E P

P OLISH J OURNAL OF ENDOCRINOLOGY

ENDOKRYNOLOGIA POLSKA

MATERIAY ZJAZDOWE CONGRESSIONAL PAPERS

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55)

Konferencja Szkoleniowa POSTPY TYREOLOGII

Szczyrk, 19-20 stycznia 2004 r.

Konferencja Postpy Tyreologii, ktra organizowana jest wsplnie przez 3 sekcje Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Sekcj Tyreologii, Sekcj Endokrynologii Molekularnej i Sekcj Medycyny Nuklearnej, odbdzie si w Szczyrku w dniach 18-20 stycznia 2004 roku. Kiedy ten numer Endokrynologii Polskiej dotrze do Pastwa, bdzie ju po konferencji, ja jednak pisz to wprowadzenie na tydzie przed jej rozpoczciem, pena nadziei, e spotkanie to okae si ciekawe i inspirujce. Rozpoczynamy w poniedziaek, 19 stycznia, sesj wykadw szkoleniowych, ktre maj przekada jzyk biologii molekularnej, czsto hermetyczny i trudno zrozumiay, dla wyjanienia najnowszych osigni tyreologii molekularnej. Komitet Naukowy Konferencji wybra sze grup biaek kluczowych dla fizjologii i patologii tarczycy. Znalazy si wrd nich receptor dla TSH, peroksydaza tarczycowa, dejodynazy, receptory jdrowe dla trjjodotyroniny, tyreoglobulina w jednej grupie z czynnikami transkrypcyjnymi oraz kinaza tyrozynowa RET. Najwietniejsi wykadowcy, w tym prof. Alicja Nauman, prof. Janusz Nauman, doc. Puzianowska-Kunicka i doc. cka, przedstawi nam najnowsze dane na temat genw kodujcych te biaka oraz funkcji samych biaek w kontekcie prawidowego funkcjonowania komrki pcherzykowej tarczycy i patogenezy najwaniejszych chorb gruczou. Dlatego wanie zgrupowalimy tyreoglobulin razem z czynnikami transkrypcyjnymi, eby w ten sposb omwi najczstsze przyczyny genetycznie uwarunkowanych wad rozwojowych tarczycy. W tym wykazie brakuje biaek uczestniczcych w przezbonowym transporcie jodu symportera sodowo-jodkowego oraz pendryny ale to tylko dlatego, e tym biakom powicona zostaa odrbna sesja, w ktrej ich budowa i czynno bdzie omawiana nie tylko w kontekcie chorb tarczycy, ale take moliwoci ich wykorzystania w leczeniu innych chorb nowotworowych. Ta sesja rozpocznie si wykadem prof. Czarnockiej, po ktrym zostan zaprezentowane doniesienia oryginalne uczestnikw Konferencji.
MATERIAY ZJAZDOWE
87

Do pozatarczycowej ekspresji NIS bdzie w swoim wykadzie we wtorek nawizywa take prof. Szybiski, wskazujc, e profilaktyczne jodowanie soli kuchennej moe mie szersze znaczenie ni tylko zapobieganie wystpowaniu wola endemicznego. Wtorkowe sesje bd porusza zarwno aspekty tyreologii molekularnej jak i tyreologii klinicznej. Zainauguruje je wykad prof. Georga Brabanta z Hannoweru na temat znaczenia betakatenin w rozwoju i progresji guzw tarczycy. Beta-kateniny i biaka wsppracujce z nimi peni kluczow rol w transdukcji niektrych sygnaw istotnych dla prawidowej proliferacji komrkowej, a ich zaburzenie moe wiza si z transformacj nowotworow w wielu tkankach. My te powizania poznamy na przykadzie guzw tarczycy z ust wybitnego specjalisty w tej dziedzinie. Kolejne, ju polskie referaty, take bd dotyczy patologii molekularnej raka tarczycy spodziewamy si prezentacji niezwykle ciekawych wynikw uzyskanych w wielu orodkach. Dyskusja w zakresie tyreologii klinicznej rozpocznie si wykadem profesora Ada Hermusa z Nijmegen w Holandii na niezwykle ciekawy temat poruszajc zagadnienie terapii wola guzkowego jodem promieniotwrczym omwi on swoje pierwsze dowiadczenia ze stymulacj jodochwytnoci przez zastosowanie rekombinowanego TSH. Jego opini bdziemy mogli nastpnie skonfrontowa z pierwszymi wynikami polskimi, dotyczcymi zastosowania rekombinowanej tyreotropiny u chorych z nadczynnoci tarczycy doniesienie oryginalne przedstawi dr Gietka-Czernel. W dalszej czci sesji bdziemy mogli wysucha szeregu ciekawych doniesie oryginalnych dotyczcych m.in. oceny wynikw leczenia izotopem promieniotwrczym jodu, przezskrnej sklerotyzacji guzkw etanolem czy skutecznoci farmakologicznego leczenia wola obojtnego. W tej czci wygoszony zostanie

Materiay Konferencji Szkoleniowej POSTPY TYREOLOGII

wspomniany ju wczeniej wykad prof. Szybiskiego i przedstawione zostan due analizy jedna podsumowujca wyniki BAC (Uniwersytet Medyczny w odzi) i druga podsumowujca wyniki leczenia cikiej oftalmopatii tarczycowej (CMKP Warszawa). Wan czci Konferencji bd sesje plakatowe, gdy przewidziana jest szeroka dyskusja wynikw. Zgoszono blisko 30 doniesie, poruszajcych zagadnienia tak z zakresu tyreologii molekularnej jak i klinicznej. Jakkolwiek gwnym tematem Konferencji s postpy tyreologii, znalazo si te miejsce dla sesji gocinnej, powiconej zastosowaniu analogw somatostatyny w diagnostyce i leczeniu guzw neuroendokrynnych. Po wprowadzeniu w temat, ktre przedstawi prof. Krassowski, omawiajc wskazania do leczenia dugodziaajcymi analogami somatostatyny, bdziemy mieli okazj wysucha wykadu prof. Richarda Bauma z Bad Berki w Niemczech. Tematem wykadu bdzie terapia izotopowa zoliwych guzw wykazujcych ekspresj receptorw dla somatostatyny. Jej analogi s w tym przypadku nonikami swoicie doprowadzajcymi izotop promieniotwrczy do komrki nowotworowej. W swoim wystpieniu bd kontynuowa t kwesti, przedstawiajc zasady kwalifikacji chorych z guzami neuroendokrynnymi do terapii znakowanymi analogami somatostatyny oraz moliwoci zastosowania innego typu terapii izotopowej, w ktrej nonikiem jest m-jodobenzylguanidyna. Nie bd nic wspominaa w tej chwili o programie towarzyskim, eby nie zapeszy, ale znajc dobry humor i ochot do wsplnej zabawy, jaka cechuje tyreologw, licz na udany wieczr. Wyglda na to, e dopisze te nieg. Dlatego na koniec w imieniu wsporganizatorw konferencji doc. Katarzyny ckiej, przewodniczcej Sekcji Endokrynologii Molekularnej, prof. Jerzego Sowiskiego przewodniczcego Sekcji Medycyny Nuklearnej i swoim wasnym jako przewodniczcego Sekcji Tyreologii a take w imieniu caego Komitetu Naukowego i Komitetu Organizacyjnego chciaabym wszystkich Pastwa bardzo serdecznie zaprosi na Postpy Tyreologii. Do zobaczenia w Szczyrku! Barbara Jarzb

MATERIAY ZJAZDOWE

88

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55)

S TRESZCZEN IA
SESJ A I

TYREOLOGIA MOLEKULARNA: GENY I BIAKA DECYDUJCE O CZYNNOCI TARCZYCY

Przewodniczcy: Prof. B. Czarnocka, Prof. A. Lewiski

Receptor TSH (TSHR): gen, biako receptorowe i jego funkcja u czowieka

Nauman J.
Zakad Endokrynologii Instytutu Medycyny Dowiadczalnej i Klinicznej im M. Mossakowskiego Polskiej Akademii Nauk, Warszawa

Wykad t TSHR naley do duej rodziny receptorw bonowych sprzgnitych z biakami G. Ma on zdolno wizania zarwno TSH jak i charakterystycznych dla choroby Gravesa-Basedowa przeciwcia stymulujcych tarczyc (TSAb), przeciwcia hamujcych czynno tarczycy (TBAb) i by moe przeciwcia neutralnych, nazywanych tak, bowiem ich potencjalny efekt biologiczny na komrk nabonkow tarczycy nie jest jeszcze znany. Ostatnie trzy lata poszerzyy znacznie nasz wiedz o roli receptora TSH zarwno w fizjologii tarczycy jak i w niektrych formach niedoczynnoci i nadczynnoci tarczycy, a przede wszystkim w chorobie GravesaBasedowa. TSHR razem z receptorami adrenergicznymi FSHR i LH-HCGR tworzy podgrup B rodziny receptorw bonowych sprzonych z biakami G. Jest on najwikszym receptorem tej podgrupy. TSHR jest przede wszystkim zlokalizowany w podstawno-bocznej bonie komrek nabonkowych tarczycy ale stwierdza si go rwnie w wielu innych narzdach, a mianowicie w bonie limfocytw, komrek grasicy, komrek OUN, przysadki, jder, nerki, nadnercza, serca, koci oraz w preadipocytach i adipocytach, fibroblastach i komrkach mini ruchowych oczu. TSHR jest jednoacuchow glikoprotein skadajc si z 744 aminokwasw i dodatkowo 20 aminokwasowego peptydu sygnaowego znajdujcego si na N-kocu receptora. Receptor TSH posiada trzy domeny zewntrzkomrkow, przezbonow i wewntrzkomrkow. TSHR tworzy dwie podjednostki. Podjednostka A () zawiera wikszo aminokwasw ektodomeny. Podjednostka A tworzy miejsce wice zarwno TSH jak i TSAb i by moe w czci TBAb. Jest ona bardzo silnym autoantygenem i obecnie wiadomo, e odgrywa znaczc rol w inicjacji lub amplifikacji procesu autoimmunologicznego. Podjednostka B () tworzona jest przez kilkadziesit aminokwasw ektodomeny, domen przezbonow i domen wewntrzkomrkow. Miejsce podziau midzy podjednostk A i podjednostk B znajduje si midzy aminokwasami w pozycji 317 a aminokwasami w pozycji 367. Tworz one rejon C-peptydu. Do chwili obecnej zidentyfikowano dwa enzymy katalizujce rozdzielenie si podjednostki A i B. Gen kodujcy TSHR zlokalizowany zosta w chromosomie 14 (14Q31). Zbudowany jest on z 10 eksonw. Eksony 1-9 koduj domen zewntrzkomrkow a duy ekson 10 koduje domen transbonow i wewntrzkomrkow (cytoplazmatyczn). Interakcja TSH (lub TSAb czy TBAb) z TSHR prowadzi do okrelonych

zmian konformacyjnych w obrbie receptora, ktre umoliwiaj aktywacj biaek Gs lub Gq i w efekcie przekazywanie sygnau hormonalnego za porednictwem mediatorw jakimi s cAMP, fosfatydyloinozytol i diacyloglicerol. Dziaanie poprzez biaka Gq ma miejsce przy wysokich steniach TSH. Obecnie wiadomo, e TSHR w pewnych okolicznociach moe wpywa na biako Gi i taka transdukcja sygnau hormonalnego prowadzi do zahamowania przekanictwa sygnaowego poprzez cAMP. Od 1995 roku do chwili obecnej zidentyfikowano szereg mutacji w obrbie wszystkich trzech domen TSHR. Mutacje te prowadz albo do utraty funkcji receptora albo do jego wzmoonej aktywnoci. W ostatnim okresie dokonano istotnego postpu w badaniach nad TSHR jako autoantygenem. Ponadto, w duym stopniu zidentyfikowano epitopy, z ktrymi reaguj TSAb i TBAb czy TBII, a take poznano zjawisko wdrowania epitopw. Stwierdzono rwnie, e interakcja Abs z TSHR prowadzi do oligomeryzacji receptorw co ma znaczny wpyw na sygna hormonalny. Due znaczenie dla zrozumienia mechanizmu dziaania TSAb w chorobie Gravesa-Basedowa wniosy badania nad zmianami konformacyjnymi w podjednostce A, bez ktrych wizanie TSAb z okrelonymi epitopami nie jest moliwe.

Tyreoperoksydaza - funkcja genu i biaka

Lewiski A, Karbownik M.
Zakad Tyreologii Instytutu Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego w odzi

Wykad t Tyreoperoksydaza (TPO) jest enzymem nalecym do grupy peroksydaz; enzymy te zawieraj prostetyczn grup hemow. Gen ludzkiej TPO, zlokalizowany na chromosomie 2 (2p25), obejmuje okoo 150 kpz i skada si z 17 eksonw i 16 intronw. Penej dugoci sekwencja mRNA (TPO1) koduje biako zbudowane z 933 aminokwasw. Opisano rwnie inne sekwencje transkrypcyjne dla TPO (izoformy powstajce w wyniku jednokrotnego skadania RNA - TPO2, TPO3, TPO4 i TPO5 oraz izoformy powstajce w wyniku wielokrotnego skadania RNA - TPO2/3, TPO2/4 i TPO6), spord ktrych aktywno enzymatyczn wykazuj TPO3 i TPO4. Tyreoperoksydaza jest enzymem zwizanym z czci apikaln bony komrki pcherzykowej tarczycy. Odgrywa zasadnicz rol w syntezie hormonw tarczycy katalizujc reakcje ulteniania jodkw, ich czenia z resztami tyrozylowymi i sprzgania jodotyrozyn. Tyreoperoksydaza wykazuje swoj aktywno tylko w obecnoci nadtlenku wodoru (H2O2); podczas prawidowo przebiegajcej syntezy hormonw tarczycy powstaj rnorodne wolne rodniki i reaktywne formy tlenu (ROS). Z drugiej strony, aktywno TPO hamowana jest przez wolne rodniki i ROS.

89

MATERIAY ZJAZDOWE

Materiay Konferencji Szkoleniowej POSTPY TYREOLOGII

Stwierdzono rnorodne mutacje genu TPO, odpowiedzialne za wrodzone zaburzenia organifikacji jodu, np. opisane ostatnio mutacje typu missense - c.920A>C (w eksonie 8), c.1297G>A (w eksonie 8), c.1496C>T (w eksonie 9) i c.2422T>C (w eksonie 14), prowadzce do odpowiednich zmian na poziomie biaka - p.N307T, p.V433M, p.P499L, p.C808R, czy mutacja typu przesunicia ramki odczytu - c.387delC (w eksonie 5), prowadzca do zmiany na poziomie biaka - p.N129fsX208. Tyreoperoksydaza jest jednym z gwnych autoantygenw w chorobach autoimmunologicznych tarczycy. Lokalizacja regionu immunodominujcego TPO zostaa ju czciowo okrelona.

Molekularne i komrkowe waciwoci jodotyroninowych dejodynaz

Nauman A.
Zakad Biochemii Klinicznej, Centrum Medyczne Ksztacenia Podyplomowego w Warszawie

Wykad t Hormony tarczycy - Tyroksyna i Trijodotyronina dziaaj we wszystkich komrkach organizmu ludzkiego. Kontrola stenia tych jodotyronin w komrce odbywa si na dwch poziomach: aktywnoci tarczycy - zwizanej z syntez hormonw i ich sekrecj z gruczou do krwiobiegu, oraz z efektywnoci procesw dejodynacji. Specyficzna regulacja procesw dejodynacji jodotyronin przez trzy typy dejodynaz (selenoprotein, D1, D2, i D3), oraz ich lokalizacja komrkowa, tkankowa i narzdowa sprawia, e w rnych komrkach tego samego osobnika mona obserwowa rny poziom hormonu tarczycy (T3). Oglny wymiar kontroli polega na zmiennoci poziomu i/lub aktywnoci tych enzymw. Dejodynazy D1 i D2 odgrywaj znamienn rol w produkcji T3 (hormonu aktywnego na poziomie molekularnym) z T4 (prohormonu), a dejodynaza D3 w degradacji T3 i T4 (szczeglnie wysoki poziom w okresie podowym, oraz w komrkach OUN). Ostatnie lata przyniosy przynajmniej czciowe zrozumienie zalenoci pomidzy molekularnymi i biologicznymi waciwociami poszczeglnych dejodynaz wcznie ze struktur genu, mRNA i charakterystyk biaka, tkankow dystrybucj, lokalizacj subkomrkow, enzymatycznymi waciwociami i efektywnoci procesu dejodynacji. Zlokalizowano ludzkie geny dejodynaz: hdio1 na chromosomie 1 p32-p33 skada si z 4 eksonw, biako o masie 55 kDa (monomer 27 kDa ), hdio2 na chromosomie 14 w pozycji q24.3, 2 eksony, biako o masie 60 kDa (monomer 30.3 kDa), hdio3 na chromosomie 14 q32 (w jego strukturze genomowej nie ma intronw). Kompletna sekwencja cDNA dla D1 zostaa oznaczona i mRNA D1 wynosi ok. 2-2.1 kpz. Trijodotyronina reguluje transkrypcj wszystkich trzech genw dejodynaz za porednictwem jdrowych receptorw (TR). TR s czynnikami transkrypcyjnymi specyficznie regulujcymi transkrypcj genw, ktre posiadaj miejsce odpowiedzi na hormon (TRE, thyroid response element) w obrbie promotora. W promotorze genu hdio1 i hdio3 zlokalizowano po 2 miejsca TRE. TR w obecnoci T3 aktywuj transkrypcj, za bez hormonu hamuj transkrypcje obu tych genw. W przypadku aktywacji trans-

krypcji hdio2 przez TR jest odwrotnie, TR wic si z TRE w promotorze genu hdio2 w obecnoci T3 hamuj transkrypcj, za bez hormonu aktywuj. Sekwencje aminokwasowe aktywnego centrum katalitycznego trzech typw selenodejodynaz wykazuj wysok homologi (obecno aminokwasu selenocysteiny kodowanej przez kodon UGA). Potwierdza to podobiestwa w mechanizmie dejodynacji katalizowanej przez te 3 enzymy. Rola dejodynaz w fizjologii to utrzymanie tkankowej i narzdowej homeostazy T3. Szczeglna, dodatkowa rola D2 to udzia w regulacji sekrecji TSH. D2 katalizuje produkcj ok. 30 nmoli/dob T3 tj. prawie 60% oglnej puli T3 wytwarzanej na dob (produkcja T3 tarczycowa i pozatarczycowa wynosi okoo 52 nmoli/dob). D1 dostarcza rwnie istotn cz T3 (ponad 20 nmoli/dob) do krwi ludzi z eutyreoz i duo wiksz w przypadku pacjentw z hipertyreoz. Istotnie wan charakterystyk dejodynacji katalizowanej przez D1 jest wraliwo tego enzymu na inhibicj przez PTU. D1 jest jedyn selenodejodynaz, ktra katalizuje odczenie jodu zarwno w piercieniu zewntrznym (5) jak i wewntrznym (5), (D2 wycznie 5 a D3 wycznie w pozycji 5 piercienia wewntrznego). Wan charakterystyk dejodynaz jest ich zdolno adaptacyjna - zmiana aktywnoci w niektrych stanach patologicznych. I tak w ostrych i przewlekych chorobach zwizanych z godzeniem, stresem. czy ostr infekcj wirusow i bakteryjn dochodzi do zmiany ekspresji dejodynaz zarwno na poziomie mRNA, biaka jak i aktywnoci np. obnienia ekspresji D1 powodujcej spadek poziomu T3 w pynach ustrojowych czy izolowanej narzdowej nadekspresji D2 prowadzcej do zwikszonej produkcji T3 w przypadku niedoboru hormonu w OUN. Zmiany aktywnoci dejodynaz w niektrych nowotworach mog wskazywa na moliwo somatycznych mutacji dotyczcych zwaszcza genw hdiol 1 czy hdiol 2.

MATERIAY ZJAZDOWE

Molekularny mechanizm dziaania jdrowych receptorw T3

Puzianowska-Kunicka M.
Zakad Endokrynologii IMDiK PAN, Zakad Biochemii CMKP, Warszawa

Wykad t Jdrowe receptory trijodotyroniny (TR, thyroid hormone receptors) nale do nadrodziny receptorw jdrowych. Receptory te funkcjonalnie s czynnikami transkrypcyjnymi, oddziaujcymi na geny docelowe w sposb zaleny od obecnoci ich wasnego liganda (T3). Ludzkie TR kodowane s przez dwa geny: TRA znajdujcy si na chromosomie 17 i TRB zlokalizowany na chromosomie 3. W mechanizmie rnicowego czenia eksonw (lub, jak sugeruje si dla genu TRB dziki wykorzystaniu alternatywnego promotora) powstaje kilka izoform biaka receptorowego. Gwne funkcjonalnie czynne izoformy to TR1, TR1 i TR2. Izoforma TR2 nie posiada zdolnoci regulowania transkrypcji. Kady TR skada si z kilku do dobrze scharakteryzowanych domen. Na kocu aminowym znajduje si domena A/B prawdopodobnie posiadajca funkcj modulacyjn. Nastpujca po niej domena C wie

90

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55)

Gen Tg i geny czynnikw transkrypcyjnych w patogenezie wad rozwojowych tarczycy

cka K.
Katedra Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorb Wewntrznych Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Wykad t Tyreoglobulina (Tg) jest glikoprotein o masie czsteczkowej ok. 670 kD i wspczynniku sedymentacji 12S. Cz biakowa Tg (2767 aminokwasw) skada si

91

MATERIAY ZJAZDOWE

DNA. Odbywa si to na drodze rozpoznawania specyficznych sekwencji w czciach regulatorowych genw docelowych. S to tzw. TRE (thyroid hormone response elements). Skadaj si one z dwch sekwencji heksamerowych AGGTCA (lub ich modyfikacji) uoonych w bezporednie powtrzenie (TRE-DR4), palindrom (P0) lub odwrcony palindrom (IP6). TR mog si rwnie wiza z nietypowymi (innymi ni wyej wymienione) TRE. Domena D czy w sobie cechy obydwu ssiednich domen: C i nastpujcej pniej domeny E/F. W jej obrbie znajduj si rwnie elementy odpowiedzialne za wizanie korepresorw oraz sygna lokalizacji jdrowej. Domena E/F wie ligand (tu: T3), odpowiedzialna jest za tworzenie dimerw, czenie z koaktywatorami oraz zalen od liganda aktywacj transkrypcji. Fizjologicznie aktywn postaci TR jest heterodimer z innym receptorem jdrowym RXR. Obecno RXR dramatycznie zwiksza powinowactwo TR do TRE. Heterodimery TR/RXR wi si z DNA zarwno bez, jak i w obecnoci liganda. Dziki tej umiejtnoci TR s wyjtkowymi czynnikami transkrypcyjnymi, ktre mog dwojako wpywa na gen docelowy: hamowa lub aktywowa poziom jego transkrypcji. Aktywacja tzw. genw pozytywnie regulowanych przez T3 nastpuje w obecnoci tego hormonu (istnieje rwnie grupa genw negatywnie regulowanych przez T3, np. TSH, TRH). Konformacja przestrzenna TR zwizanego z T3 pozwala na doczenie grupy koaktywatorw, w ktrej skad wchodzi acetyltransferaza histonowa (HAT). Enzym ten acetyluje histony, dziki czemu struktura chromatyny w obrbie promotora genu docelowego rozlunia si, co umoliwia aktywacj transkrypcji. Konformacja przestrzenna TR nie zwizanego z T3 wymusza zwizanie grupy korepresorw, zawierajcych deacetylaz histonow (HDAC). Deacetylacja histonw powoduje utrwalenie struktury chromatyny, czego skutkiem jest zahamowanie transkrypcji genu. Trijodotyronina za porednictwem TR reguluje apoptoz (najczciej j nasila), rnicowanie i dojrzewanie (promocja) oraz proliferacj (oddziaywanie zalene od rodzaju tkanki, etapu rozwojowego i stanu patofizjologicznego). Znane s dwa rodzaje procesw chorobowych, w ktrych stwierdza si patologi dotyczc TR: zesp opornoci na T3 (RTH) oraz nowotworzenie. W obydwu przypadkach wystpuj mutacje genw TR. W RTH s to wrodzone pojedyncze mutacje dotyczce tylko genu TRB, ktre zlokalizowane s w obrbie jednego z trzech tzw. hot spots w domenie E/F. Mutacje w nowotworach s somatyczne, mnogie (kilka w jednym allele), dotycz obu genw TR, mog znajdowa si w kadym fragmencie czci kodujcej biako receptorowe.

z 12 rnych aminokwasw; w tym 120 reszt tyrozynowych, ktre w wyniku kolejnych reakcji: jodowania, sprzgania, hydrolizy ulegaj przeksztaceniu do trijodotyroniny i tyroksyny. Tg jest syntetyzowana w czci podstawnej komrek nabonka pcherzykowego tarczycy. Gen tyreoglobuliny (gen Tg) jest zlokalizowany na dugim ramieniu chromosomu 8 (8q24.2-24.3). Jest jednym z najwikszych genw u czowieka obejmujc okoo 300 000 nukleotydw i 37 eksonw. Cz 5-koca tego genu (okoo 50 000 nukleotydw) jest zbudowana z eksonw, w przewaajcej czci o wielkoci od 100 do 200 pz, z wyjtkiem eksonw 9 i 10 majcych wielko odpowiednio: 1100 pz i 560 pz. Pozostaa cz genu (okoo 250 000 nukleotydw) zawiera mae eksony o wielkoci 100 do 200 pz oddzielone od siebie olbrzymimi intronami o wielkoci 17 000 do 64 000 nukleotydw. Dojrzay mRNA Tg ma wielko 8 700 zasad i sta sedymentacji 33S. Poznanie sekwencji genu Tg oraz jego sklonowanie umoliwio badania w zakresie jego struktury i ekspresji prowadzce do zmian ilociowych i jakociowych tyreoglobuliny. Brak lub niedobr Tg, co w konsekwencji prowadzi do zaburzenia biosyntezy hormonw tarczycy, klinicznie manifestuje si obecnoci wola i objawami wrodzonej niedoczynnoci tarczycy. Jest to najczciej spotykana posta defektw syntezy hormonw tarczycy, stanowi 5-8% wszystkich postaci wrodzonych pierwotnych niedoczynnoci tarczycy i dziedziczy si w sposb autosomalny, recesywny. Badania molekularne wrodzonych defektw syntezy Tg obejmuj: 1. badania ekspresji mRNA Tg w tarczycy chorych z wolem wrodzonym; 2. badania ekspresji Tg; 3. badania liczby kopii mRNA Tg; oraz 4. zmiany genu Tg. W obrbie genu Tg opisano mutacje o charakterze delecji (od kilku zasad do duych fragmentw genu obejmujcych kilkanacie eksonw), zmiany typu RFLP, mutacje punktowe prowadzce do zmiany ramki odczytu, zamiany aminokwasw lub przedwczesnego wystpowania kodonu stop. W efekcie tych zmian powstaje nieprawidowe biako Tg, nie speniajce swojej funkcji np. substytucja Cys1263Arg czy Cys1995Ser powoduje zaburzenia sekrecji Tg i kumulowanie jej w siateczce endoplazmatycznej. Oddzielnym zagadnieniem s zmiany ekspresji Tg i/lub mRNA Tg w rakach zrnicowanych tarczycy czy chorobach autoimmunizacyjnych gruczou tarczowego (Tg jako autoantygen). Tyreoglobulina, obok m.in. TSH, jodkw, symportera Na/I, tyreoperoksydazy, pendryny, H2O2, oksydaz NADPH, jest niezbdna do prawidowej biosyntezy hormonw tarczycy. Natomiast dla prawidowego rozwoju gruczou tarczowego (obok rTSH) konieczne jest m. in. prawidowe funkcjonowanie czynnikw transkrypcyjnych (np. PAX8, TTF1, TTF2). PAX 8 jest odpowiedzialny za dojrzewanie i proliferacj prekursorw komrek pcherzykowych. Reguluje ekspresj genu Tg i TPO. Gen PAX8 zlokalizowany jest w obrbie dugiego ramienia chromosomu 2 (2q12-q14), skada si z 11 eksonw, a mRNA genu zawiera 1372 zasad. Ekspresja genu zachodzi w tarczycy, nerkach i mzgu. Defekt PAX 8 prowadzi m.in. do hipoplazji lub cakowitego braku gruczou tarczowego, co moe prowadzi do gbokiej wrodzonej niedoczynnoci tarczycy. Opisano mutacje punktowe w obrbie genu (np. Leu62Arg). Zmutowany gen moe by klinicznie sabo wyraony i nie dawa objaww wrodzonej niedoczynnoci tarczycy ( np. mutacja Gln40Pro w eksonie 3).

