CASE DEMAM TIFOID

Pembimbing: dr. Nurvita Susanto, Sp.A Oleh : Yustiana Dewi

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Usia Alamat Agama Tgl masuk RS No. RM : An. B : Laki-laki : 10 tahun : Cigambrang utara 2/9 Kec. Pumekam Kab. Bandung : Islam : 23 April 2012 : 392721

IDENTITAS ORANG TUA

AYAH
Nama Usia Perkawinan Pekerjaan Pendidikan : Tn. R : 42 tahun :1 : Buruh : SD

IBU
Nama Usia Perkawinan Pekerjaan : Ny. E : 41 tahun :1 : Ibu rumah tangga : SMA

Pendidikan

Hubungan pasien dengan orang tua : anak kandung

ANAMNESIS
Data diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap pasien dan Ibu pasien pada tanggal 23 April 2012

Keluhan utama Panas badan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

PANAS BADAN SEJAK 1 MINGGU

- dirasakan pada sore dan malam hari

- sakit kepala - perasaan tidak enak didaerah perut berobat puskesmas ke

2 hari SMRS penderita berobat ke klinik dan diberi obat sirup dua macam yang di minum 3x1 sendok makan. Namun tidak ada perbaikan

Riwayat batuk-batuk disangkal. Riwayat berpergian kedaerah endemis malaria tidak ada. Penderita sering makan makanan jajanan diluar rumah.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluhan yang sama pada anggota keluarga atau lingkungan sekitarnya disangkal.

Silsilah/ ikhtisar keturunan

Riwayat pribadi - Riwayat kehamilan pasien rutin kontrol kehamilan ke bidan, anak lahir - Riwayat persalinan dibantu oleh bidan, cukup bulan, langsung menangis. - Riwayat pasca lahir Tidak ada keluhan.

Riwayat makanan Pasien diberi ASI sejak lahir sampai usia 2 tahun. Setelah itu pasien mulai diberi susu formula selain ASI dan juga makanan tambahan Semenjak sakit nafsu makan pasien menjadi berkurang.

Riwayat tumbuh kembang pasien bisa tengkurap usia 8 bulan, duduk usia 10 bulan serta berdiri usia 1 tahun. Ibu pasien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak-anak se-usianya.

Riwayat imunisasi Ibu pasien mengatakan imunisasi polio 3x, BCG 1x, hepatitis 3x, campak 1x. Ibu pasien tidak ingat usia pemberian imunisasi, dan mengatakan pemberian imunisasi lengkap di puskesmas.

Sosial ekonomi dan lingkungan Sosial ekonomi : Penghasilan tidak diberi tahu. Lingkungan : Pasien adalah anak kedua yang tinggal bersama orang tuanya. Tempat tinggal pasien cukup bersih dan ventilasi ruangan cukup baik.

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 23 April 20112)

Pemeriksaan umum Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital
Tekanan darah : - mmHg (100/70 mmHg follow up IGD, jam 11.00) (Normal 100-120/60-75 mmHg) Frekuensi nafas : 20 x/menit reguler (Normal 14-22) Frekuensi nadi : 120 x/menit reguler Suhu :C (axila) (37,8 C follow up IGD, jam 11.00)

 Status gizi
Berat badan Tinggi badan BB/U TB/U BB/TB Simpulan status gizi : 20 kg : 122 cm : 20/32 x 100% = 62,5 % : 122/139 x 100 % = 87,7 % : 20/23 x 100% = 86,9 % : KEP II

Pemeriksaan khusus
Abdomen Palpasi :nyeri tekan epigastrium (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 23-04-2012 ( Pukul 09: 35 ) Darah rutin :
Hematologi
Hb Hematokrit Leukosist Trombosit

Hasil
11,6 g/dl 34 % 6.900/mm3 162.000/mm3

Nilai Rujukan
12-16 g/dl 40-48 % 5.000-12.000/mm3 150.000-400.000/mm3

 Widal
Titer S. Typhi O S. Paratyphi AO S. Paratyphi BO 1/320 1/320 Negatif Nilai rujukan Negatif Negatif Negatif

S. Paratyphi CO S. Typhi H
S. Paratyphi AH S. Paratyphi BH S. Paratyphi CH

Negatif Negatif
1/160 Negatif 1/160

Negatif Negatif
Negatif Negatif Negatif

 Sediaan apus darah tepi (tanggal 25-04-2012 jam 09:56)

Eritrosit Lekosit Trombosit : normokrom normosister, normoblast (-). : jumlah dan morfologi dalam batas normal. : jumlah tampak berkurang, dijumpai beberapa giant trombosit.

