Integrarea rezultatelor obtinute din cercetarea stintifica cu experienta clinica si asteptarile pacientului in vederea stabilirii unui diagnostic si a unei conduite terapeutice care sa amelioreze prognosticul si calitatea vietii pacientilor.
articol in 1992 1000 de articole in 1998 In prezent 6 Reviste EBM de circulatie internationala publicate in 6 limbi care prezinta cele mai semnificative studii pentru practica medicala intr-un tiraj combinat de peste 175.000 de exemplare lunar.
1
Treapta 1 Transformarea necesitatii de informatie (privind preventia, diagnosticul, terapia, prognosticul, etc.) in intrebari concrete. Treapta 2 Cautarea in literatura a celor mai bune rezultate care sa raspunda la aceste intrebari. Treapta 3 Evaluarea critica a acestor rezultate d.p.d.v. al:
Treapta 4 Integrarea acestor rezultate cu experienta clinica si cu particularitatile pacientului Treapta 5 Evaluarea rezultatelor si identificarea cailor de eficientizare a acestei activitati.
In practica de zi cu zi suntem in cautare de evidente, de studii privind anumite protocoale sau guidelinesuri in ceea ce priveste diagnosticul, conduita terapeutica, evolutia sau prognosticul unui pacient. Aceasta atitudine reprezinta de fapt prima tentativa de a ne deplasa activitatea din sfera medicinii bazate pe opinii (opinion-based medicine) spre medicina bazata pe evidente (evidence-based medicine) Un studiu efectual in Marea Britanie a evidentiat ca punerea la dispozitia personalului medical a datelor bazate pe evidente a:
Modificat la 25% dintre pacienti sugestiile de diagnostic si tratament Adaugat la 23% dintre pacienti sugestii de diagnostic sau tratament
Incercare de a sintetiza din literatura actuala a acelor atitudini terapeutice care si-au dovedit eficienta in trialuri clinice Eliminarea unor scheme terapeutice practicate din obisnuinta sau rutina Prezentarea unor protocoale terapeutice care si-au dobandit avizul unor comisii recunoscute international
In SUA:
Anual peste 750.000 de cazuri de sepsis sever 500 de pacienti mor zilnic cu diagnosticul de sepsis sever
Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40 Angus DC et al. Crit Care Med. 2001
Viitor
600,000
500,000
1,400,000 1,200,000 1,000,000 300,000 800,000 600,000 400,000 100,000 200,000 200,000 400,000
2001
2025
2050
Anul
Cazuri de sepsis
50% 34%
Mortalitatea (%)
40
28%
20
0
Angus
Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40 Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;1095-100
Sepsis Disfunctie organica Sepsis Hipotensiune in ciuda umplerii patului vascular Tulburari de pefuzie cu acidoza lactica, oligurie, alterarea starii de constienta
Bacteriemie:
Sepsis
Alterarea functiilor organice Homeostazia nu poate fi mentinuta fara interventie din exterior
Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2
Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2
Polipnee PaO2 < 70 mm Hg SaO2 < 90% PaO2/FiO2 300 Icter Transaminazelor Albuminei TP, TQ
Activarea Coagularii
TRIADA
Alterarea fibrinolizei
HEMOSTAZA
Hipoperfuzie - Ischemie
mortalitatea prin sepsis sever si soc septic ramane in continuare extrem de ridicata in ciuda eforturilor depuse SURVIVING THE SEPSIS CAMPAIGN:
(Phase I) Octombrie 2002 Barcelona Declaration to improve survival in severe sepsis (Phase II) Iunie Decembrie 2003 Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock* (Phase III) va evalua impactul recomandarilor asupra prognosticului in sepsisul sever si socul septic
* *
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858873 Dellinger, RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004; 30:536555
Resuscitarea volemica
Suportul inotrop si vasopresor Terapia antibiotica Folosirea corticosteroizilor Proteina C activata Produsele de sange Ventilatia mecanica Analgezia si sedarea Alte terapii
Controlul glicemic Dializa Bicarbonatul Profilaxia trombozei venoase profunde Profilaxia ulcerului de stres
2. Localizarea infectiei
Obiectivul:
Grupul tinta:
Cand ?