Materiay Konferencji Szkoleniowej POSTPY TYREOLOGII

TTF 1 jest czynnikiem transkrypcyjnym niezbdnym do prawidowego rozwoju i proliferacji prekursorw komrek pcherzykowych. Jest wczesnym markerem rnicowania komrek tarczycy. Uczestniczy w regulacji genw Tg, TPO, rTSH. Gen TTF1 (14q13) skada si z 2 eksonw, jego mRNA zawiera 2200 zasad, a ekspresj genu obserwuje si w tarczycy, pucach, orodkowym ukadzie nerwowym. Mutacja w obrbie genu TTF 1 moe prowadzi do hipoplazji, ektopii lub atyreozy. Opisano delecje oraz mutacje punktowe (np. substytucja G2626T). TTF 2 warunkuje prawidowy rozwj tarczycy i odpowiedzialny jest za proces migracji dojrzewajcego gruczou tarczowego wzdu przewodu tarczowo-jzykowego w yciu podowym. Jego defekt moe prowadzi do ektopii tarczycy lub atyreozy. Gen TTF 2 (9q22) ulega ekspresji w tarczycy, przysadce, endodermie jelit i ektodermie czaszkowogardowej formujcej kieszonk Ratkego i podniebienie. Opisano take mutacje punktowe w tym genie.

Receptor RET i jego rola w patogenezie raka brodawkowatego tarczycy

Jarzb B.
Zakad Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skodowskiej - Curie, Oddzia w Gliwicach

Wykad t Ludzki gen RET zlokalizowany jest na dugim ramieniu chromosomu 10q11.2 i zawiera 21 eksonw obejmujcych ponad 55 kb genomowego DNA. Gen ten nie ulega ekspresji w prawidowych tyreocytach, ulega natomiast ekspresji w komrkach C tarczycy. Mutacje aktywujce tego genu zwikszaj potencja proliferacyjny komrek C i inicjuj w ten sposb rozwj raka rdzeniastego tarczycy. Jeeli mutacje te maj charakter germinalny, a wic wystpuj w jednej z gamet, prowadz do dziedzicznego raka rdzeniastego tarczycy (zesp MEN 2). Jeeli mutacja powstanie w czasie podziaw komrkowych w tarczycy (mutacja somatyczna), moe prowadzi do rozwoju sporadycznego raka rdzeniastego tarczycy. Rola genu RET w transformacji nowotworowej tyreocyta

MATERIAY ZJAZDOWE

w kierunku raka brodawkowatego wynika z faktu, e moe on zosta zaktywowany w wyniku rearanacji. Nieprawidowa naprawa pknitych nici DNA prowadzi do powstania genu fuzyjnego, w ktrym promotor i pocztkowe eksony nale do innego genu, dla ktrego istniej w komrce pcherzykowej mechanizmy aktywacji transkrypcji. Dalsze eksony genu fuzyjnego nale ju do genu RET, std kodowane przez nie biako pojawia si w komrce tarczycy. Protoonkogen RET koduje receptor bonowy nalecy do grupy receptorowych kinaz tyrozynowych (ang. Receptor Tyrosine Kinase, RTK). S one receptorami dla czynnikw wzrostowych takich jak: VEGF, FGF, EGF, PDGF, CSF-1 czy HGF i bior udzia w przekazywaniu sygnaw zwizanych ze wzrostem, proliferacj i rnicowaniem si komrek. Biako RET, tak jak inne RTK, zbudowane jest z trzech gwnych domen: zewntrzkomrkowej (wicej ligand), transmembranowej (TM) i wewntrzkomrkowej (cytoplazmatycznej). Blisko bony komrkowej znajduje si region bogaty w cysteiny, niezbdny w procesie dimeryzacji receptora. Domena zewntrzkomrkowa posiada rwnie kilka miejsc glikozylacji. W komrce wystpuj dwie glikozylowane formy biaka RET. Cz wewntrzkomrkowa receptora zawiera dwie domeny o aktywnoci kinazy tyrozynowej. W warunkach fizjologicznych (a wic take w komrkach C) biako RET jest koreceptorem dla niektrych czynnikw wzrostowych, warunkujcych wzrost i podziay komrek nerwowych (szczeglnie neuronw autonomicznych i obwodowych) i komrek neuroendokrynnych wywodzcych si z neuroektodermy. Jeeli w wyniku rearanacji w komrce pcherzykowej pojawi si biako o wasnociach aktywnej kinazy tyrozynowej RET, wwczas bdzie w sposb patologiczny, cigy, stymulowa proliferacj tyreocytw i w ten sposb inicjowa proces transformacji nowotworowej, w ktrym w wyniku dalszych mutacji dochodzi do rozwoju jawnego klinicznie raka brodawkowatego tarczycy. Rearanacje genu RET spotykane s przede wszystkim w rakach brodawkowatych rozwijajcych si u osb modych. Szczeglnie wysoki jest odsetek rakw z obecnoci rearanacji tego genu u dzieci z terenw skaonych w wyniku awarii reaktora jdrowego w Czarnobylu.

SESJ A I I

ANALOGI SOMATOSTATYNY I INNYCH PEPTYDW W DIAGNOSTYCE I LECZENIU GUZW NEUROENDOKRYNNYCH

Przewodniczcy: Prof. I. Kinalska, Prof. S. Zgliczyski

Analogi somatostatyny w leczeniu guzw neuroendokrynnych przewodu pokarmowego

Krassowski J.
Centrum Medycznego Ksztacenia Podyplomowego, Szpital Bielaski, Klinika Endokrynologii, Warszawa

Wykad t Wprowadzenie analogw somatostatyny stao si przeomem w leczeniu czynnych guzw neuroendokrynnych przewodu pokarmowego (GNPP). Dziaanie farmakologiczne analogw somatostatyny odbywa si poprzez receptory somatostatyny 2 i 5. Analogi somato-

statyny s lekami z wyboru w leczeniu objawowym czynnych GNPP, a w szczeglnoci zespou rakowiaka, rakowiakw z ektopow produkcj hormonaln, VIPoma i glukagonoma. W praktyce klinicznej obecnie stosowane s formy o przeduonym uwalnianiu, n.p. Sandostatin LAR, ktra moe by podawana co 4 tygodnie. Poza dziaaniem hamujcym czynno przewodu pokarmowego analogi somatostatyny wywieraj w czci przypadkw efekt antyproliferacyjny. S zwykle dobrze tolerowane a efekty uboczne s rzadkie. Analogi somatostatyny znalazy ponadto zastosowanie w lokalizacji GNPP (scyntygrafia receptorw somatostatyny, Octreoscan) a ostatnio rwnie w celowanej radioterapii.

92

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55)

Moliwoci leczenia izotopowego rakowiakw i guzw neuroendokrynnych

Jarzb B.
Zakad Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skodowskiej-Curie, Oddzia w Gliwicach

Wykad t Zarwno rakowiaki jak i inne guzy neuroendokrynne, w tym guzy chromochonne czy wyspiaki, a take raki rdzeniaste tarczycy, czsto charakteryzuj si ekspresj receptorw somatostatynowych, umoliwiajc ich uwidocznienie za pomoc analogw somatostatyny znakowanych izotopowo. Niezalenie od korzyci diagnostycznych, wykazanie ekspresji receptorw somatostatynowych ma implikacje terapeutyczne, gdy wskazuje na moliwo leczenia analogami somatostatyny. Doczenie do oktreotydu czy lanreotydu izotopu emitujcego promieniowanie beta umoliwia dostarczenie do komrek guza znacznego adunku energii jonizujcej i dziaanie kancerostatyczne lub nawet kancerobjcze. W tym kontekcie szeroko badane s obecnie kompleksy analogw somatostatyny z radioaktywnym itrem i lutetem, tego tematu dotyczy zreszt wykad profesora Bauma. W swoim wystpieniu skoncentruj si wic przede wszystkim na zasadach kwalifikacji chorych na rakowiaki i guzy neuroendokrynne do tego typu terapii i na moliwociach jej wprowadzenia w Polsce. Z naszych dowiadcze wynika, e u okoo poowy potencjalnych kandydatw do tej terapii scyntygrafia receptorowa jest dodatnia. Na uwag zasuguje take rola znakowanej jodem promieniotwrczym meta-jodobenzyl-guanidyny w terapii guzw neuroendokrynnych. Zwizek ten (MIBG) jest analogiem guanetydyny i, podobnie jak aminy katecholowe, jest aktywnie wychwytywany przez komrki wywodzce si z neuroektodermy, w tym neurony autonomiczne czy komrki rdzenia nadnerczy, dziki obecnoci w bonie komrkowej wyspecjalizowanego biaka transportujcego. Okoo 70-80% rakowiakw wychwytuje MIBG i waciwo t wykorzystuje si w terapii nieoperacyjnych guzw pierwotnych i rozsiewu rakowiaka. Nasze dowiadczenia w tym zakresie zostan szerzej omwione w kolejnym referacie. Terapia MIBG jest te wykorzystywana w zespole MEN 2, gdy w ten sposb mona jednoczenie dotrze zarwno do komrek przerzutw raka rdzeniastego tarczycy jak i do guza chromochonnego nadnerczy. U czci chorych z zaawansowanym rakiem rdzeniastym tarczycy jest to jedyna moliwo terapii wobec istniejcych przeciwwskaza do leczenia operacyjnego, szczeglnie czsto stosujemy j w przypadkach pno rozpoznanego zespou MEN 2B. Naley natomiast podkreli, e prba leczenia MIBG najczciej nie przynosi adnych efektw u tych chorych, u ktrych jedynym objawem przetrwaego raka rdzeniastego tarczycy jest utrzymywanie si wysokiego stenia kalcytoniny w surowicy krwi. W przeciwiestwie do leczenia zrnicowanego raka tarczycy, gdzie najefektywniej leczy si mikroprzerzuty, leczenie MIBG stosuje si tylko w przypadku jawnych makroskopowo przerzutw, w ktrych wczeniej potwierdzono zdolno wychwytu MIBG w czasie scyntygrafii diagnostycznej. Niestety, zaledwie 30-40% przerzutw raka rdzeniastego tarczycy gromadzi MIBG.

Wskazania do terapii MIBG mog wynika take z obecnoci przerzutw zoliwego guza chromochonnego. W naszym materiale najlepsze efekty uzyskalimy u chopca z przerzutami zoliwego guza chromochonnego do koci, u ktrego efekty terapii ocenialimy na podstawie oznaczenia erytropoetyny, ektopowo wydzielanej przez komrki guza oraz wykonanej w Bydgoszczy scyntygrafii PET. Jakkolwiek terapia MIBG jest najczciej terapi paliatywn, we wczenie rozpoznanym rozsiewie rakowiaka lub zoliwego guza chromochonnego mona uzyska obiektywny efekt terapeutyczny.

Analogi somatostatyny w diagnostyce i leczeniu zespou ektopowego wydzielania ACTH

Zgliczyski W (1), Zdunowski P (1), Krlicki L (2)
(1) Klinika Endokrynologii CMKP; (2) Zakad Medycyny Nuklearnej AM w Warszawie.

t Ponad 50% chorych z niewyleczonym ACTH-zalenym zespoem Cushinga umiera w cigu pierwszych piciu lat choroby. Najwiksz dynamik choroby stwierdza si w przypadkach ektopowego wydzielania ACTH, ktre stanowi okoo 15% wszystkich pacjentw z ACTHzalenym zespoem Cushinga. Za ektopowe wydzielanie ACTH odpowiadaj najczciej: rak drobnokomrkowy puc, rzadziej rakowiaki i wyspiaki wywodzce si z ukadu APUD. Komrki APUD zazwyczaj posiadaj receptory dla somatostatyny, co moe by wykorzystane w ich diagnostyce lokalizacyjnej (oktreoskan) oraz w leczeniu zachowawczym (analogi somatostatyny). Celem pracy bya ocena zastosowania analogw somatostatyny w diagnostyce i leczeniu zespou ektopowego wydzielania ACTH. Materia stanowio 9 chorych (8 mczyzn i 1 kobieta) w wieku od 21 do 60 lat (rednio 41,5) z klinicznymi objawami nasilonej hiperkortyzolemii. U wszystkich stwierdzono nadcinienie ttnicze, cukrzyc, obnion gsto mineraln koci (redni T-score -1,6) oraz hipokalemi (rednio K+ 2,8 mEq/l). Metody: Zesp ektopowego wydzielania ACTH rozpoznano u nich w oparciu o wykazanie znacznie podwyszonego stenia ACTH (rednio 391 pg/ml), braku hamowania deksametazonem oraz braku przyrostu ACTH po stymulacji CRH. W kadym przypadku poza badaniem MR przysadki, TK puc i jamy brzusznej wykonano scyntygrafi caego ciaa (oktreoskan) z zastosowaniem oktreotydu znakowanego indem 111In lub 99Tc, oraz oceniono wydzielanie ACTH po 100 g oktreotydu (Sandostatin) s.c. Ponadto u wikszoci chorych okrelono dobowe wydalanie z moczem kwasu 5-OH-indolooctowego oraz poziom chromograniny A w surowicy krwi. Wyniki: Piciu spord dziewiciu chorych przed ustaleniem rozpoznania zespou ektopowego wydzielania ACTH poddano przezklinowej eksploracji sioda tureckiego, podczas ktrej w 3 przypadkach usunito nieczynnne hormonalnie gruczolaki przysadki (incydentaloma), a w pozostaych 2 przysadka okazaa si niezmieniona. rdem ektopowego wydzielania ACTH u 2 chorych okaza si rak drobnokomrkowy puc, u trzech rakowiaki puc, a w pojedynczych przypadkach:

93

MATERIAY ZJAZDOWE

Materiay Konferencji Szkoleniowej POSTPY TYREOLOGII

rakowiak grasicy, wyspiak dajcy przerzuty do wtroby oraz guz neuroendokrynny odszczepionej tkanki nadnerczowej. W jednym przypadku nie udao si ustali przyczyny ektopowego wydzielania ACTH. Obecno receptorw dla somatostatyny przy uyciu oktreoskanu zlokalizowano w przypadkach rakowiakw i wyspiaka. Nie uwidoczniono ich jednak w rakach drobnokomrkowych puc i w pojedynczym przypadku zespou ektopowego wydzielania ACTH o niewyjanionej lokalizacji, przebiegajcego z objawami zespou rakowiaka. Podskrne wstrzyknicie 100 g oktreotydu (Sandostatin) u szeciu spord dziewiciu chorych obniyo o ponad 50% stenie ACTH. Zastosowanie u nich oktreotydu o przeduonym dziaaniu (Sandostatin LAR) doprowadzio do normalizacji ACTH i kortyzolu, a w dwch przypadkach poziomu kwasu 5-OH-indolooctowego oraz chromograniny A, i w konsekwencji poprawy klinicznej. W trzech przypadkach leczenie to stanowio przygotowanie do operacyjnego usunicia guzw puc wydzielajcych ACTH, a u dwjki chorych w przypadku wyspiaka z przerzutami do wtroby i rakowiaka wydzielajcego m.in. ACTH o nieustalonej lokalizacji jest z powodzeniem kontynuowane drugi rok. Wnioski: W zespole ektopowego wydzielania ACTH: 1. Analogi somatostatyny znakowane 111In lub 99Tc wykorzystywane w badaniach scyntygraficznych (oktreroskan) s wysoce przydatne dla lokalizacji ognisk ektopowego wydzielania ACTH. 2. Obnienie ACTH o ponad 50% po 100 g oktreotydu s.c. przepowiada wysok skuteczno leczenia oktreotydem o przeduonym dziaaniu. 3. Przedoperacyjne zastosowanie analogw somatostatyny czsto hamuje wydzielanie ACTH i prowadzi do poprawy stanu klinicznego, moe te by przydatne w leczeniu przewlekym.

MATERIAY ZJAZDOWE

Scintigraphic Diagnosis and Peptide Receptor Radiotherapy (PRRT) of Neuroendocrine Tumors using Radiolabelled Somatostatin Analogs
Baum RP
Dept. of Nuclear Medicine / Center for P.E.T., Zentralklinik Bad Berka, Germany

Wykad Aim: The purpose of our ongoing clinical study is the evaluation of Tc-99m labelled somatostatin analogs (like Tc-99m EDDA-TRYCINE-HYNIC-TOC) for staging and pretherapeutic dosimetry before peptide recepor radiotherapy (PRRT) and restaging after radioreceptor therapy in patients with somatostatin receptor (SSTR) positive tumors and the use of Yttrium-90 labelled somatostatin analogs for PRRT of neuroendocrine tumors. Material and Methods: The Tc-99m labelled somatostatin analog was synthesized by an optimized procedure in our pharmaceutical laboratory using lyophilized kits (radiochemical purity by HPLC, TLC >95%, product stability in vitro 4 to 6h). So far, over 150 patients (>200 examinations) were studied after injection of 500-900 MBq (median 673 MBq) EDDA-TRYCINE-HYNIC-TOC. The histologically proven malignancies were mostly neuroendocrine tumors (including some patients with medullary thyroid cancer),

but also (few) patients with renal cell carcinomas, small cell lung cancers, mesothelioma and malignant fibrous histiocytoma. The imaging protocol consisted of wholebody scans and planar images of the tumor region (15 min, 1 h, 2 h, 4 h, 8 h, 24 h p.i.) and additionally SPECTimages (1 h und 4 h p.i.). For semi-quantitative assessment, individual regions of interest (ROI) were drawn in order to generate time-activity curves and to calculate tumour-to-tissue/background ratios which were compared by visual grading (scala 0 to 3+). Furthermore, pharmacokinetic analyses were carried out (radioactivity kinetics in plasma and urine). In some selected patients, image fusion of whole-body scans was performed with CT and/or MRT and/or PET using a NUD software and a HERMES computer and protocols for patient-specific dosimetry were developed. Results: Over 70% of the patients showed an intense tracer accumulation in the SSTR-positive tumours (visual 3+, tumor / background ratio >2.5). In these patients, radioreceptor therapy was carried out using in the beginning Yttrium-90 DOTA-TOC (simultaneous injection of 150 MBq In-111 DOTATOC). All pretherapeutic scans with the Tc-99m labelled ligand (obtained 4 h p.i.) showed a similar overall pattern of biodistribution and tumor uptake in comparison to the therapy scans with In-111 / Y-90 DOTA-TOC (24 h p.i.). The Tc-99m EDDA-TRYCINEHYNIC-TOC scans (incl. SPECT) offered superior imaging properties with earlier tumour visualisation (all lesions were detected within 1 h p.i.) as compared to the In-111 labelled analogue. Hence, the receptor scintigraphy with Tc-99m EDDA-TRYCINE-HYNICTOC enables to select patients suitable for radioreceptor therapy with Y-90 somatostatin analogues. In the last 50 patients with advanced neuroendocrine tumors (progressive under treatment with sandostatin (LAR) and/or interferon or after chemotherapy or chemoembolisation), which were treated by peptide receptor radiotherapy at the Zentralklinik Bad Berka, Yttrium-90 DOTA-TATE was used which shows a higher affinity to the somatostatin receptor subtype 2 and therefore higher tumor uptake. Partial remissions (lasting more than 6 months) were obtained in approx. 25% of the patients treated, and stable disease in approx. 60% of all patients, the overall response rate therefore was 85%; mixed responses and progressive disease occurred in about 5% and 10% of the patients, respectively. The overall clinical benefit was 75% (including improvement of flushes and diarrhoea). Conclusion: The superior imaging performance of Tc-99m labelled SMS-analogs for receptor scintigraphy of SSTR-positive tumors as compared to In-111 labelled SST-analogues (staging), for an individual selection of patients suitable for a radioreceptor therapy with Y-90 DOTA-TOC or Y-90 DOTA-TATE and for post-therapeutic control (restaging) has been clearly proved. Peptide receptor radiotherapy with Yttrium-90 labelled somatostatin receptor binding peptides offers great potential for the palliative treatment of advanced neuroendocrine tumors with minor adverse effects. In the future, treatment of smaller tumors and use of peptides with higher affinity might even allow to achieve complete tumor remissions.

94

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55)

Wyniki terapii 131I-MIBG w nieoperacyjnych rakowiakach

Krajewska J, Paliczka E, Roskosz J, Hasse-Lazar K, Olczyk T, Szpak S.
Zakad Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, Centrum Onkologii Instytut im. M.Skodowskiej-Curie, Oddzia w Gliwicach.

t Rakowiaki nale do rzadko wystpujcych nowotworw zoliwych charakteryzujcych si powolnym przebiegiem i niepomylnym rokowaniem. Jedyn metod radykalnego leczenia jest zabieg operacyjny. W przypadkach zaawansowanych, gdy nie jest moliwe doszcztne usunicie ogniska pierwotnego lub przerzutw, mona stosowa terapi izotopow 131IMIBG, ktra jest swoicie wychwytywana przez guzy pochodzenia neuroendokrynnego. Cel pracy: 1. Wstpna ocena wynikw terapii zaawansowanych przypadkw rakowiaka z zastosowaniem 131I-MIBG 2. Ocena tolerancji leczenia i powika zwizanych z terapi. Materia i metody: Leczeniu podano 22 chorych z zaawansowanym rakowiakiem. redni wiek chorych wynis 60 lat. U 14 (63,6%) chorych ognisko pierwotne rakowiaka byo zlokalizowane w jelicie cienkim, u 3 (13,6%) w jelicie grubym. U 20 (90,9%) pacjentw stwierdzono przerzuty w wtrobie, u 6 (27,3%) w wzach chonnych, u 2 (9,1%) w kociach, u 1 (4,5%) w pucach i u 1 (4,5%) w jajniku. U 6 (27,3%) pacjentw po leczeniu operacyjnym przeprowadzono chemioterapi, u 1 ( 4,5%) radioterapi. U 14 ( 63,3%) chorych obserwowano objawy zespou rakowiaka pod postaci: napadowych fleszy, waha cinienia ttniczego i biegunek. U 4 (18,2%) chorych stosowano metysergid, u 1 (4,5%) pacjenta pochodne somatostatyny, a u 8 (36,4%) oba leki.

Ocenie poddano 51 kursw terapii 131I-MIBG. U 13 chorych przeprowadzono 2 lub wicej terapii, natomiast 9 pacjentw byo leczonych 1 raz. Kadorazowo podawano 100200 mCi 131I MIBG w 2-godzinnym wlewie doylnym w odstpach 3-7 miesicy. Scyntygrafie poterapeutyczne: planarne caego ciaa AP i PA, wybranych obszarw oraz badania SPECT wykonywano 5-6 dni po podaniu aktywnoci terapeutycznej. Aktywno skumulowana wynosia 1001168 mCi 131I-MIBG. Mediana obserwacji od momentu rozpoznania choroby wyniosa 30,5 miesica, od 1-szej terapii 131I-MIBG 10 miesicy ( zakres 1-34 miesicy). Wyniki: Ponisza tabela przedstawia wyniki leczenia u chorych, u ktrych przeprowadzono co najmniej 2 terapie 131I-MIBG
remisja Liczba chorych % 0 0 regresja 1 7,7 stagnacja 8 61,5 progresja 4 30,8 zgon 0 0

Objawy uboczne oceniano u wszystkich chorych poddanych terapii. U 2 (9,1%) pacjentw wystpoway nudnoci i wymioty, u 1 (4,5%) biegunka, u 2 (9,1) nasilenie dolegliwoci blowych, u 4 (18,2%) przejciowa leukopenia, u 1 (4,5%) 3-ukadowa depresja szpiku i u 1 (4,5%) niedoczynno tarczycy. Wnioski: 1. U pacjentw z zaawansowanym rakowiakiem terapia z zastosowaniem 131I-MIBG moe wywiera korzystny efekt paliatywny, spowalniajc progresj lub powodujc stagnacj choroby. 2. Tolerancja leczenia jest zazwyczaj dobra, w niewielkim odsetku wystpuj przemijajce objawy niepodane (nudnoci, wymioty, nasilenie dolegliwoci blowych). Naley rwnie zwraca uwag na moliwo wystpienia depresji szpiku. 3. Nie obserwowano wpywu terapii na czsto wystpowania i nasilenia objaww zespou rakowiaka.

SYMPORTER SODOWOJODKOWY: ROLA W PATOGENEZIE I TERAPII

Przewodniczcy: Dr hab. M. Karbownik, Dr hab. K. cka

NIS i pendryna w fizjopatologii tarczycy

Czarnocka B.
Zakad Biochemii Klinicznej Centrum Medyczne Ksztacenia Podyplomowego, Warszawa

Wykad t Metabolizm jodu (I-) i synteza hormonw tarczycy s regulowane przez wyspecjalizowane biaka tarczycowe, z ktrych wiele zostao zidentyfikowanych. Procesy te skadaj si z wielu etapw. Pierwszym jest aktywny transport I- z krwioobiegu do tyreocyta wbrew elektrochemicznemu gradientowi z udziaem symportera sodowo-jodowego (NIS), biaka charakterystycznego dla bon podstawnych komrek nabonkowych tarczycy. Drugim jest transport/translokacja wewntrzkomrkowego I- do koloidu, gdzie zachodz kluczowe etapy hormonogenezy: gromadzenie, utlenianie i organifikacja jodu. Biakiem zwizanym ze szczytowym transportem/

translokacj I- moe by pendryna, produkt ekspresji genu PDS. Procesy biosyntezy hormonw tarczycy mog by zmienione w chorobach tarczycy. Ekspresja biaek regulujcych je, w tym NIS a ostatnio rwnie pendryny, w patologiach tarczycy, szczeglnie w nowotworach jest przedmiotem intensywnych bada. Anomalie w ich ekspresji na kadym poziomie (mRNA i biaka) mog by jednym z defektw, poza innymi, wspodpowiedzialnymi za zmieniony metabolizm jodu w tarczycy.

95

MATERIAY ZJAZDOWE

SESJ A I I I

Materiay Konferencji Szkoleniowej POSTPY TYREOLOGII

Ekspresja pendryny w patologiach tarczycy

Skubis-Zegado J (1), Sobkowicz A (1), Uchman M (1), yczkowska A (1) Przytua E (2), Bardadin K (2), Czerwiska J (2), Kozicki I (3), Wenzel BE (4), Czarnocka B (1).
(1) Zakad Biochemii Klinicznej; (2) Zakad Patologii; (3) Klinika Chirurgii Oglnej, Centrum Medycznego Ksztacenia Podyplomowego, Warszawa; (4) Cell&Immunobiology Laboratory, Dept. of Medicine, Medical University, Lubeck, Germany.