DIAGNOSIS BANDING
Suspek Demam Tifoid e.c S. typhi
Suspek Demam Tifoid e.c S. paratyphi

Anemia e.c underlying disease

Anemia e.c defisiensi fe

DIAGNOSIS KERJA
Suspek Demam Tifoid e.c S. typhi
Anemia e.c underlying disease

KEP II

PENATALAKSANAAN
Terapi di IGD
Infus RL 20 gtt/menit makro Cefotaxime 3 x 700 mg iv Paracetamol sirup 3 x 1 C Erdostein 3 x 1 po Ekstrak ekinase 1 x 1 po

RENCANA PENGELOLAAN
Usulan Pemeriksaan
Kultur dari darah (Gall kultur) Kultur dari feses Fe TIBC

Rencana Pengobatan dan Diet

Umum
Tirah baring selama panas Diet makanan lunak dan rendah serat Makanan tinggi energi dan protein Infuse RL 20 gtt/menit/makro

Khusus
Antibiotic : Seftriakson 1 x 1 gram i.v Dosis 50mg/kgbb/hr i.v. sehari 1x, selama 5 hari Antipiretik : Paracetamol sirup 3 x 2 cth Dosis 10 15 mg/kgbb/x, diberikan 3x/hari, selama demam

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

PEMBAHASAN
Penderita adalah anak laki-laki usia 10 tahun.
Typhoid sering didapatkan pada usia 3-19 tahun Pada usia ini kemungkinan besar telah mengetahui makanan jajanan sehingga kemungkinan terinfeksi kuman tifoid juga tunggi.

 Panas badan sejak 1 minggu

Perjalanan demam dapat menetukan diagnosis dan prognosis. Komplikasi dapat terjadi pada minggu ke II-III. Infeksi baktei pengeluaran pirogen endogen (toksin dan sitokin) sel MN melepaskan pirogen sitokin (IL 1, IL 6, TNF) membentuk prostaglandinE2 dari asam arakidonat merangsang neuon sensitif di hipotalamus perubahan set point demam

 Penderita mengeluh panas badan yang makin lama makin meninggi, hilang timbul, terutama dirasakan pada sore dan malam hari. Keluhan disertai sakit kepala, badan lemah, nafsu makan menurun, perasaan tidak enak didaerah perut dan belum buang air besar 2 hari SMRS.
Gejala klinik yang sering ditemukan pada penderita demam typhoid: Dalam minggu pertama dapat ditemukan gejala seperti flu biasa, demam, malaise, letargik, nyeri otot, tidak nafsu makan, muntah, diare atau obstipasi, perasaan tidak enak di perut, batuk, serta mungkin adanya epistaksis dan rose spot.

 Buang air besar tidak disertai darah maupun nyeri perut yang hebat
Untuk melihat ada atau tidaknya penyulit perdarahan atau perforasi usus yang mungkin timbul pada minggu IIIII penyakit.

.Panas badan tidak disertai menggigil, kejang, mengigau, dan penurunan kesadaran.
Menanyakan ada atau tidaknya penyulit seperti typhoid toxic, atau kejang dan menggigil akibat demam yang tinggi.

 Buang air kecil tidak bertambah sering

Untuk menyingkirkan ISK dan kemungkinan penyulit saluran kemih (cystitis).

Keluhan batuk disertai sesak nafas disangkal Keluhan batuk biasa terjadi bahkan pada awal penyakit didiagnosis banding dengan bronchitis dan bronkopneumonia. Riwayat batuk-batuk lama disertai keringat malam, penurunan nafsu makan, berat badan menurun disangkal. Riwayat kontak dengan pederita batukbatuk lama tidak ada.
Salah satu diagnosis banding untuk keluhan panas badan >7 hari adalah TB milier. Maka perlu ditanyakan gejala yang mengarah ke diagnosis TB.

