lactic crescut

Afectiuni pulmonare

Hipoxie de organ

Transfuzia de plasma proaspata congelata

Indicatiile de transfuzie:

Coagulopatii (documentate prin cresterea timpului de trombina sau timpului partial de tromboplastina) in prezenta unei sangerari active sau inaintea unei interventii chirurgicale Corectia tulburarilor de coagulare cu PPC in absenta sangerarilor sau a unei interventii invazive planificate NU se recomanda.
Doza obisnuita este de 10-15 ml/kg Administrarea rapida si nu in perfuzie lenta este necesara pentru a obtine un nivel eficient de factori de coagulare

Administrarea de PPC

Transfuzia de masa trombocitara

Trombocitopenia este destul de frecventa la pacientii septici prin

Scaderea productiei medulare Disctructie crescuta in cadrul leziunilor microvasculare si CID

Recomandarile de transfuzie la pacientii septici:

< 5.000/mm3 indiferent daca exista sau nu sangerari active 5.000 30.000/mm3 atunci cand exista un risc crescut de sangerare Valori 50.000/mm3 sunt necesare in procedeele invazive sau chirurgicale

Ventilatia mecanica in sepsis

Ventilatia mecanica in sepsis

Pacientii cu sepsis sever si soc septic prezinta un risc ridicat (50%) de dezvoltare a insuficientei respitorii acute de tip:

ARDS (acute respiratory distress syndrome)

La acesti pacienti intubatia orotraheala si ventilatia mecanica poate fi salvatoare dar si daunatoare daca nu sunt utilizate la standardele actuale. Riscurile potentiale ale unei ventilatii mecanice neadecvate:

Pneumonia de ventilator Agravarea leziunilor pulmonare printr-un stres mecanic suplimentar

Ventilatia mecanica in sepsis

Din aceste considerente notiunea de strategie ventilatorie de protectie pulmonara:

Asiguarea unui aport suplimentar de oxigen care sa asigure SaO2 pe pulsoximetru de 90% PEEP - setat la valorile minime care sa previna colapsul alvelolar la sfarsitul expirului Folosirea unor volume Tidal mici 6ml/kg Presiuni inspiratorii minime de platou:

<30 cmH2O la adult <20 cmH2O la copil

Hipercapnia premisiva acceptarea unei usoare acidoze respiratorii in efortul de a reduce la minim volumul Tidal si presiunea de platou Ventilatia in decubit anterior:

Amelioreaza schimburile gazoase Permit reducrea PEEP, vol. Tidal si pres. de platou

Nu se recomanda administrarea de rutina a corticoterapiei in ARDS

Ventilatia mecanica in sepsis

Indicatiile de instituire a ventilatiei mecanice in sepsisul sever si socul septic:

Polipnee marcata Folosirea musculaturii respiratorii accesorii Hipoxemie refractara Necesitatea administrarii de O2 in concentratie mare Compromiterea performantelor cardiace Acidoza metabolica severa Alterarea starii de constienta

Sedarea si analgezia in sepsis

Particularitatile pacientului in TI

Pacientul din TI este supus mai mult ca oricare alt pacient unor experiente neplacute si manevre invazive dureroase care ii creaza de asemenea o stare de anxietate crescuta Afectarea pulmonara din sepsis si insuficienta multiorganica necesita frecvent ventilatie mecanica in care sedarea are un rol esential Studiile clinice* au evidentiat ca durerea, agitatia si anxietatea declanseaza un raspuns de stres caracterizat prin:

Cresterea consumului miocardic de oxigen Hipercoagulabilitate Imunosupresie Desincronizarea cu aparatul de ventilatie mecanica Risc crescut de detubare accidentala sau debransare de diversele dispozitive de monitorizare

Managementul durerii si sedarea reprezinta de aceea o componenta esentiala in protocolul terapeutic.