Ekspresja genw NIS i PDS w raku tarczycy

Wiench M (1), Kowalska M (1), Wojdacz T (1), Woch J (2), Czarniecka A (2), Chmielik E (3), Pawlaczek A (1), Gubaa E (1), Handkiewicz-Junak D (1), Jarzb B (1).
(1) Zakad Medycyny Nuklearnej I Endokrynologii Onkologicznej; (2) Klinika Chirurgii; (3) Zakad Patologii Nowotworw; Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skodowskiej-Curie, Oddzia w Gliwicach.

t Pendryna, bonowa glikoproteina zbudowana z 780 aminokwasw, zlokalizowana jest w bonie szczytowej komrek pcherzykowych tarczycy. Jak sugeruj badania, kontroluje ona wypyw jodu z wntrza komrki do wiata pcherzyka, gdzie zachodz procesy biosyntezy hormonw tarczycy. Badania nad ekspresj pendryny w patologiach tarczycy, szczeglnie w nowotworach, dostarczaj kontrowersyjnych danych. Materia i metody: W pracy badano ekspresj pendryny w tkankach prawidowych, zmianach agodnych i rakach tarczycy, stosujc nastpujce metody: immunohistochemi, Western blot i RT-PCR. We wszystkich badaniach immunologicznych uyto swoistych site-directed przeciwcia poliklonalnych skierowanych przeciwko fragmentowi N- i Ckocowemu pendryny ludzkiej. Analizowano 155 tkanek: 47 tarczyc prawidowych, 10 pochodzcych od pacjentw z chorob Graves-Basedowa, (G-B), 28 z wolem wieloguzkowym (NG), 15 gruczolakw (FA), 30 rakw brodawkowatych (PTC), 15 rakw pcherzykowych (FTC), 8 rakw rdzeniastych (MC) i 2 raki anaplastyczne (AC). Wyniki: Badania immunohistochemiczne wykazay heterogenn szczytow reakcj w tkankach prawidowych, siln szczytow reakcj w tarczycach od pacjentw z chorob Graves-Basedowa oraz w wolu wieloguzkowym. W zmianach agodnych w 1 przypadku zaobserwowano znakowanie bonowe, w pozostaych 14 reakcja pendryny bya bonowa i cytoplazmatyczna o rnej intensywnoci. Wrd 15 badanych przypadkw FTC: 3 byy negatywne, w 2 stwierdzono reakcj ogniskow, za w pozostaych 9 reakcj cytoplazmatyczn o rnym nateniu. Jeden przypadek FTC charakteryzowaa reakcja bonowo/cytoplazmatyczna. W 23 przypadkach PTC stwierdzono cytoplazmatyczn lokalizacj pendryny, 4 byy negatywne, a 3 wykazyway reakcj ogniskow. Wszystkie badane MC i AC nie wykazay ekspresji pendryny. Analiza Western blot wykazaa wysoki poziom pendryny we wszystkich tkankach G-B, NG i tarczycach prawidowych z indywidualnymi rnicami, podczas gdy w rakach tarczycy poziom biaka rni si znacznie: od wysokiego do niskiego lub negatywnego. Powysze badania zostay potwierdzone na poziomie mRNA metod RT-PCR. Wnioski: Wyniki nasze wykazay, e w zrnicowanych rakach tarczycy obserwuje si ekspresj pendryny. Biako to jest zlokalizowane cytoplazmatycznie. Nieprawidowa lokalizacja pendryny moe by wynikiem transformacji nowotworowej komrek.
Praca sponsorowana z prac wasnych CMKP: 501-2-1-01-60/02, 5012-1-01-64/02 i Margaret Marcus Charity Foundation 2000.

t Zmieniona ekspresja dwch biaek bonowych biorcych udzia w transporcie jonw jodkowych: symportera sodowo-jodkowego (NIS) i pendryny (PDS) moe by istotnym czynnikiem prowadzcym do zmniejszenia jodochwytnoci obserwowanej w wikszoci nowotworw tarczycy. Celem pracy bya analiza poziomu ekspresji genw NIS i PDS w rakach brodawkowatych tarczycy (PTC) przy pomocy ilociowej reakcji Q-PCR w czasie rzeczywistym. Materia: Ekspresj genw analizowano w tkankach raka brodawkowatego tarczycy oraz w otaczajcych je tkankach zdrowych uzyskanych od 64 chorych operowanych w Klinice Chirurgii Onkologicznej. Ponadto, analizie poddano 24 przerzutowe wzy chonne. W tym badaniu wykorzystano materia pozostay po pobraniu preparatw biopsji aspiracyjnej cienkoigowej do bada cytologicznych, a obecno komrek przerzutowych raka brodawkowatego tarczycy potwierdzono poprzez analiz RT-PCR dla tyreoglobuliny. Metody: Cakowity RNA izolowano przy pomocy zestawu RNeasy Midi Kit (Qiagen) i oczyszczano uywajc RNeasy Mini Kit i poprzez trawienie DNaz I. 0,5 g cakowitego RNA (0,2 g - w przypadku materiau z biopsji cienkoigowej) wykorzystywano w reakcji odwrotnej transkrypcji (cDNA Cycle Kit, Invitrogene). W guzach badano take obecno rearanacji genu RET analizowan zgodnie z metod opisan przez Klugbauer i wsp. (1995). Ekspresj analizowano przy pomocy ilociowej reakcji PCR w czasie rzeczywistym (ABI PRISM 7700 Sequence Detection System). Geny NIS i PDS byy amplifikowane we wsplnej mieszaninie reakcyjnej z genem dla kontroli endogennej (-glukuronidaza, GUS). Wyniki: Ekspresja genu NIS bya znacznie obniona w rakach brodawkowatych (p<0,0001) i osigaa zaledwie 10% ekspresji obserwowanej w tkankach prawidowych. Ekspresja genu PDS w tkance guza rwnie bya obniona (25% ekspresji w porwnaniu do tkanek prawidowych, p<0,0001). Spadek ekspresji by jeszcze bardziej znaczcy w badanych przerzutach do wzw chonnych szyi; w tym materiale NIS by niewykrywalny w 8 przypadkach (33%), a PDS w czterech (17%). Korelacj ekspresji obu genw zaobserwowano jedynie w rakach. Aktywacj genu RET przeanalizowano w 53 przypadkach, obecno rearanacji stwierdzono w 14 prbkach (38%). Zaobserwowano statystycznie istotn rnic w poziomie ekspresji NIS w tkankach z rearanacj genu RET i w tkankach bez tej rearanacji (p<0,01, Mann-Whitney U test). Wyniki: Ekspresja genw kodujcych NIS i pendryn ulega w znacznym stopniu obnieniu w rakach brodawkowatych tarczycy, zwaszcza w tych przypadkach, w ktrych

MATERIAY ZJAZDOWE

96

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55)

nie obserwujemy rearanacji chromosomowych obejmujcych gen RET. Ekspresja NIS i PDS w raku tarczycy podlega odmiennym mechanizmom regulacyjnym.
Projekt by finansowany ze rodkw grantu KBN nr 3 P05B 14622.

Ekspresja symportera sodowo-jodkowego w raku piersi i jej stymulacja kwasem retinowym

Jarzb M (1), Pamua J (1), Pawlaczek A (2), Pkala W (1), Szpak S (2), Wrbel A (2), Mka B (3), Krawczyk Z (1)
(1) Zakad Biologii Nowotworw; (2) Zakad Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej; (3) Klinika Chirurgii Onkologicznej, Centrum Onkologii Instytut im. M.SkodowskiejCurie, Oddzia w Gliwicach.

SESJ A I V

TYREOLOGIA MOLEKULARNA
Przewodniczcy: Prof. A. Kulig, Prof. J. Nauman, Prof. Z. Szybiski

The role of -catenin in proliferation and metastasis of thyroid tumors

Brabant G.
Abt. Gastroenterology, Hepatology and Endocrinology, Medizinische Hochschule Hannover, Germany

Wykad t Surgical treatment followed by radioiodine therapy is able to cure the majority of patients with thyroid carcinomas. However, in a small percentage of patients aggressive metastatic forms of disease jeopardize the prognosis. Loss of the cell-cell adhesion protein E-cadherin is an important marker in these thyroid tumors. E-cadherin as other cadherins like N-cadherin and R-

cadherin are bound to -catenin, which links cadherins to the actin skeleton. In addition, -catenin serves as an intracellular switch mechanism regulating cell proliferation, differentiation, migration and cell polarity via either rapid degradation of -catenin or nuclear translocation of the stabilized protein. In large number of carcinomas including anaplastic thyroid tumors mutations of exon 3 of -catenin have been described which induce nuclear translocation of -catenin and induce proliferation and dedifferentiation. In contrast to anaplastic thyroid carcinomas no mutations of E-cadherin and -catenin appeared to be functionally dysregulated. Independent of cadherins, another group of secreted proteins, Wnts modulate the stability of -catenin. Activation of the canonical Wnt/-catenin signalling

97

MATERIAY ZJAZDOWE

t Zjawisko gromadzenia jodu radioaktywnego w tkankach pozatarczycowych jest znane od dawna, jednak dopiero sklonowanie genu symportera sodowo-jodkowego (NIS) pozwolio na stwierdzenie, e mechanizm ten jest specyficzny i zwizany z ekspresj biaka NIS w bonie luzowej odka, liniankach, gruczoach zowych, oysku i piersi kobiety podczas laktacji. Stwierdzono, e gen NIS moe ulega ekspresji take w niektrych przypadkach raka piersi (Tazebay i wsp.). Doniesienie to wzbudzio szerokie zainteresowanie, gdy wychwyt radiojodu przez komrki raka piersi mgby umoliwi zastosowanie terapii izotopowej jako formy leczenia uzupeniajcego w niektrych przypadkach tej choroby. Celem naszej pracy bya ocena, jak czsto i w jakim stopniu gen NIS ulega ekspresji w raku piersi i czy mona wzmocni j poprzez zastosowanie kwasu trans-retinowego (ATRA). Materia: Dla oceny podstawowej ekspresji NIS w raku piersi pobrano tkank guza od 30 chorych (redni wiek 60 lat, zakres 35-81 lat). U 42% chorych operacja bya poprzedzona chemioterapi neoadjuwantow. W 64% przypadkw stwierdzono w tkance guza ekspresj receptorw estrogenowych, u 31% chorych potwierdzono histopatologicznie przerzuty do wzw chonnych dou pachowego. W kadym przypadku pobierano take tkank gruczou piersiowego z okolicy

guza. U 12 innych chorych pobrano materia w celu przeprowadzenia pierwotnej hodowli komrek raka piersi, w 5 przypadkach udao si rwnie uzyska hodowl komrek gruczoowych sutka. Metody: Analiz ekspresji genu NIS przeprowadzono w cakowitym RNA, wyizolowanym za pomoc zestawu QIAGEN RNeasy Midi. cDNA syntetyzowano polimeraz QIAGEN Omniscript, wykorzystujc startery heksanukleotydowe o losowej sekwencji (Invitrogen). Pomiaru liczby kopii mRNA NIS dokonywano za pomoc ilociowej reakcji PCR w czasie rzeczywistym, wykorzystujc sondy Taqman i aparat ABI SDS 7700. Wynik normalizowano wg liczby kopii genu 18S RNA w badanej prbce. Pierwotn hodowl komrek raka piersi prowadzono po mechanicznej i enzymatycznej fragmentacji tkanki i oczyszczeniu z limfocytw i fibroblastw metod immunomagnetyczn. Komrki po krtkiej hodowli poddawano stymulacji kwasem cakowicie trans-retinowym (ATRA, Sigma) w steniu 1 mikromol/l przez 12 h, po tym czasie izolowano RNA i badano ekspresj NIS metod opisan powyej. Wyniki: Ekspresj genu NIS stwierdzono w 84% przypadkw raka piersi. Mediana ekspresji wyniosa 755 kopii/50 ng RNA (rednia 4133, warto max. 41 295). W prawidowej tkance gruczou ekspresj NIS potwierdzono tylko w 45,5% przypadkw, rednia warto ekspresji bya znamiennie nisza ni w tkance raka, mediana ekspresji wyniosa 338 kopii/50 ng RNA, max. 3 310 (p<0,01; ekspresja w tkance raka wysza od tkanki zdrowej od 3 do okoo 2900 razy, tylko u jednej chorej ekspresja w tkance zdrowej bya 2,5-krotnie wysza ni w raku, przy niskich wartociach dla obu tkanek). Nie zaobserwowano korelacji pomidzy ekspresj NIS w guzie i tkance otaczajcej. Wartoci te porwnano do panelu 10 rakw brodawkowatych tarczycy, gdzie mediana ekspresji NIS wyniosa 53 670 kopii/50 ng RNA (min. 2 226, max. 305 976) znamiennie wicej ni w raku piersi (p<0,001). Na uwag zasuguje, e w 44% rakw piersi ekspresja NIS bya wysza ni najmniejsza warto zaobserwowana w panelu rakw tarczycy. Wnioski: Ekspresja genu NIS jest zjawiskiem czstym w raku piersi. W znaczcym odsetku przypadkw wysoka ekspresja NIS moe mie znaczenie terapeutyczne, co jednak wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach.

Materiay Konferencji Szkoleniowej POSTPY TYREOLOGII

pathway is frequently detected in malignancies such as hepatocellular, breast and prostatic carcinomas, gastric, colorectal tumors and melanomas. Recent data of our group demonstrate that several members of the Wnt family are secreted by thyrocytes and influence growth and differentiation of thyroid tumors. New data indicate that the stability of -catenin may serve as a target for therapeutical intervention. This approach rise hope for new therapeutic drugs to redifferentiate thyroid carcinomas.

Anomalie liczby kopii genw protoonkogenw rodziny erbB w rakach gruczou tarczowego u ludzi
Sworczak K (1), aczek A (2,3), Antolak A (4), Winiewski P (1), Bielawski K.P (2), Falkiewicz B (2)
(1) Klinika Chorb Wewntrznych, Endokrynologii i Zaburze Hemostazy AM w Gdasku; (2) Pracownia Diagnostyki Molekularnej, Katedra Biotechnologii Midzyuczelnianego Wydziau Biotechnologii UG-AMG; (3) Studium Medycyny Molekularnej, Warszawa; (4) Zakad Patologii Szpitala Specjalistycznego w. Wojciecha Adalberta w Gdasku.

t Geny rodziny erbB (erbB-1, erbB-2, erbB-3, erbB-4) i kodowane przez nie kinazy tyrozynowe (ErbB-1, ErbB-2, ErbB-3, ErbB-4) bdce receptorami dla wielu czynnikw wzrostu i rnicowania, odgrywaj bardzo istotn rol w procesach wzrostu, proliferacji, apoptozy, rnicowania i ruchliwoci zarwno prawidowych, zdrowych komrek organizmu, jak i komrek nowotworowych. Geny te w przebiegu powstawania wielu nowotworw, zwaszcza raka piersi, ulegaj amplifikacji, znacznie rzadziej delecji (jedynie erbB-1 (egfr), gen receptora naskrkowego czynnika wzrostu). Udzia rodziny receptorw ErbB w rozwoju ludzkich nowotworw ukadu endokrynnego, w tym rakw tarczycy, nie by dotychczas intensywnie badany. Niewiele publikowanych prac dotyczy ekspresji/nadekspresji onkogenw erbB w tkance guzw tarczycy i zgodnie z nasz wiedz, mutacje (amplifikacje lub delecje) onkogenu erbB-1 i erbB-2 nie byy dotychczas badane w przypadkach raka rdzeniastego tarczycy. W pimiennictwie istnieje tylko jedna publikacja, w ktrej metod Southerna badano amplifikacje onkogenw erbB3 i erbB-4 w przypadkach rnych typw raka tarczycy. Celem pracy bya prba oceny wystpowania amplifikacji/delecji genw rodziny erbB (erbB-1, erbB2, erbB-3, erbB-4) metod podwjnej rnicowej reakcji acuchowej polimerazy (double differential polymerase chain reaction ddPCR) z wykorzystaniem jako matrycy DNA uzyskanego z tkanek ludzkich rakw tarczycy utrwalonych w formalinie i zatopionych w parafinie. Ponadto postanowiono sprawdzi, czy istniej zalenoci pomidzy ewentualnym wystpowaniem tych anomalii, a obrazem klinicznym i histopatologicznym badanych nowotworw. Materia i metody: Badalimy redni liczb kopii wymienionych genw (average gene copy number AGCN) w 93 przypadkach rakw tarczycy [52 z rakiem brodawkowatym - PTC (56%), 19 z rakiem pcherzykowym FTC (20,4%), 15 z rakiem rdzeniastym - MTC (16,1%), 4 przypadki raka oksyfilnego (Hrthlea) (4,3%) i 3 raka anaplastycznego (3,2%)]. redni wiek pacjentw w caej grupie wynosi 50,117,2 lat, a zakres wieku

od 15-82 lat. Wrd nich byy 72 kobiety (77%) i 21 mczyzn (23%). Wyniki: W PTC rednia liczba kopii (AGCN) badanych onkogenw wynosia 1,32 dla erbB-1 [amplifikacj stwierdzono w 11 przypadkach (21,6 %) i delecj w 13 (25,5%)], 1,92 dla erbB-2 [amplifikacj wykryto w 15 przypadkach (28,8%), nie znaleziono delecji], 1,55 dla erbB-3 [amplifikacj stwierdzono w 12 przypadkach (23,1%), nie znaleziono delecji] i 1,26 dla erbB-4 [amplifikacj wykryto w 8 przypadkach (15,4%), nie znaleziono delecji]. W FTC rednia liczba kopii (AGCN) badanych onkogenw wynosia 1,37 dla erbB-1 [amplifikacj stwierdzono w 4 przypadkach (23,5%) i delecj w 1 przypadku (5,9%)], 1,88 dla erbB-2 [amplifikacj wykryto a w 8 przypadkach (42,1%), nie znaleziono delecji], 1,77 dla erbB-3 [amplifikacj stwierdzono w 6 przypadkach (33,3%) i delecj w 2 (11,1%)], i 1,13 dla erbB-4 [amplifikacj wykryto w 4 przypadkach (21%) i delecj w 1 przypadku (5,3%)]. W MTC rednia liczba kopii (AGCN) badanych onkogenw wynosia 0,73 dla erbB-1 [amplifikacj stwierdzono w 1 przypadku (6,7%) i delecj a w 6 (40%)], 2,24 dla erbB-2 [amplifikacj wykryto w 6 przypadkach (40%), nie znaleziono delecji], 1,36 dla erbB-3 [amplifikacj stwierdzono w 3 przypadkach (20%) i delecj w 2 (13,3%)], i 1,05 dla erbB-4 [amplifikacj wykryto w 2 przypadkach (15%) i delecj w 1 przypadku (6,7%)]. Jakiekolwiek mutacje jednego lub kilku z czterech badanych onkogenw rodziny erbB wykryto w sumie w 66/93 (71%) przypadkach DNA wyizolowanego z tkanek rakw tarczycy. Znaleziono interesujce zalenoci pomidzy niektrymi nieprawidowociami w obrbie czterech badanych onkogenw erbB a take korelacje tych nieprawidowoci z niektrymi danymi patologicznymi oraz TNM. Wniosek: Wysoka czsto pojawiania si amplifikacji i delecji onkogenw rodziny erbB w rakach tarczycy u ludzi sugeruje istotn rol tych genw w rozwoju nowotworw zoliwych gruczou tarczowego.
Praca finansowana z grantu KBN No. 3 P04B 018 22

MATERIAY ZJAZDOWE

Analiza wystpowania mutacji punktowych w onkogenach z rodziny RAS w raku brodawkowatym gruczou tarczowego
Cyniak-Magierska A (2), Brzeziaska E (1), Pastuszak-Lewandoska D (2), Januszkiewicz J (1), Lewiski A (1,2)
(1) Zakad Tyreologii Instytutu Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego w odzi; (2) Klinika Endokrynologii i Terapii Izotopowej Uniwersytetu Medycznego w odzi

t W przypadku gruczou tarczowego mutacje punktowe wystpuj w obrbie wszystkich trzech protoonkogenw RAS: H-RAS, K-RAS, N-RAS. Mutacje punktowe w onkogenach z rodziny RAS wystpuj zarwno w agodnych, jak i zoliwych nowotworach tarczycy, wydaj si by charakterystyczne dla guzw pcherzykowych tarczycy. Ostatnio prowadzone badania wskazuj na udzia aktywacji mutacyjnej tych onkogenw w etiopatogenezie raka brodawkowatego tarczycy. Celem pracy bya analiza wystpowania mutacji punktowych w onkogenach H-RAS, K-RAS, N-RAS w raku brodawkowatym tarczycy.

98

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55)

Analiza ekspresji wybranych biaek (APC, -kateniny, e-kadheryny i nm23-H1) biorcych udzia w adhezji midzykomrkowej za pomoc metody immunohistochemicznej w zrnicowanych rakach tarczycy
Suszniak J (1), Sygut J (2), Sidor M (2), Gd S (3), Ferenc T (4)
(1) Dzia Chirurgii Onkologicznej witokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach; (2) Zakad Patologii Nowotworw witokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach; (3) Dzia Chemioterapii witokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach; (4) Zakad Biologii i Genetyki Katedry Biologii i Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego w odzi.

99

MATERIAY ZJAZDOWE

Materia i metody: Materia do bada stanowiy fragmenty tkanki tarczycy ludzkiej, pochodzce z ognisk raka brodawkowatego tarczycy, jak i makroskopowo niezmienione, pobrane od pacjentw podczas zabiegu cakowitej tyreoidektomii. Poddane analizie prbki pochodziy od 29 pacjentw (21 kobiet, 8 mczyzn). DNA z tkanki izolowano korzystajc ze zmodyfikowanej metody fenolowo-chloroformowej wg Sambrooka i Maniatisa [Molecular cloning: A labolatory manual. wyd. 2 Nolan C 1989; 6.22-6.34]. Ocen jakociow i ilociow DNA wykonano metod spektrofotometryczn, mierzc absorbancj przy dugociach fali 260 nm i 280 nm. Reakcje PCR przeprowadzano w 25 L mieszaniny reakcyjnej z uyciem 2 L DNA. Amplifikowano fragmenty obejmujce kodony 12 i 13 oraz 61 onkogenw H-RAS, K-RAS, N-RAS z wykorzystaniem specyficznych starterw. Obecno mutacji w 12 kodonie onkogenu H-RAS badano metod RFLP przy zastosowaniu enzymu restrykcyjnego MspI. Mutacje w 12 kodonie onkogenu K-RAS wykrywano przy pomocy trawienia restryktaz BstNI. Wystpowanie mutacji w pozostaych kodonach onkogenw z rodziny RAS badano za pomoc zmodyfikowanej techniki SSCP wg Ority i wsp. [Genomics 1989; 5: 874-879]. ele po przeprowadzeniu rozdziau elektroforetycznego wybarwiano metod srebrzenia. Prbki wykazujce odmienny wzr migracji alleli w elu w porwnaniu do tkanki kontrolnej sekwencjonowano z uyciem fluorescencyjnie znakowanych nukleotydw. Wyniki: W grupie przebadanych rakw brodawkowatych opisano 3 mutacje punktowe o charakterze substytucji. Zmiany zlokalizowane byy w 61 kodonie onkogenu NRAS (CAACAC GlutaminaHistydyna), 31 kodonie onkogenu K-RAS (GAACAA Kwas Glutaminowy Glutamina) oraz 27 kodonie onkogenu H-RAS (CAT CAC polimorfizm niezwizany ze zmian aminokwasu). Wnioski: Odkrycie nowej mutacji w kodonie 31 onkogenu K-RAS w raku brodawkowatym tarczycy poszerza wiedz dotyczc patomechanizmw indukowania tego typu raka. Stwierdzenie obecnoci mutacji punktowej onkogenu N-RAS w kodonie 61, bdcym jednym z krytycznych kodonw lokalizacji mutacji punktowych w raku pcherzykowym i anaplastycznym tarczycy, wskazuje, i mutacje w tym kodonie maj rwnie istotne znaczenie w powstawaniu raka brodawkowatego tarczycy.

t Wyniki dotychczasowych bada wskazuj na potencjalny udzia zmutowanych biaek regulujcych adhezj midzykomrkow w progresji nowotworw. W odniesieniu do nowotworw tarczycy publikacje dotycz najczciej pojedynczych biaek. Celem pracy jest ocena wynikw ekspresji kompleksu wybranych biaek adhezyjnych: APC, -katenina, Ekadheryna i nm23-H1, biorcych udzia w adhezji midzykomrkowej w zrnicowanych rakach tarczycy, w badaniach immunohistochemicznych. Materia i metody: Materiaem do bada byy tkanki pooperacyjne pochodzce z nowotworw zoliwych tarczycy wywodzcych si z komrki pcherzykowej oraz przerzutw do wzw chonnych, utrwalone w 10% buforowanej formalinie i zatopione w bloczkach parafinowych. Preparaty archiwalne pochodziy z Zakadu Patologii Nowotworw witokrzyskiego Centrum Onkologii. Badaniu poddano materia: 7 przypadkw raka pcherzykowego (carcinoma folliculare), 29 przypadkw raka brodawkowatego (carcinoma papillare) w tym 11 przypadkw mikroraka brodawkowatego (microcarcinoma papillare) oraz wzy chonne zmienione przerzutowo pochodzce z 8 przypadkw raka brodawkowatego i 2 przypadkw raka pcherzykowego. Grup kontroln stanowio 12 przypadkw wola guzowatego (struma nodosa). Wyniki: W raku pcherzykowym ekspresj APC stwierdzono w 14% przypadkw, a ekspresj -kateniny, E-kadheryny w 100% przypadkw. W raku brodawkowatym ekspresj APC zanotowano w 78%, -kateniny w 72%, E-kadheryny w 78% przypadkw. W mikroraku brodawkowatym ekspresj APC stwierdzono w 64%, -kateniny w 82%, E-kadheryny w 54% przypadkw. W wolu guzowatym ekspresj APC stwierdzono w 8%, -kateniny i E-kadheryny w 100% przypadkw. Ekspresja biaka nm23-H1 wystpowaa w: 100% przypadkw raka pcherzykowego (redni odsetek komrek pozytywnych (okp) - 72,9%); 78% przypadkw raka brodawkowatego (okp - 66,1%); 73% przypadkw mikroraka brodawkowatego (okp - 71,8%); 58% przypadkw wola guzowatego (okp 17,5%). We wszystkich analizowanych przypadkach guz-przerzut (raka pcherzykowego i brodawkowatego) zanotowano obecno ekspresji -kateniny i E-kadheryny zarwno w komrkach guza jak i jego przerzutu. W raku pcherzykowym brak ekspresji APC stwierdzono we wszystkich przypadkach guzprzerzut. Natomiast w raku brodawkowatym ekspresj APC stwierdzono w 75% guza i w 25% przypadkw w przerzutach do wzw chonnych. W obu przypadkach raka pcherzykowego (guz-przerzut) stwierdzono obecno ekspresji biaka nm23-H1. W raku brodawkowatym ekspresja nm23-H1 (guz-przerzut) wystpia w 50% przypadkw. rednie wartoci odsetka komrek pozytywnych dla -kateniny, E-kadheryny i nm23-H1 w raku brodawkowatym i pcherzykowym w porwnaniu z przerzutami tych guzw nie wykazyway rnic statystycznie istotnych. Wnioski: 1. Zaobserwowany brak ekspresji -kateniny i E-kadheryny w czci przypadkw raka brodawkowatego stanowi przesank do rozwaa nad rol zaburze ekspresji tych biaek w rozwoju i progresji raka brodawkowatego. 2. Stwierdzono i w 67% przypadkw przerzuty raka brodawkowatego trac ekspresj APC w stosunku do guza pierwotnego, w ktrym stwierdzono jego ekspresj.

Materiay Konferencji Szkoleniowej POSTPY TYREOLOGII

3. Stwierdzona wysoka ekspresja biaka nm23-H1 w raku pcherzykowym (100% przypadkw) i raku brodawkowatym (75% przypadkw) moe wskazywa na wysoki potencja proliferacyjny komrek w tych przypadkach guzw. Dokadna analiza dystrybucji biaka nm23-H1 w komrce by moe pozwoli na ocen roli tego biaka w rozwoju i progresji tych typw raka. 4. Brak ekspresji biaka nm 23-H1 w 50% przypadkw raka brodawkowatego (guz-przerzut) moe by jedn z przyczyn jego progresji. Badana grupa jest nieliczna, std konieczno dalszych bada dla sprawdzenia prawdziwoci powyszej tezy.

Analiza genu oraz ocena nadekspresji biaka P53 u chorych na agodne i zoliwe nowotwory tarczycy
Manuszewska-Jopek E (1), Michaek K (1), Iwanik K (2), Skrobisz J (3), Majewski P (2), Sowiski J (1), cka K (1)
(1) Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorb Wewntrznych, Akademia Medyczna w Poznaniu; (2) Katedra Patomarfologii Klinicznej, Akademia Medyczna w Poznaniu; (3) Oddzia Chirurgii B, Wojewdzki Szpital Zespolony w Poznaniu.