 Riwayat berpergian kedaerah endemis malaria tidak ada.

Malaria juga merupakan salah satu diagnosis banding untuk pana akut > 7 hari.

Riwayat keluhan yang sama pada anggota keluarga atau lingkungan sekitarnya disangkal.
Salmonella dapat ditularkan secara fecal-oral, melalui anggota keluarga atau lingkungannya yang dapat merupakan symptomiess excretor atau karier

Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya

Untuk menunjukan apakah kasus baru atau kambuh

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital
Tekanan darah : - mmHg (100/70 mmHg follow up IGD, jam 11.00) (Normal 100-120/60-75 mmHg) Frekuensi nafas : 20 x/menit reguler (Normal 14-22) Frekuensi nadi : 120 x/menit reguler Suhu :C (axila) (37,1 C follow up IGD, jam 11.00)

 Status gizi
Berat badan Tinggi badan BB/U TB/U BB/TB Simpulan status gizi : 20 kg : 122 cm : 20/32 x 100% = 62,5 % : 122/139 x 100 % = 87,7 % : 20/23 x 100% = 86,9 % : KEP II

 Bagaimana mekanisme pemeriksaan laboraturium?

abnormal

hasil

Darah rutin Hb : 11,6 g/dl Keadaan anemi sering terjadi. Kecenderungan terjadi anemi pada tifoid, yang biasanya berhubungan dengan depresi sumsum tulang. Sediaan apus darah tepi Eritrosit : normokrom normosister, normoblast (-). Anemi normokrom normosister berhubungan dengan perdarahan dalam usus atau supresi toksik pada sumsum tulang.

 Widal
S. Typhi O S. Paratyphi AO S. Paratyphi AH S. Paratyphi CH : 1/320 : 1/320 : 1/160 : 1/160

Tes widal bernilai diagnostic karena didapatkan kenaikan 4x. adanya reaksi aglutinasi yang terjadi antara serum penderita dengan berbagai pengenceran dicampur dengan antigen salmonella typhi dalam jumlah tetap. Pengenceran tertinggi yang masih memberikan reaksi aglutinasi menunjukan titer agglutinin dalam serum penderita tersebut.

 Bagaimana cara menegakan diagnosis demam tifoid? Criteria diagnosis demam tifoid di tegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Menurut WHO, demam tifoid dipertimbangkan jika anak demam dan mempunyai salah satu tanda berikut ini :
Demam (biasanya lebih dari 7 hari) Terlihat jelas sakit dan kondisi serius tanpa sebab yang jelas Nyeri perut, kembung, mual, muntah, diare, atau konstipasi Delirium Hepatosplenomegali Pada demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran, kejang, dan ikterus Dapat timbul dengan tanda yang tidak tipikal terutama pada bayi muda sebagai demam akut disertai dengan syok dan hipotermi.

 Pemeriksaan fisik
Kesadran menurun (delirium sampai stupor) Hepatomegali, splenomegali Terdengar ronki Ruam makula papula pada kulit dada bagian bawah/perut (rose spot)

Laboratorium
Anemia : biasanya karena perdarahan usus, supresi sumsum tulang,defisiensi Fe Leukopenia : jarang <3000/mm3 limfositosis relatif trombositopenia serologi (widal): Titer O (4x atau > 1:160)

Biakan salmonella
Darah/sumsum tulang/kel.limfe/jaringan fagosit: (+) Urin/feses: sudah bakteremia sekunder

Diagnosis banding pada kasus ini adalah suspek demam tifoid e.c S. paratyphi karena pada bakteri Salmonella paratyphi akan memproduksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP didalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air kedalam lumen usus sehingga menimbulkan diare, sedangkan pada pasien ini mengalami konstipasi.

