Penatalaksanaan infeksi odontogen

Yayun Siti Rochmah, drg. SpBM

PATOGENESIS INFEKSI
Gangguan Pertahanan

Sistem Pertahanan

AGEN

HOST

LINGKUNGAN

ETIOLOGI
Mikroorganisme Penyebab Infeksi Odontogenik (jumlah pasien: 404 orang)
7% 33% 60%

Aerobik Anaerobik

Aerobik-Anaerobik

Sumber: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd ed, 1998

Bakteri yang dapat diisolasi

Tersering : streptococci aerob (-, -, -), streptococci anaerob (peptostreptococcus), bacteroides (Porphyromonas, prevotella), fusobacterium, dan eikinella Jarang: bacteroides fragilis (gr- ,anaerob) Staphylococcus aureus dan staphylococcus epidermidis jarang

Definisi
ABSES adalah akumulasi dari pus dalam suatu rongga patologis yang dapat terjadi di bagian tubuh manapun sebagai reaksi pertahanan tubuh terhadap benda asing

Inflamasi merupakan reaksi vaskular lokal dan jaringan

penyangga sekitarnya terhadap iritan, menghasilkan eksudat yang kaya protein dan PMN.
(Topazian. Oral and Maxillofacial Infection.1997)
05/01/2013 5

 Pus merupakan bentuk nekrosis pencairan sel sel jaringan yang disebabkan aktivitas enzimatik kuman patogen. Berisi sel sel leukosit (PMN), sel jaringan mati dan kuman piogenik utamanya adalah streptococus pyogenes dan staphylococus aureus. (Goldberg & Topazian, 2002)
1/5/2013 6

Pembentukan Abses
Dihubungkan dengan enzim hyaluronidase yang dapat menghancurkan jembatan antar sel Enzim koagulase menyebabkan terjadinya deposisi fibrin sehingga menghambat fagositosis dan kondisi ini mengarah pada pembentukan abses.

1/5/2013

FASE INFLAMASI
Fase Serous
Mulai dari 36 jam Lokal inflamasi, edema, hiperemia, suhu sekitar & nyeri. Serous eksudat mulai muncul dg kandungan protein & sedikit PMN leukosit.

(Fragiskos. Oral Surgery. Springer. New York. 2007)

05/01/2013 8

....fase inflamasi
Fase Seluler
Karakteristik : akumulasi PMN yg luas terutama neutrofil granulosit yang akan membentuk pus. Jika pus tsb membentuk sebuah ruang baru maka disebut ABSES Jika pus berkembang dalam ruang yg sudah ada mis. sinus maksilaris maka disebut EMPYEMA.

(Fragiskos. Oral Surgery. Springer. New York. 2007)

05/01/2013 9

....fase inflamasi
Fase Reparatif
Selama proses inflamasi, fase reparatif dimulai segera setelah inokulasi Tujuan : membersihkan hasil reaksi inflamasi akut dan memperbaiki jaringan yg rusak. Perbaikan dilakukan dengan membangun jaringan granulasi menjadi jaringan fibrous jar. normal

(Fragiskos. Oral Surgery. Springer. New York. 2007)

05/01/2013 10

ETIOLOGI
Utama : infeksi orofasial

Gigi non vital

Perikoronitis Post ekstraksi gigi Periapikal granuloma Kista terinfeksi

Tambahan: post operatif trauma dan lesi pada kelenjar ludah

(Fragiskos. Oral Surgery. Springer. New York. 2007)
05/01/2013 11

Tanda-tanda infeksi:
Tanda-tanda radang Demam Limfadenopati

Infeksi odontogen:
Pembengkakan Trismus Gangguan airway

Perjalanan infeksi odontogen

Fistula Bacteremiasepticemia Infeksi periapikal akut-kronis Infeski deep fascial space

Selulitis

Abses jaringan lunak intraoral

osteomyelitis

Infeksi fasial menjalar ke kranial

Perjalanan infeksi odontogen

Langkah-langkah dalam penatalaksanaan infeksi odontogen

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tentukan keparahan infeksi Evaluasi pertahanan tubuh host Putuskan pilihan perawatan Terapi pembedahan Support dengan terapi medis Pemilihan terapi antibiotika Pemberian antibiotika yang tepat Evaluasi penderita lebih sering