Wstp: Onkoproteina P53 odgrywa niezwykle istotn rol w hamowaniu karcinogenezy jako czynnik transkrypcyjny genw, ktrych biakowe produkty bior udzia w zatrzymywaniu cyklu komrkowego do czasu naprawy uszkodze materiau genetycznego oraz w procesie apoptozy. Inaktywacja biaka wywoywana jest przez mutacje kodujcego je genu lub wizanie przez onkogenne proteiny wirusowe lub produkty ekspresji innych onkogenw. Wykrycie nieaktywnej formy biaka P53 wie si zwykle z niskim stopniem zrnicowania i wysok inwazyjnoci nowotworu, co moe mie znaczenie nie tylko diagnostyczne, ale i prognostyczne Cel pracy: 1. Ocena nadekspresji biaka P53; 2. Poszukiwanie mutacji w eksonach 5, 6, 7 i 8 genu P53 (gdzie mutacje stwierdza si najczciej) w tarczycach chorych na agodne i zoliwe nowotwory tarczycy; 3. Prba oceny korelacji midzy typem histologicznym, stopniem zaawansowania w momencie rozpoznania oraz tempem progresji nowotworu a wykryciem dysfunkcji biaka P53. Materia kliniczny: Badano uzyskane podczas operacji tarczyce 33 chorych, w ktrych badanie histopatologiczne ujawnio: gruczolaka pcherzykowego 15 przypadkw (45%), raka brodawkowatego - 13 (40%), raka pcherzykowego - (6%), raka anaplastycznego 3 (9%). W grupach rakw brodawkowatych i pcherzykowych dwa wykazyway niski stopie zrnicowania. Jako kontroli uyto tarczyc 10 chorych, u ktrych tyreoidektomi wykonano z innych powodw ni choroba tarczycy . Metody: Izolacj DNA z tarczyc mroonych wykonano metod fenolow z uyciem proteinazy K. Amplifikacj eksonw 5, 6, 7 i 8 przeprowadzono w reakcji acuchowej polimerazy (PCR). Produkt amplifikacji poddano wstpnej selekcji analizujc polimorfizm konformacji fragmentw jednoniciowych (SSCP) w elu poliakrylamidowym. Prbki o zmienionym wzorze prkw poddano

sekwencjonowaniu bezporedniemu. Badanie immunohistochemiczne przeprowadzono technik ABComplex przy uyciu monoklonalnych przeciwcia DO-7. Wyniki: Nadekspresj biaka P53 stwierdzono w siedmiu przypadkach nowotworw zoliwych. Poziom nadekspresji by rny: w tkankach rakw niezrnicowanych (anaplastycznych) wysoki (+++), w nisko zrnicowanym raku pcherzykowym - nieco niszy (++), za w przypadkach rakw brodawkowatych niski (+). Mutacje genu P53 wykazano przy uyciu techniki SSCP w piciu przypadkach rakw tarczycy, przy czym potwierdzenie metod sekwencjonowania uzyskano w czterech prbkach. Wszystkie zmiany maj charakter mutacji punktowych zmiany sensu typu substytucji: w eksonie 5 kodon 145 - transwersja C A (CTG ATG; Leu Met), w eksonie 8 kodon 282 tranzycja C T (CGG TGG; Arg Trp), kodon 273 - tranzycja G A (CGT CAT; Arg His) oraz tranzycja C T (CGT TGT; Arg Cys). Chorzy, u ktrych w tkance guza stwierdzono dysfunkcj biaka P53, prezentowali w wikszoci wysoki stopie zaawansowania klinicznego raka tarczycy w momencie rozpoznania choroby nowotworowej (T4N2bM1). Ponadto obserwowano u nich czsto gwatown progresj choroby, co doprowadzio do zgonu w okresie kilku miesicy od czasu podjcia leczenia. Wnioski: 1. Mutacje genu P53 oraz stabilizacja biaka P53 wystpuj czciej u chorych z niskim stopniem zrnicowania rakw wywodzcych si z komrek pcherzykowych tarczycy i mog by molekularnym markerem wysokiej zoliwoci klinicznej. 2. Ocena nadekspresji biaka P53 oraz analiza mutacji genu P53 s istotnymi i wzajemne si uzupeniajcymi technikami badawczymi w diagnostyce chorb nowotworowych tarczycy.

MATERIAY ZJAZDOWE

Przydatno bada genetycznych w planowaniu rozlegoci zabiegu operacyjnego u chorych ze zmianami guzowatymi tarczycy
achiski A, Stefaniak T, Oska T, Gruca Z.
Klinika Chirurgii Oglnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej, Akademia Medyczna w Gdasku

t Uwaa si, e znaczcy wpyw na przebieg kliniczny leczenia i rokowanie u chorych z rakiem tarczycy maj czynniki ryzyka takie jak: wiek, pe, typ histologiczny i stopie zaawansowania klinicznego TNM nowotworu. Dotychczasowa kwalifikacja do poszczeglnych grup ryzyka oparta zostaa jedynie na retrospektywnych badaniach uwzgldniajcych wymienione powyej czynniki. Celem pracy bya prba uwzgldnienia wspczesnych osigni biologii molekularnej w przedoperacyjnym planowaniu rozlegoci zabiegu chirurgicznego. Materia i metoda: Przeprowadzono badania cytogenetyczne u 119 chorych oraz badania molekularne utraty heterozygotycznoci (LOH) u 70 chorych operowanych z powodu zmian guzowatych tarczycy podejrzanych o proces zoliwy. Okrelono czsto wystpowania zmian genetycznych i zaburze molekularnych

100

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55)

w zalenoci od rozpoznania histologicznego, stopnia zaawansowania, wieku, pci i czasu trwania choroby. Dodatkowo dokonano oceny wynikw odlegych w zalenoci od wystpujcych zmian genetycznych. Wyniki: W oparciu o wyniki wieloczynnikowej analizy statystycznej uwzgldniajcej zmiany cytogenetyczne i molekularne stworzono skale okrelajce zakres leczenia operacyjnego. Skala LAST-1 (L-LOH, A-Aberrations, S-Sex, T-Thyroid, LAST-lasting of disease) na podstawie analizy czynnikw ryzyka mona z duym prawdopodobiestwem przewidywa czy zmiana ma charakter agodny czy zoliwy. W przypadku zmian zoliwych skala LAST-2 (L-LOH, A-Age, S-Sex, T-Thyroid cancer) pozwala okreli czy mamy do czynienia z rakiem tarczycy o niskim czy wysokim stopniu zaawansowania klinicznego. Wniosek: Proponowane skale uwzgldniajce wspczesne badania genetyczne mog pozwoli nie tylko na przedoperacyjne ustalenie rozpoznania, ale rwnie przybliy przebieg kliniczny, okreli zakres zabiegu operacyjnego i rokowanie w przypadkach rakw tarczycy.

Ekspresja genw tarczycowo-swoistych w guzie i tkance tarczycy u chorych na raka brodawkowatego

Wiench M (1), Woch J(2), Gubaa E (1), Lange D (3), Oczko M (1), Czarniecka A (2), Jarzb B (1)
(1) Zakad Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej; (2) Klinika Chirurgii Onkologicznej; (3) Zakad Patologii Nowotworw, Centrum Onkologii Instytut im. M. SkodowskiejCurie, Oddzia Gliwice

Projekt finansowany z grantu KBN PBZ-KBN 040/P04/2001

SESJ A V

TYREOLOGIA KLINICZNA I AKTUALNE PROBLEMY PROFILAKTYKI JODOWEJ

Przewodniczcy: Prof. T. Gasiska, Prof. J. Sowiski

Radioiodine therapy in benign nodular thyroid disease

Hermus AR, Huysmans DA
University Medical Center, Nijmegen, and Catharina Hospital, Eindhoven, The Netherlands.

Wykad

t Radioiodine is given for solitary autonomously functioning thyroid nodules, toxic multinodular goiter and nontoxic multinodular goiter. As treatment of autonomously functioning thyroid nodules it is as effective as surgery, resulting in a one dose cure rate of 90%, on average, and a cumulative incidence of subclinical and clinical hypothyroidism of

101

MATERIAY ZJAZDOWE

Celem pracy byo okrelenie profilu ekspresji genw tarczycowo-swoistych (TPO, TG, PDS, NIS, DIO1, DIO2, TSHR, THRA, THRB, DUOX1, DUOX2, PAX8, TTF1, TTF2 i CALCA) w rakach brodawkowatych tarczycy przy zastosowaniu metody mikromacierzy oligonukleotydowych. Materia i metody: Ekspresj genw analizowano w 16 tkankach raka brodawkowatego tarczycy i 16 tkankach niezmienionej nowotworowo tarczycy pochodzcych od tych samych pacjentw. Tkanki zamraano natychmiast po pobraniu. Cakowity RNA izolowano ze 100-150 mg tkanki przy pomocy zestaww RNeasy Total RNA Midi i Mini.

Metodyka dotyczca mikromacierzy DNA obejmowaa syntez, na matrycy 8 g cakowitego RNA, dwuniciowego cDNA (Gibco BRL SuperScript Choice system), a nastpnie - znakowanego biotyn cRNA (reakcja transkrypcji in vitro, Enzo kit). Biotynylowany cRNA by fragmentowany, hybrydyzowany z mikromacierz Test3 oraz HG U133A (Affymetrix) i znakowany kompleksem streptawidyna-fikoerytryna. Intensywno fluorescencji mierzona bya w skanerze GeneArray Scanner G2500A, a nastpnie analizowana przy pomocy oprogramowania Affymetrix Microarray Suite 5.0 i Data Mining Tool. Wyniki: W raku brodawkowatym tarczycy obserwowano bardzo wyrane zmiany w profilu ekspresji rnicujce go od tkanki prawidowej. W obecnej pracy nacisk pooono na analiz genw tarczycowo-swoistych. Kady z badanych genw reprezentowany by przez 1-7 zestaww sond. Wysoko ekspresji mierzono zarwno w sposb absolutny w tkankach raka i w tkankach prawidowej tarczycy jak i metod porwnawcz na prbkach sparowanych. W tkankach zdrowej tarczycy mona byo metod mikromacierzy wykaza ekspresj wszystkich badanych genw poza THRA, THRB i CALCA. W tkankach raka szereg z nich wykazywao wyrany spadek lub brak ekspresji. Najwikszy spadek ekspresji (lub jej cakowit utrat w 6 przypadkach) w tkance guza zanotowano dla genu TPO (okoo 16 x). Cztero- omiokrotny spadek ekspresji stwierdzono dla genw kodujcych dejodynazy typu 1 i 2 (DIO1, DIO2) oraz dla genu kodujcego pendryn (PDS); jednak w tych przypadkach nie obserwowano cakowitej utraty ekspresji. W wikszoci guzw przy zastosowaniu metody mikromacierzy nie mona byo wykry zmian ekspresji symportera sodowo-jodkowego (NIS) mimo, e jej spadek by bardzo wyrany w badaniu Q-PCR. Wysok i niezmienion ekspresj w raku tarczycy obserwowano w przypadku genw TG, DUOX1, DUOX2, natomiast niewielki spadek ekspresji w przypadku genu TSHR. Spord czynnikw transkrypcyjnych najwikszym (okoo dwukrotnym) spadkiem charakteryzowa si PAX8. Transkrypty dla genw kodujcych czynniki TTF1 i TTF2 byy wykrywalne na niskim poziomie, a bardzo saby spadek ekspresji mona byo stwierdzi tylko w przypadku TTF1. Wniosek: Wikszo genw zaangaowanych w transport jodkw, syntez hormonw tarczycy, a take w regulacj transkrypcji ulega obnionej ekspresji w raku brodawkowatym tarczycy, przy czym najwikszym spadkiem charakteryzuj si TPO, DIO1 i DIO2.

Materiay Konferencji Szkoleniowej POSTPY TYREOLOGII

MATERIAY ZJAZDOWE

10%, on average, after mean follow-up times ranging from 1 to 10 years. Iodine-131 not only reverses hyperthyroidism but also decreases nodule and total thyroid volume in this disorder. Radioiodine is the preferred treatment for patients with toxic, multinodular goiter. In the majority of patients, cure of hyperthyroidism can be achieved by a single dose of radioiodine. In the literature, single dose cure rates vary between 50% and 70%, as assessed after 3 to 6 months. This was achieved by treatment with either fixed doses or doses adjusted to thyroid weight and radioiodine uptake. Radioiodine also decreases thyroid volume. In most studies, the rate of hypothyroidism after radioiodine therapy in toxic, multinodular goiter is considerably less than in patients with Graves disease. Treatment options for patients with nontoxic, nodular goiter are thyroidectomy, L-thyroxine treatment and radioiodine therapy. Thyroidectomy leads to rapid decompression of vital structures and provides tissue for pathologic examination. The efficacy of L-thyroxine treatment in patients with nontoxic, nodular goiter is, at best, modest and lifelong L-thyroxine treatment may cause bone loss and cardiac adverse effects. Radioiodine treatment is effective in over 90% of patients with nontoxic, nodular goiter and results in a mean thyroid volume reduction of 40% after 1 year and of 50% to 60% after 3 to 5 years. In the majority of patients compressive symptoms improve. Early side effects (radiation thyroiditis and esophagitis) are usually mild and transient. Exacerbation of compressive symptoms after radioiodine administration is rare. The development of autoimmune hyperthyroidism is the most important late complication, occurring several months after radioiodine therapy in approximately 5% of patients. The incidence of posttreatment hypothyroidism is 20% to 50% at 5 years. For each individual patient with nontoxic, nodular goiter, the estimated risks of both surgery and radioiodine therapy should be weighed carefully. At the moment we prefer surgery for younger patients, especially when the amount of radioiodine to be administered is high. However, for elderly patients, especially those with cardiopulmonary disease, the profits of radioiodine treatment will outweigh the lifetime risk of this mode of therapy. Recent data strongly suggest that recombinant human TSH may become a useful adjunct to radioiodine therapy, allowing a considerable reduction of the radioiodine dose needed to reduce thyroid volume. We expect that administration of recombinant human TSH before radioiodine therapy will extend the indication for radioiodine therapy for nontoxic, nodular goiter to younger patients.

nym: wzrost czstoci wola u dzieci w wieku szkolnym, osigajcy w niektrych obszarach kraju warto 56,6 %, wzrost stenia TSH w krwi noworodkw powyej 15 mIU/L do czstoci 3,3%, wzrost czstoci wola stwierdzony w badaniach nad skutkami awarii w Czernobylu (koordynator prof. J.Nauman) w populacji ludzi dorosych, osigajcy w niektrych obszarach kraju 40 %, jak rwnie wzrost wola u kobiet w 3 trymestrze ciy do 70%. Jednoczenie w okresie od 1990 - 2000 r obserwowano we wszystkich obszarach kraju, a szczeglnie w obszarze Krakowa i Olsztyna, 3-4 krotny wzrost czstoci zrnicowanego raka tarczycy, wystpujcego rednio u kobiet 4,8 krotnie czciej ni u mczyzn i dotyczcego grup wieku powyej 40 roku ycia. Dane te, oparte o wyniki bada epidemiologicznych w ramach Programu Zamawianego Ministerstwa Zdrowia i Komitetu Bada Naukowych, pozwoliy na zakwalifikowanie Polski do obszaru niedoboru jodu i endemii wola w stopniu umiarkowanym, obejmujcym ponad 90 % kraju, przy lekkim nateniu tych zjawisk w pasie nadmorskim. W roku 1991 zostaa powoana Polska Komisja ds. Kontroli Zaburze z Niedoboru Jodu, ktra wystpia do Ministra Zdrowia z wnioskiem o wprowadzenie powszechnego jodowania soli kuchennej. Zarzdzenie Ministra Zdrowia z roku 1996 wprowadzio obowizek jodowania soli kuchennej na poziomie 20-40 mg KJ/kg soli, jako podstawy modelu profilaktyki jodowej w Polsce. Prcz tego Polska Komisja ds. Kontroli Zaburze z Niedoboru Jodu rekomendowaa dodatkow poda jodu kobietom w ciy i kobietom karmicym na poziomie 100-150 g jodu na dob, jodowanie odywek dla niemowlt 10 g jodu/100 ml, jak rwnie rozpoczto edukacj populacyjn zmierzajc do zwikszenia w codziennej diecie udziau nonikw jodu: ryb morskich, mleka, jaj, warzyw i owocw. W roku 1998 Ministerstwo Zdrowia zatwierdzio Narodowy Program Eliminacji Niedoboru Jodu obejmujcy okres 1999- 2003 r i zawierajcy nastpujce zadania: - Okresowa kontrola czstoci wola i jodurii u dzieci szkolnych przy pomocy ambulansu firmy Merck Darmstadt (Niemcy) - Thyro-Mobil (Prof. B. Huszno Katedra i Klinika Endokrynologii CMUJ w Krakowie), - Ciga kontrola czstoci tyreotropinemii powyej 15 mlU/L u noworodkw (mgr M. Otarzewski, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa), - Ocena czstoci wola i jodurii u kobiet w ciy (Prof. A. Lewiski Zakad Tyreologii, Uniwersytet Medyczny w odzi ), - Ocena zapadalnoci na raka tarczycy (Prof. Z. Szybiski, Katedra i Klinika Endokrynologii CMUJ w Krakowie), - Ocena czstoci indukowanej jodem nadczynnoci tarczycy (Prof. A. Lewiski Zakad Endokrynologii, Uniwersytet Medyczny w odzi ), - Ciga kontrola jakoci jodowania soli kuchennej oraz stenia jodu w odywkach dla niemowlt (dr L. Szponar, Instytut ywnoci i ywienia w Warszawie). Wyniki uzyskane w latach 2000 - 2003 wykazay wybitn popraw na poziomie populacyjnym wszystkich okrelanych wskanikw. I tak: czsto wola wrd dzieci szkolnych w wieku 6-9 lat spada poniej poziomu endemicznego - 5%, stenie jodu powyej 100 g/l w moczu u dzieci szkolnych osigno czsto 55% , czsto wola w trzecim trymestrze ciy spada do poziomu 19,5%, czsto stenia TSH w krwi noworodkw poniej 15 mU/l spada w roku 2002 do poziomu 0,55%, czsto indukowanej jodem nadczynnoci tarczycy

Aktualne problemy profilaktyki jodowej w Polsce

Szybiski Z.
Katedra i Klinika Endokrynologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloskiego Polska Komisja ds. Kontroli Zaburze z Niedoboru Jodu, Krakw

Wykad t Zaprzestanie profilaktyki jodowej w Polsce w roku 1980 pocigno za sob skutki na poziomie populacyj-

102

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55)

wzrosa w caym kraju, lecz raczej w wyniku podania dodatkowych rde jodu i nie osigna poziomu endemicznego (A. Lewiski). Ponad 80 % badanych prbek soli kuchennej wykazao dolne wartoci zgodne z norm, jak rwnie dopuszczone do obrotu odywki dla niemowlt zawieray waciwe stenie jodu. Konferencja Ekspertw WHO, UNICEF, ICCIDD oraz Polskiej Komisji ds. Kontroli Zaburze z Niedoboru Jodu zorganizowana w Ministerstwie Zdrowia 1 lutego 2002 r ocenia polski model jako wybitnie efektywny i bezpieczny oraz zalecia dalsz kontynuacj w dotychczasowym ksztacie. W opublikowanej ocenie WHO, ICCIDD i UNICEF Polska zostaa przesunita do grupy krajw zachodnio-centralnej Europy z wystarczajc poda jodu na poziomie populacyjnym. Grupa ta stanowi zaledwie 31% populacji tej czci Europy. Istniej jednak czynniki ryzyka, ktre mog zagraa utrzymaniu osignitych rezultatw i dalszemu efektywnemu rozwijaniu profilaktyki jodowej w Polsce. Do czynnikw tych naley w pierwszym rzdzie zbyt wysoka konsumpcja soli kuchennej, ktra w wietle rozwijajcego si programu prewencji miadycy, nadcinienia i niektrych chorb nowotworowych powinna zosta ograniczona w cigu najbliszego 10-lecia. Moe to spowodowa istotny spadek poziomu poday jodu na poziomie populacyjnym. Prcz tego utrzymuje si nadal nawet z pewn tendencj spadkow niepene zaopatrzenie kobiet w dodatkowe 100-150 g J /dob w ciy i okresie karmienia (ok. 60%), nadal ok. 20% produkowanej soli jodowanej wykazuje zanione wartoci KJ, mimo wyranie zmniejszonej ju dynamiki wzrostu zapadalnoci, nadal utrzymuje si wysoka czsto raka tarczycy, jak rwnie wystpiy powane ograniczenia finansowe wynikajce z braku jednolitej i cigej polityki zdrowotnej w zakresie pierwotnej prewencji chorb o znaczeniu spoecznym. Naley z caym naciskiem podnie, e profilaktyka jodowa to program wdroeniowy o charakterze cigym obejmujcy cae generacje, wymagajcy cigej wielokierunkowej kontroli. W wietle bada ostatnich lat ujawni si jeszcze jeden aspekt profilaktyki jodowej, a mianowicie wspistnienie objaww niedoboru jodu z czstoci zapadalnoci na raka odka. Dane epidemiologiczne z wielu obszarw wiata wskazuj na zbieno czstoci i zapadalnoci na t chorob nowotworow z endemi wola, jak rwnie zmniejszanie si zapadalnoci na raka odka w miar cofania si endemii w nastpstwie wprowadzonej profilaktyki jodowej. Epidemiologiczne dane polskie wydaj si to potwierdza. W okresie od 1987 - 1999 r, a wic w okresie narastania efektw profilaktyki jodowej, w populacji polskiej zapadalno na raka odka spada z 24,2 do wartoci 17,9/100 000, a w obszarze Krakowa z 26 na ok.16/100 000 przy redniej stopie spadku 2% (J.Rachtan). Zagadnienie to w odniesieniu do populacji polskiej wymaga dalszych pogbionych bada, jednake wiele dobrze udokumentowanych wynikw bada epidemiologicznych wskazuje, e profilaktyka jodowa moe zosta zaliczona do czynnikw ograniczajcych zapadalno na raka odka. Perspektywa ograniczenia spoycia soli kuchennej wymaga poszerzenia modelu profilaktyki jodowej w Polsce o jodowanie karmy zwierzt hodowlanych i projekt taki opracowany przez Polsk Komisj (Prof. F. Brzska) uzyska pozytywn opini ICCIDD i zosta skierowany do Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi. Zadaniem rodowiska lekarskiego jest realizacja rekomendacji Polskiej Komisji w odniesieniu do dodat-

kowej poday 100-150 g jodu /dob kobietom w ciy i kobietom karmicym, oraz propagowanie zwikszania w diecie udziau nonikw jodu (ryby morskie mleko, warzywa, owoce jodowane wody mineralne). Zgodnie z zaleceniami Komisji Ekspertw WHO, ICCIDD, UNICEF oraz Polskiej Komisji ds. Kontroli Zaburze z Niedoboru Jodu, Narodowy Program Eliminacji Niedoboru Jodu powinien by nadal kontynuowany w dotychczasowym ksztacie, z uwzgldnieniem modyfikacji, wynikajcych z koniecznoci ograniczenia spoycia soli kuchennej.

Jednorazowe zastosowanie niskiej dawki rekombinowanej ludzkiej tyreotropiny (rhTSH) umoliwia leczenie radiojodem chorych z wolem guzowatym nadczynnym i nisk jodochwytnoci
Gietka-Czernel M, Jastrzbska H, Wrblewska M, Waniewska G, Karpiska E
Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa

t Leczenie 131-I, wskazane w wikszoci przypadkw wola guzowatego nadczynnego, jest u czci chorych niemoliwe z powodu niskiej jodochwytnoci tarczycy. Przyczyn tego zjawiska jest niska aktywno TSH-zalenego symportera sodowo-jodowego (NIS). Wykorzystanie rhTSH dla zwikszenia jodochwytnoci tkanki tarczycowej i umoliwienia leczenia 131-I dotyczy przede wszystkim raka zrnicowanego tarczycy, w dawce wynoszcej 0,9 mg podawanej 2-krotnie w odstpie 24 godzinnym. W ostatnich latach wykazano take przydatno rhTSH w odniesieniu do leczenia 131-I wola guzowatego obojtnego; w tych przypadkach podawane s jednorazowe dawki rhTSH wynoszce 0,01mg lub 0,03 mg. Celem pracy bya ocena, czy zastosowanie jednorazowej niskiej dawki rhTSH moe by skuteczn metod przygotowania chorych z wolem guzowatym nadczynnym i nisk jodochwytnoci do leczenia radiojodem. Metody: Badaniami objto 6 chorych z wolem guzowatym nadczynnym: 4 kobiety i 2 mczyzn w wieku 41-73 lata, rednio 62 lata. Jodochwytno tarczycy (T24) wynosia wstpnie 18-34%, r. 23,5 5,68 %, a objto wola 24,8-78,7 ml, r. 55,7 21,96 ml. Badani nie otrzymywali preparatw zawierajcych jod, w tym jodowych rodkw kontrastowych, przez ostatnie 6 miesicy. Po stwierdzeniu niskiej jodochwytnoci tarczycy, w cigu 3-5 dni chorym podawano dominiowo jednorazow dawk rhTSH (Thyrogen, Genzyme) wynoszc 0,05 mg. Po upywie 24 godzin podawano aktywno diagnostyczn 131-I 50 Ci i badano jodochwytno tarczycy po 6, 24, 48 i 72 godzinach. Krew do oznacze TSH, fT3 i fT4 pobierano bezporednio przed zastosowaniem rhTSH oraz po upywie 2, 5, 8, 24, 48, 72 i 96 godzin. W pitej dobie badania podawano aktywno lecznicz 131-I. Wyniki: U wszystkich badanych po zastosowaniu 0,05 mg rhTSH obserwowano wzrost stenia TSH w surowicy: od wyjciowej wartoci r. 0,0920,07 IU/ ml do maksymalnej r. 8,833,52 IU/ ml (p<0,001, ANOVA). Poszczeglni chorzy osigali piki wartoci TSH w rnych odstpach czasowych: po 5, 8 i 24 godzinach, r. po upywie 5 godzin. Wzrostowi stenia

103

MATERIAY ZJAZDOWE

Materiay Konferencji Szkoleniowej POSTPY TYREOLOGII

TSH towarzyszy wzrost jodochwytnoci tarczycy do r. T-24 77,8311,07 % i r.T48 80,58,83 % (p<0,001, ANOVA). Jednoczenie stwierdzano narastanie stenia fT3 w surowicy od wartoci wyjciowej r. 4,290,92 pg/ml do maksymalnej r. 6,91,35 pg/ml (p<0,001, ANOVA); r. maksymalny przyrost o 2,61 pg/ml, oraz wzrost stenia fT4 od wartoci wyjciowej r. 22,72,75 pmol/l do maksymalnej r. 36,08,33 pmol/l (p<0,001, ANOVA); r. maksymalny przyrost o 13,46 pmol/l. Najwysze stenia fT3 i fT4 obserwowano po 24-48 godzinach od podania rhTSH. U wszystkich chorych stwierdzano kliniczne objawy zaostrzenia tyreotoksykozy niewielkiego stopnia pod postaci zwikszonego napicia emocjonalnego, przyspieszenia czynnoci serca i tremoru, ktre opanowano lekami sedatywnymi i betaadrenolitykami. Wnioski: 1. Jednorazowe zastosowanie niewielkiej dawki rhTSH (0,05 mg) u pacjentw z wolem guzowatym nadczynnym i nisk jodochwytnoci zwiksza 4-krotnie wychwyt jodu przez gruczo tarczowy. 2. Metoda ta umoliwia u czci chorych przeprowadzenie leczenia radiojodem, a u innych zmniejszenie aktywnoci terapeutycznej 131-I 3. Takie postpowanie, z uwagi na przejciowe zaostrzenie tyreotoksykozy, jest moliwe w wybranych przypadkach. Praca ma charakter doniesienia wstpnego.

T pomidzy 15-365 dniem (grupa II); wyleczenie w 87% przypadkw (32/37) uzyskano u chorych ktrym odstawiono T na rok i wicej przed podaniem dawki radiojodu (grupa III). Ryzyko niepowodzenia w grupie I i II w stosunku do grupy III byo istotne statystycznie (p<0,001) i wynosio odpowiednio 6,4 (1,7-24,4) i 4,8 (1,5,-15,7). Statystycznie istotny wpyw na brak sukcesu miay masa tarczycy i czas jaki upyn pomidzy zakoczeniem leczenia T a leczeniem I. Wnioski: Podawanie tyreostatyku przed leczeniem 131-I podwysza ryzyko niepowodzenia leczenia radiojodem. Wiksze ryzyko niepowodzenia jest w grupie pacjentw u ktrych czas odstawienia wynosi 0-14 dni przed podaniem jodu radioaktywnego. Na wynik leczenia radiojodem nie mia statystycznie istotnego znaczenia rodzaj podawanego tyreostatyku. Nasuwa si pytanie, czy nie naley traktowa leczenia 131-I jako metody pierwszego rzutu w leczeniu choroby G-B?

