V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tangga l 18 Des 2012 14.00 1. Operan 1. Didapatkan pasien ny S sebagai kasus 2. Menyapa pasien 3.

Melakukan pengkajian 2. 3. Didapatkan hasil identitas klien, riwayat kesehatan pasien 4. Mengatur posisi pasien head up 30 derajat 15.00 5. Melakukan Suction 5. Slem (+), warna putih 6. Mengauskultasisuaranafas, catatadanyasuaratambahan 7. Memonitorrespirasi dan saturasi O2 8. Memonitor TTV 6. Suara napas gargling (+) 7. RR = 32x/mnt Sat O2 = 99% 8. - TD : 130/80 4. Klien terlihat nyaman Jam Implementasi Evaluasi

mmHG HR : 130 x/mnt RR : 32x/mnt S : 37 9. Monitor periksa GCS, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi 9. GCS E3M4VT Kesadaran menurun pupil isokor, dengan diameter 3 mm kanandankiri, Jam18 10. Memberikan minum melalui NGT RC +/+.

10. dimasukkan entrasol 150 cc

11. Monitor intake output

11. Intake = 160cc Output = 50cc Balance cairan + 25cc

12. Melakukan pengambilan sample darah untuk AGD dan Sysmex 13. Memberikan nebu 14. Memandikan pasien

12. Darah untuk sample tersedia 13. Pola napas pasien efektif 14. Pasien tampak

nyaman 15. Merubah posisi tidur pasien 15. Pasien tampak aman Operan Dengan Dinas malam 20Des 2012 14.00 15.00 1. Operandengandinas pagi 1. -

2. Memandikanpasien dengan sabun 2. Klientampaknyama dan air hangat n

3. Mengganti Drypers pasien

3. Drypers kering

klien

4. Melakukan massage dan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 5. Mengganti linen yang basah dan menghindarikerutanpadatempattid ur 6. Memonitorkulitakanadanyakemera han 7. Mengobservasi luka : Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril 8. Melakukanperawatanluka

4. Klien nyaman, lembab

merasa kulit

5. Linen kering dan tidak ada kerutan

6. Tidak baru 7. Tidak baru 8. Luka

ada

luka

ada

luka

tampak

masih kering 9. Sleem berkurang

9. MelakMelakukan sunciton 10. Mengobservasi pasien TTV dan GCS

10. TD= mmHg,

138/90

HR=94x/mnt, RR=32x/mnt, S=37,8 . E4M5V5 GCS

11. Intake 11. Menghitung intake-output output

= =

360, 175,

Balance cairan = + 185 12. Berikannutrisi SF melalui NGT 12. SF (+) tidak ada 8x/harisesuai program = 150 ml 17.00 13. Memberikan terapi Ceftazidim 1 gr Levofloxacin 750mg Nebulizer dengan ventolin Ambroxol 1 tab 13. Terapi didapat muntah

14. Membantu pasien ROM Pasif

14. Pasien ROM Pasif (+)

15. Mengobservasi TTV pasien 16. Menghitung intake-output

15. TD= mmHg, 76x/mnt,

139/87 HR = RR=

29x/mnt, S= 37 16. Intake output = = 410, 200,

Balance cairan = +210 17. TD= 97/80 mmHg, HR 17. Mengobservasi TTV = 79x/mnt,

RR= 28x/mnt, S= 37,4 C 18. Intake = 460,

20.00

output

225,

Balance cairan = 18. Menghitung intake-output 19. Melakukan suction 269 19. slem putih. 20. (+), warna

20. Mengubah posisi pasien mejadi miring kanan 21.00 21. TD=98/79mmHg, HR=86x/mnt, RR=23x/mnt, 21. Mengobservasi TTV dan GCS S=37 .

22. Balance +200 22. Menghitung intake-output

cairan

23. TD=92/71mmHg, HR=110x/mnt, 23. Mengobservasi TTV RR=21x/mnt, S=37,4 C 24. Balance 24. Menghitung intake-output +300 25. SF (+), tidak ada muntah 26. TD=136/74mmHg, HR=87x/mnt, RR=19x/mnt, S=37,8 . cairan

25. Berikannutrisi SF melalui NGT 8x/harisesui program = 150 ml 26. Mengobservasi TTV

27. Balance cairan + 225

28. TD=93/72mmHg, HR=91x/mnt, 27. Menghitung intake-output RR=21x/mnt, S=38,2 21.00 28. Mengobservasi TTV .

29. Balance cairan + 114

29. Menghitung intake-output 30. Operan dengan dines siang

CATATAN PERKEMBANGAN

NO 1 Diagnosa ke-1 S:-

CATATAN KEPERAWATAN

PARAF

O : Slem (+),berkurang, warna putih, Suaranapas gargling (+), RR=27 x/m, ETT dilepas, NRM = 8 ltr, GCS (-),

E4M5V5,Retraksiinterkostaldansternokleidomastoideus Saturasi O2 99% A : Masalahteratasi sebagian P : Lanjutkanintervensi 2 Diagnosa ke-2 S:O : GCS E4M5V5, Compos mentis, TTV :TD

92/62mmHG,HR : 134 x/mnt, RR : 26x/mnt, S :

36,2

Saturasi oksigen 99 %, CRT<3 detik, AkralHangat,

Pupil bulatisokor, A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 3 Diagnosa ke-3 S:O : -klien tirah baring lama, tidak ada luka dekubitus yang baru, luka dekubitus menunjukkan perbaikan A : Masalahteratasisebagian P : Lanjutkanintervensi 4 Diagnosa ke-4 S:O : - Pasien rapih, Rom Pasif (+), A : Masalahteratasisebagian P : Lanjutkanintervensi