PENATALAKSANAAN INFEKSI ODONTOGEN SECARA UMUM

Menjaga keadaan umum dan sistem imun
Analgesik Perhatikan status hidrasi Asupan nutrisi adekuat

Menjaga jalan napas Identifikasi bakteri

Terutama infeksi odontogenik dengan keterlibatan sinus paranasalis

Tidak rutin Diutamakan pada pasien imunokompromais dan infeksi dengan komplikasi

SECARA KHUSUS
Tiap fokus infeksi di rongga mulut memerlukan penatalaksanaan khusus, yaitu:
Karies dentis
Restorasi

Akar gigi yang terinfeksi

Perawatan saluran akar (PSA) Ekstraksi gigi

Infeksi jaringan periodontal

Scaling & root planing

AbscesTreatment
Medical Surgical Dental therapy Combination

Perawatan Abses
Eliminasi infeksi :
Antibiotika (relief of infection) Analgetika (relief of pain) Obat kumur (oral hygiene)

Open bor gigi penyebab (drainage)/INSISI

1/5/2013

19

Drainage

Therapy of Odontogenic infections

antibiotic

Remove the etiology

20

1/5/2013

DRAINAGE
way out of pus &bacterial accumulation decreased surface tension reduced the pain
Pre surgical antibiotic Examination of culture & sensitivity
1/5/2013 21

Gold Standart Absces Therapy

Incision and drainage

Open bur
Pembukaan atap pulpa untuk meredakan infeksi akut, menghilangkan tekanan pada pulpa Drainase pus dibantu dengan ekterpasi saluran akar.

Ekstraksi gigi penyebab

Metode tercepat untuk drainase abses + menghilangkan fokus infeksi di dalam ruang pulpa & saluran akar. Kapan waktu terbaik untuk ekstraksi? Infeksi akut/kronis? Early extraction? Immediate extraction? Late extraction?

Infeksi akut potensi penyebaran infeksi iatrogenik. Keuntungannya (?): resolusi infeksi lebih cepat oleh karena fokus infeksi telah dihilangkan serta terbukanya jalan untuk drainase pus. efektifitas???

Insisi dan drainase

Tujuan: Mengeluarkan materi pus yang toksik dari dalam tubuh Dekompresi jaringan perfusi yang lebih baik AB, defensive elements, O2 Kapan? Waktu terbaik saat abses menjadi matang, fluktuasi (+)

INDIKASI INSISI
Merupakan tindakan terapi utama untuk abses Pungsi Waktu yang tepat saat pus sdh terakumulasi pada jaringan lunak Sudah ada fluktuasi pada palapasi teknik menentukan batas : ditekan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah akan terasa seperti gerakan gelombang.
(Topazian. Oral and Maxillofacial Infection. WB. Saunder.1997)
05/01/2013 26

IDENTIFIKASI ABSES

1/5/2013

Pedlar, Spreading infection

27

KONTRA INDIKASI INSISI DENGAN LA

Abses besar yg ekstrim dan memerlukan debridement serta irigasi lebih dalam Abses pada area yg sulit dijangkau

(Fitch MT., Manthey ME. Abscess insicion and drainage. The New England Jur. of Med . 2007)
05/01/2013 28

PERSIAPAN PRE-INSISI
Anamnesa rekam medis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Informed consent

05/01/2013

29

TEHNIK INSISI DRAINASE

PERALATAN
Larutan antiseptik Syringe steril Lokal anastesi . Duk steril Scalpel dan handle Klem bengkok Needle holder Pinset chirurgis Normal saline Drain karet Jarum dan benang jahit

(Fitch MT., Manthey ME. Abscess insicion and drainage. The New England Jur. of Med . 2007)
05/01/2013 31

PRINSIP DALAM MELAKUKAN INSISI ABSES

1. Insisi pada kulit atau mukosa sehat apabila memungkinkan 2. Lakukan insisi pada daerah yang tidak mengganggu estetik atau sesuai garis Langers dan insisi di daerah terendah drainase sesuai gravitasi 3. Diseksi tumpul pada kavitas (untuk memecah kavitas) ke segala arah agar pus dapat keluar secara maksimal 4. Stabilisasi drain dg jahitan 5. Jangan meninggalkan drain terlalu lama ( 3 hari) Lepaskan apabila drainase minimal 6. Bersihkan margin insisi untuk menghilangkan clot dan debris
(Topazian. Oral and Maxillofacial Infection. WB. Saunder.1997)
05/01/2013 32