Zrnicowany rak tarczycy: Czy uprzednia nadczynno tarczycy wpywa na wczesn skuteczno leczenia ablacyjnego radiojodem?
Czepczyski R, Bolko P, Ziemnicka K, Bczyk M, Sowiski J.
Katedra i Klinika Endokrynologii i Przemiany Materii AM w Poznaniu

Ocena wpywu wczeniejszego leczenia tyreostatykami (T) na skuteczno leczenia 131-I (I) nadczynnoci tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa
Listewnik MH, Birkenfeld B, Zaborek B.
Zakad Medycyny Nuklearnej PAM w Szczecinie

t Pacjentom z chorob G-B po nieskutecznym leczeniu (tyreostatykami) T najczciej podaje si dawk lecznicz izotopu promieniotwrczego jodu (I). Celem pracy byo ustalenie wpywu wczeniejszego leczenia T na skuteczno leczenia I. Materia i metody: Grup 96 chorych z chorob G-B (81K, 15M) w wieku 48,3 11,5; (2379 lat) leczono I. Jedn dawk I otrzymao 55 chorych, dwie dawki podano 37 chorym, a trzy dawki 4 chorym. cznie podano 141 dawek o aktywnoci 406193 MBq (125-1154 MBq). Za pozytywny wynik leczenia uznano eutyreoz i niedoczynno tarczycy. Wszyscy pacjenci byli leczeni wczeniej T. Retrospektywnie analizowano rodzaj leku, jego dawk oraz okres jaki upyn pomidzy zakoczeniem leczenia T a leczeniem radioizotopowym. Okres ten podzielono na siedem przedziaw: 0-7 dni, 7-14 dni, 15-28 dni, 29-60 dni, 61-90 dni, 91-365 dni i powyej 1 roku. Zastosowano analiz regresji logistycznej w ktrym zmienn zalen by wynik leczenia, a za zmienne niezalene przyjto: cakowity czas choroby, czas odstawienia T, mas tarczycy, wiek badanych, pe, stenie FT4, warto dawki pochonitej w Gy i T1/2. Wyniki: Wyleczenie uzyskano u 36 % chorych (12/36) ktrym odstawiono T od 0 - 14 dnia przed podaniem I (grupa I); wyleczenie u 52% chorych (33/63) ktrym odstawiono

t Zrnicowany rak tarczycy (ZRT) moe wystpowa po przebytej nadczynnoci tarczycy. Cz autorw postuluje gorsze rokowanie u chorych na ZRT wspstniejcego z chorob Gravesa-Basedowa. Celem pracy bya ocena skutecznoci leczenia ablacyjnego ZRT radiojodem w grupie pacjentw z nadczynnoci tarczycy w wywiadzie. Materia i metody: Spord 579 chorych z ZRT leczonych radiojodem w latach 1999 2003 w naszym orodku, ktrzy przynajmniej raz podlegali kontrolnej ocenie izotopowej 6 8 miesicy po podaniu pierwszej dawki terapeutycznej, wyodrbniono grup chorych (grupa N), u ktrych przed rozpoznaniem ZRT rozpoznawano nadczynno tarczycy. Grup kontroln (grupa K) stanowili pozostali chorzy, u ktrych nigdy nie stwierdzano nadczynnoci. Wyniki: Do grupy N zakwalifikowano 69 chorych (11,9%) w wieku od 11 do 76 lat (mediana 52 lata). Do grupy K zakwalifikowano 510 chorych (88,1%) w wieku od 12 do 84 lat (mediana 50 lat). Rak brodawkowaty wystpowa czciej w grupie N ni w K (N-89,8%; K-80,4%), rak pcherzykowy nieco czciej w grupie K (N 10,1; K 15,5%). Przerzuty do wzw chonnych wystpoway u 5 chorych z grupy N (7,2%) i 72 chorych z grupy K (14,1%). Parametry uzyskane w grupie N i grupie K podczas diagnostyki izotopowej przedstawiono w tabeli. Wszyscy pacjenci otrzymali dawk ablacyjn radiojodu, a po 6 8 miesicach przeprowadzono kontroln diagnostyk izotopow. Na podstawie USG szyi, stenia Tg, jodochwytnoci i scyntygrafii caego ciaa pen remisj rozpoznano w grupie N u 34 chorych (49,2%), a w grupie K u 294 chorych (57,6%). Pozostali chorzy wykazywali czciow remisj, stagnacj lub progresj i otrzymali drug dawk radiojodu.

MATERIAY ZJAZDOWE

104

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55)

Grupa N r. SD TSH (mU/l) Tg (ng/ml) Jodochwytno po 24 h (%) 61,6 51,4 44,8 147,8 6,8 6,9 mediana 51 8,0 5,2 0,9

Grupa K r. SD 77,0 46,1 5,8 5,7 1,6 5,5 mediana 73 3,4 0,7

p <0.005 ns ns ns

35,4 111,0 6,7

Objto tkanki 1,1 0,8 tarczycowej w USG (ml)

Wnioski: U chorych z ZRT i z nadczynnoci tarczycy w wywiadzie podczas endogennej stymulacji stwierdzano nisze stenia TSH. Skuteczno leczenia ablacyjnego bya w tej grupie nieco nisza ni u chorych bez nadczynnoci tarczycy.

Odlege wyniki leczenia pojedynczych guzkw tarczycy (GT) za pomoc przezskrnych iniekcji 96% etanolu (PIE) do guzka
Pomorski L, Bartos M, Kaczka K, Amsolik M, Kuzdak K.
Klinika Chirurgii Endokrynologicznej i Oglnej Uniwersytetu Medycznego w odzi

Wyniki: Za pomoc PIE do GT leczono w Klinice 73 chorych (71 kobiet i 2 mczyzn) w wieku 18-76 lat . W badanej grupie byo 54 chorych (52 kobiety i 2 mczyzn) z pojedynczym GT obojtnym, pierwotnym lub nawrotowym, 19 chorych miao GN. rednica guzkw wynosia od 7 do 60 mm. Po przeprowadzeniu ostatecznej oceny morfologicznej po 2 latach od daty ostatniej iniekcji w grupie chorych z GT obojtnym wynik dobry uzyskano u 37 (68,5%), wynik zadowalajcy u 7 (13%), a w grupie z GN wynik dobry uzyskano u 13 (68,4%) chorych. cznie w obu grupach dobry wynik leczenia osignito u 50 (68,5%) osb, a zadowalajcy u 7 (9,6%). W grupie z GN trwa normalizacj czynnoci tarczycy uzyskano u 18 (95%) chorych. Wnioski: 1. Za pomoc PIE mona uzyska zanik lub istotne zmniejszenie wymiarw pojedynczego GT. 2. W wyniku leczenia PIE pojedynczych GN mona uzyska trwa normalizacj czynnoci tarczycy. Wniosek podsumowujcy: Leczenie PIE pod kontrol USG pojedynczych GT o agodnym charakterze moe stanowi alternatywn metod leczenia.

t W chwili obecnej dziki stosowaniu aparatw usg o wysokiej rozdzielczoci pojedyncze (GT) wykrywa si nawet do 20% populacji. W przypadku chorych z guzkami w wolu obojtnym powszechnie stosuje si preparaty L-tyroksyny lub leczenie zabiegowe. a u osb z pojedynczym gruczolakiem nadczynnym (GN) terapi radiojodem lub zabieg operacyjny po przygotowaniu za pomoc tyreostatykw. Leczenie operacyjne przy prawidowej technice operacyjnej jest stosunkowo bezpiecznie, jednak nie pozbawione ryzyka wystpienia powika. Stosowanie supresyjnego leczenia L-tyroksyn jest czsto nieskuteczne. Terapia za pomoc radiojodu nie jest moliwa do zastosowania u wszystkich chorych. Fakty te skaniaj do poszukiwania alternatywnych sposobw leczenia. Jednym z nich s przeskrne iniekcje etanolu (PIE). Cel: 1. Odlega ocena zmian wielkoci guzkw po PIE do pojedynczego GT. 2. Odlega ocena czynnoci tarczycy po PIE u chorych z pojedynczym GN. Metodyka: Proces zoliwy w guzku wykluczono opierajc si na ujemnych wynikach badania cytologicznego z dwch BACC. Wstrzyknicia dokonywano pod kontrol obrazu USG podajc ok. 1ml 96% etanolu na 1 cm3 tkanki. U kadego chorego wykonywano od 1 do 5 (rednio 2,5) wstrzykni w odstpach miesica. Ostatecznej oceny GT dokonano po 2 latach od ostatniej iniekcji za pomoc badania usg wg skali: 1- brak guzka (wynik dobry), 2guzek bliznowaty o spoistej konsystencji w badaniu usg i r. do 0,5 cm (wynik dobry) , 3- zmniejszenie wymiarw guzka o przynajmniej 50% pierwotnej r. (wynik zadowalajcy), 4- zmniejszenie wymiarw guzka o mniej ni 50% pierwotnej r. (wynik zy). W grupie chorych z GN ocenionio take czynno tarczycy wg skali: I - trwaa normalizacja czynnoci tarczycy, II - brak normalizacji czynnoci tarczycy.

Ocena czstoci poszczeglnych rozpozna cytologicznych tarczycy u dzieci i u osb dorosych w latach 1992-2001
Bobeff I (1), Pniewska-Siark B (1), Kauyski A (3), Sowiska-Klencka D (2), Nogal P (1), Lewiski A (1)
(1) Klinika Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego w odzi ICZMP; (2) Zakad Tyreologii Uniwersytetu Medycznego w odzi; (3) Zakad Patomorfologii Klinicznej ICZMP w odzi.

t Od 27 stycznia 1997 roku obowizuje w Polsce obligatoryjny model profilaktyki jodowej. Celem pracy bya ocena wpywu wprowadzenia w Polsce obligatoryjnego modelu profilaktyki jodowej na zmian czstoci rozpozna cytologicznych w chorobach tarczycy u dzieci i u osb dorosych oraz porwnanie uzyskanych wynikw midzy grup dzieci a grup dorosych. Materia i metody: W celu oceny czstoci poszczeglnych rozpozna cytologicznych, analizie porwnawczej poddano wyniki 431 biopsji aspiracyjnych cienkoigowych (BAC) tarczycy wykonanych u dzieci oraz wyniki 16606 BAC osb dorosych. Analiz poszczeglnych rozpozna cytologicznych przeprowadzono w dwch przedziaach czasowych rnicych si istotnie poda jodu: w latach 1992-1996 oraz 1997-2001. Ponadto porwnano czsto poszczeglnych rozpozna cytologicznych midzy grup dzieci a grup pacjentw dorosych. Wyniki bada cytologicznych podzielono na 6 grup rozpozna: Grupa I Zmiany nienowotworowe niezapalne, Grupa II Zapalenia, Grupa III Torbiele, Grupa IV Guzy/Nowotwory pcherzykowe, Grupa V Nowotwory zoliwe, Grupa VI Materia niediagnostyczny. Wyniki: 1. W pierwszym analizowanym okresie czasowym (lata 1992-1996), czsto rozpoznania cytologicznego guz/ nowotwr pcherzykowy bya wiksza u dzieci (19,6%) ni u osb dorosych (7,2%); czstoci te rniy si w sposb istotny statystycznie p=0,01. Rnica ta ulega

105

MATERIAY ZJAZDOWE

Materiay Konferencji Szkoleniowej POSTPY TYREOLOGII

zatarciu po wprowadzeniu profilaktyki jodowej w formie obligatoryjnej. 2. Po wprowadzeniu obligatoryjnego modelu profilaktyki jodowej, zarwno u dzieci jak i u osb dorosych czsto rozpoznania cytologicznego guz/nowotwr pcherzykowy zmalaa w porwnaniu z okresem sprzed wdroenia profilaktyki (odpowiednio 2,9% i 3,1%). 3. Wprowadzenie obligatoryjnego modelu profilaktyki jodowej spowodowao wzrost czstoci rozpozna cytologicznych przewleke zapalenie tarczycy zarwno u dzieci (1992-1996 - 3,7%, 1997-2001 - 10,5%) jak i u osb dorosych (odpowiednio 2,5% i 5,5%). Wzrost ten by wyraony silniej w populacji dziecicej (p=0,001). 4. U osb dorosych po wprowadzeniu obligatoryjnego modelu profilaktyki jodowej zwikszya si czsto rozpozna cytologicznych zmiany nienowotworowe niezapalne z 74,9% do 77,8% (p=0,0001). Wnioski: Zastosowanie profilaktyki jodowej w modelu obligatoryjnym wpyno na zmian czstoci rozpozna cytologicznych, zarwno u dzieci jak i u osb dorosych, co wyraa si zmniejszeniem czstoci wystpowania nowotworw pcherzykowych i zwikszeniem czstoci przewlekych zapale tarczycy.

ilo zmian ogniskowych, stopie obnienia stenia TSH) nie miaa wpywu na ostateczny wynik leczenia. Wnioski: Stosowanie tyroksyny u chorych z wolem guzkowym nietoksycznym nie powoduje istotnego statystycznie zmniejszenia objtoci tarczycy, iloci zmian ogniskowych ani ich rednicy.

Wyniki leczenia 960 chorych z cik oftalmopati tarczycow

Jastrzbska H (1), Gietka-Czernel M (1), Janik J (1), Zgliczyski S (1), Karczmarzyk R (2), Fijuth J (2), Kamiska J (2), Wanyura H (3).
(1) Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa; (2) Instytut Onkologii, Warszawa; (3) Klinika Chirurgii Szczkowej AM, Warszawa.

Ocena skutecznoci leczenia tyroksyn wola guzkowego nietoksycznego

Kowalska A, Gasior-Perczak D, Trybek T.
Dzia Endokrynologii, witokrzyskie Centrum Onkologii, Kielce

t Najczstszym sposobem postpowania u chorych z wolem guzkowym nietoksycznym, ktrzy nie wymagaj bezwzgldnie leczenia operacyjnego, jest leczenie preparatami lewoskrtnej tyroksyny. Skuteczno tego typu leczenia przez rnych autorw przedstawiana jest odmiennie. Celem pracy bya ocena wpywu leczenia tyroksyn na objto tarczycy, liczb zmian ogniskowych i ich wielko, u chorych z wolem guzkowym nietoksycznym. Materia: Badaniem objto 115 chorych losowo wybranych spord 1150 leczonych w poradniach CO tyroksyn z powodu wola guzkowego. W badanej grupie byo 111 kobiet i 4 mczyzn w wieku od 19 do 77 lat (rednia 52,4 lat ). Metoda: Dokonano analizy wynikw badania USG tarczycy przed wczeniem leczenia oraz po roku terapii oceniajc stopie zmniejszenia cakowitej objtoci tarczycy, liczby zmian ogniskowych oraz ich rednicy. Sprawdzono zaleno uzyskanych wynikw od: wieku, pci, wyjciowej objtoci tarczycy, iloci zmian ogniskowych, stopnia zmniejszenia stenia TSH. Do analizy statystycznej wykorzystano test t-Studenta i analiz regresji logistycznej. Wyniki: Objto tarczycy ulega zmniejszeniu u 29 chorych (25,2%), nie zmienia si u 57 (49,6%), zwikszya si u 29 (25,2%). Ilo zmian ogniskowych zmniejszya si u 16 chorych (14%), pozostaa bez zmian u 76 (66%), zwikszya si u 23 (20%). czna rednica zmian ogniskowych zmniejszya si u 23 chorych (20%), pozostaa bez zmian u 55 (47,8%) ulega progresji u 37 (32,2%). adna z badanych cech (wiek, pe, wyjciowa objto tarczycy,

t Cika oftalmopatia Gravesa rozwija si na skutek uwolnienia cytokin, czynnikw wzrostowych i mediatorw reakcji zapalnej przez limfocyty T oczodou, fibroblasty i adipocyty. W nastpstwie tego procesu dochodzi najpierw do aktywnej fazy zapalnej, a nastpnie do nieaktywnej fazy wknienia. Leczenie przeciwzapalne obejmujce kortykoterapi i niewielkie dawki promieniowania jonizujcego znajduje racjonalne uzasadnienie w fazie aktywnej. W fazie nieaktywnej skuteczne moe by tylko leczenie operacyjne. Materia i metody: W latach 1980-2002 leczono w Klinice Endokrynologii CMKP w Warszawie 960 chorych w wieku 20-72 lat, r. 52,2 z cikimi zmianami ocznymi kwalifikowanymi wg zalece Amerykaskiego Towarzystwa Tyreologicznego do klasy powyej 3c, ze wskanikiem oftalmopatii Donaldson wynoszcym 5-14 punktw, w tym 29 chorych niewidomych z ostroci wzroku <0,1. Wyniki: Wrd metod leczenia zachowawczego obejmujcych kortykoterapi, napromienianie okolic pozagakowych energi jonizujc, stosowanie cyklosporyny, bioglobuliny i zabiegw plazmaferezy, najbardziej skuteczne okazao si skojarzenie kortykoterapii systemowej z napromienianiem oczodow energi jonizujc. Leczenie to prowadzi do ustpowania zmian ocznych z istotnym obnieniem wskanika oftalmopatii (6,8 vs 3,2). Wyniki leczenia wczesne porwnywalne s z efektem kortykoterapii, ktra take prowadzi do istotnego obnienia wskanika oftalmopatii (7,2 vs. 4,2). Kortykoterapia stosowana jako pojedyncza metoda leczenia wie si z 54% odsetkiem nawrotw. Pociga to za sob konieczno powtarzania leczenia z wyduaniem czasu trwania kortykoterapii i zwikszaniem cakowitej dawki kortykoidw. Leczenie skojarzone poczone jest z niewielkim, 15% odsetkiem nawrotw, umoliwia zmniejszenie dawki kortykoidw o 50% i skrcenie czasu trwania kortykoterapii o 30% w porwnaniu z monoterapi kortykoidami. Radioterapia utrwala efekty kotykoterapii i zapobiega nawrotom fazy naciekowozapalnej. Dekompresja chirurgiczna oczodow prowadzi do istotnego zmniejszenia wskanika oftalmopatii z 8,4 do 5,2, wie si z niewielkim, 4% odsetkiem nawrotw. Repozycja mini okoruchowych prowadzi do ustpienia podwjnego widzenia przy patrzeniu na wprost i ku doowi u wszystkich operowanych.

MATERIAY ZJAZDOWE

106

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55)

TYREOLOGIA MOLEKULARNA
Przewodniczcy: Prof. A. Nauman, Dr hab. M. Puzianowska-Kunicka

Poszukiwanie mutacji genu PDS w rodzinie z zespoem Pendreda (badania wstpne)

cka K (1), Pasiuk A (2), Ogrodowicz A (3), Korczowska I (4).
(1) Katedra Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorb Wewntrznych AM w Poznaniu; (2) STN AM w Poznaniu; (3) Centrum Medyczne HCP w Poznaniu; (4) Klinika Reumatologii i Immunologii Klinicznej AM w Poznaniu

Ocena mutacji genu PDS (SLC26A4) u chorych z wrodzon guchot i niedoczynnoci tarczycy
Manuszewska-Jopek E (1), Michaek K (1), Komarowska H (1), Bolko P (1), Jaskua M (1), Rabska-Pietrzak B (2), Sowiski J (1)
(1) Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorb Wewntrznych; (2) Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego, Akademia Medyczna w Poznaniu

t Zesp Pendreda (V. Pendred, 1896) charakteryzuje si wspwystpowaniem wola wrodzonego i guchoty, przy prawidowej lub obnionej czynnoci tarczycy. Potwierdzeniem rozpoznania choroby jest dodatni test hamowania jodochwytnoci tarczycy po podaniu nadchloranu potasowego (upoledzenie organifikacji jodu w przebiegu biosyntezy hormonw tarczycy). Choroba dziedziczy si w sposb autosomalny recesywny, a jej przyczyn mog by zmiany w obrbie genu PDS. Gen ten zlokalizowany jest w obrbie chromosomu 7 (7q22-31), skada si z 21 eksonw i koduje biako pendryn (Lorraine et al.; Everett et al.; 1997). Celem pracy byo poszukiwanie mutacji w obrbie wybranych fragmentw genu PDS w rodzinie z zespoem Pendreda. Materia i metody: Badaniem objto dwie osoby z zespoem Pendreda (kobieta, lat 29 oraz mczyzna, lat 24) oraz ich rodzicw i zdrow siostr. Zesp Pendreda rozpoznano na podstawie obecnoci wrodzonego wola, guchoty, cech nieznacznie wyraonej hipotyreozy, dodatniego testu z nadchloranem potasowym. Ze wzgldu na obecno duego wola i zmian w badaniu cytologicznym u chorych wykonano strumektomi; a badanie histopatologiczne ujawnio w jednym przypadku raka pcherzykowego tarczycy, a w drugim struma colloides macro et microfollicularis. Wstpne badania analizy genu PDS obejmoway eksony 10, 16 i 19 (fragmenty genu, w ktrych dotd najczciej opisywano mutacje). DNA izolowano z leukocytw krwi obwodowej, wybrane fragmenty amplifikowano przy uyciu reakcji PCR, a nastpnie sekwencjonowano. Do reakcji PCR wykorzystano nastpujcych starterw: dla eksonu 10: starter sensowny: GGCATGGGAGTTTTCATTC i starter nonsensowny: GCCATTCCTCGACTTGTTCTCTG; dla eksonu 16: starter sensowny: TCTTTTTTGGCAGGATAGC i starter nonsensowny: GCTCAGTTGTTCTTTGATACG; oraz dla eksonu 19: GTTGCAGTGAGCAATGATGCC i CTGATGAAAAAACTGAGGCTC Wniosek: W zwizku z tendencj do wystpowania raka zrnicowanego tarczycy w wolu wrodzonym w przebiegu zespou Pendreda interesujce byoby znalezienie zmian w obrbie genu PDS usposabiajcych do metaplazji.

t Zesp Pendreda jest definiowany jako wspistnienie wrodzonej guchoty, defektw struktury kostnej ucha wewntrznego oraz rnego stopnia zaburze budowy i czynnoci tarczycy, co spowodowane jest mutacjami genu PDS. W wikszoci przypadkw u chorych tych wystpuje subkliniczna niedoczynno tarczycy w wieku rozwojowym oraz wole miszowe. Potwierdzenie rozpoznania wymaga wykazania patologicznego wyniku testu z nadchloranem potasu. Istniej jednak doniesienia, i u wielu chorych z wrodzon guchot spowodowan mutacjami w genie PDS nie obserwuje si strukturalnych czy czynnociowych nieprawidowoci gruczou tarczowego lub rozwijaj si one w wieku dojrzaym. Poniewa gen PDS jest jednym z genw o postulowanej roli w przemianie zoliwej tyreocytw istotna wydaje si identyfikacja przypadkw wrodzonej guchoty z obecnoci nieprawidowoci molekularnych genu PDS oraz ich wnikliwa obserwacja rwnie pod ktem tyreologicznym. Cel: Poszukiwanie mutacji w eksonach 3, 10 i 19 genu PDS u chorych z wrodzon guchot i niedoczynnoci tarczycy oraz u czonkw ich rodzin. Materia kliniczny: Badaniem objto 9 czonkw 2 niespokrewnionych ze sob rodzin. Rodzina nr 1: trzech chopcw z wrodzon guchot w wieku 10, 12 i 15 lat w tym jeden z niedoczynnoci tarczycy oraz dwoje zdrowych rodzicw. Rodzina nr 2: dwch chopcw w wieku 17 i 18 lat, jeden z wrodzon guchot i niedoczynnoci tarczycy oraz dwoje zdrowych rodzicw. Metody: DNA genomowe izolowano z leukocytw krwi obwodowej przy pomocy zestawu firmy Qiagen. Amplifikacji wybranych fragmentw dokonano w reakcji acuchowej polimerazy (PCR) uywajc 3 par specyficznych starterw. Po elucji z elu agarozowego prbki sekwencjonowano automatycznie aparatem AbiPrism firmy Eppendorf. U kadego z chorych wykluczono obecno przeciwcia przeciwtarczycowych oraz wola. Wyniki: W rodzinie nr 1 nie wykazano zmian sekwencji nukleotydw w badanych eksonach. W rodzinie nr 2 wykazano mutacj punktow o charakterze tranzycji G na A wycznie u chorego dziecka. Wnioski: 1. U dziecka z rodziny nr 2 guchota spowodowana jest najpewniej mutacj ,,de novo w genie PDS. 2. Mutacje genu PDS nie zawsze wi si z obecnoci wola.

107

MATERIAY ZJAZDOWE

Materiay Konferencji Szkoleniowej POSTPY TYREOLOGII

3. W rodzinie nr 1 nie wykazano mutacji w genie PDS, niemniej wskazane jest badanie innych eksonw tego genu.

Analiza kliniczna i genetyczna chorych z wrodzonym defektem TBG

cka K (1), Ogrodowicz A (2), Niankowska T (3), Korczowska I (4)
(1) Katedra Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorb Wewntrznych Akademia Medyczna, Pozna; (2) Centrum Medyczne HCP, Pozna; (3) Poradnia Endokrynologiczna, Rzeszw; (4) Klinika Reumatologii i Immunologii Klinicznej AM, Pozna.

obnione i wynosio: 8,63 mg/L. U trzech chorych rozpoznano wrodzony niedobr TBG; najprawdopodobniej przekazany przez matk chopcw. Analiz genu TBG przeprowadzono u czterech osb z brakiem TBG oraz ich matek. DNA izolowano z krwi obwodowej, amplifikowano cztery eksonu genu oraz sekwencj promotora przy uyciu reakcji PCR. Produkty PCR o wielkoci odpowiednio 672 pz (ekson 1), 467 pz (ekson 2), 351 pz (ekson 3), 421 pz (ekson 4) oraz 248 pz (promotor) poddano bezporedniemu sekwencjonowaniu enzymatycznemu przy uyciu aparatu Abi Prism.

t Wrodzony niedobr TBG (Thyroxin binding globulin) jest chorob uwarunkowan genetycznie i wystpuje z czstoci 1:5000 do 1:13000 wrd rasy kaukaskiej. Dziedziczy si w sposb zwizany z chromosomem X. Rozpoznanie choroby ustala si na podstawie obecnoci wola i objaww eutyrozy oraz znacznie obnionego lub nieoznaczalnego stenia TBG w surowicy, spadku cakowitych hormonw tarczycy przy podwyszonych wartociach indeksu wolnej trijodotyroniny oraz prawidowego stenia wolnych hormonw tarczycy i TSH. Przyczyn choroby s zmiany w genie TBG (locus: Xq21-22) o charakterze mutacji punktowych, delecji lub duplikacji czy triplikacji zlokalizowanych w jednym z czterech eksonw genu lub, rzadziej, w promotorze. Opis: W obserwacji autorw znajduj si dwie rodziny chorych z wrodzonym brakiem TBG. Rodzina I. Chory lat 22, leczony z powodu wola guzkowego obojtnego preparatami L-tyroksyny od ponad dziesiciu lat; w wielokrotnych badaniach dodatkowych stenie TSH, T4 w surowicy w granicach normy przy podwyszonej wartoci T3I (rzdu 230%, 385%, 430% przy normie 80-130%). Stenie TBG w surowicy wynosio: 0,24 mg/L; 1,35 mg/L; 1,69 mg/L przy normie 13,4 do 36,6 mg/L (met. FIA). Chory ponadto nie wykazuje adnych odchyle od stanu prawidowego. U rodzicw nie stwierdzono objaww choroby tarczycy (badanie kliniczne, ultrasonograficzne tarczycy, oznaczenia hormonw tarczycy i TSH). Stenie TBG w surowicy u matki byo obnione i wynosio 6,7mg/L, natomiast u ojca byo w granicach normy (22,5 mg/L). Stenie TBG w surowicy zdrowej siostry chorego znajdowao si w granicach normy (24,3mg/L). U obserwowanego chorego rozpoznano wrodzony niedobr TBG; matka najprawdopodobniej jest nosicielk choroby (heterozygota). Rodzina II. Badaniem objto klinicznie zdrowych rodzicw oraz ich piciu synw. U trzech spord nich wykazano wole miszowo-guzkowe obojtne w dziecistwie, ktre byo leczone preparatami jodu i tyroksyny. Rozwj fizyczny i intelektualny nie odbiega od normy. Badania dodatkowe wykazay prawidowe stenie TSH i tyroksyny w surowicy, brak przeciwcia przeciwtarczycowych (anty-TPO i anty-Tg) w surowicy, podwyszone wartoci T3I (odpowiednio 186%, 240% i 253%). Stenie TBG w surowicy wynosio: 0,5 mg/L, 0.53 mg/L oraz 0,75 mg/L. Pozostali dwaj chopcy wykazywali prawidowe stenie TBG w surowicy (18,1 mg/L i 20,7 mg/L). Warto biaka wicego tyroksyn u ojca byo prawidowe (13,8 mg/l), natomiast u matki jego stenie byo

Ocena czstoci wystpowania zmian nukleotydowych w genie dla insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF-1) w chorobach nowotworowych i autoimmunologicznych tarczycy
Michaek K (1), Wako R (1), Godzicka-Jzefiak A (2), Pacholska J (2), Sowiski J (1)
(1) Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorb Wewntrznych, Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu; (2) Zakad Wirusologii Molekularnej, Instytut Biologii Molekularnej i Biotechnologii, Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu.

t Wrd czynnikw biorcych udzia w patogenezie chorb tarczycy wymienia si rwnie czynniki wzrostowe. Do postulowanych czynnikw o potencjalnym znaczeniu w transformacji tyreocyta nale: insulinopodobny czynnik wzrostu 1 i jego receptor (ukad IGF-1/IGF-1R), transformujcy czynnik wzrostu beta i alfa (TGF- i ), czynnik wzrostu fibroblastw (FGF), a take interleukiny. Wysza czsto wystpowania wola guzkowego i nowotworw zoliwych tarczycy u chorych podwyszonym osoczowym steniem IGF-1 (akromegalia) jest znanym faktem klinicznym. Cel: Ocena czstoci wystpowania zmian nukleotydowych (polimorfizm/mutacja) w regionie promotorowym genu dla IGF-1 u chorych z rnymi chorobami tarczycy. Materia kliniczny: Badana grupa obejmowaa 32 chorych w wieku 18-75 lat poddanych strumektomii. W pooperacyjnym badaniu histopatologicznym u 12 (37,5%) chorych stwierdzono wole guzkowe koloidowe, 10 gruczolak pcherzykowy (31,2%), 12 rak tarczycy (brodawkowaty i pcherzykowy) (31,2%), 4 choroba autoimmunologiczna tarczycy (12,5%). Metody: Genomowy DNA izolowano z tkanek metod fenolow. Po dokonaniu oceny ilociowej i jakociowej DNA posuy jako matryca do amplifikacji in vitro dwch wybranych fragmentw regionu promotorowego za pomoc reakcji acuchowej polimerazy (PCR). Produkty PCR analizowano za pomoc elektroforezy w elu agarozowym i metod techniki SSCP. Fragmenty wykazujce rnice w migracji w elu poddano sekwencjonowaniu bezporedniemu. Wyniki: Metod SSCP w regionie 1 stwierdzono zmiany u 6 chorych z wolem guzkowym (50%), 2 chorych z chorob autoimmunologiczn (50%), 2 chorych rakiem tarczycy (50%), u 1 chorego z gruczolakiem autonomicznym (10%).

