PSIKOPATOLOGI DEPRESI

Perceptor dr. Woro Pramesti, Sp. KJ.

Presented by : Meillyssa CH Nindya Yessica Renny Ferbiyanti

Pendahuluan

Depresi bisa terjadi pada siapa saja

Pendahuluan

Kejadian depresi pada wanita lebih sering dibandingkan pria (5:2) Bisa terjadi pada setiap umur, paling banyak pada usia 25-44 tahun 8-18% pasien depresi memiliki sedikitnya satu keluarga dekat yang memiliki sejarah depresi

Pendahuluan
Indonesia Survei Kesehatan Mental Rumah Tangga (1995) : 185/1.000 penduduk dewasa memperlihatkan gejala gangguan kesehatan jiwa.

Studi Proporsi Gangguan Jiwa oleh Direktorat Kesehatan Jiwa (19962000) : gangguan disfungsi mental sebanyak 16,2 %

Definisi
Depression is a common mental disorder that presents with depressed mood, loss of interest or pleasure, feelings of guilt or low self-worth, disturbed sleep or appetite, low energy, and poor concentration.

Etiologi & Patofisiologi

Etiologinya sangat kompleks

Etiologi & Patofisiologi

Teori patofisiologi depresi

The Biogenic Amine Hypothesis The Receptor Sensitivity Hypothesis The Permissive Hypothesis The dysregulation hypothesis

Etiologi & Patofisiologi

Hipotesis Amina Biogenik Defisiensi senyawa monoamin, terutama noradrenalin dan serotonin Depresi dapat dikurangi oleh obat MAO inhibitor atau antidepresan trisiklik tak dapat menjelaskan fakta lamanya onset obat antidepresan (6-8 minggu)

Etiologi & Patofisiologi

Hipotesis Sensitivitas Reseptor Depresi : perubahan patologis reseptor akibat terlalu kecilnya stimulasi monoamin Saraf menjadi supersensitivity/jumlah reseptor (up-regulasi) Obat antidepresan neurotransmiter Proses ini membutuhkan waktu

Etiologi & Patofisiologi

Hipotesis Permisif Kontrol emosi : keseimbangan antara serotonin dan noradrenalin Jika kadar serotonin , noradrenalin depresi Jika kadar serotonin , noradrenalin manik kadar 5-HT memperbaiki kondisi bakat gangguan mood (-)

Etiologi & Patofisiologi

Dysregulation hypothesis Gangguan depresi dan psikiatrik disebabkan ketidateraturan neurotransmiter 1. Gangguan regulasi mekanisme homeostasis 2. Gangguan pada ritmik sirkadian 3. Gangguan pada sistem regulasi Sehingga terjadi penundaan level neurotransmiter utk kembali ke baseline

Prognosis

Depresi yang tertangani dgn baik dpt sembuh dalam 3 bulan 20-35% pasien mengalami gejala residual dan gangguan fungsi sosial

Diagnosa

1.

2.

3.

Perlu dilakukan pemeriksaan mengenai kemungkinan penyebab : masalah medis, psikiatrik, atau obat/alcohol Diagnosa depresi ditegakkan jika : Terdapat sedikitnya 5 gejala yang terjadi dalam waktu 2 minggu Gejala-gejala tsb menyebabkan rasa tertekan yang signifikan atau gangguan fungsi sosial, okupasional, atau fungsi lainnya Gejala bukan disebabkan karena kondisi medis tertentu atau penggunaan obat tertentu

Gejala & Tanda

Gangguan depresi ditandai oleh major depressive episode berupa 5 atau lebih gejala,a.l. : perasaan tertekan/depresi sepanjang hari, hampir setiap hari kehilangan interes atau kesenangan terhadap hampir semua aktivitas atau BB secara signifikan bertambah dgn atau nafsu makan hampir setiap hari

Gejala & Tanda

insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari kemunduran psikomotor kelelahan atau kehilangan energi perasaan tidak berguna atau perasaan bersalah yang berlebihan atau tak semestinya tidak bisa konsentrasi berpikir, daya ingat menurun secara berulang berpikir tentang ingin mati atau bunuh diri, atau usaha bunuh diri