Prinsip insisi dan drainase (Topazian, 2002)

Lakukan insisi pada daerah yang secara estetik dapat diterima , dibawah bayangan rahang atau lipatan kulit mengikuti langers line Lakukan insisi pada posisi yang akan mendukung terjadinya drainase oleh pengaruh gravitasi. Insisi dengan scalpel no 11 (Peterson, 2002) Lakukan diseksi pada jaringan yang lebih dalam dan eksplor semua bagian dari kavitas sehingga semua bagian dari pus akan pecah dan keluar
33

Relaxed skin tension line (Langers line)

1/5/2013

PRINSIP INSISI ABSES

1. Terapi antibiotik terlebih dahulu apabila pembengkaan masih diffus 2. Merencanakan tehnik insisi terkait dengan : Kerusakan pada duktus dan pembuluh darah besar serta nervus

(Fragiskos. Oral Surgery. Springer. New York. 2007)

05/01/2013 34

....prinsip insisi abses

3. Insisi abses submandibularis atau abses parotis (a) dan abses submaseterik (b) harus diperhatikan letak arteri dan vena fasialis (a) serta nervus fasialis (b)

(Fragiskos. Oral Surgery. Springer. New York. 2007)

05/01/2013 35

1/5/2013

Pedlar, Spreading infection

36

 Hal-hal yg perlu diperhatikan pd insisi Intra Oral :

Panjang insisi minimal 1 cm dengan scalpel no.11 Pasang drain supaya tepi luka tdk cepat menutup Drain hrs dr karet, dibiarkan 3 hari diganti drain Perhatikan struktur anatomis penting :
n. Mentalis keluar ke regio bukal pd ketinggian premolar pertama melalui foramen mentale. Pleksus pterigoideus venousa terltk tinggi di belakang tuber maksila n. palatinus mayus.
1/5/2013 37

TEKNIK INSISI ABSES

Antisepsis area dg larutan antiseptik sebelum tindakan Anastesi area insisi dengan tehnik blok atau periperal infiltrasi atau topikal anestesi (CE). Anestetikum tdk boleh disuntikkan ke dalam rongga abses, untuk mencegah penyebaran infeksi dan peningkatan rasa nyeri yang hebat karena peningkatan tegangan dalam rongga abses.
(Fragiskos. Oral Surgery. Springer. New York. 2007)
05/01/2013 38

....teknik insisi abses

Insisi superfisial, pada titik terendah dari akumulasi pus dg tujuan mengurangi nyeri dan memfasilitasi keluarnya pus mengikuti gravitasi.

05/01/2013

39

....teknik insisi abses

Drainase abses diawali dgn memasukkan hemostat pada kavitas abses dengan beak tertutup, kemudian meng-eksplore kavitas dengan beak terbuka dan mengeluarkannya dengan beak terbuka Pada saat yang bersamaan diseksi tumpul dilakukan pada jaringan lunak ke segala arah untuk memfasilitasi keluarnya pus

05/01/2013

40

....teknik insisi abses

Irigasi rongga abses dengan normal saline Memasukkan rubber drain pada kavitas dan stabilitasi dg jahitan pada bibir insisi dg tujuan agar insisi tetap terbuka shg drainase tetap mengalir

05/01/2013

41

....teknik insisi abses

Ekstraksi gigi penyebab sesegera mungkin untuk mengeliminasi fokus infeksi Ekstraksi dihindarkan apabila gigi masih dapat dipertahankan atau jika akan meningkatkan resiko komplikasi

05/01/2013

42

ABSES EKSTRA ORAL

05/01/2013

43

LETAK INSISI ABSES EKSTRA ORAL

05/01/2013

44

 Hal-hal yang perlu diperhatikan pada insisi ekstra oral :

Dengan anestesi lokal, di bwh kulit, melingkar. Panjang insisi = 1 2 cm pada bagian terendah dari puncak abses/dekat di bawah abses Drain karet, selama 3 hari, bila pus msh ada mk diganti drain baru.