MATERIAY ZJAZDOWE

108

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55)

W regionie 2 stwierdzilimy zmiany u 4 chorych z wolem guzkowym (30%) oraz u 2 chorych z chorob autoimmunologiczn (50%). U wszystkich chorych z chorob autoimmunologiczn zmiany nukleotydowe wystpiy w obu amplifikowanych fragmentach. Wnioski: 1. W chorobach tarczycy wystpuj zmiany nukleotydowe w regionie promotorowym genu IGF-1. 2. Czsto zmian nukleotydowych jest mniejsza u chorych z gruczolakiem pcherzykowym. 3. Wydaje si, e w chorobach autoimmunologicznych zmiany maj tendencj do wystpowania wieloogniskowego. 4. Nie wykazano wikszej czstoci zmian w nowotworach zoliwych tarczycy.

Ocena ekspresji onkogenu c-MET w raku brodawkowatym gruczou tarczowego

Cyniak-Magierska A (2), Brzeziaska E (1), Pastuszak-Lewandoska D (2), Migdalska-Sk M (1), Lewiski A (1.2).
(1) Zakad Tyreologii Instytutu Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego w odzi; (2) Klinika Endokrynologii i Terapii Izotopowej, Uniwersytet Medyczny w odzi

Wyniki poddano analizie statystycznej przy uyciu testu t-Studenta dla zmiennych zalenych. Jako poziom znamiennoci statystycznej przyjto p < 0,05. Wyniki: Wykazano trzykrotnie wiksz wzgldn ekspresj onkogenu c-MET w rakach brodawkowatych w porwnaniu z tkank tarczycy niezmienion makroskopowo, pochodzc od tych samych pacjentw. W czci badanych par tkanek, w makroskopowo niezmienionej tkance tarczycy nie stwierdzono w ogle ekspresji onkogenu c-MET, podczas gdy bya ona obecna w tkance pochodzcej z ogniska raka brodawkowatego pochodzcego od tego samego pacjenta. Wnioski: Wykazanie podwyszonej ekspresji (badanej na poziomie RNA) onkogenu c-METw raku brodawkowatym tarczycy w stosunku do tkanki makroskopowo niezmienionej, wiadczy o udziale protoonkogenu c-MET w patogenezie tego raka.

Warto prognostyczna markerw proliferacji komrkowej Ki-67 i PCNA w diagnostyce nowotworw zoliwych tarczycy
Jamski J (1), Ry J (2), Konturek A (1), Cicho S (1)
(1) III Katedra Chirurgi i Oglnej Klinika Chirurgii Endokrynologicznej CM UJw Krakowie; (2) Zakad Patologii Nowotworw Centrum Onkologii Oddzia w Krakowie

t Protoonkogen c-MET (7q 21-31) koduje biako met, ktre jest receptorem czynnika wzrostu hepatocytw (HGF). W raku brodawkowatym tarczycy wykazano nadekspresj biaka kodowanego przez onkogen c-MET metodami immunohistochemicznymi. Niewiele jest doniesie na temat ekspresji onkogenu c-MET na poziomie RNA. Cel: Celem pracy bya analiza ekspresji onkogenu c-MET w tkance pochodzcej z rakw brodawkowatych tarczycy w porwnaniu z tkank tarczycy makroskopowo niezmienion, pochodzc od tych samych pacjentw. Metody: Materia do bada stanowiy fragmenty tkanki tarczycy ludzkiej, pochodzce z ognisk nowotworowych raka brodawkowatego tarczycy, jak i makroskopowo niezmienione, pobrane od pacjentw podczas zabiegu cakowitej tyreoidektomii. Poddane analizie prbki pochodziy od 18 pacjentw (11 kobiet, 7 mczyzn). Do izolowania cakowitego RNA z tkanki korzystano z zestawu Total RNA Midi ( f-my A&A BIOTECHNOLOGY, Gdynia), opartego na zmodyfikowanej metodzie Chomczynskiego i Sacchi [Anal Biochem 1987; 162: 156-159]. Ocen jakociow i ilociow RNA przeprowadzono metod spektrofotometryczn, mierzc absorbancj przy dugociach fali 260 nm i 280 nm. Do kadej reakcji odwrotnej transkrypcji zastosowano jednakow ilo (1000 ng) RNA w 20 L mieszaniny reakcyjnej, a nastpnie przeprowadzono acuchow reakcj polimerazy, uywajc 3 L cDNA oraz starterw specyficznych dla onkogenu c-MET i genu kontrolnego GAPDH (dehydrogenazy gliceraldehydo-3-fosforanowej). Produkty reakcji RT-PCR poddawano elektroforezie na 8% elu poliakrylamidowym. ele wybarwiano bromkiem etydyny i analizowano densytometrycznie przy uyciu systemu Scan Pack 3 (Biometra Niemcy). Wyniki dla poszczeglnych prbek wyraano w ng a nastpnie przedstawiano jako stosunek c-MET (pg) / GAPDH (ng).

Celem pracy bya ocena przydatnoci markerw proliferacji komrkowej PCNA i Ki-67 w diagnostyce zoliwych nowotworw tarczycy. W licznych publikacjach dotyczcych rakw nabonkowych krtani, garda czy sromu dokonano analizy wartoci prognostycznej markerw PCNA w pozabiegowym rokowaniu przebiegu choroby nowotworowej. Tylko nieliczne prace powicone byy zoliwemu rakowi tarczycy. W ostatnim okresie coraz czciej przyjmuje si pogld, i standardowe badanie histopatologiczne nie dostarcza wystarczajcej iloci informacji o toczcym si procesie nowotworowym i wielokrotnie wymaga uzupenienia o badania immunohistochemiczne, pozwalajce okreli dynamik rozwoju procesu nowotworowego. Doczenie tego typu informacji do standardowej diagnostyki histopatologicznej moe wpyn na zakres postpowania terapeutycznego. W pracy podjto prb zaprezentowania wartoci prognostycznego oznaczenia jdrowego antygenu proliferacji komrkowej PCNA i Ki-67 w korelacji ze stopniem nasilenia przedoperacyjnych objaww klinicznych raka tarczycy z ocen prognozy przebiegu choroby nowotworowej u pacjenta. Metody: Wszyscy pacjenci (61), u ktrych wykonano oznaczenia markera PCNA, byli operowani z powodu raka tarczycy w III Klinice Chirurgii Oglnej w Krakowie w latach 1989-91. Okres obserwacji obejmowa 10 lat od chwili zabiegu operacyjnego. Cakowite wycicie tarczycy zostao wykonane u wszystkich zaprezentowanych pacjentw. Ocen obecnoci antygenu PCNA i Ki-67 dokonano w oparciu o identyfikacj markerw w skrawkach parafinowych technik immunoperoksydazy. Analizowano procent pozytywnie wybarwionych komrek w preparacie.

109

MATERIAY ZJAZDOWE

Materiay Konferencji Szkoleniowej POSTPY TYREOLOGII

Wyniki: Procent wybarwionych komrek waha si pomidzy 4,0 a 79,9%; rednio 34,%. Warto PCNA poniej tego miana definiowano jako niski wskanik PCNA (wystpowaa ona u 29 pacjentw) a powyej tej granicy definiowano jako wysoki wskanik PCNA (obecna bya u 32 pacjentw). 5-letni okres przeycia odnotowano u 21 pacjentw (72,4%) z niskim wskanikiem PCNA, a tylko u 15 (46,9%) z wysokim wskanikiem PCNA (p=0,0033; p<0,05). Dla markera Ki-67 wskanik wybarwionych komrek waha si pomidzy 1,2 a 50, wynoszc rednio 6,23 (mediana 6). rednia warto wskanika antygenu Ki-67 w grupie pacjentw z przerzutami bya statystycznie wysza ni w grupie pacjentw bez przerzutw. Podobnie wskanik przeycia w badanych grupach pacjentw z wysokim i niskim indeksem Ki-67 wskazywa na lepsze rokowanie w grupie chorych z Ki-67<6. Wnioski: Oceniane markery proliferacji komrkowej Ki-67 i PCNA wydaj si by wartociowymi czynnikami prognostycznymi w rakach tarczycy.

Profil ekspresji genw w gruczolaku pcherzykowym

Oczko M (1), Wiench M (1), Gubaa E (1) , Czarniecka A (2), Chmielik E (3), Jarzb B (1)
(1) Zakad Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, (2) Klinika Chirurgii Onkologicznej, (3) Zakad Patologii Nowotworw; Centrum Onkologii Instytut im. M.Skodowskiej-Curie Gliwice

MATERIAY ZJAZDOWE

Celem pracy byo okrelenie profilu ekspresji genw w gruczolaku pcherzykowym tarczycy. Materia do bada stanowi cakowity RNA wyizolowany za pomoc RNeasy Total Midi i Mini Kit (Qiagen) z zamroonych tkanek pooperacyjnych, ktry stanowiy 4 gruczolaki pcherzykowe. Metody: Przeprowadzono syntez cDNA oraz transkrypcj in vitro w celu uzyskania cRNA (BioArray High Yeld RNA transcript labeling kit, Enzo), ktre zostao pofragmentowane i poddane hybrydyzacji z mikromacierzami wysokiej gstoci Human Genome U133A (Affymetrix). Przeprowadzono analiz porwnawcz wynikw uzyskanych

w poszczeglnych gruczolakach pcherzykowych z tkank prawidow bdc mieszanin z 13 rnych tkanek tarczycy (rdoperacyjnie pobierany fragment niezmienionej makroskopowo tarczycy) oraz z 16 tkankami raka brodawkowatego tarczycy. Analiza zostaa wykonana przy pomocy programu Affymetrix Microarray Suite 5.0 i Affymetrix Data Mining Tool. Wyniki: Porwnanie profilu ekspresji gruczolakw pcherzykowych z nienowotworow tarczyc oraz z rakiem brodawkowatym jednoznacznie klasyfikuje gruczolaki w jednej grupie z tkankami nienowotworowymi. We wszystkich 4 gruczolakach podwyszon ekspresj wykazao jedynie 89 genw z czego tylko 30 wykazao dwukrotnie zwikszony poziom ekspresji. S to min. takie geny jak: PDPK1, RHOBTB 3, CDH1, GPR 30 oraz niezidentyfikowany dotd gen FLJ20151. Natomiast obnion ekspresj wykazao 380 genw, wrd ktrych najwiksz rnic odznaczay si geny: CALCA, RGS1, BRDG1, CSTA, DCN, LGALS2, FLRT2, LUM. Dodatkowo w 3/4 guzw zaobserwowano niewielk nadekspresj czynnika transkrypcyjnego PAX 8. Wikszo genw skadajca si na profil ekspresji gruczolaka pcherzykowego rnia si od profilu raka brodawkowatego, jedynie geny P4HA2 i NPC2 wykazay podwyszony poziom ekspresji w stosunku do tkanki prawidowej zarwno w gruczolakach jak i w raku brodawkowatym. Geny APOD i DPT charakteryzoway si obnion ekspresj w obydwu typach tkanek. W przypadku genw SFTPB oraz SERPINE 1 obserwowano odwrcony kierunek zmian poziomu ekspresji, w raku uleg on podwyszeniu, natomiast w gruczolakach pcherzykowych obnieniu. Odwrotn zaleno zaobserwowano w przypadku genu TPO i MT1G, ktrego ekspresja w raku ulega obnieniu w przeciwiestwie do gruczolaka gdzie zaobserwowano wzrost ekspresji. Wniosek: Przy porwnaniu z tkankami niezmienionymi makroskopowo i tkankami raka brodawkowatego, profil ekspresji genw gruczolakw pcherzykowych jest znacznie bliszy niezmienionej makroskopowo tkance tarczycy ni profilowi raka brodawkowatego.
Projekt finansowany z grantu KBN PBZ-KBN 040/P04/2001

AUTOIMMUNOLOGICZNE CHOROBY TARCZYCY

Przewodniczcy: Prof. J. Komorowski, Dr hab. M. Gryczyska

Czsto wystpowania przewlekego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy u dzieci z nadwag i otyoci

Zimnicka-Wiatrak A, Garanty-Bogacka B, Syrenicz A, Syrenicz M
Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie

t Jawna lub subkliniczna niedoczynno tarczycy prowadzi do zwolnienia metabolizmu z nastpow tendencj do przyrostu masy ciaa.

U wszystkich dzieci z nadmiarem masy ciaa w ramach rutynowej diagnostyki powinna by przeprowadzona ocena czynnoci tarczycy. Celem pracy bya ocena czynnoci i struktury gruczou tarczowego oraz czstoci wystpowania podwyszonych ste przeciwcia przeciwtarczycowych u dzieci i modziey z nadwag i otyoci. Materia i metody: Badaniami objto 168 pacjentw w wieku od 6 do 18 lat (12,72,7 lat), 85 dziewczt i 83 chopcw. U wszystkich badanych przeprowadzono pomiary masy i wysokoci ciaa oraz oceniono stopie pokwitania. Wykonano

110

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55)

oznaczenia w surowicy krwi ste tyreotropiny, wolnej tyroksyny i trjjodotyroniny, przeciwcia antytyreoglobulinowych i antyperoksydazowych oraz badanie ultrasonograficzne tarczycy z ocen wielkoci i echostruktury gruczou. Badany materia podzielono na dwie grupy: grupa 1 obejmowaa dzieci z chorob Hashimoto, do grupy 2 zaliczono pozostae dzieci. Wyniki: W oparciu o wyniki oznacze przeciwcia przeciwtarczycowych i obraz ultrasonograficzny tarczycy u 21 dzieci, w tym u 16 dziewczt i 5 chopcw, rozpoznano przewleke autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. redni wiek dzieci z chorob Hashimoto by istotnie wyszy ni redni wiek dzieci z grupy 2, odpowiednio13,82,5 lat i 12,62,7 lat (p<0,05). rednie wartoci BMI wynosiy w grupie 1 23,05,8 a w grupie 2 26,74,2 (p<0,0005). rednie stenia TSH w grupie 1 i 2 wynosiy odpowiednio 27,994,5 IU/ml i 2,21,15 IU/ml (p<0,0005). rednie stenia w surowicy przeciwcia antytyreoglobulinowych i antyperoksydazowych w grupie 1 wynosiy odpowiednio 637,1723,4 IU/ml oraz 591,5776,34 IU/ml; a w grupie 2 odpowiednio 10,79,7 IU/ml i 2,12,1 IU/ml (p<0,0001). rednia objto tarczycy obliczona na podstawie badania ultrasonograficznego wynosia u dzieci z chorob Hashimoto 14,110,2 ml i bya istotnie wysza ni u dzieci z grupy 2, u ktrych wynosia 6,13,5 ml (p<0,0001). Wnioski: Stosunkowo dua czsto wystpowania przewlekego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy u dzieci z nadwag i otyoci potwierdza konieczno przeprowadzania diagnostyki w tym kierunku, jako badania przesiewowego.

50-cioro zdrowych dzieci. U kadego chorego wykonano oznaczenia ste hormonw tarczycy (tyroksyny i trijodotyroniny) i TSH w surowicy, badanie ste przeciwcia przeciwtarczycowych (anty-TPO i anty-Tg). Wyniki: W grupie chorych z zespoem Downa stwierdzono subkliniczn niedoczynno tarczycy u 16,3% (co 6-te dziecko), natomiast u chorych z zespoem Turnera zaburzenia czynnoci tarczycy wykazano u 12 (tj 27%) kobiet (penoobjawow niedoczynno tarczycy u 2 chorych, subkliniczn niedoczynno tarczycy u 9 osb, nadczynno tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa u jednej osoby). Z kolei podwyszone stenie przeciwcia przeciwtarczycowych ujawniono u 27% chorych z zespoem Downa (u 20% jedynie anty-TPO) i u 27 (tj. 60%) chorych z zespoem Turnera (u 38% jedynie antyTPO). Nie wykazano rnic statystycznych w wystpowaniu podwyszonych ste przeciwcia w odniesieniu do wieku w obu analizowanych grupach. rednia objto tarczycy u chorych z zespoem Turnera bya znamiennie nisza ni w analogicznej grupie kontrolnej kobiet zdrowych (12,0+4,9 vs 15,9+5,61; p<0.001). Wole wykazano u 5 kobiet (11%). Wnioski: 1. Zarwno w grupie chorych z zespoem Turnera jak i w grupie chorych z zespoem Downa stwierdza si czstsze wystpowanie zaburze czynnoci tarczycy oraz procesw autoimmunizacyjnych w obrbie gruczou tarczowego anieli w populacji osb zdrowych. 2. Chorzy z aberracjami chromosomowymi wymagaj rutynowej oceny czynnoci tarczycy.

Ocena czynnoci tarczycy u chorych z aberracjami chromosomowymi

Wawrzyniak M (1), Gertig T (2), cka K (3)
(1) Przychodnia Medycyny Rodzinnej w Osieku; (2) Poradnia Endokrynologiczna w Poznaniu; (3) Katedra Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorb Wewntrznych Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Wystpowanie przeciwcia przeciwko symporterowi Na/I u dziewczt z zespoem Turnera

Kucharska A (1), Czarnocka B (2), Pastuszko D (2), Rymkiewicz-Kluczyska B (1)
(1) Katedra i Klinika Pediatrii i Endokrynologii AM w Warszawie; (2) Zakad Biochemii CMKP w Warszawie

t Liczne obserwacje kliniczne potwierdzone badaniami wykazuj czstsze wystpowanie zaburze czynnoci tarczycy oraz obecnoci procesw autoimmunizacyjnych w obrbie gruczou tarczowego u chorych z aberracjami chromosomowymi, zarwno dotyczcymi autosomw jak i chromosomw pci. Szczeglnie czsto obserwuje si pierwotn niedoczynno tarczycy w przebiegu limfocytarnego zapalenia tarczycy. U chorych z zespoem Downa 28 razy czciej ni w populacji zdrowej rozpoznaje si wrodzon niedoczynno tarczycy. Celem pracy bya ocena czynnoci tarczycy u chorych z zespoem Downa i zespoem Turnera. Materia i metody: Badaniem objto dwie grupy chorych: 45 chorych z zespoem Turnera (monosomia chromosomu X u 6 chorych, aberracje struktury chromosomu X w 5 przypadkach oraz kariotyp mozaikowy w 34 przypadkach) oraz 98 chorych (45 dziewczt i 53 chopcw) z zespoem Downa (trisomia chromosomu 21). Grup kontroln dla chorych z zespoem Turnera stanowio 45 losowo dobranych zdrowych kobiet oraz, dla chorych z zespoem Downa,

t Czste wystpowanie choroby Hashimoto u kobiet z zespoem Turnera jest dobrze znane. Wedug danych wiatowych szacuje si, e okoo 30% kobiet z zespoem Turnera ma niedoczynno tarczycy w przebiegu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy. Markerem tego procesu jest obecno przeciwcia przeciwtarczycowych: przeciwko peroksydazie tarczycowej i tyreoglobulinie. Wystpowanie tych przeciwcia u dziewczt z zespoem Turnera wg rnych autorw waha si w granicach od kilkunastu do kilkudziesiciu procent. Celem pracy bya ocena wystpowania przeciwcia przeciwko symporterowi Na/I (NIS) u dziewczynek z zespoem Turnera. Metody: Surowice uzyskano od 54 dziewczt z zespoem Turnera w wieku od 1 do 18 lat. Grup kontroln stanowiy 23 dziewczta dobrane wiekowo, bez choroby tarczycy ani innych pozatarczycowych chorb o podou autoimmunologicznym., u ktrych nie stwierdzono obecnoci przeciwcia przeciwtarczycowych (Tgab, TPOab). Przeciwciaa przeciwko Tg i TPO oraz NIS oznaczano metod ELISA. Wyniki NIS potwierdzano z wykorzy-

111

MATERIAY ZJAZDOWE

Materiay Konferencji Szkoleniowej POSTPY TYREOLOGII

staniem Western-blot i immunoblottingu. Dodatkowo oceniamo wpyw badanych surowic na wychwyt jodu w hodowli komrkowej COS7 z trwa ekspresj hNIS. Wyniki: U siedmiu pacjentek (12,7%) stwierdzono wyranie podwyszone wartoci ekstynkcji zarwno w surowicach jak i w wyizolowanych z nich immunoglobulinach, co moe sugerowa obecno przeciwcia klasy IgG dla symportera sodowo-jodowego. Western-blot i immunoblotting rwnie sugeruj obecno czynnika swoicie wicego NIS w badanych immunoglobulinach. Badanie komrek COS7 z trwa ekspresj ludzkiego NIS inkubowanych z surowicami pacjentek nie wykazao hamowania wychwytu jodu radioaktywnego. Wnioski: 1. Przeciwciaa przeciwko symporterowi Na/I prawdopodobnie wystpuj u czci dziewczynek z zespoem Turnera. 2. Obecno przeciwcia przeciwko NIS nie ma hamujcego wpywu na aktywno biaka NIS.

Geny HLA a predyspozycja genetyczna do choroby Gravesa-Basedowa

Kula D (1), Jurecka-Lubieniecka B (1), Stchy T (1), Hasse-Lazar K (1), Krawczyk A (1), Szpak S (1), Jarzb M (2), Pawlaczek A (1), Gubaa E (1)
(1) Zakad Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej; (2) Zakad Biologii Nowotworw, Centrum Onkologii Instytut im. M.Skodowskiej-Curie w Gliwicach

antygenu DRB1*03 i rzadkiego allelu LTA*1 (OR=3,13). Wspwystpowanie antygenu DRB1*03 z rzadkimi allelami TNF2 i LTA*1 jeszcze zwikszao warto OR, ktra wynosia 3,99. Rwnie wspwystpowanie antygenu DRB1*03 i rzadkiego allelu CTLA-4 G zwikszao znamiennie ryzyko choroby Gravesa-Basedowa (OR=4,54). Najwiksz warto OR=7,84 zaobserwowano, gdy antygen DRB1*03 wspwystpowa rwnoczenie z rzadkimi allelami TNF2, LTA*1 i CTLA-4 G. Nie stwierdzono znamiennych rnic w czstoci wystpowania allelu TNF2 oraz LTA*1 w grupie osb chorych i zdrowych, posiadajcych antygen DRB1*03. Podobnie nie stwierdzono rnic w czstoci wystpowania allelu TNF2 i LTA*1 w grupie osb chorych i zdrowych, nie majcych antygenu DRB1*03. Wystpowanie allelu CTLA-4 G byo znamiennie czstsze w grupie osb chorych, posiadajcych antygen DRB1*03 (p=0,02) w stosunku do osb zdrowych. Rnicy takiej nie stwierdzono wrd osb nie majcych antygenu DRB1*03. Wnioski: Zaobserwowano znamienny zwizek genu TNF, LTA i CLTA-4 z chorob GB, przy czym najsilniejszy zwizek wykazywa gen TNF i CTLA-4. Wspwystpowanie antygenu DRB1*03 z rzadkimi allelami genw TNF, LTA i CTLA-4 znamiennie zwiksza ryzyko zachorowania na chorob Gravesa-Basedowa. Uzyskane wyniki potwierdzaj, e zwizek genw TNF z chorob GB nie jest zwizkiem niezalenym od ukadu HLA, jest raczej markerem sprzenia dla genw HLA.

t Choroba Gravesa-Basedowa (GB) jest chorob autoimmunologiczn, w ktrej predyspozycja genetyczna ma due znaczenie. Jak dotd nie zostay jeszcze dokadnie poznane geny odpowiedzialne za jej rozwj, wrd genw kandydackich wymienia si m.in. genu ukadu HLA, CTLA-4 i geny TNF. Celem pracy bya ocena zwizku polimorfizmu genw TNF (TNF i LTA, chromosom 6) i CTLA-4 (chromosom 2) z chorob Gravesa-Basedowa z uwzgldnieniem wystpowania antygenw HLA DRB1*03 (chromosom 6). Materia i metody: Polimorfizm genw TNF (pozycja -308 TNF i 252LTA) i CTLA-4 (pozycja 49) oznaczono u 222 pacjentw z chorob GB i 208 osb zdrowych, u ktrych nie stwierdzono choroby tarczycy, z ujemnym wywiadem rodzinnym u krewnych pierwszego stopnia i prawidowym obrazem USG tarczycy (u kobiet po 30 roku ycia). Oznaczenie antygenw HLA wykonano u 94 osb chorych na chorob Gravesa-Basedowa i u 86 osb zdrowych. Polimorfizm TNF i CTLA-4 oznaczono technik PCR/ RFLP. Oznaczenie antygenw HLA-DRB1 wykonano w oparciu o metodyk PCR-SSO. Wyniki: Dla genu TNF, LTA i CTLA-4 zaobserwowano znamienne rnice w rozkadzie genotypw pomidzy grup osb z chorob GB i grup kontroln oraz podwyszone wartoci OR (odpowiednio: 2,52; 1,75; 2,27). Rozkad genotypowy allelu DRB1*03 w grupie osb chorych i zdrowych rni si znamiennie (p=0,007), warto OR bya znamiennie podwyszona i wynosia 2,84. Wspwystpowanie antygenu DRB1*03 i rzadkiego allelu TNF2 zwikszao ryzyko choroby GravesaBasedowa (OR=3,45), podobnie, jak wspwystpowanie

Zastosowanie oznacze przeciwcia przeciwreceptorowych anty-TSH-r w leczeniu operacyjnym choroby Gravesa-Basedowa

Konturek A, Barczyski M, Cicho S, Orlicki P, Anielski R.
III Katedra Chirurgii Oglnej Klinika Chirurgii Endokrynologicznej CM UJ w Krakowie

MATERIAY ZJAZDOWE

t Pobudzanie syntezy i uwalnianie hormonw tarczycy w przebiegu choroby GravesaBasedowa zwizane jest z obecnoci przeciwcia skierowanych przeciw komrkom gruczou.W ostatnich latach odkryto, e immunoglobuliny przeciwreceptorowe nie s jednorodne i wykazuj wielokierunkowe dziaanie. Te z nich, ktre pobudzaj lub hamuj czynno gruczou okrelono mianem TSI Drug niejednorodn grup stanowi przeciwciaa interferujce z receptorem dla TSH. Ta heterogenna grupa jest mieszanin immunoglobulin o dziaaniu agonistycznym, antagonistycznym i prawdopodobnie te nieagonistycznym. Materia i metody: Diagnostyka laboratoryjna choroby G-B ma na celu stwierdzenie nadczynnoci i potwierdzenie ta autoimmunizacyjnego. Pierwszy cel mona uzyska poprzez ilociowe oznaczenie TSH i wolnej tyroksyny fT4 a potwierdzenie ta autoimmunologicznego umoliwia oznaczenie przeciwcia przeciwreceptorowych wicych si z receptorem dla TSH (przeciwciaa anty-TSH-R: TRAK). Badaniem objto grup 36 pacjentw zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego nadczynnoci w przebiegu choroby GravesaBasedowa. Wyniki: U 25 (69%) pacjentw stwierdzono podwyszony poziom przeciwcia TRAK a u pozostaej grupy 11 chorych

112

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55)

(31%) odnotowano niskie wartoci TRAK. Zgodno z badaniami histologicznymi uzyskano u 15 chorych (42%) na 18 przypadkw potwierdzonych pooperacyjnym badaniem histologicznym.
CHOROBA WOLE WOLE WOLE GRAVESA - GUZKOWE GUZKOWE KOLOIDOWE BASEDOWA NADCZYNNE TRAK Wysokie miana Niskie miana 15 (69%) 9 (25%) 8 ( 22%) 1 ( 2,7%) 1 ( 2,7%) 2 ( 5,5%)

Wnioski: Z przedstawionych bada wynika, i u okoo 70% pacjentw odnotowano podwyszone wartoci przeciwcia przeciwreceptorowych. Zgodno z danymi histologicznymi wynosia 42%, przesuwajc jednak swoisto badania w kierunku oznacze przeciwcia TRAK. Tak silna ekspresja przeciwcia przed zabiegiem operacyjnym powinna by sygnaem do rozwaenia totalnej tyreoidektomii u pacjentw z chorob Gravesa-Basedowa.