* Epstein J, Breslow MJ: The stress response of critical illness. Crit Care Clin 1999; 15:1733

Recomandari de sedare si analgezie (1)

Sedarea pacientilor critici necesitand ventilatie mecanica:

MIDAZOLAM (Dormicum) versus PROPOFOL

Nu exista diferente semnificative intre cele 2 substante Pacientii sedati cu propofol se trezesc mai repede Propofolul nu are metaboliti activi nu exista criscul de suprasedare Midazolamul are metaboliti activi care se pot acumula in conditii de insuficienta hepatica sau renala Administrarea de propofol la pacientii instabili hemodinamic sau deshidratati poate produce hipotensiune

Recomandari de sedare si analgezie (2)

Analgezia pacientilor critici:

Fentanil

Efect rapid, de scurta durata Nu are metaboliti activi Administrare repetata acumulare cu efecte prelungite Efecte hemodinamice limitate Durata mai lunga de actiune ca Fentanilul Hipotensiune prin venodilatatie si eliberare de histamina Are metaboliti activi - efecte prelungite la pacientii cu IR Durata de actiune ca morfina Nu are efecte hemodinamice si nici metaboliti activi Durata de actiune foarte scurta administrare in pev continua Efecte secundare hipotensiune, bradicardie

Morfina

Hidromorfon

Remifentanil

Recomandari de sedare si analgezie (3)

Efecte secundare comune opioidelor:

Depresie respiratorie la pacientii care respira spontan Hipotensiune la pacientii instabili hemodinamic Alterarea constientei impiedica evaluarea neurologica la pacientii cu risc Halucinatii creste agitatia Hipomotilitate intestinala cu retentie gastrica si ileus
Asociati cu opioidele scad necesarul de opioide Efecte secundare:

Analgezicele nesteroidiene

AINS: afectare renala, sangerare gastrica, antiagregant trombocitar Paracetamolul: hepatotoxicitate

Recomandari de sedare si analgezie (4)

Din experienta noastra: Sedarea pacientilor pe ventilator

Midazolam + Fentanil Avantaje Fara efecte secundare semnificative Dezavantaje: Rezistenta se instaleaza relativ repede necesitand cresterea dozelor Administrarea prelungita de Fentanil necesita sevraj lent

Analgezia pentru precedee invazive de scurta durata (catetere venoase centrale, drenaj pleural, etc.)

Ketamina in asociere cu Midazolam si Atropina pentru combaterea efectelor secundare (halucinatii, bronhoree)

Ketamina efecte hipertensive si bronhodilatatoare

Indicatie la pacientii cu hipotensiune si astm bronsic

Recomandari de sedare si analgezie (5)

Reducrea zilnica a dozelor de sedative pana la nivelul de trezire la bolnavii aflati pe ventilator si retitrarea dupa necesitati scade numarul de zile de ventilatie mecanica si stationarea in TI*

* Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, et al: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 14711477

Controlul glicemic in sepsis

Controlul glicemic in sepsis

Hiperglicemia asociata cu rezistenta la insulina este relativ comuna la pacientii critici si mult timp a fost considerata un raspuns adaptativ la stres furnizarea de energie suplimentara pentru creer, hematii si tesuturile de regenerare. O sintagma comuna in TI:

Hiperglicemia este benefica iar hipoglicemia e periculoasa si trebuie evitata. Tratamentul hiperglicemiei incepea de la valori > 215 mg% (12 mmol/l)

Cercetari recente contrazic aceste presupuneri, mai mult chiar evidentiaza:

Reducrea complicatiilor O scadere semnificativa a mortalitatii

asociata cu un control strict al glicemiei (< 150 mg%)

Vincent JL, Abraham E, Annane D, et al: Reducing mortality in sepsis: New directions. Crit Care 2002; 6:S1S18

Controlul glicemic in sepsis

Controlul strict al glicemiei (< 150 mg%) este asociat cu:

Reducerea ratei deceselor prin soc septic (de la 8,0% la 4,6%)* Reducerea la jumatate** a