Cat mai precoce Chiar inaintea internarii in sectia de TI Primele 6 ore de la internare
Cat timp?
Tinta finala:
1. 2. 3. 4. Presiunea venoasa centrala: 8-12 mmHg Tensiunea arteriala medie: 65 mmHg (adult) Diureza orara 1 ml/kg/h Saturatia venoasa centrala de oxigen (SvcO2) 70% In primele 6 ore de resuscitare volemica daca nu se obtine o SvcO2=70%
Recomandari:
Transfuzie de MER pentru a obtine un hematocrit 30% Dobutamina in pev. continua (pana la maxim 20 mcg/kg/min) Sedare si ventilatie mecanica pentru a reduce consumul de oxigen
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:13681377
Disfunctie organica
Resuscitarea volemica
Absolut
un
deficit
volemic
Resuscitarea volemica
Doua grupe:
Cristaloide: Ser fiziologic, Ringer lactat Coloide: Dextran, Hes, gelatine Administrarea de lichide pentru a obtine aceeasi presiune de umplere are efecte similare in redresarea perfuziei tisulare Pentru obtinerea aceleiasi presiuni este nevoie de 4 x mai mult volum in cazul cristaloidelor Cost si efecte secundare mai mari pentru coloide
Eficienta:
Resuscitarea volemica
Albumina umana
Asigura in mod normal 80% din presiunea coloid-osmotica a plasmei Indicata in prezenta edemelor in forma concentrata (20%)
HES (hidroximetilamidon)
Asupra celulelor endoteliale reduce activarea si inflamatia prezervarea structurii capilare reducerea pierderilor prin hiperpermeabilizare
Atitudine practica
Bolus de 20 ml/kg in 30 minute, se poate repeta Dupa 40-60 ml/kg reevalueaza. Persistenta semnelor de soc impune luarea in considerare si a altor cauze:
Resuscitarea volemica
Grupul 1: au primit 20 ml/kg in prima ora Grupul 2: au primit 20-40 ml/kg in prima ora Grupul 3: au primit peste 40 ml/kg in prima ora
Grupul 2
(n = 11)
Grupul 3
(n = 9)
6 6 8
2 2 9
0 0 9
2
8
5
7
1
1
Terapia vasopresoare
Indicatii:
Atunci cand resuscitarea volemica nu reuseste sa redreseze valorile tensionale si perfuzia organica
Precautii:
Adrenalina
0.05-1.5 mg/kg/min Creste FC, rezistenta vasculara sistemica, contractilitatea Obiective: redresarea TA, tahicardie acceptabila
0.05-1.0 mg/kg/min Creste rezistenta vasculara sistemica Obiective: redresarea TA
Dopamina
Noradrenalina
2-20 mg/kg/min Doze mici creste fluxul sg. renal si splahnic & contractilitatea Doze mari - creste FC si rezistenta vasculara sistemica Obiective: ameliorarea perfuziei, diurezei, TA
Agentii vasopresori
Dobutamina
Dopexamina
1-20 mg/kg/min Creste contractilitatea Poate reduce rezistenta vasculara sistemica si periferica Amelioreaza perfuzia splahnica Obiective: ameliorarea perfuziei, poate duce la scaderea TA
2-20 mg/kg/min Amelioreaza indexul cardiac si activitatea ventriculara stanga Vasodilatatie mezentarica Obiective: ameliorarea perfuziei splahnice
Antibioterapia
Cheia succesului terapeutic
Diagnostic precoce
Antibiotic precoce
Antibioterapia
Analiza retrospectiva efectuata de Bouchud, Glauser si Calandra (2001) privind studiile publicate in perioada 1960 1999 (Medline)
Aspectele epidemiologice ale infectiei
Eficienta terapiei antibiotice in functie de:
Antibioterapia
Epidemiologie
Sange 16% Pulmonar 17% Abdominal 27% Sange 19% Tesuturi moi 6% Abdominal 25%
Tract urinar 12% Altele 19% Tract urinar 21% Pulmonar 33% Altele 5%
Antibioterapia
Antibioterapia
Cele mai frecvente bacterii Gram Escherichia Coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa
Stafilococul coagulazo-neg.
