NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

Gangguan pola nafas Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan keperawatan 2x 24 jam pasien bersihan jalan nafas menunjukkan pola napas efektif tidak efektif dengan criteria: RR 12-24 x/mnt Suara napas bersih/vesikuler,

1. Berikan O2 lembab 68 ltr/mnt, metode bagging 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Keluarkan sekret

1. Pemberian O2 dapat meningkatkan oksigenasi ke otak dan mencegah hipoksia 2. Posisi semifowler akan mengurangi tahanan paru akibat gaya gravitasi sehingga mempermudah ekspansi paru 3. Suction dilakukan agar jalan napas tetap bersih. Penghisapan dilakukan hati-hati untuk mencegah peningkatan TIK 4. Mengencerkan sekret 5. Membantu untuk mengeluarkan sekret

gargling minimal suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu Menunjukkan jalan nafas yang paten Retraksi interkostal dan

dengan suction berkala 4. Berikan mukolitik : Ambroxol 3x 1 tab 5. Lakukan Nebu 4x/hr dengan combivent 6. Lakukan dada 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara fisioterapi

sternokleidomastoideus (-) Saturasi O2 dalam batas normal ( 95-98%)

tambahan 8. Monitor respirasi dan saturasi O2 9. Berikan antibiotik :

Ceftazidim 3 x 1 gr Levofloxacin 1 x 750 mg

6. Perubahan yang terjadi dapat dilihat dari hasil pengkajian serta berguna dalam menunjukkan adanya komplikasi 7. Mengetahui perkembangan pasien Membunuh bakteri

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d hipoxia jaringan, serebral , pembengkakan jaringan otak DS : -

Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan (120/80 mmhg) HR = 60-80 x/mnt Tidak ada ortostatik hipertensi Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang Tidak mengalami nyeri kepala

1. Tinggikan kepala 30 dalam posisi head up 2. Lakukan kompres dingin bila suhu tinggi (hipertermi) dan batasi penggunaan selimut. 3. Kolaborasi pemberian terapi parasetamol 500mg bila perlu 4. Monitor TTV setiap jam

1. Mengurangi oedem serebri 2. Mempertahankan suhu normal 36.5

DO : - ICP = 25 -MAP = 105 CPP= 80 mmHg

4.TTV tidak normal cepat melakukan

GCS E2M4VT Kesadaran menurun

Suhu tubuh normal (36 37,5 )

5. Monitor periksa GCS tiap 4 jam, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi 6. Monitor intake output setiap 1 jam sekali.

penanganan

Nilai AGD dalam batas normal : PH 7,35-7,45 PO2 80-100 mmHg PCO2 35-45 mmHg 117 HCO3 22-26 mEq/L BE (-2), (+3) Saturasi O2 95-100%

TTV : TD : 114/88 mmHG

HR x/mnt

RR : 19x/mnt S : 36,3 Saturasi oksigen 90 %

7. Monitor AGD

CRT<3 detik Akral Hangat

Pupil bulat isokor

Gangguan pemenuhan ADL Berhubungan dengan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam Defisit perawatan diri teratasi Klien terbebas dari bau badan Kebersihan tubuh/anggota badan : gigi,mulut,kuku terpenuhi. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

1. Berikan

sapaan

dan

Kebutuhan ADL terpenuhi pasien merasa nyaman dan terhindar dari kerusakan integritas kulit dan kekakuan sendi

penjelasan setiap akan melakukan pada pasien 2. Bantu kebutuhan klien untuk kebersihan diri yaitu mandi minimal 1x/hr, apabila potong kuku tindakan

penurunan kesadaran, dengan kriteria hasil: menurunnya fungsi motorik DS : DO : - GCS E2M4VT Klien terbaring lemah Klien bedrest lama ROM pasif

panjang,

berpakaian, toileting 3. Bantu ROM Pasif