TERAPI
Umum Tirah baring selama panas
Istirahat di tempat tidur di pertahankan sampai penderita bebas demam dan sebaiknya hingga akhir minggu ke tiga

Diet makanan lunak dan rendah serat

Dilakukan pemberian makan secara bertahap mulai bubur saring, bubur kasar sampai akhirnya nasi, sesuai tingkat kesembuhan penderita. Atau diet yang diberikan adalah makanan padat dini yaitu nasi dengan lauk-pauk rendah serat, dan dengan memperhatikan cukupnya kalori, protein, cairan dan elektrolit.

 Makanan tingi energy dan protein

Merupakan terapi untuk KEP II pada rawat inap dengan kebutuhan energy 20-50% diatas AKG.

Khusus
Seftriakson 1 x 1 gram iv Dosis 50mg/kgbb/hr , i.v. sehari 1x, selama 5 hari pemberian secara i.v dilakukan karena bioavaibilitasnya lebih tinggi sehingga diharapkan penyembuhan lebih cepat. Strain umumnya rentan terhadap sefalosporin generasi ketiga. Antipiretik : Paracetamol sirup 3 x 2 cth Dosis 10 15 mg/kgbb/x, diberikan 3x/hari, selama demam

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam Prognosis demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Dengan terapi antibiotik yang adekuat angka mortalitas <1%. Quo ad functionam : ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Demam tifoid adalah suatu penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh salmonella typhi. Penyakit ini ditandai oleh panas berkepanjangan, ditopang dengan bakterimia tanpa keterlibatan struktur endothelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuclear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus dan peyers patch.

EPIDEMIOLOGI Demam tifoid merupakan masalah kesehatan yang penting di negara-negara berkembang. Di Indonesia (daerah endemis) dilaporkan antara 319 tahun mencapai 91% kasus. Terjadinya penularan Salmonella typhi sebagian besar melalui minumaan/makanan yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pembawa kuman

ETIOLOGI
-Salmonella typhi -Gram-negatif -Mempunyai flagela -Tidak berkapsul -Tidak membentuk spora fakultatif anaerob. -Mempunyai antigen somatik (O) flagelar antigen (H) dan envelope antigen (K) -Lapis luar dari dinding sel da dinamakan endotoksin.

PATOGENESIS

MANIFESTASI KLINIS
Pada anak priode inkubasi demam tifoid antara 5-40 dengan rata-rata antara 10-14 hari. Demam step-ledder temperature chart . Pada saat demam sudah tinggi, dapat disertai gejala system saraf pusat, seperti kesadaran berkabut atau delirium, atau penurunan kesadaran mulai apatis sampai koma. Gejala sistemik lain yang menyertai timbulnya demam adalah nyeri kepala malaise, anoreksia, nausea, mialgia, nyeri perut dan radang tenggorokan. Gejala gastrointestinal dapat berupa diare, obstipasi, atau obstipasi kemudian disusul oleh episode diare, pada sebagian pasien lidah tampak kotor dengan putih ditengah sedang tepid an ujungnya kemerahan., hepatomegali, splenomegali.

DIAGNOSIS
Menurut WHO, demam tifoid dipertimbangkan jika anak demam dan mempunyai salah satu tanda berikut ini3 :
Demam (biasanya lebih dari 7 hari) Terlihat jelas sakit dan kondisi serius tanpa sebab yang jelas Nyeri perut, kembung, mual, muntah, diare, atau konstipasi Delirium Hepatosplenomegali Pada demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran, kejang, dan ikterus Dapat timbul dengan tanda yang tidak tipikal terutama pada bayi muda sebagai demam akut disertai dengan syok dan hipotermi.