Enterococul Pneumococul
Antibioterapia: intrebari-raspunsuri
Terapia AB corespunzatoare amelioreaza evolutia pacientilor cu sepsis sever si soc septic cu bacterii Gram - ?
Antibioterapia: intrebari-raspunsuri
Terapia AB corespunzatoare amelioreaza evolutia pacientilor cu sepsis sever si soc septic cu bacterii Gram + ? Studii mai putine, dar rezultatele sunt identice: Mortalitate cu terapie AB adecvata 25% Mortalitate cu terapie AB inadecvata 40%
Antibioterapia: intrebari-raspunsuri
Terapia AB corespunzatoare amelioreaza evolutia pacientilor cu sepsis sever si soc septic cu candida ?
Pana in prezent nu este stabilit daca initierea precoce a terapiei antifungice in infectiile severe cu Candida amelioreaza prognosticul. Consensus Conferince on The Management of Severe Candida Infections (1997) recomanda terapia precoce
Existenta frecventa a unei asocieri de germeni la pacientii in stare critica acoperire mai buna prin asocierea de antibiotice
Asocierea a doua antibiotice poate avea efect aditiv sau sinergic cu potentarea actiunii antibacteriene Folosirea asocietiei de antibiotice scade aparitia bacteriilor rezistente si incidenta suprainfectiei
Argumente statistice
Anderson et.al., Kreger et.al.
Argumente statistice
Studii prospective, randomizate au evidentiat:
Antibioterapia empirica
Argumente statistice
Studii prospective, randomizate au evidentiat:
Antibioterapia empirica
Antibioterapia empirica
Studii comparative intre diverse monoterapii Cefalosporinele de generatia a III-a si a IV-a sunt la fel de eficiente in sepsisul sever si socul septic ca si Carbapenemele
Antibioterapia empirica
Terapia de deescaladare
(De-Escalation Therapy ) Concept introdus de MSD Intra in atentia medicilor de TI dupa unele studii prezentate in 2001 - 21st International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine in Brussels Rezultate preliminare superioare tratamentului conventional cu monoterapie sau dubla asociere in special in terapia pneumoniei comunitare
Terapia de deescaladare
Principiul Tripla asociere cu spectru larg initiala
Tienam Aminoglicozide Vancomicina
Ulterior Deescaladare
Reducerea la 2 sau 1 antibiotic in functie de rezultatele culturilor si antibiograma
Avantaje:
Acoperire initiala maxima cu risc scazut de esec Rezolutia mai rapida a procesului infectios Scurtarea duratei de spitalizare
Administrarea corticoterapiei in sepsis ramane controversata Administrata in trecut de rutina in sepsis Abandonata dupa ce o serie de trialuri clinice nu au evidentiat efecte benefice ale corticoizilor in doze mari in socul septic Exceptii au fost intotdeauna:
Trialurile clinice randomizate recente* au repus in discutie administrarea de corticoizi in socul septic dar la doze mici (200-300 mg la adult) descrise de diversi autori ca:
* Briegel J, Kellermann W, Forst H, et al: Lowdose hydrocortisone infusion attenuates the systemic inflammatory response syndrome: The Phospholipase A2 Study Group. Clin Investig 1994; 72:782787 * Yildiz O, Doganay M, Aygen B, et al: Physiological-dose steroid therapy in sepsis. Crit Care 2002; 6:251259 * Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, et al: Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med 1998; 26:645650
Sintetizand concluziile acestor studii recomandarile privind administrarea corticoizilor in sepsis sunt:
Nu este recomandata administrarea de doze mari de corticoizi in sepsisul sever si socul septic (> 300 mg/zi hidrocortizon sau echivalenti) Administrarea de doze medii (200-300 mg/zi) in 3-4 prize sau chiar in perfuzie continua timp de 7 zile in socul septic este benefica ameliorand prognosticul Administrarea de corticoizi in sepsisul fara soc nu se recomanda Intreruperea administrarii de corticosteroizi:
Sevraj lent cu injumatatirea dozelor la 2-3 zile interval chiar si in curele scurte de 3-7 zile Pot apare fenomene de rebound la intreruperea brusca:
Scaderea rezistentei vasculare sistemice Necesitatea reintroducerii vasopresoarelor Amplificarea raspunsului antiinflamator Cresterea nivelului seric al citokinelor antiinflamatoare
Administrarea de proteina C (Recombinant human activated protein C) reprezinta probabil cea mai mare realizare a ultimilor ani in tratamentul socului septic si insuficientei multiorganice Dereglarea hemostazei din socul septic are la baza in primul rand un deficit al factorilor care se opun coagularii avand drept consecinta CID, tromboze microvasculare, hipoperfuzie tisulara si in final insuficienta multiorganica Proteina C
Are un rol central in cadrul mecanismelor de inhibitie a coagularii Proteina antiinflamatorie moduland:
In aceste situatii nu exista contraindicatii absolute de administrare de PC activata care sa contrabalanseze potentialele beneficii. Principalele riscuri legate de administrarea PC activate sunt legate de sangerare:
Nu se administreaza in primele 12 ore dupa o int. chirurgicala Administrarea PC trebuie oprita cu 2 ore inainte de o int. chirurg. Nu se administreaza la pacienti cu trombocite < 30.000/mm3 Nu se asociaza cu administrarea de heparina
Studiile efectuate la copil arata ca valorile PC in sange ating valorile adultului abia la varsta de 3 ani
Din pacate nu avem experienta in utilizarea PC active in Clinica noastra in schimb in Clinica de Chirurgie pediatrica au fost raportate cateva cazuri cu evolutie favorabila.
Transfuzia de eritrocite
Transfuzia de MER este relativ frecventa in sectiile de TI iar nr. de transfuzii creste proportional cu perioada de stationare in TI. Cauzele anemiei la pacientii cu soc septic sunt multiple:
Recoltari multiple Hemoragii aparente sau oculte Tulburari de coagulare Circuite extracorporeale Distrugeri crescute ale hematiilor prin mecanisme non-imune (CID) Productie deficitara in cadrul
Deficite nutritionale (Fe, B12, Ac. Folic) Deturnarea fierului si productia inadecvata de eritropoietina la pacientii septici
Minore
Transmiterea de infectii
Majore
Imunosupresia posttransfuzionala
Importanta la pacientii septici Exista studii care evidentiaza cresterea riscului de infectie si/sau prognostic mai nefavorabil la pacientii transfuzati* Mortalitatea pare asociata cu vechimea eritrocitelor transfuzate**
* Hill GE, Frawley WH, Griffith KE, et al: Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection: A metaanalysis. J Trauma 2003; 54:908914 * Malone DL, Dunne J, Tracy JK, et al: Blood transfusion, independent of shock severity, is associated with worse outcome in trauma. J Trauma 2003; 54:898807 ** Purdy FR, Tweeddale MG, Merrick PM: Association of mortality with age of blood transfused in septic ICU patients. Can J Anaesth 1997; 44:12561261
Recomandarile de transfuzie
La pacientul stabil
La valori ale Hb < 7g% Pana la obtinerea unei Hb de 7-9g% La sugar unii autori recomanda tranfuzii la valori ale Hb < 10g%
Debit cardiac scazut Afectiuni coronariene Hipoxie severa SvcO2 <70% Acid lactic crescut
Afectiuni pulmonare
Hipoxie de organ
Indicatiile de transfuzie:
Coagulopatii (documentate prin cresterea timpului de trombina sau timpului partial de tromboplastina) in prezenta unei sangerari active sau inaintea unei interventii chirurgicale Corectia tulburarilor de coagulare cu PPC in absenta sangerarilor sau a unei interventii invazive planificate NU se recomanda.