Indukcja rozwoju choroby Gravesa-Basedowa u 16-letniego chopca przez allogeniczny przeszczep szpiku
Be-Skowronek I (1), Jaklinska T (1), Szewczyk L (1), Drabko K (2)
(1) Klinika Endokrynologii i Neurologii Dziecicej; (2) Klinika Hematologii Dziecicej; Akademia Medyczna w Lublinie

TYREOLOGIA KLINICZNA ASPEKTY TERAPEUTYCZNE

Przewodniczcy: Prof. R. Junik, Prof. L. Pomorski

Wstpna ocena skutecznoci leczenia wola nadczynnego olbrzymiego z uyciem 131I

Bczyk M, Pisarek M, Ziemnicka K, StankowiakKulpa H, Gut P, Gryczyska M, Sowiski J
Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorb Wewntrznych Akademii Medycznej im. K.Marcinkowskiego w Poznaniu

Celem badania bya ocena skutecznoci 131I w leczeniu wola guzowatego olbrzymiego u pacjentw z nadczynnoci tarczycy. Materia i metody: Do bada zakwalifikowano tylko te pacjentki, ktre zostay zdyskwalifikowane z leczenia operacyjnego z powodu zbyt wysokiego ryzyka oraz te, ktre pisemnie

nie wyraziy zgody na proponowane leczenie zabiegowe. Badaniami objto 15 kobiet w wieku od 62 do 82 lat, u ktrych stwierdzono obecno wola guzowatego olbrzymiego (klinicznie przynajmniej w stopniu II wg WHO i objtoci przekraczajcej 100 ml w badaniu ultrasonograficznym). U wszystkich wykonano oznaczenie hormonalne (hormony tarczycy oraz TSH), poziom przeciwcia przeciwtarczycowych, test jodochwytnoci po 5 i 24h, scyntygram tarczycy oraz biopsj aspiracyjn cienkoigow zmian guzowatych celem wykluczenia zoliwego procesu nowotworowego. Dawki (30 mCi 131 I) podawano w odstpach 3-miesicznych. Przeprowadzona analiza dotyczya ustpienia klinicznych i laboratoryjnych cech nadczynnoci tarczycy oraz zmniejszenia rozmiarw wola po 6 miesicach od podania pierwszej dawki (cznie chore otrzymay po 60 mCi 131I).

113

MATERIAY ZJAZDOWE

t W zwizku ze stosowaniem allogenicznych przeszczepw szpiku jako skutecznej metody w leczeniu schorze hematologicznych i onkologicznych pojawi si problem przenoszenia t drog limfocytw zdolnych wywoa w organizmie biorcy reakcje autoimmunologiczne. Celem naszej pracy jest przedstawienie przypadku 16-letniego pacjenta, u ktrego po allogenicznym przeszczepie szpiku wystpia nadczynno tarczycy o podou autoimmunologicznym.

Opis przypadku: Chopiec D.M. lat 14 zgosi si do Kliniki Endokrynologii i Neurologii Dziecicej AM w Lublinie z powodu nadczynnoci tarczycy (hist.chor. 9228/561/02). Do 14 roku ycia rozwija si prawidowo. W wieku 14 lat wystpia u niego anemia aplastyczna z nieustalonych przyczyn. Z tego powodu zosta zakwalifikowany do allogenicznego przeszczepu szpiku. Dawc szpiku bya siostra pacjenta operowana 5 lat wczeniej z powodu nadczynnoci tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa. U dawcy i biorcy wykonano typowe badania serologiczne i badania antygenw HLA. Po przetoczeniu 900 ml szpiku przez 30 dni prowadzono profilaktyk zespou GvHD. Nie obserwowano objaww reakcji GvHD. Po uzyskaniu zadowalajcej regeneracji szpiku chopca wypisano do domu w stanie oglnym dobrym do okresowej kontroli w poradni hematologicznej. W 2 lata po przeszczepie szpiku u pacjenta wystpiy objawy nadczynnoci tarczycy: tachykardia, mczliwo, potliwo, draliwo, utrata masy ciaa. Rozwino si wole II stopnia. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono obniony poziom TSH 0,06 IU/ml, podwyszony poziom TT3 5,13 ng/dl i fT4 5,62 ng/dl, oraz podwyszone poziomy przeciwcia przeciwtarczycowych TPOAb 412 IU/l, TGAb 220 IU/l i TRAb 16 IU/l. Gruczo tarczowy w badaniu ultrasonograficznym by powikszony, bez zmian ogniskowych o niejednorodnej echogenicznoci. Cao bada wskazywaa na autoimmunologiczne zapalenie tarczycy o charakterze choroby Gravesa-Basedowa. Poniewa kontrolowane w trakcie bada limfocyty we krwi obwodowej pochodz od dawcy (w tym wypadku maj kariotyp 46XX) moemy mwi o wywoaniu choroby Gravesa-Basedowa przez kompetentne immunologicznie limfocyty w trakcie allogenicznego przeszczepu szpiku. Sytuacja chopca sprawia rwnie problemy z leczeniem tyreostatycznym. Wniosek: W trakcie przeszczepu szpiku kostnego od dawcy z chorob autoimmunologiczn tarczycy moliwe jest przeniesienie komrek zdolnych do wywoania reakcji autoimmunologicznej w tarczycy biorcy.

Materiay Konferencji Szkoleniowej POSTPY TYREOLOGII

Wyniki: rednia objto tarczycy w momencie rozpoczynania terapii wynosia 195 ml (rozrzut od 100 do 370 ml) i ulega zmniejszeniu po 6 miesicach do 124 ml (rozrzut od 55 do 240 ml) p < 0,05. Zmniejszenie tarczycy dotyczyo 12 pacjentek, u 2 nie stwierdzono wyranej zmiany objtoci; u jednej tarczyca ulega powikszeniu (dotyczyo to chorej z poterapeutyczn niedoczynnoci tarczycy i znacznie podwyszonym TSH). Stan klinicznej i laboratoryjnej eutyreozy stwierdzono u 8 pacjentek, u jednej (wspomnianej wyej) potwierdzone laboratoryjnie cechy niedoczynnoci tarczycy. W przeprowadzonej analizie statystycznej nie stwierdzono korelacji pomidzy wartociami testu jodochwytnoci a obserwowan redukcj wielkoci wola. Nie stwierdzono rwnie istotnych statystycznie zmian w poziomach przeciwcia przeciwtarczycowych. Leczenie izotopowe (kolejne dawki po 30 mCi 131 I) jest obecnie kontynuowane u 9 pacjentek. Wnioski: Leczenie ablacyjne wola guzowatego nadczynnego olbrzymiego z uyciem izotopu 131I moe w uzasadnionych przypadkach stanowi alternatyw dla leczenia operacyjnego.

mi, po, ktrej nastpia wznowa nadczynnoci. Pozostali pacjenci mieli wdroone leczenie 131I jako terapi z wyboru po pierwszym niepowodzeniu leczenia zachowawczego. Jodochwytno tarczycy badanych dzieci wahaa si midzy 41/48% a 63/60%. Dawka terapeutyczna 131I wynosia od 3 do 20 mCi (r 114.7). U 22 dzieci obserwowalimy eutyreoz po pierwszej dawce 131 I (w tym u szeciorga dzieci czas od podania 131I by krtszy ni 6 mies.), omioro wymagao podania drugiej dawki 131I po 8-9 miesicach. Ostatecznie u wszystkich dzieci dotychczas uzyskano eutyreoz. 75% leczonych pacjentw wykazao zmniejszenie wielkoci wola. Wnioski: 1. Terapia 131Ijest skuteczn i nie obciajc metod leczenia choroby Gravesa-Basedowa. 2. Skutecznie chroni przed powikaniami zwizanymi z zabiegiem chirurgicznym. 3. Mody wiek pacjenta nie stanowi przeciwwskazaniem do stosowania 131I w chorobie Gravesa-Basedowa. 4. Dotychczas nie zaobserwowano powika zwizanych z terapi 131I choroby Gravesa-Basedowa u dzieci.

Kriochirurgia gruczou tarczowego - od modelu dowiadczalnego do kliniki Ocena efektw leczenia choroby GravesaBasedowa u dzieci z zastosowaniem 131I omioletnie obserwacje wasne
Rabska-Pietrzak B (1), Sowiski J (2), ObaraMoszyska M (1), Korman E (1)
(1) Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego AM w Poznaniu; (2) Katedra i Klinika Endokrynologii i Chorb Metabolicznych AM w Poznaniu

Amsolik M, Kaczka K, Kuzdak K, Pomorski L

Klinika Chirurgii Endokrynologicznej i Oglnej U M w odzi

t Choroba Gravesa-Basedowa (G-B), to najczstsza przyczyna nadczynnoci tarczycy u dzieci. W jej leczeniu zastosowanie znalazy dwie zasadnicze metody postpowania terapeutycznego: zachowawcza (farmakologiczna) i radykalna ( chirurgiczna, bd 131I). Terapia 131I cieszy si coraz wiksza popularnoci jako metoda leczenia modocianych pacjentw z G-B. Celem pracy jest ocena efektw leczenia choroby Gravesa-Basedowa u dzieci z zastosowaniem 131I. Materia: Badaniem objto 30 dzieci (26 dziewczt i 4 chopcw) w wieku od 12 do 20 lat leczonych z powodu ch. G-B w obu powyszych klinikach. Metody: Ocena kliniczna stanu tyreometabolicznego, zmian ocznych - egzoftalmometr Hertla. Ocena wielkoci morfologii tarczycy- USG- SSd-500 przy uyciu gowicy liniowej 7,5 MHz. Ocena biochemiczna: TSH, fT4, fT3MEIA-Abbott, przeciwciaa przeciwtarczycowe (ATPO, ATG,Tab.) - RIA-Brahms, test jodochwytnoci po 5 h i 24 h z zastosowaniem 131I. Dawk 131 I przeliczano na gram tkanki tarczycowej. Wyniki: Wszyscy pacjenci byli pierwotnie leczeni farmakologicznie od 9 mies. do 3 lat (r. 18 mies.), mieli wola miszowe, jednorodne zarwno w badaniu palpacyjnym i USG ze szmerem naczyniowym u poowy badanych. Pitka dzieci prezentowaa oftalmopati agodn (w tym 1 dziecko z zespoem Downa). U 16 dzieci (due wole, oftalmopatia) terapia 131I poprzedzona bya strumekto-

t Do chwili obecnej nie stosowano krioterapii (KR) do leczenia agodnych zmian ogniskowych (.z.o.) w tarczycy, ani nie okrelono zmian histopatologicznych powstajcych w tarczycy czowieka pod jej wpywem. Cel: Ocena zmian makro i mikroskopowych powstajcych w tarczycy na modelu dowiadczalnym zwierzcym. Ocena kliniczna przydatnoci KR w leczeniu pojedynczych .z.o. w tarczycy. Metody: Cz dowiadczalna. Badania przeprowadzono na 20 szczurach rasy Wistar. Jeden z patw mroono (-89C) dwukrotnie, drugi nie by poddany KR. Szczury reoperowano po 4 tygodniach, wycinajc pat po KR i drugi pat (do badania kontrolnego). Uzyskane preparaty utrwalono, barwiono i oceniano mikroskopowo. Cz kliniczna. Badan grup stanowio pi kobiet w przedziale wiekowym 45 65 lat (rednio 57 lat) poddanych zabiegowi KR z powodu pojedynczej .z.o. gruczou tarczowego. Do KR uywano elektrody igowej chodzonej N20 (-89oC). Chorych kwalifikowano na podstawie: USG (doppler), bada hormonalnych fT3, fT4 , TSH, BACC. Dodatkowo oznaczano stenie wapnia. Badanie prowadzone jest pod kontrol systemu obrazujcego ( ultrasonografia - doppler). Po 4 tyg i 12 tyg. od KR wykonano badania kontrolne: USG, badania hormonalne fT3, fT4, TSH i stenie wapnia. Wyniki: Cz dowiadczalna. Po 4 tygodniach od zabiegu KR w zachowanej tkance tarczycy po KR obserwowano obecno nastpujcych zmian: zmniejszenie wymiarw lub zanik pcherzykw tarczycy z wydueniem lub spaszczeniem komrek nabonka, zaburzenie struktury pcherzykw i powstanie torbieli, martwic, skupiska hemosyderyny, nacieki z granulocytw i limfocytw, wknienie oraz stuszczenie.

MATERIAY ZJAZDOWE

114

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55)

Cz kliniczna. Wyniki bada po 4 tygodniach i 12 tygodniach od zabiegu KR: W badaniu USG zaobserwowano zmniejszenie objtoci guzka o 60 % (po 4 tygodniach) i o 80% (po 12 tyg.) w stosunku do objtoci wyjciowej bez zaburze czynnoci tarczycy (nie stwierdzono odchyle od normy w badaniach hormonalnych: fT3, fT4 , TSH) i przytarczyc (stenie wapnia). Wnioski: Moliwo ograniczenia wymraania do strefy zmienionej chorobowo stwarza szans na zastosowanie KR do leczenia .z.o. w tarczycy czowieka.

Wnioski: Wstpne wyniki bada oraz dobry efekt kosmetyczny wskazuj na moliwo zastosowania przezskrnej TA w leczeniu .z.o. gruczou tarczowego u czowieka.

Yatrogenic trauma of the reccurent laryngeal nerve

Pryymych N, Lukavecky O, Markevich Y, Lerchuk O, Pavlovskiy I
Faculty of Surgery, D. Galiczkiy Lvivs National Medical University

Termoablacja (TA) agodnych zmian ogniskowych (.z.o.) w tarczycy - od modelu dowiadczalnego do kliniki
Amsolik M, Pomorski L, Kaczka K, Kuzdak K
Klinika Chirurgii Endokrynologicznej i Oglnej U M w odzi

t W klinice od czterech lat prowadzone s badania dowiadczalne nad wpywem hipertermii na gruczo tarczowy. Dysponujc materiaem klinicznym postanowilimy zastosowa metod TA w wybranych przypadkach jako alternatywn metod dla leczenia chirurgicznego .z.o. w tarczycy. Cel: Kliniczna ocena przydatnoci termoablacji w leczeniu .z.o. gruczou tarczowego. Metody: Materia obejmuje chorych u ktrych rozpoznano .z.o w gruczole tarczowym na podstawie: USG (doppler), bada hormonalnych fT3, fT4 , TSH, BACC. Dodatkowo oznaczano stenie wapnia. I grupa chorych: - 5 kobiet w przedziale wiekowym 35 - 45 lat (rednio 40 lat) operowanych z powodu wola guzowatego obojtnego u ktrych rdoperacyjnie wygrzano (w temp. 70oC, przez 3,5 min.) pojedyncz zmian ogniskow, a nastpnie dokonano resekcji wola i poddano ocenie histopatologicznej. II grupa chorych: - 5 kobiet w przedziale wiekowym 3547 lat (rednio 43 lat) poddanych zabiegowi przezskrnej TA (w temp. 70oC, przez 3,5 min.) z powodu agodnego guzka tarczycy. Po 4 i 8 tygodniach wykonano badania kontrolne : USG, hormonalne fT3, fT4, TSH, i stenie wapnia. Wyniki: W grupie I w preparatach histopatologicznych barwionych hematoksylin i eozyn stwierdzono: - cechy uszkodzenia termicznego tyreocytw, rednio od 70 do 75% masy guzka, - zaburzenia wielkoci, ksztatu, z cechami uszkodzenia pcherzykw, - zwyrodnienia paskonabonkowe w nabonku pcherzyka tarczycy, - skupiska hemosyderyny i uszkodzenia naczy krwiononych .z.o. W grupie II po 4 i 8 tygodniach od zabiegu przezskrnej TA w badaniu USG zaobserwowano zmniejszenie objtoci guzka od 60 do 80 % (po 4 tyg) i od 85% do 90% (po 8 tyg.) w stosunku do objtoci wyjciowej bez zaburze czynnoci gruczou tarczowego. Nie stwierdzono odchyle od normy w badaniach hormonalnych (fT3, fT4 , TSH) i przytarczyc (stenie wapnia).

t The most common causes of the recurrent laryngeal nerve injuries are hematomas, swelling, diathermic burns, traumas, lacerations of the nerve and its inclusion in ligature. Identification of the recurrent laryngeal nerve does not exclude its traumatisation. Moreover, the more nerve is injured upon its identification, the greater risk of vocal cords paralysis. The aim: To set the frequency of the yatrogenic trauma of the reccurent laryngeal nerve depending on the type of operation of the thyroid gland and its pathology. Methods and materials: 1108 post-operative patients with the thyroid gland disease were assessed. The paralysis of vocal cords was discovered in 18% of postoperative patients. It is worth noticing that both patients with the direct injury of the nerve as well as those with the transitional injuries as a consequence of swelling and surrounding tissues damage were included. All the operative procedures on the thyroid were conducted considering all the anatomical topography caution points of the recurrent laryngeal nerve, though without its preparation. Results: It was established that the risk of the recurrent laryngeal nerve trauma increases proportionally to the extent of the operation on the thyroid gland. During the thyroidectomy, the risk is considerably higher than with the hemithyroidectomy or subtotal resection of the thyroid gland. Resection of the benign thyroid yields the least risk of recurrent laryngeal nerve trauma. Considerable percentage of the nerve trauma is observed in the thyroid cancer as well as in the recurrent goiter, to less extent with the autoimmune thyroiditis and retrosternal goiter. It is strongly believed that the identification of the recurrent laryngeal nerve does not fully preserve it against injury, considerable probability exists in visual identification of the recurrent laryngeal nerve, thus presenting as an essential procedure during the operation on the thyroid gland. Conclusions: The risk of the reccurent laryngeal nerve trauma increases proportionally to the extent of the operational procedures on the thyroid gland and, similarly, correlates with the type of thyroid gland pathology.

115

MATERIAY ZJAZDOWE

Materiay Konferencji Szkoleniowej POSTPY TYREOLOGII

Wyniki leczenia wola zamostkowego tarczycy oraz guzw rdpiersia przedniego operowanych z dostpu przez sternotomi
Jaboski S, Brocki M, Sapieko J, Kutwin L, Klejszmit P, Gruda R, Terlecki A
Klinika Chirurgii Oglnej i Torakochirurgii Uniwersytetu Medycznego w odzi

t Konieczno leczenia operacyjnego wola tarczycy przemieszczonego do rdpiersia, przetrwaej grasicy oraz innych guzw rdpiersia przedniego wymaga dogodnego dostpu operacyjnego, ktre moe zapewni sternotomia. Mimo powanego obcienia pacjenta wynikajcego z rozlegego rozcicia mostka umoliwia ona doskonay wgld w pole operacyjne, pozwalajc na bezpieczne usunicie zmian chorobowych bez kolizji z wanymi strukturami rdpiersia. Celem pracy byo przeprowadzenie analizy wynikw leczenia operacyjnego chorych ze zmianami patologicznymi w rdpiersiu, operowanych z dojcia przez sternotomi. Materia i metody: Materia stanowio 31 chorych z wolem rdpiersiowym oraz guzami rdpiersia przedniego operowanych w Klinice w latach 1995-2003 z dojcia przez podun sternotomi przezmostkow lub czciow sternotomi grn. Wyniki: W omawianym okresie w Klinice operowano ogem 31 chorych z wykorzystaniem dostpu przez sternotomi

(w tym 25 podun oraz 6 czciow grn). Wrd operowanych przez nas chorych z guzami rdpiersia stwierdzono: 15 przypadkw wola tarczycy, u ktrych wykonano zabieg subtotalnej resekcji gruczou tarczowego, 1 przypadek raka brodawkowatego rozpoznanego w obrbie olbrzymiego wola zamostkowego - wykonano zabieg tyreoidektomii. Drug pod wzgldem liczebnoci grup stanowio 7 chorych z przetrwa grasic z klinicznymi objawami miasthenia gravis, u ktrych wykonano zabieg tymektomii. Ponadto w analizowanym materiale znajdowao si: 5 przypadkw usunitych guzw pochodzenia zarodkowego (2 zoliwe i 3 agodne). Pozostaych 3 chorych operowano z powodu zespou yy gwnej grnej w przebiegu ziarnicy zoliwej, wykonujc resekcj paliatywn guza. Sternotomia umoliwia u wszystkich pacjentw odnaczynienie oraz bezpieczne usunicie zmian patologicznych stwierdzonych w rdpiersiu. Wrd operowanych pacjentw zanotowano nastpujce powikania: 1 przypadek infekcji rany z rozejciem mostka, co wymagao reoperacji z dobrym wynikiem odlegym oraz 1 przypadek zakrzepicy yy podobojczykowej, u pacjenta przeprowadzono udronienie yy na drodze celowanej fibrynolizy. Wnioski: Sternotomia przezmostkowa jest sprawdzonym i bezpiecznym dojciem operacyjnym, po ktre naley siga w leczeniu chirurgicznym pacjentw z rozlegym wolem rdpiersiowym oraz guzami rdpiersia przedniego.

TYREOLOGIA KLINICZNA WOLE I RAK TARCZYCY

Przewodniczcy: Prof. A. Kuakowski, Dr hab. J. Brzeziski

Wystpowanie guzkw tarczycy u chorych z chorob Gravesa-Basedowa

MATERIAY ZJAZDOWE
Bolko P (1), Waligrska J (1), Ruchaa M (1), Wako R (1), Jaskua M (1), Michaek K (1), Janicka- Jedyska M (2), Sowiski J (1)
(1) Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorb Wewntrznych AM w Poznaniu; (2) Katedra Patomorfologii AM w Poznaniu

t Zmiany guzkowe tarczycy s obecnie coraz czciej rozpoznawane dziki upowszechnieniu bada ultrasonograficznych. Celem pracy bya ocena wystpowania, charakterystyka ultrasonograficzna oraz cytologiczna guzkw tarczycy wystpujcych u chorych na chorob GravesaBasedowa. Materia: Obejmowa 553 chorych na chorob Gravesa-Basedowa leczonych w Klinice Endokrynologii AM w Poznaniu w latach 2000-2002. W grupie w/w u 120 badanych (w wieku od 26-72 lata) rozpoznano w badaniu ultrasonograficznym lub badaniu palpacyjnym zmiany w miszu tarczycy o charakterze guzkw. Metody: Badanie kliniczne, ocena stenia TSH oraz T4 w surowicy, ocena stenia przeciwcia antyTPO, TRAK, ultrasonografia tarczycy. Chorob Gravesa-Basedowa rozpoznawano w przypadku wspistnienia nadczynnoci tarczycy

z wolem miszowym, ultrasonograficznie ze zmniejszon echogenicznoci, obecnoci objaww orbitopatii tarczycowej, podwyszonego stenia przeciwcia. Wyniki: W grupie 120 chorych (21,6% badanej grupy) stwierdzono zmiany o charakterze guzkw. U 73 (60%) pacjentw wystpowa jeden guzek o wielkoci od 4 - 20 mm, u 34 (28,3%) badanych wystpoway dwa guzki, u 16 (13,3%) chorych stwierdzano liczne zmiany ogniskowe. Guzki powyej 1 cm stwierdzano u 56 (47%) badanych, poniej 1 cm u 64 (53%) badanych. W badaniu ultrasonograficznym zmiany ogniskowe okrelano jako izoechogenne, hypoechogenicznne jak rwnie hyperechogeniczne. U 33 (27,5) badanych wykonano badanie cytologiczne, ktre wykazao: u 15 badanych guzek koloidowy, u 2 chorych guzek pcherzykowy, u 2 badanych guzek oksyfilny, u 3 hyperplastyczny, w 3 przypadkach torbiel, w 4 przypadkach materia by niediagnostyczny oraz w 3 przypadkach raka brodawkowatego tarczycy. W badanej grupie chorych u jednego chorego, u ktrego w badaniu cytologicznym stwierdzono guzek pcherzykowy, rozpoznano raka brodawkowego tarczycy po strumektomii. Czsto wystpowania raka zrnicowanego tarczycy w grupie badanej chorych z chorob Gravesa-Basedowa wynosia 0,7%, w grupie chorych z guzkami tarczycy wynosia 5,8%. W przypadkach chorych z rozpoznaniem raka brodawkowatego tarczycy badanie ultrasonograficzne wykazao obecno zmian ogniskowych hyperechogennych mniejszych od 1 cm u trzech badanych.

116

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55)

Wnioski: Ze wzgldu na czste wystpowanie zmian o charakterze guzkw u chorych na chorob Gravesa-Basedowa konieczna staje si wnikliwa ocena ultasonograficzna, cytologiczna oraz waciwa kwalifikacja do leczenia operacyjnego tarczycy.

Guz pcherzykowy tarczycy dowiadczenia wasne

Kozera J (1), Starzewski JJ (1), Dyaczyski M (1), Grzyb.M (1), Paweczyk I (1), Brzeziska M (1), Pajk J (2)
(1) Katedra i Oddzia Kliniczny Chirurgii Oglnej i Koloproktologicznej AM, Wojewdzki Szpital Specjalistyczny nr 5 w Sosnowcu im. w. Barbary; (2) Katedra Patomorfologii AM w Katowicach

Hashimoto u 7 chorych (7,4%). Wtrne cakowite wycicie gruczou tarczowego zostao wykonane u 12 chorych. We wczesnym okresie pooperacyjnym obserwowano 5 chorych z przejciow niedoczynnoci przytarczyc (5,3%), ktra ustpia w wyniku leczenia objawowego. Zmian barwy gosu obserwowano u 9 chorych, niedowad jednostronny fadw gosowych wystpi u 2 chorych (2,1%). Objawy wycofay si po leczeniu foniatrycznym w okresie do 6 miesicy po operacji. Wnioski: 1. Stosunkowo wysoki odsetek stwierdzonego raka tarczycy w badaniu parafinowym sugeruje konieczno leczenia operacyjnego w przypadku rozpoznania guza pcherzykowego w BAC . 2. Wydaje si, e lobektomia z cieni oraz prawie cakowite wycicie drugiego pata jest dobr metod pierwotnego operacyjnego leczenia tych chorych.

t Wedle obecnie zalecanych standardw postpowania terapeutycznego rozpoznanie guza pcherzykowego w celowanej aspiracyjnej biopsji cienkoigowej (BAC) tarczycy jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Wynika ono z braku moliwoci jednoznacznego, cytologicznego zrnicowania gruczolaka pcherzykowego od raka pcherzykowego. Celem pracy jest porwnanie wynikw chorych operowanych z rozpoznanym w przedoperacyjnej BAC guza pcherzykowego tarczycy z wynikami pooperacyjnych, parafinowych bada histopatologicznych. Materia i metoda: W okresie stycze 1998 listopad 2003 w tutejszym orodku leczono 95 chorych z guzem pcherzykowym tarczycy. Operowano 82 kobiety w wieku od 23-77 lat (mediana wieku 52) oraz 13 mczyzn w wieku od 21 - 68 lat (mediana wieku 44). Wszyscy chorzy mieli wykonan w rnych orodkach radiologicznych przedoperacyjn celowan BAC pod kontrol USG. Objto guzw wynosia od 1- 30 ml (rednio 3ml). Nie wykonywano bada rdoperacyjnych, a ostateczne rozpoznanie pooperacyjne na podstawie bada parafinowych wykonywano w jednym orodku histopatologicznym. Podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego wszyscy chorzy mieli wykonan lobektomi wraz z cieni po stronie gruczou z dodatni BAC, oraz prawie cakowite wycicie drugiego pata. W przypadku niekorzystnego wyniku badania parafinowego wykonywano wtrne wycicie pozostaego miszu gruczou tarczowego. Odpowiednio do wielkoci nowotworu u czci chorych wykonywano zmodyfikowan limfadenektomi. redni czas operacji wynis 90 min. U wszystkich chorych identyfikowano nerw krtaniowy wsteczny po stronie wykonywanej lobektomii. Wyniki: Raka gruczou tarczowego rozpoznano ostatecznie u 21 chorych (22,1%): u 14 raka brodawkowatego (14,7%), u 2 raka pcherzykowego, w 2 przypadkach wariant raka brodawkowo-pcherzykowego, u 1 chorego raka rdzeniastego, oraz u 1 chorej raka anaplastycznego drobnokomrkowego. U 48 chorych rozpoznano wole koloidowe (50,5%) (w 4 przypadkach z towarzyszcym zapaleniem limfocytarnym tarczycy, a w 9 przypadkach z gruczolakiem tarczycy), wole hiperplastyczne u 12 chorych (12,7%), wole gruczoowe u 5 chorych (5,3%), gruczolaka z komrek Hrthlea u 2 chorych (2,1%), wole

Rola bada profilaktycznych w wykrywaniu schorze gruczou tarczowego

Doniesienie wstpne
Cicho S (1), Anielski R 1), Graca M (1), Sowiaczek M (1),Gody-Swdzio R (2), Cicho W (1), Kowalczyk A (3)
(1) Klinika Chirurgii Endokrynologicznej Collegium Medicum UJ; (2) Miejski Szpital Specjalistyczny im. G. Narutowicza w Krakowie; (3) Klinika Chirurgii Oglnej, V Rejonowy Szpital Wojskowy w Krakowie

t Wole, okrelane jako widoczne powikszenie tarczycy spotykane jest w okoo 10% populacji wiatowej. Wg danych amerykaskich okoo 50% ludzi w wieku powyej 50 lat w obrazie USG ma obecne guzki tarczycy, ktre s palpacyjnie niebadalne. Wikszo z nich, bo okoo 95%, stanowi zmiany agodne, pozostae mog by nowotworami zoliwymi. Tego typu zmiany, okrelane te terminem incydentaloma mona wykry prowadzc badania przesiewowe. Cel: Program profilaktyki chorb tarczycy u ludzi w wieku powyej 18 r.. by realizowany przez lekarzy Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej CM UJ, w Miejskim Szpitalu Specjalistycznym im. G. Narutowicza pod koniec 2002 r. Materia i metody: Badaniami objto 148 mieszkacw Krakowa w wieku 18 77 lat ( rednio 4410). Wrd nich byo 9 (6,1%) mczyzn oraz 139 (93,9%) kobiet. W skad procesu badawczego wchodzio badanie lekarskie, oznaczenie stenia TSH oraz USG tarczycy. 8 osb z tej grupy nie zgosio si do bada USG i zostali z programu wykluczeni. Pozostaych 140 osb podzielono na 3 grupy: pierwsza 59 (39,9%) osb bez zmian w badaniu klinicznym i w badaniu USG, druga 40 (27%) osb z obecnoci guzkw w badaniu USG, niebadalnych palpacyjnie, oraz grupa trzecia 41 (27,7%) osb z badalnymi klinicznie guzkami w tarczycy, potwierdzonymi w badaniu USG. Grupy te porwnano pod wzgldem pci, wieku, czynnoci i morfologii zmian oraz objtoci tarczycy (tabela). Grup nr 2 z wykrytymi guzkami, obecnymi tylko w badaniu USG, podzielono na dwie grupy, osb do 40 r.. byo 10 (25%), za powyej 40 r.. 30 (75%).