 Temuan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium sebagai berikut2 : 1. Pemeriksaan Rutin Anemia normositik normokromik terjadi sebagai akibat perdarahan usus atau supresi pada sumsum tulang. Leukopenia, namun jarang kurang dari 3000/uL. Limfositosis relatif dan anaeosinofilia pada permulaan sakit. Trombositopeni terutama pada demam tifoid berat serologi (widal): Titer O (4x atau > 1:160)

Biakan salmonella
Darah/sumsum tulang/kel.limfe/jaringan fagosit: (+) Urin/feses: sudah bakteremia sekunder

DIAGNOSIS BANDING

Pada stadium dini demam tifoid, diagnosis bandingnya, yaitu influenza, gastroenteritis, bronchitis, dan bronkopneumonia. Beberapa penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme intraseluler seperti malaria, Tuberkulosis, infeksi jamur sistemik, bruselosis, tularemia, shigellosis, dan leptospirosis juga perlu dipikirkan. Pada demam tifoid yang berat, sepsis, leukemia, limfoma, dan penyakit Hodgkin dapat sebagai diagnosis banding

KOMPLIKASI
Intestinal Ektraintestinal

TERAPI
Umum
Isolasi penderita Tirah rebah selama panas Diet makanan lunak yang mudah dicerna

Khusus Eradikasi kuman

Kloramfenikol 100 mg/kgbb/hr (bayi < 2 mmg, 25 mg/kgbb/hr) p.o. dibagi 4 dosis, selama 10-14 hari. Kotrimoksazol 50 mg/kgbb/hr p.o. dalam 3 dosis selama 10-14 hari.

 Amoksisilin 100 mg/kgbn/hr p.o. dalam 3-4 dosis selama 10-14 hari Ampisilin 200 mg/kgbb/hr p.o. dalam 3 dosis Sefiksim 20 mg/kgbb/hr p.o. dalam 2 dosis selama 7 hari Seftriakson 50 mg/kgbb/hr i.m sehari 1x, selama 5 hari Ofloksasin 15 mg/kgbb/hr p.o selama 2 hari

Kortikosteroid
Pada kasus berat dengan gangguan kesadaran (stupor, koma), gangguan sirkulasi dan berkepanjangan Korton 10 mg/kgbb/hr, i.v dibagi dalam 3-4 dosis, atau 3-6 mg/kgbb/hr, dibagi dalam 2 dosis Dexametason 3 mg/kgbb/ inisial, diikuti 1 mg/kgbb/6 jam untuk 48 jam Prednisone 1-2 mg/kgbb/hr, p.o. dibagi dlam 3 dosis

Lain-lain Vitamin Perdarahan usus

Puasa selama 24 jam sampai tak ada perdarahan Antibiotic i.v Transfuse bila diperlukan Operasi (bila ada indikasi)

Lain-lain (rujukan subspesialis dan rujukan spesialis lainnya). Konsultasi bedah anak apabila dijumpai komplikasi perforasi usus.

PENCEGAHAN
Memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka konsumsi. Untuk makanan, pemanasan sampai suhu 57C beberapa menit dan secara merata juga dapat mematikan kuman Salmonella typhi. Penurunan endemisitas suatu negara/daerah tergantung pada baik buruknya pengadaan sarana air dan pengaturan pembuangan sampah serta tingkat kesadaran individu terhadap higiene pribadi. Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid

VAKSIN DEMAM TIFOID

Saat sekarang dikenal tiga macam vaksin untuk penyakit demam tifoid, yaitu Vaksin yang berisi kuman Salmonella typhi hidup yang dilemahkan (Ty21a) diberikan peroral tiga kali dengan interval pemberian selang sehari, memberi daya perlindungan 6 tahun. Vaksin ini diberikan pada anak berumur diatas 2 tahun. Vaksin yang berisi komponen Vi dari Salmonella typhi diberikan secara suntikan intramuskular memberikan perlindungan 60-70% selama 3 tahun.

PROGNOSIS
Prognosis demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Dinegara maju, dengan terapi antibiotik yang adekuat angka mortalitas <1%. Dinegara berkembang, angka mortalitasnya >10%, biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan dan pengobatan. Munculnya komplikasi seperti perforasi gastrointestinal, mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.

3.

Soedarmo SS, Garna H, Hadinegoro SR. Demam Tifoid. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi dan Penyakit Tropis. Edisi pertama. 2012. Jakarta ;Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI: 338346 Herry Gama dan Heda Melinda. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak edisi ke-3. Bandung : FK UNPAD: 216218 WHO Indonesia. 2009. Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Alih bahasa: Tim Adaptasi Indonesia. Jakarta: Depkes RI.