Doza obisnuita este de 10-15 ml/kg Administrarea rapida si nu in perfuzie lenta este necesara pentru a obtine un nivel eficient de factori de coagulare
Administrarea de PPC
< 5.000/mm3 indiferent daca exista sau nu sangerari active 5.000 30.000/mm3 atunci cand exista un risc crescut de sangerare Valori 50.000/mm3 sunt necesare in procedeele invazive sau chirurgicale
Pacientii cu sepsis sever si soc septic prezinta un risc ridicat (50%) de dezvoltare a insuficientei respitorii acute de tip:
La acesti pacienti intubatia orotraheala si ventilatia mecanica poate fi salvatoare dar si daunatoare daca nu sunt utilizate la standardele actuale. Riscurile potentiale ale unei ventilatii mecanice neadecvate:
Asiguarea unui aport suplimentar de oxigen care sa asigure SaO2 pe pulsoximetru de 90% PEEP - setat la valorile minime care sa previna colapsul alvelolar la sfarsitul expirului Folosirea unor volume Tidal mici 6ml/kg Presiuni inspiratorii minime de platou:
Hipercapnia premisiva acceptarea unei usoare acidoze respiratorii in efortul de a reduce la minim volumul Tidal si presiunea de platou Ventilatia in decubit anterior:
Amelioreaza schimburile gazoase Permit reducrea PEEP, vol. Tidal si pres. de platou
Polipnee marcata Folosirea musculaturii respiratorii accesorii Hipoxemie refractara Necesitatea administrarii de O2 in concentratie mare Compromiterea performantelor cardiace Acidoza metabolica severa Alterarea starii de constienta
Particularitatile pacientului in TI
Pacientul din TI este supus mai mult ca oricare alt pacient unor experiente neplacute si manevre invazive dureroase care ii creaza de asemenea o stare de anxietate crescuta Afectarea pulmonara din sepsis si insuficienta multiorganica necesita frecvent ventilatie mecanica in care sedarea are un rol esential Studiile clinice* au evidentiat ca durerea, agitatia si anxietatea declanseaza un raspuns de stres caracterizat prin:
Cresterea consumului miocardic de oxigen Hipercoagulabilitate Imunosupresie Desincronizarea cu aparatul de ventilatie mecanica Risc crescut de detubare accidentala sau debransare de diversele dispozitive de monitorizare
* Epstein J, Breslow MJ: The stress response of critical illness. Crit Care Clin 1999; 15:1733
Nu exista diferente semnificative intre cele 2 substante Pacientii sedati cu propofol se trezesc mai repede Propofolul nu are metaboliti activi nu exista criscul de suprasedare Midazolamul are metaboliti activi care se pot acumula in conditii de insuficienta hepatica sau renala Administrarea de propofol la pacientii instabili hemodinamic sau deshidratati poate produce hipotensiune
Fentanil
Efect rapid, de scurta durata Nu are metaboliti activi Administrare repetata acumulare cu efecte prelungite Efecte hemodinamice limitate Durata mai lunga de actiune ca Fentanilul Hipotensiune prin venodilatatie si eliberare de histamina Are metaboliti activi - efecte prelungite la pacientii cu IR Durata de actiune ca morfina Nu are efecte hemodinamice si nici metaboliti activi Durata de actiune foarte scurta administrare in pev continua Efecte secundare hipotensiune, bradicardie
Morfina
Hidromorfon
Remifentanil
Depresie respiratorie la pacientii care respira spontan Hipotensiune la pacientii instabili hemodinamic Alterarea constientei impiedica evaluarea neurologica la pacientii cu risc Halucinatii creste agitatia Hipomotilitate intestinala cu retentie gastrica si ileus
Asociati cu opioidele scad necesarul de opioide Efecte secundare:
Analgezicele nesteroidiene
Midazolam + Fentanil Avantaje Fara efecte secundare semnificative Dezavantaje: Rezistenta se instaleaza relativ repede necesitand cresterea dozelor Administrarea prelungita de Fentanil necesita sevraj lent
Analgezia pentru precedee invazive de scurta durata (catetere venoase centrale, drenaj pleural, etc.)