Gejala & Tanda

Klasifikasi Depresi (menurut DSM-IV = Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders) Major depressive disorder, single episode Major depressive disorder, recurrent Dysthymic disorder : gejala lebih sedikit, tapi kronis, dgn gejala terjadi hampir sepanjang waktu sedikitnya 2 tahun Depressive disorder not otherwise specified

Jenis Depresi

Depresi kronis : terjadi sepanjang waktu, responsive terhadap obat Depresi musiman (seasonal) : timbul saat/musim tertentu (puncak di musim dingin, sembuh di musim semi atau panas) Depresi post partum : terjadi dalam jangka waktu 1 bulan setelah melahirkan, bisa ringan(blue baby syndrome) atau berat (postpartum major depression)

Sasaran Terapi

Perubahan biologis/efek berupa mood pasien modulasi serotonin dan norepinefrin otak dgn agen-agen yang sesuai Tujuan : gejala depresi & memfasilitasi pasien menjadi normal Strategi : menggunakan terapi nir-obat dan atau obat anti depresan

Tera[I Nir-Obat

Terapi interpersonal : berfokus pd konteks sosial depresi dan hub pasien dgn orang lain Terapi kognitif-behavioral : berfokus mengoreksi pikiran negatif, perasaan bersalah yg tidak rasional dan rasa pesimis pasien

ELECTROCONVULSIVE THERAPY (ECT)

1. 2. 3. 4. 5.

Aman dan efektif, masih kontroversial Adverse effect : disfungsi kognitif, disfungsi kardiovaskuler, dll. Indikasi : Depresi yang berat Diperlukan respons yang cepat, Treatment lain lebih beresiko Respon terhadap obat jelek Pilihan terakhir jika treatment lain tak berhasil

Prinsip umum terapi depresi

1.

2. 3.

4.
5. 6.

pilihan awal dilakukan secara empiris dgn pertimbangan: Riwayat respons pasien terhadap obat Farmakogenetik Jenis depresi Kemungkinan interaksi obat Profil adverse event obat Harga obat

Algoritma tata laksana depresi (tanpa komplikasi)

EVALUASI OBAT/PRODUK

1.

2.

3.

LINI PERTAMA Antidepresan trisiklik (ATS) Terbukti efektif mengatasi semua tipe depresi Semua ATS mempotensiasi aktivitas NE dan 5-HT dgn cara memblok re-uptakenya ATS mempengaruhi sistem reseptor lain efek samping sistim kolinergik, neurologik dan kardiovaskuler

EVALUASI OBAT/PRODUK

SSRI (selective serotonin re-uptake inhibitor ) Memiliki spektrum luas (sama seperti ATS) Efikasi setara ATS pasien gagal dgn ATS mungkin berespon baik thdp SSRI atau sebaliknya Efek samping sedative, antikolinergik, kardiovaskuler tidak ada Tidak/sedikit sekali diekskresikan melalui ASI dapat digunakan oleh ibu menyusui

1. 2.

3.

4.

EVALUASI OBAT/PRODUK

LINI KETIGA MAO inhibitors memiliki spektrum aktivitas berbeda dgn ATS lebih banyak digunakan utk depresi atypical Keterbatasan penggunaan MAOI : banyak interaksi dgn obat dan makanan

1.

2.

Penggunaan obat kondisi khusus

1.
2.

3.

4.

Pasien geriatri SSRI lebih sering digunakan karena efek sampingnya lebih rendah dari TCA Penggunaan TCA (desipramin dan nortriptilin) bisa dilakukan, tetapi harus diberikan dengan hati-hati Trazodon, nefazodon, dan bupropion jdapat dipilih karena efek samping anti kolinergik dan efek kardiovaskulernya relatif rendah Dosis inisial pada sebaiknya setengah dari dosis inisial untuk dewasa, dan kemudian bisa ditingkatkan pelan-pelan

Penggunaan obat kondisi khusus

Anak-anak dan remaja SSRI tampaknya lebih bisa ditoleransi dan lebih aman Perlu dilakukan pemeriksaan ECG sebelum memulai terapi

1.

2.

Penggunaan obat kondisi khusus

1.
2. 3.

Pasien Hamil Secara umum, lebih baik digunakan terapi non-obat Harus pertimbangkan risiko dan manfaat Depresi yang tak tertangani dan terjadi selama masa kehamilan dapat berakibat pada resiko perinatal, termasuk meningkatnya keinginan bunuh diri, hipertensi, preeklamsi, dan berat lahir rendah. Yang paling adalah peningkatan resiko terjadinya depresi postpartum.