Incidentei suprainfectiilor bacteriene Raspunsului inflamator prelungit (suprimarea reactiei de faza acuta) Insuficientei renale acute necesitand dializa sau hemofiltrare Necesarului de transfuzii

Reducerea numarului de zile de ventilatie mecanica Reducerea stationarii in terapia intensiva Insulina rapida in prefuzie Monitorizarea glicemiei initial orar apoi la 3-4 ore Promovarea precoce a nutritiei enterale

Asigurarea controlului glicemic:

* Vincent JL, Abraham E, Annane D, et al: Reducing mortality in sepsis: New directions. Crit Care 2002; 6:S1S18 ** Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 13591367

Terapia de substitutie renala in sepsis

Terapia de substitutie renala in sepsis

Asocierea socului septic cu insuficienta renala acuta este grefata de o mortalitate ridicata (53-73%)* Clasic hemodializa intermitenta reprezenta terapia de electia in aceasta situatie. Data fiind instabilitatea hemodinamica a acestor pacienti se prefera in prezent hemofiltrarea continua cu volume mari care:

Stabilizeaza hemodinamica Scade mortalitatea

La nou-nascuti si sugari - dializa peritoneala este singura alternativa posibila

* Hoste EAJ, Lameire NH, Vanholder RC, et al: Acute renal failure in patients with sepsis in a surgical ICU: Predictive factors, incidence, comorbidity, and outcome. J Am Soc Nephrol 2003; 14:10221030

Corectia acidozei metabolice in sepsis

Corectia acidozei metabolice in sepsis (1)

Acidoza metabolica (secundara producerii excesive de acid lactic) insoteste de cele mai multe ori socul septicsi contribuie la agravarea disfunctiilor organice, cresterea morbiditatii si a mortalitati. Tratamentul acidozei metabolice trebuie sa se adreseze in primul rand cauzei:

Controlul sursei de infectie Terapia antibiotica Asigurarea unui aport corespunzator de oxigen catre tesuturi prin umplerea patului vasacular si agenti inotropi Scaderea necesarului de oxigen prin sedare si ventilatie mecanica

Corectia acidozei metabolice in sepsis (2)

Administrarea de bicarbonat pentru corectia acidozei din sepsis poate avea efecte paradoxal daunatoare:

Induce o acidoza respiratorie in conditii de depresie respiratorie Reduce fractia ionizata a calciului in ser Scade afinitatea hemoglobinei pentru oxigen Risc de supraincarcare cu sodiu Creste concentratia de acid lactic
Efecte inotrope negative afectand performanta cardiaca Risc crescut de aritmii; scade pragul de declansare al fibrilatiei ventriculare Afecteaza functia proteinelor perturband functia organelor si tesuturilor Inhiba efectul catecolaminelor

Un pH < 7,15 are:

Recomandarile actuale pentru acidoza metabolica:

Administrarea de bicarbonat numai la pH < 7,15

Profilaxia trombozei venoase profunde in sepsisul sever

Profilaxia trombozei venoase profunde

Desi majoritatea studiilor se refera la pacientii chirurgicali, in prezent se considera benefica profilaxia trombozelor venoase profunde la toti pacientii cu sepsis sever Se prefera heparina cu greutate moleculara mica administrata subcutan Contrindicatiile profilaxiei cu heparina includ:

Trombocitopenia Coagulopatii severe Sangerari active Hemoragie intracerebrala recenta

Profilaxia ulcerului de stres in sepsis

Profilaxia ulcerului de stres in sepsis

Principalii factori favorizanti in aparitia ulcerului de stres:

Ventilatia mecanica prelungita (>48 ore) Coagulopatiile Hipotensiunea

Folosirea inhibitorilor de H2 (cimetidina sau ranitidina) sau a inhibitorilor de pompa de protoni (omeprazol, esomeprazol) la pacientii cu sepsis este recomandata de rutina, in asociere cu alimentatia enterala precoce.