1/5/2013

45

Terapi antibiotika
Indikasi: abses dan selulitis pada penderita imunokompromi Pemilihan antibiotika:
Ideal: berdasar kultur pus & tes sensitivitas Empiris:
Campuran flora aerob dan anaerob (65-70%) Hanya anaerob (25-30%) Hanya aerob (5%)

ANTIBIOTIK
Karakteristik ideal antibiotik: Toksik terhadap bakteri patogen tapi tidak pada sel eukariotik Baktericid Relatif solubilitas dan aktif saat high diluted pada cairan tubuh Efektifitas lama Tidak sebabkan resisten

Meningkatkan ketahanan tubuh host Tidak timbulkan reaksi alergi Tidak berpengaruh terhadap bakteri komensal Efek samping minimal apabila berinteraksi dengan obat lain.

 Pemilihan antibiotik
Disesuaikan dengan etiologi:
Efektif terhadap Streptococcus dan bakteri anaerob

Indikasi:
Pembengkakan yang agresif Pembengkakan difus Imunokompromais Keterlibatan ruang ekstraoral

Perikoronitis berat Osteomyelitis

DOC
Penisilin, eritromisin, klindamisin, sefadroksil, metronidazol, tetrasiklin

antibiotik
AMOXICILLIN Amoxicillin termasuk antibiotik golongan penisilin, menurut empiris infeksi odontogen mayoritas disebabkan oleh kuman Staphylococcus dan Streptococcus yang peka terhadap gol penicilin. Tidak baktericid langsung, tetapi mencegah terbentuknya barier layer pada bakteri. Lapisan ini sangat vital untuk melindungi dari perub. lingkungan dan menjaga agar tubuhnya tidak tercerai-berai. Bakteri tidak mampu hidup tanpa lapisan ini.

 Peka terhadap kuman H. Influenza, N. Gonorrhoea, E.coli, Pneumococci, Streptococci, dan beberapa strain dari Staphylococci. Baik diminum sebelum atau sesudah makan, jarang berinteraksi dengan obat lain. Aman untuk ibu hamil dan menyusui. Sering resisten

 Efek samping: diare, insomnia, rasa terbakar di dada, mual, muntah, anxiety, nyeri perut, bleeding dan reaksi alergi lain.

METRONIDAZOLE Bakteriosid: mengganggu sitesis DNA. Untuk infeksi campuran (aerob & anaerob) + antibiotik (sensitif aerob) Dosis: dws: 500 mg tiap 6 jam perhari Kontraindikasi: kehamilan trimester 1

 Perhatian: laktasi, hamil trimester 2 & 3, peny SSP, turunkan dosisnya pada peny hati Efek samping : mual, anorexia, nyeri ulu hati.

CEPHALOSPORIN GENERASI I DAN II u/ px alergi penicillin. Baktericid Spektrum lebih luas dari penicillin Dosis: dws: 1-4 mg perhari

ERYTHROMYCIN Efektf untuk inf odontogen ringan Erythromycin penyerapannya jelek dan efektifitasnya kurang u/ px alergi penicillin Bakteriostatik Dosis: DWS: 250-500 mg setiap 6 jam Perhatian: hepatotoksik Efek samping: ggn fx hati.

CLINDAMYCIN Lbh sensitif thd bakteri anaerob daripada aerob u/ infeksi kronis Dosis: DWS: 300 mg tiap 6 jam Perhatian: riwayat penyakit GI, ggn ginjal atau hati berat, hamil, laktasi ES: diare, ggn GIT, Neprotoksik.

 Bila AB -lactam telah digunakan selama 2-3 hari namun tidak memberikan resolusi diganti dengan AB lain yang non lactam atau -lactamase-stabile (clindamycin). Tetracyclin tidak direkomendasi untuk infeksi yang serius. Quinolon memiliki manfaat yang terbatas terhadap bakteri anaerob kurang tepat

Keputusan MRS evaluasi faktor resiko:

Lokasi anatomi infeksi (misal abses bukal, absel spasia pharyng lateral) Status kesehatan (penderita imunosupresi) Durasi (akut/kronis) Suhu Level hidrasi Derajat trismus Kebutuhan anestesi atau intubasi Respon antibiotika oral

CONTOH KASUS

ABSES INTRA ORAL

05/01/2013

62