Ketamina in asociere cu Midazolam si Atropina pentru combaterea efectelor secundare (halucinatii, bronhoree)
Reducrea zilnica a dozelor de sedative pana la nivelul de trezire la bolnavii aflati pe ventilator si retitrarea dupa necesitati scade numarul de zile de ventilatie mecanica si stationarea in TI*
* Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, et al: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 14711477
Hiperglicemia asociata cu rezistenta la insulina este relativ comuna la pacientii critici si mult timp a fost considerata un raspuns adaptativ la stres furnizarea de energie suplimentara pentru creer, hematii si tesuturile de regenerare. O sintagma comuna in TI:
Hiperglicemia este benefica iar hipoglicemia e periculoasa si trebuie evitata. Tratamentul hiperglicemiei incepea de la valori > 215 mg% (12 mmol/l)
Reducerea ratei deceselor prin soc septic (de la 8,0% la 4,6%)* Reducerea la jumatate** a
Incidentei suprainfectiilor bacteriene Raspunsului inflamator prelungit (suprimarea reactiei de faza acuta) Insuficientei renale acute necesitand dializa sau hemofiltrare Necesarului de transfuzii
Reducerea numarului de zile de ventilatie mecanica Reducerea stationarii in terapia intensiva Insulina rapida in prefuzie Monitorizarea glicemiei initial orar apoi la 3-4 ore Promovarea precoce a nutritiei enterale
* Vincent JL, Abraham E, Annane D, et al: Reducing mortality in sepsis: New directions. Crit Care 2002; 6:S1S18 ** Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 13591367
Asocierea socului septic cu insuficienta renala acuta este grefata de o mortalitate ridicata (53-73%)* Clasic hemodializa intermitenta reprezenta terapia de electia in aceasta situatie. Data fiind instabilitatea hemodinamica a acestor pacienti se prefera in prezent hemofiltrarea continua cu volume mari care:
* Hoste EAJ, Lameire NH, Vanholder RC, et al: Acute renal failure in patients with sepsis in a surgical ICU: Predictive factors, incidence, comorbidity, and outcome. J Am Soc Nephrol 2003; 14:10221030
Acidoza metabolica (secundara producerii excesive de acid lactic) insoteste de cele mai multe ori socul septicsi contribuie la agravarea disfunctiilor organice, cresterea morbiditatii si a mortalitati. Tratamentul acidozei metabolice trebuie sa se adreseze in primul rand cauzei:
Controlul sursei de infectie Terapia antibiotica Asigurarea unui aport corespunzator de oxigen catre tesuturi prin umplerea patului vasacular si agenti inotropi Scaderea necesarului de oxigen prin sedare si ventilatie mecanica
Administrarea de bicarbonat pentru corectia acidozei din sepsis poate avea efecte paradoxal daunatoare:
Induce o acidoza respiratorie in conditii de depresie respiratorie Reduce fractia ionizata a calciului in ser Scade afinitatea hemoglobinei pentru oxigen Risc de supraincarcare cu sodiu Creste concentratia de acid lactic
Efecte inotrope negative afectand performanta cardiaca Risc crescut de aritmii; scade pragul de declansare al fibrilatiei ventriculare Afecteaza functia proteinelor perturband functia organelor si tesuturilor Inhiba efectul catecolaminelor
Desi majoritatea studiilor se refera la pacientii chirurgicali, in prezent se considera benefica profilaxia trombozelor venoase profunde la toti pacientii cu sepsis sever Se prefera heparina cu greutate moleculara mica administrata subcutan Contrindicatiile profilaxiei cu heparina includ:
Folosirea inhibitorilor de H2 (cimetidina sau ranitidina) sau a inhibitorilor de pompa de protoni (omeprazol, esomeprazol) la pacientii cu sepsis este recomandata de rutina, in asociere cu alimentatia enterala precoce.