117

MATERIAY ZJAZDOWE

Materiay Konferencji Szkoleniowej POSTPY TYREOLOGII

Wyniki:
N Kobiety Mczyni Wiek redni (lata) Wskazania do BAC Wskazania do operacji rednio TSH (ng/ml) rednia obj. tarczycy (ml) Grupa 1 59 54 (91,5%) 5 (8,5%) 4010,4 0 0 1,350,71 157,4 Grupa 2 40 40 0 459 14 (35%) 1 (2,5%) 1,290,70 218,3 Grupa 3 41 39 (95,1%) 2 (4,9%) 4711,5 19 (46,3%) 11 (26,8%) 2,640,58 4754,7

14,5/100 000. Dominujcym typem histopatologicznym by rak brodawkowaty - 75,5% . Wnioski: 1. W obszarze epidemiologicznym Olsztyna i wojewdztwa olsztyskiego w latach 1993-2002 obserwowano istotny wzrost zapadalnoci na raka tarczycy, dotyczcy gwnie kobiet. 2. Najczstszym typem histopatologicznym by rak brodawkowaty - 75,48%.

Wniosek: Badanie przesiewowe w celu wykrycia zmian niepalpacyjnych w gruczole tarczowym ma swoje uzasadnienie, pozwalajc na dalsze badania diagnostyczne (BAC) wykrytych zmian. Czsto zmian guzkowych w tarczycy wzrasta wraz z wiekiem.

Przydatno wielopaszczyznowej diagnostyki zmian podejrzanych o raka tarczycy u dzieci 2 przypadki promienicy szyi
KalickaKasperczyk A (1), Drabik G (2), Starzyk J (1), Starzyk B (3), Skirpan J (4)
(1) Klinika Endokrynologii Dzieci i Modziey; (2) Zakad Patologii; (3) Pracownia Radiologii; (4) Klinika Chirurgii Dziecicej Polsko-Amerykaskiego Instytutu Pediatrii CM UJ w Krakowie

Zapadalno na raka tarczycy w obszarze epidemiologicznym Olsztyna i wojewdztwa olsztyskiego w latach 1993-2002
BandurskaStankiewicz E (1), Aksamit Biaoszewska E (1), Stankiewicz A (2), Shafie D (3), Szczsny T (2)
(1) Oddzia Endokrynologii i Diabetologii, Wojewdzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie; (2) Oddzia Torakochirurgii, Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie; (3) Zakad Anatomii Patologicznej, Wojewdzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie

t Wojewdztwo olsztyskie znajduje si w pnocnowschodniej Polsce, jest terenem gwnie rolniczym, zamieszkanym przez 770 000 mieszkacw. Obszar wojewdztwa olsztyskiego, bdcy obszarem umiarkowanego niedoboru jodu, w czasie awarii atomowej w Czarnobylu naraony zosta na jedn z najwyszych dawek radiacyjnych w Polsce. Cel pracy: Okrelenie zapadalnoci na raka tarczycy i jej dynamiki w zdefiniowanym obszarze epidemiologicznym z okreleniem pci grup wiekowych i typu histologicznego nowotworu. Metody: Rejestr raka prowadzony by na terenie Olsztyna i wojewdztwa olsztyskiego w granicach administracyjnych sprzed 1999 roku, w celu utrzymania cigoci obserwacji w tym samym obszarze epidemiologicznym, w oparciu o wszystkie nowo zdiagnozowane przypadki raka tarczycy w danym roku kalendarzowym. Wspczynnik zapadalnoci obliczano jako liczb nowo rozpoznanych rakw tarczycy na 100 000 mieszkacw w roku kalendarzowym, uwzgldniajc pe, grupy wieku oraz rozpoznanie histopatologiczne. Wyniki: W latach 1993-2002 raka tarczycy rozpoznano u 414 osb (343 kobiet, w wieku rednio 47,9 + 12,1; 71 mczyzn w wieku rednio 50,4 + 10,3). W grupie wiekowej 0-18 lat raka tarczycy zdiagnozowano u 9 osb (5 dziewczt i 4 chopcw). Stosunek kobiet do mczyzn wynosi 5: 1. W okresie dziesicioletniej obserwacji stwierdzono wzrostowy trend zapadalnoci na raka tarczycy. Wskanik zapadalnoci w caej populacji wynosi w 1993 1,7, w 2002 8,2/100 000, w grupie kobiet wzrs z 3,1 do

t Cigle podejmowane s prby optymalizacji diagnostyki wola guzkowego, by z jednej strony ograniczy liczb niepotrzebnych strumektomii, a z drugiej operowa chorych w moliwie wczesnym stadium nowotworu tarczycy. Efektem obowizujcej zasady cisej wsppracy specjalistw rnych dziedzin jest niekiedy rozpoznanie innych, rzadkich przyczyn guzw szyi, take o nietypowym przebiegu. Opis przypadku: Dziewczynk, S.G. w wieku 3 lat i 9/12 (Nr ks g. 426 181) skierowano do Kliniki. Obraz kliniczny mg budzi podejrzenie raka brodawkowatego tarczycy, bowiem w rzucie lewego pata gruczou znajdowa si twardy, oby, bez cech chebotania guz o rednicy ok. 3 cm. Skra nad nim bya niezmieniona. Badano wzy chonne wzdu m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego po stronie lewej, a take w doach pachowych i pachwinach. U dziewczynki P.M. w wieku 6 lat i 5/12 (Nr ks. g. 444 309) stwierdzono w rzucie lewego pata tarczycy guz o rednicy ok. 4 cm, bez skrnego odczynu zapalnego. W wywiadzie, rok wczeniej ropie tej okolicy, drenowany chirurgicznie. U obu dziewczynek badania obrazowe nie rozstrzygny jednoznacznie miejsca wyjcia guzw. Czynno tarczycy bya prawidowa. Obraz cytologiczny materiau pobranego drog biopsji cienkoigowej cechowa si obecnoci granulocytw obojtnochonnych, a w posiewach wyhodowano, odpowiednio Escherichia coli i Streptococcus anginosus. Waciwe rozpoznanie ustalio badane histopatologiczne materiau pobranego drog biopsji gruboigowej, w ktrym uwidoczniono kolonie promienicy. Promienica (actinomycosis), u dzieci wystpuje sporadycznie, dotyczy gwnie chopcw. Najczstsza posta, szyjno twarzowa klasycznie manifestuje si obrzkiem wzdu brzegu uchwy, ktry zstpuje stopniowo na szyj, staje si deskowaty, a pokrywajca go skra jest napita z czerwonym lub purpurowym zabarwieniem. Z reguy z czasem wytwarza si ropie, ale tylko czasem w posiewach uzyskanej drog drenau chirurgicznego treci udaje si wyizolowa Gram dodatnie paeczki promienicy ze wzgldu na ich cile beztlenowe wymagania. Wyleczenie ognisk wymaga wielomiesicznej kuracji penicylin, inaczej choroba nawraca.

MATERIAY ZJAZDOWE

118

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55)

Wpyw obecnoci przerzutw do wzw chonnych na wczesn ocen skutecznoci leczenia radiojodem chorych na zrnicowane raki tarczycy
Bolko P, Czepczyski R, Manuszewska-Jopek E, Ziemnicka K, Ruchaa M, Michaek K, Sowiski J
Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorb Wewntrznych AM w Poznaniu

GRUPA CAKOWITA CZCIOWA STAGNACJA PROGRESJA BADANA REMISJA REMISJA przerzuty do 3 6 3 8 wzw w histopatologii 15% 30% 15% 40% n=20; % pozostaa 114 9 25 8 grupa chorych 73% 6% 16% 5% n= 156; %

Wyniki: Analizowana podgrupa chorych z przerzutami do wzw chonnych nie wykazywaa rnic w porwnaniu z pozosta grup badan w zakresie wieku, rozpoznania histopatologicznego, stenia TSH, objtoci resztek tarczycy w USG, wartoci testu jodochwytnoci. Stwierdzano natomiast istotnie statystycznie rnice w rozkadzie pci (K/M 2,3 vs 9,4; p<0,05 test c2), zaawansowaniu klinicznym ( I / II / III / IV: 40% / 15% / 45% vs 85% / 11% / 2,56% / 0,64%; p< 0,05 test Manna Whitney`a) oraz steniu tyreoglobuliny (Tg 78,51 ng/ml vs 25,52 ng/ml; p<0,05 w tecie Manna-Whitney`a) i w wielkoci stosowanej dawki radiojodu (86,5 vs 70,2; p<0,05 w tecie Manna-Whitney`a) pomidzy grup z przerzutami do wzw chonnych stwierdzanymi w histopatologii a pozosta grup chorych. Szczegowa analiza odpowiedzi na leczenie chorych na raka tarczycy ze stwierdzanymi w histopatologii przerzutami do wzw chonnych w porwnaniu z pozosta grup chorych na raka zrnicowanego tarczycy wykazaa znamienne statystycznie rnice (p< 0,05 w tecie Manna-Whitney`a).

119

MATERIAY ZJAZDOWE

t Wrd czynnikw wpywajcych na odlege rokowanie u chorych na raki zrnicowane tarczycy (rzt) nale m. in.: wiek, wielko ogniska pierwotnego, obecno przerzutw odlegych, obecno przerzutw do wzw chonnych. Cel: Ocena wpywu obecnoci przerzutw do wzw chonnych stwierdzanych w badaniu histopatologicznym po strumektomii z powodu zrnicowanego raka tarczycy na wczesn ocen skutecznoci leczenia radiojodem. Materia: Badaniem objto chorych leczonych radiojodem w latach 1998-2001 z powodu zrnicowanego raka tarczycy . Grupa obejmowaa 176 chorych, w wieku: 11-78 lat, rednia: 44,8 14,2, w tym 155 kobiet oraz 21 mczyzn. W grupie badanej obserwowano 20 chorych (11,1%), w tym 14 kobiet i 6 mczyzn, u ktrych w badaniu histopatologicznym postawiono rozpoznanie przerzutw do wzw chonnych. W wieku 18-71, rednia: 41,1711,09. Metody: U kadego chorego po strumektomii cakowitej w trakcie stymulacji endogennym TSH wykonano nastpujce badania: stenie TSH, Tg w surowicy, test jodochwytnoci tarczycy, scyntygrafi caego ciaa, ultrasonografi okolicy szyjnej. Po 6-8 miesicach od podania leczniczej aktywnoci radiojodu wykonano ponownie w/w procedury diagnostyczne. Po wykonaniu w/w bada chorzy na zrnicowanego raka tarczycy podzielenie zostali na podgrupy w zalenoci od skutecznoci leczenia radiojodem: 1. Cakowita remisja: brak ewidentnych wykadnikw choroby w badaniu fizykalnym, RTG, scyntygrafii caego ciaa i okolicy szyjnej, prawidowe stenie Tg. 2. Czciowa remisja: ponad 50% redukcja rozmiaru nowotworu i stenia markera nowotworowego (Tg). 3. Stabilna choroba nowotworowa: brak zmian w liczbie i lokalizacji zmian nowotworowych. 4. Progresja: wzrost nowotworu, nowa lokalizacja, wzrost Tg mimo terapii.

Wniosek: obecno przerzutw do wzw chonnych z powodu rakw zrnicowanych tarczycy jest czynnikiem negatywnie wpywajcym na wczesny rezultat leczenia radiojodem.

Rola teleradioterapii w leczeniu rakw tarczycy, technika modulacji intensywnoci dawki (IMRT) - nowe moliwoci
Kukulska A (1), losarek K (2), Hawrylewicz L (2)
(1) Zakad Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej; (2) Zakad Radioterapii, Centrum Onkologii Instytut im. M.Skodowskiej-Curie, Oddzia w Gliwicach

t W leczeniu rakw tarczycy radioterapia peni funkcj terapii uzupeniajcej w przypadku zmian wysoko zaawansowanych lub zabiegw niedoszcztnych oraz leczenia pierwotnego zmian nieoperacyjnych. Prowadzenie teleterapii raka tarczycy jest trudne, z uwagi na warunki anatomiczne i obecno w rejonie zainteresowania narzdw krytycznych. W celu optymalizacji planw leczenia stosuje si techniki konformalne, podejmowane s take prby zastosowania IMRT. Obszar napromieniania w raku tarczycy obejmuje wszystkie pitra wzw chonnych szyjnych obustronnie, oba nadobojcza oraz grne rdpiersie. Obecno w bliskim ssiedztwie tarczycy takich narzdw krytycznych jak rdze krgowy, przeyk i puca wymaga ograniczenia dawki cakowitej oraz dostosowania planu leczenia do ich tolerancji. Nowe metody planowania radioterapii wi si z szans ograniczenia dawki w obszarze tkanek zdrowych przy jednoczesnej moliwoci podania jednorodnej, wysokiej dawki w obszarze leczonym. Technik tak jest technika intensywnej modulacji wizki (IMRT). IMRT jest tworzona przy uyciu konwencjonalnego akceleratora z kolimatorem wielolistkowym. Istota tej techniki polega na sterowanym komputerowo ruchu listkw kolimatora w trakcie seansu teleterapii, co umoliwia uzyskanie wielorakiej intensywnoci dawki na kadej z wybranych pozycji ustawienia gowicy. Radioterapeuta okrela wysoko planowanej dawki w targecie oraz maksymaln dopuszczaln dawk w narzdach krytycznych a program komputerowy oblicza optymalny ruch listkw kolimatora planowanie odwrotne. Cel pracy: Opis zastosowania techniki modulacji intensywnoci dawki w raku tarczycy i wstpna ocena jego przydatnoci. Materia i metody: W celu oceny przydatnoci techniki IMRT dla leczenia raka tarczycy wykonano plany napromieniania chorej po nieradykalnym zabiegu operacyjnym z powodu anaplastycznego raka tarczycy, klasyczn technik konformaln, oraz z zastosowaniem IMRT. Wniosek: Przeprowadzona analiza wykonanych planw wykazaa przydatno techniki IMRT jako narzdzia umoliwiajcego radioterapeucie przeprowadzenie bardziej skutecznego i bezpieczniejszego leczenia raka tarczycy.

Materiay Konferencji Szkoleniowej POSTPY TYREOLOGII

Terapia znakowanym MIBG w raku rdzeniastym tarczycy

Wygoda Z, Szpak S, Krajewska J, Roskosz J
Zakad Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, Centrum Onkologii Instytut im. M.Skodowskiej-Curie w Gliwicach

Actual situation of iodine prophylaxis in Poland and its perspectives

Szybiski Z.
Katedra i Klinika Endokrynologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloskiego Polska Komisja ds. Kontroli Zaburze z Niedoboru Jodu, Krakw

t Znakowana jodem 131-I metajodobenzyloguanidyna jako analog amin katecholowych wychwytywany przez komrki pochodzenia neuroektodermalnego jest radiofarmaceutykiem stosowanym w leczeniu raka rdzeniastego tarczycy. Celem pracy bya ocena jego wynikw w materiale wasnym. Materia i metody: Ocenie poddano przebieg leczenia u 35 chorych z rozpoznaniem raka rdzeniastego tarczycy (23 kobiet i 12 mczyzn), mediana wieku: 49 lat (12-81). Wszyscy chorzy byli leczeni operacyjnie, u wikszoci wykonano tyroidektomi cakowit (33 osoby, 94%), u 15 osb (43%) wykonano limfadenektomi wzw szyjnych. 21 osb poddano radioterapii uzupeniajcej (60%), 1 osob chemioterapii (2,8%). Wskazaniem do leczenia 131I MIBG byo leczenie choroby lokoregionalnej (6 osb, 20%) oraz leczenie przerzutw odlegych (16 osb, 46%). Podjto rwnie prb leczenia u 13 osb (34%) z hiperkalcytoninemi bez zlokalizowanych ognisk choroby. cznie chorzy otrzymali 62 cykle leczenia. U 14 chorych przeprowadzono wicej ni 1 leczenie (2 5), a 21 chorych poddano 1 cyklowi leczenia. Jednorazowo podawano 92 - 200 mCi 131I MIBG w odstpach 3-6 miesicy. Aktywno skumulowana wyniosa 92700 mCi (mediana: 155 mCi). Mediana okresu obserwacji od pocztku terapii izotopowej: 24 miesice (062), a od momentu rozpoznania 62 miesice (3-336). Wyniki leczenia przedstawiono w poniszych tabelach: 1. Ocena scyntygrafii poterapeutycznych wykonywanych w 5-6 dobie po leczeniu izotopowym:

chorzy z makroskopowymi ogniskami nowotworowymi

gromadzenie we wszystkich znanych ogniskach nowotworu gromadzenie w niektrych ogniskach przerzutowych scyntygrafia ujemna lokalizacja ogniska brak gromadzenia

10

28,5%

8,5%

8 2 12

22,9% 5,9% 34,5%

chorzy z hiperkalcytoninemi bez zlokalizowanych ognisk choroby

2. Ocena efektu klinicznego:

Regresja Stagnacja progresja lub zgon nie do oceny 1 13 17 5 2,8% 37,1% 48,5% 11,6%

Wnioski: Leczenie raka rdzeniastego tarczycy z zastosowaniem 131-I MIBG przynosi korzystny efekt paliatywny u okoo poowy chorych. Leczenie jest wskazane wycznie u chorych z makroskopowymi ogniskami choroby, gdy rzadko udaje si wykry ognisko w czasie leczenia u chorych, u ktrych jedynym objawem przetrwaej choroby nowotworowej jest wzrost kalcytoniny we krwi.

t Following the recommendations of the Polish Council for Control of Iodine Deficiency Disorders the Minister of Health put into operation 24 Jan 1997 a disposition on obligatory iodization of household salt with 20-40 mg KI /kg. It was adjusted to European Community legislation by introducing Kalium Iodate (39 mg =/- 13 mg /kg of household salt) as a source of iodine in new Regulation of the Minister of Health of 30 June 2000. It was based on evaluation of the daily kitchen salt intake carried out by the Institute of Food and Nutrition. The supplied amounts of iodine in the prophylactic system does not cover daily requirement of the pregnant women which should be additionally supplemented with 100-150 g of iodine/day. It is especially important when in pregnancy limitation in daily intake of kitchen salt is recommended. A dynamic of increase of iodized household salt production during last 12 years allowed to omit an overiodization on the population level. A quality control of iodization on the producers and consumers levels was evaluated by the Institute of Food and Nutrition (Dr L. Szponar) and showed satisfactory values: 19% of examined samples only did not reach a lower limit- 20 g KI/1 kg of household salt. The quality control covers also evaluation of the formulas for bottle fed infants and it was stated that since mid of 1990-ties formulas allowed for trade contained over 10 g of iodine/ 100 ml. Finally the model of iodine prophylaxis in Poland consists of the following components: obligatory iodization of household salt with 20-40 g KI/1kg of household salt, additional voluntary supplementation of pregnant and breastfeeding women with 150 g of iodine/day and supplementation of bottle-fed infants with iodized special formulas containing 10 g of iodine /100ml of milk. The monitoring system is based on the evaluation of quality of household salt and neonates formula iodization, continuous TSH neonate screening, schoolchildren examination by means of Thyromobil action, temporary adults and pregnant women screening, continuous registration of incidence rate of thyroid cancer and temporary monitoring of iodine induced thyreotoxycosis (A. Lewiski). These components create the National Programme for Elimination of Iodine Deficiency in Poland approved and financed by the Ministry of Health from 1999 to 2003. Polish model of iodine prophylaxis was evaluated by the Experts Meeting (WHO, UNICEF, ICCIDD, PCCIDD) held on 01 Febr. 2002 in the Ministry of Health in Warsaw as very effective and safe. The Expert Meeting recommended continuation of the model developed until now, and taking under consideration some alternative models like iodization of salt used in food processing or iodization of the farm animals fodder. According to evaluation of WHO and ICCIDD (IDD Newsletter Nov. 2002) Poland has been allocated in the group of European countries with sufficient supplying iodine on the population level. The actual situation of iodine nutrition in Poland is reflected by the following comparative data concerning the most sensitive population groups at risk: schoolchildren, neonates and pregnant women. Evaluation of iodine nutrition state of schoolchildren was carried out by

MATERIAY ZJAZDOWE

120

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55)

Thyromobile Action in the years 1994, 1999, 2000, 2001 and 2003 in comparison with nation wide study in 1992/ 1993. Thyromobil visited 49 schools and examined 5456 children. During 7 years of implementation of the model of iodine prophylaxis prevalence of goiter dropped down to below endemic level, and frequency of ioduria over 100 ug/L of iodine in morning casual sample of urine increased in some areas over 50%. The most sensitive marker of iodine deficiency is concentration of TSH in the 5-th day after birth in serum neonates (F. Delange, M. Rybakowa). After suspension of iodine prophylaxis in 1980 the first abnormality observed in 1985 was increase of frequency of TSH concentration over 5 mIU/ml in serum of neonates (M. Rybakowa). The nationwide hypothyroid neonatal screening covering 300.000 to 400.000 samples per year has been developed in Poland in the Mather and Child Institute in Warsaw since 1994. Percent of TSH results above 15 mIU/ml dropped down from 3.3% in 1994 to 0.4% in 2003 as a result of improvement of iodine deficiency in the country (M. Oltarzewski); about 60% of pregnant women receive additional dose of 100-150 g of iodine during pregnance. Dynamic increase of incidence rate of differentiated thyroid cancer observed in 1990ties has been in 2001-2003 markedly diminished. However this model has limitations and obstacles as follows: 1. The most important problem of the model it is high household salt consumption level in Poland according to the last evaluation carried out by the National Institute of Food and Nutrition in Warsaw (L. Szponar et al.), 2. not entirely effective quality control of iodization technology and additional supplementation of pregnant women with additional dose of iodine, 3. misinterpretation of the free market system in terms of obligatory household salt iodization, 4. constraints of the Ministry of Health annual budget covering currying expenditures and the cost of development of the alternative models. In summary, National Programme for Elimination of Iodine Deficiency in Poland for the period of time 20042008 should contain the following components. 1. Implementation of the obligatory system of animal fodder iodization. 2. Monitoring system of iodine prophylaxis: - Thyromobil action - TSH screening of neonates - Improvement of iodine prophylaxis in pregnant and breastfeeding women - Monitoring of quality of iodization of the household salt, neonates formula and animal fodder. 3. Continuation of the standardized register of the thyroid cancer. 4. Continuation of the screening for iodine induced thyrotoxicosis.

Jako soli jodowanej w Polsce w latach 2000 - 2002

Sto K, Zarba M, Szponar L
Zakad Bezpieczestwa ywnoci i ywienia Instytut ywnoci i ywienia, Warszawa

t Wobec znaczcego stopnia niedoboru jodu w Polsce, na terenie caego kraju wprowadzony zosta w 1996r.

model obowizkowej profilaktyki jodowej polegajcej na jodowaniu soli kuchennej w iloci 3010 mg KI/kg. Od 2000r. do jodowania soli mona stosowa rwnie jodan potasu w iloci 39 13 mg KIO3/kg. Obowizek jodowania dotyczy wycznie soli przeznaczonej do bezporedniego spoycia. Aktualnie program walki z niedoborem jodu znajduje si w fazie monitorowania efektw profilaktyki jodowej na poziomie populacyjnym. Celem pracy bya ocena jakoci jodowania soli spoywczej dostpnej na rynku krajowym. Materia i metody: Ocen jakoci jodowania soli przeprowadzono na podstawie wynikw bada przeprowadzonych przez organy Pastwowej Inspekcji Sanitarnej w latach 2000 2002 oraz bada wasnych przeprowadzonych w Zakadzie Bezpieczestwa ywnoci i ywienia Instytutu ywnoci i ywienia w latach 2001 2002. Do analitycznego oznaczania zawartoci jodu w soli spoywczej Stacje SanitarnoEpidemiologiczne stosoway 2 metody opisane w Polskich Normach: 1. PN-80.C84081.34 Sl (Chlorek sodowy). Oznaczanie zawartoci jodku potasowego metod jodometryczn. 2. PN-80.C84081.35 Sl (Chlorek sodowy). Oznaczanie zawartoci jodku potasowego metod fotokolorymetryczn. W Instytucie ywnoci i ywienia do oznaczania zawartoci jodu w soli stosowano metod wysokosprawnej chromatografii cieczowej (HPLC) oraz metod miareczkow. Wyniki: Na podstawie wynikw bada organw Pastwowej Inspekcji Sanitarnej stwierdzono prawidow zawarto jodu w 80% prbek soli badanych w 2000 r., w 86% prbek w 2001 r. oraz w 79% prbek w 2002 r. Stwierdzono zrnicowane wyniki zawartoci jodu w soli spoywczej na terenie Polski. W 2000 r. najniszy odsetek prbek soli o prawidowej zawartoci jodu stwierdzono w woj. zachodniopomorskim 40%. W 2001r. najniszy odsetek prbek soli o prawidowej zawartoci jodu stwierdzono w woj. dolnolskim 69%. W 2002r. najniszy odsetek prbek soli o prawidowej zawartoci jodu stwierdzono w woj. lubelskim 60%. W latach: 2001 2002 r. w niektrych wojewdztwach wszystkie badane prbki soli speniay wymagania w zakresie zawartoci jodu (w 2001r. - woj. lubuskie oraz woj. warmiskomazurskie, w 2002r. - woj. maopolskie oraz woj. wielkopolskie). Na podstawie bada wasnych I stwierdzono, i wrd 167 prbek soli badanych w 2001r. - 49% speniao polskie wymagania, wrd 75 prbek soli badanych w 2002r. 80% speniao polskie wymagania. Wnioski: 1. Program profilaktyki jodowej w Polsce oparty na jodowaniu soli kuchennej jest efektywny. 2. Na podstawie bada prowadzonych przez organy Pastwowej Inspekcji Sanitarnej stwierdzono zrnicowane wyniki zawartoci jodu w soli spoywczej na terenie Polski. 3. Wobec zgodnoci wynikw bada Pastwowej Inspekcji Sanitarnej oraz Instytutu ywnoci i ywienia z 2002 r., i liczba prb odpowiadajcych normie na jod wynosia rednio 4/5 ogu badanych prb, a jednoczenie wystpowao zrnicowanie odsetka prb o zadawalajcej zawartoci jodu w poszczeglnych wojewdztwach, zasadne wydaje si prowadzenie dalszych bada zmierzajcych do poprawy jakoci soli.

121

MATERIAY ZJAZDOWE

W krzywym zwierciadle
Chicago, USA fot. Dr med. Magdalena Krzyczkowska-Sendrakowska

122