Penggunaan obat kondisi khusus

1.

2.

3.

Antidepresan pada wanita hamil SSRIs merupakan obat antidepresan yg bekerja lebih efektif pada wanita Laporan menunjukkan tak ada gangguan janin saat hamil Jika penggunaan TCA akan dihentikan, harus dikurangi dosisnya secara perlahan untuk mencegah gejala putus obat. Jika mungkin tappering dapat dimulai 5-10 hari sebelum hari perkiraan melahirkan.

Evidence tentang strategi terapi

1.

Switching Jika respon tak tercapai selama 6 8 minggu terapi, ganti antidepresan lain dg golongan sama, jika belum berhasil, ganti ke antidepresan golongan lain Evidence: > 50% pasien yang gagal terhadap sertralin, memberikan respon baik terhadap fluoksetin(J Clin Psychiatry. 1997, Jan;58(1):16-21.) Evidence: diperoleh manfaat positif untuk mengganti (switch) obat SSRI ke TCA atau sebaliknya pd pasien depresi kronik dan resisten thdp antidepresan, misalnya switching antara sertralin dgn imipramin(Arch Gen Psychiatry. 2002 Mar;59(3):233-9.)

2.

3.

Evidence tentang strategi terapi

Penambahan dan kombinasi Untuk respon parsial, American Psychiatric Association menyarankan penambahan antidepressant kelas terapi lain, seperti : lithium, thyroid supplementation, atypical antipsychotics, dan dopamine agonists. Symbyax : kombinasi olanzapine-fluoxetine (Zyprexa-Prozac) disetujui di US utk mengatasi depresi bipolar Strategi kombinasi meliputi penggunaan 2 atau lebih anti depresan dari golongan berbeda dgn sasaran satu atau lebih neurotransmiter, tujuannya mencapai hasil yg lebih menguntungkan

1.

2.

3.

Evidence tentang strategi terapi

Kombinasi dgn psychotherapy

Pasien yg mendapat terapi nefazadone (Serzone) + short-term psychotherapy (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy) memberikan hasil terapi lebih baik secara signifikan (85 % response, 42 % remission) dibandingkan pasien yg mendapat terapi Serzone saja (55 % response, 22 % remission) atau CBASP saja (52 % response, 24 % remission) (N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):146270)

Evidence tentang strategi terapi

1.

Mencegah kekambuhan
Studi meta-analysis thdp 31 placebocontrolled antidepressant, penggunaan antidepresan berkelanjutan mengurangi resiko kambuh 70 %. (Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):653-61) The American Psychiatric Association menyarankan terapi lanjutan selama 4-5 bulan setelah hilangnya gejala. Pasien dgn riwayat depresi kambuhan, The British Association for Psychopharmacology's (2000) Evidence Based Guidelines for Treating Depressive Disorders with Antidepressants menyarankan tetap meneruskan terapi antidepresan sedikitnya 6 bulan5 tahun, atau seumur hidup

2.

3.

Evidence tentang strategi terapi

Lama terapi ideal antidepresan pd depresi berat

Fase akut : 6 8 minggu, dosis terapi penuh utk mengurangi dan menghilangkan gejala Fase lanjutan : selama 4-9 bulan berikutnya, dosis terapi penuh utk mencegah kekambuhan dan kembalinya gejala depresi Fase pemeliharaan : Pasien dgn riwayat 3 atau lebih episode depresi : pelihara terapi dosis penuh selama 1-2 tahun berikutnya Pasien dgn riwayat 2 atau lebih episode dlm 5 tahun : pelihara terapi dosis penuh seumur hidup

1. 2.

3. a.

b.

EVALUASI OUTCOME TERAPI

1.

2.

3.

4. 5.

Parameter yang harus dipantau dalam penggunaan antidepresan: Hilangnya gejala depresi, perbaikan fungsi sosial dan okupasional Adverse reaction : sedasi, efek antikolinergik, disfungsi seksual Pasien > 40 th diperiksa ECG sebelum terapi TCA, dan ECG secara periodik selama terapi Pantau masih/tidaknya ide untuk bunuh diri Jika pasien mendapat venlafaksin atau TCA yg diberikan bersama antihipertensi gplongan inhibisi adrenergik harus dipantau tekanan darahnya